IV. Dyschromies de cause médicamenteuse interne

V. Dyschromies de cause locale, où se rangent des faits très disparates.

I. DYSCHROMIES D'ORIGINE- ÉVOLUTIVE. — Certaines dyschromies dépendent d'un trouble de l'évolution première du pigment. Le pigment peut se produire en excès, ou manquer plus ou moins complètement, et cela d'une façon partielle ou généralisée.

Albinisme. — L'absence de pigment dans la peau et les phanèrcs constitue Yalbinisme. L'albinisme, rare chez l'homme, fréquent chez les animaux, est un stigmate de dégénérescence.

L'albinisme est d'ordinaire total. L'albinos complet a la peau cireuse, le système pileux blanc, l'iris rose et la pupille rouge, d'où une certaine héliophobie.

On a cilé dans les races noires des cas d'albinisme partiel.

La thérapeutique ne peut rien contre l'albinisme.

Les Hyperchromies d'origine évolutive sont généralisées ou partielles. Lorsqu'un enfant naît plus foncé de peau et de poil que ses géniteurs, il s'agit d'hyperchromie généralisée. Les hyperchromies partielles constituent les nœvi pigmentaires, qui, très communs, souvent multiples, plus ou moins étendus, s'accompagnent en général de malformations plus importantes, fibrome, adénome, hyperkératose, etc.

Plusieurs de ces hyperchromies meviques constituent par elles-mêmes, ou par les associations avec d'autres malformations, des types cliniques bien définis.. Il en est ainsi des éphélides, des lentigïnes, des mélanoses cutanées, du xeroderma pigmentosum et de la neurofibromatose.

Ephélides. — Les éphélides ou « taches de rousseur » sont des taches pigmentaires petites, de l'étendue d'une tête d'épingle à celle d'une lentille au maximum, de coloration jaune, fauve ou brunâtre, tout à fait planes et Lisses, à contour arrondi et souvent dentelé, qui se rencontrent très fréquemment et de préférence chez les sujets à système pileux blond ou roux.

Toujours symétriques, elles siègent surtout sur la face el le dos dos mains. Elles apparaissent vers l'âge de quatre à six ans, sont plus marquées au printemps et en été qu'en automne et en hiver, el s'effacent d'ordinaire vers la quarantaine.

Nettement héréditaires ou ataviques, les éphélides, qui seraient provoquées, pour certains auteurs, par la lumière solaire, sont, pour Darier, simplemenl hâtées et accentuées par celle-ci cl résultent en réalité d'un \ ice d'évolution.

Lentigo. — Les lentigïnes, signes ou grain* de beauté, sonl d<\s lâches pigmentaires rondes ou ovalaires, de la dimension d'une Lentille environ, brunes ou rousses, à contours arrêtés, qui se rencontrent isolées ou disse minées en des points quelconques du corps chez la plupart des sujels.

Souvent indurées à leur base, légèrement saillantes el garnies de poils anomalement développés, ce sonl de véritables nœvi. Elles sonl d'ordinaire peu nombreuses ci disposées sans symétrie. Elles n'apparaissent souvent

Pigmentation (Troubles). 7 ô 2

que pendant la seconde enfance ou lors de la puberté el persistenl pendant toute la vie.

Les lenligines constiluenl pari ois une éruption étonnamment abondante qui constelle la peau el particulièremenl celle des membres (lentiginose profuse .

Certaines lâches de lentigo peuvent, surtout chez les vieillards, prendre lotit à coup un accroissement rapide, irrégulier, largement exlensif en surface (lenligo malin), el donner naissance à une tumeur maligne, un sarcome mélanique.

Naevi pigmentaires. -- Nous renvoyons pour l'élude des naevi pigmentai res à l'article \e\t. Disons seulement, au point de vue thérapeutique, (jiie ces naevi, surtout les naevi très colorés el pilaires, sont très heureusement modifiés par lac! ion du radium, appliqué selon des techniques différentes suivant les cas.

Mélanose cutanée progressive. — Chez des sujets jeunes ou adultes, on a pu observer une tache ardoisée et même franchement bleue, lisse, qui s'étend progressivement et couvre en quelques années une surface de plusieurs décimètres carrés.

Ultérieurement, elle devient verruqueuse, les ganglions se tuméfient el le malade finit par succomber à une mélanose viscérale.

Histologiquement, ces faits sont constitués par une véritable mélanose des cellules conjonctives du chorion.

Xeroderma pigmentosum. — Se développant dans les premières années de la vie, les taches pigmentaires qui font partie des symptômes initiaux du xeroderma pigmentosum ressemblent à des éphélides, si ce n'est qu'elles sont associées à de l'atrophie cutanée et à des télangiectasies. Elles donnent lieu, tôt ou lard, à des tumeurs malignes de types variés (V. Xeroderma pigmentosum).

Neurofibromatose de Recklinghausen. — Avec les tumeurs nerveuses et les nodules cutanés, les taches hyperchromiques constituent la triade symptomatique de la neurofibromatose.

Le caractère héréditaire et familial, toujours congénital, de cette maladie, les différentes dystrophies qu'on y constate, la font rattacher à une malformation primitive de rectoderme et du système nerveux qui en dérive. Les taches pigmentaires sont donc bien, dans ce cas, d'origine évolutive (V. Neurofibromatose).

II. DYSCHROMIES NERVEUSES. — Les dyschromies d'origine nerveuse se rattachent soit aux lésions ou troubles fonctionnels de l'appareil nerveux péri-capsulaire dépendant du grand sympathique, soit aux altérations d'un nerf tégumentaire cérébro-spinal. Dans la première catégorie se placent la mélanodermie addisonienne, l'acanlhosis, le chloasma; le type de la seconde est la dyschromie lépreuse.

Maladie d'Addison. — La mélanodermie peut précéder les autres signes cardinaux de la maladie d'Addison. Presque généralisée, d'un brun plus ou moins foncé, elle est maximale dans les territoires normalement plus chargés de pigment, dans les régions découvertes, ainsi qu'au cou, à la ceinture et au niveau des cicatrices. La muqueuse buccale est marquée comme celle

753 Pigmentation (Troubles).

des chiens de certaines races; les muqueuses génitales sont aussi très souvent tachées (V. Maladie d'Addison).

Des aires de peau saine ou même décolorée marbrent parfois le tégument hyperchromique.

Il faut rapprocher de la mélanodermie addisonienne la mélanodermie des tuberculeux qui, souvent, doit être rapportée à une lésion de l'appareil surrénal. L. Jacquet et F. Trémolières ont pu, chez des tuberculeux asthéniques, « extérioriser » la mélanodermie latente à l'aide de légères irritations cutanées.

Acanthosis nigricans. — La mélanodermie qui, avec l'hypertrophie papillaire, caractérise l'acanthosis nigricans, est, comme celle-ci, régionale. Grise ou noirâtre, elle apparaît symétriquement et prédomine dans la suite au cou, autour de l'anus, des organes génitaux et de l'ombilic et dans les grands plis articulaires.

L'acanthosis est presque toujours en relation avec le développement primitif ou secondaire d'une tumeur maligne intra-abdominale, qui a pu irriter le plexus du grand sympathique (Voir Acanthosis nigricâns).

Chloasma. — On désigne sous le nom de chloasma des taches pigmentaires irrégulières qui se développent au visage, plus rarement en d'autres points du corps, chez les femmes enceintes ou atteintes d'affections utérines : c'est le « masque de grossesse ».

