A. COU VELAI RE
PLACENTA (ADHÉRENCES ANORMALES) ET RÉTENTION. — Y. Délivrance. PLACENTA (DÉCOLLEMENT PRÉMATURÉ). — V. Hémorragies de la puer-
PÉRALITÉ.
PLACENTA PRAEVIA. — Ce terme de placenta prœvia est souvent, dans la pratique, confondu avec les expressions suivantes : insertion vicieuse du placenta, insertion basse du placenta, ou placenta inséré sur le segment inférieur. En réalité, dans une étude d'ensemble, il est préférable de s'en tenir à la dénomination anatomique d'insertion basse du placenta ou d'insertion du placenta sur le segment inférieur. Et encore serait-il préférable de dire empiétement du placenta sur le segment inférieur. En effet, dans la très grande majorité des circonstances, la majeure partie de l'étendue du gâteau placentaire est insérée au-dessus des limites supérieures du segment inférieur, et une portion seule descend sur cette zone. On réservera le terme d'insertion vicieuse aux cas d'insertions basses qui déterminent de véritables accidents de la grossesse ou du travail. On devra entendre par placenta prœvia ceux qui empiètent sur le segment inférieur au point d'être à un moment donné véritablement praevia, c'est-à-dire au-devant de la voie de sortie du fœtus.
755 Placenta praevia.
Les insertions basses du placenta ont été divisées classiquement de la façon suivante : Insertion latérale, où la partie basse du placenta reste accolée à la partie latérale du segment inférieur. Insertion marginale, où le bord du placenta arrive à effleurer le bord de l'orifice interne. Puis viennent les variétés que l'on peut appeler recouvrantes : Insertion partielle, où le bord du placenta recouvre en partie l'orifice interne. Insertion complète, où le placenta recouvre complètement le même orifice. Insertion totale, dite encore centre pour centre, où le placenta, occupant exactement le pôle inférieur de l'ovoïde utérin, serait disposé de façon telle que sa portion centrale correspondrait assez exactement à l'orifice interne.
De toutes les insertions basses du placenta, les insertions latérales et marginales sont de beaucoup les plus fréquentes. Les insertions recouvrantes, partielles ou complètes, c'est-à-dire véritablement praevia, sont relativement exceptionnelles, et encore dans bon nombre de cas, les placentas recouvrants ne se montrent-ils qu'à la suite d'un décollement préalable de la partie la plus déclive d'un placenta primitivement latéral ou marginal. Il s'agit alors de placenta prœvia secondaire par glissement. Quant à l'insertion centre pour centre, sans qu'on puisse la nier d'une façon absolue, sa démonstration anatomique est encore à faire.
Classiquement, on admet que le placenta inséré sur le segment inférieur est un placenta étalé, mince, à bords irréguliers et festonnés. Il est plus exact de dire que, dans l'ensemble, la masse placentaire a son aspect habituel; seule la portion qui prend attache sur le segment inférieur présente les caractères ci-dessus énoncés. Un autre fait particulier à noter, c'est la tendance marquée de l'insertion placentaire du cordon à se porter vers la partie déclive du côté du bord qui avoisine ou affleure l'orifice interne. On comprend l'influence fâcheuse de cette disposition qui favorise ou môme, dans certains cas, rend fatale la procidence ou la latérocidence du cordon; d'où le nom d'insertions vicieuses du cordon (Pinard).
Sans entrer dans la discussion et même dans rénumération des hypothèses essayant d'expliquer la raison de l'insertion du placenta sur le segment inférieur, nous ne pouvons que dire avec Levret « qu'il n'y a pas un point de l'intérieur de la matrice où le placenta ne puisse prendre racine ». Et en réalité l'insertion basse est beaucoup moins rare que ne le supposaient les anciens accoucheurs; on la rencontre à peu près dans 50 pour 100 des cas, avec plus de fréquence chez les multipares que chez les primipares.
J'ajoute que (elle proportion, qui peut paraître exagérée, touche tous les placentas empiétant, dans </hi>/</i«' mesure que ce soit, sur le segment inférieur, et non seulement ceux qui se révèlent cliniquement par des accidents graves.
Marche de la grossesse. — Celle-ci est essentiellement variable et tient à une foule de circonstances, telle que le genre de vie de la femme enceinte, la présentation du fœtus, le degré d'empiètemenl «lu placenta sur le segment inférieur, les connexions de l'œuf avec L'utérus, La résistance <l<\s membranes, etc. Mais on peu! dire que tous les accidents (le la grossesse qui relèvent de L'insertion basse du placenta son! tous en relation avec un
Placenta praevia. 756
phénomène particulier: la distension localisée exagérée du segment inférieur
(Pinard).
Pendant le cours de la grossesse, el surtout au fur et à mesure que l'on s'approche du terme, l'utérus est le siège de contractions indolentes. La poussée contractile vient surtout des parties hautes de l'utérus, le segment inférieur relativement passif se laissant distendre, destiné qu'il est à accompagner la partie fœtale dans sa descente vers l'excavation.
Lorsque le plaecnta est inséré en entier au-dessus du segmenl inférieur, celui-ci se distendra dans sa totalité, régulièrement, entraînant avec lui le faisceau membraneux élastique qui y est accolé. Mais quand le placenta s'insère sur le segment inférieur, toute la portion de la paroi de celui-ci correspondant à cette insertion ne peut prendre part à son expansion. L'ampliation alors se fait toute aux dépens de la portion du segment inférieur libre du placenta. Cette portion subira donc une distension considérable, et d'autant plus considérable que l'empiétement du placenta est plus étendu et que les contractions utérines seront elles-mêmes plus accusées. Il est aisé de comprendre qu'à la distension localisée exagérée du segment inférieur va correspondre parallèlement une distension localisée exagérée du faisceau membraneux et plus particulièrement du chorion qui y adhère par l'intermédiaire de la caduque.
Cet exposé permet de saisir comment peut évoluer la grossesse et quels incidents peuvent la troubler toutes les fois qu'il y a insertion basse du placenta. On va également comprendre que si l'insertion du placenta sur le segment inférieur est plus fréquente chez les multipares, les conditions qui favorisent les accidents en relation avec l'insertion basse sont mieux réalisées chez les primipares. Chez ces dernières les accidents seront également plus précoces, la tendance à l'engagement, autrement dit la poussée de la partie fœtale vers le segment inférieur, se produisant beaucoup plus tôt.
En effet, si la femme se repose, si les contractions indolentes de la grossesse sont peu accusées, si la partie fœtale en présentation n'a pas ou n'a que peu de tendance à s'engager, en un mot si du côté du segment inférieur il ne se produit qu'une poussée insignifiante, la grossesse peut aller à terme sans incidents.
Au contraire, lorsque la femme travaille et se fatigue, lorsque les contractions indolentes de la grossesse sont plus fréquentes et plus fortes, lorsque la partie fœtale qui se présente sollicite son engagement en remplissant ei en repoussant au-devant d'elle le segment inférieur, la distension localisée exagérée se réalise et alors plusieurs incidents ou accidents peuvent se produire :
1° Les membranes se décollent du segment inférieur — sans se rompre — et alors on peut assister à Y accouchement prématuré sans rupture préalable des membranes. (Le décollement étendu des membranes au niveau du pôle inférieur de l'œuf est un procédé d'accouchement provoqué.)
!20 Le chorion, à bout d'élasticité, ne pouvant pas suivre les mouvements d'expansion localisée exagérée du segment inférieur auquel il esl accolé, se déchire. L'amnios se rupture consécutivement. C'est la rupture prématurée spontanée des membranes.
