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ne diffèrent en rien, au point de vue morphologique, <l<i L'accident initial. Chaque bouton pianique, observé à l'état naissant, esl une petite élevure conique, d'aspecl furonculeux, cerclée è su base d'un liséré érythémateux cl ponctuée à son sommet «l'un petit loyer nécrotique de couleur jaunâtre. Arrivé à ce stade, l'élément | >< * 1 1 1 rétrograder ou au contraire progresser. Dans ce dernier cas, l'ulcère <jui Je surmonte se déterge, s'élargil et pousse une infinité de prolongements papillomateux. La petite tumeur ;iinsi constituée rappelle par sa surface polylobée certains fruits composés, tels qu'une mûre ou une framboise, d'où le nom de frambœsia.

Arrivé à son complet développement, le papillome pianique est une élevure ordinairement hémisphérique, de 1 à Ll centimètres de diamètre, qui, à l'air libre, se coiffe d'une croule ('paisse et très adhérente. Celle-ci enlevée, l'élément apparaît hérissé de végétations molles, jaunâtres ou rose vif, saignant facilement. Un liquide gommeux et fétide vient immédiatement sourdre à sa surface et se concrète bientôt en une croûte jaune soufre parsemée de points rouges, qui se modèle sur les filaments papillaires.

11 n'est pas rare que le bouton de pian s'écarte de ce type moyen et revête un aspect anomal. Quelques éléments s'étalent en surface et atteignent le volume d'un gros macaron. D'autres papillomes affectent la forme nummulaire. Souvent le centre se déprime et guérit avant la circonférence, de sorte que l'élément, primitivement plein, devient annulaire ou réniforme; ce type annulaire s'observe souvent d'emblée. La disposition en cocarde n'est pas exceptionnelle.

Les éléments de différents types se coiffent ordinairement d'une croûte de rupia constituée par l'adjonction successive de couches concentriques disposées en gradins.

Après s'être accru pendant deux ou trois semaines, le bouton de pian demeure stationnaire pendant une période de durée à peu près égale; puis il tend vers la guérison : la croûte qui le recouvre s'amincit, les papilles hypertrophiées se dessèchent. La nappe verruqueuse se résorbe insensiblement. Des taches achromiques ou hyperchromiques de forme arrondie, annulaire ou curviligne, sont les seuls vestiges des éléments disparus. Parfois, on observe çà et là quelques cicatrices arrondies, minces et lisses ou légèrement gaufrées, semblables aux traces de la vaccine.

Autant par la distribution de ses éléments que par leur configuration, l'éruption pianique se rapproche des manifestations de la syphilis. Elle se cantonne de préférence au voisinage des orifices naturels et dans la région génitale. Des végétations à surface humide et opaline, très analogues d'aspect aux plaques muqueuses hypertrophiques, garnissent les commissures labiales, le pourtour de la bouche et débordent dans le sillon labiomentonnier. D'autres papillomes comblent le vestibule des narines, se greffent sur les ailes du nez, s'étalent sur. la lèvre supérieure, tapissent la vulve, la base du gland, le pli génito-c rural et la région périnéo-scrotale : souvent enfin l'orifice crural est entouré d'un bourrelet végétant tailladé d'incisures multiples.

L'éruption pianique ne respecte ni le tronc, ni les membres; elle affec-

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lionne les plis de flexion. Les ulcérations sont fréquentes aux mains et aux pieds; elles siègent surtout aux espaces interdigitaux ou contournent la base de l'ongle qu'elles peuvent désinsérer.

Dans les régions palmaires et plantaires, les boutons de pian comprimés par l'hyperkératose causent de vives douleurs qui se dissipent si Ton abrase l'épiderme. Le papillome se fraie péniblement un chemin à travers les stratifications épithéliales et l'élément apparaît au fond d'une ulcération en forme de puits garni d'une margelle cornée, assez semblable au mal perforant.

Jamais, le pian ne germe sur les muqueuses, ni sur l'appareil oculaire, ni dans les viscères, ce qui contribue à le distinguer de la syphilis.

