Y1M11MS
Pleurésies aiguës séro-fibrineuses.
PLASMAZELLE (Unna .nu mieux PLASMOCYTE (Blanchard . Les plasmocyles sonl des cellules assez grosses de Laille variable é^;ilc ou supérieure ;< celle d'un moyen mononucléaire <lu sang. Leur contour parfois arrondi <isl !<■ plus souvent polygonal trapézoïde. L<i protoplasma homogène est très fortemenl basophile, il se (-(dore doue inlensémenl par les bleus. Le aoyau esl unique (parfois multiple), placé excentriquement, d'ordinaire dans la petite extrémité de la cellule; presque toujours le protoplasma s'éclaircil autour du noyau, si bien que celui-ci est entouré d'une auréole claire plus ou moins
large. Le noyau est sphérique; au centre <'st un nucléole arrondi : sur la lace interne de la membrane nucléaire sont appliqués par leur hase 5 à (') gros grains de chroma- Line dont les extrémités convergent vers le nucléole central; c'est celle disposition d'un point central, de points périphériques régulièrement ordonnés et qui donne au noyau duplasmocyte son aspect radié si spécial.
Sauf dans la muqueuse
intestinale, les plasmo-
cytes sont des cellules
pathologiques, produit de
l'inflammation. Tan toi
elles sonl dispersées sans ordre, tantôt elles sont agminées en nodules ou
traînées péri-vasculaires que l'on appelle « plasmome ». Leur fonction est
inconnue. Elles ne sont spécifiques d'aucune infection, quoiqu'elles soient
surtout fréquentes dans les lésions syphilitiques.
Leur origine a été longtemps discutée. Unna soutenait que les plasmocyles provenaient des cellules fixes du tissu conjonctif ; Marchalko, des mononucléaires lymphatiques sanguins. Celte discussion n'a plus d'intérêt depuis que Dominici a montré l'identité des cellules conjonctives jeunes indifférentes et des cellules lymphatiques : le plasmocyte peut donc dériver aussi bien d'un leucocyte mononucléaire que d'une cellule conjonctive enflammée.
H. GOUCEROT.
Fig. 557. — Plasmazelle. — Gomme sporotrichosique, capillaire congestionné et enflammé à cellules endothéliales et périthéliales tuméfiées. Tout autour, infiltration de plasmazellen (plasmome) mêlées à quelques cellules conjonctives fusifbrmes (C), à de rares noyaux mononucléaires et lymphocytes (L). La plupart de ces plasmazellen ont le type habituel, une d'elles est binucléée, une autre est multinucléée (plasmazelle géante Pg); quelques-unes subissent la dégénérescence érytrophile de Dominici (PD1 PD- PU5).
PLEURÉSIES AIGUËS SÉRO-FIBRINEUSES.— Qu'il s'agisse de pleurésie sérofibrineuse, hémorragique ou purulente, aiguë ou chronique, la constante préoccupation du clinicien devra être :
1° De dépister la nature tuberculeuse ou non tuberculeuse de l'épanehement;
2° De discuter les indications ou contre-indications de la thoracentèse ;
781 Pleurésies aiguës séro-fïbrineuses.
5° De porter un pronostic immédiat, et surtout à longue échéance.
Considérations générales. — La plèvre se défend contre l'infection et la toxi-infection. Les témoins de ces réactions de lutte sont les exsudats à forme sèche (pleurésie sèche), et surtout les exsudats à forme liquide (pleurésie liquide) avec leur sérosité, leurs éléments cellulaires, leucocytes et cellules endothéliales; leurs fausses membranes, et leurs substances colloïdes (albumine, ferments fibrinogéniques), ou cristalloïdes (chlorure de sodium).
Ces exsudats diffusent le plus souvent au niveau de la grande cavité pleurale, ou peuvent plus rarement se collecter dans la profondeur des culs-desac de la plèvre, ou à l'intérieur de ses scissures. En règle générale, le feuillet viscéral de la séreuse, celui qui est intimement uni au parenchyme pulmonaire, sera le premier à réagir. 11 présentera le maximum des lésions pathologiques.
