I. Technique. — 1° Mettre à nu le larynx et la trachée

Le malade est couché horizontalement, avec un drap roulé

sous les épaules pour tendre la région cervicale antérieure, et l'opérateur se place à sa droite.

Il trace deux incisions horizontales, l'une au niveau de l'os hyoïde allant d'unsterno-mastoïdienà l'autre, la seconde, plus courte que la précédente, à un travers de doigt au-dessus du sternum ; une 3e incision verticale et médiane les réunit (fîg. 346).

Grâce à ces incisions, on décortique le larynx jusqu'au bord postérieur du thyroïde, en rasant les cartilages laryngés de très près, et en se servant au besoin de la rugine, puis on dénude la trachée après avoir placé deux pinces sur l'isthme du corps thyroïde.

Fig. 347. — Laryngectomie totale; le larynx, en grande partie détaché, ne tient plus que par ses connexions supérieures (Lenormant).

Laryngectomie totale.

c2" Extérioriser la trachê ■■

Dans la trachée ainsi mise à nu, on passe deux fils de soie, l'un à droite, l'autre à gauche; et tandis qu'un aide tire sur ces fils, on sectionne la trachée transversalement, soit entre le cartilage cricoïde et le 1er anneau, soit entre le 1er et le 2e anneaux. On repasse deux fils dans les parties latérales de la trachée, et l'on continue de sectionner jusqu'à la muqueuse postérieure. On reconnaît alors facilement la couche celluleuse, interposée entre la trachée et l'œsophage, que l'on décolle sur une longueur de 5 centimètres. La canule de Périer est introduite à l'intérieur du conduit trachéal, et

les fils de soie sont assujettis sur le taquet que porte la convexité de cette canule.

o° Extirper le larynx.

On relève le larynx de bas en haut à l'aide d'une pince de Museux placée sur le cricoïde, tout en exécutant un mouvement de rotation, et, à l'aide d'une compresse, on décolle l'œsophage, en mettant à nu le cricoïde et la face postérieure du thyroïde .

Un écarteur à griffes accroche le bord postérieur du thyroïde, ce

Fig. 548.

Laryngectomie totale : fermeture du pharynx (Lenormant.)

Fig. 549. — Laryngectomie totale Sutures (M onod et Vanverts.)

qui tend les fibres du muscle thyro-pharyngien; et la rugine, pour respecter la muqueuse pharyngée, rase le larynx de très près, surtout au niveau de la grande corne du thyroïde, que l'on sectionne ensuite à sa base d'un coup de ciseaux. La même manœuvre est exécutée du côté opposé.

Le larynx désormais n'est plus retenu que par sa partie supérieure, et, pour l'enlever, il suffit d'inciser la muqueuse de l'espace inter-aryténoïdien, puis la membrane thyro-hyoïdienne, immédiatement au-dessous de l'os hyoïde. L'épiglotte qui demeure dans le champ opératoire est enlevée en cas de nécessité (fig. 5i7).

! ) î :> Laryngectomie totale.

4° Reconstituer le pharynx.

Le pharynx vient d'être ouvert; il faut procéder à une suture soignée de la muqueuse pharyngée en doublant celle-ci des lambeaux musculaires el

des laines eellulo-eonjonetives (fig. 348).

Avant la fin de la suture pharyngée, on introduit par le nez nue sonde œsophagienne n° 30, qu'il n'est pas nécessaire de faire descendre beaucoup plus bas que la plaie pharyngée, mais qui doit être fixée par un aide, pour qu'elle ne soit pas expulsée dans un effort. On recherche et l'on enlève les ganglions. Puis on suture les muscles au-devant de l'œsophage.

5° Fixer lu trachée.

Pour fixer la hachée el la suturer circulai rement à la peau comme Ta imaginé Gluck, on enlève la canule de Périer el l'on placo la tête en flexion

Fig. 550.

Canule de Lombard.

légère. On réuni l d'abord les cartilages trachéaux aux muscles voisins par une série de catguts en commençant par la paroi antérieure; on suture ensuite l'orifice supérieur de la trachée à la peau, en insistant sur la paroi postérieure qui doit constituer une sorte de dôme.

Les lignes d incision sont réunies, et deux drains horizontaux sont laissés dans chaque angle de la plaie horizontale supérieure (fig. 549).

6° Pansement.

Pour le pansement, il faut utiliser une canule de Lombard, qui se prolonge de 15 à 18 millimètres au delà de la plaque terminale ordinaire (fig. 550), et possède ainsi deux plateaux entre lesquels se place le pansement chirurgical ; celui-ci doit être compressif, de manière à supprimer les espaces vides laissés par l'ablation du larynx, el la compression peut être énergique, puisque l'alimentation est assurée par la sonde nasale. qui est fixée au-dessus de l'oreille.

Au-devant de la canule, se place le pansement de la trachéotomie qui peut être Ghangé au>si souvent qu'il est nécessaire, sans que l'on touche au pansement chirurgical.

