OPTIQUES (NÉVRITE ET ATROPHIE
NÉVRITE OPTIQUE. — On comprend sous les termes de névrite optique et de stase des troubles et des lésions du nerf optique et de la papille qui reconnaissent des étiologies et des pathogénies différentes. Il s'agit, soit de phénomènes toxi-infectieux, les seuls qui justifient le terme de névrite, soit de phénomènes de compression, soit de troubles circulatoires ou d'autres sur le mécanisme desquels on n'est pas fixé. Bien plus, telle lésion qui se traduira primitivement par l'aspect de la névrite, prendra à la longue celui de la stase et inversement. Et toutes les formes intermédiaires peuvent se rencontrer. Autrefois on admettait volontiers que la névrite était l'expression d'une toxi-infection et que la stase traduisait des troubles vasculaires d'ordre mécanique. Or cette formule est trop schématique, trop absolue.
En attendant que les données étiologiques, pathogéniques et anatomopathologiques deviennent plus précises, nous conserverons la terminologie en usage avec les réserves qu'elle comporte.
On distingue la névrite optique avec signes papillaires ou névrite intraoculaire, papillite, névrite descendante, neuro-papillite; la névrite optique rétrobulbaire et la stase papillaire (Stauungspapille).
Névrite optique rétrobulbaire. — Cette appellation prête à confusion parce que les auteurs l'emploient, tantôt pour désigner une névrite optique périphérique de nature quelconque et quel que soit son mode d'évolution, tantôt pour désigner une forme clinique spéciale caractérisée par l'absence de troubles du fond de l'œil appréciables à l'examen et par un scotome central, ce scotome traduisant des lésions du faisceau papillo-maculaire et dans certains cas particulièrement une lésion de l'artère maculo-papillaire. En l'absence de lésions visibles à l'ophtalmoscope on comprend l'importance séméiologique des troubles visuels. Ce terme de névrite rétrobulbaire ne mérite d'être conservé qu'à la condition de désigner cette forme particulière de névrite, et encore chargera-t-il inutilement la nomenclature dans tous les cas où les lésions du fond de l'œil apparaissent après une période de latence.
La névrite alcoolo-nicotinique en est le type, en raison du scotome central.
Névrite optique. — A l'ophtalmoscope on constate que la papille est grise ou rougeâtre; on la distingue mal des régions voisines; les bords sont lions, si liés: elle lait saillie. Les veines sont dilatées, flexueuses. Lorsque le processus s'étend à la rétine, la papille paraît agrandie, on a l'aspect de la neuro -rétinite. On observe parfois dans la région maculaire des stries fines, argentées qui rappellent la rétinite albuminurique, ou bien encore un semis de petites lâches blanches, d'un blanc éclatant. Lorsque le processus actif esl terminé tout peut rentrer dans l'ordre, mais il est loin d'en être toujours ainsi cl alors l'aspecl ophtalmoscopique devienl progressivement celui de l'atrophie névritique (papille blanchâtre à bords flous cl vaisseaux normaux ou un peu flexueux).
La névrite optique peut prendre d'emblée l'aspect de l'atrophie optique
(y. c. m.), ou bien ne se traduire, du moins mi début, par papillaire appareiil (V. NÉVRITE RÉTROBULBAIRE).
Optiques (Névrite et Atrophie). G8
La vision esl plus ou moins altérée sans qu'on puisse établir un rapport proportionnel entre l'aspect des lésions el L'abaissement de L'acuité visuelle centrale ou de La vision périphérique. Un abaissement très notable de La vision peut coïncider avec un minimum do lésions apparentes. Le trouble porte également sur la vision des couleurs. Les trois principales causes de névrite optique sont les infections, les intoxications et les tumeurs cérébrales. On l'a signalée chez les chlorotiques et chez les névropathes; mais les observations de tels malados pour être convaincantes devront être plus rigoureuses, plus précises que celles qui ont été rapportées jusqu'à présent. Elle est une complication des déformations cranio-cérébrales et une forme de l'ophtalmie sympathique. Nombreuses sont les affections orbitaires qui lui donnent naissance. Elle apparaît à la suite de tumeurs qui se développent dans le nerf optique. Enfin on l'a observée dans des cas de traumatismes des nerfs sus et sous-orbitaires. Névrites infectieuses. — L'infection est locale ou générale. Parmi les infections locales il y a à citer notamment celles des voies lacrymales, de la bouche et de ses dépendances, des fosses nasales, des sinus ethmoïdal et sphénoïdal, frontal, de l'oreille moyenne, de l'orbite, de la peau, des poumons, des voies génito-urinaires, des méninges, les infections générales telles que grippe, tuberculose, syphilis, rougeole, scarlatine, variole, varicelle, diphtérie, coqueluche, oreillons, paludisme, fièvre typhoïde, typhus exanthématique, dysenterie, choléra, tétanos.
La névrite optique a été observée dans certaines infections d'origine gastro-intestinale, dans l'ankylostomiase.
La névrite rhumatismale, dite a frigore, est de nature infectieuse. Infectieuse probablement la forme particulière de névrite appelée neuromyélite.
Le cadre de cet article ne nous permet pas de donner a chacune de ces névrites infectieuses les développements qu'elle comporte; nous nous bornerons à relever les particularités les plus intéressantes.
La névrite optique infectieuse d'origine lacrymale s'observe dans le cours de l'évolution spontanée d'une dacryocystite qui se complique de phlegmon de l'orbite. Ce processus phlegmoneux est parfois consécutif à des interventions sur les voies lacrymales (cathétérisme, injection), interventions qui ne sont pas faites avec une parfaite asepsie. Le pronostic est grave ; le plus souvent la névrite se termine par atrophie optique. Aussi est-il indiqué d'intervenir de bonne heure pour désinfecter l'orbite (incision et
drainage). ,
Connaissant les retentissements des angines non seulement clans les organes de voisinage, mais encore les complications à distance, les accidents septicémiques, les paralysies généralisées, les névrites diffuses, périphériques nous devons nous attendre à trouver la névrite optique parmi leurs complications et on la trouve, en effet, sous les deux formes de papillite et de névrite œdémateuse.
Ces deux formes de névrites se rencontrent également dans les mleclions d'origine dentaire. L'infection produit une périostite alvéolaire, se continue dans le sinus maxillaire et l'orbite et arrive ainsi au canal optique. C est la
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du moins le principal mode de propagation de l'infection, celui qui touche le nerf optique. L'infection d'origine dentaire peut se propager aussi par la voie veineuse ; on connaît les graves complications par phlébites et notamment la phlébite de la veine qui passe par le trou ovale.
La névrite optique consécutive aux infections des fosses nasales et des sinus périorbitaires, ethmoïdal, sphénoïdal, frontal et maxillaire, peut aussi prendre indifféremment l'aspect de la papillite ou de la slase. Elle est souvent unilatérale et il convient d'insister sur la valeur séméiologique de cette unilatéralité. L'infection peut débuter dans les sinus, mais habituellemen elle part des fosses nasales pour envahir les sinus et de préférence le sinus sphénoïdal. La participation des tissus orbitaires à l'infection se traduit en outre par l'exophtalmie et des paralysies oculaires.
Les infections d'origine otilique peuvent donner lieu à une névrite optique de nature infec lieuse, mais nous verrons plus loin que ce processus infectieux peut gagner la jugulaire interne et le sinus latéral et par une augmentation du liquide céphalo-rachidien déterminer une névrile œdémateuse (Stauunspapille) par véritable œdème papillaire ainsi que l'entendait Parinaud.
Toutes les infections orbitaires primilives ou secondaires peuvent se compliquer de névrite optique et surtout lorsque ces infections se traduisent par une périostite vers le canal optique et si cette périostite s'étend à la fente sphénoïdale, la névrite optique se compliquera de phénomènes tout particuliers caractérisés par l'association de troubles paralytiques et sensitifs (nerfs moteurs et trijumeau). Dans certains de ces cas il n'y a pas névrite proprement dite, mais plutôt lésions d'un mécanisme ignoré, lésions qui donnent un aspect de stase papillaire et qui paraissent être le résultat de compression.
Les lésions orbitaires sont généralement des ostéites, desostéopériostites, avec ou sans envahissement du tissu cellulaire de l'orbite, des néoplasmes orbitaires (sarcome, kyste hydatiquc, etc..) des lésions et néoplasmes du nerf optique.
L'infection peut prendre la voie cutanée pour porte d'entrée, et pénétrer par les lymphatiques dans la veine cave. On connaît les métastases oculaires à la suite de plaies des doigts, furoncle de la nuque. La névrite optique est une complication grave de l'érysipèle de la face. Elle est unilatérale ou bilatérale quand même l'infection paraît n'avoir pénétré que dans un seul orbite. L'aspect de la névrite est celui de la papillite ou de la névrile œdémateuse. Elle est transitoire ou persistante et peut se terminer par atrophie partielle ou complète. Son époque d'apparition est variable. On admet tantôt un phlegmon orbitaire qui agirait par simple compression sur le nerf optique, ou bien déterminerait une infection des gaines par continuité, <>u bien encore par phlébite consécutive, tantôl des lésions vasculaires primitives. La vérité <*sl que les examens anatomiques manque ni pour établir une pathogénie.
Les infections qui prennent leur point de dépari dans les voies génitourina ires peuvent se compliquer de Dévrite optique. On a cité notamment la névrite blennorragique qui rentre dans le <-as des métastases oculaires
Optiques (Névrite et Atrophie). Tu
d'origine gonococcique au même titre que la conjonctivite el la kératite métàstatique, l'irido-choroïdite, la ténonite el la panophtalmie el qu'explique bien la gonohémie.
On trouve également la névrite optique dans l'aménorrhée, les affections utérines lion puerpérales. L'infection puerpérale peut lui donner naissance el dans ee cas il s'agit d'une infection métàstatique alors que dans les uévrites optiques et ncuro-rétinites pendant la grossesse el la lactation il s'agit dauto-inloxication.
Les méningites de diverses natures (pneumocoque, streptocoque, méningocoque, bacille de la tuberculose, spirochèle pâle) s'accompagnent souvent de névrite optique. Dans ces cas comme dans les atrophies optiques du labes et de la paralysie générale le processus est le même; il y a atrophie périphérique; le pourtour du nerf est sclérosé et cette sclérose esl due à une prolifération lymphocytaire avec cette différence que dans les méningites proprement dites, l'inflammation de la séreuse est la seule origine pathologique de la névrite optique, alors que dans le tabès et la paralysie générale, la méninge n'est si profondément enflammée que parce qu'elle constitue un vaste rendez-vous vasculaire (Léri).
La grippe est fréquemment la cause de névrite optique, et lorsqu'elle se complique de symptômes cérébraux le diagnostic étiologique peut être difficile. Presque toujours bilatérale. Les lésions ophtalmoscopiques ne sont pas toujours apparentes; on a même observé des amauroses passagères. Elle s'accompagne de céphalée, de douleur rétro-oculaire à la pression sur l'œil, de photopsies, de diminution de la vision centrale et du champ visuel. Le nerf olfactif est souvent atteint. En général les symptômes sont les mêmes que dans la névrite dite rhumatismale (Parinaud). La névrite apparaît généralement quelque temps après le début de la grippe, dans certains cas elle est un signe de début et s'accuse d'emblée par la perte presque complète de la vision. Elle guérit souvent, mais elle est capable de se terminer par une atrophie totale ou partielle, bilatérale ou unilatérale. L'atrophie n'est pas nécessairement l'aboutissant de la névrite, elle esl parfois secondaire à des affections de voisinage ou méningées.
Sous le nom de névrite rhumatismale Parinaud a décrit une forme de névrite qui ressemble à la névrite grippale, et qui tout en étant d'origine infectieuse reconnaît aussi pour cause le refroidissement. Elle est parfois unilatérale mais souvent bilatérale. Elle a beaucoup de ressemblance avecla névrite subaiguë syphilitique.
La névrite optique syphilitique apparaît à toute période de 1* infection syphilitique héréditaire ou acquise. Elle est primitive lorsque l'infection atteint le nerf directement et secondaire lorsque la névrite est consécutive à des tumeurs ou d'autres lésions syphilitiques développées dans la boîte crânienne ou dans l'orbile. Une infiltration leucocytaire d'origine syphilitique peut envahir le nerf optique, la rétine et la choroïde et déterminer une névro-rétinite spéciale qui se termine par une cécité complète et s'accompagne de douleurs orbitaires assez fortes pour nécessiter l'énucléation.
La névrite syphilitique peut évoluer sous forme de névrite optique héréditaire ou de neuromyélile optique aiguë (v. c. m.).
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Neuromyélite aiguë. — Elle est constituée cliniquement par l'évolution d'une névrite optique aiguë ou subaiguë, suivie dans un laps de temps variable d'une myélite également aiguë ou subaiguë. Il s'agit d'un processus infectieux et son pronostic varie avec la nature de ce dernier. Les troubles visuels sont habituellement les premiers en date. Elle peut être bilatérale.
Névrites optiques toxiques. — Sous le nom de névrites optiques toxiques, on comprend les lésions du nerf optique dues à des intoxications exogènes telles que le tabac, l'alcool, le café, le thé, le sulfure de carbone, l'oxyde de carbone, l'arsenic, l'iodoforme, le plomb, la quinine, la fougère mâle, le datura slramonium, la belladone (atropine), l'écorce de grenadier (pelletiérine), l'aniline, l'acide salicylique, le salicylale de soude, le chloral, la thyroïdine, le venin des serpents, les intoxications d'origine alimentaire.
Parmi les intoxications endogènes nous citerons particulièrement l'intoxication résultant d'une insuffisance hépatique, le diadète, la goutte, certains étals désignés sous le nom d'arthritisme, l'auto-intoxication dans les affections cancéreuses, l'urémie, l'azolémie, l'albuminurie, la chlorurémie, la gravidité, la puerpéralilé, la lactation, l'auto-intoxication dans les affections cancéreuses, les intoxications relevant d'états spéciaux désignés par les termes d'anémie et de chlorose.
La névrite optique alcoolo-nicotinique est le type de la névrite rétrobulbaire chronique.
Elle est due à l'action combinée de l'alcool et du tabac. Cette action n'est pas la même chez tous les individus. Elle dépend de causes adjuvantes, occasionnelles, dont les principales sont l'épuisement corporel, le surmenage, le refroidissement, la mauvaise nourriture. C'est la plus fréquente des névrites toxiques. Elle est toujours bilatérale.
Les malades âgés environ de 50 à 60 ans se plaignent de la diminution lente, insidieuse et progressive de la vision. La lumière vive est mal supportée (hyperesthésie rétinienne) alors que la vision est relativement meilleure au crépuscule qu'au grand jour (nyclalopie).
Le symptôme dominant est le scotome central. C'est un scotome négatif, c'est-à-dire (pie l'examen seul le découvre, le malade ne s'en plaignant pas et ne le remarquant pas lui-même. Longtemps, souvent toujours, ce scotome reste incomplet, relatif. Il porte sur les couleurs. Sa forme esl ovalaire à grand axe horizontal; le centre correspond un peu au-dedans de la fovea. L'altération chromatique va en s'agrandissant du centre vers la périphérie. An niveau du scotome la sensibilité pour le blanc esl affaiblie, le blanc paraît gris ou jaune. Tendant longtemps, parfois toujours, lescolome reste incomplet, relatif, porte sur les couleurs cl non sur le blanc, il esl exceptionnel qu'une diminution de L'acuité centrale pour le blanc ne coïncide pas avec un scotome pour les couleurs. Lorsque le blanc perd sa teinte,
le SCOtome esl dil absolu, total. Il y a souvenl d\ schromalopsie totale pour
le vert cl le jaune avanl que le scotome ne s'étende au rouge cl au bleu, cette dernière couleur pou\;mi rester perçue très Longtemps. On aura soin, dans la recherche (\c> lacunes chromatiques, de se servir de petits disques colorés nettement cl ne dépassant pas 5 à 6 millimètres de diamètre, car avec des disques trop étendus on peut méconnaître le scotome. Ce scotome
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diffère de l'absence de toute perception qui esl la conséquence d'une lésion maculaire. A mesure que le scotome tend de relatif ;i devenir absolu,
l'aCuité visuelle baisse. La vision esl moins bonne à la lumière <ln jour ou à un vif éclairage que le soir ou par un temps couvert.
Le champ visuel périphérique est rarement intéressé.
Au début, à l'examen ophtalmoscopique, l'aspeel du Tond de l'œil paraît normal; plus lard on trouve une rougeur congestive du disque optique, plus rarement un aspect névritiquè véritablement inflammatoire et une légère dilatation variqueuse des veines. Souvent les signes ophlalmoscopiques manquent ou sont de peu d'importance; il y a alors discordance entre les troubles fonctionnels et l'absence de lésions apparentes. Plus tard, lorsque l'affection a évolué, on constate une décoloration plus ou m'oins prononcée de la moitié temporale de la papille. L'atrophie totale est exceptionnelle.
Les mouvements pupillaires peuvent être normaux, et si le réflexe lumineux est diminué, la réaction à l'accommodation affaiblie, la pupille paresseuse, on devra s'assurer que le malade n'est pas syphilitique avant d'attribuer ces troubles pupillaires à l'intoxication. Dans certains cas où les malades ont présenté des symptômes labétiformes, l'abolition ou l'affaiblissement des réflexes rotuliens, on a noté également l'abolition ou l'affaiblissement des mouvements pupillaires à la lumière et à l'accommodation ou encore le signe de Robertson associé au signe de Romberg. On peut constater en outre, comme complications oculaires, un arc sénile précoce, l'hyperémie conjonctivale et des paralysies oculaires.