De tous les agents d'attaque, le bacille tuberculeux est le plus fréquemment en cause, soit qu'il ait pénétré dans la plèvre par la voie sanguine (modalité rare, sauf au cours de la granulie), soit que la rupture d'une granulation de l'écorce pulmonaire ait facilité son effraction pleurale, soit encore que le vaisseau lymphatique ou le polynucléaire soient les agents choisis par lui pour migrer jusqu'à la séreuse, cette migration pouvant se faire sans laisser de traces pulmonaires.
En tout cas, qu'elle existe ou non, la lésion pulmonaire est si minime, que cliniquement elle passe au second plan, et qu'il est légitime de parler de pleuro-luberculose primitive (Landouzy), ou de tuberculose locale de la plèvre (Bard).
Quand, au contraire, la tuberculose pulmonaire est évidente, qu'elle s'affirme à sa seconde ou à sa troisième période, à plus forte raison quand il y a caverne, et hydro- ou pyo-pneumothorax, on dit qu'il s'agit de pleuroluberculose secondaire.
Enfin, quand avec la réaction pleurale coïncide celle d'autres séreuses, péricarde, péritoine, on peut encore parler de pleuro-luberculoses associées, primitives ou secondaires, ou mieux encore de sérites tuberculeuses associées, primitives ou secondaires.
1. — PLEURÉSIES AIGUËS SÉRO-FIBRINEUSES, D'ORIGINE TUBERCULEUSE. — Comme nous venons de le voir, ce groupe esl essentiellement constitué par In pleuro-luberculose primitive, c'est-à-dire par la localisation primitive cl active du bacille sur la plèvre.
Symptômes. — I" Période de début. — C'est un adolescent, un jeune adulte, avec ou sans hérédité bacillaire, avec ou sans stigmates de pré tuberculose, qui va être atteint brusquement, ou sournoisemenl après une certaine période d'amaigrissement el de l'aligne générale, d'un point de côté, de douleurs thoraciques unilatérales. Bientôt surviennent des frissons,
• le ['élévation de température, de la %OUX sèche.
Apres celle période de début, infiniment variable, brutale ou traînante, douloureuse ou indolore, accompagnée ou non d'angine, de bronchite, d'embarras gastrique, l'épanchemenl se produit et passe successivement
Pleurésies aiguës séro-fibrineuses. 782
par les divers stades d'augment, (Tétai et de résolution^ donnant lieu à un cortège de signes fonctionnels et <le signes physiques el généraux.
!2° Période dépanchement. — Au fur el à mesure de la formation du liquide pleural, le point de côté, les frissons, la toux s'amendent et dispa raissent. La température persiste au contraire, affectant un type intermit tent, 38°,5 à 59°,5, le soir; 7)7°, 37°,5, le matin; ou un type rémittent, c'esl-à dire ne s'abaissanl à 37° qu'après quelques jours d'évolution.
La dyspnée souvent fréquente est moins en rapport avec l'abondance de l'épanchement qu'avec la rapidité de sa formation. Le pouls est accéléré, petit et serré, 100 à 130 par minute. Les urines sont rares, rougeâlres. chargées souvent en urates, peu riches en chlorures.
Mais, malgré une certaine chaleur et sécheresse de la peau, l'impression générale donnée par le malade n'est pas mauvaise. Le faciès n'esl ni anxieux, ni vultueux; la parole est claire, il n'y a que peu de prostration.
Procédons maintenant à l'examen physique. On fera asseoir sur son lit le pleurétique qui était couché dans le décubitus latéral, du côté de l'épanchement, pour permettre au côté sain de ne pas ôlrc comprimé et de respirer librement.
A Y inspection on peut voir déjà de Y amplialion unilatérale thoraciqi/e, el à la palpation, les deux mains, embrassant alternativement chaque hémithorax, pourront mieux se rendre compte avec un peu d'habitude de la valeur de cette amplialion. La mensuration, pratiquée à l'aide d'un ruban métrique et de points de repère fixes thoraciques qui resteront les mêmes dans les mensurations ultérieures, donnera des renseignements plus scientifiques. Il faut se souvenir que le côté droit, chez le sujet normal, mesure souvent 2 à 5 centimètres de plus que le côté gauche.
