V. MORAX

KINÉSITHÉRAPIE CHIRURGICALE. - - La kinésithérapie est l'emploi thérapeutique du mouvement. Elle trouve de multiples applications dans les affections chirurgicales. Ses différentes modalités : le massage, la mobilisation passive et active, la rééducation fonctionnelle ne doivent pas être séparées, car presque toujours elles unissent leurs effets et se complètent.

Le massage et la mobilisation passive sont basés sur l'intervention du médecin ou du gymnaste médical qui imprime au corps du malade différents mouvements.

Les mouvements actifs se divisent en mouvements actifs libres, exécutés par le sujet seul, et en mouvements actifs avec résistance, exécutés avec le concours d'un aide qui saisit les parties du corps soumises à l'exercice, les déplace dans la direction voulue et oppose une résistance calculée. Aux mouvements actifs se rattache la rééducation fonctionnelle,

La mécanothérapie ne représente pas une méthode à part : elle consiste simplement à remplacer par des machines la main du gymnaste médical, pour provoquer les mouvements passifs ou actifs et pratiquer le massage.

INDICATIONS DU MASSAGE EN CHIRURGIE. —Les principales lésions dans lesquelles le massage est indiqué sont les entorses, les fractures, les luxations, les épanchements articulaires, les contusions musculaires, les phlébites à une certaine période, les raideurs articulaires et tendineuses, les atrophies musculaires post-traumatiques.

Le massage constitue le traitement de choix des entorses; il réalise les fins thérapeutiques suivantes : disparition de la contracture musculaire provoquée par la douleur, disparition rapide des épanchements séreux ou hématiques qui infiltrent la région. La cicatrisation des ligaments déchirés peut ainsi se faire dans de meilleures conditions.

En ce qui concerne les fractures, le massage peut être employé seul, ou intervenir comme adjuvant du port d'un appareil, être employé dès les premiers jours de l'accident ou intervenir à la période de consolidation, de convalescence.

Dans les fractures récentes, le massage n'est possible que si on n'est pas obligé de mettre le membre fracturé dans un appareil inamovible. Si les

Kinésithérapie chirurgicale. 9 1 2

fragments sont mobiles, s'il y a tendance au déplacement, — ce qui est le cas dans les grosses fractures de jambe, de cuisse, de la diaphyse huméraie, des deux os de l'avant-bras, — quels que puissent être les avantages du massage, on ne peut les mettre en balance avec les inconvénients résultant de la non-immobilisation. Le massage dans ces cas ne sera appliqué qu'après consolidation. Mais il est toute une série de fractures où il n'existe pas de déplacement primitif, où la tendance au déplacement secondaire est nulle : ainsi, les fractures de certaines extrémités osseuses, fractures des malléoles; dans les segments de membre où la charpente osseuse est double, s'il n'y a de fracture que d'un os, l'os non fracturé joue le rôle d'attelle, c'est le cas pour les fractures du péroné, fracture de la partie inférieure et fracture de la tête, fracture du tibia seul, fracture du radius sans déplacement; ici l'appareil inamovible n'est plus une nécessité; bien mieux, dans nombre de cas il est tout à fait inutile, dans les fractures d'un métatarsien ou d'un métacarpien par exemple; dans ces cas, il faut sans crainte pratiquer le massage quotidien, et, étant donné les avantages rapides qu'on en retire, étant donné qu'il n'a point d'inconvénient, on peut et on doit masser les fractures ayant peu de déplacement primitif et pas de tendance au déplacement secondaire.

Enfin, il est une classe de fractures où le massage s'impose : ce sont les fractures para-articulaires. Dans ces cas, le massage seul permet d'éviter l'ankylose.

De même pour les luxations. Quand vous avez immobilisé une luxation réduite, vous constatez des lésions qui, moins accentuées en général que dans les fractures, sont de tout point comparables, et, pour les mêmes raisons, il faut appliquer le même traitement.

Ce sont encore ces lésions que vous constaterez après la guérison des arthrites aiguës, des gros épanchements articulaires, hémarthrosesoxxhydarthroses; en cas d'hydarthrose du genou, en particulier, vous aurez à soigner, non plus une affection articulaire, mais une affection musculaire; votre malade ne marche pas ou marche difficilement pour une seule raison : il n'a plus de triceps, et ce n'est ni le repos, ni la compression qui le lui rendront. Si une arthrite aiguë laisse derrière elle une ankylose que vous êtes obligé de rompre sous le chloroforme, sans le massage vous êtes exposés à perdre tout le bénéfice de votre intervention.

Il est une affection dont la gravité, une fois passée la période dangereuse, est due non à la lésion primitive, mais aux lésions secondaires : c'est la phlébite. On peut voir des femmes qui, cinq ou six mois après le début d'une phlegmatia, sont encore de véritables infirmes; on peut sentir encore quelques noyaux indurés de périphlébite; on constate surtout de la périarthrite douloureuse et de l'atrophie musculaire. Le massage est tout indiqué contre ces reliquats.

Dans un autre ordre d'idées, les malades chez lesquels un instrument tranchant aura produit une plaie des tendons, une plaie des muscles retireront, après la suture et la cicatrisation, un grand bénéfice du massage. Et enfin, après les grands traumatismes, les brûlures, les phlegmons, les suppurations en général, c'est encore par le massage qu'on arrivera le plus

9 1 3 Kinésithérapie chirurgicale.

vite et dans la mesure du possible à assouplir les cicatrices cutanées, à rétablir le glissement de la peau sur les parties profondes, à assouplir les tendons et les muscles ou ce qui en subsiste, à permettre aux muscles conservés de donner toute l'énergie de contractilité dont ils sont capables ; en un mol, si l'on ne peut guérir ces malades, c'est par le massage qu'ondeur rendra le maximum de capacité fonctionnelle.

Dans les contusions articulaires et musculaires, les ruptures musculaires, le massage précoce permettra une disparition rapide de la douleur et une résorption complète de l'épanchement sanguin.

PRINCIPES DE LA KINÉSITHÉRAPIE CHIRURGICALE. — Pour bien faire comprendre quels doivent être les principes de la kinésithérapie chirurgicale, nous prendrons comme exemple une fracture de jambe.

Une fracture est un traumatisme toujours grave qui retentit sur tout le membre atteint ; les phlyctènes qui apparaissent sur la peau, les épanchements réactionnels qui surviennent dans les articulations voisines et dans les gaines tendineuses, les œdèmes, l'atrophie musculaire réflexe, tout indique que la vitalité du membre a été atteinte d'une façon sérieuse.

L'immobilité nécessaire à la bonne consolidation des fragments osseux, le maintien du membre dans un appareil plâtré, contribuent encore à accentuer ces troubles trophiques; aussi, quand on retire de l'appareil immobilisateur le membre fracturé, on constate un certain nombre de modifications portant non seulement sur les muscles, mais aussi sur les os, sur les téguments. En général le membre lésé a diminué de volume; les téguments sont rugueux, blafards. Dans certains cas, le \olume du membre semble normal, mais cette apparence tient à une hypertrophie du pannicule adipeux sous-cutané, à une sorte d'infiltration du tissu cellulaire ; au-dessous de cette couche lardacée, les muscles sont diminués, l'os lui-même est atteint et la radiographie montre souvent qu'au-dessous du trait de fracture les os paraissent plus perméables aux rayons X; les articulations susjacentes et sous-jacentes sont enraidies.

Rien de plus simple que de dire au malade, toujours un peu anxieux de sa jambe : « tout cela passera avec l'exercice, servez-vous de votre jambe, levez-vous et marchez ». Oui, sans doute, mais le blessé est incapable de marcher. Pour que le membre récupère ses fonctions de nombreuses difficultés se présentent, la rétraction ligamentaire est souvent tellement prononcée que le blessé serait incapable de mouvoir ses articulations, même avec des muscles normaux; or, l'atrophie musculaire a précisément affaibli les muscles dans une proportion extrêmement considérable; d'autre part la contraction musculaire est douloureuse. En fait, le blessé abandonné à lui-même est incapable d'utiliser son membre ; pusillanime, il n'ose se confier à sa jambe lésée; il essaie de se traîner avec des béquilles, il laisse l'atrophie musculaire et les raideurs articulaires s'accentuer; aussi il n'est pas rare de voir, après les fractures de jambes, des boiteries persister pendant des mois et des années alors que la consolidation osseuse ne laisse rien à désirer.

La crainte instinctive qui inhibe la volonté de tout blessé, au moment

N"e P. M. C. — Suppl. 58

Kinésithérapie chirurgicale. 9 I î

d'utiliser un membre fracturé, se trouve doublée, chez les ouvriers justiciables <l<k la loi sur 1rs accidents du travail, du désir d'obtenir le maximum d'indemnité : aussi chez ces ouvriers atteints de fracture, la durée de l'incapacité de travail est prolongée dans des limites excessives.

11 ne faut donc pas laissera la seule nature et à la bonne volonté du blessé le soin de rendre à la jambe fracturée les mouvements nécessaires et utiles. Le chirurgien a un rôle important à remplir, rôle double : râle d'agent de mobilisation, et râle de rééducateur. Ce rôle psychique de rééducateur est trop souvent négligé; il est de première importance. Au début de l'application de la loi sur les accidents du travail, les Compagnies d'Assurances crurent qu'au lieu de confier les blessés atteints de fractures aux soins continus de chirurgiens expérimentés, il serait moins coûteux et plus efficace de les faire mettre d'abord dans un appareil plâtré et au sortir de l'appareil de les envoyer aux établissements de mécano-thérapie.

Les résultats ne répondirent pas à l'attente; l'appareil de mécanothérapie est un agent puissant de mobilisation, mais c'est un agent aveugle et muet, incapable de remplir ce rôle psychique si important de rééducation de la volonté; aussi, à Paris tout au moins, les établissements de mécanothérapie fondés exclusivement pour les victimes d'accidents du travail ont été obligés de fermer leurs portes.

Tout médecin peut, sans avoir besoin d'engins coûteux, remplir avec la plus grande efficacitéle rôle de kinésithérapeute chirurgical. Voici le résumé de la conduite à tenir : On a mis pour une fracture de jambe le membre dans un appareil plâtré et on le maintient le temps nécessaire à la consolidation des fragments, trois semaines par exemple. Pendant que l'appareil est en place, on peut avec avantage faire exécuter des mouvements passifs des orteils, du genou, si possible. Dès que le plâtre est enlevé, le retour des fonctions du membre nécessite trois stades de traitement : \° massage; c20 mobilisation passive; 5° mobilisation active et rééducation fonctionnelle.

Massage. — Pendant les premiers jours après l'ablation du plâtre, on se contentera de manœuvres de massage qui rendront aux téguments leur couleur et leur souplesse normales.