Le trouble visuel qui dépend du scotome et des lésions du nerf optique se trouve parfois aggravé par des phénomènes asthénopiques. La lecture des gros et moyens caractères se fait au prix de grands efforts d'accommodation. Celle-ci n'est plus proportionnée à l'âge des malades. L'alcool, comme d'autres poisons chimiques ou organiques, épuise l'action du muscle ciliaire et le parésie. La lecture des moyens caractères ne devient possible qu'avec des verres d'un numéro élevé si l'on tient compte de l'âge du malade et de son état amétropique.
La marche de l'affection est généralement lente et les troubles visuels apparaissent graduellement et assez insidieusement pour qu'on ne puisse assigner à leur début une date certaine. L'alcoolisme atteint d'abord et longtemps à l'avance le tube digestif avec ses annexes et le système nerveux avant de s'en prendre au nerf optique. Toutefois les troubles de la vision peuvent être précoces.
L'amblyopie peut prendre exceptionnellement une marche aiguë; les accidents surviennent brusquement et la vision baisse presque tout d'un coup sans que l'ophtalmoscope puisse découvrir de changements notables du côté de la papille. Cette forme aiguë résulte de l'action intense du poison chez des sujets prédisposés ou affaiblis, ou chez des sujets qui ont fait usage d'alcool méthylique, ce dernier agissant d'une manière plus toxique et plus nuisible sur l'organe de la vision que l'alcool éthylique.
Lésions. — Il s'agit d'une névrite interstitielle partielle avec atrophie ascendante et descendante des fibres nerveuses, à laquelle se joint souvent l'atrophie des cellules ganglionnaires de la rétine dans la région maculaire.
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Le pronostic est grave, surtout chez les sujets qui persistent dans leurs mauvaises habitudes. Toutefois, il est rare que les lésions arrivent jusqu'à l'atrophie complète et à la cécité absolue. Une certaine vision est conservée.
Les caractères de l'amblyopie et l'aspect du fond de l'œil rapprochés des troubles généraux rendent le diagnostic facile.
Le traitement institué dès le début peut avoir de bons résultats. On supprimera toute boisson spiritueuse et au besoin on placera le malade dans une maison de santé où il pourra suivre une bonne hygiène alimentaire. C'est le traitement principal. On y adjoindra l'iodure de potassium à petites doses, les injections sous-cutanées (à la tempe) de strychnine (1-2 milligrammes) et les courants continus (6-9 éléments laissés en place pendant 1/4 à 1/2 heure au plus). Ce traitement sera continué longtemps en alternant les médicaments et les séances d'électricité et avec des intervalles de repos.
Névrite optique d'origine oculaire. — Un processus tout particulier, d'origine oculaire, peut atteindre le nerf optique, et il s'agit alors de tuberculose du segment antérieur de l'œil, d'une inflammation quelconque de la sclérotique localisée au niveau du nerf optique ou d'une affection choriorétinienne. Un aspect rappelant la névrite œdémateuse peut aussi être la conséquence d'efforts d'accommodation ou de toute cause qui s'accompagne de tension de la choroïde par le muscle tensor choroidœ. Enfin, la névrite optique peut compliquer un traumatisme oculaire.
Névrite optique et malformation crânienne. — Cette névrite, qui va le plus souvent jusqu'à l'atrophie optique, se développe chez de jeunes sujets atteints de malformation cranio-cérébrale, crâne en forme de tour (turmschâdel), oxycéphalie (spilzkoff). Les causes elle mécanisme de cette affection sont inconnus.
Névrite optique œdémateuse. Stase papillaire (Stauungspapille). Œdème de la papille. Papille étranglée. — La papille est blanche ou hyperémiéc, rouge, grisâtre, ses contours manquent de netteté. La papille fait saillie et paraît élargie. Les artères centrales sont diminuées de volume, en partie recouvertes par des exsudats. Les veines sont volumineuses, flexucuses, sinueuses, engorgées; elles apparaissent avec netteté par places, semblent en d'autres endroits s'enfoncer dans les lésions sous-jacentes et môme disparaître. Les vaisseaux sont courbés, coudés au niveau du bord papillaire. Souvent la région papillaire est entourée d'une zone radiée, striée; cet aspect est dû à de petites hémorragies qui font ressortir la disposa ion rayonnante des fibres nerveuses.
Les néoplasmes donnent naissance à la névrite optique (papillile) ou à la névrite œdémateuse ou à l'atrophie primitive. Dans le cas de névrite œdémateuse par tumeur intra-cranienne, on rencontre une forme de névrite spéciale; la névrite œdémateuse se complique de lésions maculaires; la région maculaire est le siège de stries fines argentées qui ressemblent à celles qui caractérisent la ré Uni te albuminurique.
La névrite œdémateuse d'origine intra-cranienne est presque toujours bilatérale.
La vision peui rester intacte pendant quelque temps, mais habituellement
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elle diminue el sans que l'on puisse établir de rapport entre l'aspecl des lésions el le degré d'abaissemenl de la vision. La vision peul même être intacte ;i\<'<- un*' stase papillaire Lrès accentuée. On observe parfois des obscurcissements subi l s de la vue, obscurcissements plus ou moins sujets à retour.
Le degré de dilatation pupillaire esl en rapporl avec celui de l'abaisse ment de La vision.
La marche, la durée et le pronostic sonl subordonnés ;i la nature <l<* l'affection el à l'intervention. La persistance de la névrite aboutit à l'atrophie.
Le diagnostic est en général facile. On pourra avoir quelques difficultés dans le diagnostic différentiel avec la névrite néphrétique et encore avec la névrite infectieuse, notamment la névrite syphilitique. Dans ce dernier cas, on évitera toute confusion en comparant l'état visuel avec l'aspecl ophlalmoscopique; dans la stase, l'acuité peut rester bonne, alors qu'elle esl toujours mauvaise dans les névrites syphilitique et infectieuse.
Ètiologie. — La névrite œdémateuse est rarement une maladie locale; elle est le plus souvent la conséquence d'une affection cérébrale, aussi eslelle habituellement bilatérale. Toute cause capable de déterminer une hypertension cérébrale peut lui donner naissance, qu'il s'agisse d'affections intra-craniennes de nature néoplasique ou inflammatoire, telles qu'abcès, ramollissement, hémorragies, thrombose des sinus, hématome de la duremère, anévrismes du cerveau, kystes, inflammations méningées.
La névrite œdémateuse est un symptôme important de tumeur cérébrale : elle peut même, avec ou sans céphalée, être le seul signe de tumeur. Le plus souvent, la névrite est accompagnée de crises convulsives, à type jaksonnien, de signes de localisation motrice, de céphalée, de titubation el de vomissements et alors le diagnostic étiologique est facile, mais lorsqu'elle est isolée, elle devient d'une grande valeur séméiologique. Aussi doit-on toujours examiner le fond de l'œil d'un malade qu'on soupçonne al loin l d'une affection cérébrale. Il n'y a pas un rapport absolu entre la névrite el une tumeur. Une tumeur peut évoluer sans névrite, mais c'est rare, la névrite ne manque que dans 10 à 50 pour 100 des cas.
Dans certains cas, la névrite œdémateuse, bien qu'accompagnée d'autres symptômes qui constituent les éléments essentiels du tableau clinique d'une tumeur cérébrale, est en réalité le signe d'une affection cérébrale à marche aiguë avec hypertension crânienne, mais il ne s'agit pas de tumeur cérébrale; l'évolution de la maladie montre qu'il s'agit de processus variables qui se terminent, les uns par la guérison et qu'on peut supposer être de nature inflammatoire, les autres par la mort et dans ce dernier cas l'autopsie est restée négative, elle n'a permis de constater aucune lésion expliquant les symptômes observés. L'interprétation de ces cas reste difficile; on peul supposer qu'il s'agit d'hydrocéphalie, de troubles circulatoires aigus, ou de toute autre cause désignée sous le nom de pseudo-tumeur.
Les tumeurs de la base du cerveau sont le plus souvent des gommes syphilitiques, des myxogliomes. Avec ce siège basilaire, on s'attend à trouver une paralysie de la IIIe paire, mais celle paralysie peut manquer et il ne faut pas pour cela se croire autorisé à n'admettre qu'une lésion du cor-
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tex, car une tumeur de la base, même traversée parla IIIe paire, peut laisser cette dernière indemne.
L'hémiopie, l'anosmie unilatérale et la paralysie de la IIIe paire indiquent une lésion de la région interchiasmatique.
Dans la région motrice, on a constaté des abcès, des conglomérats de tubercules, des gliomes, des endothélio-fîbro-sarcomes de la catégorie des psammomes. Dans ces cas, la névrite œdémateuse s'accompagne de troubles propres aux lésions de cette région : attaque de contracture dans une commissure labiale, le membre supérieur, le membre inférieur et hémiplégie corticale, crises d'épilepsie jaksonnienne.
Dans cette région fronto-pariétale, on a constaté également des sarcomes métastaliques et des tumeurs actynomycosiques. Le gliome a été souvent observé dans les régions temporale, temporo et pariéto-occipilale; des kystes et des sarcomes l'ont été dans le lobe occipital.
La névrite œdémateuse a été observée dans les lésions de la couche optique et des radiations optiques. Elle se complique alors des phénomènes qui constituent le syndrome lhalamique et d'hémianopsie. Elle a été observée également dans les cas de gliome des tubercules quadrijumeaux, dans les néoplasies de l'épiphyse et de l'hypophyse, dans les gliomes et sarcomes ventriculaires. Les tumeurs de la région bulbo-protubéranlielle s'accompagnent exceptionnellement de névrite œdémateuse. Il n'en est pas de même des tumeurs du cervelet dans lesquelles la névrite est fréquente.
A côté des tumeurs cancéreuses qui donnent lieu à la stase, il faut mettre la neuro-fibro-sarcomatose. Parmi les infections, on a noté surtout la syphilis et la tuberculose, puis la grippe et la coqueluche. On l'a vue compliquer l'hémicraniose.
Enfin, il reste à citer la névrite œdémateuse d'origine auriculaire, dentaire et buccale, orbilaire et péri-orbilaire.
On a signalé la stase dans les efforts d'accommodation el par tension de la choroïde par son muscle tenseur.
Valeur sémio logique. — La névrite œdémateuse n'est d'aucune utilité pour la localisation d'une lésion ou pour le diagnostic de sa nature. La localisation se fait d'après le syndrome qui l'accompagne.
Pathogénie. — De toutes les théories qu'on a édifiées pour expliquer la stase, celle qui en fait la conséquence de l'œdème palpébral et de l'hypertension du liquide céphalo-rachidien est actuellement la plus en faveur.
Traitement. — La craniectomie avec incision de la dure-mère esl indiquée lorsque la lésion esl abordable cl qu'on peul se proposer d'intervenir d'une façon radicale. Le point important est donc de faire un diagnostic topographique exact. De ce diagnostic dépendra la marche à suivre dans l'intervention. Si l'opération n'a qu'un but palliatif, on doil se garder d'inciser la dure-mère, cm- la pression intra-cranienne esl capable de rompre les sutures durales el cutanées cl d'entraîner la morl de l'opéré par l'infection de la hernie cérébrale qui ne manquera pas de se produire. Dans les cas où le lnii cura tif ne peul être atteint, on fera une simple craniectomie qui aura pour résultai la cessation nu la diminution i\<** douleurs el la rétrocession de l'œdème papillaire. Que l'intervention soil faite dans un bui
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curatif ou seulement palliatif, elle doit être hâtive el précoce afin de pouvoir, par nue décompression, empêcher les lésions «In nerf optique d'évoluer vers l'atrophie.
Une autre méthode de décompression consiste à faire une ponction lombaire. Celte ponction aura l'avantage de renseigner sur la cytologie du liquide cérébro-spinal. La ponction lombaire paraît mieux indiquée dans les méningites que dans les tumeurs cérébrales.
ATROPHIE OPTIQUE. — On dislingue deux sortes d'atrophie optique : 1° Y atrophie simple, primitive, pure, non inflammatoire, et 2° Y atrophie inflammatoire, post-névritique. La première se développe primitivement tandis que la seconde est consécutive à un processus inflammatoire.
1° Atrophie optique primitive. — Elle est caractérisée par la pâleur, la blancheur de la papille dont les bords restent nets, bien tranchés, bien limités. Elle atteint les deux yeux simultanément, ou plus souvent l'un après l'autre. La région temporale de la papille, qui est normalement moins colorée que la région nasale, commence la première à pâlir, à se décolorer, et progressivement la teinte blanc bleuâtre s'étend à tout le disque papillaire et remplace les teintes alternativement blanches et rosées qui donnent à la papille son aspect normal. Celle-ci conserve ses dimensions et sa forme ; à peine est-elle excavée, excavation qu'on ne prendra pas pour une excavation glaucomateuse, bien que dans certains cas ce diagnostic différentiel présente des difficultés. A travers la teinte blanche on distingue le feutrage de la lame criblée. Les vaisseaux papillaires disparaissent; les vaisseaux rétiniens gardent leur calibre pendant quelque temps, puis finissent eux aussi par se rétrécir. Pendant que la papille subit cette transformation, les malades se plaignent de l'affaiblissement de la vision centrale, affaiblissement qui ira en progressant jusqu'à la cécité. Le champ visuel (vision périphérique) se rétrécit, non d'une façon uniforme, tantôt concentriquement, tantôt en secteurs. Les couleurs sont reconnues difficilement, puis le vert et le rouge disparaissent les premiers; le bleu est la dernière couleur qui persiste encore quelque temps.
Elle peut être héréditaire, familiale, congénitale (atrophie essentielle, atrophie héréditaire de la papille) ; avec les lésions rétiniennes elle constitue le substratum anatomique des lésions oculaires dans l'idiotie amaurotique familiale (maladie de Tay-Sachs) c'est une complication fréquente du tabès. On l'observe dans la paralysie générale, la maladie de Friedreich, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, la syringomyélie, la myoclonie ; avec syndrome mésencéphalique (Lenoble et Aubineau), l'artériosclérose, les anévrismes, les pertes sanguines abondantes, les affections cranio-cérébrales, orbitaires, sinusi tiques, la dégénérescence graisseuse de la rétine. On Ta signalée chez des vieillards sans cause déterminée.
Enfin l'atrophie optique peut être d'origine traumalique (v. c. m.).
Atrophie essentielle héréditaire congénitale. — Elle paraît en général à l'âge de l'adolescence. L'hérédité est certaine. L'hérédité constatée depuis plus de 250 ans dans une famille issue d'une femme née en Angleterre en 1640 est bien connue.
77 Optiques (Névrite et Atrophie).
On sait peu de chose sur sa nature; on a parlé de maladie héréditaire du faisceau maculaire, de névrite, de périosti te localisée aux canaux optiques, mais ce ne sont là que des hypothèses. Elle peut être précédée ou suivie de dégénérescence pigmentaire de la rétine, ce qui permet de penser à une parenté clinique entre ces deux affections.
Les symptômes varient selon que la lésion reste localisée au faisceau maculaire, ou s'étend aux autres fibres du nerf optique.
Atrophie optique dans l'idiotie amaurotique familiale (Maladie de Tay-Sachs). — Des enfants normaux à la naissance commencent vers l'âge de 3 à 6 mois, du 18e mois au plus tard, à présenter des troubles de motililé caractérisés parla difficulté de mouvoir les membres, de tenir la tête droite, de se maintenir assis. Loin de se développer intellectuellement, ces enfants deviennent idiots, présentent bientôt du marasme et meurent en général vers la fin de la seconde année.
Ces malades sont aveugles. On constate à l'examen ophtalmoscopique une atrophie optique et une tache blanche circulaire au niveau de la macula, tache centrée d'un point rouge. Les lésions oculaires existent des deux côtés.
Des examens anatomiques ont démontré que les lésions consistent dans des altérations (arrêt de développement) des cellules pyramidales de l'écorce cérébrale, des noyaux centraux et des cornes antérieures de la moelle. On a trouvé dans les cellules ganglionnaires de la rétine des lésions semblables à celles des cellules corticales. Les cellules ganglionnaires altérées donnent lieu à la tache blanche et l'absence des cellules au niveau du centre de cette tâche explique la tache rouge de la choroïde apparente en cet endroit.
Atrophie dans le tabès. — L'atrophie optique tabétique est le type le plus fréquent [V. Tabès (Complications)].
Atrophie optique dans la paralysie générale. — [V. Paralysie générale (Troubles oculaires)].
Atrophie optique dans la sclérose en plaques. — Dans la sclérose en plaques, la papille est décolorée surtout dans son segment temporal, l'atrophie reste partielle. Les malades se plaignent de perceptions lumineuses (photopsies) avant de remarquer l'abaissement de la vision, puis d'un nuage grisâtre qui enlève aux objets leur netteté. L'amblyopie peut n'être que transitoire. Le champ visuel reste intact à la périphérie, la vision centrale surtout est défectueuse en raison d'un large scotome relatif, rarement absolu. En somme, si les troubles sont sérieux, le pronostic est assez favorable et bien différent de celui de l'atrophie tabétique qui devient toujours totale et se termine fatalement par la ceci lé.