Une adénopatkie indolente, d'abord limitée au territoire cutané le plus éprouvé, puis généralisée, accompagne l'exanthème pianique.

Nombre d'individus atteints de pian ont des exostoses douloureuse*, qui marchent de pair avec l'éruption. On ne sait si ces altérations osseuses ressortissent au pian ou à une syphilis concomitante.

Évolution. — Le pian est une maladie à marche chronique, qui procède par poussées successives, dont la durée varie de plusieurs semaines à plusieurs mois. Chaque reprise de l'éruption est marquée par le retour de phénomènes généraux et de douleurs rhumatoïdes plus ou moins accusées.

L'évolution morbide peut ainsi se poursuivre pendant plusieurs années, mais toutes les manifestations cutanées, à quelque période qu'elles appartiennent, ont des caractères identiques.

La terminaison du pian est généralement favorable. Il aboutit très rarement à la mort. Les complications sont exceptionnelles. Cependant des séquelles, dont la plus redoutable est le phagédénisme, prolongent souvent la maladie bien au delà du terme habituel et peuvent entraîner des infirmités incurables.

Étiologie. — Nulle infection n'est plus contagieuse que le pian. Le pian s'abat de préférence sur les jeunes générations. S'il est moins fréquent chez les adultes, c'est que ceux-ci ont été, pour la plupart, immunisés par une atteinte antérieure. La contamination se fait par l'intermédiaire d'aliments souillés. La plus petite plaie des téguments peut être une porte d'entrée pour la maladie.

L'agent pathogène du pian, découvert par Castellani en 1905, est le spirochœta pallidula, organisme spirale, à corps aplati muni d'une membrane ondulante; il est morphologiquement analogue au tréponème delà syphilis. Ce parasite est inoculable aux singes (Neisser) et produit chez eux un papillome pianique. Selon Levaditi et Nattan-Larrier, les singes inoculés de pian n'acquièrent pas l'immunité contre la syphilis.

Diagnostic. — Il est utile d'énumérer les caractères qui distinguent le pian de ['impétigo, de Veclhyma, de la furonculose el de Vérythème vacciniforme 'i*1* nouveau-nés.

Le pemphiguë végétant de Neumann, qui ne sévil jamais sons forme épidémique, es! une dermatose bulleuse à sa phase Initiale, qui envahit souvent les muqueuses H se termine presque toujours par la mort.

Le bouton d'Orient, la verruga offrent quelques analogies avec le pian.

Pied (Entorse). Ton

La syphilis esl la maladie qui le copie le plus fidèlement; mais elle esl à la fois contagieuse et héréditaire; elle confère une immunité quasi définitive; elle intéressée la fois la peau, les muqueuses el les viscères; elle ne vaccine pas contre le pian, et les pianiques peuvent devenir syphilitiques. La réaction de Wassermann peul aider au diagnostic.

Traitement. — La médication hydrargyrique a une influence certaine sur le pian, mais elle n'empêche |>;is les récidives; les pansements e1 les bains au sublimé influencent très heureusemenl l'éruption.

L'iodure de potassium, employé aux mêmes doses que dans la syphilis, la l'ail aussi rétrocéder rapidement.

Dans les cas rebelles, la cautérisation des ulcérations végétantes avec du sulfate de cuivre ou du nitrate acide de mercure, et au besoin le raclage à la eurelte suivi de cautérisation ignée, donnent de bons résultai-.

Prophylaxie. — Dans les régions où le pian est endémique, les plaies les plus minimes doivent être pansées avec soin.

Les boutons de pian, qui sont autant de sources de contagion, seronl traités aseptiquement et recouverts d'emplâtres occlusifs.

La propreté sous toutes ses formes est le plus utile adjuvant de la prophylaxie. Défense sera faite aux malades de se baigner cl de laver leur linge dans les eaux qui servent à la population saine; leurs vêtements seront détruits par le feu. FERNAND TRÊM0L1ÈRES.