La technique du massage peut se ramener à cinq manœuvres fondamentales : pression, eftleurage, friction, pétrissage, percussion. (Ces diverses manœuvres sont décrites à l'article Massage in Nouv. P. M. C. et plus loin l'art. Massage).

Dans l'application de ces manœuvres au traitement des fractures, il faut prendre un certain nombre de précautions.

1° Préparer le malade, le mettre en position stable et confortable;

2* User de beaucoup de soins pour toucher le membre blessé et le déplacer ;

3° N'employer au début que des manœuvres légères : le massage ne doit pas être douloureux; au contraire, il doit laisser après lui une sensation de bien-être.

4° On ne fera donc porter le massage, tout d'abord, que sur des régions du membre distantes du trait de fracture.

9 1 -'> Kinésithérapie chirurgicale.

Le massage a pour effet d'activer la résorption des épanchements et des œdèmes, d'assouplir les tissus.

Au massage succéderont les mouvements passifs.

Mouvements passifs. — Le rôle des mouvements passifs est considérable : ces mouvements passifs entretiennent la mobilité des articulations, facilitent la circulation du sang et par conséquent activent la nutrition de la région ; ils combattent la tendance des muscles à la rétraction, ils préparent le réveil et le retour des mouvement* actif*.

Dans tout mouvement, interviennent les sensations provenant des ligaments, des articulations; ce sont ces sensations qui permettent aux centres nerveux de régler la direction et la force des mouvements. En réveillant ces sensations, les mouvements passifs facilitent le retour des mouvements volontaires.

En ce qui concerne la fracture de jambe, dès que l'appareil est enlevé, pour préparer la reprise de la marche, il est bon d'entretenir les sensations d'où partent les réflexes de la marche, en exerçant des pressions, des contacts à la plante du pied, surtout au niveau de ce qu'on appelle les talons antérieur et postérieur qui sont le point de contact du pied sur le sol. 11 sera bon d'exercer la circulation veineuse du membre en plaçant tous les jours, pendant quelques minutes, les jambes pendantes au bord du lit.

Pour les mouvements passifs, le patient doit laisser le membre inerte, mort, comme si on voulait rechercher l'état des réflexes; le chirurgien saisit le membre de telle sorte que le sujet soit bien soutenu et n'ait aucune velléité de contracter ses muscles; et sans heurt, sans à coup, très lentement, il fait exécuter à l'articulation des mouvements de la plus grande amplitude possible.

Mouvements actifs. — Les mouvements passifs ont une utilité grande, ils sont presque indispensables; mais pour rendre la vigueur à un muscle atone, rien ne vaut la répétition des contractions musculaires volontaires. Pour les mouvements actifs comme pour les mouvements passifs, le chirurgien doit intervenir personnellement.

Dans le travail de rééducation de la volonté humaine, aucune machine ne peut remplacer l'intelligence humaine, apte à modifier à chaque instant ses moyens d'action.

Si vous employez une machine, et cela est presque indispensable pour mobiliser des articulations, comme l'articulation de la hanche, il faut bien savoir que la machine n'est autre chose que le prolongement de votre main, n'est autre chose qu'un levier qui n'a aucune propriété par lui-même, mais qui ne fait que donner plus d'intensité à la vigueur de votre bras ou qui oblige le blessé à développer une plus grande force.

Les mouvements passifs ont eu pour résultat de donner quelques degrés de mobilité aux articulations, de sorte que les muscles peuvent maintenant se contracter d'une façon utile. Il sera nécessaire, au début, que le chirurgien fournisse une aide convenable aux muscles impuissants à mobiliser l'articulation; plus tard, quand les muscles commenceront à reprendre leur force, le chirurgien, au lieu d'aider le mouvement, cherchera à le contrarier, de manière à l'aire effectuer au muscle un travail progressivement croissant.

Kinésithérapie chirurgicale. 916

Les mouvements actifs avec résistance peuvent s'exécuter de deux manières : le sujet peut faire la résistance, tandis que le gymnaste exécute le mouvement; au contraire, le gymnaste résiste pendant le mouvement qu'exécute le sujet. L'expérience a montré qu'en cas d'atrophie musculaire, il est préférable de commencer par faire des mouvements auxquels le sujet résiste. Au bout de peu de temps, on emploiera des mouvements actifs du sujet auxquels le gymnaste résiste.

Quand les muscles auront repris de la force, que, dans la position assise, jambes pendantes, le sujet mobilisera lui-même son genou, fera exécuter quelques mouvements volontaires à son articulation tibio-tarsienne, on pourra passer à la mobilisation fonctionnelle proprement dite.

Le blessé se tiendra debout, en prenant d'abord point d'appui sur une chaise, sur un meuble; dans cette position, il fera des tentatives de station sur un pied, d'abord sur le membre sain, puis sur le membre blessé. Il marchera ensuite en s'appuyant sur les mains d'un aide, appui surtout moral qui a pour but de donner au malade la sensation d'avoir un secours, si son membre venait à fléchir.

Si le malade, au cours de ces diverses tentatives, n'éprouve aucune douleur au niveau de son cal, il progressera chaque jour, il fera des exercices de marquage de pas, des marches décomposées, il tentera de monter ou de descendre quelques marches.

Toutes les deux heures, le blessé marchera 3, 5, 8 minutes; le reste du temps, il sera allongé, le pied soulevé. Il arrivera ainsi, en moins de deux mois, dans quelques cas, à retrouver les fonctions de son membre.

Dans certains cas, on peut passer du stade d'immobilité dans l'appareil à la marche sans s'être servi de canne. La canne constitue néanmoins un auxiliaire utile dans nombre de cas de rééducation fonctionnelle; mais il faut proscrire la béquille.

Ce que nous venons de dire pour la fracture de jambe devrait être dit pour toute fracture des membres ; pour chacune, on doit établir un plan d'action basé sur l'emploi successif des trois éléments de la kinésithérapie : massage, mouvements passifs, mouvements actifs.

Tout médecin, s'il veut bien se rappeler la physiologie des membres, est capable, en sachant les grandes lignes du traitement, d'établir pour chaque article les détails d'exécution. Nous allons simplement passer maintenant en revue la façon de faire exécuter les mouvements passifs et actifs de chacune des grandes articulations des membres. Pour chaque segment des membres, il y a une manière de saisir et de mobiliser, manière basée sur l'anatomie et la physiologie de la région, et qu'il importe de bien connaître.

Membre supérieur. — Abduction et adduction du bras. Position assise. — Le sujet est assis, le bras en flexion rectangulaire. Le gymnaste saisit la main droite du sujet avec sa main droite, si le mouvement s'exécute avec le bras droit ; avec sa main gauche, il saisit le bras au niveau du coude ; avec cette prise, il peut exécuter le mouvement passif ou le mouvement avec résistance (fig. 326).

Bras tendu de côté. Pronation et supination du bras. Position assise. — Le sujet et le gymnaste se saisissent par la main, la main droite contre la

Kinésithérapie chirurgicale.

main droite, et vice versa. Le sujet exécute les mouvements de supination (rotation du bras en dehors) et de pronation (rotation du bras en dedans), tandis que le gymnaste fait résistance.

Pour bien localiser le mouvement, on fixera l'épaule avec la main libre ou avec la main d'un aide. Au lieu de la prise de la main, on peut employer un bâton court ; le sujet le saisit par le milieu et le gymnaste par les extrémités (fîg. 527).

Circumduction passive du bras. Position assise. Bras en flexion rectangulaire. — Le sujet est assis sur un tabouret, le gymnaste se place à côté de lui. Si le mouvement s'exécute avec le bras droit, le gymnaste saisit la main du sujet avec sa main droite, et, avec sa main gauche, il saisit le bras au niveau de l'articulation du coude. Puis il fait le mouvement de circumduction, en haut, en arrière, en bas, en

avant. Le bras du sujet est en flexion rectangulaire pendant tout le mouvement. Un aide doit fixer l'épaule ; il se place derrière le sujet en mettant ses deux mains sur l'épaule en appuyant (fîg. 528).

D'autres mouvements très utiles pour mobiliser l'épaule sont des tractions du bras dans les différentes directions.

D'abord traction du bras en avant et en dedans. Le gymnaste fixe avec une main l'épaule ; avec l'autre, il tient le bras du sujet en le portant devant

Fis. 526.-

Abduction et adduction du bras.

Position assise.

Pronation et supination du bras. Position assise. Bras tendu de côte.

la poitrine vers l'épaule opposée ; le mouvement doit être exécuté avec toute l'amplitude possible (fîg. 529).

Traction du bras en avant vers le haut. — Le gymnaste, avec une main sur l'épaule du sujet, l'autre autour du coude, exécute une élévation du bras en avant en haut, en tirant le bras dans l'axe longitudinal. Le mouvement sera moins pénible pour le sujet si, en exécutant ce mouvement, le gymnaste détermine une sorte de tremblement (fig. 550).

Kinésithérapie chirurgicale.

La traction du bras en arrière s'exécute de La même manière: le médecin saisi l le bras du sujet, bras en pronation, et le porte en arrière derrière le

dos (fi g. 351).

Les mouvements pour l'articulation du coude sont flexion et extension,

pronation et supination.

Flexion et extension de ïavant-bras. Position assise. — Le sujet est assis

Fig. 528. — Circumduction ' Fig. 529. — Traction du bras Fig. 350. — Traction du bras du bras. en avant en dedans. en avant vers le haut.

sur un tabouret, en appuyant le coude sur une table ou sur le genou du gymnaste. Le gymnaste se place à côté de la table en saisissant le bras avec

Fig. 551. — Traction du bras Fig. 552.- Flexion et extension Fig. 535. - Flexion et extenen arrière. de l'avant-bras. Position assise. sion, abduction et adduction

et circumduction du poignet.

une main au-dessus de l'articulation du coude, P°slllon assise, l'autre autour du poignet; le gymnaste exécute

ensuite le mouvement passif, ou plus tard il résiste pendant le mouvement qu'exécute le sujet (fig. 552). Pour la pronation et la supination, le gymnaste et le sujet se saisissent par la main, le coude du sujet reposé sur une table ; puis le mouvement peut s'exécuter d'une façon passive ou avec résistance. Mouvements du poignet. Flexion et extension, abduction et adduction et

Kinésithérapie chirurgicale.

Fig. 554.

Flexion du membre

inférieur lendu.

circumduction du poignet. Position assise. — Le malade esl assis; l'avantbras tourné en pronation repose sur le bord d'une table, la main pendante; le gymnaste assis saisit la main avec sa main droite, et, avec l'autre main, il maintient l'avant-bras contre la table. Il peut de cette façon, sans déplacer la prise, imprimer au poignet tous les mouvements de flexion et d'extension, d'adduction et abduction et circumduction (fig. 555).

