C. — Anomalies du cordon ombilical

a) Brièveté naturelle du cordon (V. Cordon).

b) Insertion vélamenteuse. — Lorsque le cordon s'insérant sur les membranes, les vaisseaux ombilicaux, dissociés en éventail, vont, après un trajet plus ou moins direct, aborder le bord placentaire.

Cette constatation permet de s'expliquer le plus faible développement de l'enfant (le fait est évident, par comparaison, dans les grossesses doubles biovulaires (Pinard); — l'accouchement prématuré (par tiraillement et décollement des membranes), — la mort de l'enfant pendant le travail (soif par compression des vaisseaux ombilicaux, quand l'insertion est vicieuse, soit par hémorragie, quand, fait exceptionnel, un vaisseau s'est rompu au moment du passage de la tête fœtale entre les vaisseaux couvrant la surface de la poche des eaux).

c) Insertion vicieuse. — L'insertion est dite vicieuse (Pinard), lorsque, le placenta étant inséré sur le segment inférieur, le cordon s'insère sur le bord inférieur du placenta, que l'insertion soit marginale ou vélamenteuse. Cette insertion vicieuse donne la raison de certaines procidences irréductibles (V. Procidence), de la souffrance ou de la mort du fœtus, pendant le travail, par compression du cordon au moment où la tête fœtale prend contact en progressant avec le bord inférieur du placenta.

d) Nœuds et étranglements ayant pu déterminer la mort du fœtus in utero fait exceptionnel).

D. — Anomalies du placenta.

a) Face utérine. — - Le gâteau placentaire, plus ou moins discoïdal, est divisé en cotylédons séparés par des sillons habituellement peu profonds. Lorsque le placenta repose à plat, par sa face fœtale, sur un plan résistant, la face utérine est légèrement, mais régulièrement convexe. Le placenta est plus épais au centre, son épaisseur va diminuant vers les bords.

L'existence de concrétions calcaires, grisâtres, rugueuses, parfois agglo mérées en placards, n'a aucune signification pathologique.

Lorsque les sillons sont profonds, séparant des cotylédons pâles, il n'csl pas rare que l'excès de volume et de poids ne viennent confirmer les soupçons de syphilis que cet aspect doit faire naître.

L'existence d'une dépression lisse plus ou moins profonde, empiétant sur plusieurs cotylédons, occupée par un caillot noirâtre de consistance ferme, révèle l'hémorragie rétroplacentaire dont l'origine souvenl intracotylé donaire sera reconnue par la coupe. Elle esl le plus souvent symptomatique d'une albuminurie maternelle. Il est alors facile de retrouver dans les autres parties du placenta les lésions caractéristiques (v. plus loin).

En effet, si habituellemenl la face utérine du placenta se présente à la vue, avec ses cotylédons plus ou moins semblable- par leur aspecl el leur

couleur cl aussi (railleurs par1 leur consistance, il n'en esl pas «le même

Placenta (Examen clinique). 7 5 2

dans les cas où l' albuminurie maternelle a déterminé des hémorragies intraplacentaires. Plus ou moins ratatiné, avec des cotylédons tantôt atrophiés el scléreux, apparaissanl sur la face utérine sous forme de noyaux blanchâtres, d'une dureté scléreuse, l an loi gonflés par des hémorragies récentes, tel esl au contraire l'aspecl du placenta soil chez les albuminuriques gravidiques, soil chez les brigthiques.

Ces hémorragies, anciennes où récentes, que révèle la simple inspection du placenta, seront étudiées el reconnues par le palper el la coupe <lu placenta (v. plus loin).

b) Face fœtale. -- Sous le voile transparent de L'amnios, facilement décollable jusqu'à l'insertion du cordon, apparaissent le cliorion el les grosses ramifications des vaisseaux ombilicaux. Sur celle lace fœtale, dont la coloration d'ensemble est blanchâtre, plus ou moins laiteuse ou violacée, il est fréqnent de rencontrer des taches blanches, irrégulièrement disséminées, constituées par des dépôts de fibrine, reliquat d'hémorragies souschoriales anciennes. Parfois ces dépôts de fibrine servent de base à des kystes séreux ou hématiques habituellement répartis entre les premières grosses divisions des vaisseaux ombilicaux.

Dans certains cas ces dépôts de fibrine affectent une topographie toute particulière, ils forment un anneau blanchâtre de largeur variable couvrant le bord épaisdu placenta. Les membranes ne se continuent pas directement, et en pente douce, avec le bord placentaire, mais semblent retroussées sur la face fœtale du placenta, à dislance du bord. Il semble que sur le placenta débordent les membranes. Ce placenta, dit marginé ou bordé, est une des variétés du type de placenta que Pinard compare au « chateaubriant » (v. plus loin).

c) Bords. — Ainsi que nous venons de le dire, les bords du placenta normal sont minces et se continuent en penle douce avec les membranes accolées (amnios, chorion, caduques). Lorsque le bord est épais, taillé à pic, débordant l'insertion des membranes, semblable macroscopiquement aux biftecks dits chateaub riants, il est fréquent de constater en outre les lésions de la caduque, indice d'une endométrite. L'accouchement a été le plus souvent prématuré, et les constatations faites sur le délivre donnent la raison de cet accouchement prématuré, souvent précédé d'ailleurs d'écoulements séro-sanguinolents (V. Hydrorrhée).

Il n'est pas rare, surtout lorsque l'insertion placentaire empiète sur le segment inférieur, de constater sur son bord inférieur des régions blanchâtres ou des ilôts cotylédonaires atrophies, épaississant les membranes.

