I. — LES TUMEURS BÉNIGNES. — Les tumeurs bénignes sont

a) Les adénomes, moins fréquents sur le grêle que sur le gros intestin. L'adénome pédicule entraînerait facilement l'invagination de l'intestin.

b) Les lipomes, également moins fréquents que sur les côlons.

c) Les myomes; quand ils se développent sous la séreuse, ils peuvent atteindre de grandes dimensions (14 livres). Les sous-muqueux se compliquent souvent d'invagination; ils occasionnent parfois une sténose du grêle.

d) Les fibromes, les fibro-myomes ont l'évolution des myomes.

e) Les angiomes à type circulaire sont cause d'une sténose chronique de l'intestin grêle.

II. — LES TUMEURS MALIGNES PRIMITIVES. — Ce sont des sarcomes et des épithéliomes. Ces tumeurs sont rares : 4 tumeurs du grêle sur 100 cancers de l'intestin (Mikulicz) ; 6 néoplasmes du grêle sur 245 cas (Nothnagel). Les sarcomes sont beaucoup plus fréquents que les épithéliomes.

A. Sarcomes. — Anatomie pathologique. — Les sarcomes du grêle comprennent deux variétés: 1° la forme circonscrite ; 2° la forme diffuse.

La tumeur, de volume variable, peut atteindre les dimensions d'une tête d'adulte. Son caractère principal est de ne jamais rétrécir le calibre de l'intestin qui, au contraire, est souvent dilaté considérablement au niveau du néoplasme.

Les ganglions mésentériques sont envahis dans 75 pour 100 des cas. La propagation néoplasique peut se faire dans les viscères (rein, foie) et dans le péritoine.

Étiologie. — L'homme est plus souvent atteint que la femme, avec deux périodes de plus grande fréquence (1 à 10 ans; 20 à 50 ans) : le maximum de fréquence est de 29 à 50 ans (19 cas sur 76).

Symptômes. — La présence d'une tumeur abdominale de grosseur variable (poing, tête de fœtus) est le symptôme le plus souvent observé (88 pour 100 des cas). Cette tumeur est dure, bosselée, indolore à la pression, mate à la percussion, mobile en tous sens, à moins d'adhérences. Elle siège dans le cadre colique et parfois dans la région pelvienne. Dans la forme diffuse, on pourrait sentir plusieurs tumeurs.

Si le sarcome est sténosant, mais nous avons vu que ce cas était extrêmement rare, le syndrome intestinal est celui du rétrécissement du grêle. Habituellement, ce syndrome est vague (vomissements irréguliers, alterna-

Intestin grêle. Tumeurs. 906

tives de diarrhée el de constipation, coliques très douloureuses). L'ascite est assez fréquente.

L'étal général n'est pas profondément atteint.

Les complications sont l'occlusion aiguë ou chronique (invagination secondaire de l'intestin dans les sarcomes polypiformes) et la péritonite par perforation ou propagation.

Chez l'enfant, l'évolution est un peu spéciale. La tumeur existe toujours et elle est volumineuse; la cachexie est très précoce, s'accompagnant de fièvre constante.

Diagnostic. — Chez l'enfant, le sarcome du grêle peut être soupçonné; chez l'adulte, le diagnostic est pour ainsi dire impossible.

Traitement. — Le traitement est uniquement chirurgical : c'est l'entérectomie avec large résection mésentérique.

La mortalité post-opératoire est de 25,9 pour 100; des opérés revus au bout de 8 ans (cas de Kahn), de plusieurs années (Mikulicz), ne présentaient aucune trace de récidive.^

B. — Épithéliomas. — L'épithélioma primitif du grêle est excessivement rare (10 cas,Lecène). Il est formé par une petite tumeur circulaire, toujours sténosante, à noyaux multiples.

Se développant habituellement chez l'adulte ou le vieillard, il donne lieu au syndrome du rétrécissement du grêle avec ou sans tumeur perceptible. On fait facilement le diagnostic de sténose du grêle. Le diagnostic de la nature néoplasique de la sténose ne se fera que par l'âge du malade.

Le traitement rationnel est l'entérectomie, suivie malheureusement de récidive à brève échéance (sur 4 guérisons opératoires, 2 récidives rapides).

P. DUVAL

IODE. — V. Teinture d'iode.

JAMBE (FRACTURES). — Le traitement des fractures de jambe a bénéficié des progrès réalisés, dans ces dernières années, par la chirurgie osseuse.