Membre inférieur. — La mobilisation de la hanche est malaisée à cause du volume des muscles etdeladifficulté

[J^fK^r

Extension du membre

inférieur tendu.

comme pour l'écarter du bassin, il lève le membre de manière à fléchir la cuisse sur le tronc (mouvement passif) (fig. 554). Si on veut que le mouvement soit actif, le sujet lève seul la jambe. Si on veut obtenir un mouvement avec résistance, le gymnaste doit résister pendant la flexion, et, lorsque la flexion est arrivée au maximum, le mouvement d'extension est exécuté par le chirurgien avec résistance de la part du sujet.

que l'on a de fixer le bassin ; c'est pour cette articulation surtout que la mécanothérapie peut être très utile.

Pour le mouvement de flexion de la cuisse sur le tronc, le sujet est couché sur le dos ; le gymnaste saisit d'une main le talon du membre à exercer, et, de l'autre main, il appuie sur la crête iliaque pour maintenir le bassin. En tirant sur le membre

Fig. 556.

Abduction et adduction

du membre

inférieur lendu.

Pour le mouvement d'extension de la cuisse, le sujet est couché à plat

Kinésithérapie chirurgicale.

ventre; d'une main, le gymnaste élève et étend le membre inférieur, tandis que son autre main appuie sur l'ischion ; c'est un mouvement passif (fig. 335). Pour exercer activement les extenseurs de la cuisse sur le bassin, le sujet doit effectuer lui-même ce mouvement d'extension ; si, dans ce mouvement, le gymnaste oppose résistance, il s'agit d'une extension active contre résistance,

Ce même mouvement d'extension peut être exécuté dans la position debout.

Pour l'abduction et l'adduction de la cuisse, le sujet se couche sur le côté sain. Le gymnaste saisit d'une main, au cou-de-pied, le membre à exercer, qui est en haut; de l'autre main, il fixe l'os iliaque et fait exécuter des mouvements d'abduction et d'adduction sans résistance du sujet (mouvements passifs), ou bien avec résistance (mouvements actifs contre résistance) (fig. 7)7)6).

Ces mouvements d'abduction et d'adduction peuvent être exécutés simultanément avec les deux membres inférieurs. Dans ce cas, le sujet se couche sur le dos, exécute un mouvement de flexion des cuisses sur le bassin jusqu'à 50° environ, genoux fléchis et les pieds reposant sur le plint et, tout en maintenant ce degré de flexion, il sépare les jambes le plus possible pendant que le gymnaste résiste : de cette façon, s'exerce l'action des muscles abducteurs de la cuisse. On exécute ensuite le mouvement d'adduction avec résistance du gymnaste pour mettre enjeu les adducteurs.

Pour la circumduction de la cuisse, le sujet est demi-couché sur un plint bas, une jambe reposant sur un tabouret à la hauteur du plint. Le gymnaste se place à côté et se tourne vers lui. Il saisit la jambe libre avec une main sous le pied, le pouce en dedans, les doigts en dehors (pied gauche avec la main gauche, et vice versa) et l'autre main appliquée sur le genou,

Fig. 337. — Circumduction de la cuis

Fig. 558. — Extension et flexion du genou.

les doigts dirigés en haut, le genou fléchi. Le gymnaste exécute ensuite le mouvement de circumduction de la cuisse en faisant des cercles aussi grands que possible ; le pied est tenu un peu plus bas que le genou, décrivant de petits mouvements dans le plan sagittal (fig. 557).

La circumduction peut s'exécuter en dehors ou en dedans, généralement en dehors dans le sens des aiguilles d'une montre.

Kinésithérapie chirurgicale.

Mouvements pour V articulation du genou. — Mouvements de flexion et d'extension. — Le sujet est demi-couché sur un plint bas, ou assis sur une chaise ; le gymnaste est assis à côté sur un tabouret, genoux bien écartés. Il place, par exemple, le genou gauche sous la cuisse droite du sujet, la main gauche sur le genou du sujet, les doigts placés sur le-€Ôté interne, et il saisit la cheville avec sa main droite, les doigts sur le côté

Fig. 339. — Flexion et extension du pied.

Fig. 34-0. — Supination du pied.

interne, le pouce sur le côté externe (fig. 558). Puis le gymnaste exécute d'abord la flexion et l'extension passives, et ensuite le sujet exécute le mouvement contre une résistance du gymnaste dans le sens de la flexion comme dans le sens de l'extension.

Mouvements pour l'articulation du pied. — Mouvements de flexion et d'extension. — Le sujet est assis sur une chaise ; il place l'une des jambes

Fig. 341. — Pronation du pied.

Fig. 5i2. — Circumduction du pied.

sur le genou du gymnaste, qui est assis en avant à côté de lui. Le gymnaste saisit le pied entre ses deux mains, et, avec cette prise, le mouvement peut s'exécuter passivement ou contre une résistance (fig. 559).

Mouvements de supination du pied. — Le sujet assis met sa jambe sur le genou du gymnaste. Celui-ci fixe avec une main la jambe au niveau de la cheville, avec l'autre main il saisit la partie antérieure du pied entre le pouce et les doigts (lig. 540). D'abord le mouvement s'exécute passivement,

Kystes synoviaux. 922

le gymnaste tourne le pied en dedans, aussi loin que possible ; plus lard, le mouvement s'exécule contre une résistance; le sujet tourne le pied en dedans, et le gymnaste résiste; pour ramener le pied, c'est le sujet qui fait résistance.

Mouvements de pronation du pied. — C'est la même position et la môme prise que le mouvement de supination du pied. Le gymnaste tourne le pied en dehors; le mouvement doit être exécuté avec toute l'amplitude possible. Plus tard, le sujet exécute le mouvement, tandis que le gymnaste résiste; ensuite, le gvmnaste ramène le pied, tandis que le sujet fait résistance (fig. 541).

Mouvements de circumduction du pied. — Le sujet met sa jambe droite, par exemple, sur le genou gauche du gymnaste, qui est assis à côté. Le gymnaste saisit la jambe par la cheville avec sa main gauche, la main droite saisit le pied au niveau du métatarse. Puis le gymnaste exécute la circumduction en faisant décrire au pied des cercles aussi grands que possible. Le mouvement s'exécute dans les deux sens, soit en dedans, soit en dehors (fig. 342). p. DESFOSSES.

KYSTES SYNOVIAUX. — V. Poignet.

LABYRINTHE (EXAMEN FONCTIONNEL). — La séméiologie de l'oreille interne a singulièrement progressé ces dernières années, principalement sous l'impulsion des travaux de Barany et de l'Ecole de Vienne.

Nos nouveaux moyens d'investigation pour reconnaître le fonctionnement normal et les troubles pathologiques du labyrinthe ont conduit à des indications précieuses pour la chirurgie de cet organe. Nous nous placerons surtout au point de vue chirurgical pour exposer comment on doit examiner fonctionnellement une oreille interne, de même que notre article Labyrïnthite sera réservé aux labyrinthites chirurgicales.

L'oreille interne doit être étudiée dans ses deux fonctions : l'audition et l'équilibration qui correspondent aux deux régions anatomiques distinctes: le limaçon ou cochlée et le vestibule avec les canaux semi-circulaires.

EXAMEN DE LA FONCTION AUDITIVE. — Notions d'acoumétrie. —Nous ne voulons pas écrire un chapitre sur racoumétrie, mais nous devons rappeler quelques notions indispensables. L'examen de l'audition comprend la mesure de la perception aérienne et celle de la perception osseuse. Dans la première de ces épreuves, le son arrive à l'oreille interne par l'intermédiaire de l'oreille externe et de l'oreille moyenne; dans la seconde, il impressionne directement le limaçon. Une lésion de l'appareil de transmission, oreille externe et moyenne, provoque une diminution de la perception aérienne, mais laisse intacte la perception osseuse; une labyrinthite diminue l'audition pour les deux modes de transmission des vibrations sonores.

La voix humaine, voix haute et voix chuchotée, constitue le meilleur instrument pour mesurer la perception aérienne ; les diapasons servent à mesurer les deux perceptions et à les comparer entre elles, soit qu'on présente l'extrémité de leurs branches vibrantes à l'entrée du conduit auditif, soit qu'on applique leur pied sur l'apophyse mastoïde.

Nécessité d'éliminer l'oreille saine. — Les lésions cochléaires qui apparaissent au cours des otites moyennes suppurées, s'accompagnent toujours d'une surdité grave, quelquefois même totale. Il faut en pareil cas songer à éliminer l'oreille saine au moment où l'on interroge l'oreille malade; en effet, une oreille normale, même bouchée, entend encore la voix haute; il y a donc impossibilité à éliminer l'action de l'oreille saine par la seule obturation de son conduit au moment de l'examen de la perception de la voix. L'élimination de l'oreille saine est encore plus difficile si on interroge la perception osseuse : un diapason placé sur l'une ou l'autre

Labyrinthe (Examen fonctionnel). 924

mastoïdc donne des vibrations susceptibles d'être perçues non seulement par l'oreille correspondante, mais par celle de l'autre côté. 11 faut donc absolument trouver un moyen d'assourdir l'oreille que l'on n'interroge pas. Barany a inventé une sorte d'appareil très bruyant, mû par un ressort, et que l'on applique sur l'oreille à éliminer. Lombard emploie un récepteur de téléphone mis en vibration par le courant d'une bobine.

Quand l'oreille malade n'est pas tout à fait sourde et qu'on interroge la perception aérienne de la voix basse, il est simple de savoir si le malade entend réellement par l'oreille examinée : supposons que l'oreille examinée soit la gauche, on obture hermétiquement l'oreille droite, on parle à voix basse devant l'oreille gauche, le malade entend ; sans déboucher l'oreille droite, on ferme alors l'oreille gauche ; s'il cesse d'entendre, c'est qu'il entendait par l'oreille examinée ; si le malade continue à entendre, c'est qu'il entendait par l'oreille droite, la non examinée. On peut faire la contreépreuve suivante pour la recherche de la perception osseuse : normalement la perception d'un diapason dont le pied est appuyé sur l'apophyse mastoïde cesse progressivement jusqu'à disparaître ; vient-on alors à boucher l'oreille, la perception reparaît. Eh bien, selon que l'obturation de l'une ou l'autre oreille fait réapparaître la perception sonore, on peut savoir si c'est la droite ou la gauche qui entendait en réalité.

Mais nous répétons que la surdité est grave ou totale dans les affections chirurgicales du labyrinthe, il faudra donc assourdir l'oreille non interrogée avec l'appareil de Barany ou avec celui de Lombard pour éviter une cause d'erreur certaine.