Les taches bien circonscrites, jaunes, brunes ou noirâtres, occupent toujours symétriquement le front'et les tempes, quelquefois les joues, les paupières et le menton. En môme temps, la ligne blanche, les seins, le périnée et la vulve sont surchargés de pigment.

Masque et pigmentation peuvent apparaître dès le début de la grossesse, et durent jusqu'à la délivrance ou jusqu'au retour de la menstruation, e! parfois même persistent toute la vie (V. Grossesse).

Il est impossible de se défendre de l'idée que ces hyperchromies d'origine utérine dépendent d'une irritation du sympathique.

Syphilides pigmentai res. — Aux dyschromies nerveuses il convient de rattacher les manifestations pigmentaires qui apparaissent sur la peau saine au cours de la période secondaire de la syphilis.

Leur type est fourni par la syphilide pigmentaire arêolaire du cou (V. Syphilis), hyperchromie diffuse, jaune sale, grise ou brune, tachetée d'îlots blancs plus ou moins étendus. Des analogies la rapprochent du chloasma utérin cl de l'addisonisme.

Peut-être dépend-elle dune lésion ou d'un trouble fonctionnel de l'appareibnerveux péri-capsulaire provoque par le virus syphilitique (Darier).

Dyschromies lépreuses. — Les dyschromies qu'on rencontre dans In lèpre soûl ducs à l'infiltration de* filets ou des houes nerveux par les bacilles de llausen. Rien u'esl plus variable que la taille, la forme cl la nuance des macules pigmentaires. Tantôt elles rappellent par leur petitesse, leur dissémination, leur teinte café au lait, les vulgaires épliélides. Tantôt, recouvrant l<' visage d'un masque, elles simulent le chloasma. Il arrive auësi qu'elles décrivent une sorte de réseau identique à celui de la syphilide pigmentaire. Enfin, par/ois. les placards hyperchromiques, très foncés

Pigmentation (Troubles). 7 "> \

constituent ce que les anciens appelaient la ■ morphée noire » (V. Lèpre .

Généralement, les macules s'étendent pendant que Leur centre pâlit; elles se réduisent alors à une surface achromique que cerne un liséré sépia. Enfin, dans certains territoires cutanés, il esl fréquent de voir alterner des taches pigmeritaires et des espaces décolorés; c'est ce qu'on appelait autrefois le vitiligo gràvior,

Dyschromies des maladies nerveuses. — Un bon nombre d'affections nerveuses organiques et de névroses peuvent s'accompagner d'hyperchromies ou d'achromies locales, régionales ou diffuses : (elles sont l'hémiplégie, la paralysie infantile, les névrites périphériques, le goitre exophtalmique, la maladie de Raynaud, l'hémiatrophie faciale, la sclérodermie.

III. DYSCHROMIES D'ORIGINE HÉMATIQUE. — La pigmentation de la malaria et celle du diabète bronzé sont les seules dyschromies intéressantes d'origine hématique.

Mélanodermie palustre. — Dans l'impaludisme, l'hématozoaire de Laveran forme du pigment aux dépens des globules rouges qu'il détruit; le pigment est apporté en nature par le courant sanguin (mélanémie et déposé dans le derme et les papilles au voisinage des vaisseaux.

Commune dans les formes chroniques, rare dans les formes aiguës, la coloration de la peau, diffuse, est assez particulière, cendrée, gris sale, terre glaise ou même brun jaune. Elle peut disparaître quand la maladie guérit.

Diabète bronzé. — La cirrhose hypertrophique pigmentaire du diabète bronzé s'accompagne d'une coloration ardoisée ou bronzée, généralisée à tout le tégument, qui épargne presque toujours les muqueuses et est due au dépôt de pigment ocre dans le derme.

IV. DYSCHROMIES TOXIQUES. — La seule vraie dyschromie toxique est la mélanodermie arsenicale. L'argyrie n'est pas une vraie pigmentation: elle est due à un dépôt d'argent réduit dans le derme.

Mélanodermie arsenicale. — L'administration prolongée de l'arsenic sous toutes ses formes détermine parfois chez les sujets prédisposés l'apparition d'une coloration d'un jaune plus ou moins brunâtre, qui va parfois, jusqu'au brun sombre. Celte pigmentation, gris de fer et plus tard bronzée et même noire, est diffuse, mais respecte d'ordinaire les régions découvertes, les paumes, les plantes et les muqueuses.

Argyrie. — L'argyrie est une coloration gris sale, gris bleuté ou ardoisée, presque toujours générale, mais plus marquée dans les régions découvertes. qui se développe chez les malades qui ont longtemps absorbé des sels d'argent. Elle atteint aussi les muqueuses. Lente à se produire, elle est indélébile.

V. DYSCHROMIES DE CAUSES LOCALES. -- Toute irritation cutanée un peu forte ou prolongée peut donner lieu à de la pigmentation. Celle-ci est un processus vital, soumis et proportionnel aux tendances réactionnelles du sujet. Les exemples de ces mélanodermies traumatiques sont nombreux.

L'action du vent, du froid et surtout du soleil produit la pigmentation si connue sous le nom de hâle.

Toute la série des 'révulsifs, rubéfiants d vauxliques, vésicaloires, sinapismes, teinture d'iode, essence de térébenthine, acide picrique, acide ehry-

7r>5 Pigmentation (Troubles).

sophanique, chrysarobine, nitrate d'argent, etc., peut causer des pigmentalions parfois persistantes et dont le médecin ne doit pas oublier l'éventualité.

Les irritations mécaniques provoquent aussi des hyperchromies : les pressions prolongées du corset, des jarretières, des bandages herniaires, etc.. exercent les traumatismes les plus fréquents. Les grattages répétés localisent souvent les pigments.

On connaît bien les mélanodermies parasitaires. Le type en est fourni par la phtiriase (V. Piitiriase), qui peut déterminer des mélanodermies généralisées d'une teinte foncée, presque noire; la mélanodermie de la maladie des vagabonds n'en est que le degré maximum.

Les acares, les morpions, les demodex sont capables aussi de provoquer des pigmentations locales (V. Parasites).

Nombre de dermatoses causent enfin des dyschromies. Les plaies de toute nature peuvent, chez certains sujets, laisser des macules pigmentaires. Les ecchymoses, les taches de purpura, l'urticaire hémorragique, l'eczéma variqueux, laissent souvent des pigmentations assez persistantes dues à l'hémosidérine. Les bulles de pemphigus et de la dermatite polymorphe de Dûhring, l'herpès et le zona, l'impétigo et l'ecthyma, les folliculiles et les furoncles, etc., sont aussi l'origine de stigmates dyschromiques décolorés ou surpigmenlés. Dans certaines de ces dermatoses, une hémorragie ou la diapédèse des hématies explique la présence de pigment; on ignore, dans 1rs autres» la raison de la dyschromie.

Traitement des troubles de la pigmentation. — La thérapeutique est souvent désarmée contre les dyschromies.

Dans un bon nombre de cas, le trouble pigmentaire s'atténue avec la maladie causale: il en est ainsi pour les mélanodermies addisoniennes, tuberculeuses, lépreuses, syphilitiques, palustres, etc. On ne peut guère agir directement que sur les éphélides, le lentigo, le cliloasma.

