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consîdérablemenl écartés; il \ a divergence (luxations hétérotropes), et cette divergence se traduil par l'accroissement considérable, reconnaissante à la palpa tion, de 1m largeur du premier espace interosseux.

Mais un traumatisme violenl peu! repousser toul le métatarse dans le même sens (luxations homotropes), le plus souvenl en dehors, segmenl externe comme segmenl interne (fig. 310). Mais ici encore, le premier métatarsien retenu contre le cap tarsien par les segments actifs et passifs, se déplacera plus tardivement, et ce retard dans le déplacement se traduira par un diastasis plus ou moins considérable entre les deux premiers métatarsiens. Il convient de bien connaître cette force de disjonction qui tend à écarter les deux premiers métatarsiens l'un de l'autre et qui se traduit par le le diastasis des luxations homolatérales, et la divergence des luxations hétérolatérales. U axe physiologique du pied passant par le premier espace interosseux, il

se produira une luxation divergente, spatulaire, homolatérale externe (variété fréquente), spatulniri' partielle, suivant que le pied subira un traumatisme normalement à son axe, en dedans ou en dehors de lui; à Y hyper extension, se surajoutent d'ailleurs la torsion, Vin flexion latérale, Y impulsion directe, la contraction musculaire, qui déterminent souvent le sens définitif de la luxation, en changeant la direction du déplacement initial.

Les luxations les plus fréquentes sont les dorso-latérales externes (plus de 5(Tpour 100) et les luxations divergentes (4 pour 100).

Les luxations dorsales et internes, dorsales, plantaires sont des exceptions de même que les luxations ouvertes.

Les luxations divergentes columno-spatulaires constituent une variété particulièrement intéressante sur laquelle Quénu et Kuss ont attiré les premiers l'attention. Presque toujours (35 fois sur 55 observations étudiées personnellement par eux) la luxation est totale, c'est-à-dire que le déplacement porte plus ou moins sur tous les métatarsiens; rarement elle est bilatérale (2 fois sur 129 cas connus).

Diagnostic. — L'étude clinique des luxations du métatarse est particulièrement délicate. Le diagnostic de la luxation et de sa variété dépend esssentiellement du soin qu'on aura mis à la palpation attentive du pied traumatisé, dans la recherche des points de repère osseux et dans la comparaison des données obtenues dans cet examen avec celles fournies par le pied sain. En pratique, il est de toute nécessité de faire radiographier tout

Fig. 311. — Luxation dorsale des métatarsiens.

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Pied (Luxations traumatiques),

pied traumatisé. La radiographie précisera le diagnostic, et montrera dans tous les cas des lésions beaucoup plus étendues qu'on ne les soupçonnait.

Pronostic. — Le pronostic fonctionnel pour les luxations du métatarse est facteur de la rapidité avec laquelle la réduction a été faite et du degré de cette réduction. En règle générale, on peut dire que, même pour les luxations non réduites, le pronostic fonctionnel est bon- à longue échéance. La marche, chez tous les luxés du métatarse, se fait en un pseudo-varus plus ou moins accusé et tout à l'ait caractéristique. \J irréductibilité primitive est fréquente (6 sur 13), elle tient à des causes banales :

interposition de fragments osseux, interpositions tendineuses, etc....

Les luxations anciennes et les luxations tardivement diagnostiquées sont toujours irréductibles.

Traitement. — Toute luxation du métatarse dont le diagnostic aura été confirmé et précisé par la radiographie doit être immédiatement réduite.

Dans toute luxalion irréductible, il faut chercher ;i

lever l'obstacle à la réduction par une arthrotomie à ciel ouvert. Si, après arthrotomie, on n'obtient pas la repositiondu métatarse, on peut être amené à pratiquer différentes interventions (résections partielles...). La contention des parties réduites peut être difficile et nécessitera un mode d'intervention spécial : suture, arthrodèse, enchevillement, etc.... Dans tous les cas, la réduction obtenue, il conviendra d'immobiliser le pied, dans un plâtre • Mi extension (abaissement des extrémités antérieures des métatarsiens) position qui favorise le maintien de la réduction.

I):m^ les luxations anciennes, l'indication opératoire esl moins absolue.

Fig.312.

Aspect clinique d'une luxation <lu métatarse.

(Qurnu cl Kiiss.)

Pied (Luxations du cou-de-pied). 720

elle dépend de l'entrave apportée à la fonction. L'ancienneté des lésions, la déformation des os peuvent conduire ;i une intervention complexe. Ici encore, de même que dans les luxations récentes, l<i sacrifice devra porter d'une manière générale plutôt sur la rangée tarsienne que sur I»- métatarse.

Ili LUXATIONS DES ORTEILS SUR LES MÉTATARSIENS. Dans tOU8

les cas sauf un, les luxations on! «dé dorsales. C'est presque toujours l<- gros orteil qui esl atteint. Quand elle porte sur les autres orteils, il est rare (sauf le oe) qu'un seul soit isolément luxé. Le déplacement se produit par liyperex tension cl est tout à l'ail analogue a la luxation du ponce a la main.

Le doigl est tantôt à angle droit sur le métacarpien, les deux dernières phalanges lléchies : c'est la luxation simple : tantôt il esl sur un plan parallèle au métacarpien et sur un plan postérieur, ses sésamoïdes rabattus : c'esl la luxation complexe V. Pouce (Luxations);.

Le traitement esl exactement le même : dans les luxations irréductibles, on l'ait l'incision de la sangle sésamoïdienne ou la résection de la tète métacarpienne : la nécessité de l'opération n'est pas discutable, car les troubles de la station et de la marche sont très accentués.

I) LUXATIONS DES PHALANGES DES ORTEILS. — Elles atteignent 1res rarement d'autres orteils que le premier.

La luxation est presque toujours dorsale : le chevauchement raccourcil l'orteil el augmente beaucoup son épaisseur.

Dans la luxation plantaire, les mêmes signes existent, mais les saillies el creux sont en sens inverse : le diagnostic s'impose d'ailleurs.

La luxation peut être latérale interne : elle s'accompagne de déchirure de la peau.

La réduction se lait par traction. Si la luxation est ancienne, on fera la résection ou l'extirpation de la phalangette. CHEVRŒR.