757 Placenta praevia.
3° Le chorion restant accolé au segment inférieur et trop résistant pour se déchirer, tiraille la portion la plus déclive du placenta empiétant sur la portion basse de l'utérus et la sépare de celle-ci. Les sinus utéro-placentaires étant ouverts, il se produit une hémorragie dont l'importance est en relation avec l'étendue du placenta décollé. Le sang- qui s'écoule franchit le col, remplit la cavité vaginale et s'épanche au dehors. C'est là le mécanisme du décollement indirect par tiraillement du chorion, qui ne peut se produire qu'avec l'intégrité des membranes. Or quelquefois, malgré la rupture même large de celle-ci, l'hémorragie persiste et persiste même très redoutable. Il s'agit alors d'un décollement direct provoqué par rengagement de la partie fœtale qui entraîne et décolle le placenta, lequel est alors un véritable praevia.
Donc, trois accidents peuvent être la conséquence de l'insertion basse du placenta : l'accouchement prématuré sans rupture préalable des membranes, la rupture prématurée des membranes, habituellement suivie de près par les premières contractions du travail, enfin l'hémorragie (v. c. m.). J'ajoute que l'insertion du placenta sur le segment inférieur trouble souvent l'accommodation utéro-fœtale (moins grande fréquence des présentations céphaliques) et trouble toujours l'accommodation fœto-pelvienne (défaut d'engagement).
Parfois, la rupture prématurée des membranes se montre d'emblée avant tout écoulement sanguin. On peut dire alors que cet incident constitue un traitement naturel, prophylactique et spontané de l'hémorragie. Le chorion étant déchiré, ne peut plus tirailler et décoller le bord déclive du placenta. Dans d'autres circonstances, une hémorragie ou une série d'hémorragies se produisent, puis un beau jour la femme perd brusquement du liquide amniotique; à partir de ce moment l'hémorragie s'arrête ou devient insignifiante. « La femme qui perd de l'eau ne perd plus de sang. » (Pinard.)
On voit combien ceci s'écarte des anciennes idées classiques, à savoir que l'insertion basse du placenta ne donne qu'un seul accident, l'hémorragie, et ceci uniquement dans les trois derniers mois. En réalité, bien que les diverses complications tenant à l'insertion basse aient d'autant plus de chances de se produire que la grossesse approche du terme, il faut bien savoir qu'elles peuvent se montrer dès les premiers mois (V. Avortement).
Marche du travail. — Nous pouvons ici être très bref, car les mêmes causes et les mêmes effets vont se reproduire. Les contractions douloureuses du travail, évidemment plus énergiques que les contractions indolentes de la grossesse, la poussée vers le segment inférieur de la partie fœtale qui se présente, vont amener une distension si exagérée, que fatalement, on va assister soit à une rupture précoce des membranes, soit à une hémorragie par décollement du placenta, au moyen du mécanisme que nous avons indiqué plus haut.
S'il s'agit d'une présentation céphalique, on sera frappé par l'élévation et la mobilité de celle partie fœtale, dont la tendance à l'engagement n'apparattra (el encore!) qu'après l'ouverture de l'œuf.
La dilatation de l'orifice utérin, quelquefois lies rapide lorsque le travail esl compliqué d'hémorragie, est parfois au contraire prolongée cl rendue
Placenta praevia. 758
difficile à la suite do La rupture précoce qui prédispose à l'infiltration œdémateuse des bords de l'orifice.
Diagnostic de 1 insertion basse du placenta Pendanl La grossesse, ce sera souvent l'irruption brusque d'une rupture prématurée des membranes ou d'une hémorragie (v. c. m.), qui, par leurs caractères particuliers, mèneront au diagnostic du placenta inséré sur le segment inférieur. Mais souvent un observateur un peu attentif pourra dépister L'insertion basse en dehors de tout incident de la gestation.
Lorsque, chez une primipare, dans le courant des deux derniers mois, on trouve une présentation céphalique non engagée, si le liquide amniotique n est pas en quantité anormale, si le bassin est bien conformé, s'il ne semble y avoir ni malformation fœtale, ni tumeur pelvienne, il faut tout de suite songer à l'insertion basse du placenta.
Cette hypothèse deviendra plus vraisemblable, si cette tète a tendance à glisser vers Tune ou l'autre des fosses iliaques, ou encore si, refoulant la tête fœtale vers l'excavation, on ne peut l'y faire pénétrer. On ne la sentira point alors buter contre une résistance osseuse, comme cela se produit dans une sténose pelvienne, mais elle sera arrêtée par une résistance molle et un peu élastique. Enfin il ne restera presque plus de place au doute si par le toucher le col est trouvé dévié autrement que ne le comporte l'inclinaison utérine, si une zone plus ou moins étendue du segment inférieur est moins souple que les régions voisines, et surtout si, par le palper bimanuel, on peut déceler en un point du segment inférieur une région épaissie empêchant le doigt de saisir à travers cette portion de l'utérus, habituellement très mince et très souple dans toute son étendue, les détails de la tête fœtale.
J'ajoute que ces deux derniers caractères ne sont pas très souvent constatés; ils n'existent qu'avec les insertions très basses qui d'assez bonne heure appellent l'attention par les accidents que nous connaissons déjà.
Tout à fait au début du travail, des symptômes analogues mettront sur la voie du diagnostic ; mais d'assez bonne heure l'insertion basse se révélera d'une façon plus manifeste encore soit par la rupture précoce des membranes, soit par une hémorragie du travail (v. c. m.).
Enfin on ne devra jamais négliger l'examen de l'arrière-faix, qui quelquefois mènera au diagnostic rétrospectif de l'insertion basse, ou qui ne sera qu'un moyen de ratifier un diagnostic déjà posé, si le médecin a suivi sa cliente [V. Délivrance, Placenta (Examen)].
Conduite à tenir. — Souvent elle se confondra avec la conduite à tenir dans les cas d'accouchement prématuré, de rupture prématurée ou précoce des membranes, d'hémorragie de la grossesse ou du travail (v. c. m.). Mais du moment qu'il est possible dans certaines circonstances de dépister l'insertion basse avant qu'elle ait donné lieu à aucun de ces accidents, le devoir du médecin sera d'essayer d'éviter ces derniers, en faisant tous ses efforts pour que, pendant la grossesse, le segment inférieur ne soit ni distendu ni descendu.
Il le pourra dans une assez large mesure, en instituant le repos absolu et en écartant les présentations transversales. Dans les classes sociales où le repos est difficile à obtenir, ne pas oublier que l'insertion du placenta sur le
Placentaire (Polype).
segment inférieur est justiciable de l'hospitalisation dans un milieu éclairé. Le repos permettra souvent de suspendre jusqu'au terme ou jusqu'aux approches du terme, l'échéance des incidents ou accidents toujours à craindre. G. FIEUX.
PLACENTAIRE (POLYPE). — On donne le nom de polype placentaire à un fragment plus ou moins considérable de tissu placentaire qui, restant greffé sur la paroi utérine, continue à vivre dans l'utérus après l'expulsion du reste de l'œuf.
La présence dans l'utérus de ce fragment placentaire dont les villosités vivent réellement, ainsi que le démontre la persistance de leur revêtement syncitial (Curtis et Oui), donne lieu, surtout, à des symptômes hémorragiques.
Symptômes et diagnostic. — La femme qui a fait un avortement continue à perdre du sang, tantôt sous forme d'un suintement qui persiste plusieurs semaines, tantôt sous forme de métrorragies survenant brusquement, abondantes, mais
ri
courtes, toujours irrégulières. Ces hémorragies peuvent persister pendant plusieurs mois et, même, pendant une année et plus. Elles ne s'accompagnent généralement d'aucune douleur.