Prophylaxie. — Mieux vaut encore les prévenir. Aussi conseillera-t-on aux sujets prédisposés aux éphélides de s'exposer le moins possible au grand air et surtout au soleil, de se protéger la figure et les mains au printemps et ei été avec des chapeaux à large bord, d'épaisses voilettes vertes ou bleues, des gants.

On soignera les affections utérines des femmes atteintes de chloasma.

On évitera d'appliquer sur les téguments ou d'administrer à l'intérieur des médicaments capable^ de favoriser le développement de l'hyperchromie.

Traitement curatif. - On a préconisé de nombreux médicaments, tous d'action plus ou moins aléatoire : eau oxygénée, en lotions ou crèmes: mercuriaux, sublimé et calomel surtout, en lotions, emplâtres ou pommades: acides organiques : acide lactique, étendu de trois fois son volume d'eau et appliqué avec une baguette de verre; acides acétique, tartrique, citrique, salicylique, acides minéraux dilués : acide azotique, etc.

Le mode d'application varie selon les auteurs.

a) Frictionner malin et soir les parties malades avec nue solution de sublimé au îinq-cenlième ou au trois-centième si on peu! h4 supporter, puis appliquer pour la nuil un emplâtre de Vigo\ on l'enlève le matin, et, pour

Pigmentation (Troubles). 756

faire disparaître les derniers vestiges d'emplâtre, il suffit de frotter avec du cold-cream, du ce rat. du beurre frais Brocq).

h) Friction avec du savon noir, puis application à parties égales de vaseline et d'emplâtre de Vigo pour la nuit. Le lendemain, on enlève la pommade en lavant avec «le l'eau chaude el l<i jour on applique le fard suivanl :

\ aseline 20 grammes.

Carbonate de bismuth / «. .

aohn \

(Besnier).

c) Nettoyage des parties malades avec du savon noir ou simplement de

l'alcool, et application consécutrve de plusieurs couches de la préparation

suivante :

Chloroforme 100 grammes.

Acide chrysophanique 15 —

Quand ces couches ont séché, recouvrir de traumaticine gulta-pércha dissoute dans du chloroforme). Au bout de quelques jours, quand l'enduit se détache, faire une nouvelle application cl ainsi de suite.

L'emploi préalable des pommades salicylées, destinées à décaper légèrement la peau, favorise l'action ultérieure de l'acide salicylique (Leloir).

Les collocUons à V acide chrysophanique ou à Y acide salicylique agissent de

la même manière :

Acide chrysophanique 0 gr. 50 à 2 grammes.

Acide salicylique 0 gr. 50 à 1 gramme.

Collodion '20 grammes.

d) On peut aussi employer la mixture suivante : on prépare d'abord une solution de sublimé :

Sublimé corrosif 50 centigr.

Faire dissoudre dans :

Eau de fleurs d'oranger 75 grammes.

Ajouter :

Acide chlorhydrique dilué el pur 5 grammes.

On fait, d'autre part, dans un mortier une émulsion avec :

Amandes amères 45 grammes.

Glycérine 25

Eau de fleurs d'oranger 250 —

Filtrer et ajouter goutte à goutte 5 grammes de teinture de benjoin. On mélange la solution de sublimé avec l'émulsion.

On applique sur les taches de rousseur une éponge imbibée de elle mixture; on laisse le liquide sécher sur place.

e) Brocq recommande le mélange suivant :

Lait, virginal 50 grammes.

Glycérine 30 —

Acide chlorhydrique médicinal 5 —

Chlorhydrate d'ammoniaque 5

(Brocq).

On touche les lâches, matin et soir, avec un pinceau imbibé de ce mélange.

f) On peut encore, trois soirs de suite, badigeonner la figure en forme de masque symétrique, en ménageant le pourtour des orifices, avec :

737 Pilocarpine.

Teinture de savon de potasse au l/oe 40 grammes.

Résorcine. j ~ iQ

Soufre précipite )

On laisse sécher. Le matin, on calme l'inflammation à l'aide de pulvérisations, lotions ou crèmes rafraîchissantes. La desquamation s'effectue du 4e au 8e jour (Darier).

g) Massotti préconise Veau oxygénée, appliquée après scarifications :

Tous les cinq jours, scarifications très fines et très rapprochées sur la tache qu'il s'agit de faire disparaître. Laver ensuite à l'eau tiède, puis badigeonner avec un tampon d'ouate imbibé d'eau oxygénée pure.

Le lendemain, se produit un érythème, suivi, au bout de quelques jours, d'une légère desquamation. Trois ou quatre séances suffisent pour déterminer la disparition complète de la tache.

Certains auteurs ne jugent pas nécessaires les scarifications préalables et conseillent d'appliquer d'emblée sur les taches l'ouate imbibée d'eau oxygénée. Il se produit une rougeur et une légère sensation de cuisson. La peau doit au préalable être lavée à l'alcool ou à l'éther. Dès que la sensation de cuisson se produit sur la zone d'application, on retire le tampon et on lotionne à l'eau boriquée coupée d'un tiers de glycérine, ou encore on étale sur cette surface, si la cuisson a été un peu forte, une mince couche de lanoline stérilisée.

Quand ces traitements provoquent une vive réaction cutanée, on calme celle-ci par l'application, le jour, de pommade à l'oxyde de zinc, au sousnitrate de bismuth, etc.

Le massage plastique de la face, selon la méthode de Jacquet et Raoul Leroy, donne d'excellents résultats contre ces pigmentations.

Il faut aussi soigner les affections utérines, gastro-intestinales ou le lymphatisme préexistants, qui ont sur les éphélides une influence indéniable.

FERNAND TRÊMOLIÈRES.

PILOCARPINE. — La pilocarpine est extraite des feuilles du Pitocarpus jaborandi (Rutacées). La pilocarpine détermine une hypersécrétion des glandes intéressante pour le physiologiste; en thérapeutique, la pilocarpine est indiquée dans les cas où l'on peut attendre un effet curatil' de la production d'une abondante sécrétion sudorale ou salivaire. Vu son action myotique sur la pupille, la pilocarpine est employée en collyre (v. c. m.) comme succédané de l'ésérine. Enfin, en applications locales, le jaborandi esl employé contre les alopécies et quelques dermatoses. Pour les accidents d'intoxication V. Poisons médicamenteux.

A l'intérieur, la teinture de jaborandi se donne à la dose de 1 à 6 gr. par jour, l'azotate et le chlorhydrate <!<* pilocarpine à la dose <le 2 centigr. par jour. Pilules. Liniment excitant {alopécie post infectieuse).

Teinture de jaborandi. ''."> grammes. Teinture <!<■ canthari

des au 10* 15

Linimenl Bai onneux. . 1 10 M. s. \. et agiter avanl de B'en Ben ir; friction une fois par jour sur lecuirche \ élu i Brocq

Nitrate <l<' pilocarpine . . '2 centigr. Poudre de feuilles de jaborandi .") —

Consen e de roses. . ... 10 —

Pour une pilule (à jeun ou à grande dit tance des repas .

V" I' M . C VI. 17

Piqûres anatomiques. 738

PILULES Les pilules sonl des médicaments ayanl la forme de petites masses sphériques destinées à être prises à l'intérieur Bans séjourner dans la bouche.

Leur composition es! très variable, la plupart des substances médicamenteuses, poudres végétales ou animales, résines, gommes-résines, extraits, sels minéraux ou organiques, etc., pouvant être administrées sous cette Tonne.