Caractères de la surdité labyrinthique. — On constate alors que la montre n'est entendue ni par l'air, ni sur l'os; la voix haute et même criée n'est pas du tout perçue ou à peine; le diapason n'est pas entendu; une pareille surdité ne se voit qu'avec une destruction labyrinthique; elle permet sans autre examen d'affirmer que la lésion suppurative a dépassé l'oreille moyenne. Si au contraire le limaçon n'était pas atteint et si l'oreille moyenne était seule malade, les épreuves acoumétriques donneraient des résultats bien différents : la voix haute serait encore perçue et même la voix chuchotée; la perception aérienne du diapason serait diminuée, mais la perception osseuse resterait normale (Rinne — ); le diapason placé sur le front serait perçu du côté malade (Weber -+-).

La surdité totale ou grave peut être révélée par le signe de l'assourdissement de Lombard, qui est surtout précieux en médecine légale pour dépister une simulation. Ce signe de Lombard est basé sur ce fait que si l'on rend un sujet artificiellement sourd, il se met tout d'un coup à parler d'une voix très élevée. Supposons une oreille fonctionnellement détruite, il suffira d'assourdir l'oreille saine pour voir survenir l'élévation de la voix. On pratique l'épreuve de la manière suivante : le sujet est prié de lire ou de compter à haute voix, on assourdit avec le récepteur du téléphone l'oreille malade, aucun changement dans la voix, on assourdit en outre l'oreille saine, le malade se met à hurler; on assourdit l'oreille saine sans assourdir l'oreille malade, le malade élève la voix comme précédemment. On a ainsi la preuve que l'oreille malade ne fonctionne plus.

925 Labyrinthe (Examen fonctionnel).

Si Ton examinait la fonction auditive d'un limaçon incomplètement détruit, les résultats seraient les suivants : l'examen de la voix basse dénoterait que l'audition est surtout diminuée par les sons aigus, pour les syllabes sifflantes, les mots tels que: « soixante-six »; l'examen au diapason révélerait une diminution portant à la fois sur la perception aérienne et la perception osseuse et la comparaison des résultats avec les divers diapasons montrerait, comme pour la voix, une surdité plus grande pour les sons aigus que pour les sons graves. La même constatation serait obtenue à l'aide du sifflet de Gai ton et du monochorde de Struycken.

EXAMEN DE LA FONCTION D'ÉQUILIBRATION. — L'examen des troubles d'équilibration comprend la recherche des troubles subjectifs et l'étude des réflexes nystagmiques découverts récemment par Barany, ces derniers beaucoup plus importants [V. Barany (Epreuve de)].

On doit d'abord interroger le malade sur l'existence de vertiges ; ils peuvent avoir cessé, leur existence antérieure n'en a pas moins une grande importance ; ils sont, soit constants, soit paroxystiques, souvent provoqués par certains mouvements brusques de latéralité ou de verticalité de la tête. On ne saurait conclure à l'existence positive d'une lésion labyrinthique d'après ces vertiges, mais cependant ils appellent sérieusement l'attention sur la nécessité d'un examen approfondi de l'oreille interne.

L'état vertigineux peut s'accompagner de titubation ; on prie le malade de parcourir quelques mètres en ligne droite, on observe qu'il marche les jambes écartées, qu'il vacille de droite et de gauche et qu'il a tendance à se diriger du côté de l'oreille malade. Ces troubles sont exagérés par l'occlusion des yeux. Le signe de Romberg est positif; le malade placé debout, les pieds joints, pointes et talons rapprochés, oscille si on lui demande de fermer les yeux. On peut rendre cette oscillation plus apparente en le faisant tenir tantôt sur un pied, tantôt sur l'autre.

On doit rechercher l'existence d'un nystagmus spontané ; en présence d'une suppuration de l'oreille et en l'absence d'une affection nerveuse, l'apparition d'un nystagmus spontané dénote une irritation de l'appareil vestibulaire s'il se dirige vers l'oreille malade; il est au contraire symptomatique d'une insuffisance vestibulaire s'il regarde vers l'oreille saine.

Étude des réflexes nystagmiques. — Ewald a montré que chez un sujet sain un mouvement provoqué du liquide endolympha tique dans un canal semi-circulaire causait un nystagmus d'une direction déterminée et qui s'opère dans le plan du canal excité, c'est-à-dire qu'une excitation du canal horizontal détermine un nystagmus horizontal.

La recherche du réflexe nystagmique consistera à provoquer, dans un ou plusieurs canaux de l'une ou des deux oreilles, un mouvement et à voir si ce mouvement s'accompagne d'un nystagmus. S'il y a nystagmus, la fonction labyrinthique est conservée; s'il n'y en a pas, la fonction labyrinthique est détruite.

Pour observer le nystagmus, il est indispensable de placer le patient dans certaines conditions favorables; il faut que l'œil du patient soit dans une sorte d'équilibre instable pour que le nystagmus s'opère avec toute facilité,

Labyrinthe (Examen fonctionnel). 926

ou bien il faul diriger le regard dans la direction du hystagmus attendu, car on favorise ainsi l'apparition du réflexe. En effet, l'action de porler le regard dans une direction autre que celle du nystagmus retarde ou empêche l'apparition de celui-ci. Pour examiner un sujet dans la position d'équilibre indifférent (on dit habituellement en vision directe) on place devant ses yeux des verres dépolis assez opaques pour l'empêcher de rien fixer, assez transparents pour percevoir au travers les mouvements des globes oculaires. Si l'on veut diriger les yeux dans le sens du nystagmus, il suffit de l'aire fixer son propre index à 25 centimètres de l'œil et en le plaçant de manière à ce que les globes oculaires soient en position latérale extrême.

Épreuve giratoire. — Le malade est placé sur un fauteuil tournant, la tête verticale, les yeux protégés par les lunettes dépolies et fermés pendant la rotation ; on imprime 10 tours en 20 secondes ; on examine ce qui se passe à l'arrêt : normalement il y a un nystagmus dirigé en sens opposé du mouvement de rotation. On calcule l'intensité du réflexe d'après la durée du nystagmus. Cette durée est très variable selon les sujets, mais, avec des oreilles saines, elle est en moyenne de 25 à 50 secondes.

Quand on veut examiner l'oreille droite, il faut faire tourner le malade vers la gauche et réciproquement.

Dans cette épreuve de rotation, il est certain que l'on excite à la fois les deux labyrinthes droit et gauche, mais l'on sait que cette excitation porte très inégalement sur les deux oreilles, si bien que l'on peut négliger l'oreille non examinée ; cependant son influence est telle que', même avec la destruction complète d'un labyrinthe, il persiste un certain degré de nystagmus due à l'excitation du labyrinthe opposé.

Le labyrinthe sain arrive à la longue à suppléer celui qui est détruit; cette compensation se traduit par une diminution égale des deux nystagmus, quel que soit le sens de la rotation.

Le nystagmus giratoire présente l'avantage d'être sans danger pour l'oreille, de réussir quand certaines causes extra-labyrinthiques empêchent le nystagmus calorique ; il offre l'inconvénient de ne pouvoir étudier les deux oreilles isolément, de s'accompagner de sensations vertigineuses désagréables. •

Nystagmus calorique. — Principe de l'épreuve. — Chez un sujet sain, le passage d'un courant d'eau froide dans une oreille détermine du nystagmus au bout de quelques instants.

La modalité de ce nystagmus confirme l'explication théorique de Barany, qui est la suivante : le courant d'eau refroidit la paroi interne de la caisse et par elle la partie adjacente du vestibule ; il en résulte dans les canaux semicirculaires un mouvement de l'endolymphe, les particules liquides à mesure de leur refroidissement tendent à descendre, obéissant à une loi de la physique élémentaire. Ce mouvement de l'endolymphe est la cause directe du nystagmus.

Manuel opératoire. — On peut se servir simplement d'un bock, d'une canule assez effilée et d'eau à la température de 25 degrés ; si on opère sur un tympan perforé, cette eau doit avoir été stérilisée et toute la manœuvre

(, ) 2 7 Labyrinthe (Examen fonctionnel).

sera effectuée selon les règles d'une asepsie parfaite. On note le moment où Ton commence à laisser couler l'eau et on guette l'apparition du nystagmus; celui-ci débute en moyenne au bout de 35 secondes, quand on le recherche en position latérale extrême du regard; il est rotatoire et dirigé vers l'oreille non injectée.

Si on le recherche en position de vision directe avec les lunettes dépolies, il retarde de 10 à 15 secondes.

Après avoir noté le temps que le nystagmus a mis à apparaître, on note sa durée ; un nystagmus léger dure peu et ne se manifeste que dans la position latérale extrême; plus accentué, on l'observe également en position directe ; tout à fait intense, il se manifeste quelle que soit la direction des globes oculaires; en même temps le patient accuse des vertiges, il se croit entraîné dans un mouvement de rotation vers le côté de l'oreille non injectée.

Si, dès le début du nystagmus, on fait lever le patient et qu'on lui demande de marcher droit devant lui, les yeux fermés, on remarque qu'il dévie du côté de l'oreille examinée. Ce signe est même plus facile à déceler que le nystagmus et il apparaît plus tôt.

Quand on effectue l'épreuve calorique, le sujet étant assis, tête droite, les mouvements du liquide endolymphatique produits par les changements de sa thermalité, se font exclusivement dans les canaux verticaux, puisque ces mouvements, dus à des variations de température, sont des mouvements d'ascension et de descente. Or, les canaux verticaux sont les plus éloignés de la paroi tympanique. Le canal horizontal serait plus facile à atteindre; d'autre part, il est plus souvent lésé, il est celui qu'il est le plus intéressant d'interroger. Brûnings a proposé ce qu'il a appelé la position « optima » pour l'excitation calorique du canal horizontal; cela consiste à incliner la tête du malade de 00° en arrière et, pour que les mouvements soient plus marqués encore, il fait incliner la tête de 50° sur l'épaule opposée à l'oreille examinée : l'apparition du nystagmus est alors extrêmement rapide.

Brûnings modifie en outre la mesure de l'épreuve ; il ne se préoccupe pas du temps que le nystagmus met à apparaître, puis à disparaître; il se sert d'un dispositif avec lequel il peut mesurer la quantité d'eau et il a trouvé qu'il suffisait de 68 c. c. à 27° pour provoquer le nystagmus chez un individu normal.

Ces chiffres ne sont que des moyennes; il ne faut pas se hâter de conclure à un état pathologique, car ces chiffres peuvent varier notablement chez des sujets absolument normaux et on peut même obtenir des différences assez notables entre deux oreilles normales chez le même individu : ce sont donc les grandes différences qui sont seulement notables.