La palpation permet encore de constater un signe de grande importance, la diminution ou la disparition des vibrations thoraciques au niveau de l'épanchement. Pour l'apprécier, on place simultanément la main sur le côté sain et sur le côté malade, pendant qu'on fait compter le patient à haute voix. Le frémissement vocal est plus fort chez l'homme que chez la femme, et chez le sujet maigre et à voix grave. Les vibrations qui sonl abolies sur toute la hauteur de l'épanchement reparaissent immédiatemenl au-dessus.
Un autre signe, fourni enfin par la palpation, est Y ampliation localisée des espaces intercostaux du côté de l'épanchement. L'index qui explore constate également à ce niveau un certain degré de tension.
La percussion, soit grossière par tapotements thoraciques, de l'extrémité des doigts, soit surtout la percussion méthodique classique, laissera entendre un son mat, au lieu de la sonorité habituelle. Cette matilé hydrique est parfois absolue et rappelle le son que donne la percussion de la cuisse.
Le niveau supérieur de la matilé forme, ainsi que l'a montré Damoiseau, une courbe parabolique dont le grand axe et le sommet répondent au bord supérieur de l'aisselle. La ligne de Damoiseau résulterait de la fixité du poumon au niveau de son hile, fixité qui ne laisserait place à un épanchement abondant qu'au niveau de la région latéro-externe du thorax (Harjon).
783 Pleurésies aiguës séro-fibrineuses.
A sa partie inférieure, la ligne de matité se confond à droite avec celle du foie, à gauche ; la sonorité de Yespare de Traube est souvent remplacée par de la matité. L'espace de Traube, dit espace semi-lunaire, est limité en dedans par le bord gauche du sternum, en haut par le cinquième et le sixième cartilage costal, en dehors et en arrière par les extrémités antérieures des neuvième et dixième côtes, en bas par le rebord costal. A sa partie moyenne, c'est-à-dire sur le prolongement du mamelon, la hauteur verticale de cette zone est de 8 à 10 centimètres, sa longueur transversale est de 9 à \ 1 centimètres. Cet espace de Traube correspond en partie au cul-de-sac pleuropariéto-diaphragmatique.
Quand le liquide épanché est considérable (5 litres et au delà), le son skodique (résonance exagérée) disparaît dans la région claviculaire homologue.
U auscultation, pratiquée dans la région de lépanchement, décèle les quatre signes suivants : a, l'absence de murmure vésiculaire; /;, la présence d'un souffle expiratoire, doux, voilé, lointain, à timbre aigu; c, l'égophonie, voix de chèvre, c'est-à-dire le chevrotement des mots prononcés à haute voix; d, la pectoriloquie aphone, c'est-à-dire la transmission nette et articulée des mots émis à voix basse par le malade. On dirait que le chuchotement se produit contre l'oreille immédiatement sous la paroi.
Le murmure vésiculaire du coté sain est rarement normal, le plus souvent il est exagéré (respiration puérile ou vicariante).
Le déplacement des organes voisins, et particulièrement des organes du médiastin, a une grande importance.
Dans les pleurésies gauches, le cœur est repoussé à droite et inversement dans les pleurésies droites.
Le déplacement du foie dans les pleurésies droites est souvent difficile à apprécier.
La ptôse hépatique est rarement très accusée.
o° Période de résolution. — La résolution est souvent annoncée par des phénomènes critiques (hypothermie, bradycardie, polyurie, hyperchlorurie). Les signes stéthoscopiques se modifient progressivement. Le souffle, l'égophonie, la pectoriloquie cèdent la place aux frottements de retour qui dis paraissent à leur tour après la résorption des fausses membranes.
La paroi thoracique s'affaisse graduellement et à l'ampliation du début succède souvent la rétraction pariétale.
Marche. Durée. — On a voulu assigner à la pleurésie une évolution cyclique : une période de début (pleurésie sèche), dont la durée serait de trois à douze jours et une période d'épanchement, avec ses trois stades : augment (cinq à dix jours), état (cinq à six jours), résolution (quatre à cinq jours), si bien que la durée totale est d'environ quatre à six semaines. Mais il faut savoir que chez le pleurélique, lonl est imprévu, la succession des symptômes, la courbe de la température, l'époque de la défervescence, !<■ moment où l'épanchement apparaît el se résorbe (Dieulafoj .