On trouve inscrites au Codex les pilules suivantes : pilules d'aloès el d'extrait de quinquina (pilules ante cibum), pilules d'aloès et de gommegutte (pilules écossaises, pilules (TAnderson), pilules d'aloès et de savon (pilules aloétiqucs savonneuses), pilules de carbonate de fer composées (pilules de Dlaud), pilules de carbonate ferreux (pilules de Vallet), pilules de chlorure mercurique opiacées (pilules de Dupuytren), pilules de créosote, pilules de cynoglosse opiacées (pilules de Cynoglosse), pilules d'iodure ferreux, pilules d'iodure mercureux opiacées (/ulules de Ricard), pilules de jusquiame et de valériane composées (pilules de Méglin), pilules mercurielles savonneuses (pilules de Sédillot), pilules mercurielles simples (pilules bleues), pilules de podophylline belladonées, pilules de térébenthine (V. ces différents médicaments). /<;. /

PINGUÉCULA. — V. Conjonctive.

PIQÛRES. — V. Plaies.

PIQÛRES ANATOMIQUES. — Sous ce nom, on désigne les plaies faites soit au cours d'une dissection, soit au cours d'une opération pratiquée sur le cadavre. Ces plaies s'accompagnent souvent d'accidents infectieux dus à la pénétration d'agents microbiens, et surtout de produits toxiques, de ptomaïnes provenant de la putréfaction des tissus.

Les piqûres anatomiques s'observent surtout sur les doigts, en particulier sur le pouce et l'index gauches; elles résultent, soit d'une blessure faite avec les instruments dont on se sert pour disséquer, soit d'une écorchure ou d'une excoriation produite par le frottement sur un os irrégulièrement fracturé ; assez souvent les accidents sont dus à une infection par une plaie ancienne incomplètement cicatrisée au moment où le malade recommence à disséquer.

Il est à remarquer que les petites piqûres, les plaies insignifiantes, les écorchures dont on s'aperçoit à peine donnent plus souvent lieu à des complications que les plaies larges et saignantes ; en effet, dans ces dernières, l'hémorragie s'oppose jusqu'à un certain point à l'absorption, le sang qui sort entraînant avec lui les produits toxi-infectieux déposés dans la plaie: de plus, la douleur et l'hémorragie attirent l'attention, de sorte qu'on prend immédiatement le soin de désinfecter et de panser la blessure; au contraire, les piqûres légères, les excoriations passent facilement inaperçues, et les produits toxiques ont tout le temps d'être résorbés.

Sont particulièrement dangereuses les éraflures contre les côtes brisées irrégulièrement dans les autopsies; en efïet, d'une part, il s'agit de plaies très irrégulières, difficiles à désinfecter, d'autre part, l'absorption se fail

739 Piqûres anatomiques.

facilement et très rapidement par les nombreux lymphatiques de la couche superficielle du derme [V. Aisselle (Phlegmon)].

Les accidents consécutifs à une piqûre anatomique sont extrêmement variables suivant une foule de conditions dépendant du sujet qui est blessé, et du cadavre sur lequel il opère. Comme pour toutes les infections, il faut attacher une grande importance à l'état général du sujet, toutes les conditions (fatigues, maladies, mauvais état physiologique, etc.), qui affaibliront et qui diminueront les moyens de résistance de l'organisme, favoriseront par cela même les complications des piqûres anatomiques. Une question extrêmement intéressante et très controversée est celle de Y immunité acquise par le séjour prolongé dans les amphithéâtres et la manipulation habituelle des cadavres ; sans vouloir accepter les exagérations des partisans de l'immunité, il nous semble certain qu'une longue exposition aux causes d'infection entraîne un certain degré d'immunité, et qu'en particulier, chez les garçons d'amphithéâtre, les piqûres anatomiques donnent rarement lieu à des accidents graves.

L'état du cadavre a également une grande importance; contrairement à l'opinion la plus commune, il nous semble que les sujets morts récemment sont moins dangereux que les cadavres anciens en pleine putréfaction. La nature de la maladie cause du décès a souvent une grande influence sur la gravité des piqûres : les sujets morts d'une affection septicémique, d'érysipèle, de fièvre puerpérale, de tétanos, etc., sont particulièrement dangereux; de même, les maladies infectieuses chroniques, la tuberculose entre autres, semblent pouvoir être inoculées tout au moins par les cadavres frais; la possibilité d'inoculation de syphilis ou de cancer par blessures sur le cadavre paraît également fort admissible.

L'injection des cadavres au moyen de liquides conservateurs, en particulier les injections à base d'acide arsénieux et de chlorure de zine diminuent beaucoup leur toxicité: c'est ce qui explique que les blessures dans des autopsies sur des cadavres frais sont d'ordinaire plus graves que les blessures à l'amphithéâtre sur des cadavres vieux, mais injectés avec des liquides antiseptiques.

Évolution et complications. - Souvent les piqûres anatomiques ne sont pas suivies d'autres accidents que ceux qu'on voit après les plaies banales, mais, dans d'autres cas, elles s'accompagnent d'accidents particuliers, les uns locaux, qu'on désigne sous le nom de pustule et de tubercule anatomique, les autres généraux, d'un pronostic beaucoup plus grave.

Pustule anatomique. — C'est à la fois le plus simple et le plus commun des accidents de la piqûre anatomique. Peu sensible au début, la plaie s'enflamme au bout de 24 à 48 heures; une aréole inflammatoire se forme, la région devient sensible, douloureuse à la pression, elle est le siège de battements, surtout aux doigts, et dans les tissus se forme rapidemenl une goutle de pus qui soulève l'épidémie. Le pus écoulé, tantôt la guérison esl immédiate, tantôt une nouvelle goutte de pus se forme, l'épiderme se décolle au pourtour de la plaie cl ce décollement s'étend petite petit: au bout de quelques jours l'inflammation cesse, l'épiderme décollé tombe, laissant ;i découvert une surface brillante, rouge, que recouvre un épiderme nouveau.

Piqûres anatomiques. 7în

Tubercule anatomique. — Le tubercule anatomique es! une petite hypertrophie papillaire du derme, développée autour d'une piqûre faite par un instrumenl de dissection ou à la surface d'une écorchure superficielle, mise en contael avec des matières cadavériques. Cette tuméfaction se <li\ ise en une multitude d'élevures papillaires, au centre desquelles existe un espace vide don! on peut parfois faire sortir une goutte <!<• pus. Tantôt il u"\ a qu'un seul tubercule, tantôt il y en a plusieurs: ainsi, à la face dorsale de la main, sur les crevasses fréquentes au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, on voit parfois se développer une pléiade de petits tubercules, le plus souvent irrégulièrement disséminés, plus rarement disposés en demi-cercles comme dans certaines formes de syphilides.

D'ordinaire, ces tubercules sont à peu près complètement indolents ; par contre, ils limitent et gênent considérablement les mouvements de la main et des doigts.

L'évolution des tubercules anatomiques est assez variable. Si le sujet est de bonne santé et s'il cesse tout travail à l'amphithéâtre, il n'est pas raie de voir les tubercules disparaître, soit spontanément, soit sous l'action de topiques appropriés. Si les travaux anatomiques ne sont pas interrompus, le tubercule se développe, s'entoure de productions nouvelles, s'ulcère à sa surface et peut devenir le point de départ d'une infection générale. Chez certains sujets, les tubercules persistent en dépit de tout traitement, récidivent après extirpation et peuvent donner lieu à des lésions tuberculeuses typiques, soit sur place, soit à distance.