Les variations du nystagmus calorique peuvent dépendre d'une cause pathologique qui n'est pas une lésion du labyrinthe. Toute altération de l'oreille externe ou de l'oreille moyenne qui s"oppose à la réfrigération du labyrinthe, s oppose, en même temps, à la production du nystagmus : c'est ainsi qu'il est habituel de ne pas trouver le nystagmus calorique au cours des otites moyennes aiguës à leur période inflammatoire.

Labyrinthe (Examen fonctionnel). 928

Cette réserve faite, on peut dire que, quand l'épreuve est positive, il y a intégrité de l'appareil vestibulaire; quand elle est négative, il y a paralysie de la fonction vestibulaire — nous ne disons pas destruction, car on a pu voir revenir un réflexe momentanément disparu.

L'épreuve calorique est facilement réalisable; elle permet d'interroger chaque labyrinthe isolément; elle est plus sensible que l'épreuve giratoire ; cette dernière disparaît en effet pour une simple hypoexcitabilité vestibulaire, alors que les canaux répondent encore à l'épreuve calorique. Pour toutes ces raisons, elle constitue la meilleure façon de rechercher le nystagmus provoqué ; on l'emploie presque exclusivement aujourd'hui.

Épreuve de la pression centripète. — Le principe est le suivant: le labyrinthe membraneux n'est pas détruit, il existe une carie osseuse qui met à nu une portion du labyrinthe membraneux ; si l'on vient à comprimer brusquement l'air dans le conduit auditif, au moyen d'un coup de poire de Politzer par exemple, on provoque un mouvement du liquide endolymphatique, mouvement qui se traduit objectivement par du nystagmus. C'est ce qu'on appelle encore le signe de la fistule.

Si l'on remplace la compression par la raréfaction de l'air dans le conduit, on produit un nystagmus plus faible et de sens inverse.

Épreuve galvanique. — Le passage d'un courant continu d'une apophyse mastoïde à l'autre provoque du nystagmus. La recherche de ce nystagmus galvanique est pénible pour le patient, à cause de l'intensité du courant nécessaire. L'épreuve du vertige voltaïque de Babinski est, au contraire, d'une exécution facile et très peu douloureuse; elle donne de précieux résultats.

Le sujet se tient debout, les pieds joints, les yeux fermés; deux électrodes, constituées par deux tampons de 4 centimètres de diamètre, sont placées chacune au-devant de chaque tragus; on fait passer le courant continu dont l'intensité se lit à mesure sur un milliampèremètre; l'intensité de ce courant est augmentée rapidement, mais sans brusquerie. A l'état normal, un courant de 3 à 4 milliampères provoque une inclinaison de la tète vers le pôle positif. '

Si une oreille interne est atteinte, le résultat de l'expérience est différent. L'hypoexcitabilité du nerf vestibulaire peut se traduire de deux manières : ou bien il y a une résistance au vertige, c'est-à-dire qu'un courant bien plus intense, de 1*2, 15 milliampères, est nécessaire pour le provoquer; ou bien l'inclinaison se fait du côté de l'oreille malade, quel que soit le sens du courant.

On peut observer la persistance du réflexe de Babinski avec un labyrinthe lésé, parce que l'électrisation agit encore sur le tronc du nerf vestibulaire et non plus sur ses terminaisons. Mais quand on observe une hypoexcitabilité manifeste, on doit affirmer l'existence d'un trouble fonctionnel de l'oreille interne. Il ne faut pas demander à cette épreuve plus qu'elle ne peut donner ; elle constitue un élément important de la séméiologie labyrinthique ; elle est précieuse pour corroborer les résultats du nystagmus provoqué. Sa simplicité n'est pas sa moindre qualité. h. BOURGEOIS.

929 Labyrinthites chirurgicales.

LABYRINTHITES CHIRURGICALES. — Le labyrinthe ou oreille interne comprend deux parties, lune antérieure, cochlée ou limaçon, réservée à la fonction auditive, l'autre postérieure, vestibule et canaux semi-circulaires, destinée à la fonction d'équilibration.

L'infection envahit habituellement la totalité de l'oreille interne et détermine la paralysie des deux fonctions de l'organe; c'est ce que l'on appelle la labyrinthite diffuse. Elle se localise exceptionnellement à une des deux parties seulement et détermine une surdité complète avec conservation de la fonction vestibulaire, ou inversement une paralysie du vestibule avec conservation de l'ouïe; on dit alors qu'il y a labyrinthite circonscrite.

Nous décrirons surtout les labyrinthites diffuses qui sont de beaucoup plus fréquentes: d'ailleurs, la symptomatologie des formes circonscrites se déduira aisément d'après celle de la forme généralisée.

L'oreille interne se compose du labyrinthe membraneux et de la capsule osseuse qui l'entoure.

Quand l'infection envahit brusquement le labyrinthe membraneux, la labyrinthite aiguë éclate d'une manière presque foudroyante avec le syndrome clinique complet du vertige de Ménière.

D'autres fois, une suppuration ancienne du rocher détermine progressivement une usure, une carie de la capsule osseuse, qui détermine à la longue une suppuration chronique du labyrinthe; il y a à la fois ostéite et consécutivement labyrinthite, ce qui correspond à la labyrinthite chronique.

LABYRINTHITES AIGUËS. — Étiologie. — Les labyrinthites aiguës surviennent pendant les premiers jours d'une suppuration aiguë de la caisse du tympan ou sont consécutives à une trépanation mastoïdienne, ou même à un évidement pétro-mastoïdien; dans ce cas l'inoculation se fait par une blessure du canal horizontal ou de la fenêtre ovale. Une minime opération sur la caisse, telle qu'un curettage peut également déterminer Téclosion d'une labyrinthite aiguë; enfin celle-ci survient aussi sans cause apparente au cours d'une suppuration chronique de l'oreille.

Anatomie pathologique. — On distingue la labyrinthite aiguë séreuse et la labyrinthite suppurée. L'existence de la forme séreuse ne repose sur aucune constatation anatomique; car on appelle séreuses les labyrinthites qui guérissent avec retour de la fonction; elles guérissent sans intervention chirurgicale sur l'oreille interne ; nous ne savons donc rien concernant l'état anatomique de celle-ci.

La labyrinthite aiguë suppurée se caractérise par la suppuration du labyrinthe membraneux.

Cette suppuration évolue de plusieurs manières. Elle gagne exceptionnellement les espaces méningés par la voie du conduit auditif interne ou de l'aqueduc du vestibule, déterminant une méningite aiguë mortelle. Rarement encore, elle guérit avec perte définitive de la fonction auriculaire, mais sans formation d'ostéite; Ruttin pense qu'il se produit alors une véritable ossification du labyrinthe, il diagnostique cette ossification par le signe de compensation et estime que sa constatation doit empêcher d'ouvrir le labyrinthe. Enfin l'évolution habituelle de la labyrinthite aiguë est l'ostéite Nu« P. M. c. .— Suppl. 59

Labyrinthites chirurgicales. 930

do la capsule osseuse de L'oreille interne, crest:à-dire le passage à la labyrinthite chronique que nous décrirons tout à l'heure.

Symptomatologie. — Le début de l'affection est absolument brusque; le malade est pris tout d'un coup de vomissements, de vertiges, de céphalée et de fièvre. Le vertige est intense, il empêche tout mouvement. Le malade, immobile dans son lit, se sent entraîné dans un mouvement de rotation perpétuelle, tout tourne autour de lui, en général de droite à gauche si c'est l'oreille gauche qui est atteinte. Ces vertiges sont exagérés par les moindres mouvements ; la marche et la station debout sont impossibles, le malade tombe immédiatement vers le côté lésé. Les vomissements sont aussi intenses que dans une crise de Ménière. La surdité est totale et s'accompagne de bourdonnements.

A ces symptômes auriculaires s'ajoute une céphalée diffuse très prononcée.

Cette céphalée, les vomissements incessants, l'état d'immobilité et de prostration du malade, constituent un tableau saisissant et qui ne laisse pas que d'incliner vers un pronostic sombre, plus sombre en vérité qu'il ne convient.

L'examen systématique de l'oreille est indispensable pour préciser le degré des troubles organiques du labyrinthe.

L'oreille est absolument sourde, tant pour la perception osseuse que pour la perception aérienne, à la condition, bien entendu, d'assourdir l'oreille saine.

La recherche des réflexes nystagmiques montre une inexcitabilité du labyrinthe, soit par la rotation, soit par l'épreuve calorique.

Évolution. — Ces troubles labyrinthiques durent une, deux, trois semaines et peuvent guérir dans les cas favorables; on voit réapparaître l'audition et l'excitabilité vestibulaire ; celte amélioration se fait progressivement par cessation de la fièvre, des vomissements, puis de l'état vertigineux qui disparaît progressivement. On dit alors que la labyrinthite est séreuse.

Nous devons décrire à cette labyrinthite séreuse une forme atténuée qui permet de la reconnaître au moment de la période d'état. Il en était ainsi, par exemple, pour le cas d'un malade de Ruttin : il était atteint depuis un mois de mastoïdite aiguë; il n'avait aucun trouble labyrinthique, mais l'épreuve de la pression centripète provoquait le nystagmus, ce qui faisait soupçonner l'existence d'une fistule osseuse, laquelle fut trouvée au cours de l'opération, opération qui respecta le labyrinthe. Dès le réveil, on constata des vomisssements, vertiges avec pseudo-rotation des objets vers le côté sain, nystagmus rotatoire vers le côté sain; mais le malade n'était pas sourd ; il n'avait pas de fièvre, pas de céphalée et la réaction calorique était conservée; on pouvait donc dire dans ce cas que l'on avait affaire à de simples troubles irrita tifs et congestifs du labyrinthe membraneux, et certainement pas à une labyrinthite suppurée.

Mais il est des cas plus nombreux où le diagnostic à la période d'état est impossible entre la labyrinthite séreuse qui guérit et la labyrinthite suppurée qui ne guérit pas. Seule, la terminaison favorable permet de dire rétrospectivement que la labyrinthite était séreuse.

93 1 Labyrinthites chirurgicales.

Une suppurai ion de l'oreille interne peut guérir, nous l'avons vu, par ossification du labyrinthe: en ce cas la fonctionne se rétablit pas; il se produit même à la longue, d'après Ruttin, une modification du nystagmus giratoire après excitation de l'oreille saine. Le résultat des épreuves nystagmiques est alors le suivant : pas de nystagmus spontané, nystagmus calorique normal du côté sain, totalement aboli du côté malade, mais, par l'épreuve giratoire, nystagmus égal et diminué par la rotation dans les deux sens. Celte diminution du nystagmus giratoire, quel que soit le sens de la rotation, constitue le signe de compensation de Ruttin; pour cet auteur, il signifie que la paralysie labyrinthique est ancienne.