L'atrophie optique dite primitive n'est pas la seule lésion qu'on puisse observer, on a noté les hémorragies rétiniennes, la lurgescence des vaisseaux papillaires, la névrite sous forme de papillite.
11 est intéressant de remarquer que les lésions du nerf optique son! parfois UI] signe précoce de la sclérose en plaques.
Atrophie optique dans l'artério-sclérose. — Le rôle de l'artério-sclérose dans ces cas a été démontré par des examens anatomo-pathologiques de
Liebrecht. On conçoit que d'autres lésions de ces vaisseaux, des artérites déformantes, des dilatations anévrismatiques puissent par compression ou
Optiques (Névrite et Atrophie). 78
irritation léser le nerf optique el même d'autres nerfs. J'ai observé avec le D1 Maurice Rollin un malade donl le tabès aurail pu revendiquer une ophtalmoplégie extrinsèque avec atrophie optique si L'examen anatomopathologique ne nous avail montré, outre une artério-sclérose généralisée, 1res marquée au niveau d<> l'aorte el des artères cérébrales, une carotide qui comprimai! un moteur oculaire externe et 1rs autres nerfs qui cheminent dans la paroi externe du sinus caverneux, et une artère ophtalmique 1res grosse à parois dures et épaisses <jui comprimait le nerf optique.
Atrophie optique post-hémorragique. — A la suite de grandes pertes sanguines (hémorragies diverses, hématémèses, melaena, métrorragies, métrorragies de la ménopause, de la délivrance) l'acuité visuelle peut baisser rapidement et totalement. Les malades deviennent amaurotiques en môme temps que les papilles s'atrophient. On a cherché à expliquer cette atrophie par une dégénérescence graisseuse primitive (Ziegler), une névrite interstitielle rétro-bulbaire (Hoffmann), une hémorragie de l'espace intravaginal ou l'envahissement de cet espace par la lymphe (Samelshon) ou encore par la sécheresse du nerf oplique (Oehme) : autant d'hypothèses non prouvées. L'amaurose et l'atrophie optique semblent dépendre moins de l'hémorragie elle-même que de l'affection (intoxication, infection) qui en est la cause. Le pronostic est grave. L'amaurose se termine habituellement par une cécité définitive (V. Dyschromatopsie, Daltonisme.)
Atrophie optique par affections cranio-cérébrales. — Les tumeurs cérébrales, l'hydrocéphalie, les tumeurs de la glande pinéale chez l'enfant, s'accompagnent généralement de névrite avec stase, mais exceptionnellement ces tumeurs peuvent léser les fibres optiques et en amener la dégénérescence par une compression qui se traduit par l'aspect de l'atrophie simple. 11 s'agit de dégénérescence dite descendante ou plutôt cellulipète, car la vraie dégénérescence descendante part des cellules ganglionnaires de la rétine (dégénérescence cellulifuge). J'ai observé, avec Lancereaux, un enfant de 14 ans atteint d'une double atrophie optique non névritique et sujet à de fréquentes attaques d'épilepsie jacksonnienne. L'abaissement de l'acuité visuelle datait de 7 ans ; elle s'était faite progressivement pour aboutir plusieurs années après (C ans 1/2) à la cécité complète. Il y avait un écoulement nasal, clair et ne tachant pas le linge; l'abondance de la rhinorrhée était en raison inverse de la céphalée; celle-ci disparaissait ou s'atténuait aussitôt qu'avait lieu l'écoulement nasal du liquide céphalo-rachidien comme elle disparait après la trépanation. Le trop plein s'écoulant, les phénomènes de compression cessent. Ce malade ne larda pas à succomber après avoir quitté l'hôpital et l'on ne put faire l'examen anatomique. Cette observation a un double intérêt parce que, en dehors de la rhinorrhée qui était seule capable de faire cesser une céphalée rebelle qui était fonction de l'hypertension, elle montre qu'une néoplasie cérébrale peut donner lieu à une atrophie optique simple, sans stase papillaire.
Les rapports de l'artère ophtalmique, de l'artère carotide et de la cérébrale antérieure avec le nerf optique nous rendent compte des lésions du nerf par compression ou irritation d'origine vasculaire endocranienne.
79 Optique (Traumatïsmes du nerf).
L'atrophie optique peut êlre la conséquence de lésions osseuses de la base du crâne.
2° Atrophie optique inflammatoire, post-névri tique. — Elle est l'aboutissant d'une névrite (atrophie névritique) ou d'une rétinite (atrophie rétinitique), et son aspect est tout à fait différent, du moins à un moment donné, de celui de l'atrophie optique primitive, car avec le temps les caractères différentiels perdent de leur netteté et les deux types peuvent arriver à se confondre, à se ressembler.
La papille n'a pas les bords nets, ceux-ci sont mal limités. La teinte n'est pas blanche, elle est grisâtre, d'un blanc sale. On ne voit pas la lame criblée; il n'y a pas d'excavation. Les vaisseaux sont bordés d'un mince liséré blanc qui les accompagne sur une partie de leur trajet, fréquemment dans le trajet péripapillaire et papillaire. PÉCHIN.
OPTIQUE (TRAUMATÏSMES DU NERF). — On a admis peut-être trop facilement que la contusion oculaire ou orbitaire pouvait être suivie d'amblyopie ou d'amaurose par action réflexe. Cette action réflexe n'est pas prouvée et il est vraisemblable que dans ces cas il s'agit de lésions qui échappent à l'examen, du moins au début. L'abaissement de la vision peut être immédiate ou ne survenir qu'au bout de quelque temps. Certains de ces traumatismes, en apparence bénins, peuvent avoir de graves conséquences, telles que l'atrophie optique; on comprend de quelle importance sont ces traumatismes en cas d'accident de travail. Le mécanisme de celte atrophie optique est ignoré. La cécité peut même être complète et cela sans lésions apparentes. On a invoqué des modifications cellulaires, moléculaires, des lésions de nature vaso-motrice ; on a parlé de paralysie, d'ébranlement de la rétine. En somme, il y a à retenir de ces faits qu'une contusion oculaire et périoculaire peut déterminer un rétrécissement du champ visuel, la diminution ou la perte de la vision avec ou sans mydriase et cela passagèrement sans lésions ophtalmoscopiques ou définitivement et dans ce dernier cas, le plus souvent, par atrophie optique.
La contusion peut provoquer dans la pupille des troubles qui se traduisent par l'hyperémie ou la décoloration.
La névrite optique s'observe à la suite de la contusion du rebord orbitaire et en général de tout traumatisme crânien; la lésion du nerf s'explique par une fracture du canal optique; on l'observe également à la suite de fracture de la base du crâne et comme pour la contusion du rebord orbitaire on admel la propagation de la fracture au canal optique; le trait de la fracture peul même intéresser les deux canaux optiques. Le traumatisme cranioorbitaire peul aussi agir par épanchement intracranien ou dans les gaines optiques pour déterminer d<\s lésions des bandelettes ou du chiasma. En cas d'accident de travail, l'interprétation peut être difficile; nombreux sont les accidentés qui se plaignent d'abaissement de la vision après un traumatisme crânien et la question se posera de savoir si la lésion optique n'était pas antérieure à l'accident. Si l'accident est récent, on assistera à l'évolution des lésions optiques et ici le certifîcal d'origine aura une grande importance. Si l'accident est ancien, il sera difficile de se
Optique (Traumatismes du nerf). 80
prononcer avec certitude; l'atrophie simple sera en faveur du traumatisme.
Vatrophie optique peut non seulement être d'origine inlracranienne, mais encore d'origine orbitaire à la suite de la pénétration d'un corps vulnéranl dans l'orbite (coup de fleuret, lige de fer, de parapluie, halle de revolver, etc.). Ces Iraumatismes sont habituellement compliqués de paralysies oculaires par lésions des muscles ou des nerfs moteurs, de ruptures ou déchirures sclérochoroïdiennes. Le corps vulnérant pénétrant jusqu'à la fente sphénoïdale peut déterminer un syndrome paralytique analogue à celui que crée une tumeur de la base pénétrant dans l'orbite par cette fente et, si la fente sphénoïdale est dépassée, les plus graves complications cérébrales peuvent se produire : lésions du sinus caverneux, hémiplégie (face et membres) et troubles aphasiques moteurs, par lésion de l'artère cérébrale moyenne (Péchin et Descomps).
On a noté l'atrophie optique à la suite du cathétérisme des voies lacrymales. Nous avons indiqué dans ce chapitre les dangers du cathétérisme maladroit et septique.
Une application du forceps peut déterminer une atrophie optique par fracture du canal optique.
L'hématome de l'orbite passe pour quelques auteurs comme capable de déterminer l'atrophie optique. Ce mécanisme n'est pas prouvé.
Nous trouvons l'atrophie optique comme complication de la compression du thorax et du cou.
Les phototraumatismes et l'électrocution peuvent se compliquer d'atrophie optique.
A la suite de contusion oculaire et généralement de traumatisme du segment antérieur de l'œil, on peut observer des lésions rétiniennes désignées sous les noms de suff'usion, cl 'œdème, de trouble nuageux rétinien. Ces lésions peuvent aussi survenir à la suite de la compression du cou et du thorax. Elles consistent dans des taches rougeâtres se différenciant à peine du reste de la rétine par une teinte un peu plus rouge; quelques jours plus tard, ces taches sont remplacées par des traînées blanchâtres œdémateuses. Peut-être s'agit-il là de symptômes de déchirure choroïdienne. La vision est très diminuée pendant quelques jours. L'œdème peut être limité aux bords des vaisseaux, ou dans la région maculaire, ou péri-papillaire, ou encore envahir toute la rétine qui paraît blanchâtre en totalité, sauf en une région, la région maculaire, qui fait une grosse tache rouge foncé. Le pronostic de ces lésions est exceptionnellement grave, on a cité des cas de cécité définitive.
Les hémorragies rétiniennes s'observent à la suite de la compression du thorax, d'efforts (toux, vomissements, action de se moucher, etc.). Chez le nouveau-né, dans l'accouchement normal ou dystocique, l'hémorragie est la conséquence de la stase sanguine et de l'augmentation de la pression inlracranienne provoquée par le passage de la tête à travers les voies maternelles. Habituellement ces hémorragies des nouveau-nés disparaissent et n'ont pas de conséquences fâcheuses.
Les hémorragies rétiniennes peuvent être le fait d'une contusion et leur pronostic est parfois très grave; elles sont capables d'entraîner la cécité avec atrophie optique.
81 Optique (Tumeurs du nerf).
Hématome des gaines du nerf optique. — Il est le résultat d'une lésion directe lorsque les gaines sont intéressées directement par l'agent vulnérant, ou bien il complique une fracture du canal optique.
Décollement rétinien. — Il complique assez souvent une contusion oculaire, rarement une contusion de la lace ou du crâne.
Hémianopsie (v. c. m.). — Elle peut être la conséquence d'une fracture de la base avec lésion du chiasma, d'un hématome intracranien. La cécité a été constatée à la suite de graves traumatismes crâniens par lésions des lobes occipitaux. Enfin, on connaît des cas d'hémianopsies par lésions des voies optiques centrales et aussi du pédoncule par balle de revolver.
PÈC1IIX.
OPTIQUE (TUMEURS DU NERF). — Les tumeurs du nerl optique sont primi tives ou secondaires. Les premières n'envahissent jamais le globe oculaire; au contraire, les tumeurs du globe, le sarcome choroïdien, le gliome notamment, ont tendance à se propager le long de l'espace vaginal ou du nerf optique lui-même. Les tumeurs primitives du nerf optique se développent rarement dans le tissu nerveux lui-même, mais surtout dans le tissu conjonctif, mésenchymateux, aux dépens de ses tuniques; ce sont des sarcomes (myxosarcomes, sarcomes fuso-cellulaires, fibro-plastiques) ; des myxomes fascicules, des fibromes, des endothéliomes, des gliomes.
Dans la dégénérescence pigmentaire et aussi chez les adultes indemnes de cette affection, on a observé dans la papille des corps amorphes organiques de nature non cellulaire, drusen (Hirschberg).
Les lésions tuberculeuses et syphilitiques du nerf optique ne sauraient être considérées comme des tumeurs proprement dites, mais bien comme i\v> néoformations inflammatoires.
Le sarcome se développe aux dépens des gaines du nerf optique ; exceptionnellement la tumeur enveloppe le nerf sans le pénétrer ; le plus souvent les prolongements issus de la gaine piale qui vont cloisonner le nerf optique lui servent de voie de propagation.
Vendothéliome naît des cellules endothéliales des espaces lymphatiques et peut-être des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins.
Les cellules sarcomateuses sont souvent disposées en cercles concentriques (globes cellulaires); et lorsque les incrustations calcaires se forment au centre de ces globes cellulaires, la tumeur prend le nom de psammome, psammo-sarcome, sarcome angiolithique.
Les sarcomes rétiniens peuvent se propager par les espaces périoptiques, ou par les libres nerveuses (gliomes), on se développer dans le tissu névroglique (variété de gliome).
Les tumeurs naissent à la partie moyenne du nerf, au niveau de l'entrée des vaisseaux centraux, ("est le point d'élection.
Le- tumeurs sont généralement arrondies ou ovoïdes, avec une grosse extrémité renflée, l'autre ('tant fusiforme, non pédiculées, presque jamais lobulées: lisses, bien encapsulées, sans adhérences avec les tissus «uni ronnants, ni avec le globe oculaire, m avec l'orbite, mais ayant <!<• la ten dance ;i se propager a la cavité crânienne.
Optique (Tumeurs du nerf).
La lumeur esl bien isolée dans l'orbite, contenue el entourée par la gaine externe. Elle n'a que des rapports de contacl avec les parois de
l'orbite. , m i ,,
Il est exceptionnel que la tumeur se développe à la face externe de cette gaine externe, auquel cas il s'agit plutôt d'une lumeur orbitaire. On comprend qu'un développement aussi périphérique n'entraîne pas les troubles visuels et les lésions papillaires qui sonl des signes habituels .les tumeurs
du nerf optique.
Le volume esl variable allant d'un petit pois à un œuf de pigeon. Le nerf optique, modifié dans ses dimensions qui augmentent, s'adapte d'abord dans les limites qui lui sonl assignées à condition de subir des courbures, mais la pression sur le tissu adipeux se répercute aussitôt sur l'œil qui devienl exophlalme. A ce momenl, ou un peu avant, on observe de l'hypermétropie due au raccourcissement de l'axe antéro-posténeur. L'exophtalmie est souvent directe, parfois déviée (diplop.e). Chez 1 enfant, celte déviation a d'autant plus d'importance que les troubles visuels ne peuvenl être étudiés. Elle peut être le premier symptôme alors que 1-exophlalmie est à peine perceptible. L'exophtalmie est irréductible elle progresse lentement sans toutefois donner toujours la mesure exacte de a lumeur, car les troubles circulatoires (hyperémiè, congestion, gêne de la circulation veineuse, épanchement aigu dans la capsule de Tenon) peuvent changer les rapports qui semblent devoir exister constamment, a prwri, entre les dimensions de la tumeur et le degré d'exophlalmie Puis, au fur et à mesure que la lumeur se développe, les troubles circulatoires s accroissent, retentissent jusqu'à la conjonctive, aux paupières; la nutrition de l'œil esl compromise et la protection par les paupières devenant insuffisante, toutes les conditions se trouvent ainsi réunies pour que se manifestent les plus graves désordres oculaires (kératite, panophlalmie, accidents glaucomateux, compression des insertions postérieures des muscles, des nerfs). La compression du globe provoque une hypermétropie progressive. Les muscles sont élargis, distendus, mais la lumeur bien encapsulée ne les altère pas autrement, aussi la motilité du globe est-elle relativement conservée. Dans un cas de Tillaux, les muscles avaient ete atteints par la néoformation, avaient subi la dégénérescence graisseuse Ainsi développée, la tumeur peut êlre perçue à la palpalion ; elle est mobile, en arrière de l'œil, sans adhérence avec les parois orbitaires.
" L'acuité visuelle est altérée de bonne heure ; celte altération, qui précède souvent l'exophtalmie, a une valeur séméiologique importante. Il est exceptionnel que la vision reste bonne, auquel cas il s'agit de tumeur des gaines, sans compression ni envahissement du tissu propre du nerf. Les modifications dû nerf enserré, infiltré par les cellules de la tumeur, se traduisent par du gonflement papillaire, de la stase, de la névrite des hémorragies rétiniennes, des varicosités veineuses avec petits décollements rétiniens, le pouls artériel, tous ces troubles papillai.es et rétiniens pouvant aboutir a
l'atrophie. r«>~„«
Il faut savoir toutefois que les lésions papillaires peuvent manquer. C est
important pour le diagnostic.
83 Optique (Tumeurs du nerf).
L'évolution de la tumeur se fait sans retentissement ganglionnaire, sans douleurs (à moins de complications oculaires, ou de développement excessif de la tumeur) et sans altération de l'état général.
La propagation ne se fait pas dans l'œil ou l'orbite, mais elle est possible dans la cavité crânienne. La tolérance du cerveau pour les tumeurs explique que la propagation intracranienne se fasse souvent sans troubles cérébraux, et alors elle est reconnue seulement pendant l'opération. Dans quelques cas on a observé des troubles paralytiques, des crises épileptiformes et des réactions méningi tiques.
Étiologie. — Les enfants sont plus souvent atteints que les adultes et les vieillards.