II. Anesthésie. - 1° Anesthésie locale. — Pour le 2e temps de la laryngectomie, on a récemment (Ceci, Bérard el Sargnon, Botey) préconisé

\ P. M. C. Sirppi.. M)

Laryngectomie totale. 9 i<»

l'anesthésic locale, < j 1 1 i i*;i « - i 1 i t « * l'acte opératoire, el diminue Le shoçk el les dangers de broncho-pneumonie. On l'obtienl à l'aide d'injections superficielles H profondes de novocaïne-adrénaline le long des lignes d'incision. complétées par deux injections à Tentrée des nerfs laryngés supérieurs.

Mais la difficulté d'obtenir une insensibilité absolue, le stoïcisme exigé du malade, la possibilité d'hémorragies secondaires doivent jusqu'à présent faire réserver l'anesthésie locale aux sujets affaiblis, bronchitiques ou diabétiques.

." Anesthésie générale. — Donc l'anesthésie générale s'impose presque toujours, et Ion choisit le chloroforme, qui détermine moins de sécrétions Irachéo-bronchiques que l'éfher, et que l'on administre à l'aide de l'appareil de Ricard.

Pour produire la narcose, et pendant le début de l'acte opératoire jusqu'à ce que la trachée soit incisée transversalement, on peut se servir du masque du Ricard, si la lésion n'est pas sténosante. Si au contraire, la canule inter-crico-thyroïdienne ou trachéale est encore en place, on administre le chloroforme par cette bouche laryngée ou trachéale, et l'on utilise, pour éloigner l'anesthésiste qui serait gênant au niveau du champ opératoire, le dispositif imaginé par Lombard; une pièce métallique coudée et très peu élevée s'emboîte à frottement dans la canule par l'une de ses extrémités; l'autre extrémité reçoit un tube de caoutchouc de gros calibre, long d'une vingtaine de centimètres, qui arrive à la tubulure latérale d'un ajustage ; ce dernier est, dune part, fixé sur un support métallique en forme de croix, que l'on peut appuyer et même assujettir sur le thorax de l'opéré; d'autre part, il reçoit la pièce à respiration du Ricard que Ton a détachée du masque de caoutchouc.

Dès que la trachée a été extériorisée et fixée sur la canule de Périer, le lube de caoutchouc du dispositif de Lombard est reliée à cette canule de Périer par laquelle sera continuée la narcose. La chloroformisation est ainsi possible à distance, sans gène pour l'opérateur; la surveillance de la respiration est aisée, grâce au bruit rythmique des soupapes; le malade bénéficie de la distribution régulière de chloroforme procurée par le Ricard, et il ne présente aucune tendance à l'asphyxie, le voisinage de la soupape d'expiration et des voies respiratoires permettant à l'air de se renouveler facilement dans l'appareil. Mais, en pareil cas, l'absorption du chloroforme étant totale, il faut employer très peu d'anesthésique, le couvercle du Ricard ne doit jamais être baissé de plus d'un tour, et presque toujours ses i orifices peuvent rester ouverts.

III. Suites opératoires. — 1° Voies respiratoires. — Dès le premier jour, la trachée expulse de nombreuses mucosités qui diminuent à partir du huitième jour, et c'est là que réside le principal danger. On a recours aux injections d'huile eucalyptolée, goménolée; on change plusieurs fois par jour le pansement trachéal ; on peut même employer le décubitus très incliné pour protéger les voies respiratoires contre les sécrétions.

2° Plaie. — La collerette trachéale est toujours le siège de rougeurs et quelques fils se rompent. Il arrive parfois que le premier et même le

Laryngectomie totale.

deuxième anneau de la trachée se nécrosent, produisant une odeur infecte: mais en général la trachée a eu le lemps uV se consolider et ne s-'enfonce pas. Les fils de suture de la trachée sonl enlevés vers le 10e jour.

Le pansement chirurgical est changé lous les jours au début, puis deux fois par jour: d'ordinaire la suture pharyngée ne tient pas complètement et les drains livrent passage à une suppuration assez abondante; aussi faut-il veiller à ne pas les enlever d'une façon trop précoce.

5° Voies digestives. — Apres comme avant la laryngectomie, une antisepsie minutieuse de la bouche et des dents est de rigueur.

L'alimentation rectale étant insuffisante, on nourrit l'opéré par la sonde en 4 ou 5 repas, composés de lait, d'œufs, de poudre de viande; au bout de quinze jours, on commence l'alimentation par la bouche : les liquides au < le) Mit sortent par les orifices de drainage, mais il ne faut pas s'inquiéter des fistules alimentaires, qui guérissent seules.

I\ . Pronostic. — 1° Général. — La laryngectomie est une opération grave, parce qu'elle ouvre la trachée qui est exposée à l'air extérieur et aux sécrétions de voisinage, le pharynx qui déverse son contenu dans les espaces celluleux du cou, de nombreux vaisseaux prêts à l'absorption infectante; cependant son pronostic s'est notablement amélioré par la fixation solide de la trachée aux téguments, par la suture soignée de la muqueuse pharyngée, par une bonne hémostase, et les statistiques récentes (Smiegelow, Molinié) donnent une mortalité de iM à 22 pour 100.