Terminaison. La pi euro-tuberculose primitive à épanchemenl séro fibrineux peut se terminer :
I" Par la guérison (au sens clinique et même histologique du mol):
Pleurésies aiguës séro-fibrineuses. 784
2° Par le passage à l'état chronique ou par la tendance à la répétition;
3° Par la transformation en purulence (modalité exceptionnelle);
i" Par la mort.
La mort subite, <pii peul survenir dans la pleurésie même la plus bénigne, est heureusement un accident exceptionnel. Il est dû, soil aune thrombose du cœur droit, à une thrombose ou embolie de l'artère pulmonaire, soit encore à une syncope, d'origine inhibitoire réflexe.
La mort, sinon subite, du moins rapide, peut encore survenir par asphyxie, à la suite de V augmentation de l'épanché ment, de la compression du cœur et des gros vaisseaux médiastinaux.
Pronostic. — Le pronostic immédiat (réserves faites sur la possibilité d'une mort subite, — accident encore une fois exeeptionnel) est très favorable. Le pronostic éloigné l'est aussi, pourvu que le malade, longtemps encore après sa convalescence, continue à être placé dans les meilleures conditions possibles d'aération, d'alimentation et d'hygiène physique. De plus en plus, en effet, doit pénétrer parmi les médecins et même dans le grand public, cette notion, que, dans la très grande majorité des cas, la pleurésie aiguë, primitive, l'ancienne pleurésie idiopathique « a frigore » des auteurs, est fonction de tuberculose (Landouzy), mais de tuberculose locale, heureusement des plus curables. Trop d'arguments d'ordre clinique, histologique, bactériologique, cytologique sont là, pour que l'on puisse essayer de nier cette vérité incontestable.
Il sera toujours utile d'ausculter avec grand soin les sommets pulmonaires. La percussion, la palpation et l'auscultation réunies, pratiquées au niveau de la région sous-clavicu/aire du coté malade, fournissent des renseignements importants qu'expriment ces deux schémas de Grancher :
Percussion -j- \ Du côté
Vibration -j- ( Poumon sain cliniquement . I de l'épancher Auscultation — ) J et au niveé
Percussion + > Congestion sous-claviculaire. \ de la
Schéma II. < Vibration + \ Tuberculose pulmonaire du I région
! Auscultation -j- \ sommet probable. \ sous-claviculaire.
Comment assurer le diagnostic? Diagnostic positif, de nature, de volume. — Il est certain que les signes cliniques précédemment énumérés forment un faisceau suffisant de preuves positives, quand ils sont groupés, associés, et non isolés. Mais, pour peu qu'il existe un doute sur l'existence d'un épanchement, on est autorisé à pratiquer la ponction exploratrice, d'autant plus que l'examen du liquide retiré fournira les renseignements les plus importants. Le liquide sera soumis, au laboratoire, aux différentes épreuves : bactériologiques, inoculation intra-péritonéale au cobaye de 8 à 15 c. c. de liquide fraîchement prélevé non coagulé: culture sur gélose sanglante de Bezancon et Griffon; séro-diagnostic (v. c. m.) d'Aloing et Gourmont; recherche de la tuberculine (Debove et Renault, Froin) ; aux épreuves chimiques (teneur en fibrine) et surtout cytolugiques (Widal et Ravaut) (V. Gytodiagnostic).
Grâce à ces méthodes relativement simples (l'épreuve par l'injection de tuberculine au malade doit être rejetée) et qui fournissent un résultat presque immédiat (cyfodiagnostic), nous sommes merveilleusement armés
785 Pleurésies aiguës séro-fgbrineuses.
à V heure actuelle pour solutionner le problème de la nature tuberculeuse ou non de l'épanchement.
Il est plus difficile parfois d'apprécier le volume exact du liquide épanché.