Le traumatisme invoqué souvent est très discutable, plus discutable ici que pour les régions où il peut y avoir une irritation locale. Nous ne savons rien de précis pour ces tumeurs, comme pour les tumeurs en général.
Diagnostic. — Il est souvent très difficile parce qu'on se trouve en face d'une symplomatologie qui est celle à peu près de toutes les tumeurs de l'orbite. On devra discuter la séméiologie de l'exophtalmie. Au début, la diplopie coïncidant avec des troubles papillaires, et surtout l'abaissement de l'acuité visuelle mettront sur la voie du diagnostic. Encore au début des tumeurs orbitaires, la vision est intacte, tandis que le trouble visuel apparaît aussitôt que la tumeur du nerf optique se développe. Dans le goitre exophtalmique unilatéral, la vision est intacte et l'on ne constate pas de lésions du fond de l'œil. Cette même intégrité de la vision et l'absence de lésion se retrouve dans la paralysie d'un muscle moteur oculaire. La confusion sera possible dans certains cas d'épanchement de la capsule de Tenon, sans réaction inflammatoire.
Les malades sont le plus souvent des enfants ; la marche est lente, indolore, sans phénomènes inflammatoires; l'œil est propulsé, mais assez mobile. On peut percevoir une tumeur mobile dans l'angle supéro-interne de l'orbite.
Pronostic. — La vision est perdue, mais le globe oculaire reste intact. La caractéristique des tumeurs du nerf optique est, en effet, de rester encapsulées, de ne pas retentir sur les ganglions et de ne pas envahir le globe oculaire. Mais elles peuvent, suivant leur nature, se propager à la base du crâne par le chiasma. Cette seule considération suffit pour se décider à intervenir chirurgicalement.
Traitement. — Puisque les tumeurs du nerf optique reslenl généra* lemenl encapsulées et n'ont pas de lendance à envahir les lissus voisins, il devient inutile de faire l'exenlération, d'autant plus que l'œil esl le plus souvent intact. Kn cas de complications oculaires (ulcère cornéen, hypopyon, panophtalmie) L'extirpation de la tumeur scia précédée de l'énucléalion. Bien que l'œil soil intact, certains auteurs préconisent L'opération radicale (énucléation el extirpation de l;i tumeur) ; nul avantage, pensentils, à conserver un œil qui, privé de ses connexions vasculaires el nerveuses, \;i devenir atrophique ou qui risque d'être enlevé secondairemenl pour cause d'hémorragie orbilaire <>n de kératite neuro-paralytique consécu tives à la première opération [V. Orbite (Tumeurs) , PÊCHIN,
Orbite (Coups de feu). 84
ORANGER. Les [leurs de l'oranger doux (Citrus A.urantium, Àurantiacées) contiennenl une huile volatile, ['essence de néroli. Elles donnent, distillées avec de l'eau, Veau de fleurs d'oranger, <|ui serl à préparer le ^nnp de fleurs d'oranger. Eau et sirop sonl très usités comme excipients. Les feuilles de V oranger en infusion constituenl un hypnagogue antispasmodique d'emploi populaire.
Le /.cslc des fruits de l'oranger amer ou bigaradier (Citrus vulgaris) serl à la préparation d'une essence, d'une teinture el d'un sirop.
Le sirop d'écorce d'orange arnère el la teinture d'écorce d'orange amère sonl des excipients utiles pour masquer la saveur de beaucoup de médicaments. /•;. f.
ORBITE (COUPS DE FEU). — Les projectiles d'arme à feu peuvent atteindre
l'orbite, soit directement par sa base, à travers les parties molles, soit à travers une des parois osseuses, la plaie cutanée siégeant alors à distance de l'orbite, sur la tempe, la joue, la racine du nez, le front, etc.
Tous les organes contenus dans la cavité orbilaire peuvent être atteints. Le globe de l'œil sera surtout lésé dans les plaies directes, d'avant en arrière; il présente alors une ouverture large, irrégulière, à bords contus. avec issue du corps vitré.
Plus souvent le nerf optique est atteint isolément, surtout quand la balle traverse la partie postérieure de l'orbite dans le sens transversal. Il peut être complètement sectionné; ou bien il est comprimé par la balle, par une esquille osseuse, par un hématome.
Les muscles et leurs nerfs peuvent être déchirés, contusionnés, d'où des paralysies traumatiques. Enfin la lésion constante de vaisseaux, d'importance variable, entraine la production dans le tissu cellulaire d'un hématome plus ou moins abondant.
En traversant la paroi osseuse de l'orbite, la balle peut intéresser aussi les cavités aériennes (sinus maxillaire, frontal, elhmoïdal, fosses nasales, etc. | et mettre en communication leur lumière septique avec le tissu cellulaire orbitaire.
La paroi supérieure est fréquemment perforée, et la balle vient à travers les méninges se loger plus ou moins loin dans la substance cérébrale.
Dans le cas de coup de feu tiré dans la région temporale, il n'est pas rare de voir la balle, ayant traversé l'orbite correspondant, atteindre celui du côté opposé.
Symptômes. — Si la balle intéresse la partie antérieure de l'orbite, on voit rapidement le malade présenter une tuméfaction des paupières, infiltrées par l'épanchement sanguin, masquant l'état du globe. Il faut écarter les paupières pour voir celui-ci, déchiré, flasque, souvent méconnaissable.
Si au contraire le projectile a seulement traversé la partie postérieure de l'orbite, on constate souvent, outre la plaie à distance, une exophtalmie : elle est due à un hématome rétroorbi taire, comme l'indiquent sa rapidité d'apparition el le bourrelet rouge noirâtre qui se tonne bientôt sous la conjonctive.
85 ' Orbite (Affections diverses)
Il peut exister du strabisme, la perte de certains mouvements. L'état de la vision doit être recherché : il y a abolition clans la section complète du nerf optique, mais parfois aussi dans la simple compression. L'examen du fond de l'œil montre la suppression de la vascularisalion, si le nerf a élé touché après sa pénétration par les vaisseaux : plus tard on constaterait l'atrophie papillaire.
A ces signes peuvent se surajouter les symptômes spéciaux aux lésions de voisinage : emphysème dû à l'ouverture du sinus; crépitation osseuse dans le cas de fracture du rebord orbitaire; coma, céphalée, etc.. s'il y a lésion cérébrale.
Évolution. — Les coups de feu de l'orbite sont graves, non seulement à cause des troubles de la vision, mais surtout en raison des complications infectieuses qu'ils peuvent entraîner : phlegmon de l'orbite, ophtalmie sympathique, méningo-encéphalite, etc. •
Traitement. — Il variera avec la lésion. Si le globe est atteint, il l'est presque toujours d'une façon irrémédiable, et il vaut mieux pratiquer d'emblée l'énucléation pour prévenir les accidents infectieux.
En dehors de ces cas, la plaie sera désinfectée, après débridement, s'il est nécessaire, et soigneusement pansée. — Dans le cas d'amaurose, la radiographie sera faite aussitôt, s'il est possible; et si la balle paraît être au voisinage du nerf, il est préférable d'aller la chercher, le diagnostic étant souvent difficile entre la section et la compression nerveuse. Sinon la balle ne sera enlevée qu'ultérieurement, et seulement si sa présence paraît déterminer des accidents. GUIMBELLOT.
ORBITE (AFFECTIONS DIVERSES). — Emphysème orbilo-palpébral. On
décrit sous ce nom des lésions dues au passage de l'air expiré des fosses nasales ou sinusiennes et notamment des cellules ethmoïdales dans l'orbite ou la paupière et même la conjonctive. Après un traumatisme, une contusion du globe, une fracture des os de l'orbite, l'expiration brusque (action de se moucher, d'éternuer, de sonner dans une trompe, un corps de chasse), provoque ce' passage. On admet que le traumatisme a fracturé la paroi interne de l'orbite, l'os planum qui forme une paroi très fragile. On a émis aussi l'hypothèse que la contusion oculaire pouvait en déplaçant cl en rejetant brusquement le coussin cellulo-graisseux de l'orbite contre les parois orbit aires faire céder celles-ci dans leur partie faible (l'os planum), à moins que l'œil lui-même ne cédât le premier et qu'il n'y eûl rupture scléroticale. In cal hétérisme difficile ou maladroil peut créer une fausse roule: cl ^i le malade vient a tousser ou à éternuer peu après, l'emphysème palpébral apparaitra. Il s'agit là d'emphysème traumatique. On admet que l'emphysème puisse se produire spontanément sous la seule influence de se moucher ou d'éternuer. En ce cas, on n'a aucune preuve qu'il y ail fracture <le la paroi orbitaire. A la suite «le plaies palpébrales ou de blessures de l'orbite, une infection peut produire des accidents d'emphysème gangreneux, de septicémie spéciale gazeuse; c'est rare.
Pour l'élude i\v cet emphysème infectieux (V. Gangrène gazei si Lorsque l'air a pénétré dans l'orbite, l'œil esl propulsé, mais l'exophtalmie
Orbite (Affections diverses). ' 86
n a pas les caractères qu'elle présente dans les tumeurs de l'orbite par exemple. L'œil esl bien poussé en ayant, mais il ne sorl pas à travers les paupières écartées. Les paupières sont presque fermées parce qu'elles sont bloquées pour [ainsi dire par l'œil qui presse contre l'aponévrose orbitaire (septumorbi ta i re). Cette cloison aponévrotique s'applique contre les paupières el les immobilise. Si le septum orbitaire est rompu, ou si le passage de l'air se l'ail au-devanl de lui, l'air arrivera dans les paupières et l'on aura dans le premier cas l'emphysème orbito-palpébral et dans le second l'emphysème palpébral seulement, comme dans les cas de blessures au niveau du sac lacrymal.
L'emphysème palpébral se manifeste par un gonflement des paupières; celles-ci sont tuméfiées, molles, offrent au doigt la sensation d'une crépitation neigeuse produite par le déplacement de l'air. Le gonflement depaupières s'étend parfois aux régions voisines. La peau reste normale ou devient ecchymotique si le passage de l'air a rompu quelques fins vaisseaux sanguins.
Cet emphysème traumatique est sans gravité; il cède en quelques jour- si l'on a soin d'éviter de se moucher ou d'éternuer. Il est à peine besoin de mettre un pansement compressif. »
Exostoses de l'orbite. — On désigne par ce terme l'hyperplasie du tissu osseux sain. L'exostose ou ostéome orbitaire est un néoplasme reproduisant les diverses variétés du tissu osseux; néoplasie bien distincte des syphilomes ou des périostites sclérosantes par tuberculose ou dépôts goutteux.
Le siège de prédilection est sur la paroi supérieure ou interne de l'orbite. L'ostéome naît des parois osseuses, ordinairement des cavités voisines de l'orbite, spécialement du sinus frontal ou ethmoïdal, pour se développer dans l'orbite (fîg. 5 et 6). Exceptionnellement les deux orbites sont atteints. La tumeur osseuse est le plus souvent dure comme de l'ivoire (ostéome éburné); rarement spongieuse ou partiellement cartilagineuse (ostéome spongieux), elle se complique souvent de l'hyperostose de l'os qui lui donne naissance. De forme allongée, ovoïde, ou représentant un segment de sphère à surface régulière ou mamelonnée, parfois en forme de capsule logeant l'œil déplacé, elle atteint un volume variant d'une noisette à une orange. Elle est fixe, exceptionnellement mobile, cette mobilité tenant soit à une origine périostale, soit à un pédicule qui s'est détaché, ainsi qu'on l'observe surtout pour l'ostéome du sinus frontal. En se développant dans l'orbite l'ostéome déplace l'œil, le dévie.
L'exophtalmie s'accompagne d'une gêne des mouvements oculaires, gêne qui peut aller jusqu'à l'immobilité et simuler une ophtalmoplégie externe complète. En raison de la grande déviation subie par l'œil, l'image fausse est très peu accusée, très éloignée et le malade en fait vite abstraction, aussi n'éprouve-t-il que très rarement les troubles de la diplopie que la moindre paralysie d'un muscle oculo-moteur ne tarderait pas à faire apparaître. Au toucher la tumeur, lorsqu'elle est à la base de l'orbite ou peu éloignée d'elle, donne au toucher à travers la paupière ou au toucher sous-palpébral (employer la cocaïne) une sensation de dureté osseuse d'immobilité.
Orbite (Affections diverses).
Les exostoses évoluent lentement et sans douleur. Et si parfois des douleurs apparaissent, elles sont dues à la compression des nerfs sensitifs (nasal, frontal, sus et sous-orbitaire), du globe oculaire ou encore à des phénomènes inflammatoires. Ces derniers peuvent apparaître dès le début et revenir par intervalle, consister seulement en du gonflement, de la rougeur avec réaction fébrile, frissons et céphalée ou aboutir à la suppuration avec trajets fîstuleux par lesquels on a vu des ostéomes s'éliminer. L'ostéome
peut se cantonner dans
l'orbite et l'on pourra n'observer que de l'exophtalmie ou un simple changement de forme de l'œil par compression du globe avec myopie ou hyperméthropie, selon qu'il y a allongement ou raccourcissement de l'axe anléropostérieur, ou encore des troubles visuels par compression du nerf optique ou des nerfs ciliaires (stase papillaire, mydriase), mais s'il en franchit les limites, de graves complications surviennent; c'est l'œil luxé, insuffisamment protégé par les paupières, avec une cornée qui va se perforer; c'est la panophtalmic possible avec toutes ses conséquences:
c'est la marche lente mais implacable d'une tumeur qui va défoncer les parois osseuses, pénétrer dans la fosse zygomalique, la fosse temporale, les cavités nasales, la cavité crânienne.
Dans le cas de pénétration dans la cavité crânienne, les phénomènes graves de compression l'ont défaul généralement à cause de la grande tolérance du cerveau.
Les exostoses sinusiques sont toujours enveloppées par la fibro-muqueuse qui devient parfois rouge, livide, môme kystique cl peul en imposer pour du tissu érectile ou polypoïde. Les exostoses d'origine orbi taire son! tapissées par le périoste plus ou moins épaissi. Les exostoses sinusitpies ont des
caractères particuliers. Lorsqu'elles émanenl du sinus frontal, les douleurs apparaissent lorsqu'il y a distension des parois et perforation de celles-ci, et l'évolution des accidents est différente suivanl que la tumeur évolue du coté de l'orbite ou du côté du crâne. Les exostoses développées dan- Les
Fig. 5. — Exostose adhérente à l'orbite, en b et c. Gros champignon osseux qui proémine dans le crâne fl. En <i, prolongement de la tumeur dans le sinus frontal. On voit sur la coupe que toute la partie inférieure du frontal est éburnée cl augmentée d'épaisseur. (Panas.)
Orbite (Affections diverses).
xs
cellules ethmoïdales el les fosses nasales oni une marche silencieuse jusqu'à ce qu'elles perforent l'unguis el l'ethmoïde pour arriver dans l'orbite.
Au début elles provoquent de la gêne respiratoire, une diminution de l'odorat, la compression du canal nasal el du larmoiement. L'examen rhinoscopique les fera reconnaître. Les ostéomes «In sinus maxillaire sonl rares : ils donnent naissance à des douleurs résultant <l<' la distension et de la compression du nerf sous-orbitaire el à des phénomènes de compression ou d'obstruction des voies lacrymales. Les exostoses nées dans la cavité crânienne (fig. 5) s'annoncent par des troubles cérébraux précoces.
Diagnostic. — Au début, lorsqu'il n'y a que quelques douleurs névralgiques ou lorsque la tumeur reste enfermée dans un sinus sans donner lieu à des phénomènes de distension ou de
Fig. 6. — Exostose pédiculée du sinus frontal faisant compression, il 11 V a aUCUll élément de diagnostic, mais dès qu'apparaît le gonflement osseux, si la tumeur se développe au pourtour de l'orbite, on sera fixé sur sa nature. Explorer les cavités orbitaires par le toucher. Faire les examens rhinoscopique et racliographique et au besoin le cathélérisme des sinus. Se rappeler que l'empyème des cellules ethmoïdales peut donner au niveau de l'os planum la sensation d'une dureté osseuse. En cas de doute on pourra faire une ponction exploratrice avec le trocart ou avec le bistouri [V. Orbite (Tumeurs)].
Le pronostic dépend du point de départ de la tumeur et des connexions avec le cerveau. Les complications oculaires peuvent amener la perle de l'œil. Dans certains cas heureux une élimination spontanée peut se faire à la suite de suppuration.
Traitement. — N'opérer que lorsqu'on est certain de ne pas avoir d accidents cérébraux et se borner, lorsque la difformité est 1res grande, à enlever une partie de la tumeur. Il faut savoir se limiter et éviter de provoquer une méningite mortelle par une ablation trop large. Si l'œil est perdu pour la vision, on fera l'énucléation. Dans certains cas une simple tarsorraphie suffira à protéger l'œil exophtalme [V. Orbite (Tumeurs)].
Exostoses, périostoses prélacrymales. — L'apophyse montante du maxil laire supérieur peut être le siège d'hyperostoses. Les malades qui en
saillie dans l'orbite et sans communication avec le crâne. (Panas.)
89 Orbite (Affections diverses).
étaient atteints étaient la plupart du temps syphilitiques et avaient d'autres lésions concomitantes de même nature. Ces exostoses et périostoses comme celles qui siègent au-devant du sac ou à l'orifice supérieur du canal nasal entravent le cours des larmes, rétrécissent le canal nasal, donnent naissance à une variété de dacryocystite.