Par contre, son pronostic éloigné trouve des conditions favorables dans la lenteur dévolution du cancer du larynx, dans son -extension tardive aux ganglions, et la récidive est exceptionnelle.

2° Fonctionnel. — Après l'ablation du larynx, la voix chuchotée est souvent possible, par la rééducation des mouvements de la langue et des lèvres.

La voix haute est même produite par

certains opérés, qui réussissent à créer un

l'/xw^io^ln sJ'n;« .i„, ci i Fi^. 351. — Appareil de Delair.

réceptacle a air dans 1 hypo-pharynx par

des déglutitions répétées. Enfin, l'émission des sons peut être réalisée par certains appareils prothétiques artificiels; l'un des plus ingénieux, l'appareil de Delair (fig. 354), comprend une boite à clapet qui s'engage exactement dans la canule trachéale, et une plaque palatine qui est reliée à la boîte par un tube de caoutchouc et porte à sa partie postérieure l'appareil phonateur; celui-ci est constitué par deux lamelles de caoutchouc qui vibrent par le soufllc de l'opéré et constituent une véritable glotte artificielle.

BLANLUET.

Laryngostomie. ( » ï S

LARYNGOSTOMIE La laryngoslomie e.sl une opération quia été imaginée pour le traitement des rétrécissements du larynx impossibles à guérir par la dilatation.

Elle consiste à ouvrir le larynx sur toule sa hauteur, à suturer les lèvres de la plaie laryngée à celles <le la plaie cutanée, de manière à maintenir une stomie, c'est-à-dire une ouverture béante, jusqu'à guérison complète. Cette guérison s'obtient par dilatation du conduit aé'rien eL épidermisation de sa muqueuse. Pour arriver à ce résultat, l'intervention esl suivie d'une longue période de pansements dilatateurs continués jusqu'à ce que l'on obtienne définitivement un calibre normal. On tient alors le malade en surveillance pendant un temps suffisant, puis on relire la canule trachéale et on ferme l'orifice par une autoplastie.

La laryngostomie semble avoir élé effectuée la première l'ois par Heryng dès 1881, puis en Italie par Ruggi et Canepel; elle a été ensuite adoptée cl perfectionnée par Killian, perfectionnée encore el vulgarisée par Sargnon, et c'est seulement depuis les travaux de ce dernier auteur français qu'elle est devenue une intervention courante.

Y! indication principale est le traitement des sténoses graves du larynx: mais on l'a appliquée également à la cure des papilloines diffus récidivants, et le jour où on trouvera un agent physique local susceptible de vaincre le cancer, elle constituera la première étape de la cure du néoplasme laryngé.

Manuel opératoire. — Les premières opérations ont été pratiquées sous aneslhésie générale. Le chloroforme n'est plus employé aujourd'hui que lorsque la pusillanimité du sujet y oblige. Lanesthésie locale esl de beaucoup préférable. On la pratique par infiltration des tissus périlaryngés. jointe à Lanesthésie régionale du nerf laryngé supérieur au moment de sa pénétration dans la membrane thyro-hyoïdienne ; enfin, on tamponne la cavilé du larynx dès son ouverture avec une solution forte de cocaïne-adrénaline, pour éviter à la fois la sensibilité et les réflexes. Cette insensibilisation locale de la muqueuse esl indispensable, môme si l'on opère sous chloroforme.

Les instruments sont les mêmes que ceux nécessités par une Ihyrolomie.

Le malade esl couché en position de Rose.

On incise la peau, puis les parties molles exactement sur la ligne médiane, depuis l'échancrure thyroïdienne jusqu'à l'orifice de la trachéotomie. Tous les lissus sont incisés jusqu'à découvrir le canal aérien et, après celte incision, on fait une hémostase absolument complète.

On ponctionne alors la membrane thyro-hyoïdienne el, avec des ciseaux ou une cisaille, on incise le cartilage thyroïde, puis le cricoïde, en veillanl toujours à se tenir exactement sur la ligne médiane. Dès que cette incision est faite, on écarte les lèvres de la plaie cartilagineuse pour introduire au-dessus de la canule un petit tampon de gaze qui doit empêcher la chule du sang dans la trachée el dans les bronches, et Ton tamponne ensuite toute la cavilé avec la solution forte de cocaïne-adrénaline. Après 5 à 8 minutes d attente, on détamponne et on examine la cavité laryngée pour se rendre

Laryngostomie.

compte de l'étendue, de La forme et du siège du rétrécissement. On n'extirpe

pas le lissu fibreux cicatriciel qui obstrue le larynx : ce lissu doit fondre en effet, par sphacèle, au cours des pansements dilatateurs ; on se contente de l'inciser verticalement le long de la face postérieure du larynx. Il faut prendre garde à ce que cette incision ne soit pas trop profonde et ne blesse pas l'œsophage. On su turc les

lèvres de la plaie eu lance à celles de la plaie laryngée : la suture doit comprendre tous les plans, muqueuse, cartilage, muscles, peau; elle a pour but

de s'opposer à l'infection

de la tranche cartilagineuse, de maintenir l'orifice béant et d'amorcer ultérieurement L'épidermisation de la muqueuse laryngée. On emploie de