Il est presque inutile d'ajouter que la répétition de ces écoulements sanguins amène une anémie profonde, de l'amaigrissement et une faiblesse très accentuée. Hémorragies et affaiblissement général, telles sont, habituellement , les raisons qui amènent la malade à consulter le médecin.
L'examen ne permet généralement qu'une constatation : le volume
excessif de l'utérus qui est très gros, non douloureux au palper bi-manuel, mesurant, si on fait usage de l'hystéromètre, une longueur de 10 à 12 cm.
L'absence de lésions du côté du col ou la seule présence de lésions banales de cervici te permet d'écarter le diagnostic de cancer du col. L'absence de douleurs écarte celui de cancer du corps.
Le plus souvent, de l'hésitation existera entre les diagnostics de fibrome utérin sous-muqueux, «le métrite hémorragique de déciduome malin et de polype placentaire.
Fig. 522. — Polype placentaire (L'utérus a été incisé sur toute la hauteur de sa paroi anterieure.)
Plaies. 760
Le fait que les manifestations hémorragiques onl succédé nettement ;'i un avortemeni (el il ne faul accorder qu'une créance relative ;i l'affirmation que l'avortement ;i été complet) doivent incliner à rejeter le <li;i gnostic de polype fibreux et à se rallier au diagnostic de rétention ovulaire <>u <l<' dégénérescence maligne d'origine ecto-placentaire déciduome malin).
Pour affirmer le diagnostic, il n'est qu'un moyen : la dilatation (i l'exploration <le l'utérus.
Le col de l'utérus ayant été dilaté, l'index sera introduit dans la cavité utérine qu'il explorera. L'utérus esl-il vide, il s'agit d'une vulgaire métrite hémorragique.
Si le doigt, au contraire, y rencontre une tumeur mollasse, mamelonnée, il s'agit d'un polype placentaire ou d'un déciduome malin. Les caractères de ces deux tumeurs ne sont pas suffisamment différenciés pour permettre un diagnostic certain. Il faudra donc, dans le cas de doute, ramener avec lit curette des fragments de la tumeur dont l'examen microscopique permettra d'affirmer la nature : polype placentaire, si on y rencontre des villosités choriales typiques; déciduome malin, si on y trouve des masses plasmodiales polynucléées.
Traitement. — Le diagnostic de polype placentaire étant posé d'une façon ferme, le traitement qui s'impose est le curettage utérin, curettage fait très complètement de toute la surface de la paroi utérine et sous le contrôle du doigt, de façon à s'assurer qu'aucun fragment de tissu placentaire n'est resté dans l'utérus. m. OUI.
PLAIES. — Une solution de continuité des téguments, peau ou muqueuses, produite par un agent extérieur, constitue une plaie; parfois la plaie est produite de dedans en dehors : c'est ce qui survient dans les fractures, où un des fragments osseux taillé en pointe blesse les téguments qui le recouvrent. Suivant la forme de l'instrument vulnérant, la solution de continuité varie; les instruments pointus font des piqûres; les instruments tranchants font des sections nettes, plus ou moins étendues: les instruments mousses font des plaies contuses, irrégulières, dans lesquelles la peau peut se gangrener et se détacher dans la suite, ou être arrachée au moment du trauma ; il y a alors perte de substance ; quelquefois les téguments sont arrachés, mais non détachés; il y a formation d'un lambeau relié aux parties saines par un pédicule. Suivant la profondeur de certaines plaies et la région où elles siègent, on dit qu'elles sont pénétrantes quand une cavité séreuse (articulaire, pleurale) ou muqueuse (intestin, vessie) a été ouverte. Enfin la plaie est compliquée quand un accident vient en entraver l'évolution, accident tenant à l'organe atteint (hémorragie par plaie d'un gros tronc vasculaire), ou aux éléments étrangers qu'apporte avec lui l'agent vulnérant (corps étrangers ou microbes). Parmi les plaies compliquées, il faut réserver une mention spéciale aux morsures et aux plaies envenimées (Y. Serpents).
Nous étudierons d'abord les plaies par instruments piquants, tranchants, el par armes à feu; puis les plaies par arrachement et les
761 Plaies.
plaies conluses; enfin les morsures et les plaies envenimées. Nous terminerons par l'étude des diverses complications communes à chacune d'entre elles.
Pour les plaies chez le nouveau-né, V. Nouveau-né (Pathologie).
I. — PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS. — Elles varient à l'infini. Le volume de Y agent vulnérant leur donne divers aspects; une piqûre d'aiguille peut passer inaperçue, alors qu'un coup de fourche et de corne fait une large plaie tenant à la fois de la contusion et de la piqûre. Les instruments fragiles peuvent se briser, l'aiguille d'une seringue de Pravaz, un éclat de verre, une écharde de bois, parfois même l'extrémité d'une épée, d'un poinçon, violemment fichée entre deux os serrés; la plaie se complique alors d'un corps étranger, qui peut être ou non toléré, suivant sa forme, suivant l'organe qu'il a atteint, l'irritation ou la suppuration qu'il entretient (V. Corps étrangers). L'état de septicité de l'instrument est important dans le pronostic des piqûres; un tétanos mortel peut suivre une piqûre insignifiante et certaines piqûres d'insectes se traduisent par de graves phénomènes locaux (V. plus loin).
Le siège de la piqûre donne à la plaie des aspects différents ; cachée dans les plis de la peau dans des régions peu vascularisées, elle peut passer inaperçue, alors que de minimes blessures de l'extrémité du doigt saignent parfois abondamment ; si la plaie est profonde, tout va dépendre de l'organe atteint; cependant dans le cas de plaies étroites, telles qu'en produisent les fins trocarts journellement employés en clinique, l'élasticité des parois de certains organes les rend souvent inoffensives.
Symptômes et traitement. — Toute piqûre s'accompagne de douleur et d'hémorragie, la douleur peut être vive, quand un tronc nerveux est lésé; on n'admet plus aujourd'hui que la simple blessure du nerl amène le tétanos. L'hémorragie (v. c. m.) se borne le plus généralement à une gouttelette de sang; les tissus sonl élastiques et reviennent sur eux-mêmes; si le vaisseau blessé était d'un certain calibre, une ecchymose sous-cutanée pourrait apparaître aux régions où le tissu cellulaire est lâche. Parfois la lésion d'une grosse artère peut être le point de départ d'un anévrisme.
Le pronostic s'aggrave par la possibilité d'une infection; l'occlusion doit être immédiatement cherchée pour prévenir les infections secondaires; mais si In malpropreté de l'instrument la rendait probable d'emblée, la plaie sérail attentivement surveillée. Si la douleur, la rougeur, la tuméfaction apparaissaient, on appliquerait un pansement humide, on prescrirait un bain antiseptique liés chaud; à la menace d'un abcès on débriderait. Dans les piqûres anatomiques (v. c. m.), en particulier celles produites par un instrument chargé de pus. on se trouverait bien de débrider immédiate' ment, de laver anlisepl iqueinenl . et de panser à plat; on espérerait ainsi prévenir des lymphangites sepliques, qui chez les sujets affaiblis ont entraîné la mort. La radiographie sera employée dans les cas (le <-<>r/)s étranger (v. c. m.), et celui-ci ext rait si sa situation gêne une fonction (corps étranger de la pulpe des doigts, des plis articulaires) on s'il devient une cause d'infec-
Plaies. 762
lion. Quanl ;ni\ piqûres pénétrantes, leur thérapeutique ue peul être discutée qu'à propos des organes qui en sont l<i siège.
II. - PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS. Suivant ['instrument,
la plaie esl linéaire, à bords nets, réguliers, comme faite par le bistouri; ainsi les plaies «lues au rasoir; au contraire, cllf esl hachée, déchiquetée, a bords con tus, ecchymotiques, à lambeaux, quand l'arme est émoussée, le coup mal appliqué; les plaies par l'action d'une scie en sont le type. Parfois les instruments contondants forment des plaies linéaires, quand les téguments reposent sur une surface résistante; les plaies conluses du cuir chevelu sont disposées en forme/de fentes allongées; la direction de la plaie n'est alors plus subordonnée à celle suivant laquelle le coup a été porté : la plaie est orientée suivant le sens des fibres de la peau, sens qui varie avec la région; la plaie sera longitudinale aux membres inférieurs, transversale aux lombes, éloilée ou triangulaire sur la colonne vertébrale, etc. La médecine légale utilise ces renseignements. De la forme de la blessure on peut déduire l'arme qui l'a faite : baïonnette, fleuret, rasoir, poinçon, etc. Le trajet indique la direction dans laquelle le coup a été porté ; le nombre des plaies n'est pas toujours correspondant au nombre des coups portés, car certains plis peuvent être atteints superficiellement et simultanément et donner une plaie en zigzag, interrompue par des parties intactes.
Symptômes. — Trois symptômes primitifs les caractérisent : la douleur, l'hémorragie, l'écartement des bords de la plaie.
La douleur est très vive, d'autant plus que la région est plus riche en terminaisons nerveuses, comme à la face, aux extrémités. Ce n'est pas par l'effet même du traumatisme qu'apparaît nécessairement la douleur, car une blessure faite rapidement, par un instrument bien affilé, à l'insu du blessé, peut passer inaperçue au moment même du trauma; c'est le contact de l'air qui quelques instants après impressionne douloureusement les nerfs sectionnés. D'ailleurs, au bout de quelques heures, la coagulation, le dépôt de lymphe plastique l'isolent, et la douleur peut disparaître spontanément. Par contre elle est extrêmement vive aux régions enflammées; elle peut être exaltée par certains états nerveux, ou diminuée par l'effet des anesthésiques généraux, comme l'alcool, ou par une affection nerveuse ou sous l'influence du froid.
hliémorragie (v. c. m.) est très variable; elle dépend de la vascularisation de la région, très importante à l'anus, aux doigts, à la face ; du volume de l'artère atteinte, de la situation sous-cutanée des grosses veines ou de leur béance que maintiennent les aponévroses; l'hémorragie veineuse peut être redoutable si le malade est atteint de dilatation variqueuse avec insuffisance valvulaire, permettant l'hémorragie par le bout central. Le sang s'écoule en bavant ou en jet, suivant le calibre du vaisseau divisé; en général l'écoulement s'arrête spontanément, mais les mouvements du membre, la congestion due à la position déclive ou à l'inflammation le fait réapparaître en l'augmentant. Enfin certains étals pathologiques, en particulier le purpura, l'hémophilie, rendent graves les plus insignifiantes coupures, par l'hémorragie qui en résulte.
765 Plaies.
L'écartement des lèvres de la plaie est dû à l'élasticité des tissus; il varie donc suivant le sens dans lequel les fibres ont été sectionnées; peu important pour les téguments, il n'en est pas de même pour les plaies des muscles, et la rétraction des deux segments d'un muscle libre dans son enveloppe aponévrotique peut être considérable; le pronostic des plaies intestinales dépend en partie des mêmes raisons. Une plaie des téguments est d'autant plus ouverte quelle est plus longue; en quelques régions comme au cou les fibres musculaires sous-cutanées des peauciers augmentent l'écartement. La position donnée au membre a quelque influence : tandis que l'écartement des plaies parallèles aux plis articulaires diminue dans la flexion, il augmente au contraire si leur direction coupe verticalement ces mêmes plis. Enfin les vaisseaux, très élastiques, se rétractent souvent plus que la peau, ce qui favorise l'hémostase spontanée ; l'hémorragie abondante des plaies du cuir chevelu tient précisément à la situation des vaisseaux dans des loges aponévrotiques qui les maintiennent béantes.
Évolution. — Il y a réunion immédiate, quand la plaie est aseptique, affrontée exactement, sans chevauchement des bords et sans interposition d'aucun élément, sang ou corps étranger. Il y a réunion par seconde intention, par granulation, dans les conditions inverses : affrontement impossible, interposition d'un corps étranger, septicité, mauvais état de la perle de substance (V. Cicatrices). Enfin la suppuration peut s'établir et se prolonger, favorisée par un hématome, par un corps étranger; ou bien la plaie peut s'étendre, quand il y a sphacèle par contusion; un ulcère peut en être le point de départ, dans les tissus mal nourris et prédisposés (V. Ulcères).
Traitement. — Le traitement doit s'efforcer de réaliser la réunionner primam intentionem; il doit loujours prévenir la suppuration.
Quand la plaie est linéaire, aseptique (plaies chirurgicales), il faut tarir l'hémorragie, affronter les bords et pratiquer la réunion immédiate. Si l'on pouvait craindre une légère infection, on ferait un lavage à l'eau bouillie, à l'alcool et l'éthcr, portant non seulement sur la solution de continuité, mais encore sur la région voisine; cette région est parfois difficile à nettoyer, par exemple dans le cas de plaies de la main chez des ouvriers occupés à un travail manuel; on se trouvera bien en donnant un bain chaud prolongé, pour déterger, amollir, et rendre plus facile le brossage et plus efficace L'effel de l'alcool et de l'éther. L'emploi de la teinture d'iode (Wall lien est d'une grande utilité pratique dans ces cas; elle abrège la désinfecl ion et la rend plus sûre : il suffit d'asséc/icr la plaie et les régions de peau voisines à l'éther el de badigeonner ensuite avec de La teinture d'iode; l'asepsie «-si ainsi obtenue facilement et rapidement, surtout si on évite avec soin de laver à l'eau et au savon au préalable, car le Lavage empêcherait la teinture d'iode d'agir efficacement. Vhémorragie en nappe s'arrête par L'affrontement des bords; si une artère donnait en jet, on ferai! la torsion, ou on poserait un (il de catgut; nu cuir chevelu, à la Lèvre, La simple suture en mass<> arrête les jeJLs de sang. On s'occupe ensuite de suturer. ('.Inique tissu doit être suturé séparément, muscle, apo-
Plaies.
névrose, peau (fig. 323). Quand la peau
Fig. 523.
eule esl divisée, il faut veiller à supprimer l'espace morl sous-
cutané, fréquent en certaines régions où la peau glisse suc Les tissus sousjacents, comme aux lombes, et où le sang pourrait s'accumuler ; on évite le décollement en passant un ou deux des fils cutanés jusqu'au muscle ou jusqu'à l'aponévrose sous-jacente, ou simplement en plaçant un pansement légèrement compressif. Si l 'écart ement des lèvres est très prononcé, on peut commencer à passer deux ou trois fils à distance des bords, fils doubles, dont les extrémités sont nouées de chaque côté sur un tampon de gaze, et qui sont destinés uniquement à rapprocher les
lèvres et à supporter la traction; on donnera enfin à la région atteinte la position qui diminue les tiraillements de la peau (fig. 324 et 325). L'affrontement se fait par une série de points distants l'un de l'autre de 1 centimètre environ ; il faut veiller à ce que les bords ne chevauchent point, à ce qu'ils ne se recroquevillent point dans la profondeur, comme il arrive facilement en certaines régions où la peau est doublée de fibres musculaires lisses élastiques et contractiles (cou). En certaines régions et chez certains sujets, il faut ménager l'esthétique en évitant si possible toute trace de cicatrisation : on emploie à cet effet des sutures intradermiques, faites au catgut fin, de telle sorte qu'aucun point ne perfore
Fig. 324. — Suture de la peau.
