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Fig. 505.

Fig. 50i. — Luxation transversale de l'astragale. (Foueher.) Fig. 505. — Luxation transversale du corps de l'astragale séparé de la tète par Fracture d (Pièce n" 762ô du musée Dupuytren.)

Traitement. — Dans les luxations sans plaie, il faut s'efforcer de réduire : on y parviendra dans la moitié des cas, sans chloroforme, par des pressions directes et des mouvements du pied, variables suivant la luxation qui aura dû être diagnostiquée. Un bon nombre des variétés (énucléations, ou renversement) ne se réduiront pas.

Dans le cas de luxation irréductible, l'abstention n'est défendable que pour les luxations postérieures; dans toutes les autres, il faudra intervenir. On peut ou bien réduire à ciel ouvert ou faire une astragalectomie : la réduction à ciel ouvert n'est pas toujours possible sans de grands délabrements, auxquels on ne se résoudra pas; elle amène parfois des accidents à cause de la nécrose de l'astragale qui suit la rupture des vaisseaux qui lui viennent par le sinus tarsi (nécrose qui devient une gangrène à la moindre infection).

7 J 5 Pied (Luxations traumatiques).

Les résultats fonctionnels laissent beaucoup à désirer, aussi préféronsnous abandonner la réduction sanglante, même suivie d'astragalectomie secondaire, s'il y a nécessité, pour défendre l'astragalectomie primitive, dont les résultats sont supérieurs. On immobilisera assez longtemps le pied après l'opération, pour que des liens fibreux fixent solidement le calcanéum dans la mortaise tibio-péronière.

Dans les luxations avec plaie, on devra commencer par faire une désinfection très soigneuse sous chloroforme. Mais nous ne croyons pas qu'il faille s'arrêter là, et profiter de la plaie pour réduire la luxation tout en drainant; des parties profondes de la plaie ont pu échapper à la désinfection, l'astragale se gangrènera ; s'il y a la moindre infection, la plaie, fermée en partie parla réduction de l'os, serait mal drainée : aussi préconisons-nous l'astragalectomie immédiate, le drainage, avec incision sur le côté du cou-de-pied opposé à la plaie pour introduire un drain de décharge.

B) LUXATIONS DU CALCANÉUM. — La plupart des cas cités sont des luxations sous-astragaliennes.

Cependant, dans un cas de Dumas et Jourdan, le calcanéum luxé isolément en dehors, était senti sous la malléole externe, profondément enfoncée, et sa grande apophyse antérieure reposait sur le cuboïde. Dans un autre cas de luxation externe, le cuboïde accompagnait le calcanéum dans un déplacement.

C) LUXATIONS MÉDIOTARSIENNES. — Elles sont très rares.

Elles peuvent se faire : 1" en arrière et en haut (Liston, Cooper) avec raccourcissement du pied et déviation en varus, en dedans; 1°en arrière cl en bas : le scaphoïde est sous l'astragale et le cuboïde est subluxé sur le calcanéum: seul de tous les ligaments de la médiotarsienne le ealcanéocuboïdien est en effet respecté (Thomas). Dans le cas d'Anger, le cuboïde chevauchait vraiment sous le calcanéum. La réduction se fait par traction.

D) LUXATION DU SCAPHOÏDE. — La luxation peut se produire dans l'articulation astia^alo-scaphoïdienne, ou scaphoïdo-cunéenne, ou dans les deux à la fois (énucléation).

a) Astragalo-scaphoïdienne. — A la suite d'une chute d'un 5e étage, Chassaignac trouva le pied raccourci, et présentant sur le bord interne à I centimèlre eu avant du tibia une forte saillie : c'était le scaphoïde. ayanl entraîné cunéiformes et métatarsiennes et reposant sur la tête de L'astragale.

[j) Scaphoïdo-cunéenne. — Le scaphoïde n'est jamais luxé seul et resle uni à L'astragale qu'il accompagne (Barnett, Rizzoli).

y) Énucléation du scaphoïde. — L'énucléation est surtout dorsale. La palpation l rouve la saillie de l'os luxé, le creux qu'il a laissé à sa place. La réduction se l'ail par pression directe, aidée d'abduction de l'avant-pied.

