II. — TUBERCULOSE CHIRURGICALE DU C/ECUM ET DES COLONS
Étiologie. — La tuberculose du gros intestin est souvent primitive : ce fait est capital au point de vue du traitement. Le bacille de Koch envahirait les parois caecales par la muqueuse. Dans la tuberculose secondaire, le bacille de Koch emprunterait la voie sanguine.
Anatomie pathologique. — Le segment iléo-caecal est le siège d'élection de la tuberculose du côlon. Nous signalerons simplement les différentes formes :
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a) La tuberculose ulcéro-casieuse. — Le segment iléo-caecal est noyé <l;ms une masse lihro-caséeuse irrégulière ; la perforation du caecum est très fréquente, avec production d'un abcès pyo-stercoral s'ouvrant à la peau ou l'usant vers une région quelconque; le plus souvent, les fistules siègent dans la fosse iliaque droite.
h) L'ulcération simple. — Le siège d'élection en est la valvule iléo-caecale; les ulcérations ont tous les caractères des ulcérations bacillaires; suivant l'évolution, il y aura perforation ou rétrécissement de l'intestin.
c) La forme hyper trophique, fbbro-adipeuse, essentiellement chronique. Elle siège, le plus souvent, au niveau du caecum; c'est une tumeur irrégulière, mobile sur les plans profonds, de volume variable, dépassant habituellement celui du poing. On note une énorme scléro-lipomalose péricaecale : caecum et côlons sont entourés d'une gaine dure, épaisse, de 6 centimètres, remontant de 20 à 25 centimètres sur le côlon.
La paroi caecale dure est très épaisse (5 à 4 cent.). Cette hypertrophie a des limites nettes.
Les ganglions de l'angle iléo-caecal sont toujours envahis. L'intestin ouvert revêt un aspect tomenteux caractéristique (lupus du caecum, Sachs).
Symptômes. — Au début, l'infection muqueuse se traduit par les signes d'une colile à forme diarrhéique (selles muqueuses avec stries sanglantes), sauf dans la forme hypertrophique où il y a le plus souvent constipation. La diarrhée, plus ou moins abondante, peut s'accompagner de véritables accès douloureux avec vomissements. Ces crises correspondent à des poussées de péritonite péri-caecale et simulent, soit l'appendicite, soit même l'iléus aigu (Kôrte). La palpation de la fosse iliaque ne donne, à cette période, aucun signe assez net pour permettre le diagnostic, à moins que le sujet ne soit un tuberculeux pulmonaire : une douleur nette en un point précis ou diffuse, un caecum sonore ou un vague empâtement.
A la période d'état, la forme ulcéreuse limitée ne se caractérise que par une douleur permanente en un point fixe ; la forme ulcéro-caséeuse, plus facile à dépister, par la présence d'une tumeur caecale, irrégulière de forme et de consistance, immobile; cette tumeur aboutit à une fistulisation spontanée dans l'intestin, la vessie ou à la peau.
Une fièvre à grandes oscillations, avec amaigrissement rapide, accompagne la suppuration.
Dans la tuberculose hypertrophique, la première période dure au minimum six mois, caractérisée par une douleur sourde, progressive dans la fosse iliaque, et par une constipation très marquée.
A la période d'état, la sténose colique est constituée (accès d'occlusion incomplète), mais le syndrome de Kœnig (V. Intestin grêle [Tumeurs]) est moins accusé que dans les rétrécissements du grêle.
A l'examen de l'abdomen, on reconnaît dans la fosse iliaque une tumeur du volume du poing, allongée verticalement vers le côlon ascendant, à parois lisses, mais bosselées. Indolore, elle est généralement mobile en tous sens et parfois à un degré exagéré (Jaboulay).
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La mort est la terminaison fatale de la tuberculose du gros intestin, qu'on laisse évoluer sans intervention chirurgicale.
Diagnostic. — 11 ne peut être posé à la période initiale entre polyadénomes, cancer et tuberculose.
A la période de tumeur, le diagnostic doit se faire entre toutes les tumeurs de la fosse iliaque droite (Dieulafoy). Le cancer cœcal s'accompagne de melœna, la tumeur n'est pas allongée verticalement vers le côlon ascendant, comme dans la tuberculose.
L'actinomycose iléo-csecale (v. c. m.) ne pourra être diagnostiquée qu'à la période d'envahissement pariétal.
Enfin on différenciera les tuberculoses caecales des péritonites chroniques localisées, des typhlites et appendicites chroniques, des tumeurs inflammatoires de la région.
Traitement. — Le traitement chirurgical est indiqué dans toutes les formes de tuberculose iléo-csecale, chaque fois que la limitation des lésions intestinales permet d'agir sur elles directement ou indirectement. La diffusion des lésions sur l'intestin grêle et une tuberculose pulmonaire grave sont, au contraire, des contre-indications à l'intervention (Pierre Duval).
Le traitement chirurgical est curatif ou palliatif.
Le traitement curatif, c'est la résection du segment iléu-cœcal et du côlon, sur une étendue variable suivant l'extension des lésions. La continuité de l'intestin sera rétablie ensuite par une anastomose iléo-colique ou par une iléo-sigmoïdostomie.
Voici différentes statistiques opératoires :
Roux (1904) : 249 cas : 20 pour 100 de mortalité.
Campêche (1900 à 1905) : 50 résections : 14 pour 100 de mortalité.
Les résultats éloignés sont les suivants :
Sur 154 résections : 55 pour 100 de guérisons durables, 15 pour 10') de morts tardives, 20 pour 100 de tuberculoses pulmonaires ultérieures, 52 pour 100 de résultats non connus.