(Victor Veau.)
>25. — Suture de la peau.
(Victor Veau.)
Plaies.
l'épiderme. Il suffit souvent de faire, très près du bord de la plaie, un surjet au catgut très fin, en évitant le tiraillement de la plaie, et l'espace mort sous-cutané. Les agrafes métalliques (fig. 326) sont encore un bon procédé d'affrontement qui ne laisse que peu de trace, si on a soin de les enlever au 5e jour, après les avoir remplacées par d'autres agrafes mises
Fig. 326. — Affrontement de la peau avec les agrafes métalliques. (Monod et Vanverts.)
dans l'intervalle des premières et qu'on laissera encore quatre jours. La suture finie, on panse aseptiquement.
Si la plaie était septique, un lavage antiseptique et une exploration minutieuse la débarrasseraient de tout élément étranger; il est utile alors de drainer ou bien de ne fermer qu'incomplètement la plaie. Enfin si les bords sont contus, déchiquetés, s'ils ont quelque tendance au sphacèle, on les régularisera. En cas de perte de substance, la mobilisation des téguments voisins, ou bien une des nombreuses méthodes autoplastiques seront utilisées (V. Cicatrices).
Si la plaie suppure, on drainera les anfractuosités, on appliquera un pansement humide quand il y a rougeur et inflammation des bords; les bourgeons charnus trop exubérants seront cautérisés au nitrate d'argent.
III. — PLAIES PAR ARMES A FEU. — L'aspect et la gravité de ces plaies varient avec le projectile, la distance à laquelle il est tiré et la force de projection.
a) Blessure par déflagration de la poudre. - - Ces blessures peuvent compliquer l<\s effets <lu projectile, ou bien exister seules en ras de « tir à blanc ». Si le canon de l'arme est introduit dans une cavité close (coup de feu dans la bouche, dans l'oreille), l'expansion brusque des gaz a un effet explosif, et quand l'arme est puissante, les parois delà cavité sont détruites, écartées, déchirées. Les gaz peuvent encore pénétrer par l'orifice de la plaie due à la balle; la peau se trouve distendue, et peut éclater de dedans en dehors, de telle sorte que la plaie a la forme d'une étoile, dont le centre répond à l'entrée du projectile. Quand l'arme a été appliquée fortement contre la peau, l'air contenu dans le canon, ;i t-on dit, ferait coussinet élastique, et Telle! de la balle pourrait en être diminué, jusqu'à ne causer aucun dommage; mais il faut peu de force de pénétration pour réaliser de si
Plaies.
faibles résultats. Dans un coup tiré à bout portant, la poudre \ienl brûler la peau, les grains s'y incrustent, la bourre pénètre dans les chairs. L'incrustation des grains dans le derme forme un tatouage de couleur bleutée ow noire, généralement indélébile; il ne disparaîl que si les grains onl ] n'-i i«- 1 1«* dans la couche superficielle seule de l'épidémie. L'étendue de peau recouverte par l'incrustation des grains es I d'au tan I plus restreinte que le coup
Fig. 527 —Brûlures de la face, des mains et des avant-bras par explosion d'obus. Brûlures des parties non protégées par les vêtements produites par le gaz des projectiles
explosifs. (Matignon.)
est tiré de plus près. Les brûlures sont dues à une portion de poudre qui sort encore enflammée de l'arme; les poils, les cheveux sont roussis ou carbonisés; la peau présente parfois des phlyctènes, mais en général il s'agit de brûlures au premier degré; enfin les vêlements peuvent s'enflammer. L'expansion des gaz et la force de pénétration de la bourre peuvent être assez considérables pour causer des blessures mortelles, à l'abdomen, à la région précordiale, par exemple. C'est aux brûlures et à l'expansion des gaz, que sont dus les effets terribles des explosions, des éclatements d'obus (fig. 527); un membre peut être arraché, le corps carbonisé. A eela s'ajou-
767 Plaies.
tent les blessures produites par les fragments de meubles, de murs, etc., disséminés par l'explosion.
b) Blessures par grains de plomb. — Tirés à faible distance, les plombs font balley et donnent une plaie unique à bords nets, quelquefois entourée de petites plaies produites par des grains écartés ou isolés ; mais après avoir traversé les téguments, les grains s'écartent, pénètrent dans plusieurs directions et produisent de multiples lésions, parfois beaucoup plus éloignées les unes des autres que ne l'aurait fait prévoir l'orifice d'entrée unique. Si le coup est tiré de loin, les grains de plomb s'écartent d'autant plus que la distance est plus grande, et donnent lieu à de multiples blessures dont la profondeur variera avec la force de pénétration.
c) Blessures par petits projectiles. — 11 faut distinguer les balles de revolver de faible calibre, et les balles des fusils de guerre. Les balles de revolver n'ont souvent que peu de force de pénétration, et le corps étranger s'arrête dans le tissu cellulaire sous-cutané, donnant une plaie en cul-de-sac; parfois elles ne font qu'effleurer les téguments, y tracer une éraflure, y creuser un sillon, ou faire un trou. Les balles de fusils de guerre produisent des effets fort variables, suivant la distance ; avec le fusil Lebel, on décrit une zone d'explosion pour les coups de feu tirés à moins de 500 mètres, une zone de perforation de 500 à 1000 mètres, une zone de déchirure au delà de 1000 mètres, jusqu'à ce qu'ayant perdu sa force vive, le projectile ne détermine plus qu'une plaie contuse. Les effets explosifs se traduisent par de grands dégâts ; le membre peut être comme broyé, les os brisés en multiples esquilles, pulvérisés. Dans la zone de perforation tout se borne à deux orifices d'entrée et de sortie, et si les parties molles seules sont traversées, ces blessures peuvent être bénignes; des coups de feu dans l'abdomen n'ont été suivis d'aucun symptôme. Les effets de déchirures sont surtout marqués à l'orifice de sortie; la plaie d'entrée étant petite, arrondie, à bords contus, la plaie de sortie énorme, laissant passer des lambeaux de muscles, de tendons, déchiquetant la peau. La constitution du projectile rend variables ses effets; une balle entourée d'une chemise peu résistante se déforme et amène des déchirures étendues. La modification du projectile peut être due à ce que la balle a ricoché, sur un sol caillouteux, un arbre, un mur; elle arrive de forme irrégulière, couverte d'aspérités, et cause ainsi des plaies fort graves; la déformation peut se faire après la pénétration par le contact avec un os compact et dur, d'où l'aspect si différent de l'orifice de sortie; des lambeaux de muscles, une anse intestinale peuvent être entraînés avec elle. Suivant la région atteinte, les effets vont encore différer; les viscères éclatent; ainsi un petit orifice d'entrée de La boîte crânienne peu! s'accompagner de fractures à distance, de longues fissures, produites par l'augmentation brusque de la pression intra-cranienne au monienl de la pénétration du projectile. On peut de même observer de larges déchirures du cœur, du foie. de la rate. Enfin la balle a pu entraîner avec elle des Lambeaux de vêtements, des objets contenus dans les poches, des pièces de monnaie, etc. D'autres fois elle se fragmente, cl donne des blessures distantes les unes do^ autres.