1° Pour les fractures des extrémités supérieures, on a eu recours au vissage, à l'agrafage, à la prothèse métallique perdue.

c2° Pour les fractures diaphysaires, — où la réduction et la contention par les moyens ordinaires est difficile ou impossible, — on a le choix entre différents moyens :

a) L'extension continue par traction directe sur l'os, réalisée par le clou de Codivilla. Mais cette traction est, en général, mal supportée et n'empêche pas les inflexions dans le sens antéro-postérieur.

b) L'extension continue, réalisée par Y appareil de Lambret. Celui-ci consiste essentiellement en deux broches implantées, l'une dans l'extrémité supérieure du tibia, l'autre dans le calcanéum, réunies par deux attelles métalliques à crémaillère, l'une en dedans, l'autre en dehors, actionnées par deux poignées amovibles, qui permettent l'allongement ou le raccourcissement des attelles. Ainsi est réalisée la réduction et la contention de la fracture (V. aussi Extension continue par embrochage de l'os).

c) D'autres procédés consistent dans l'ouverture du foyer de fracture, qui permet la réduction à ciel ouvert.

Pour la contention, on peut se contenter, dans les fractures très obliques, du cerclage, soit avec des fils résorbables comme le catgut, soit avec des fils non [résorbables comme le crin de Florence ou les fils métalliques, et on terminera par l'application d'une gouttière plâtrée. On peut aussi employer avec avantage le fixateur de Lambotie. Celui-ci est composé de quatre tiges se fixant dans l'os par vissage, deux [pour chaque fragment, qui sont réunies par quatre pièces de raccordement à un tube d'acier externe, placé parallèlement à l'os fracturé et servant d'attelle (V. Ostéosynthèse).

3° Fractures malléolaires. — Ces fractures sont souvent beaucoup plus complexes qu'on ne les décrivait classiquement. Aux lésions malléolaires se surajoutent des lésions secondaires, dont l'importance ou l'existence avaient été méconnues. Les plus importantes sont les fractures marginales antérieure ou postérieure du tibia et le diastasis tibio-péronier. Elles intéressent l'architecture de la mortaise tibio-péronière et contribuent à aggraver le pronostic toujours réservé des fractures malléolaires.

a) La fracture marginale antérieure du tibia est rare ; elle permet la subluxation du pied en avant et limite les mouvements de flexion du pied.

b) La fracture marginale postérieure est, au contraire, fréquente. Elle

Jambes (Fractures), 908

est une complication habituelle des fractures malléolaires par abduction. Le plus souvent, elle entraîne la luxation du pied en arrière, dont elle serait, d'après Quénu, une condition nécessaire.

c) Le diastasis tibio-péronier est constitué par l'arrachement des ligaments de l'articulation tibio-péronière. Il se produit dans le mouvement d'abduction de la pointe du pied, combiné avec un mouvement de rotation en dehors de la plante. Le diastasis peut compliquer les différentes variétés de fractures malléolaires; mais il est particulièrement fréquent dans les fractures de Dupuytren, sans cependant y être constant. 11 constitue un facteur important du pronostic ; il ne se réduit, en effet, jamais complètement, par suite de l'interposition des fibres des ligaments tibio-péroniers ou des parcelles osseuses arrachées du tibia, parfois aussi de la bascule de l'astragale, dont le bord s'intercale entre les deux extrémités osseuses. De plus, c'est une cause d'irréductibilité qui va en s'aggravant, car l'écartement des fragments est comblé par des formations secondaires, développées autour des points arrachés, véritables ostéomes qui augmentent encore l'élargissement intermalléolaire.

Cliniquement, ces différentes lésions sont d'un diagnostic difficile. Cependant, quand on observera l'existence de la subluxation du pied en avant ou en arrière, on pourra a priori supposer les fractures marginales antérieure ou postérieure du tibia. En cas de diastasis, on s'appuiera sur l'existence du gonflement, d'une ecchymose et de douleurs vives au-devant de l'articulation tibio-péronière, jointe à un écartement exagéré des malléoles, à un ballottement du pied très marqué.

La radiographie est nécessaire soit pour poser, soit pour confirmer ces diagnostics. On devra l'appliquer systématiquement dans toutes les fractures de la région. D'autre part, elle servira de contrôle pour s'assurer de la parfaite réduction.

S'il existe une fracture marginale postérieure, on devra mettre le pied en flexion forcée : les ligaments postérieurs tirant sur le fragment postérieur le feront descendre.

Pour le diastasis, dans les cas légers, la correction parfaite du valgus suffit. On pourra faire précéder l'application de l'appareil d'une compression avec une bande élastique, que l'on maintiendra quelques jours. Dans les cas très prononcés, Ouénu a proposé l'intervention précoce, destinée à enlever les débris interposés et à maintenir le rapprochement des fragments. AMËDÉE BADMGARTNER.

KENTOMANIE. - Manie de la piqûre, terme imaginé par Morel Lavallée, (Soc. méd. des hôpitaux, 5 mai, 1911), pour désigner le fait que chez les morphinomanes l'acte de la piqûre* est aussi obsédant et aussi impérieux que l'injection même de la morphine. Cela finit par être un véritable tic.