La nature de ces tubercules est d'ailleurs assez mal connue : il semble qu'il s'agisse d'une réaction inflammatoire chronique de la peau sous l'influence d'une infection par des agents microbiens à virulence atténuée: il est probable que plusieurs agents infectieux sont susceptibles de provoquer leur apparition, mais un certain nombre d'examens bactériologiques, et surtout l'évolution fréquente de la lésion vers la tuberculose nette, paraissent montrer que le bacille de Koch joue le rôle le plus important dans la pathogénie de l'affection.

Complications générales des piqûres anatomiques. Les accidents généraux compliquant les plaies anatomiques peuvent se montrer sous deux formes principales, l'une bénigne, l'autre maligne.

Dans la forme bénigne, ces accidents n'ont rien de spécifique : douze à vingt-quatre heures après la blessure la partie piquée devient chaude, rouge et douloureuse; les lymphatiques du bras s'enflamment, les ganglions sous-axillaires s'engorgent et peuvent donner lieu à un adéno-phlegmon. Ces accidents s'accompagnent de fièvre, d'agitation, comme dans toute plaie fortement infectée.

Dans la forme maligne, les accidents généraux débutent brusquement : douze à dix-huit heures après l'accident, le malade est pris de fièvre, de frisson, d'une grande anxiété et d'une profonde dépression du système nerveux. Si on examine le doigt piqué, on trouve d'ordinaire une petite vésicule circulaire ou ovale soulevée par un liquide trouble; cette lésion est d'abord à peine douloureuse, mais bientôt le malade se plaint de douleurs dans l'aisselle, les ganglions s'engorgent et le tissu voisin s'enflamme et se tuméfie.

7 \ 1 Pityriasis

Dans quelques cas, le malade succombe très rapidement, en un jour ou deux, avec des signes de septicémie, sans que les phénomènes locaux se modifient sensiblement; à une grande excitation succède alors une profonde dépression des forces, la température baisse, la respiration devient difficile, le pouls petit est incomptable, enfin la mort survient après une période de torpeur complète. Dans les formes moins graves, la physionomie de la lésion est celle du phlegmon diffus grave, c'est-à-dire que du quatrième au cinquième jour après l'accident, le tissu cellulaire du membre se tuméfie et s'enflamme, puis est le siège d'une suppuration gangreneuse qui s'accompagne de décollements étendus.

Les symptômes généraux sont toujours très graves et le malade peut mourir en une dizaine de jours avec tous les signes de l'infection purulente.

Traitement. — Le traitement doit avant tout s'efforcer de prévenir les complications des piqûres analomiques; pour cela, il faudra ne jamais négliger les plaies, même les plus insignifiantes faites au cours des travaux anatomiques : dès qu'une piqûre est faite, il faut exercer à son pourtour des pressions assez fortes pour faire sortir le plus de sang possible, puis badigeonner à la teinture d'iode, appliquer un pansement protecteur et ne pas disséquer avant complète cicatrisation.

Le traitement des complications présente peu de particularités ; c'est le traitement habituel des lymphangites et des phlegmons : il consistera essentiellement à combattre les accidents inflammatoires au moyen de bains antiseptiques et de pansements humides, à donner issue au pus et aux produits toxiques par de multiples incisions au bistouri ou au thermo-cautère, enfin à soutenir les forces du malade au moyen de toniques et à favoriser l'élimination des toxines par de grandes injections de sérum.

Les tubercules anatomiques disparaissent parfois spontanément sous l'influence du repos et des pansements émollients. Si l'affection est rebelle, il faudra détruire les tubercules au moyen de caustiques : teinture d'iode concentrée, acide acétique, acide azotique, potasse caustique, et, en cas d'échec, avoir recours à la destruction au bistouri et au thermo-cautère, ou même à l'amputation du doigt malade. P1QUAND.

PITYRIASIS. — Le terme de pityriasis (7ctTupov, son), dans l'ancienne dermatologie, désigne des états caractérisés par une desquamation plus ou moins fine, « furfuracée », états appartenant d'ailleurs aux affections les plus diverses : ainsi, le pityriasis alba faciès est la dartre farineuse streptococcique (V. Impétigo); le pityriasis alba parasitaire, une l'orme de teigne, <-\r. Le pityriasis tabescentium esl la desquamation des alités, chez qui l'absence de soins exagère le furfur normal. Le nom de pityriasis a été conservé surtout a quatre affections, sans rapports entre elles, que nous allons étudier

loin- ;i tour dans cet article : Pityriasis Simplex, pityriasis versicolor, j>/h/-

riasis rosé de Gilbert el /tih/rinsis rubra pilaire] Dotons tout «le suite que ce dernier n'a rien de commun avec le pityriasis rubra «le Hebra (V. Erythro-

DERMIES EX! 0L1 VNTES).

i pityriasis simplex. Connues de tous temps, les « pellicules du cuir chevelu (pityriasis capitis) étaient bien distinguées des affections

Pityriasis. 742

séborrhéiques ou eczémateuses, jusqu'à Elebra. Se basant sur une conception anatomique erronée (assimilation des squames aux produits glandulaires), sur des faits cliniques mal interprétés, encore qu'exacts (apparence grasse, association ou succession du pityriasis et de la séborrhée), le maître de Vienne <tuI pouvoir faire des pellicules une séborrhée sèche. D'autres les avaient considérées comme une forme d'eczéma. Nous ayons dit ailleurs comment Unna englobe les pityriasis dans son eczéma séborrhéique) comment uombre d'auteurs classent encore les pityriasis stéatoïdes parmi les séborrhéides; comment Darier fait de ceux-ci des eczématides développées sur sa kérose. dont le pityriasis sec ne sérail qu'une manifestation (V. Eczéma, Séborrhée). Avec Sabouraud, nous croyons qu'il faut revenir à la conception ancienne et faire du pityriasis une affection autonome, présentant certes des rapports cliniques importants avec la séborrhée, pouvant se compliquer d'eczéma, mais distincte d'eux, non seulement de par la clinique, mais encore de par l'anatomie pathologique de la bactériologie.

Dans tous les pityriasis, en effet, l'élément anatomique essentiel est un*' desquamation épidermique superficielle. Tant que le pityriasis reste se<\ la squame est pure, formée uniquement de cellules cornées sans noyaux. Dès qu'apparaît l'aspect gras, c'est une « squame-croûte » formée de blocs séreux coagulés, parsemés de noyaux leucocytaires et compris entre des strates épidermiques. Ces blocs témoignent d'une exsudation qui devient plus nette dans les formes figurées, où leur exagération constitue une véritable vésicule aplatie. Enfin, dans certains cas, l'hyperkératose, avec ou sans exsudation, pénètre dans les follicules. Quoi qu'il en soit, il s'agit toujours d'une lésion épidermique de surface; môme vésiculeuse, elle ne rappelle en rien le processus eczématique, qui débute en profondeur (V. Eczéma . Sa bactériologie suffirait d'ailleurs à la spécialiser, encore que le rôle causal des microbes qui la peuplent soit sujet à discussion. Dans les squames sèches existe en abondance un parasite cryptogamique assez volumineux (l2 à 7 (x), polymorphe (sphérique, en banane, en gourde ou bourgeonnant) et jusqu'ici incultivable, la spore de Malassez (1874), bacille-bouteille d'Unna . Il existe également dans les pityriasis stéatoïdes, mais un autre y pullule à côté de lui, un coccus polymorphe, en amas uniformes (morocoque d'Unna), poussant sur les milieux artificiels en cultures grises à odeur butyrique (coccus butyricus) : c'est le même qui existe dans les acnés polymorphes (V. Acné); c'est lui qui, pour Sabouraud, détermine l'exsudation séreuse donnant aux squames la consistance grasse.