Nous avons dit plus haut que l'évolution habituelle est le passage à la chronicité; celle-ci se caractérise par une persistance de la paralysie et d'une suppuration que ne peut guérir notre chirurgie tant qu'elle se limite à l'oreille moyenne et à l'apophyse mastoïde.

Complications. — La seule complication possible est la méningite suppurée ; elle évolue rapidement avec une fièvre élevée, continue, ascendante, raideur de la nuque, Kernig, agitation, puis coma. Elle est heureusement relativement rare.

Diagnostic. — Un otorrhéique, pris brusquement de céphalée, de vomissements et d'un besoin d'immobilité qu'on peut à première vue prendre pour de la torpeur, avec photophobie, inspire immédiatement de vives inquiétudes et l'idée de la terrible méningite se présente à l'esprit; mais la fièvre se tient dans les environs de 58°; on interroge le malade et l'on apprend qu'un vertige intense l'oblige à une immobilité constante; les nausées et les vomissements s'expliquent par le vertige. Les signes de contracture manquent. Les symptômes de paralysie auriculaire achèvent de mettre sur la voie du bon diagnostic.

Traitement. — Tous les otologistes sont d'accord aujourd'hui pour ne pas intervenir quand une labyrinthite aiguë se manifeste au cours d'une otite moyenne aiguë; le traitement se borne à la paracentèse large, s'il n'y a pas de mastoïdite, à l'ouverture large de la mastoïde et de l'antre, si l'apophyse paraît intéressée. Ce traitement a pour but de supprimer l'infection initiale et de permettre à la labyrinthite de guérir si l'on a affaire à une labyrinthite séreuse. Même si la labyrinthite est suppurée, le malade peut voir sa suppuration se tarir et aucune autre intervention ne s'impose. Mais si la plaie mastoïdienne ne se ferme pas, s'il persiste une fistule, si cette fistule conduit dans la région du canal horizontal, s'il persiste des signes incontestables de paralysie vestibulaire, il est obligatoire de trépaner le labyrinthe pour guérir complètement la suppuration et mettre le malade à l'abri de complications redoutables.

Pour une labyrinthite aiguë survenant à la suite d'un évidement pétromastoïdien et qui ne s'accompagne d'aucun phénomène grave inquiétant pouvant faire craindre une complication méningée ou cérébelleuse, il est permis de se borner à l'évidement pétro-mastoïdien et à attendre. Bien entendu, il serait indiqué de trépaner l'oreille interne si l'on rencontrait une ostéite du labyrinthe au cours de lévidement pétro-mastoïdien.

11 faut se contenter de panser à la mode ordinaire une plaie qui bourgeonne

Labyrinthites chirurgicales. 952

et s'épidermisc normalement, si aucun signe fonctionnel ne vient faire redouter une complication endocranienne. On a la satisfaction de voir réapparaître la fonction de l'oreille, si la labyrinthitc est simplement séreuse.

S'il persistait une fistule au niveau du canal horizontal ou une carie au niveau du promontoire, s'il survenait une céphalée marquée, des vomissements, un mauvais état général, il ne faudrait pas hésiter à trépaner largement le labyrinthe.

LABYRINTHITES CHRONIQUES. — A) Ostéite localisée de la capsule labyrinthique sans labyrinthite proprement dite. — Au

cours d'une otorrhée chronique, l'ostéite du temporal progresse lentement; elle atteint l'oreille interne en un de ses deux points les plus exposés, qui sont la fenêtre ovale et la boucle du canal horizontal; il se produit une fistule ; cette fistule ne dépasse pas la coque osseuse, elle n'intéresse pas le labyrinthe membraneux qui est dénudé, mais intact.

La production d'une semblable lésion est singulièrement favorisée par la présence d'un choléstéatome qui, on le sait, ronge l'os.

Une symptomatologie spéciale correspond à cet état anatomique particulier.

Premièrement, le labyrinthe membraneux est intact; par conséquent il est excitable; le nystagmus calorique, le nystagmus rotatoire sont conservés, ils peuvent même se manifester, surtout le premier, avec une rapidité et une intensité plus grandes que normalement.

D'autre part, ce labyrinthe dénudé est susceptible de ressentir les variations de pression de l'air du conduit auditif : vient-on à souffler de l'air dans le conduit ou plus simplement à comprimer le tragus, la pression de l'air se transmet au labyrinthe dénudé, y détermine un mouvement de l'endolymphe qui produit à son tour le nystagmus.

Supposons une fistule du canal horizontal, la compression de l'air déterminera un nystagmus horizontal dirigé du côté sain; si la perte de substance siège sur le promontoire, le nystagmus est dirigé vers le côté malade. La raréfaction de l'air produirait un mouvement en sens inverse.

Traitement. — Un malade présentant le signe de la fistule est justiciable de l'évidement pétro-mastoïdien pur et simple. Cet évidement sera large, permettant un examen minutieux des régions suspectes. Souvent, on assistera après l'opération à une crise plus ou moins complète de labyrinthite aiguë, labyrinthite habituellement séreuse, c'est-à-dire suivie d'un retour de la fonction.

Si la plaie se répare normalement, les pansements seront continués à la manière classique. S'il persiste un point d'ostéite au niveau du promontoire ou du canal horizontal, si la fonction labyrinthique se perd, ou si, disparue après l'opération, elle ne reparaît pas, l'ostéite localisée se sera transformée en une pyolabyrinthite chronique : il faudra ouvrir l'oreille interne.

B) Pyolabyrinthite chronique. — La pyolabyrinthite chronique est constituée par un ostéite chronique de la capsule osseuse et une destruction suppurative du labyrinthe membraneux.

!>"> Labyrinthites chirurgicales.

Étiologie. — Elle csl surtout fréquente chez les otorrhéiques tuberculeux; elle fait partie du tableau clinique de la tuberculose de l'oreille moyenne.

L'otite scarlatineuse est, plus que toute autre, suivie de nécroses du limaçon. Le eholéstéatome favorise les érosions de la capsule osseuse.

Anatomie pathologique. — L'importance des lésions d'ostéite est très variable. Tanlôl le promontoire est séquestré sur une vaste étendue, ou bien, au cours de l'évidement pélro-mastoïdien, on découvre une nécrose étendue de la paroi profonde de l'antre et du labyrinthe osseux, tantôt au contraire l'ostéite est discrète et l'on a peine à découvrir une fistule au niveau de la boucle du canal horizontal; cette fistule se présente sous l'aspect d'un point ou d'une petite fissure noirâtre. La niche de la fenêtre ovale est remplie de granulations; si la platine de l'étrier a disparu, le stylet s'enfonce dans le vestibule fongueux; quelquefois une membrane de seconde formation remplace la platine de l'étrier.

Le vestibule apparaît, tantôt bourré de granulations, tantôt rempli de pus, tantôt absolument vide, sans trace de liquide endolymphatique (Hautant).

La tuberculose, la scarlatine à un degré moindre, favorisent l'extension de l'ostéite et la production de séquestres volumineux. L'ostéite chronique banale du labyrinthe progresse extrêmement lentement et reste longtemps localisée, car il s'agit d'un os naturellement très dur et très compact et qui fait facilement des hyperostoses autour des zones infectées. L'étroitesse des canaux semi-circulaires s'oppose également à l'extension de l'infection. Néanmoins les complications intracraniennes deviennent bien plus menaçantes quand la suppuration de l'oreille moyenne a envahi le labyrinthe. L'étage cérébral peut se contaminer par une fistule de la boucle du canal supérieur. La loge cérébelleuse est surtout exposée par l'ostéite qui environne le canal horizontal, par le trou auditif interne, par l'aqueduc du vestibule; on observe la méningite généralisée, la méningite séreuse, l'abcès du cervelet.

Symptômes. — Le début de la labyrinthite chronique est insidieux, si on le compare au début brusque, dramatique, de la labyrinthite aiguë.

Le tableau clinique est le suivant : un malade suppure depuis des années par l'oreille; il accuse depuis quelque temps des vertiges, des troubles de l'équilibre, une surdité grave, de la céphalée. Aucun de ces signes n'est pathognomonique d'une destruction de l'oreille interne : une simple irritation de voisinage par des polypes ou un eholéstéatome pourrait déterminer les mêmes symptômes. C'est seulement l'examen systématique de l'audition et des réflexes nystagmiques qui va nous montrer l'inexcitabilité de l'oreille interne. Il peut y avoir ou non du nystagmus spontané.

Les épreuves de l'ouïe montrent l'existence d'une surdité labyrinthique, avec les caractères que nous avons énumérés au chapitre de l'examen fonctionnel. Le nystagmus rotatoire est très diminué; le nystagmus calorique aboli. La galvanisation, selon Babinski, montre un retard considérable de l'inclinaison de la tête, ou même une inclinaison vers le côté sain, quel que soit le sens du courant.

Évolution. Pronostic. — Nous avons vu que certaines ostéites labyrin-

Labyrinthites chirurgicales. (.>r> \

thiques pouvaient rester indéfiniment slalionnaircs, grâce à l'hyperostose <j ni se forme autour de la lésion; mais il ne faudrait pas trop compter sur une évolution semblable. La pyolabyrinthile est une affection très sérieuse, à cause de la fréquence des complications endocraniennes mortelles; Lermoyez a schématisé cette gravité du pronostic dans une phrase saisissante: « Un malade atteint d'otite moyenne suppurée a une chance contre 600 de contracter une méningite; à partir du moment où son oreille interne suppure, ses chances montent à une contre 8. »

Complications. — La paralysie faciale devient beaucoup plus fréquente quand la pyolabyrinthite complique l'otite moyenne; tandis que dans les otites moyennes simples, on voit une paralysie faciale dans \ pour 100 des cas, ce pourcentage se décuple presque dans les nécroses du labyrinthe (Neumann).

La méningite peut se présenter sous toutes ses formes, localisée et généralisée, séreuse et suppurée. Quel que soit son mode de début, elle se termine en général sous forme de méningite suppurée diffuse.

Une autre complication fréquente et très grave est Yabcès cérébelleux.

Diagnostic. — Le diagnostic d'une pyolabyrinthite non compliquée est devenu facile : un otorrhéique présente des troubles de l'équilibre, les épreuves nystagmiques décèlent une abolition fonctionnelle de l'oreille interne, cela seul impose le diagnostic.

Nous éprouvons beaucoup plus de peine à savoir si l'affection a atteint les méninges et le cervelet.

Reconnaître la méningite est encore relativement aisé : l'intensité de la douleur, la marche ascendante de la fièvre, les signes de contracture annoncent l'envahissement des méninges. Il faudrait, sans attendre l'ensemble de ces symptômes, pratiquer une ponction lombaire dès l'apparition d'une céphalée marquée et d'une aggravation de l'état général, se décider à opérer selon la technique indiquée plus loin si la ponction lombaire révèle une anomalie quelconque du liquide céphalo-rachidien.