On a proposé, outre les signes cliniques basés sur le déplacement des organes, sur la hauteur de la matité, sur l'ampliation thoracique, sur l'intensité de la dyspnée, un certain nombre de méthodes nouvelles. Ainsi la méthode des pesées (Chauffard), qui consiste à suivre la marche de l'épanchement en pesant les malades tous les jours; la mesure et la tension intrathoracique (Quincke), cette tension étant d'autant plus élevée que l'épanchement est plus abondant, la radioscopie, Y étude de la perméabilité pleurale (Ramond, Castaigne, Widal et Ravaut), la cryoscopie (Lesné et Ravaut), les évaluations chronométriques (Nitot, Achard) la numération, en séries, des cellules de l'épanchement (Froin), sont autant de procédés qui ont eu tour à tour leurs partisans et leurs détracteurs.
Mieux vaut, dans la majorité des cas, rester fidèle, dans cette appréciation quantitative du liquide épanché, à l'ensemble des symptômes cliniques, suffisamment explicites, le plus souvent, à cet égard.
Je n'insiste pas sur le diagnostic différentiel que l'on trouvera exposé aux articles Pneumonie, Pulmonaire (Congestion), Poumon (Kystes hydatiques), Foie. Lorsque le kyste hydatique siège à la base du poumon, il peut simuler absolument la pleurésie. Le diagnostic se fait au moment de la ponction qui donne issue à un liquide clair comme de l'eau de roche. Mais comme il est préférable d'éviter la ponction, si l'on a des raisons de penser à un kyste hydatique (longue durée de la tumeur liquide pulmonaire avec très bon état général), on délimitera exactement la zone de matité (pas de courbe de Damoiseau dans le kyste hydatique), et l'on s'adressera à la radioscopie et à la radiographie.
Quelques types cliniques. — Chez le vieillard. — Les signes stéthoscopiques sont modifiés chez le vieillard parla fréquence des lésions pleuropulmonaires et par les modifications de structure de la cage thoracique. De là des types frustes qui s'écartent du type normal par les caractères suivants : la conservation du murmure vésiculaire.
Chez ïenfant. — La pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse est exceptionnelle chez le nouveau-né et dans la première enfance. Chez les tout jeunes enfants, les erreurs de diagnostic sont fréquentes, car les signes stétoscopiques pleurétiques sont peu nets, presque toujours associés à des bruits pulmonaires qui les masquent, l'égophonie est rare et souvent remplacée parla bronchophonic; le souffle doux de la pleurésie de l'adulte est remplacé par un souffle à timbre plus rude, presque tubaire. La matité persistante est le symptôme le plus constant. Le début est quelquefois marqué par des convulsions du délire, des vomissements.
Les pleurésies à répétition. — Chez l'adulte, il peut arriver que le liquide ne .-•- résorbe pas spontanément, et qu'après thoracentèse, sa reproduction se fasse plus ou moins rapidement, déterminant ainsi des pleurésies interminables par leur répétition. Ces pleurésies à répétition siègent surtoul du côte gauche (Sicard), et nécessitent, pour leur guérison. une thérapeutique particulière* Les pleurésies partielles enkystées Y. Pleurésies pi m lentes). v p. M. C. — VI. 50
Pleurésies aiguës séro-fibrineuses. 7 si;
B) Pleuro-tuberculoses secondaires. — Ce sonl les pleurésies qui surviennent chez des sujets atteints de tuberculose pulmonaire chronique. De lels épanchements plus fréquemment purulente que séro-fibrineux au cours de la tuberculose pulmonaire chronique, soûl toujours doublés de signes pulmonaires (ramollissements, cavernes), ce qui rend difficile le diagnostic précis et l'appréciation de volume du liquide épanché. Ils sonl encore plus souvent partiels que généralisés, parce qu'ils se forment dans une cavité pleurale déjà cloisonnée par des adhérences (Landouzy cl Labbé).
C) Pleuro-tuberculoses associées. — Ce sont les pleurésies associées aux grauulies généralisées (Empis), ou encore à la tuberculose multiple (h'> séreuses, polysérosile tuberculeuse (Godelier, Fernctel Boulland, Viérordl).
II. — PLEURÉSIES AIGUËS SÉRO-FIBRINEUSES NON TUBERCULEUSES. — La pneumonie est de toutes les affections non tuberculeuses du poumon celle qui détermine le plus souvent des réactions pleurales : pleurésies parapneumoniques, qui surviennent au cours de la pneumonie presque toujours séro-fibrineuse et amicrobiennes, et pleurésie métapneumoniqu,*. qui apparaissent après la défervescence, le plus souvent purulentes et à pneumocoques.