E) LUXATION DES CUNÉIFORMES. Le plus sou\ eul . e'esl Le premier

ou grand cunéiforme qui se luxe dans une chute sur le pied ou un écrasement. La luxation esl tantôt dorsale, tantôt plantaire, sous-scaphoïdienne Quénu). Le plus souvenl L'os se luxe el on le reconnaîl à la saillie qu'il forme, au creux qu'il laisse derrière lui, plus rarement il entraîne le premier

Pied (Luxations traumatiques),

métatarsien dans son déplacemenl amenanl des modifications plus grandes du côté du bord interne donl la partie antérieure est abaissée ou élevée suivant les cas.

Le deuxième cunéiforme est parfois énucléé seul, sur le dos du pied.

Les deux derniers cunéiformes peuvent se luxer ensemble (Lez).

Les deux premiers cunéiformes peuvent passer en même temps sous le scaphoïde (B. Anger).

Les trois cunéiformes unis peuvent se luxer en haul (Bertherand, Malgaigne).

Dans ces déplacements multiples qui nécessitent des traumatismes considérables, les métatarsiens sont presque toujours entratnés.

F) LUXATIONS DU CUBOÏDE. — Le seul cas de Piedagnel est insuffisant pour permettre de les décrire.

G) LUXATIONS DU MÉTATARSE.

Étiologie, mécanisme. — Les luxations du métatarse sont des luxations

relativement fréquentes, étudiées avec un soin extrême dans un mémoire

de Quénu et Kûss dont cet article n'est que l'analyse. Elles ont élé et sont encore souvenl méconnues. Leur fréquence augmentera avec l'emploi systéma tique de la radiographie dans tous les cas de traumatismes et d'entorses compliquées du pied.

Ces luxations s'observent principale m e n t chez des hommes jeunes, robustes, adonnés à des travaux de force (6 femmes seulement pour 1 25 hommes sur un total de 129 cas relevés par Quénu et Kuss .

Elles sont consécutives à des chutes sur la pointe du pied (chute d'un lieu élevé ou chute de cheval) ou à des traumatismes réalisant des conditions analogues (le membre inférieur étant à demi fléchi, éboulement sur la face antérieure des cuisses, sur la face' postérieure des jambes, sur le talon). Plus rarement, elles succèdent à des traumatismes portant directement sur le tarse ou le métatarse.

Fig. 30(>. — Luxation dorsale spatulaire pure. (Quénu et Kuss.)

Fig. 307. — Luxai ion pure du premier métatarsien. (Quénu et Kûss.)

Pied (Luxations traumatiques),

Pour comprendre le mécanisme des luxations du métatarse, il faut envisager le squelette du pied comme formé de deux parties : 1° la voûte de force du pied comprenant tout le massif tarsien el le 1er métatarsien; 2° la palette d'équilibre du pied, comprenant les quatre derniers métatarsiens.

Dans une chute sur la pointe des pieds, le chapiteau du 1er métatarsien supporte toute la poussée du cap tarsien (1er cunéiforme); plusieurs éventualités peuvent alors se produire :

1° La base du 1er métatarsien ou le 1er cunéiforme éclate; il y a télescopage de la colonne osseuse interne du pied, mais sans déviation latérale (parfois, fracture de la tubérosité du scaphoïde); pendant ce temps, la palette externe se luxe en dehors et en haut (luxations spatulaires compliquées). Si le 1er métatarsien et le 1er cunéiforme résistent et ne se fracturent ni ne se déplacent, le palette externe se déplaçant seule, il y a luxation spatulaire pure (fig. 506) ;

2° Chaque segment du métatarse peut obéir à ses tendances naturelles.

a) La palette externe se luxant en dehors et en haut, le Ier métatarsien se

ig. 308. — Luxation dorsale di \ ergente métatarsienne pure.

Quénu el KQss

Fig. 309. — Luxation dorsale divergcMitc columno - spal u Iaire. (Quénu el Kuss.)

Fig. 510. — Luxation homolaté pale dorsale el externe. Que

nu ri KUSS

luxant en dedans ou dans un sens opposé à celui de la palette externe (luxations </irrr//rn/<'s métatarsiennes pures) (fig. 308).

p) Mais le premier métatarsien peut entraîner avec lui dans sou déplace meut le grand cunéiforme, voire la lubérosité du scaphoïde (luxations divergentes columno-spatulaires) (fig. 509). Dans toutes ces variétés de luxa lions, le ligament de Lisfranc <isi rompu cl les deux segments du métatarse

Pied (Luxations traumatiques).