Un abcès cérébelleux compliquant une pyolabyrinthite risque fort de passer inaperçu, car les deux affections prises isolément donnent lieu à des vertiges et à des troubles de l'équilibre. Le diagnostic se base sur la constatation de phénomènes généraux graves dus à la collection intracranienne et sur le caractère particulier des troubles d'équilibration et de coordination des mouvements.

L'abcès du cervelet s'accompagne d'une céphalée intense, de ralentissement du pouls, d'une asthénie profonde, d'un amaigrissement rapide.

La constatation du nystagmus spontané prend une assez grande importance : en cas de labyrinthite simple avec destruction vestibulaire révélée par l'abolition du réflexe calorique, ce nystagmus spontané devrait être dirigé vers l'oreille saine; s'il est dirigé vers l'oreille malade, on doit soupçonner un abcès cérébelleux. Le nysgtamus spontané doit disparaître après la trépanation du labyrinthe; s'il persiste, incriminez la lésion cérébelleuse.

Traitement. — Toute pyolabyrinthite chronique doit être traitée chirurgicalement; mais l'importance de l'opération dépend de l'étendue des

935 Labyrinthites chirurgicales.

lésions; nous devons envisager : 1° l'ostéite limitée d'une partie de l'oreille interne; 2° une ostéite étendue: 3° les pyolabyrinthites compliquées.

En présence d'une ostéite limitée, nous aurons pour but de réséquer tout l'os malade et d'ouvrir assez largement le vestibule pour obtenir un bon drainage. La technique d'Hautant répond parfaitement à ces deux indications ; le chirurgien commence par un évidement pétro-mastoïdien pratiqué très largement, de manière à donner une vue large sur la paroi interne de la caisse et en particulier sur les deux fenêtres; le mur de la logette sera complètement réséqué, le bord postérieur du conduit aussi largement abattu que possible ; quelques petits coups de gouge seront même très prudemment donnés sur le versant antérieur du massif du facial; cureltage soigneux, puis adrénalinisation de la caisse. L'attaque du labyrinthe commence alors. Avec une gouge fine, de 5 millimètres de diamètre, on donne deux petits coups, l'un en avant, l'autre en arrière, pour faire sauter le pont osseux qui réunit la fenêtre ovale à la fenêtre ronde; on commence par donner un premier coup de gouge vertical tout à fait en arrière de la caisse, en avant du facial; puis la gouge est placée entre les pôles antérieurs des fenêtres, elle est alors dirigée très obliquement en arrière.

Ce pont osseux cède facilement, le vestibule est ouvert, on le curette; toutes ces manœuvres sont exécutées avec une extrême prudence et une grande sûreté de main ; le facial passe en haut et aussi en arrière; profondément, il ne faudrait pas ouvrir le conduit auditif interne.

Ceci fait, on s'attaque aux canaux semi-circulaires. Une fine curette coudée à angle droit est introduite par l'ouverture antérieure du vestibule directement en arrière; la direction qu'elle prend indique l'endroit où on doit attaquer maintenant le vestibule, en arrière de la portion descendante du facial. On creuse alors un carré de trépanation en avant du sinus, en arrière du facial, et l'on découvre le canal horizontal.

Il ne reste plus qu'à suivre la branche interne du canal horizontal. Elle va nous conduire dans le vestibule. Il suffit d'agrandir l'orifice que l'on vient de rencontrer à l'aide d'une petite fraise à main; on creuse ainsi un tunnel qui passe sous le facial et nous conduit dans le vestibule déjà ouvert. On termine l'opération en agrandissant le carré de trépanation, de manière à éliminer largement tout l'os suspect. Le malade est pansé comme un évidé banal.

Une ostéite étendue demande une intervention plus large; le vestibule est ouvert comme précédemment au niveau de la paroi interne de la caisse; mais, en arrière, on trépane en mettant à nu la dure-mère cérébrale en haut, la dure-mère sinuso-cérébelleuse en arrière, et Ton enlève tout le bloc osseux compris entre cette dure-mère et le facial, jusqu'à parvenir au besoin au conduit auditif interne, selon la technique de Neumann.

L'opération de Neumann constitue également le premier temps chirurgical de la cure des pyolabyrinthites compliquées; on incise ensuite la duremère cérébelleuse, si l'on soupçonne une méningite, on explore le cervelet, si l'on croit trouver un abcès.

L'ouverture simple d'un pyolabyrinthile localisée est habituellement suivie de guérison, et le nerf facial échappe au traumatisme, à moins que les lésions d'ostéite ne l'exposent particulièrement.

Laminectomie. 936

Les complications endocraniennes comporteront toujours un gros aléa, mais leur pronostic s'améliore à mesure que nous savons porter un diagnostic plus précoce. //. BOURGEOIS.

LAMINECTOMIE. — La lamineclomie est l'opération qui consiste dans la résection de l'arc postérieur des vertèbres. Ses indications sont variables : parfois la résection de l'arc postérieur constitue, à elle seule, tout l'acte chirurgical (fractures de l'arc postérieur, ostéites des lames vertébrales); plus souvent, la laminectomie n'est que le premier temps d'une intervention plus complexe, elle réalise l'ouverture du canal rachidien qui permettra d'agir sur les méninges, la moelle, les racines rachidiennes ou la face postérieure des corps vertébraux. Dans le premier cas, la résection d'un seul arc vertébral est souvent suffisante; dans le second, la laminectomie doit toujours porter sur un plus ou moins grand nombre d'arcs postérieurs, voisins les uns des autres.

Je n'étudierai ici que la technique de l'opération. Pour ce qui est du détail de ses indications et de ses résultats, je ne puis que renvoyer aux articles consacrés aux traumatismes du rachis, aux tumeurs de la moelle et du rachis, aux méningites séreuses circonscrites, à la radicotomie postérieure, etc.

MÉTHODES OPÉRATOIRES. — I. Comme pour la craniectomie, il existe deux grandes méthodes de laminectomie, suivant que l'on fait une résection osseuse définitive ou temporaire. Leur valeur est très inégale. La laminectomie avec résection osseuse temporaire (Dawbarn, Urban), dans laquelle on taille un lambeau ostéo-cutané à base supérieure, comprenant la peau, les muscles des gouttières vertébrales et les arcs postérieurs déta chés de chaque côté à leur union avec la masse des apophyses latérales, n'est jamais entrée dans la pratique générale; elle présente, en effet, des difficultés techniques extrêmes, sans avantage bien considérable, car la résection d'un nombre même assez important d'arcs ne compromet pas la solidité du rachis. Le procédé de Cavicchia, dans lequel on sacrifie les lames, mais où l'on conserve la série des apophyses épineuses détachées et reliées entre elles par les ligaments inter-épineux, est d'exécution plus facile, mais n'offre pas, non plus, d'avantage réel. La laminectomie avec résection osseuse définitive reste donc, de l'avis de tous les chirurgiens, la méthode de choix.

II. L'opération peut être exécutée en un temps ou en deux temps. Mais, contrairement à ce que l'on admet en chirurgie crânienne, l'opération en un seul temps doit être la règle, et cette règle comporte peu d'exceptions, puisque, sur 45 laminectomies pour tumeurs, Krause n'en a fait que 2 en deux temps. La laminectomie en deux temps n'est qu'un procédé de nécessité, dont la technique n'est pas réglée comme celle de la craniectomie en deux temps : tantôt c'est l'abondance de l'hémorragie, lors du décollement des muscles, qui oblige le chirurgien à interrompre son opération et à remettre la résection osseuse à une autre séance; tantôt l'état du malade, incapable de supporter un choc prolongé, contraint à pratiquer en deux séances une résection vertébrale trop étendue.

937 Laminectomie.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE. (Laminectomie avec résection osseuse définitive) — Le malade est placé, soit dans le décubitus ventral, soit de préférence, pour éviter une trop grande gêne respiratoire, dans le décubitus latéral droit (Krause) avec inclinaison ventrale modérée. La région de la colonne vertébrale sur laquelle on doit opérer, doit être saillante, en cyphose : si le malade est en position ventrale, on placera donc un coussin sous le tronc; s'il est en position dorso-latérale, on arrivera à donner au rachis une convexité suffisante, soit par la flexion de la tête (région cervicale et dorsale supérieure), soit parla flexion des membres inférieurs (région dorsolombaire). On aura soin de mettre la tète en position déclive par rapport au tronc, pour éviter un afflux trop considérable du liquide céphalo-rachidien au moment de l'ouverture de la dure-mère.

L'anesthésie générale est, presque toujours, indispensable; l'éther n'a pas ici les mêmes inconvénients que dans la chirurgie encéphalique et peut être employé; dans quelques cas, Krause a eu recours à l'anesthésie locale, mais c'est là une méthode qui semble peu recommandable et qui, en tout cas, sera réservée aux sujets particulièrement "calmes et résistants.

1er temps : Incision cutanée, menée le long de la ligne épineuse, dans une étendue proportionnelle au nombre d'arcs que l'on veut réséquer; on peut, à volonté, la faire exactement médiane et rectiligne, ou légèrement arquée, convexe à droite ou à gauche, de manière à récliner la peau en un véritable lambeau.

2e temps : Dénudation des arcs postérieurs. — De chaque côté de la saillie des épines, on incise verticalement les parties molles, muscles et aponévroses, dans toute la hauteur de la plaie; cette incision doit aller à fond, jusqu'à l'os. Puis, de chaque côté, avec une rugine large et forte, on désinsère les muscles des gouttières, au ras de l'os, dans toute la largeur de la lame vertébrale correspondante, depuis l'apophyse épineuse jusqu'à la masse des apophyses latérales. Cette dénudation des arcs postérieurs s'accompagne toujours d'une hémorragie abondante; on s'en rendra maître par une compression prolongée et, au besoin, par pincement et ligature de quelques vaisseaux. L'hémostase obtenue, les lambeaux musculaires sont maintenus réclinés par de larges écarteurs.

3e temps : Résection des apophyses épineuses. — Cette manœuvre n'est pas indispensable, mais elle facilite beaucoup la suite de l'opération; elle paraît donc recommandable, bien que certains chirurgiens, comme Krause, ne l'emploient que lorsque les épines sont gênantes par leur saillie ou leur obliquité. La résection des apophyses épineuses à leur base sera pratiquée très aisément au moyen d'une pince coupante quelconque.