a) Les pityriasis du cuir chevelu. — Pityriasis sec. — Le pityriasis a toujours le cuir chevelu pour siège initial et nécessaire. On l'y rencontre à tout âge. Pourtant, la plupart des furfurations infantiles dépendent d'eczémas ou d'impétigos abortifs. C'est de 6 à iO ans qu'apparaît le pityriasis. 11 n'est alors que cette « exfoliation perpétuelle sèche et sans rougeur de la couche cornée » qui constitue proprement le pityriasis simplex willanique, les « pellicules » vulgaires. 11 naît par taches squameuses arrondies, lesquelles se rejoignent en une lésion diffuse et qui dès lors restera diffuse, simple desquamation superficielle, dont les écailles plus ou moins fines (poudreuses, ou lamelleuses et minces, ou furfureuses et épaisses comme du

743 Pityriasis.

son) se détachent et tombent sur les vêtements. Elle s'accompagne d'un léger prurit; il n'y a pas d'alopécie. Essentiellement chronique, réapparaissant dès qu'on cesse les traitements qui l'ont fait céder, cet état peut durer toute la vie. D'ordinaire, il change d'aspect vers la fin de l'adolescence.

Pityriasis stéatoïde. — Ainsi, les pityriasis du jeune âge sont secs; on observe pourtant, chez des enfants de 8 ou 10 ans, des taches pityriasiques grasses, arrondies, formées d'un enduit brun sale qui, lorsqu'on le détache, entraîne avec lui les cheveux à la façon des croûtes de l'impétigo. Mais c'est de 15 à 18 ans qu'on voit les squames du pityriasis simplex s'épaissir, devenir d'abord plus molles et comme cartonneuses, puis franchement grasses d'aspect, jaunes, pâteuses, faciles à rouler en boulettes et tachant le papier de soie. Qu'elles deviennent moins consistantes encore, elles couvrent le cuir chevelu d'un enduit gras et boueux; la benzine y enlève alors une certaine quantité de graisse, mais elle n'altère pas la forme des squames : leur onctuosité, nous le savons, tient à une infiltration séreuse et non grasse. On observe encore des croûtes mellicériques, impétigoïdes. Sous les squames, l'épidémie apparaît aminci, la peau lisse, rose, avec une moiteur imperceptible qui ne provient pas des glandes (fîg. 318).

Cependant le pityriasis prend une figuration plus nette, esquisse des taches, des festons que limite un ourlet squameux grisâtre. 11 ne dépassait pas le cuir chevelu, restait même séparé de sa limite par une bordure saine : il va la déborder d'un centimètre, constituant une couronne de squamescroûtes reposant sur une peau légèrement épaissie et rouge (corona seborrhœîca) ; plus ou moins grasses, les squames sont en certains cas blanches et tout à fait psoriasiformes. Ce type extensif s'observe surtout à la fin de l'adolescence, et chez la femme. Il existe presque toujours des altérations semblables dans le pli naso-génien et sur le thorax, avec une séborrhée marquée; des taches peuvent se développer sur le front, les tempes, la glabelle, puis dans les plis cutanés et sur toutes les régions séborrhéiques. Mais alors les lésions tendent à devenir plus exsudatives, sous les croûtes on voit un suintement plus abondant sourdre par de fins perluis : en un mot, le pityriasis s'est compliqué d'eczéma. C'est celui-ci qui peut envahir rapidement de vastes régions; le pityriasis pur ne fail que lentement la lâche d'huile et dépasse peu les régions pilaires.

Contrairement au pityriasis sec, le pityriasis stéatoïde est une cause d'alopécie : « la squame... ne tombe plus, mais alors ce sont les cheveux qui tombent » (Sabouraud). Nous avons étudié ailleurs la marche des alopécies pityroïdcs de la femme; nous avons vu aussi comment, chez l'homme, la séborrhée vient supplanter les lésions pelliculaires (V. Alopécies). Sur le vertex nu des chauves peut encore apparaître un pityriasis figuré, formanl des lésions squameux micro-polycycliques : les Tonnes «pie nous allons étudier nous montreront combien souvent h' pityriasis gras esl une affection su ,■ 8éborrhéigue.

b) Les pityriasis hors du cuir chevelu. Le pityriasis des sourcils

accompagne ordinairement le pityriasis stéatoïde du cuir chevelu, el se comporte de même. Celui de la moustache, presque toujours gras, survienl de 18 à 25 ans. A la \><t,\><\ au cou ira ire. la squame grasse esl moins fréquente

Pityriasis.

que les pellicules sèches, trahies seulemenl par quelques démangeaisons : elles appartiennent à l'âge mûr. Le sillon naso-génien esi un des sièges de prédilection <lu pityriasis : celui-ci y prend la forme impétigoïde. dessinant le sillon par une ligne de petites croûtes. Il apparaît à l'âge adulte, et surtoul chez les séborrhéiques.

Les pityriasis figurés médio-thoraciques [seborrhsea corporis de Duhring. eczéma parasitaire de Besnier, derrnite médio-thoracique de Brocq, etc. eux aussi, alïeelionnenl le substrat uni séborrhéique (fig. 518); l'action de

;e. Pityriasis stéatoïde figuré médio-thoracique. (Sabouraud et Noire.

la sueur stagnante et du port de la flanelle (eczéma flanellaire) est évidente sur leur développement. Leur siège est toujours le même : régions médianes présternale et interscapulaire, autour desquelles ils diffusent peu. Leurs éléments y sont diversement disséminés : ce sont de petites taches roses, légèrement squameuses, ou d'autres brunâtres; elles s'ourlent, sur une partie de leur circonférence, d'un liséré rouge un peu saillant (circinaria de Payne), de squames grasses adhérentes, le centre devenant bistré. Souvent l'envahissement folliculaire prédomine (eczéma acnéique). Les petites circulations, dans leur marche centrifuge, confluent soit en dessins microcycliques, soit en festons plus étendus (pityriasis circiné et marginé de Vidal) (fig. 519). Mais leur marche est toujours lente, l'affection dure des

Pityriasis.

années et reparaît avec ténacité, dès qu'on cesse les traitements qui Font blanchie.

Diagnostic des pityriasis. — Nous en avons assez dit sur les rapports réciproques des pityriasis, de la séborrhée, de Veczéma et de V impétigo pour ne point insister sur leur diagnostic; rappelons seulement qu'on peut prendre pour un pityriasis sec la furfuration consécutive à l'eczéma, à l'impétigo de Bockhart, et qu'il est parfois difficile de saisir le moment exact où l'eczéma vient compliquer les pityriasis extensifs : dès que l'envahissement prend une certaine rapidité, on recherchera la ponctuation vésiculaire caractéristique. Certains pityriasis sont difficiles à reconnaître du psoriasis, surtout sur-séborrhéique et stéatoïde : si celui-ci a des localisations spéciales, donne des squames plus nacrées, plus épaisses, que les cheveux traversent perpendiculairement sans les soulever lorsqu'on tire (le caractère contraire est attribué aux eczémas séborrhéiques), et sous lesquelles la peau est rose, lisse avec un piqueté sanguin; s'il montre par le « grattage méthodique » de Brocq, entre autres caractères, une fine pellicule souscornée détachable par lambeaux (elle n'existe ni dans la dermatose médio-thoracique, ni dans les « parakératoses psoriasiformes »); il n'en est pas moins vrai qu'on englobe probablement dans l'« eczéma séborrhéique » des cas qui sont des psoriasis vrais. A côté des psoriasis, il faut penser aux parapsoriasis (v. c. m.). Enfin, il ne faut pas confondre les pityriasis figurés avec le pityriasis rosé {y. plus bas), les dermatomycoses (trichophytie, etc., V. Teignes), les sypliilidcs, etc.. etc.