M. TRÉNEL.

KÉRATOPLAST1E. — On désigne par le nom de kératoplastie la greffe de la cornée transparente sur la cornée. La greffe ne porte pas sur la totalité de la cornée ni sur toute l'épaisseur de la membrane; il s'agit toujours d'une greffe partielle en surface et en profondeur. Cette opération n'a fourni des résultats intéressants que depuis le moment où Ton a renoncé à greffer sur la cornée humaine d'autres tissus que ceux empruntés à la cornée humaine. On sait, en effet, que toute hétéroplastie est vouée à un insuccès certain en ce qui concerne la persistance du greffon.

Indications. — La greffe cornéenne est indiquée dans les cas où les parlies centrales de la cornée sont occupées par du tissu opaque, à la suite de lésions destructives suivies de cicatrices. Si la fonction visuelle est gravement altérée et surtout si les deux yeux sont atteints de lésions identiques, on pourra chercher à greffer au centre de la cornée une petite fenêtre de cornée transparente. L'opération n'est indiquée que dans les cas où les membranes profondes n'ont pas été atteintes, où des lésions iriennes ou ciliaires n'ont pas compliqué les lésions superficielles et provoqué des altérations glaucomateuses secondaires.

Il faut donc s'assurer que la projection et la perception visuelles sont conservées.

Prélèvement du greffon. — Pour assurer le succès de la greffe, il est indispensable que l'opération soit exécutée avec toutes les précautions habituelles d'asepsie, aussi bien dans le prélèvement du greffon que dans la création de l'excavation cornéenne destinée à recevoir la greffe.

Lorsque les parties périphériques de la cornée sont restées transparentes, alors que le centre seul s'est opacifié, on peut prélever le greffon dans la partie transparente pour le transplanter dans la partie opaque de la même cornée, le lambeau opaque étant greffé au point de prélèvement du lambeau transparent. Cela constitue la kératoplastie par transposition (fig. 525). Si la cornée de l'opéré ne peut fournir le greffon, on prélèvera celui-ci sur un œil fraîchement énucléé pour des lésions non infectieuses. Dans un ser-

Kératoplastie.

vice un peu actif, il n'esl pas rare de rencontrer de semblables conditions. L'œil, énucléé aseptiquement, sera placé dans du sérum de lapin et main tenu à la glacière à une température de -h 6° (Magitot.) Dans ces conditions on pourrait attendre plusieurs jours avant de prélever le greffon et

Fig. 323. — Kératoplastie par transposition. Cornée atteinte d'opacité centrale. On a enlevé la rondelle opaque A et la rondelle transparente B et on les transpose en A et B.

faire ce que Magitot a appelé la kératoplastie différée. Néanmoins il est plus pratique et plus sûr de faire en sorte que l'énucléation soit pratiquée immédiatement avant l'exécution de la kératoplastie.

Technique. — Il est utile que le greffon corresponde exactement à la perte de substance destinée à le recevoir et pour cela l'emploi du trépan de de Hippel (fig. 324) ou des tréphines de Bowman nous paraît tout à fait pratique. On taille ainsi une rondelle de dimension déterminée dans la

cornée cicatricielle comme dans la cornée

transparente. On peut se servir également

d'un couteau à deux lames qui délimitent,

Ui— j^T"f^=£^ \ par deux incisions perpendiculaires l'une

sur l'autre, un lambeau rectangulaire. L'incision cornéenne peut être plus ou moins profonde. En aucun cas, elle ne dépassera

Fig. 324. — Kératoplastie. Emploi du trépan de de Hippel pour la limitation d'une rondelle de cornée opaque.

Fig. 325. — Détachement du greffon transparent dont le contour a été circonscrit par la couronne de trépan.

les lames profondes du parenchyme cornéen et l'on aura toujours soin que la membrane de Descemet ne soit pas atteinte.

La libération du greffon constitue un temps délicat. Nous nous servons pour cela d'une petite lance coudée qui nous permet d'inciser parallèlement aux lames cornéennes au fond de la rainure circulaire ou rectangulaire pro-

9 1 1 Kinésithérapie chirurgicale.

duite'par les lames tranchantes du trépan ou du couteau bilame (fig. 7)25). Il est utile que les deux rondelles de tissu cornéen (celle du greffon et celle du puits destiné à recevoir la greffe) aient la même épaisseur. Le greffon est placé dans le puits et les paupières sont fermées. On aura soin de faire un pansement binoculaire au moins pendant 48 heures pour assurer l'immobilité des yeux et une bonne prise du greffon.

Résultats. — La surface du greffon n'offre jamais, même après quelques mois, une régularité telle qu'elle puisse être comparée à la courbure d'une cornée nouvelle, aussi ne faut-il pas demander à la kératoplastie, même la mieux réussie, une amélioration fonctionnelle considérable. Néanmoins si le trouble visuel résultant des lésions cicatricielles est très grand, on pourra obtenir des résultats fort utiles, et l'acuité visuelle atteindra 5/35 ou 5/25 alors qu'elle était très inférieure à 5/50 avant l'intervention.