Le trajet suivi par le projectile dans les tissus es! rectiligne, quand In force de pénétration est considérable, et 1<* trou de sortie esi en Ligne droite
Plaies. 768
avec le trou d'entrée; mais d'autres fois, la halle peut être déviée par un os, elle se creuse un trajet en zigzag, en angle. Dans le crâne il <-n est fréquemment ainsi quand la balle esl restée à L'intérieur; elle frappe la boîte crânienne du côté opposé, ricoche et se loge en un endroit éloigné du premier trajet. Le calibre de ce trajet est irrégulier; la plaie d'entrée esl souvent plus étroite que le diamètre de la balle, par suite de l'élasticité des lissus; les muscles se rétractent et élargissent la plaie, les aponévroses la brident.
d) Blessures par gros projectiles. — Avec l'armement moderne, il est rare que le projectile agisse par sa masse totale; autrefois un boulet emportait un membre, fracassait le crâne, labourait la poitrine. Il s'agit presque toujours aujourd'hui d'obus qui éclatent et dispersent dans un rayon de 1200 à 1500 mètres jusqu'à 500 fragments. Ces fragments sont irréguliers, couverts d'aspérités, ou bien tranchants comme un couteau ; les blessures sont fort graves : broiements, déchirures, fracas osseux, échappant à toute description précise (fig. 328).
Symptômes. — État du blessé. — L'état général ne correspond pas toujours à la gravité de la blessure. Celle-ci peut être bénigne, superficielle, se borner à une plaie de téguments et le malade cependant est agité, anxieux, accuse de violentes douleurs, ou bien pâle, insensible, le pouls petit, la respiration superficielle, menace de tomber en syncope. Dans le premier cas, il s'agit de sujets alcooliques, nerveux, chez qui les conditions dans lesquelles s'est produit l'accident, suicide, attaque nocturne, ont déterminé un état qui peut aller jusqu'au delirium tremens, à l'hysléro-traumatisme. Dans l'autre cas, c'est l'état de shock qui prédomine. — Inversement, une plaie grave peut ne se traduire par aucune altération primitive de l'état général ; on a vu des blessés de guerre atteints de perforation intestinale, continuer à combattre pendant plusieurs heures.
S'il y a mutilation, comme par éclat d'obus, les symptômes sont toujours inquiétants; le blessé est en état de stupeur, couvert d'une sueur froide, le faciès pâle, le pouls lent, la respiration profonde, la température abaissée; la mort peut survenir en quelques instants. Si le blessé réagit, les symptômes secondaires apparaîtront; Y hémorragie peut s'accentuer quand la pression artérielle s'est relevée ; la suppuration est toujours à redouter, sans compter le tétanos qui est fréquent; ou bien les signes d'une plaie viscérale, hémoptysie, vomissements, hémorragie apparaîtront.
État de la plaie. — La plaie d'entrée est petite, saigne peu; ses bords en sont ecchymotiques, contus. Existe-t-il un orifice de sortie? Il faut le rechercher soigneusement; parfois il est très éloigné du point d'entrée; quand, par exemple, la balle a frappé un individu couché, elle peut entrer par les épaules et sortir dans la région inférieure du tronc. Une seule balle peut faire quatre orifices; une personne accroupie reçoit une balle qui traverse la cuisse de part en part, puis pénètre dans le ventre et ressort à la région lombaire. De la situation des deux orifices, on peut approximative* ment déduire le trajet suivi, les viscères lésés, mais il faut toujours penser aux déviations du projectile sur un os, un tendon. L'état des organes sera étudié à propos des plaies de chacun d'entre eux. Les vaisseaux peuvent cire refoulés par la balle ou traversés; dans ce dernier cas, ils peuvent être
Plaies.
écrasés et ne saignent pas; ou bien la paroi artérielle, contuse, forme escarre; d'où hémorragie secondaire (V. Hémorragie). Les os minces et plats sont simplement traversés; les autres sont fragmentés, comme réduits en poussière. Les esquilles primitives sont immédiatement séparées de l'os; les esquilles secondaires, d'abord adhérentes à un lambeau de périoste, s'en détachent par l'inflammation; les esquilles tertiaires, primitivement en contiguïté avec l'os, se nécrosent enfin et s'éliminent, si l'infection si grave
Fie. 328.
Entaille profonde à la face postérieure delà cuisse gauche produite par un gros éclat. (Matignon.)
du foyer trau ma tique n'a primitivement déterminé un phlegmon assez souvent mortel.
Quand il y a orifice de sortie, on en conclut que le projectile n'est plus dniis les l issus, mais il a pu s'y briser et quelques fragments y rester. Quand il n'y a pas d'orifice de sortie, on peut se demander où est le corps étranger; nous indiquerons au traitement la conduite à suivre.
Il faut enfin chercher si, avec le projectile, les lambeaux de vêtements, une partie de la bourre a'onl poinl pénétré, el ne doivenl pas être extraits.
Plaies. 770
Traitement. Traitement général. — Il faut relever le blessé par les boissons stimulantes, les frictions avec un linge chaud, les injections d'éther, de caféine; ce traitemenl devra toujours précéder une opération, de quelque importance qu'elle soit, et ce n'est qu'au cas d'extrême urgence, hémorragie foudroyante, qu'on opérerait d'emblée; encore ce dernier <-;is est-il exceptionnel, puisque l'état de dépression générale supprime momentanément l'hémorragie.
Traitement local. — En face de blessures graves se pose la question d'amputation; elle pourrait être commandée par la blessure d'un gros tronc artériel et la crainte d'une gangrène, par la déchirure du nerf principal, qui supprime pour plus tard l'usage du membre, par des dégâts étendus de peau, de muscles, d'os, h' amputation immédiate, autrefois presque de règle, par crainte des infections secondaires, est aujourd'hui à peu près proscrite; on recherche la conservation, on prévient les accidents, on attend que la partie qui deviendra inutile trace elle-même ses limites. Il faut d'abord régulariser le foyer ; enlever les esquilles, détacher les lambeaux de tissus qui ne tiennent plus que par un mince pédicule, lier les vaisseaux qui saignent, nettoyer complètement la plaie, enlever les corps étrangers, drainer les culs-de-sac, enfin panser à plat avec de la gaze imbibée d'alcool, mettre la région au repos absolu dans une gouttière ouatée et attendre. A la menace d'infection, on pourra débrider largement, laver antiseptiquement; les parties qui se gangrènent peu à peu seront détachées pour éviter qu'elles n'entretiennent l'infection. Puis quand la plaie s'est limitée, quand l'état général a repris, on examine l'état du segment de membre sous-jacent au traumatisme: suivant les fonctions dont il jouit encore ou celles qu'il a perdues, on fera la conservation ou l'amputation secondaire à la limite du mal; on emploiera les appareils prothétiques qui varient avec chaque cas. C'est, en résumé, le même traitement que dans l'écrasement (v. c. m.).
Si les blessures sont peu marquées, s'il y a deux orifices, et qu'aucun corps étranger ne soit à craindre, on régularisera les bords de la plaie, on pourra suturer immédiatement et attendre qu'une menace d'infection commande l'intervention. On n'oubliera point de pratiquer une injection préventive de sérum antitétanique (V. Tétanos), pour éviter cette grave complication des plaies.
Enfin, si le projectile est resté dans la plaie, se pose la question de son extraction. Jadis on enlevait toujours, on sondait la plaie, on la débridait, on cherchait longtemps et souvent péniblement dans la profondeur, augmentant ainsi les dégâts, jusqu'à ce que quelquefois il fût impossible de le mettre en évidence, perdu dans une masse musculaire, loin du trajet qu'on supposait. L'indication d'opérer ne se discute que dans une des deux conditions suivantes : menace d'infection et gêne d'une fonction, quelle qu'elle soit; irritation douloureuse ou compression paralytique d'un tronc nerveux : limitation du mouvement d'une jointure ; présence dans un foyer de fractures, dans un viscère, comme la vessie, où le corps étranger peut être la cause de calculs secondaires, etc....