Traitement. — Le traitement des pityriasis du cuir chevelu donne des succès assez faciles, niais passagers; il faut le reprendre de temps en temps pour en garder le bénéfice. 11 a pour base remploi des pommades cadiques, appliquées le soir, savonnées le malin. Si le pityriasis es! gras, il est utile d'ajouter du soufre, en quantité d'autanl plus notable que l'état u;v<\> esl plus accentué. Dans les cas légers on peut se contenter de lotions coal tarées, sulfureuses. Nous avons détaillé ailleurs ce traitement et donné des formules (V. Alopécies). Les pityriasis extensifs, la corona seborrhseica se traitent de même par des applications ichtyolées, résorcinées, cadiques, soufrées, en ayant soin de tâter la sensibilité du tégument pour ne point irriter; les cas rebelles sont traités comme des psoriasis.

Le pityriasis des sourcils cède, lui aussi, aux pommades goudronnées cl soufrées, que l'on fera toutefois un peu moins fortes; on en entretiendra l'effet H on luttera contre l'alopécie consécutive au moyen de frictions

Fio. 51«).

Pityriasis stéatoïde ûguré.

(Darier.)

Pityriasis. 746

alcooliques et excitantes. Pour l;i moustache, on peul se contenter de fric- Lions quotidiennes avec de l'eau de Cologne <>u avec :

Alcool à 60° 250 grammes.

AJcoolal de lavande ) ««

l loaltar saponiné \

Bichlorure d'Hg 30 centigr.

(SaHOUHAI l' .

Les mémos moyens sont applicables aux pityriasis secs de la barbe; l'eau Je Cologne sera, avec avantage, additionnée d'un peu de coaltar saponiné (15 pour 100), de teinture d'iode (0,30); les pityriasis gras demandent parfois des lotions plus fortes ou des pommades. Le pityriasis naso-génien comporte l'emploi du soufre en suspension dans l'alcool (7 pour 50) ou en pommade (cérat soufré), des goudrons si le soufre est mal supporté.

Les pityriasis médio-thoraciques, liés à l'existence de la séborrhée, bénéficient de son traitement, dont le soufre fait la base (V. Séborfuiék). Il suffit généralement de savonnages fréquents au savon sulfureux ou à l'eau sulfureuse, de frictions à l'eau de Cologne ou avec :

Liqueur d'Hoffmann 250 grammes.

Alcoolat de lavande ) or

Coaltar sapomne )

Teinture d'iode V gouttes.

(Sabouraud).

11 importe d'éviter la stagnation de la sueur, de ne pas porter de flanelle ou de la séparer du corps par un linge.

2° PITYRIASIS VERSICOLOR. — Le pityriasis versicolor est constitué par des taches « en apparence hyperchromiques » (Sabouraud) planes, d'abord petites et arrondies, puis s'étendant excentriquement et se multipliant, restant isolées ou se réunissant en placards irréguliers plus ou moins étendus et à contours géographiques. Leur couleur est extrêmement variée, jaune, chamois, café au lait, brun sale, rosée; leur surface sèche, un peu squameuse sur les taches très anciennes : le grattage en détache des lambeaux épidermiques. Leur bord est net, avec une saillie imperceptible. Elles débutent sur les parties médianes du thorax, en avant et en arrière, et dans la région sous-claviculaire. De là, elles s'étendent lentement, irrégulièrement, avec des poussées et des arrêts : elles peuvent ainsi envahir tout le thorax, la partie supérieure' de l'abdomen, la racine des membres, les plis, mais cette quasi-généralisation est exceptionnelle. Leur persistance est presque indéfinie, et, détruites par des traitements appropriés, elles repullulent avec une extrême ténacité (fig. 520).

C'est une affection fréquente, surtout chez l'homme adulte et particulièrement chez les sujets adipeux, ou aussi chez les phtisiques (on a d'ailleurs exagéré le rôle du terrain tuberculeux, et même repris une ancienne théorie qui admettait une parenté entre le bacille de Koch et le micro-organisme du pityriasis). Elle est transmissible, mais très irrégulièrement, comme si beaucoup de terrains ne lui convenaient point. Elle est entretenue par les sueurs, le port de la flanelle.

Le diagnostic en esl facile avec les roséoles, le pytiriasis rosé, les pity-

Pityriasis.

riasis sur-séborrhéique*, Yéri/thrasma, la trichophytie; elle ressemble à certaines hyperchromies (chloasma, syphilide pigmentaire, léprides, etc.) : on l'en distinguera aisément, ainsi que des affections précédentes, par le « signe du coup d'ongle »

qui détache un lambeau épidermique plissé, caractéristique. Ce lambeau, examiné microscopiquement, complète le diagnostic en montrant le parasite causal (Microsporum fur fur) :

traiter la squame (extemporanément à chaud, ou quelques heures à froid) par la solution de potasse dans l'eau et examiner sans coloration (300 diam.) :

on voit un enchevêtrement de filaments mycéliens, courts, flexueux, irréguliers, cloisonnés, entre lesquels sont par places des amas de spores inégales, à double contour, mesurant de 20 à 80 il.

Le traitement consiste en savonnages, simples ou médicamenteux, suivis de frictions à la pommade soufréesalicylée-résorcinée, — ou chrysophanique faible (I pour 100); ou plus simplement en frictions alcooliques additionnées de l/10ede teinture d'iode.

Fig. 520. - Pityriasis versicolor généralisé. (Jacquet el Dubray.)

5° pityriasis ROSÉ. — Le pityriasis rosé de Gibert a été dénommé quelquefois roséole squameuse : «-'est en ellcl une éruption, plus ou moins généralisée, de taches roses furfureuses. Elle débute souvent par un élément unique (plaque primitive de Brocq) siégeant sur le tronc, sur le cou, ou en <lcs points très variés, quelquefois en dehors <lc <-<mi\ qu'atteindra L'éruption ultérieure, el qui passe fréquemment inaperçu. Ce! élément, irrégulièrement ovalaire, atteint 5 ou 6 centimètres, beaucoup plus étendu que ne seront les suivants. Son centre est chamois, son bord an peu surélevé, rose et lin.> ment squameux : L'ensemble esl extrêmement trichophytoïde. Il persiste solitaire, grandissant quelque peu, pendant une, deux ou trois semaines. Alors, sans signes généraux et ;i\r<- peu ou poinl de prurit, apparaissent

Pityriasis. 748

d'autres éléments plus ou moins nombreux : d'abord petits, maculeux, roses, ils grandissent jusqu'à K, 10 millimètres el plus, el prennent un aspect caractéristique : le centre, an peu affaissé, esl bistré, finemenl plissé; le liséré ovalaire rose lilas, Gnement squameux e1 bordé d'une fine dentelle épidermique; avec nue forte loupe, on voit que ce liséré est vésiculeux, comme le démontre l'histologie (Sabouraud). L'éruption siège sur les parties antérieures H postérieures du Lronc, Le cou, la racine des membres; le visage, les extrémités sont respectés, sauf de rares exceptions. Elle se fail par poussées sucessives rapprochées, de sorte qu'il existe des éléments d'âge différent: les uns, simples taches squameuses irrégulières; les autres, médaillons à caractères complets; ceux-ci pouvant d'ailleurs être peu nombreux. Ces poussées se reproduisent pendant cinqàsix semaines, el la durée totale de la maladie varie entre quinze jours et deux mois, — six mois. voire pins d'un an dans des cas très rares. Mal traité, le pityriasis rosé passe par une phase d'eczématisation qui le rend méconnaissable et en augmente la durée. Son pronostic est absolument bénin.