Hématome de l'orbite. — L'hématome orbi taire, souvent compliqué d'hémorragie conjonctivale et palpébrale (hématome orbito-palpébral) reconnaît pour cause notamment l'artério-sclérose, l'hémophilie, le scorbut, certaines affections des voies digestives, des reins, les troubles menstruels, les hémorragies de compensation, toutes les affections en général capables de déterminer des lésions vasculaires et les traumalismes de l'orbite et du crâne. On a observé des hémorragies orbitaires dans les efforts de toux dans la coqueluche.
Le signe principal est l'exophtalmie brusque, spontanée, l'irréductibilité du globe. Lorsque la poche liquide devient apparente, elle forme une bosselure qui soulève la paupière; cette poche n'a ni battement, ni souffle, elle n'est pas réductible à la pression, est plus ou moins fluctuante. L'hématome orbi taire s'accompagne ou non de troubles vasculaires oculaires selon le siège de la lésion et le degré de pression exercée sur les vaisseaux centraux par l'hématome. Les douleurs orbitaires ont été notées dans toutes les observations. Selon son origine l'hématome peut être sujet à répétition.
Parfois il n'y a pas de lésions du fond de l'œil et la vision reste intacte. Mais dans quelques cas on a observé une exsudation blanchâtre périartérielle, des veines volumineuses, tortueuses, ou bien des vaisseaux réduits, des hémorragies rétiniennes et vitvéennes, l'atrophie de la papille.
Les symptômes généraux varient selon la cause de l'hématome : frissons. sueurs, obnubilai ions, sensation de tournoiement, vertige, céphalée, épistaxis, signes de brighlisme, hémophilie.
Le pronostic doit être toujours réservé en raison des lésions possibles de la rétine et du nerf optique. Dans un cas de Fischer, les douleurs oculoorbitaires ont nécessité l'énucléation.
Traitement. — Si l'épanchemenl n'a pas de tendance à se résorber spontanément, si la vision paraît menacée, ou si les douleurs prennent une durée ou une acuité trop grande, on interviendra par aspiration avec l'aiguille ou par ponction.
Ostéopériostite orbitaire. -- L'inflammation de la paroi osseuse cl du périoste de l'orbite se rencontre le plus souvent chez les enfants cl les jeunes gens. Elle est due soil an traumatisme du rebord orbitaire, que le traumatisme infecte une plaie, localise des agents infectieux ou devienne La cause occasionnelle du réveil d'une diathèse (tuberculose, syphilis) ; ^<»il à l'infection, qu'elle dérive d'un étal constitutionnel, d'un traumatisme ou qu'elle provienne des cavités voisines de l'orbite (sinus frontal, sphénoïdal, ethmoïdal, maxillaire: sac lacrymal, crâne); soil à des étals dyscrasiques, particulièrement la scrofule, la tuberculose cl la syphilis; s<»it enfin à l'évolution des follicules dentaires de seconde dentition; h dans ce dernier cas les lésions sonl en dedans, au niveau de la branche montante (\u maxillaire supérieur.
Orbite (Affections diverses).
Fig. 7. — Ostéopériostite tuberculeuse du rebord orbitaire : bilatérale. A droite, léger ectropion. Les lésions siègent sur le rebord orbitaire externe. (Péehin.)
Dans la périostite du rebord orbitaire, on seul à ce niveau une tuméfaction dure, immobile. Ce rebord osseux est épais, arrondi, bien différent du rebord du côté opposé. La conjonctive el les paupières, si propices aux œdèmes, son! gonflées; l'œdème s'étend aux deux paupières el même à la région péri-orbi taire. La tuméfaction périostique peut être sentie à travers ces I issus ainsi modifiés.
Lorsque la Lésion siège profondément, le processus inflammatoire plus
Long, plus Laborieux simule le phlegmon orbitaire (\. c.
m.), cl souvent l<i diagnostic ne se faitque lorsqu'un abcès \ ient s'ouvrir au dehors.
Dans les cas favorables, il y a résorption complète de ['exsudât avec épaississement définitif de l'os; sinon J^ l;i suppuration apparaîl et
»..-■ entraîne la carie ou la né-
crose. Lorsqu'un abcès périostique se développe au niveau orbitaire, la peau rougit, s'amincit, se perfore. Une fistule s'établit au fond de laquelle on sent avec un stylet la surface osseuse dénudée. La suppuration est longue à tarir, surtout si des séquestres sont éliminés, puis la fistule finit par se fermer laissant une dépression. Cette suppuration, compliquée d'une fistule, en rétractant les tissus palpébraux ou en les détruisant, peut déterminer un ectropion cicatriciel et du lagophtalmos.
Dans la forme phlegmoneuse, due surtout à des foyers infectieux limitrophes, l'œil est refoulé du côté opposé à celui qui est le siège de la lésion; les paupières et la conjonctive sont infiltrées, cedématiées ; la carie ou la nécrose sont la terminaison habituelle. Cette forme s'accompagne de troubles généraux : frissons, fièvre, douleurs orbitaires et irradiées, prostration, insomnie, troubles gastriques. Elle est grave surtout lorsque L'abcès siège à la voûte orbitaire, ou lorsqu'elle évolue avec les symptômes du phlegmon rétrobulbaire, car on a à redouter les accidents méningi tiques, l'abcès cérébral et la thrombose des sinus.
Dans la forme chronique, au contraire, les accidents inflammatoires sont
Fig. 8. — Ostéite tuberculeuse de la région tarso-métatarsienne gauebe chez l'enfant représenté dans la figure précédente.
Orbite (Affections diverses).
Fig. 9. — Ostéopériostite orbitaire droite, avec adhérence de la paupière, chez un syphilitique.
peu accentués, ils sont limités à la région malade, retentissent exceptionnellement sur le tissu cellulaire de l'orbite et évoluent lentement.
La périostite tuberculeuse est surtout fréquente chez les enfants (fig. 7 et 8).
Son siège de prédilection est le rebord orbitaire inféro-externe (os malaire). Elle évolue sans réaction intense, plutôt à froid, avec fistulisation tardive du foyer après ramollissement et cicatrice adhérente au rebord osseux.
L' ostéopériostite syphilitique se rencontre de préférence chez les adultes (fig. 9 et 10), exceptionnellement chez les enfants hérédosyphilitiques (fig. Il et 12).
Elle apparaît ordinairement sous la forme de tumeur de petit volume, dure, indolente: c'est un épaississement ostéopériostique chronique qui reste souvent définitif, et il est rare de constater une évolution aiguë avec suppuration, foyers gommeux et nécrose. Les commémoratifs et d'autres manifestations syphilitiques aideront au diagnostic.
Indépendamment de la périostite du rebord orbitaire, on observe une périostite moins localisée, s'étendant parfois à une grande partie de la surface orbitaire et s'accompagnanl d'exophtalmie, de paralysies oculaires et de névralgies, surtout lorsque la cavité orbitaire est rétrécie par la périostite
à forme sclérosante et par la production de lamelles osseuses ou encore une infiltration œdémateuse de tissu cellulaire de l'orbite.
Ostéopériostite orbitaire staphylococcique. — Dans deux cas, Morax a trouvé le staphylocoque comme agent d'une suppuration qui a évolué à froid chez des enfants comme s'il se fût agi de tuberculose. Il y a donc là l'ostéopériostite cl l'ostéo-
Fig. n». — Même malade que celui de la figure 0. Dans le regard en haut, l'œil droit paraît encore plus exophtalme.
cuire cette forme
une analogie à admetli
myélite.
Dans toutes ces formes, l'acuité visuelle reste généralement indemne. Il n'en est pas de même dans les cas de suppuration du tissu cellulaire de l'orbite. Dans ces cas la vision est plus ou moins compromise par les troubles circulatoires qui peuvent retentir sur le nerf optique el la rétine. On a môme observé l'atrophie optique.
Orbite (Affections diverses).
Le diagnostic est facile lorsque La lésion siège sur le bord orbitaire. Dans le <';»s de périostite orbitaire profonde, l<" diagnostic avec le sarcome de l'orbite peul offrir des difficultés sérieuses. Les abcès périostiques périorbir
taires dorigine dentaire se reconnaissent paupière inférieure el de la région du sac,
Fig. lt. — Ostéopériostite du rebord orbitaire inférieur, bilatérale, chez un hérédo-sypbilitique. Paupière inférieure gauche ectropionnée. (Péchin.)
leur siège au niveau d<- La l'absence de Lésions des voies lacrymales ou des sinus
[maxillaire H ethmoïdal, à la coïncidence d'altérations gÉÉj dentaires. Par l'examen bac-
tériologique on aura la certitude que L'agenl infectieux ^Êr provient de la bouche et non
des voies lacrymales ou de ÊtoÈÊÈfo la paupière.
Le diagnostic différentiel devra en outre être fait avec l'exostose, le fibrome, le sarcome, la sinusite frontale.
Traitement. — Le traitement sera basé sur la notion étiologique.
Dans la forme aiguë phlegmoneuse on interviendra aussitôt que possible. On incisera la peau et le muscle, puis, au lieu de pénétrer plus avant avec le bistouri, au risque d'ouvrir les grosses branches artérielles de la cavité orbitaire, on ira à la recherche du pus avec une sonde cannelée. On placera un drain qui servira à la fois à l'écoulement du pus et aux lavages.
S'il y a ectropion et lagophtalmos, on attendra pour intervenir chirurgicalement la fin de l'évolution du processus cicatriciel.
Pour opérer plus tôt il faudrait y être forcé par les dangers qui menaceraient la cornée et qu'au besoin on pourrait protéger provisoirement par une blépharorraphie. Au lieu de réséquer la cicatrice adhérente el de Taire une blépharoplastie au
moyen d'un lambeau pédicule pris à la région voisine, on emploiera la méthode suivante (méthode sous-cutanée) : dégagement de la cicatrice orbito-palpébrale au moyen d'un long bistouri boulonné et à travers une minime incision, el ensuite blépharorraphie externe. C'est par cette méthode
Fig. 12. — Malade de la figure 11. La paupière intérieure gauche ectropionnée a été libérée par une section souscutanée (cicatrisotomie analogue à la ténotomie souscutanée). Blépharorraphie externe destinée à maintenir la paupière en place. La tarsorraphie a été maintenue pendant un an. — On voit plus nettement que sur la figure 11 l'emplacement des lésions au niveau du rebord externe, ce qui distingue cette ostéopériostite de celle qui est en rapport avec l'évolution des follicules dentaires de seconde dentition, dans la paroi du maxillaire supérieur. Dans ce dernier cas, les lésions siègent plus en dedans, au niveau de la branche montante du maxillaire supérieur. (Péchin.)
93 Orbite (Affections diverses).
(fig. 12) de libération de la paupière que j'ai traité un cas de périostite d'origine hérédo-syphililique avec ectropion représenté dans la figure I I.
Phlegmon, cellulite de l'orbite. — La cellulite est l'inflammation du tissu cellulo-adipeux de l'orbite. Il y a phlegmon lorsqu'à la première période inflammatoire succède la période de suppuration. L'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite reconnaît pour cause l'infection à la suite de traumatismes accidentels ou opératoires avec ou sans corps étrangers de l'orbite; les catéthérismes avec fausse route ouvrant la porte à l'infection, certaines opérations (opérations pour le strabisme, énucléation) faites avec des mesures d'antisepsie insuffisantes, la thrombose du sinus caverneux avec propagation dans les veines orbitaires, la périostite de la paroi orbi taire ou des os avoisinants, les sinusites, notamment la sinusite ethmoïdale et tes empyèmes des cavités périorbitaires, les dacryocystites, les lésions paralacrymales, les lésions dentaires par périostite du plancher de l'orbite consécutive à une inflammation de l'antre d'Highmore, ou par thrombophlébite ou lymphangite; la panophtalmie. Des gommes du tissu cellulaire peuvent donner lieu à des accidents phlegmoneux. Le phlegmon peut être consécutif aux diverses pyohémies (fièvre puerpérale), maladies infectieuses des voies respiratoires (angine, pneumonie, influenza, etc.), aux infections cutanées, notamment de la face (furoncle, anthrax facio-labial et présourcilier, parotidite suppurée), à l'érysipèle et aux septicémies chirurgicales. Ces phlegmons sont dits d'origine métastalique. On a observé le phlegmon dans le diabète, mais en ce cas il revêt une allure spéciale. Il évolue sans lièvre, sans douleur, avec peu ou pas de réaction inflammatoire. L'exophtalmie avec chémosis, œdème des paupières et perte de la vision orientent le diagnostic, que confirmera la présence du sucre dans l'urine. Le phlegmon primitif de l'orbite est rare en comparaison du phlegmon consécutif aux inflammations des parois orbitaires ou des sinusites et empyèmes.
Description. — Les paupières sont rouges, tuméfiées, œdémateuses; la cornée entourée d'une conjonctive rouge, chémotique. L'œil esl peu ou pas mobile, en exophtalmie directe, parfois dévié par des altérai ions musculaires ou par la collection purulente ou bien encore par dos adhérences cicatricielles inlra-orbilaires. Dans les affections ostéopériostiques, le déplacement esl plutôt latéral. La vision esl généralement très compromise, qu'il s'agisse de phénomènes de compression, d'étranglement au niveau du canal optique el aussi dans l'orbite, de lésion des veines et des artères orbitaires, centrales ou rétiniennes par thrombose ou par action directe de l'agenl infectieux sur leurs parois ou encore par pénétration decel agent infectieux dans le> voies lymphatiques du nerf optique. Lorsque les symptômes sont de peu de durée el que l'évacuation du pus a été faite assez promptemenl pour éviter de graves désordres, la vision peut être sauvegardée.
Le fond de l'œil présente <les lésions variables : hémorragies, modification du calibre des vaisseaux, trouble laiteux rétinien, décollement rétinien, névrite, neuro-rétinite, atrophie optique.
L'évolution <\c ces symptômes s'accompagne de douleurs orbitaires d «le troubles généraux (frissons, fièvre, malaise général, prostration, céphalée, vomissements, étourdissements, etc...)-
Orbite (Affections diverses). 94
La cellulite peul se terminer sans suppuration. Celle-ci aboutit à l'ouverture spontanée. Une fois le pus évacué, toul peul rentrer dans l'ordre, sans qu'il y ail d<> complications; mais il n'esl pas rare d'observer une exophtalmie persistante, une paralysie musculaire H de l'atrophie optique.
Dans les cas très graves, les accidents infectieux aboutissent à la panophtalmie el ><' compliquent de thrombophlébite orbitaire des sinus, de troubles cérébraux (méningite, abcès cérébral).
Le Diagnostic ne présente généralement pas de difficulté. On pourra redouter dès le début qu'il s'agisse d'une thrombose du sinus caverneux, car les symptômes du début dans la thrombose du sinus et le«phlegmon de l'orbite sont les mômes; dans la thrombose, il y a en outre œdème de la région mastoïdienne. Si ce signe était constant, ce serait un excellent élément de diagnostic différentiel, mais il peut manquer. La veine mastoïdienne n'est pas forcément intéressée et il n'y a pas toujours stase dans son territoire quand la thrombose se propage du sinus caverneux au sinus transverse. Le diagnostic se fera plutôt d'après les troubles cérébraux graves qui accompagnent la thrombose du sinus. Les suppurations palpébraies sont plus limitées. Dans l'osléopériostile phlegmoneuse, l'exorbilisme est moins accentué; il y a en outre une douleur vive provoquée par la pression digitale en un point circonscrit; mais dans certains cas, il sera impossible de se prononcer. Dans la ténonile aiguë, la suppuration est rare, à moins que la ténonite ne se complique de phlegmon. Un phlegmon à marche lente pourra en imposer pour une tumeur de l'orbite; l'hésitation ne sera pas de longue durée en raison de l'évolution et de l'état général. On fera d'ailleurs l'éclairage des sinus.
Pronostic. --La guérison absolue n'est pas impossible ; mais le pronostic sera réservé en raison des complications possibles ; et ces complications sont toujours très graves (lésions du nerf optique, thrombo-phlébite).
Traitement. — Les applications chaudes ou froides n'ont pas grande valeur. On ne s'y attardera pas. On fera une ponction au bistouri le plus tôt possible, dès le 5e ou 4e jour. Il n'y a pas de lieu d'élection pour cette ponction, à moins d'une indication d'origine du phlegmon. Un bistouri ou un couteau de de Graefe sera enfoncé profondément dans le sillon orbitopalpébral, la lame parallèle au plafond ou au plancher de l'orbite. On dégagera les tissus avec une sonde cannelée, puis on mettra un drain qui servira à l'écoulement du pus et à des injections détersives. Si la ponction a été faite hâtivement et qu'elle ne donne pas lieu à issue de pus, ce ne sera pas un mal, la voie sera tracée et l'hémorragie ne pourra être que salutaire.
Dans certains cas où la ponction n'a pas donné de résultat, on a conseillé l'opération de Kroenlein. Mieux vaut faire l'orbitotomie curviligne de Rollet [V. Orbite (Tumeurs de l')].
Les sangsues ou ventouses à la tempe ou à l'apophyse masloïde pourront être de quelque utilité.
On instituera, bien entendu, le traitement de l'étal général. Et comme prophylaxie, on fera soigneusement l'antisepsie des blessures de l'orbite et le traitement des sinusites.