Le traitement palliatif comprend :
a) La laparotomie simple qui aurait été suivie de guérison durable, dans certains cas publiés.
b) L'entéro-ranastomose : Les résultats immédiats sont bons (11 pour 100 de mortalité), mais les lésions progresseraient souvent malgré l'opération. L'iléo-sigmoïdoslomie est la méthode de choix dans les tuberculoses non fistulisées
r) L'exclusion intestinale, unilatérale ou bilatérale, convient aux tuberculoses fistulisées ou abeédées.
En résumé, la résection doit toujours être pratiquée lorsqu'elle est possible. La résection large du segment iléo-caccal, intéressant même de très larges segments de l'iléon ou du côlon (Legueu a réséqué iléon, caecum, côlon ascendant et la moitié du transverse), est le traitement de choix de la tuberculose hypertrophique (Pierre Duval). On recourra aux méthodes palliatives, au contraire, dans le cas d'adhérences trop étendues ou en présence d'une fistule pyo-stercorale. p. duval.
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INTESTIN (VOLVULUS). — On doit décrire séparément :
1° Le volvulus de l'intestin grêle ;
2° L<' volvulus du caecum;
3° Le volvulus du côlon pelvien.
I. — VOLVULUS DE L'INTESTIN GRÊLE. — C'est la torsion de l'intestin grêle sur son pédicule mésenlérique. Le mésentère participant largement à la torsion et le point de rotation étant sa racine même, le volvulus est en réalité entéro-mésentérique.
Étiologie. — Gibson, analysant 121 cas de torsion intestinale, n'en trouve que 56 sur le grêle, contre 85 sur les côlons, dont 58 sur le côlon pelvien. Sur 7G cas, Leichtenstern en avait noté 45 pour le côlon pelvien et 51 pour le grêle. Le volvulus du grêle est donc relativement rare; les hommes sont plus souvent atteints que les femmes (52 contre 27).
La longueur exagérée du mésentère semblerait y prédisposer. On a remarqué la coexistence assez fréquente (17 cas sur 61) d'une hernie inguinale ou crurale. Un traumatisme violent, un effort abdominal brusque ont été signalés (Tûrner). Le diverticule de Meckel est une cause de volvulus de l'anse où il est appendu (v. c. m.). La position opératoire de Trendelen burg, alors que le malade passe brusquement de la position inclinée à la position horizontale, aurait été plusieurs fois cause de volvulus.
Anatomie pathologique. — Le volvulus est total ou partiel, ce dernier beaucoup plus fréquent (40 contre 21). Il est localisé au grêle ou s'étend à une portion du gros intestin (caecum, côlon ascendant), et cela seulement lorsque le caecum et le côlon ascendant ont un méso-flottant.
La torsion se fait de droite à gauche ou de gauche à droite. Dans le volvulus total, elle s'opère autour de l'axe des vaisseaux mésentériques supérieurs ; elle se produit à une courte distance de l'implantation même du mésentère, largement étendu sur la paroi abdominale postérieure ; au niveau de la torsion, le méso est plus ou moins fortement rétréci, il s'étale au delà vers l'intestin ; il prend alors la forme de deux cônes opposés par leur sommet au point même de torsion. Le péritoine pariétal fortement tiraillé forme deux brides : l'une supérieure remonte vers le rein droit, l'autre descend vers le caecum et aplatit la première anse jéjunale. Quant au bord supérieur du mésentère tordu, il forme une arête sur laquelle s'aplatit encore la dernière anse iléale. Il y a donc deux anses étranglées dans le volvulus, la première et la dernière de l'intestin grêle (Pierre Duval).
La circulation veineuse est entravée au niveau de la torsion, alors que les artères restent perméables : d'où infarctus hémorragique de l'intestin, avec ascite sanguinolente, sphacèle possible des anses involvées.
Symptômes. — La symptomatologie du volvulus du grêle est celle de l'occlusion intestinale aiguë avec trois signes particuliers. La distension abdominale est considérable et donne l'impression que le gros intestin participe à l'occlusion (Pierre Delbet). Les vomissements sont fécaloïdes, vu le siège de l'obstacle; enfin, il existe toujours un épanchement abdominal abondant.
Dans le volvulus, les signes de distension localisée d'une anse paralysée sont
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très nets (signe de von Wahl). La dilatation intestinale débute toujours sur l'anse immédiatement sus-jacente à l'obstacle (von Wahl). A la vue, on peut constater l'asymétrie abdominale ; à la palpation, une résistance souspariétale donnant l'impression d'un cylindre membraneux, tendu, plein d'air; à la percussion, une sonorité exagérée à limites très nettes ou. une matité absolue si l'anse est distendue par du liquide; à l'auscultation, parparfois un véritable gargouillement. Cette dilatation isolée est immobile ou présente des contractions péristaltiques spontanées ou qu'on peut provoquer par une excitation pariétale cutanée quelconque.
Traitement. — La laparotomie et le replacement des anses en situation normale est le seul traitement. Une entérostomie ne servirait de rien puisque l'étranglement siège au-dessus et au-dessous des anses dilatées.
La mortalité (statistique de Vaughan) serait la suivante : volvulus total, 17 opérations, 4 guérisons (mortalité 76 pour 100); volvulus partiel, 54 opérations, 17 guérisons (mortalité 50 pour 100).
La laparotomie faite, il faudra trouver, et cela souvent avec beaucoup de difficultés, la cause de l'occlusion et le sens du volvulus : on pratiquera l'éviscération totale de l'intestin pour reconnaître la première anse jéjunale et dérouler dans le sens convenable. Cette éviscération entraîne un shock opératoire considérable.