En règle générale, on répare les dommages causés par le passage du projectile, mais celui-ci importe peu. Il faut faire exception pour les vête-
Plaies.
ments entraînés avec la balle, pour les éclats d'obus et tous les corps étrangers irréguliers, qui irritent et n'ont point de tendance à s'enkyster.
La radiographie sera alors utilement consultée pour déterminer l'endroit exact où siège le corps étranger. On fera toujours une radiographie de face et une de profil pour que la localisation soit efficace. Quant aux plaies des viscères, elles seront étudiées autre part; elles commandent presque toujours une intervention immédiate.
IV. PLAIES PAR ARRACHE- MENT. — Ce sont les blessures résultant d'une traction violente; elles se voient fréquemment dans les accidents d'usine, membres pris -[dans un engrenage, cheveux attirés par une courroie de transmission, accidents de cheval, de voiture, etc.... Il faul une force considérable pour réaliser l'arrachement; dans le supplice de l'écartèle ment que subit Damiens, le bourreau dut sectionner les muscles qui résistaient à la traction de plusieurs ehevaux. L'arrachement d'un membre a été observé avec les anciens appareils, les moufles, utilisés pour la réduction des luxations anciennes de l'épaule.
Dans les accidents, il s'agit en général de l'arrachement d'un doigt; les tissus inégalement résistants se rompent successî ve men l : ce son I d'abord les tendons <-i les
ligaments, puis les muscles,
l' lu:. 519. arrachement de Loua les tendons de i .i\ anl bras. Musée Dupuj Iren
Plaies. 77'2
les nerfs, les vaisseaux : enfin, les téguments, don! l'élasticité leur permet de se prêtera la force qui les sollicite. La rupture se produit à des hauteurs inégales; chaque tissu est arraché à l'endroit où il es! le plus faible : le tendon cède au point où il reçoit les fibres musculaires (fig. 529 . par conséquenl très haut dans l'avant-bras, quand il s'agit de l'arrachement d'un doigt. Les artères s'allongent, s'étirent, oblitèrenl leur lumière, de telle sorte qu'il y a pou d'hémorragie; les os résistent, sauf au niveau de leurs épiphyses, dont un fragment peut rester attaché au ligament. Les bords de la plaie cutanée sont amincis, recroquevillés; les nerfs se séparent à des niveaux différents.
L'aspect de la plaie est ainsi très variable; à la partie arrachée tiennenl les tondons, nerfs et vaisseaux allongés. La douleur n'est pas très vive. Le traitement est celui de toutes les plaies; il faut régulariser le moignon en vue du lambeau cutané qui reste utilisable; les précautions antiseptiques préviendront la suppuration.
V. PLAIES CONTUSES. - Il y a plaie confuse, quand l'attrition des parties s'accompagne de solution de continuité des téguments. Les lèvres de la plaie sont irrégulières, déchiquetées, mâchées, ecchymotiques; souvent des lambeaux de peau sont décollés quand un choc violent et oblique a produit la plaie, ou lorsque les téguments reposent sur une surface osseuse comme au crâne, à la face interne du tibia.
En dehors des symptômes propres à toute contusion (v. c. m.), il faut craindre le sphacèle des bords de la plaie; sphacèle étendu, si le décollement s'y ajoute, sauf aux endroits abondamment vascularisés, comme à la face et au crâne. L'attrition, le mauvais état des téguments expliquent la rareté des cicatrisations per primam, en l'absence d'intervention destinée à les régulariser. C'est à cela que le traitement doit viser : ablation et résection des parties contuses qui menacent de se gangrener, en même temps qu'antisepsie soignée, dans ce foyer dont la désorganisation est propre au développement des suppurations.
VI. MORSURES. — Ce sont des plaies contuses ou des contusions: les premières seules nous intéressent ici : les dents ont déchiré les téguments, leur marque s'y imprime. Les plus fréquentes sont, dans nos pays, celles du chien et du cheval, et les morsures d'homme. On peut reconnaître par leur aspect, par leur forme, l'animal qui en est la cause; les animaux puissants, le cheval en particulier, font des morsures graves; les os sont broyés, écrasés, la plaie est mâchonnée, la peau est déchirée, arrachée. J'ai vu un bras sectionné du tiers supérieur, l'aisselle ouverte, les tissus broyés par la gueule d'un lion. Les complications d'infection y sont fréquentes; avec les morsures de cheval le tétanos est particulièrement à redouter (v.c.m.); avec les morsures de chiens, il faut penser à la rage (v. c. m.) si l'animal est suspect. L'actinomycose, la morve ont été de même transmises par des morsures.
VII. PLAIES ENVENIMÉES. — Sous ce titre on entend non pas les plaies compliquées par la pénétration d'un virus transporté par animal, ainsi les
775 Plaies.
complications des morsures plus haut signalées, ainsi le charbon propagé par les mouches, les bubons pesteux consécutifs aux piqûres de puce, etc., mais les plaies auxquelles s'ajoute l' inoculation d'un poison sécrété par ranimai.
Dans nos pays les accidents des plaies envenimées, proprement dites, ne sont généralement pas graves; les piqûres d'abeilles, de frelons, de guêpes, produisent une inflammation avec vive douleur, rougeur, tuméfaction; parfois un phlegmon peut en être la conséquence. Dans quelques cas le dard est resté dans la plaie; il faudra l'extirper et laver antiseptiquement. Les pansements à l'alcool, à la cocaïne, qui apaisent les douleurs, peuvent être utilement prescrits. Les piqûres deviennent graves et même mortelles, si un grand nombre d'insectes se sont attaqués au même individu; elles sont graves également sur les muqueuses, et on cite des cas de mort par piqûre d'abeille au niveau du pharynx, chez des individus ayant mangé des fruits contenant un de ces insectes : la mort survient alors par œdème de la glotte.
La piqûre de certaines araignées, des scorpions (v. c. m.), mais surtout les morsures de serpent sont plus dangereuses; en France, c'est la vipère qu'on rencontre le plus souvent. La diffusion du venin est très rapide, témoin l'expérience de Calmette qui injecte à l'extrémité de la queue d'un rat une dose mortelle de venin, ampute la queue à sa racine au bout d'une minute, et malgré cela la mort survient; les poisons qu'il contient donnent lieu à des accidents locaux et généraux. Les accidents locaux se traduisent par une douleur violente, qui s'irradie le long des nerfs; la peau présente l'empreinte des deux crochets de l'animal, devient ecchymolique, se tuméfie, s'enflamme; puis des phlyetènes, des plaques livides, des zones de gangrène apparaissent. L'état général est vite atteint : angoisse, faiblesse, tendance à la syncope, petitesse du pouls. Dans les cas graves, des vomissements, de l'ictère, des sueurs froides apparaissent; puis des hémorragies des muqueuses, la diarrhée, le collapsus et la mort(V. Serpents venimeux).
Il faut essayer immédiatement d'arrêter la propagation du venin, en liant le membre au-dessus et au-dessous de la piqûre, en incisant la plaie, exprimant le liquide y contenu, faisant l'aspiration. On peut cautériser au fer rouge ; les injections sous-cutanées à la périphérie de la plaie de 15 à 50 c. c. de permanganate à 1/100, ou de chlorure de chaux à 1/12, ont eu de bons effets. Enfin, le sérum de Calmette, qui tend à immuniser la toxine diffusée dans (organisme, doit devenir le traitement rationnel de ces plaies.