Ténonite. — On désigne sous le nom de ténonile l'inflammation de la
95 Orbite (Affections diverses).
capsule de Tenon. Certains auteurs ont critiqué ce mot « ténonite » qui est restrictif, qui ne comprend que l'épanchement inflammatoire, et en alléguant que parmi les épanchements de la capsule de Tenon il y en avait dont la nature n'était pas inflammatoire. Et alors ils se sont servis d'une terminologie différente, telle que celle d'hydropisie, d'hydarthrose de la capsule de Tenon. Si cette distinction dans les épanchements de la capsule n'est pas d'une prétention exagérée, elle ne paraît pas reposer sur des observations probantes. Les cas de ténonite publiés se rapportent tous à des infections (fièvre puerpérale, rougeole, scarlatine) grippe, érysipèle, oreillons, gonococcie). Certains cas sont de nature traumatique, accidentelle ou opératoire, mais ici l'infection apparaît bien être la cause véritable. On a parlé aussi de rhumatisme, d'arthritisme, de goutte et du froid ; mais ces étiologies manquent de précision; toutefois pour le rhumatisme il semble bien qu'il s'est agi de rhumatismes infectieux ou toxiques. Voilà pourquoi nous croyons devoir garder le mot « ténonite ». Nous ajouterons même que la ténonite est le plus souvent liée à la cellulite et au phlegmon de l'orbite.
Suivant la nature et l'évolution de l'agent infectieux on observe la forme séreuse ou suppurée.
La forme séreuse est rare. C'est celte forme qu'on a voulu distraire du type inflammatoire proprement dit. Elle évolue sans complications et sans état général ou local infectieux apparent.
Les paupières sont œdématiées, plutôt légèrement; l'œdème s'accompagne d'un chémosis prononcé; la cornée est sertie dans la conjonclive, enchâssée comme une pierre dans un chaton. Il n'y a pas de sécrétion conjonctivale ni de larmoiement. On a noté l'infiltration partielle sous la forme d'un anneau périphérique, sans altération de l'épithélium.
L'exophlalmie existe presque toujours; elle peut manquer; habituellement peu prononcée, elle est parfois très accentuée, dans la fièvre puerpérale par exemple. La mobilité de l'œil est restreinte; parfois un peu de diplopie.
Douleurs orbilaires et périorbilaires survenant par crises, à forme névralgique et s'exagérant par les mouvements des yeux. L'aspect du fond de l'œil indique une compression sur les tissus de h» cavité orbitaire; dans le cas de complications plus graves, on peut observer la phlébite, le phlegmon de l'orbite et l'atrophie optique.
Liée à une afl'ection générale, la ténonite est souvent bilatérale.
Lorsque la ténonite reste localisée à la capsule, elle est exemple de complications, sa durée est de !2 à 3 semaines el le pronostic non grave.
La nature de la ténonite ressortira habituellement de l'étude de l'étal général. Il sera utile de compléter le diagnostic par l'examen cytologique el bactériologique du liquide retiré par ponction.
L'exophtalmie, l'immobilité de l'œil, l'œdème palpébral cl le chémosis sonl des symptômes communs à la panophtalmie ; la ténonite, le phlegmon orbitaire sonl communs à la thrombose orbitaire el du sinus caverneux. La panophtalmie se dislingue par la perle de la \isi<>n dès le début, par l'inéclairabilité de l'œil ci une exophtalmie liés prononcée.
Exceptionnellement une irido-choroïdile peul se compliquer de ténonite.
Orbite (Affections diverses). 96
L'absence de sécrétion, le chémosis, un peu d'exophtalmie, une réduction des mouvements de l'œil sinon l'immobilité absolue différencient facilemenl la Lénonite d'une conjonctivite. Une piqûre d'insecte au niveau de la conjonctive ne s'accompagne pas d'exophtalmie ni de douleurs dans les mouvements oculaires, ni d'un étal général mauvais. Dans loin ne albuminurique on a de la bouffissure des paupières seulement.
Une ophtalmie métastatique peul donner lieu à une perforation au niveau de l'équateur du globe à travers laquelle le pus soulève la conjonctive bulbaire ei vient sourdre vers le limbe; en ce cas, outre l'aspecl spécial de l'œil, on aura un œil inéclairable et une vision 1res compromise. Le kyste à échinocoquês de la conjonctive et une tumeur du nerf optique peuvent, niais bien rarement, simuler la ténonite. Enfin on aura à faire le diagnostic différentiel avec diverses affections oculaires s'accompagnant de chémosis aigu, et avec la sinusile frontale.
Traitement. — Dans les cas ordinaires, sans complications, on se bornera, comme traitement local, à appliquer un bandeau compressif. Si le chémosis est très prononcé, s'il y a menace d'infiltration cornéenne et de troubles vasculaires du fond de l'œil, on fera des scarifications du chémosis, au besoin on les renouvellera; on appliquera des sangsues à la tempe. Des applications de teinture d'iode aux apophyses mastoïdes seront utiles.
Thrombo-phlébite orbitaire. — Affection due dans la généralité des cas à la pénétration d'agents infectieux dans les veines orbitaires; c'est la phlébite inflammatoire que l'on distingue de la thrombo-phlébite marastique. Cette dernière est exceptionnelle et dépend d'un mauvais état constitutionnel (alcoolisme, diabète, brightisme, puerpéralité, tuberculose, diarrhée cholérif orme, etc.). La thrombo-phlébite orbitaire inflammatoire, la plus fréquente, provient d'une affection qui se propage soit par les veines sous-orbitaires et ethmoïdales (bouche, nez, paupières, sommet du sinus maxillaire supérieur), soit par la veine ophtalmo-faciale (maxillaire supérieur, alvéoles dentaires), soit par les veines de la fosse zygomatique qui communiquent avec le sinus caverneux par un ou deux troncs traversant le trou ovale, soit enfin par les sinus latéraux et pétreux (trompe d'Eustache, oreille moyenne). Il s'agit exceptionnellement de lésions septiquesdu crâne, du rocher, des sinus frontal, ethmoïdal, sphénoïdal, d'ostéo-périostites orbitaires, de panophtalmie ; et le plus souvent de foyers sepliques facio-orbilaires, de lésions nasales, de lésions du maxillaire supérieur, d'affections bucco-pharyngées et notamment d'ostéo-périostite al véolo- dentaire; de lésions faciales (phlegmon, anthrax, furoncles), d'affections infectieuse-. telles que érysipèle, scarlatine, fièvre typhoïde, etc.. (voie métastatique). Le phlegmon de l'orbite est une cause discutable. On tiendra compte de l'état général, qui peut favoriser la production de thromboses. Enfin on a signalé la thrombo-phlébite orbitaire à la suite de traumatismes crâniens.
Description. — Les paupières et la conjonctive bulbaire sont gonflées, œdémateuses, l'œil exophtalme. A L'examen ophtalmoscopique on constate les phénomènes de stase veineuse rétinienne et choroïdienne. La thrombophlébite reste rarement unilatérale, la bilatéralité est presque constante et s'explique par la communication entre les sinus caverneux par l'intermé-
97 Orbite (Tumeurs).
diaire du sinus coronaire, communication qui se fait rapidement et par la dépendance étroite des sinus et des veines ophtalmiques.
Lorsque l'infection prend la voie récurrente, postérieure, et arrive aux veines ophtalmiques par le sinus caverneux, les symptômes orbitaires sont précédés de phénomènes cérébraux très graves auxquels le malade succombe fatalement. Ces phénomènes manquent au début dans l'infection des veines ophtalmiques par la voie antérieure et n'apparaîtront qu'après les symptômes orbitaires lorsque l'infection atteindra le sinus. Toutefois l'infection orbitaire peut être légère, fruste, latente.
La thrombo-phlébite marastique a peu de tendance à suppurer, tandis que la thrombo-phlébite dite inflammatoire s'accompagne de symptômes pyohémiques et peut se compliquer de phlegmon de l'orbite.
Le pronostic est d'une extrême gravité; aussi doit-on recourir surtout au traitement préventif.
Traitement. — Il y a indication de première importance à tarir aussi tôt que possible les foyers infectieux qui se trouvent dans les territoires tri butaires des veines qui communiquent avec le sinus caverneux et avec les veines ophtalmiques. On ne tardera pas à traiter les plaies, les furoncles, les anthrax de la face, les suppurations de l'oreille, du nez, du sac lacrymal et en général toutes les affections bucco-pharyngées et les sinusites. Les altérations dentaires sont une cause fréquente de lésions oculaires; autrefois on admettait qu'elles pouvaient agir dans certains cas par action réflexe, mais cetle action devient de plus en plus improbable, et, le plus souvent, il s'agit d'infection, et puisqu'à toutes les infections oculaires d'origine dentaire, et qui restent localisées, on doit ajouter la thrombo-phlébite orbitocranienne, on comprend toute l'importance qu'il y a à soigner les lésions dentaires de toute nature.
Tant qu'il n'y a pas de phénomènes cérébraux on agira en débridant les l issus et en donnant issue à la collection purulente qui a pu se former, comme s'il s'agissait d'un phlegmon de l'orbite, mais il n'y a guère à se faire d'illusion sur l'inutilité du traitement déjà à ce moment, et à plus forte raison lorsque les troubles cérébraux indiquent que les sinus sont atteints.
PÊCHIN.
ORBITE (TUMEURS). — Angiome. — Tumeur constituée par des vaisseaux de nouvelle formation développés dans le lissu cellulo-adipeux de l'entonnoir orbitaire; ordinairement incapsulée. Cette incapsulation, qui est due à un travail irrilalif de l'atmosphère celluleuse environnante, l'isole à la façon d'un kyste, en fait un angiome circonscrit. Les cavités hématiqucs (espaces caverneux) sont séparées les unes des autres par des cloisons de tissu cou jonctif, tapissées ou non d'endothélium, remplies de sang plus ou moins altéré; elles renferment des grains pigmenlaircs. C'est l'angiome caverneux. distinct de l'angiome simple formé par la réunion de capillaires dilatés et flexueux avec production nouvelle de capillaires.
Étiologie. — Assez fréquent, se développe à tout âge. Peut être congénital, auquel cas il coexiste souvent avec un nœvusdes paupières, coexistence qui permet de croire qu'il y a d'abord dilatation variqueuse et consécutivement
N-" F\ M. C. — VI. 7
Orbite (Tumeurs). 98
développement de lissu érectile. Les traumatismes péri-orbitaires ont souvent précédé l'évolution <lr la tumeur.
Description. — 11 siège rarement en dehors de l'entonnoir musculaire; ce dernier esl son siège <l<> prédilection.
Apparaît rarement sous les paupières, auquel cas on constate un aspecl globuleux ou bosselé avec coloration bleuâtre, quelquefois purpurine.
L'exophlalmie est le symptôme dominant, le plus constant. Variable d'intensité chez le même sujet, elle dépend des attitudes de la tête, des cris, des efforts, et en général de toutes les causes qui peuvent gêner ou entraver la circulation. Son degré peut être influencé chez les femmes au moment des règles; elle peut diminuer et même disparaître après le repos de la nuit. Généralement directe, puisque la tumeur est le plus souvent située dans l'entonnoir musculaire. Aussi la diplopie et le strabisme sont-ils inconstants. Inconstants également les caractères de compressibilité et de fluctuation. Mais en général la tumeur est ferme, élastique, sans pulsations, évolue sans douleur, sans retentissement ganglionnaire, avec conservation de la santé générale.
Les vaisseaux et les nerfs de l'orbite peuvent échapper à toute compression, auquel cas l'examen ophtalmoscopique ne révèle aucune lésion. Mais en cas de compression et selon son degré on observe la dilatation, la flexuosité des vaisseaux rétiniens et des lésions papillaires qui peuvent aboutir à l'atrophie. On a noté la paresse, l'immobilité de la pupille, le rétrécissement du champ visuel, le scotome central.
Les complications oculaires dérivent de l'exorbitis. L'œil n'est plus protégé, il est exposé à toutes sortes de traumatismes et d'infections.
L'angiome de l'orbite peut coïncider avec l'angiome des paupières et des parties voisines, l'encéphalpcèle orbitaire, les kystes de l'orbite.
Des symptômes de phlegmon orbitaire peuvent apparaître au cours d'une affection infectieuse intermittente.
L'évolution est lente.
La tumeur peut se transformer en tissu fibreux, adipeux, cancéreux, kystique. Dans un cas de Panas l'angiome s'était transformé en un fibrome caverneux farci d'éléments pigmentaires d'origine hématique. Ce fibrome avait pris la place de l'œil qui était devenu tout ratatiné et aplati contre la paroi nasale de l'orbite. Il ne restait de l'œil qu'une plaque fibreuse qui représentait la sclérotique et la choroïde.
Pronostic. — L'angiome évolue 'longtemps sans entraîner d'accidents graves. C'est une tumeur bénigne. Les accidents sont plutôt rares, ils sont dus à la compression du contenu orbitaire ou du globe, à l'exophtalmie prononcée et à la dégénérescence atrophique du nerf optique. On a cité des cas de guérison spontanée.
Diagnostic. — L'encéphalocèle et la méningocèle ont des caractères communs avec l'angiome qui dans certains cas rendent le diagnostic très difficile, mais le siège de ces tumeurs est interne alors qu'il est exceptionnel que l'angiome n'occupe pas l'entonnoir musculaire.
Le kyste dermoïde est irréductible alors que l'angiome change de volume sous une pression soutenue. Confusion facile avec le kyste hydatique, le
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lipome et le fibrome; clans ces cas la ponction exploratrice est utile. L'angiome peut devenir puisa tile en se transformant enanévrismecirsoïde. Dans les varices de la veine ophtalmique, l'exophtalmie se produit seulement lorsque le malade penche la tête en avant, pour disparaître lorsqu'il la rejette en arrière.
Les caractères bien spéciaux des tumeurs malignes de l'orbite et de l'ostéome orbitaire rendent toute erreur impossible.
L'hématome enkysté peut simuler l'angiome, mais il y a traumatisme et au début ecchymose de la région palpébrale et péri-orbitaire.
Traitement. — On procédera pour enlever la tumeur de façon différente suivant qu'elle siégera au fond de l'orbite ou qu'elle sera accessible par la région antérieure (voie transpalpébro-conjonctivale). Dans le premier cas, on opérera par la méthode de Krônlein ou par la mobilisation du volet ostéopériostique selon le procédé de Lagrange, ou mieux encore par l'orbitotomie curviligne de Rollet.
L'électrolyse est une excellente méthode; elle a donné de bons résultats. Tumeurs veineuses, variqueuses. Varicocèle. — Les caractères que présentent ces tumeurs varient suivant qu'elles siègent à la base ou au sommet de l'orbite, mais constamment la symptomatologie est dominée par des phénomènes de dilatation variant avec l'attitude de la tête, les efforts, l'expiration et en général soumis à toutes les causes qui peuvent retentir sur la circulation veineuse. C'est ce qui explique l'exophtalmie intermittente que certains sujets peuvent même produire à volonté en baissant la tête, exophtalmie s'accompagnant ou non de gonflement des paupières et alternant avec l'énophlalmie. Cette alternance est le fait le plus apparent, le plus caractéristique. Pendant l'exophtalmie on constate parfois la diminution de l'accommodation, du réflexe lumineux pupillaire et du rétrécissement du champ visuel. Bien qu'il s'agisse ici d'une exophtalmie non pulsatile, on peut observer un souffle dû probablement à la compression de l'artère ophtalmique, car ce souffle disparaît par la compression elle-même des branches afférentes externes (front, nez, paupières) de la veine ophtalmique. On a également observé des pulsations isochrones aux contractions cardiaques, la systole ventriculaire déterminant une pression intra-veineuse qui retentirait jusque dans l'orbite. L'exophtalmie est réductible, irréductible si l'on fait coucher le malade et si l'on met sa tête dans une, position déclive, elle est quelquefois permanente et assez considérable pour produire des lésions cornéennes qui entraînent elles-mêmes la perte de l'œil. Cette complication est rare.
Lorsque la tumeur siège à la base de l'orbite, elle ne détermine pas d'exophtalmie. Les veines dilatées viennent former des saillies dans les culsde-sac conjonctivaux (varicocèle circonscrit). Une varice peut se rompre et, dans ce cas, on a une brusque protusion de l'œil par hémorragie rétrooculaire. En général, il n'y a pas de lésions du fond de l'œil. Le varicocèle orbitaire est habituellement unilatéral. Ces tumeurs peuvent reconnaître pour cause une disposition particulière • lu système veineux orbitaire, mais souvent M \ <\ une cause occasionnelle telle qui- traumatisme, efforts, grossesse, règles, Lroubles utérins. Elles sonl
Orbite (Tumeurs). 100
quelquefois congénitales; dans un cas de Magnus la dilatation variqueuse datait de la naissance et s'étendait à toutes les veines de la moitié correspondante de la tête et de la paroi interne de l'orbite. L'énophlalmie a été considérée comme un symptôme dû à la disparition du tissu adipeux rétrobullaire, disparition par compression, mais on a prétendu, d'autre part, que l'énophtalmie était due à des troubles tropho-neurotiques postrtraumatiques et que la disparition progressive du tissu graisseux de l'orbite, consécutive à l'énophtalmie, devenait la cause de la dilatation variqueuse. Ce n'est pas ici le lieu de discuter ce problème étiologique et pathogénique, mais je l'ai mentionné en raison de l'énophtalmie, tour à tour invoquée comme cause ou décrite comme symptôme.