PICA. — Perversion de l'appétit caractérisée par le désir d'aliments acides ou épicés, observée surtout chez les névropathes, les hystériques, les femmes enceintes. a. BAUER.

PICRIQUE (ACIDE). — La solution aqueuse saturée d'acide picrique n'est pas irritante pour la peau qu'elle colore simplement en jaune. Elle jouit de propriétés antiseptiques, analgésiques et kératoplastiques remarquables qui justifient son emploi dans le traitement des brûlures (V. Brûlures, Poisons médicamenteux) (v. c. m.) et de certaines dermatites prurigineuses de cause externe. E. F.

PICROTOXINE. — La picrotoxine est le principe actif de la coque du Levant (Amanirta Cocculus, Ménispermacées). C'est un poison violent que Ton administre à la dose de fractions de milligrammes. L'utilisation thérapeutique de la picrotoxine et de la coque du Levant est très limitée. E. F.

PIED (ENTORSE). — Les lésions peuvent porter sur les ligaments péronéotibiaux inférieurs, l'articulation tibio-tarsienne, médio- tarsienne, sous-aslra galienne. Mais il est impossible de décrire séparément ces entorses qui sont le plus souvent combinées. En tout cas, il importe de retenir qu'il n'y a pour ainsi dire jamais lésion isolée de la tibio-tarsienne.

L'entorse peut naître par extension forcée (rare), abduction forcée avec rotation externe (il y a presque toujours fracture malléolaire; parfois, cependant, ce mécanisme donne une entorse interne avec diastasis tibio-péronier). Presque toujours elle est causée par une adduction forcée avec rotation interne. « Le pied tourne en dedans », au cours d'un faux pas.

Signes et traitements (V. Entorse).

709 Pied (Fractures des os).

La douleur siège eu des points nombreux : le plus souvent (entorse par adduction) devant la malléole externe, au niveau du creux astragalo-calcanéen, et aux deux extrémités de l'interligne médio-tarsien.

La difficulté diagnostique est avec les fractures malléolaires [V. Jambe (Fractures)] dont le mécanisme est analogue. CHEVRIER.

PIED (FRACTURES DES OS). — Les plus fréquentes de ces fractures sont celles de l'astragale et du calcanéum (v. c. m.).

Les fractures du cuboïde, du scaphoïde et des cunéiformes, sont rares isolémenl : elles accompagnent presque toujours les écrasements du pied, et ne sont qu'une des multiples lésions de ces traumatismes.

Les fractures des métatarsiens sont plus fréquentes. Presque toujours de cause directe, elles sont dues au passage d'une roue de voiture, à la chute d'un corps pesant ; quelquefois elles accompagnent la luxation du métatarse, «'I sont de cause indirecte. Les 4e et 5e métatarsiens, plus grêles, sont les plus souvent atteints, et se brisent à leur parlie moyenne. Quand un seul des intermédiaires est brisé, la déviation est peu marquée, les deux contigus faisant attelle; au contraire si plusieurs sont fracturés en même temps, la déviation est plus marquée, et le fragment antérieur, quelquefois le postérieur, font saillie sur le dos du pied.

La marche est impossible, ou 1res douloureuse; le gonflement du pied esl toujours très marqué; l'ecchymose en bande longitudinale suit Vespace intermétacarpien voisin sur le dos du pied; la douleur se réveille à la pression localisée; la crépi (al ion et la mobilité anormale peuvent être recherchées en saisissant d'une main l'arrière-pied, de l'autre alternativement la tête de chacun des métatarsiens qu'on fait remuer de haut en bas; mais la tuméfaction du pied est gênante et trompeuse. On peut encore chercher à réveiller la douleur au trait de fracture, en poussant sous l'orteil et d'avant en arrière la tête de chaque métatarsien alternativement.

Cette fracture esl parfois ouverte sur le dos du pied, ce qui aggrave son pronostic. La réduction si elle est nécessaire est facile; mais le maintien plus difficile. Un bandage compressif sur la saillie dorsale du fragment déplacé avec une al telle plantaire sera laissé 15 jours en place. Le massage el le repos sulTiseul dans les autres cas. La consolidation s'effectue en un mois à peine.