Le diagnostic n'est pas toujours facile avec les pityriasis stéatoïdes (séborrhéides) décrits plus haut : l'intégrité du cuir chevelu l'en distingue, et surtout l'évolution ; les cercles de la tricliojohytie sont toujours en petit nombre; c'est faute de connaître le pityriasis rosé qu'on a pu le confondre avec une roséole syphilitique ou autre.

La nature du pityriasis rosé est inconnue; son aspect l'a fait considérer à Vienne comme une trichophytie, ce que rien ne confirme anatomiquement. Sa marche, son étiologie le rapprochent à certains égards des fièvres éruptives. Il ne récidive pas; il est plus fréquent au printemps, chez les sujets jeunes, dans le sexe féminin. Il ne semble pas contagieux.

On doit être très sobre de traitement, éviter surtout les applications irritantes qui ne peuvent que nuire : bains d'amidon, poudrages, pommades anodines, au besoin lotions antiprurigineuses, suffisent largement.

4° PITYRIASIS RUBRA PILAIRE. — Le pityriasis rubra pilaris (Devergie. Besnier, Richaud)est désigné souvent à l'étranger sous le nom de lichen ruber acuminatus (Kaposi, Neisser). C'est une dermatose rare, qui a pu sembler proche parente du psoriasis. Débutant en général dans l'adolescence, avec une prédilection pour le sexe masculin, elle n'est ni contagieuse, ni héréditaire. Sa nature restait inconnue, quand récemment Milian, observant que le pityriasis rubra pilaire coïncide souvent avec la tuberculose, qu'il est relié par des cas intermédiaires au lichen scrofulosorum, qu'enfin il réagit à la tuberculine, a affirmé son origine tubercujeuse. Un certain nombre de faits sont venus depuis corroborer cette opinion; aussi Darier admet-il que « jusqu'à plus ample informé, on peut considérer le pityriasis rubra pilaire comme une tuberculide périfolliculaire, voisine du lichen scrofulosorum, et apparentée au pityriasis rubra de Ilebra-Jadasshon » [V. Peau (Tuberculose)].

Les signes essentiels, qui débutent d'ordinaire parles parties découvertes (face, mains), consistent en une hyperkératose folliculaire accompagnée d'exfoliation épidermique, avec une hyperémie diffuse. Dans son aspect le plus typique, tel qu'on le constate notamment sur la face dorsale des plia-

Pityriasis.

langes (fig. 521), Yhyperkératose se manifeste par de petits cônes saillants, tout à fait particuliers, durs et cornés, correspondant aux orifices pilaires; la plupart sont surmontés d'un poil, souvent brisé à peu de distance et entouré d'un étui corné, ou cassé dans la profondeur et n'apparaissant que comme un point noir en retrait. Ces cônes sont isolés ou plus souvent groupés, soit sur des surfaces étendues et mal délimitées, soit en placards bien circonscrits comme ceux du psoriasis : ils donnent à la main la sensation d'une râpe. Ils siègent partout, sauf au cuir chevelu, mais principalement sur le dos des mains, la face antéro-externe des membres, les plis articulaires. Ailleurs ils sont plus petits, moins nets, confluents en nappes d'hyperkératose diffuse. A Thyperkératose se relie V exfoliation épidermique : tantôt elle ne détermine que de petites squamules au sommet des aspérités folliculaires, tantôt elle se fait en lamelles (comme à la paume des mains et à la plante des pieds), tantôt elle constitue des squames larges, feuilletées, blanches, psoriasiformes.

Vhyperémie, qui peut manquer, cerne d'abord d'un cercle érythémateux les cônes pilaires, puis s'étend à de larges

uappes, plus rarement a la totalité du corps; elle peut s'accompagner d'un peu d'infiltration dermique, avec exagération des plis.

Souvent envahie dès le début, la face est rouge, couverte de squames fines ou plâtreuses. La desquamation est plus molle, moins sèche au cuir chevelu, où elle entraîne, assez rarement, une chute temporaire des cheveux. Le dos des mains, particulièrement des phalanges, est le siège le plus net et le plus constant des cônes péripilaires; c'est là (pion les reconnaît le mieux dans les cas frustes; les lignes articulaires, les côtés des doigts, en sont exempts; la face palmaire est, lisse et comme vernissée. Les ongles sont presque toujours atteints, mais avec une intensité diverse : sillons transverses, épaississement en moelle de jonc, accompagnés d'hyperesthésie cl même de douleurs. Aux pieds, existe surtout une hyperkératose plantaire considérable. Aux organes génitaux, c'est surtout de la rougeur avec desquamation ci exagération des plis. Les signes subjectifs sont peu marqués, sauf un prurit modéré an momenl des poussées, cl quelquefois alors une sensibilité particulière au froid. L'état général reste intact. La marche est lente et chronique, se compte par années, avec des poussées de durée variable -«'•paire- parfois par de longues périodes d'accalmie.

Fig. 321. — Pityriasis rubra pilaire.

Malade de Besnier. Musée de Saint-Louis.

Placenta (Examen clinique). 750

Le diagnostic est ;> faire surtoul avec le psoriasis : les cas frustes rea semblent ii « un psoriasis aigu en lâches squameuses, un peu trop aigu pour un psoriasis, ses taches hyperémiques Bous-squameuses sonl un peu Lrop violettes, moins rouges, moins infiltrées que dans le psoriasis, mais le symptôme différentiel est fourni par la peau du dos des doigts et ses cônes cornés (|iii ne manqnenl jamais » Sabouraud). Il faut encore éliminer le lichen, Yichtyose el surtout la kératose piliaire, enfin les érythrodermes.

Le traitement classique esl le même que celui du psoriasis (v. c. m.) : la maladie lui est d'ailleurs plus rebelle que celle dernière. Les idées réceminenl émises sur la nature de l'affection indiquent un traitement général, — celui des affections tuberculeuses; Milian aurait obtenu des améliorations happantes par l'emploi de la tuberculine. M. SÊE.

PLACENTA (EXAMEN CLINIQUE). — Le placenta est un organe complexe au niveau duquel s'opèrent les échanges entre la mère et le fœtus. Il est essentiellement constitué par les villosités fœtales, émanation du chorion. greffes sur la muqueuse utérine et baignant dans un vaste lac sanguin maternel (espaces sanguins intervilleux).

Nous n'étudierons dans cet article que l'examen clinique du placenta décollé, tel qu'il se présente au médecin après la délivrance à terme ou au voisinage du terme. Pour le placenta abortif nous renvoyons à l'article