Traitement. — On s'abstiendra de faire des injections de perchlorure de fer encore recommandées par quelques auteurs; ces injections sont dangereuses, elles peuvent déterminer des thromboses du sinus caverneux.
L'électro-puncture est une bonne méthode de traitement.
Lorsque les veines dilatées forment des saillies dans les culs-de-sac, on fera la ligature, puis la suture de la conjonctive.
En cas de forte exophtalmie et d'insuccès avec l'électrolyse, on fait l'extirpation de la tumeur variqueuse. Mais en général le varicocèle ne détermine pas d'accidents, l'exophtalmie est modérée, l'état reste stationnaire et alors il vaut mieux ne pas intervenir et conseiller simplement d'éviter les efforts violents.
Angiome lipomateux. — ■ Tumeur angiomateuse, développée dans le tissu cellulo-graisseux de l'orbite, où elle reste confinée. Ce n'est pas la tumeur érectile veineuse ordinaire, fluctuante et réductible, caverneuse, mais une tumeur limitée, de consistance ferme, d'aspect lobule et pouvant prendre un développement suffisant pour produire de l'exophtalmie. On a donné à cette tumeur le nom impropre de lipome de l'orbite. A la vérité, l'existence du vrai lipome de l'orbite peut être contestée, car le dépouillement des observations montre ou bien que l'examen histologique fait défaut, ou bien qu'on a décrit sous le nom de lipome des kystes dermoïdes, le lipome et le fibro-lipome sous-conjonctivaux, des masses graisseuses sousconjonctivales, des tumeurs symétriques des paupières et de l'orbite, le fibrolipome vasculaire et l'angiome fibreux.
Anévrismes artériels de l'orbite.
Anévrisme artério-veineux du sinus caverneux et de l'orbite. — La communication anormale entre le sinus caverneux et la carotide ou entre les vaisseaux artériels et veineux dans l'orbite est rarement d'origine spontanée, auquel cas elle est due aux lésions des artérites chroniques, de l'artériosclérose, de l'athérome, surtout de l'artérite syphilitique et généralement aux dégénérescences et inflammations des parois vasculaires. On l'a observée chez des glycosuriques et des albuminuriques. La cause habituelle est le traumatisme orbi taire ou basilaire [V. Orbite (Traumatisme)].
Sarcome. — Les sarcomes de l'orbite sont des tumeurs malignes développées aux dépens -du feuillet moyen, soit dans les cellules conjonctives, soit dans les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins ou lympathiques, ou encore dans les fentes lymphatiques. Dans le premier cas, il s'agit d'une
101 Orbite (Tumeurs).
des variétés suivantes : ftbrosar corne, sarcome à cellules rondes ou névrome plexiforme (V. Paupières); dans le second cas, il s'agit de Y angiosarcome , qu'il prenne naissance dans les vaisseaux sanguins (hémangiome) ou dans les vaisseaux lymphatiques (lymphangiome). Et suivant que la tumeur renferme ou non un pigment spécial, différent du pigment hépatique, on a encore divisé les sarcomes en leucosarcomes et en mélanosar cornes.
La variété des tumeurs peut encore tenir à l'association de tissus différents et l'on a le sarcome myxomateux, le chondrosar corne, le myosarcome, le gliosarcome, le myélome disséminé et propagé à l'orbite. Ce sont des sarcomes mixtes.
Les sarcomes de l'orbite naissent primitivement dans l'orbite ou dans l'œil. Le sarcome cervical peut aussi se propager à l'orbite [V. OEil (Paralysies)]. Dans l'œil, les sarcomes proviennent de la rétine (gliomes) ou du tractus uvéal (sarcomes iriens du cercle ciliaire, de la choroïde) et se propagent dans l'orbite après avoir forcé les passages qu'ils trouvent autour des vaisseaux et surtout des veines ciliaires antérieures, des vasa vorticosa et des veines du plexus de Leber. Les cellules néoplasiques suivent le trajet de ces vaisseaux, en formant des boyaux cellulaires et franchissent ains1 les limites scléroticales; ou bien elles pénètrent dans ces vaisseaux et, en véritables embolies, elles vont se propager, se diffuser au loin, dans les os, les viscères et déterminer des métastases lointaines. Les neuro-gliomes, les neuro-épithéliomes se propagent par les fibres optiques elles-mêmes, alors que certains gliomes (sarcomes rétiniens) passent par la gaine du nerf optique qui s'atrophie consécutivement.
La tumeur peut faire bloc et distendre l'œil par une pression excentrique sur toute la surface scléroticale, pression qui explique une distension uniforme et régulière de la sclérotique, ou irrégulière avec bosselures staphylomateuses. La sclérotique finit par céder en un point et la tumeur passe.
L'exode des cellules sarcomateuses se fait parfois insidieusement à travers les lames scléroticales qu'elles dissocient et infiltrent, et pour ainsi dire s'assimilent. La rapidité du développement de la tumeur dépend de sa variété; le fibrosarcome, par exemple, peut se développer lentement, alors que le sarcome à petites cellules rondes, fréquent chez les enfants, marche avec une extraordinaire rapidité.
On conçoit la variabilité de la symptomatologie de tumeurs si diverses, nées en des points si différents, évoluant de multiples façons selon leur nature et leur degré de malignité, se développanl dans l'orbite el respectant ou non le globe oculaire, ou prenant naissance dans l'œil pour s'en échapper par des voies diverses et se répandre ensuite dans l'orbite. Toujours est-il que leur développement s'accompagne de douleurs dans l'orbite, de céphalée, d'exophtalmie, de troubles visuels dus à la compression ou à la dégénères renée du nerf Optique, des désordres du globe de l'œil, de gonflement el ,1e
vascularisation anormale des paupières, rarement de retentissement gan glionnaire, ;'i moins qu'il n'y ail infection secondaire, el enfin de complice lions par propagation de la tumeur dans les régions voisines (fosse temporale, fosse zygomatique, Cosses nasales, sinus, cerveau) et par généralisation. Epithélioma de l'orbite. Gommes. Pseudo-tumeurs de l'orbite.
Orbite (Tumeurs). 1 02
Fibrome. — Le fibrome de l'orbite esl 1<' plus souvent associé au sarcome.
Les symptômes sonl variables suivant que la tumeur siège en arrière de La capsule de Tenon et dérive par conséquent du périoste de L'orbite ou degaines du nerf optique [V. Nerf optique (Tumeurs)J, ou de la prolifération anormale du tissu conjonctif d'un lilel nerveux (neuro fibrome), ou siège <-n avant de cette capsule et dépend du tissu fibreux pré-sel éroti cal, sous-cutané, ou des tendons des muscles oculaires. Dans le premier cas, la tumeur est rétro-bulbaire; elle détermine l'exophtalmie avec toutes ses conséquences pour l'œil. Si elle a son évolution habituelle de tumeur bénigne, les phénomènes de compression seront minimes, mais elle peut atteindre un gros volume, pénétrer dans la voûte orbitaire et donner naissance à des phénomènes cérébraux, distendre les parois orbitaires et envahir les régions frontale et temporale (fibrome malin).
Située dans la loge antérieure de l'orbite (en avant de la capsule de Tenon), la tumeur est accessible à la palpation. Elle est dure, arrondie ou multilobée. Elle peut détruire la sclérotique, pénétrer dans l'œil, se creuser une fossette dans le rebord orbitaire. Développée aux dépens des tendons musculaires, elle apparaît sous l'aspect d'une tumeur sous-conjonctivale.
Le pronostic doit être réservé. Il dépend de l'accroissement de la tumeur et des accidents de compression dans l'orbite ou des lésions auxquelles cet accroissement peut donner lieu.
Le traitement consiste dans l'extirpation.
Encéphalocèle. — Suivant que la poche kystique, la hernie durale, renferme de la substance nerveuse avec, autour d'elle, un peu de liquide arachnoïdien plus ou moins modifié par l'inflammation, ou une portion de ventricule rempli de liquide ou du liquide seulement, la tumeur prend les noms d'encéphalocèle, d'hydro-encéphalocèle, de méningocèle.
L'ectopie d'une portion de l'encéphale ou de ses enveloppes, liée au siège lui-même de l'hydropisie des ventricules ou de leurs prolongements, peut se produire dans les diverses régions de la boîte crânienne et dans les cavités de la face.
Le caractère clinique le plus important est le siège du kyste. Il occupe toujours la ligne médiane ou le voisinage de cette ligne. On l'observe surtout dans les régions occipitale et fronto-nasale. Dans la région orbitaire l'encéphalocèle pénètre entre l'ethmoïde et le frontal. Le kyste peut s'insinuer entre la paroi interne de l'orbite et l'entonnoir musculaire et se prolonger jusqu'au fond de l'orbite; le plus souvent il apparaît dans l'angle interne, qui est le lieu d'élection, et à la racine du nez entre le frontal, les os propres du nez et l'apophyse montante du maxillaire. Le siège sur le trajet de la première fente brachiale a une importance diagnostique de premier ordre.
Dans le grand angle de l'œil, on constate dès la naissance une déformation sourcilière; la tumeur a une forme généralement aplatie, ovulaire, qui rappelle le mucocèle du sac lacrymal; parfois double, séparée par un sillon, exceptionnellement pédiculée et capable de se déplacer; d'un volume variable elle déforme plus ou moins la face, surtout lorsqu'elle est bilatérale. A priori pareille tumeur paraît devoir être réductible et fluctuante, mais
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ce signe, qui serait caractéristique, manque le plus souvent, et la tumeur peut, au contraire, être dure, résistante au toucher, soit qu'il s'agisse de parois épaisses ou distendues fortement par le liquide, soit que la communication primitive entre le kyste et la cavité encéphalique ait disparu (encéphalocèle orbitaire enkystée), auquel cas la tumeur est en plus irréductible. Même inconstance dans les battements isochrones aux pulsations artérielles, dans les bruits de souffle, et dans les mouvements d'expansion sous l'influence de la respiration et de la circulation veineuse.
L'œil peut être désorganisé par le développement intra-oculaire de l'encéphalocèle. Lorsque le kyste est intra-orbitaire l'œil devient exophtalme, il peut même être déplacé ou poussé en dehors de l'orbite. Il peut même se produire de l'exophtalmie pulsatile.
Diagnostic. — Il est toujours difficile, et dans toute tumeur de l'orbite, surlout située dans le grand angle, il faut penser à l'encéphalocèle et se méfier. Cette méfiance empêchera des interventions funestes aux malades. La congénitalité a une grande valeur, aussi devra-t-on s'enquérir avec le plus grand soin du début de la tumeur. Les éléments certains de diagnostic manquent assez souvent pour qu'on ne se prive pas de faire la ponction exploratrice contre laquelle on s'est généralement élevé. On peut la faire et, dans certains cas où l'on va se décider à opérer, elle est indispensable et ne peut être dangereuse si elle est faite avec une asepsie rigoureuse. Lorsque le diagnostic est rendu difficile ou impossible parce que la communication entre l'encéphalocèle et la cavité crânienne est oblitérée, cette ponction exploratrice a beaucoup de chances d'être inoffensive.
Le diagnostic différentiel doit être fait avec le dermoïde, le sarcome congénital et, en général, avec les tumeurs de la cavité orbitaire, l'angiome orbitaire, l'hématome orbitaire, par fracture des os orbitaires à la suite d'une application de forceps, l'abcès périostique, les kystes du sinus frontal, la mucocèle du sac lacrymal et l'éléphantiasis des paupières.
Le diagnostic différentiel avec le kyste dermoïde mérite une mention particulière, précisément parce que ce kyste est congénital et occupe souvent aussi la région sourcilière, vers l'angle interne. L'immobilité sur l'os, les pulsations du pouls et de la respiration propagées à la tumeur, la fluctuation, la réductibilité, les phénomènes de pression intra-cranienne provoqués par la compression de la tumeur, la petitesse du dermoïde au début et qui persistera pendant plusieurs années, sont autant de signes qui rendront le diagnostic relativement facile.
Pronostic. — Les enfants atteints d'encéphalocèle ne vivent pas longtemps.
Traitement. — En règle générale, il vaut mieux s'abstenir de toute intervention opératoire. Il serait rationnel d'opérer dans les cas d'encéphalocèle enkyslée, maison ne peut jamais être certain qu'il n'y a pas «le communication entre le kyste et la cavité crânienne.
Lymphadénome. — Le lymphadénome ou lymphome est une tumeur composée de cellules rondes, petites, renfermée dans 1rs mailles d'un réiiculum très minoe, ayant la structure normale (\\\ tissu ganglionnaire, Les cellules s'écartant de <■<> type habituel donnent lien à certaines variétés qu'on ;i rangées parmi les sarcomes, mais qui doivent en être distraites par
Orbite (Tumeurs). 104
celle raison qu'elles renferment du tissu adénoïde, ce qui en fait bien une chissc de tumeurs ;i |>arL.
Les malades sont généralement «les leucémiques; mais la leucocytose a fait défaul dans quelques cas, il s'agit alors de pseudo-leucémie, d'adénre, (maladie de Hodgkin).
La nature infectieuse de la tumeur a été discutée. On ne sait rien de précis à cet égard.
La tumeur est presque toujours bilatérale et symétrique. Il est exceptionnel qu'elle soit unilatérale (localisée). Le cas de Hollet paraît unique: la tumeur datait de 3 ans et 5 mois; après l'opération, l'orbite droit était toujours intact. La malade, une femme de 52 ans, avait un bon état général. Pas de signe de cachexie. L'examen du sang n'a pas été fait, mais l'examen histologique de la tumeur a démontré qu'il s'agissait bien d'un lymphadénome.
Cette symétrie est toute naturelle, car la tumeur a de la tendance à la généralisation. On trouve du lymphome dans le pharynx, les amygdales, à la voûte palatine, dans la région parotidienne, cervicale, dans les ganglions des aisselles, des aines, dans les ganglions médiastinaux, mésentériques : dans la moelle des os, entre la dure-mère et la colonne vertébrale.
Nées primitivement dans l'orbite, et de préférence dans les glandes lacrymales ou leur voisinage, les tumeurs lymphatiques peuvent s'y développer secondairement; elles viennent alors des fosses nasales, du sinus ou du cerveau.
Elles déplacent l'œil, le repoussent en avant (diplopie, exophtalmie, hypéropie croissante), s'accompagnent d'hémorragies conjonctivales, d'infiltration lymphatique de la conjonctive et des paupières (V. Lymphadénome des paupières), de nodules sous-conjonctivaux rappelant le chalazion. L'œil luimême peut être respecté, mais les cellules néoplasiques peuvent l'envahir, infiltrer l'épisclère, la sclérotique, la choroïde, la cornée.
Dans un cas de Gayet, un infiltration lymphoïde s'avançait de la région postérieure du globe jusqu'au limbe, puis envahissait la cornée et le tractus uvéal, désorganisant ainsi les deux yeux.
Le diagnostic se base sur les signes physiques de la tumeur et sur l'étal général.
Le pronostic est très grave en raison des désordres oculaires que la tumeur, malgré sa marche lente, finit par entraîner et du mauvais état général dû à la cachexie leucémique.
Le traitement consiste dans l'extirpation.
Chlorome. — Tumeur de couleur verte, vert-grisâtre, de consistance solide, quelquefois molle, se développant surtout dans le périoste des os crâniens et de préférence dans l'orbite, les cavités nasales. Naît primitivement dans l'orbite ou s'y propage en venant des os ou sinus voisins. En raison de la bilaléralité du chlorome de l'orbite et de sa généralisation chez des malades qui présentent en outre des symptômes de la leucémie, il y a lieu de rapprocher cette tumeur du lymphadénome.
Kyste hydatique. — Tumeur formée par une capsule conjonctive stratifiée et revêtue à l'intérieur d'une membrane germinal ive sur laquelle se trouvent des vésicules, des poches-filles et par un liquide clair, transparent,
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alcalin contenant beaucoup de chlorure de sodium, peu ou pas d'albumine, parfois'du glucose, de l'acide ambrique, de l'inosite. La présence de crochets dans ce liquide est un signe palhognomonique, mais ces crochets font souvent défaut, surtout lorsque la poche a suppuré. Ces caractères le distinguent du liquide cérébro-spinal qui en diffère en outre par son poids spécifique inférieur, 1005 au lieu de 1009 à 1015, et par sa teneur en carbonates.
Son développement s'accompagne surtout au début de douleurs oculaires, périorbitaires, d'hémicranie, douleurs en rapport avec la tension rétro-oculaire, car l'évacuation du liquide les fait cesser et aussi à la compression.
Rarement fluctuante; sans battements, sans pulsations, sans frémissement. Généralement petite, arrondie, sphérique, ovalaire, pinforme. Il est rare qu'elle envahisse toute la cavité orbitaire, en comprime le contenu, chasse l'œil en dehors, comprime ou détruise la glande lacrymale, ou perfore la voûte orbitaire, gagne la cavité crânienne provoquant par cette extension des vomissements, des paralysies, du coma et des accidents cérébraux auquel finit par succomber le malade.
Le kyste hydatique peut se développer dans toutes les parties molles de la cavité orbitaire, jamais ou exceptionnellement dans les parties osseuses; le kyste est alors primitivement orbitaire, mais il peut naître dans les régionsvoisines et envahir secondairement l'orbite. Il est rare qu'il contracte des adhérences ou provoque une inflammation du voisinage.