E. — Anomalies des membranes. — Le faisceau membraneux comprend l'amnios, le chorion et les caduques. Lorsque le travail a été physiologique, que la poche des eaux s'est ou a été rompue à la dilatation complète, le faisceau membraneux n'est pas dissocié. La dissociation des membranes a pour cause habituelle la rupture tardive de la poche des eaux (Pinard).

La dissociation artificielle est d'ailleurs facile, du moins entre l'amnios et le chorion. Quant à séparer le chorion de la caduque, il n'y faut pas songer dans les cas normaux, car l'adhérence est intime et il est impossible de

753 Placenta (Examen clinique).

séparer un sac décidual complet du sac chorial. Au contraire, lorsque la caduque est malade et épaissie, il est facile de la séparer, au moins par grands lambeaux. Au lieu d'être rosée et finement grenue par sa surface décollée, elle est brun-rougeâtre et tachetée d'hémorragies anciennes ou récentes. Cet épaississement de la caduque avec hémorragies est symptomatique d'une endométrite . Ces constatations, venant s'ajouter aux modifications d'aspect du bord placentaire (v. p. h.), donneront la raison d'un accouchement prématuré, avec ou sans rupture prématurée des membranes, précédé de pertes séro-sanguinolentes.

II. Pesée. — L'importance de la pesée systématique du placenta a été mise en évidence par Pinard, qui en a tiré des indications diagnostiques précieuses.

Lorsque l'œuf est à terme, normal et sain, le placenta pèse de 450 à 550 gr. Dès le 8e mois, le placenta a acquis, à peu de chose près, son poids définitif. Ce poids peut être inférieur ou supérieur à cette moyenne.

Le faible poids du placenta peut être physiologique ou pathologique.

Lorsque le placenta, par ses caractères macroscopiques (aspect, palper, coupe), est normal, que le fœtus est d'un poids faible, que les procréateurs sont de petite taille, la conclusion à tirer est que l'œuf étudié est delà petite espèce.

Hormis ces cas, peu fréquents d'ailleurs, la cause habituelle de l'abaissement du poids du placenta est fournie par Yalbuminurie maternelle, que l'aspect du placenta fait soupçonner, et que le palper et la coupe permettront d'affirmer ( Pinard).

L'augmentation de poids du placenta, dépassant 600 gr., doit attirer l'attention, et, en l'absence de tout commémoratif ou stigmate de syphilis, faire soupçonner la syphilis d'un ou des procréateurs (Pinard). Habituellement, ce gros placenta s'accompagne d'un excès de liquide amniotique et d'un gros enfant; c'est le gros œuf, résultat d'une syphilis ancienne ou traitée (Pinard).

Cette hypertrophie placentaire symptomatique de la syphilis ancienne ou traitée peut manquer, en particulier dans les syphilis récentes.

L'importance pratique de l'hypertrophie placentaire est grande au point de vue du diagnostic de la syphilis des procréateurs. Souvent l'accoucheur pourra ainsi dépister et traiter des syphilis jusque-là méconnues. Il devra réserver son pronostic pour l'enfant, lui appliquer le traitement spécifique à I;» moindre apparition d'accidents suspects, el s'opposer à ce que cet enfant soil confié à une nourrice.

III. Palper. — Le placenta étalé sur un plan résistant cl palpé parla pulpe des doigts donne, dans toutes ses parties, une sensatiou de mollesse pâteuse. Les principales altérations que le palper permet de reconnaître

-oui :

'/ Les noyauxdurs intra-placentaires, loyers hémorragiques anciens, que révèle souvenl déjà l'inspection de la l'ace utérine du placenta. Certains cotylédons normaux à la vue peuvent être le siège d'hémorragies que seul le palper, puis la coupe, perineiieni de reconnaître. Il en esl de même des

\ |> M C. — VI. iS

Placenta praevia. 754

placentas présentanl les lésions caractéristiques de L'albuminurie, et qui. vus par leur face utérine, n'attirent en rien L'attention. Le palper méthodique Indique les points indurés que La coupe permettra d'étudier.

h) V infiltration œdémateuse. — Jointe aune congestion intense e( ;'» La

friabilité du lissu placentaire, elle est assez spéciale aux placentas des femmes qui ont une lésion cardiaque (Pinard).

IV. Coupes macroscopiques. — Les coupes macroscopiques du placenta permettent surtout de mettre en évidence les foyers hémorragiques causés par Y albuminurie, particulièrement étudiés par Pinard.

Ces foyers hémorragiques intra-cotylédonaires sonl en nombres très variables. Leur volume varie de la noisette à la noix. Ils peuvent être récents ou anciens. D'abord noirâtre, le foyer hémorragique a l'aspect soit de la gelée de groseille foncée, soit de la truffe (placentas truffés de Pinard). Plus tard, c'est un bloc jaunâtre creusé d'une cavité remplie de liquide chocolat. Plus tard encore, c'est un noyau fibrineux de consistance scléreuse.

Le nombre de foyers hémorragiques peut être tel que la vie du fœtus est compromise et qu'il meurt. L'examen du placenta accompagnant le fœtus mort permettra de reconnaître la cause de sa mort. L'atténuation des symptômes maternels, la disparition de l'albumine après la mort du produit de conception, rend particulièrement important et utile ce diagnostic rétrospectif, lorsque le médecin n'est appelé qu'au moment de l'expulsion du fœtus momifié ou macéré.

Le gros placenta syphilitique offre également un aspect caractéristique. Les cotylédons saillants, séparés par des sillons profonds, sont friables, de couleur rose pâle, pouvant être comparés à du « hachis de porc ».