COMPLICATIONS DES PLAIES. —Ces complications sont de deux ordres. locales al générales. Les complications locales sont immédiates (hémorragie, v. c m.), consécutives (suppuration, septicémie, pyohémie, érysipèle, tétanos, gangrène gazeuse, charbon-, v. ces mots) ou tardives (cicatrices vicieuses, v. c. m.). Les complications générales telles «pie le choc, Vembolie, les modifications thermiques, les phénomènes nerveux, les accidents pulmonaires et les hoi/hh-s urinaires, sont communes ;mssi bien aux contusions, écrasements, brûlures, qu'aux plaies de toute nature, el seront étudiées aux traumatismes (v. <•. m.). ami ni i BAI UGARTNER.
Plaies de guerre. 77 i
PLAIES DE GUERRE. i Fréquence, grai it. . complications.)
Les blessures de guerre onl une physionomie toute spéciale qu'il importe à tous les médecins de bien connaître, surtout celles qui son! produites par
les balles du fusil de guerre.
Avec intention nous ne parlerons pas des longues estafilades produites par les coups de sabre, car le temps des charges héroïques est passé; ni des coups de baïonnette, car les Luttes corps ù corps seront, dans l'avenir, exceptionnelles; ni des vastes délabrements produits par les obus el les projectiles d'artillerie, si rapidement mortels, et qui échappent, par leur irrégularité, à toute description théorique.
Fréquence. -- Les blessures par balles sont celles qu'on observe le plus fréquemment sur un champ de bataille. Au Transvaal, 27 pour 100 étaient dues aux projectiles de l'artillerie et 73 pour 100 aux balles (Dent;. Kn Mandchourie, les Japonais ont accusé une proportion de S à 10 pour 100 par projectiles d'artillerie et le médecin russe Ilgin, qui a observé 1170 blessés à Liao-Yang, conclut que 87 blessures sont produites par les balles et 1T> par les obus. En moyenne on peut donc affirmer que 85 blessures sur 100 sont ducs à des balles. C'est la mousqueterie, écrit Matignon, qui fait le plus de mal. L'infanterie est toujours la reine des batailles, c'est elle qui donne et aussi reçoit le plus de coups : 80 à 85 pour 100 des pi' ries sont dues à son feu.
Proportion des tués et des blessés. — En général on observe 20 tué* sur 80 blessés pour 100. « Il y a, écrit Matignon, des oscillations en plus el en moins, mais qui ramènent l'ensemble à 1 tué pour 4,4 blessés. »
Répartition des blessures par région. — D'après une statistique dressée pour la 5e division japonaise, portant sur 1995 tués par balles de fusil, notre camarade Matignon a extrait les tableaux suivants, au point de vue du pourcentage par régions :
Tète et cou 54,02 pour 100
Tronc 44,45 —
Membres supérieurs 0,66
Membres inférieurs 0,86
« Les coups de feu intéressant le cerveau font environ la moitié des tués. Les coups de feu mortels intéressant le tronc portaient généralement sur le cœur et les gros vaisseaux. Les coups de feu portant sur les membres n'ont entraîné que peu de cas de mort, bien que les lésions des gros vaisseaux soient devenues bien plus fréquentes avec les armes modernes de petit calibre. Les orifices d'entrée et de sortie des balles sont très petits et donnent rarement issue à de fortes hémorragies. »
Sur 269 morts ultérieurement, les blessures se répartissent ainsi :
Tète et cou 52,34 pour 100
Tronc '. 61.08 —
Membres supérieurs 0 —
Membres inférieurs 2,05
Le pourcentage élevé des lésions du tronc est dû, ici, principalement aux blessures de l'abdomen.
775 Plaies de guerre.
Physionomie de ces blessures. — Schématiquement les plaies par balle sont représentées par 2 orifices réunis par un tunnel ou séton. En Mandchourie, les Japonais ont étudié comment les balles s'étaient comportées par rapport aux tissus atteints. Sur 5019 blessures par balles, à la bataille de Moukden, on a constaté que :
3338 avaient traversé de part en part, soit 72,27 pour 100. 959 restèrent dans les tissus, soit 19,1 pour 100. 465 produisirent de simples éraflures ou contusions, soit 9,2 pour 100.
L'orifice d'entrée est généralement arrondi ou ovalaire, légèrement déprimé en forme de cupule et paraît d'un calibre plus petit que celui du projectile.
Uorifïre de sortie, bombé légèrement à l'extérieur, est irrégulier, étoile et quelquefois éversé en forme de cratère.
Le séton est rectiligne et est rarement tapissé de débris vestimentaires à cause de l'énorme vitesse et du faible calibre des balles modernes, qui traversent les vêtements de drap comme des poinçons. Cependant les blessures des Japonais ont suppuré en hiver plus souvent qu'en été, à cause des épaisses fourrures qu'ils portaient.
La balle moderne peut donc en pratique être regardée comme aseptique et, dans la majorité des cas, il faut se contenter d'appliquer un pansement protecteur aseptique sans lavage, nettoyage, ni exploration surtout.
« Une chose est urgente, écrit Matignon : c'est de protéger le plus tôt possible la ou les plaies contre les causes de souillure qui viennent du dehors. Les pansements légers du sac de l'infirmier et du brancardier, et aussi le paquet individuel, rendent de très grands services. »
Gravité de ces blessures. — Les facteurs qui contribuent à la gravité de ces blessures sont : le diamètre des balles, la distance, la forme des balles, la région anatomique atteinte.
a) Diamètre des balles. — La gravité des blessures est proportionnelle au diamètre des balles, tous les autres facteurs étant égaux. Ainsi, aux courtes distances, les balles rondes de 18 ou 15 millimètres ou la balle cylindro-ogivale du fusil Gras (11 millimètres) produisaient des effets explosifs bien plus considérables que ceux de la balle Lebel ou de la balle D, dont le calibre est plus faible (8 millimètres). Leur faible calibre les a fait considérer par certains auteurs comme des balles humanitaires.
b) Distance. — Les blessures de guerre sont d'autant plus graves qu'elles sont faites à des distances plus rapprochées.
Schématiquement on peut partager la courbe d'une trajectoire en -"paris, sur lesquelles on obs >rve :
1° Des phénomènes explosifs <i<> o à 500 mètres.
v2° Des phénomènes perforatifs <!<' •><><> ;'i 1500 mètres;
3° Des phénomènes contusifs <l<' l-r>o<> à 3000 mètres.
.! bout touchant^ les phénomènes explosifs sonl d'autant plus marqués que la bouche du canon esl plus hermétiquement appuyée contre la peau. Comme preuve, nous citerons deux tentatives de suicide ou de mutilation (pie nous avons observées : l'une très bénigne (blessure trans-
Plaies de guerre.
TTC»
pulmonaire du sommel gauche), mais la direction <lc la balle el des gaz lui changée dans l'eflforl l'ail pour presser sur la détente ;i\<-«- le gros orteil déchaussé; l'autre, extrêmemenl grave (séton transcrural), qui lui suivie
d'un broiement musculaire, très leni à guérir H d'une !<■
trophie «le
lout le membre que la réforme u° 2 s'imposa. Dans la première tentative, une partie des gaz pul s'échapper à l'extérieur; <lans la seconde, Lous les gaz de la déflagration de la poudre firen1 irruption dans les masses mus culaires de la cuisse, produisant là une vaste anfractuosité de la grosseur d'un poing.
c) Forme des balles. - La forme <les halles esl aussi un puissant facteur de la gravité des blessures.
Ainsi les balles de plein fouet, qui lïappenl normalement le eorps. tête première, produisent sur la peau une perte de substance régulièrement cir-
DDBD