L'épanchement est en général peu abondant. Il siège du même côté que la pneumonie. 11 a des tendances à s'enkyster.
Les broncho-pneumonies, les congestions pulmonaires, la grippe, le rhumatisme articulaire aigu, la fièvre typhoïde, l'érysipèle, etc., peuvent se compliquer de pleurésies séro-fibrineuses, dues à des microbes associes. ou spécifiques de l'infection causale (Eberlh, streptocoque, pneumocoque, etc.).
Une mention particulière doit être réservée à la pleurésie sus-diap/irar/Diatique droite des cardiaques. L'épanchement est situé entre le diaphragme cl la base du poumon droit (Huchard, Rénon). Il est d'un diagnostic difficile, il simule à s'y méprendre la congestion passive hépatique, alors que le foie est non hypertrophié, mais simplement abaissé, refoulé par cet épanchement susjacent qui pèse sur lui. La ponction exploratrice doit être pratiquée en avant et non en arrière du thorax. De telles pleurésies sont dues, le plus souvent, à des infarctus pulmonaires du poumon droit, infarctus venant du cœur droit.
Le diagnostic de ces pleurésies se fait par leur relation avec la maladie infectieuse causale, et par l'étude bactériologique et du cyto-diagnostic (v. c. m ). Il ne faut pas oublier cependant qu'une pleurésie, chez un cardiaque, un paludéen, un rhumatisant, etc., peut être de nature tuberculeuse.
Le pronostic de l'ensemble de ces pleurésies varie avec la cause qui les a engendrées. Il varie aussi avec l'état général du malade et la résistance de son système cardio-vasculaire.
Traitement par la Thoracentèse. Son opportunité. — On trouvera, au chapitre Thoracentèse, la description des instruments avec ou sans aspiration destinés à l'évacuation du liquide pleural. Nous ne discuterons ici que les indications et les contre-indications de cette intervention.
787 Pleurésies aiguës séro-fibrineuses.
A) L'urgence de la thoracentèse ne peut et ne doit être basée que sur l'évaluation de la quantité du liquide épanché (Dieulafoy). Que le malade ait la fièvre ou non, qu'il présente de la dyspnée ou que sa respiration soit normale, ce sont là considérations secondaires; il faut, avant tout, consulter la quantité de liquide épanché. On s'adressera pour cela à l'étude attentive des déplacements des organes voisins et des signes physiques constatés au niveau de la région pleurale.
Lorsque le cœur est dévié au point que son maximum siège entre le bord droit du sternum et le sein droit, on peut évaluer le taux de répanchement thoracique gauche à deux litres.
Du côté droit, l'abaissement du foie, quand il existe, est un signe de grande valeur. Le foie, en effet, ne se laisse déprimer et abaisser que sous l'influence d'épanchements déjà considérables que l'on peut estimer à 1 G00, 1 800 gr. (Dieulafoy). C'est justement à ce chiffre atteint par l'épanchement que M. Dieulafoy déclare, chez un adulte bien conformé, non cyphotique, Yurgence de la thoracentèse.
B) La thoracentèse est discutable. — Au cours d'épanchements d'abondance moyenne, la thoracentèse peut être discutable. « L'intensité et la longueur de la fièvre, la durée de l'affection, les séquelles thoraciques ne nous ont pas paru autres chez les pleuré tiques, pour lesquels nous gardions Texpectation armée, que pour ceux chez lesquels avait été pratiquée la thoracentèse en vue de hâter systématiquement la disparition du liquide. » (Landouzy.)
Les adversaires de la t/ioracentèse systématique font également valoir que le pleurétique trouve une partie de ses moyens de guérison dans la résorption même de son liquide pleural, liquide riche peut-être en principes curateurs toxinothérapiques et sérothérapiques. Il faut respecter l'œuvre de la « natura medicatrix ». Bien plus, ils pensent qu'une décompression pulmonaire intempestive peut favoriser et hâter la germination bacillaire du parenchyme pulmonaire.