L'œil ne tarde pas à être poussé en avant ou déplacé. La compression change d'abord la réfraction (hypermétropie, myopie, astigmie); surviennent des troubles dus à la gêne des mouvements (diplopie, paralysie, strabisme, nystagmus), gêne des mouvements par exophtalmie ou par impotence fonctionnelle des muscles atteints par le kyste, ou dégénérés (myosite interstitielle), ou par compression nerveuse, et enfin on a à craindre tous les accidents oculaires, depuis les lésions conjonctivales jusqu'à la panophtalmie capables d'apparaître pendant l'exophtalmie. La compression peut léser le nerf optique et déterminer de la névrite optique et de la stase papillaire a tous les degrés et sous toutes les formes.
Telle est la marche que suit le kyste hydatique. Mais ce tableau symptomatique nécessairement schématisé embrasse une grande variété de types cliniques à allures particulières qui va du kyste s'annonçant par quelques picotements et une [gène de l'œil, une simple limitation dans ses mouvements, et se terminant par L'expulsion spontanée après fistulisation cl Légers accidents do suppuration d'un kyste hydatique de la capsule de Tenon, au kyste qui se développe rapidement et provoque de graves désordres orbi- I aires ou cérébraux.
Le diagnostic est le plus souvent difficile, parce qu'on aura à différencier le kyste hydatique de l'abcès, du lipome, des sarcomes, des angiomes, dos kystes séreux congénitaux, des kystes dermoïdes el do l'encéphalocèle el que Les caractères seuls de la poche el «h. liquide pourront donner le diagnostic certain. De là L'importance de la ponction.
Traitement. - Lekyste peul s'ouvrir sans suppuration, c'est exceptionnel; ,,,;nsil suppure snuvrni H c'esl Là un mode de guérisoo spontanée. L'inter vention chirurgicale ésl la méthode <!<' <di<>i\ de traitement.
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Cysticerques. — - Très rares. Jusqu'à ce jour dix observations environ ont été publiées. Le cysticerque renfermé dans une enveloppe fibreuse forme mi kyste ou plutôt une tumeur petite, dure, tendue, élastique, non fluctuante (dans un seul cas de de t rraefe on a noté de la fluctuation), mobile ou paraissant adhérer au reboni orbitaire, non adhérente à la peau, siégeant au pourtour de l'orbite, le plus souvent sous la paupière supérieure, dans L'angle supéro-interne de l'orbite au niveau du rebord orbitaire, parfois au niveau du rebord orbitaire inférieur, une ibis (Sgrosso) à la région externe du globe oculaire, vers l'équateur.
Au début, douleurs sourdes ou aiguës dans les régions orbitaire et circumorbi taire pouvant irradier dans le côté correspondant de la tête, douleurs bientôt suivies de chémosis et d'oedème palpébral. L'œdème peut déterminer un plosis complet. Ces symptômes peuvent disparaître momentanément mais pour revenir à bref délai en même temps qu'apparaît la tumeur. Selon son siège et son volume le globe oculaire peut être déplacé, et si les phénomènes inflammatoires gagnent les parties profondes, au déplacement oculaire se joindra de l'exophtalmie. Le nerf optique reste indemne.
Diagnostic. — Le diagnostic est difficile, et c'est après l'extirpation qu'il a été fait dans les observations connues. La ponction a été pratiquée plusieurs fois sans résultat. La marche rapide des accidents, l'œdème palpébral suivi de l'apparition d'une petite tumeur au bord orbitaire et les douleurs devront faire penser au kyste à cysticerques. On devra éliminer les tumeurs bénignes et malignes et l'ostéo-périostite orbitaire.
Traitement. — ■ Extirpation de la tumeur.
Kystes congénitaux avec microphtalmie ou anophtalmie. — Ces kystes proviennent le plus souvent d'une inclusion fœtale de la muqueuse lacrymo-nasale, quelquefois de la dégénérescence cystoïde de l'œil et de l'enkystement des colobomes et exceptionnellement d'un angiome kystique.
Ils siègent dans l'angle inféro-interne de l'orbite, sous la caroncule et la paupière inférieure, au-dessous de l'œil microphtalme, exceptionnellement au-dessus. Rarement assez petits pour n'être reconnus qu'à la dissection, ils ont ordinairement un volume variant d'une noisette à un œuf de pigeon, et suivant ce volume, la paupière présente un aspect variable ; cette dernière pouvant être normale ou légèrement ectropionnée, tendue ou angiomateuse. Le volume est parfois assez considérable pour que l'orbite soit totalement occupé par le kyste qui peut même le déborder et envahir la joue. La paupière supérieure est déprimée. Le toucher donne la sensation d'une tumeur élastique, fluctuante, à parois minces et molles. Recouverts par la conjonctive, ils ont un aspect bleuâtre, gris bleuâtre.
Il est exceptionnel que l'œil soit bien développé; habituellement ces kystes sont associés à la microphtalmie ou à l'anophtalmie. Le globe oculaire est petit, rudimentaire, mal conformé. L'anophtalmie est, le plus souvent, apparente; on ne peut l'affirmer qu'après un examen anatomique négatif.
Les deux orbites peuvent être atteints. Et, dans le cas d'unilatéralité, on peut rencontrer d'autres anomalies de développement dans l'autre œil.
Kystes dermoïdes (Kystes sébacés, kystes fœtaux par inclusion, inclusions fœtales) (fîg. 15). — Ils prennent naissance dans l'orbite ou envahissent
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la cavité orbitaire secondairement (V. Paupières). Le siège de prédilection est la demi-circonférence interne de l'orbite.
Ces kystes ne donnent lieu à aucune vascularisation anormale ni sur la peau, ni sur la conjonctive; ne sont pas animés de battements; ne sont le siège d'aucun souffle. A leur niveau la peau n'est pas adhérente. De consistance molle, parfois fluctuante lorsque le kyste subit une régression, ils ont un volume variable. Du degré de ce volume dépendent les signes cliniques, qui vont d'une légère exophtalmie aux troubles graves dus aux adhérences périostiques, aux lésions osseuses, à la perforation de la voûle orbitaire, à la compression des muscles moteurs de l'œil, à la compression du nerf optique qui se traduit par de la névrite optique, de l'abaissement de l'acuité visuelle, à la compression du globe oculaire, compression généralement assez bien supportée en raison de la mollesse du kyste, et qui détermine plutôt un changement de réfraction (hypermétropie, astigmatisme) que des lésions. Le kyste peut être mobile dans le tissu cellulaire qui l'environne.
Le siège du kyste, son évolution indolore à moins de phénomènes de compression lorsqu'il atteint un gros volume, sa congénitalité et son augmentation de volume au moment de la puberté sont les éléments principaux du diagnostic.
Kyste de la capsule de Tenon. — La bourse séreuse lénonienne est distendue par le liquide qui peut y arriver jusqu'au limbe de la cornée. L'aul Lui-même est sain, en exophtalmie directe comme s'il s'agissait d'une tumeur du nerf optique; ses mouvements sonl plus ou moins limités. Douleurs orbitaires el péri-orbitaires. Conjonctive et paupières saines. La distension de la capsule se fait lentement, progressivement. Dès le début, affaiblissement <le la vision qui peut aller jusqu'à la cécilé complète par névrite optique ei atrophie consécutive.
A la palpât ion, sensation de tumeur de consistance ferme derrière l'œil el autour de lui.
Diagnostic. — La symptomatologie est à peu <lc chose près la même que pour les lumeurs du nerf optique, aussi la contusion avec ces tumeurs estelle facile si l'on ne pratique pas de ponction exploratrice qui fera reconnaître la présence du liquide el permettra d'en rechercher la nature. La
Fig. 13. — Kyste sébacé de l'orbite droite faisant saillie sous la moitié externe de la paupière inférieure. Exophtalmie. Ce kyste se prolongeait jusqu'au fond de l'orbite. Evidement du kyste par une incision au niveau du rebord orbitaire inférieur. Ce kyste allait presque jusqu'au fond de l'orbite. (Péchin.)
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ténonite est une affection aiguë ou subaiguë qui diffère beaucoup du kyste par ses phénomènes réactionnels.
Traitement. — Opérer de bonne heure afin de s'opposer à l'évolution d<> la névrite optique el d'éviter ainsi les troubles <l<* la vision. L'opération consistera dans l'incision ou la ponction <jni aura à la fois un rôle diagnostique et curateur.
A ces kystes, j'ajoute pour mémoire les kystes développés autour d'un uéoplasme les kystes par inclusion d'origine traumatique du tissu épithélial, la mucocèle fronto orbitaire et la mucocèle ethmoïdo-maxillaire.
DIAGNOSTIC DES TUMEURS DE L'ORBITE. — Lorsque la tumeur n'esl pas apparente on se renseignera par l'exophtalmie, la ponction et l'incision exploratrices. L'exophtalmie a ici une importance séméiologique de premier ordre, elle est constante dans les tumeurs de l'orbite; seules les tumeurs qui se développent en avant de l'équateur de l'œil peuvent ne pas se manifester par ce symptôme et alors elles sont accessibles au toucher et par conséquent facilement reconnaissables. L'exophtalmie peut être très légère; en ce cas, sa recherche au moyen de l'ophtalmomètre sera utile. On évitera de la confondre avec l'exagération des dimensions de l'œil, l'hydrophtalmie, une distension cornéenne, la panophtalmie, l'exophtalmie apparente dans l'hémiatrophie faciale ou dans les adhérences des paupières avec les bords orbitaires.
L'unilatéralité, la stabilité, l'absence de variations, et l'obliquité, l'état général du malade, la distingueront facilement de l'exophtalmie due au goitre exophtalmique, à la myélite diffuse aiguë (excitation du centre d'origine du sympathique), à l'adipose analgésique (affection du sympathique), à la dyspnée (bronchite, emphysème). Le diagnostic différentiel devra être fait également avec l'exophtalmie dans les maladies du cœur, les troubles de la circulation, les affections inflammatoires de l'orbite, les traumatismes avec épanchement sanguin et emphysème, les paralysies oculaires et la ténotomie.
La direction de l'exophtalmie donnera une indication sur le siège de la tumeur.
Lorsque la tumeur est apparente on étudiera les caractères propres aux diverses variétés de tumeurs : dermoïdes, kystes séreux, méningocèle, encéphalocèle, collections séreuses enkystées dans l'épaisseur de certains néoplasmes et autour d'eux, épanchement dans la capsule de Tenon, kystes à entozoaires (cysticerques, échinocoques), tumeurs vasculaires pulsatiles et non pulsatiles, ostéome, fibrome, lymphome, carcinome et sarcome (v. c. m.).
TRAITEMENT DES TUMEURS DE L'ORBITE. — On pénètre dans l'orbite par la voie conjonctivale, la voie cutanée et la voie osseuse.
Méthode conjonctivale. — Procédé de Knapp. — Paupières écartées par spéculum. Ouverture entre le droit supérieur, le droit interne et l'oblique supérieur, à travers la conjonctive et la capsule de Tenon. Exploration digitale de la tumeur. Isolement et extraction de la tumeur.
Knapp a utilisé son procédé pour les tumeurs du nerf optique. Il sec-
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lionne le nerf optique d'abord à son extrémité oculaire, puis à son extrémité orbitaire.
Cette opération est difficile à pratiquer parce que la voie est étroite; de plus, la section des vaisseaux ciliaires détermine des lésions cornéennes et même l'atrophie du globe. Pour ces raisons, l'opération de Knapp est un peu délaissée.
Procédé de Rohmer. — Large incision conjonctivale de haut en bas, au côté externe de la cornée. Muscle droit externe détaché de son insertion scléroticale. Globe oculaire luxé en dedans. Exploration digitale. Extraction de la tumeur. S'il s'agit d'une tumeur du nerf optique, section du nerf à son entrée dans l'œil, puis section au niveau de la partie postérieure de la tumeur.
Procédé de Lagrange. — Ce procédé est réservé aux tumeurs du nerf optique.
Section de l'angle externe des paupières; passage d'un fil dans chaque paupière afin de pouvoir les écarter facilement. Dissection de la conjonctive bulbaire dans le tiers externe. Section du droit externe à son insertion. Fil passé dans le tendon du muscle afin de ne pas le perdre de vue. Exploration digitale. OEil récliné en dedans avec écarteur. Isolement de la tumeur. Ligature avec un gros fil placé sur la tumeur au voisinage du globe oculaire. Section de la tumeur au fond de l'orbite. Point important pour Lagrange, faire basculer l'œil au moyen du fil placé préalablement et ramener ainsi le pôle postérieur en avant, ce qui permet de vérifier le diagnostic et de prendre parti sur la marche à suivre. Section de la tumeur au ras de l'œil.
Dans ces deux derniers procédés comme dans celui de Knapp on constate des troubles oculaires trophiques; l'œil devient petit, hypotone, la cornée perd son aspect poli, la pupille est immobile. Malgré ces inconvénients, il est préférable de laisser un œil en cet état que de l'enlever. Une énucléation après évidement de l'orbite n'est pas favorable à la prothèse oculaire. A ces inconvénients s'ajoute la section d'un muscle.
Méthode cutanée. — Orbitotomie curviligne de Rollet. — Le Pr Rollel (de Lyon), dans diverses publications et à la suite d'une série d'opérations, s'est attaché à montrer que la voie conjonctivale étudiée par Knapp était généralement trop étroite, conduisait à la section d'un muscle (Rohmer, Lagrange) et que la voie transosseuse (Krônlein) était inutile. Il conseille «l'utiliser la voie cutanée, de faire une incision curviligne 1res périphérique sur la tumeur si on la sent. S'il y a exophtalmie sans perception de tumeur, ce qui est fréquent et très embarrassant au point de vue de la conduite à tenir, il préconise le procédé original suivant pour explorer l'orbite profond :
1° Suture des paupières par 5 fils de soie;
2" Incision curviligne de 3, 4 centimètres à la partie externe <le la marge orbitaire externe. Elle commence à L'apophyse orbitaire externe, sons la loge de la glande lacrymale sans l'ouvrir, elle se termine en bas à la partie inférieure. C'est une incision plutôt inféro-externe qu'externe.
5" A la rugine concave tranchante on coupe l'aponévrose orbitaire;
4° L'orbite esl ouvert, visible, palpable. Avec 2 écarteurs spéciaux dont
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les 2 tiges mousses onl une longueur de S centimètres, l'œil enfermé dans ses voiles cutanéo-muqueux qui n'ont pas été touchés (point très important) esl fortemenl réchné, même lux,'. ,„ dedans, ainsi que toul I, cène rnusculo^ graisseux. I. orbite esl exploré surtoul du doigt, H toute tumeur encapsulée -i très rapidement, en quelques instante, clivée on énucléée
5» Suture des lèvres de la plaie, une mèche au besoin. Suture intradermiqne esthétique. Les (ils sonl enlevés au 5- jour. La suture palpébrale, destinée à éviter .oui ulcère cornéen, est maintenue autant qn un pansement esl nécessaire. ■
Rollel, par cette orbitotomie, a pu enlever <Ies angiomes caverneux fibromes sarcomes, eudothéliomes de l'orbite, tumeur du nerf optique' avec résultat parfait réunion de la plaie au bout de 10 jours, sans paralysie oculaire, sans roubles trophiques oculaires, avec conservation d'une acuité visuelle normale.
Procédé feGolovine - Incision des parties molles en forme de fourche, en suivant le bord de l'orbite; branche supérieur de l'incision le long du bord supérieur de l'orb.te, dans le sourcil; branche inférieure le long du bord -"teneur Point de rencontre de ces incisions distant de 1/2 centimètre en dehors du bord externe de l'orbite
Denudalion du bord externe de l'orbite. Ligament externe, fascia tarsoorbitahs sectionnés près de l'os.
Orbite ouvert, accessible.
Exploration digitale afin de décider si la tumeur peut être enlevée ainsi, ou s il faut ajouter à cette orbitotomie S1mple ce que Golovine appelle son orbitotomie osseuse (V. Méthode transosseuse).
Golov.ne a extirpé ainsi avec succès des tumeurs du nerf optique
theMiom 'TeS UlmTS °frbitaireS : angi°me' SarCome' »»«. endothéliome, tumeurs du nerf optique, mucocèle fronlo-orbitaire, mucocèle
ethmo.do-orbita.re sonl justifiables de cette méthode cutanée par incision curvihgue avec conservation de l'œil. V
Méthode osseuse. - Résection de la paroi supérieure de l'orbite - Non a recommander en raison des grands dangers qu'elle offre
^section de la paroi inférieure de Vorbite. Résection du maxillaire infé-
ués an 7n qUT ^"u CaS de Pro,ongements orbitaires de néoplasmes nés au voisinage de lorbite.
Résection de la paroi interne de l'orbite. - Les procédés de Franke de
P0UurTutTaeb.e- HMT "* * ^ Milé" mai* Cetle -section ava^t envahissann ï°, meUrS ma%neS de l'<*h™^ et des fosses nasales
envahissant 1 orbite, je renvoie pour leur description aux articles concernant ta chirurgie de cette région.
Résection de la paroi externe de l'orbite. Procédé de Kronlein (fig. U, 15) Zi T Ta ge t la Par0i eXleme de ''orbile- Incisio» courbe cutanée
s\ onteù 0„Sna P US grande PaHie 3U b°rd eXte™ dc 1'--te sur toute sa longueui. On pénètre jusqu'à l'os. Avec un écarteur on récline le contenu
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