Les fractures des phalanges sont dues presque toujours à l'écrasemenl de la pointe du pied; elles nécessitent Y amputation si les désordres sonl graves, sinon elles guérissenl parle repos el le massage. On appliquera une petite attelle plantaire dans le cas de fracture du gros orteil. En même temps que l'écrasement des 2 dernières phalanges, on voil parfois Yénucléation de la première entre les métatarsiens el dans le tissu de la plante ou sur la , peau du dos du pied. La radiographie en montre l'existence, en même temps que la palpation permel de se rendre compte de L'absence du squelette du premier segmenl de l'orteil blessé. L'extraction secondaire, après guérison, de la phalange énucléée esl généralemenl nécessaire en raison des troubles de la marche que cette lésion entraîne.

[MÉDÈE BAI \fG \R1 VER.

Pied (Luxations traumatiques).

PIED LUXATIONS TRAUMATIQUES.

A) luxations de l'astragale. - On a décrit deux groupes depuis le mémoire de Broea. Dans l'un, <lil <l<is luxations sous-àstragaliennes, l'astragale reste en place dans la mortaise tibio-péronière, mais esl sorti «I.' sa cavité de réception calcanéo-scaphoïdienne ; dans l'autre, dit des luxations doubles ou énucléations, l'os perd toutes ses connexions osseuses normales. Tout en nous conformant à l'usage, il nous esl permis de faire remarquer combien il est abusif d'appeler luxations de l'astragale le premier groupe qui correspond à des lu, râlions du jjicd sous-astragaliennes, cl qu'il sérail beaucoup plus logique de rapporter à l'astragale les luxations dn pied snx-axlragaliennes, que nous éludions comme luxations du cou-de-pied (voyez ci-dessous) :

1° Luxations sous-astragaliennes. — En avant, ou dorsales directes (rares) : nous voudrions qu'on dise « luxation sous-astragalienne du pied en arrière ». Elles suivent une chute sur le pied en extension et abduction. Le pied esl dans l'exlension et l'abduction : la tête de l'astragale soulève la peau au niveau du scaphoïde ou du 1er cunéiforme. Le talon paraît allongé et le tendon d'Achille repoussé en arrière est plus concave. Sur le bord interne du pied en arrière du tubercule du scaphoïde, on sent un creux profond.

En dehors, ou dorsales obliques en avant, directes en dehors : pour nous « luxation sous-astragalienne du pied en dedans ». La tête de l'astragale esl sur la face dorsale, mais repose sur le cuboïde, le pied étant porté en dedans. On en admet deux variétés.

a) La luxation est complète. Le calcanéum est passé complètement en dedans de l'astragale : tous les ligaments calcanéens sont rompus; le pied est en extension, reporté en dedans et peu tordu. En dehors de la tête aslragalienne saillante, se trouvent les tendons extenseurs; sous la face externe

de l'astragale et sous la malléole externe se trouve un grand creux. En dedans sous la malléole interne on palpe la face interne du calcanéum.

b) La luxation est incomplète. Le calcanéum n'a pas déplacé en dedans son extrémité postérieure, les ligament > péronéo-calcanéens ont résisté. L'aspect est un peu différent. Le talon est déplacé en dehors ; le pied est plus nettement tordu, son bord interne est supérieur el l'externe inférieur. Sous l'astragale, on ne sent plus de dépression profonde en dehors. Sous la malléole interne, au 21)8 et fig. 4 et 5 de la planche Pied (Luxa-

Fig. 298.

Luxation sous-astragalienne du pied

en dedans (incomplète). (Nélaton.)

contraire, existe un creux [fi; lions) page 710].

En dedans ou marginales (ce sont les plus fréquentes). Pour nous « luxalion sous-astragalienne du pied en dehors ». • Là encore il exisle deux variétés un peu différentes.