Au contraire, les partisans de la thoracentèse systématique, ceux qui veulent la pratiquer au moment choisi, dès le début de la défervescence fébrile, à la fin de la période d'augment, s'appuient sur les théories suivanles. 11 est inutile et même nuisible de soumettre le poumon à une compression prolongée; il perd ainsi son élasticité, et devient apte à être atteint de processus scléreux et emphysémateux. 11 est nuisible également de laisser les fausses membranes s'organiser lentement; la symphyse pleurale avec rétraction thoracique accusée est à craindre après un séjour prolongé du liquide. Enfin, tout récemment, P. Courmont (1905), étudiant les phénomènes critiques de la période de résolution de In pleurésie, a constaté une; albuminurie momentanée, mais constante, au cours de <•<' stade critique. Il est donc préférable, dit-il, d'évacuer un tel liquide ûocif et de pratiquer la thoracentèse avant la résorption de l'épanchement.
Ainsi, le litige n'est pas tranché entre adversaires <•/ />'irhs<tn.<. 11 faui savoir, dans une telle question, me semble-t-il, rester <>|>|H>riuuiM<' cl ne pas vouloir ériger eu système une intervention que les circonstances indh i-
Pleurésies aiguës séro-fibrineuses. 7xx
duelles et du momenl seront, le j>lus souvent, appelées ;< légitimer ou à repousser.
Enfin, à la suite de la thoracentèse évacuatrice, on peut envisager, surtout dans la forme récidivante, l'hypothèse d'injections modificatrices liquides ou gazeuses.
On a déposé au sein du liquide pleural, soit du collargol MO c. c), de l'électrargol à la même dose, quelques gouttes de teinture d'iode, etc. Nous avons obtenu de bons effets de l'injection systématique pleurale après la ponction évacuatrice de \ à H c. c. d'huile gomérulée de 10 à c20 pour 100.
Les injections gazeuses (V. Injections) sont surtout destinées à lutter par action mécanique contre l'invasion récidivante du liquide pleural.
Traitement médicamenteux. — Le traitement médical local est illusoire. Il faut s'abstenir de vésicatoires, au moins tout au début de l'épanchement. Peut-être dans les périodes terminales, alors que le liquide hésite à se résorber, une vésication légère à l'aide de mouches de Milan, aide-t-elle à la résolution définitive.
Contre le point de côté du début, on usera de cataplasmes sinapisés, appliqués « loco dolenti », de ventouses scarifiées, de ventouses sèches; plus tard, au cours de la période d'état, de liniments salicylés (mésotane, ulmarène); plus tard encore, dans le cours de la convalescence, de pointes de feu plus ou moins souvent répétées.
A l'intérieur, on pourra donner des composés salicylés à doses légères, ou quelques cachets de quinine à doses également légères. Quelques auteurs se sont bien trouvés de la théobromine au taux de 75 centigr. à \ gr. par jour.
Le régime diététique consistera surtout en une alimentation à peu près exclusivement et abondamment lactée, qui a le double mérite de pousser à la diurèse et d'être très peu chlorurée.
Un régime riche en viande, ou en purées, en légumes, chez le pleurétique fébricitant, est mal supporté, même si ledit régime est strictement déchloruré (Chauffard).
Le lait est donc Valiment de choix, ou encore le képhir, les fromages à la crème, le yohourt.
Il va sans dire que, après la convalescence confirmée et suivant la saison, le pleurétique guéri n'hésitera pas, s'il le peut, à faire une cure d'air de quelques mois au bord d'une station méditerranéenne, ou sur le plateau d'une montagne à une altitude de 000 à 900 mètres environ. Il aura, au cours de cette cure aérothérapique, tout loisir pour faire un peu de suralimentation (sans excès), et pour pratiquer des exercices de gymnastique respiratoire (Rosenthal). Il devra être sobre de sports trop entraînants, et, par cela même, déprimants grâce à la fatigue consécutive.
Tout ancien pleurétique reste longuement justiciable de ces règles d'hygiène physique et alimentaire, et même de prescriptions médicamenteuses, parmi lesquelles se placent, au premier rang, l'huile de foie de morue l'hiver, et, l'été, les solutions arsenicales et phosphatées, ainsi que les cures répétées au Mont-Dore.