4( temps : Ouverture du canal rachidien. — C'est le temps le plus pénible de l'opération. Pour attaquer les lames, on a eu recours à tous les instruments de la chirurgie osseuse : trépan, fraise, ciseau frappé, scie à chaîne ou à main, etc.; les meilleurs sont les pinces coupantes ou Jes pinces-gouges étroites et fortes; on a construit, d'ailleurs, des laminectomes, pinces coupantes rappelant la pince à craniectomie de Dahlgren, qui peuvent rendre des services.

La difficulté consiste, là où les lames sont élroilement serrées et imbri-

Langue (Amputations). 958

quées (région dorsale), à créer une voie pour la pince coupante. On attaquera d'abord le bord intérieur de la lame de la vertèbre la plus basse et on mordra sur lui à petits coups; dès que la brèche est suffisante pour introduire la pince, il devient possible de sectionner la lame dans toute sa hauteur. On répète successivemenl cette manœuvre de chaque côté, de façon à détacher complètement le premier arc. La résection devient plus facile pour les arcs suivants, que l'on résèque successivement de bas en haut, car la voie est faite aux instruments. Les sections osseuses seront reportées aussi loin que possible en dehors, jusque vers les apophyses articulaires et transverses. Il n'y a pas à se préoccuper ici — comme au crâne — de décoller la dure-mère avant le passage des instruments, car la méninge rachidienne n'adhère pas au squelette et en reste séparée par un coussin de graisse et de veines. En revanche, cette ouverture du canal rachidien donne souvent lieu à une importante hémorragie : le sang vient des vaisseaux de l'os et des plexus veineux intra-rachidiens; un tamponnement, parfois prolongé, est nécessaire pour le tarir.

5e temps : Manœuvres intra-rachidiennes. — Elles varieront avec les lésions pour lesquelles on intervient et le but que l'on se propose.

a) S'il s'agit d'une lésion des arcs postérieurs eux-mêmes ou d'une tumeur extra-durale siégeant à la face postérieure de la moelle, il n'y a pas, à proprement parler, de manœuvres intra-rachidiennes, et l'on ne touche ni aux méninges, ni à la moelle.

b) Si l'on veut atteindre les corps vertébraux ou la région extra-durale antérieure, on mobilisera doucement la moelle, enveloppée dans son fourreau durai intact, en ayant soin de ménager les racines rachidiennes, et on la réclinera successivement d'un côté, puis de l'autre.

c) Lorsque enfin — cas le plus fréquent — on a affaire à une lésion intradurale, on incisera verticalement la dure-mère sur sa face postérieure et l'on écartera les lèvres de cette incision au moyen de pinces à griffes ou de deux anses de fil : on expose ainsi la moelle et l'on peut explorer la cavité intra-durale. Cette ouverture de la dure-mère s'accompagne d'un écoulement de liquide céphalo-rachidien, dont l'abondance est variable, mais qui devient parfois très considérable dans le cas de tumeur (jusqu'à 200 gr., Krause), où le liquide s'accumule au-dessus du néoplasme. Cet écoulement cesse, d'ailleurs, rapidement si l'on a soin de maintenir basse la tête de l'opéré.

6e temps : Réparation. — L'opération intra-rachidienne achevée, on suture soigneusement et complètement la dure-mère, si celle-ci a été ouverte; pardessus, on réunit d'abord les muscles, puis la peau. L'écueil à éviter est la persistance d'une fistule par laquelle s'écoulera le liquide céphalo-rachidien ; il faut donc, autant que possible, éviter tout drainage et, si le suintement sanguin rend celui-ci indispensable, drainer superficiellement, loin de la dure-mère (Krause). en. LENORMANT.

LANGUE (AMPUTATIONS). — Indications. — L'amputation de la langue ne se pratique que pour des cancers de cet organe. Les autres tumeurs de la langue, qui sont d'ailleurs fort rares, sont justiciables d'une ablation

939 Langue (Amputations).

simple, qui peut être presque toujours exécutée par les voies naturelles.

Dans le cancer, l'excision doit toujours être large et, par conséquent, les amputations partielles seront rarement indiquées ; il faut toujours enlever, au moins la moitié atteinte de la langue, et plus souvent sa totalité.

Il faut, en outre, pratiquer une extirpation systématique des ganglions lymphatiques qui sont toujours suspects. Ces ganglions sont, d'une part, les ganglions sous-maxillaires, d'autre part, les ganglions de la chaîne carotidienne, depuis l'omo-hyoïdicn jusqu'au-dessus du digastrique. L'envahissement des ganglions étant souvent bilatéral, il est préférable de faire des deux cotés cette extirpation ganglionnaire (Poirier).

Méthodes opératoires et technique. — L'amputation de la langue peut se faire par les voies naturelles, sans incision extérieure, ou par une voie artificielle, dont les plus employées sont la voie sous-hyoïdienne et la voie tr ans-maxillaire. Chacune de ces méthodes a ses indications, qui dépendent du siège et de l'étendue de la tumeur; les voies artificielles donnent plus de jour, mais elles sont indiscutablement plus graves; aussi beaucoup de chirurgiens préfèrent-ils l'opération par la bouche, au moins dans les cancers encore bien limités.

Bien que Ton ait pratiqué quelquefois l'amputation de la langue sous anesthésie locale, l'anesthésie générale peut être considérée comme indispensable, surtout si l'on opère par une voie artificielle. U anesthésie présente quelques difficultés, en raison des manœuvres opératoires et de l'accumulation du sang dans la bouche, d'où il peut pénétrer dans les voies aériennes. On a proposé parfois d'éviter cet inconvénient en pratiquant, au préalable, soit la trachéotomie, soit le tubage du larynx et en administrant l'anesthésique par la canule ou le tube ; le tubage n'est jamais entré dans la pratique usuelle ; quant à la trachéotomie, d'abord préconisée par Trendelenburg, elle fut à peu près unanimement abandonnée, à cause de ses dangers; plus récemment Butlin, Poirier l'ont employée à nouveau : ils font une laryngotomie inter-crico-thyroïdienne étroite, retirent la canule et suturent la plaie trachéale à la fin de l'opération; cette manœuvre, qui semble inoffensive, facilite beaucoup l'anesthésie et simplifie l'intervention elle-même; mais elle n'est pas indispensable, et il est habituellement possible de s'en passer.

On a conseillé également de faire, préalablement à l'intervention principale, la ligature de Vartère linguale à son origine ou même de Yartère carotide externe, dans un but d'hémostase; c'est une bonne précaution, facile à réaliser au cours de l'extirpation des ganglions, qui conduit sur ces vaisseaux.

I. — Amputation de la langue par les voies naturelles. — Dans un premier temps et par des incisions spéciales, on aura pratiqué, d'un seul ou des deux côtés, l'ablation des ganglions suspects et lié les artères linguales à leur origine. Cette ablation ganglionnaire peut être faite dans la même séance que l'amputation de la langue (Poirier), ou dans une séance spéciale, dix à quinze jours auparavant, de façon à diminuer la gravité de l'opération (Kocher).

La bouche est maintenue largement ouverte par un écarteur des

Langue (Amputations),

1er Temps : incision de mastoïdien à partir de

mâchoires; la pointe de la langue est saisie; et attirée au dehors au moyen d'une pince de Museux ou dune anse de forte soie.

Si l'on se contente de Y amputation (Cime moitié de la langue, on fend l'organe, sur la ligne médiane, de sa pointe à sa base; puis, d'un coup de ciseaux, on coupe en arrière le pilier antérieur du voile du palais; on seclionne ensuite, toujours aux ciseaux, les attaches antérieures de la langue (muscles génio-glosse et hyo-glosse) et on achève de détacher la moitié malade, en coupant en travers, dans la région de la base ; on reconnaît, chemin faisant, les artères linguale et dorsale de la langue, et on les lie. L'hémostase de la tranche cruentée est assurée par une suture à points séparés ou en surjet.

L' amputation totale se fait de la même manière et comporte les mêmes manœuvres opératoires : section des deux piliers antérieurs, qui permet d'attirer fortement la langue en avant ; section du frein et des attaches antérieures de la langue (ligature des artères linguales sous l'hyo-glosse) ; enfin section transversale de la base, dans le sillon glosso-épiglottique, à 1 centimètre en avant de l'os hyoïde. On aura soin de passer dans le moignon un fil solide qui sera fixé aux dents, de façon à empêcher la chute de ce moignon sur le larynx.

II. — Amputation de la langue par la voie sus-hyoïdienne. — > centimètres, longeant le bord antérieur du sternoangle de la mâchoire inférieure; sur cette première incision, on en fait tomber perpendiculairement une seconde, menée à égale distance du bord inférieur de la mâchoire et de l'os hyoïde (fig. 545) (Morestin); les deux lambeaux, ainsi délimités, sont disséqués et rabattus.

2e Temps : extirpation, en un seul bloc, de la glande et des ganglions sous -maxillaires ; ligature de l'art, et de la v. faciales, de l'art, sous-mentale.

3e Temps : extirpation des ganglions carotidiens, dans l'étendue comprise entre le digastrique etromo-hyoïdien; ligature du tronc veineux thyro-linguo-facial ; ligature de la carotide externe ou de l'artère linguale à son origine (fig. 544).

4e Temps : ouverture de la cavité buccale, en coupant le mylo-hyoïdien et le ventre antérieur du digastrique, puis en incisant la muqueuse, au ras de la face interne du maxillaire, dans toute l'étendue de la plaie.

5e Temps : une pince de Museux, introduite dans l'incision du plancher, va saisir la pointe de la langue et l'attire, à travers la brèche, dans la plaie cervicale. Avec les ciseaux, on détache la moitié, ou plus, de la langue. 6e Temps : Suture hémostatique du moignon lingual, qui est réintégré

Fig. 543. — Amputation de la langue par la voie sus-hyoïdienne : tracé de l'incision.

Il il

dans la buccal.

Langue (Amputations).

bouche ; réparation aussi complète que possible du plancher au moyen des restes de la muqueuse et des muscles (mylo-

Art. faciale. Art. linguale-

•ypoglossc hyoïde.

Fig. 344. — Amputation de la langue par la voie sus-hyoïdienne; fin du 3° temps : le curage des régions sous-maxillaire et carotidienne est terminé.

hyoïdien, digastrique). Suture partielle de l'incision cutanée; drainage. III. — Amputation de la langue par la voie trans-maxillaire. —

Comme clans l'amputation par les voies naturelles, on a fait, dans une séance préalable, l'extirpation bilatérale des ganglions sous-maxillaires et carotidiens.

1er Temps : incision médiane, divisant la lèvre inférieu- N- *«w,fl re dans toute sa hauteur, puis se prolongeant jusqu'à l'os hyoïde.

2° Temps : section du maxillaire inférieur, un peu en dehors de la ligne médiane, de façon à respecter les inser-

N. lingual