Laryngostomie yng d'après Sargnonj

c, fistule Ira-

Fig. Ô55. — Laryngostomie.

Sutures (Heryng d'après

Sa ru non).

grosses soies. Jl ne reste plus qu'à pratiquer le premier pansement dilatateur

pour lequel on emploiera, soit un tube de caoutchouc, comme nous le décrirons tout à l'heure, soit, dans les premiers jours, de la simple gaze vaselinée. La gaze est utile quand une trop vive réaction inflammatoire est susceptible de se produire.

Quelques variantes dans la technique opératoire s'imposent à certains cas particuliers.

Si le rétrécissement est limité à la région crieoïdienne, la section cartilagineuse porte seulement sur la partie inférieure du thyroïde.

L'écartement des deux ailes du thyroïde est quelquefois difficile à obtenir après leur section; il est bon de se donner un jour meilleur; on y arrive en réséquant de chaque côté une petite quantité de cartilage thyroïde sur toute la longueur de l'incision.

Quand on se trouve en présence d'une trachéotomie qui a été faite très haut, il est nécessaire de découvrir et de réinciser la trachée, pour reporter plus bas l'orifice de la canule.

Pansements dilatateurs. — On se sert de lubes de caoutchouc analogues à des tubes à drainage, mais dont les parois sont épaisses et suffisamment rigides: leur surface de section doit être absolument lisse; pour cela, on l'arrondit en la faisant fondre légèrement au-dessus d'une flamme et en l'essuyant ensuite avec une gaze imbibée d'éther pour dissoudre les petites aspérités produites par le caoutchouc fondu. Le tube est coupé perpendiculairement à son axe à son extrémité supérieure: en bas, il est taillé en biseati pour s'adapter sur là convexité de la canule (fig. 356); sa longueur est calculée de manière à ce qu'il s'appuie sur la canule en bas et à ce qu'il ne dépasse pas les aryténoïdes en haut (fig. 555 . Sa largeur varie selon le

Laryngostomie,

calibre du larynx; elle sera progressivement augmentée. Un double fille fixe à la ennuie.

On peul entourer le drain de gaze vaselinée ; il est ainsi mieux supporté et la réaction inflammatoire est moins vive.

Sargnon recommande de le graisser avec la pommade au rouge écarlate à 4 pour 100, qui favoriserait singulièrement la formation de l'épiderme.

Dans les premiers temps, la lumière du drain est remplie avec de la gaze i inhibée d'huile de vaseline, de manière à éviter la descente des sécrétions.

Ce drain est changé tous les jours, et même deux fois par jour si la suppuration est abondante.

Sous l'effet du drain, la dilatation et la réparation s'effectuent selon trois stades :

1° Le sphacèle; 1° Le bourgeonnement; 5° \J épidermisation .

Fig. 55i. — Laryngostomie.

Rapports de la canule et du drain (Heryng d'après Sargnon)

Fis. 5oo.

Fig. 556.

!S dilatate

Le sphacèle résulte de la compression produite par le . caoutchouc ; il a pour effet de détruire le tissu fibreux et cicatriciel et d'élargir le larynx ; il se traduit par une suppuration plus ou moins vive, la formation de fausses membranes et une fièvre modérée. C'est à ce moment que les pansements doivent être minutieux et répétés pour éviter les infections descendantes.

La muqueuse bourgeonne après la chute des membranes, et ce bourgeonnement doit être modéré par des cautérisations à l'acide chromique s'il est trop exubérant.

Peu à peu, l'épiderme gagne sur les bourgeons et. quand il a envahi tout l'organe, la guérison est obtenue.

Sargnon recommande de laisser passer un hiver avant de fermer la stomie.

Quand on est bien sur que la malade peut respirer par son larynx, il est permis de recourir à une auloplastie pour le guérir définitivement.

Malheureusement, certains malades ne peuvent obtenir un larynx suffisamment large et ils sont astreints à garder une canule trachéale. Ces demiinsuccès sont de plus en plus rares, à mesure que la technique se perfecfectionne.

La laryngostomie constitue certainement un très grand progrès dans le

95 1 Larynx (Cancer).

traitement des sténoses laryngées. C'est une opération sérieuse, qui exige beaucoup de dévouement, de patience et de minutie. Elle n'est pas dépourvue de toute mortalité. Los accidents mortels sont tous dus à des bronchopneumonies descendantes qui surviennent, soit immédiatement après l'opération, soit au moment de la période de sphacèle. Nous devons ajouter que les cas mortels, relativement fréquents dans les premiers temps où s'est pratiquée l'opération, sont devenus aujourd'hui exceptionnels. La prophylaxie de ces accidents réside dans l'observation des précautions suivantes :

Ne pas opérerau moment d'une poussée aiguë fébrile sur la hachée ou les bronches :

Prévenir l'aspiration du sang:

Effectuer tous les pansements avec une asepsie minutieuse :

Ne pas augmenter trop vite le calibre des drains dilatateurs;

Les remplacer par de la gaze s'ils produisent une réaction inflammatoire trop vive, si la suppuration et le sphacèle sont trop abondants.

//. BOURGEOIS

LARYNX (CANCER : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT). — Les grands signes du cancer du larynx, tels que la douleur d'oreille, la salivation, la fétidité de l'haleine et de l'expectoration, l'adénopathie, l'augmentation de volume de l'organe et la cachexie, constituent les symptômes de la période terminale, alors que le diagnostic s'impose et que la maladie ne comporte plus aucun espoir en la chirurgie. Il faut savoir poser le diagnostic beaucoup plus tôt, et c'est là souvent un des problèmes cliniques les plus difficiles à résoudre.

Cancer intrinsèque. — Le cancer intrinsèque débute le plus souvent au niveau d'une corde vocale, quelquefois au niveau d'une bande ventriculaire ou de la paroi externe du larynx. Le premier symptôme fonctionnel est Y altération de la voix. Un enrouement persistant chez un homme qui a dépassé la quarantaine constitue pour tout praticien avisé un avertissement extrêmement sérieux. L'examen laryngoscopique s'impose en vue de dépister un néoplasme à son début. Malheureusement, il arrive que le malade souffre depuis longtemps d'une laryngite chronique, que c'est un fumeur, un buveur et que sa voix s'est voilée depuis des années. Le début du cancer est alors particulièrement difficile à saisir.

Cet enrouement ne fait qu'augmenter; il s'explique, soit par un vice de motilité d'une corde, soit par une altération dans son volume et dans sa forme, soit encore par la saillie d'une végétation cancéreuse dans la glotte.

La toux peu importante n'offre rien de caractéristique. L'enrouement est vraiment le seul symptôme fonctionnel du début, et cette période latente peut durer un et même deux ans.

Que voit-on alors au laryngoscope"! Tantôt une petite tumeur grisâtre. \ «Truqueuse, se détachant mal du reste de la muqueuse. On se méfiera d'une masse papillomateuse blanche, d'aspect corné. D'autres fois, il n'y a pas de tumeur à proprement parler, mais une infiltration de la corde qui est tuméfiée, déformée, plus ou moins boudinée et quelquefois d'une coloration POUge sombre.

Larynx (Cancer).

Sur la paroi externe <lu larynx, au niveau du venlricule ou <!<' la corde vocale supérieure ou bien d'un repli aryténo-épiglottique, l<i débul d'un néoplasme se reconnaît très difficilement, parce que la région est vue de profilet que de petits changements de forme passent inaperçus. En général, le cancer débute là par une infiltration de la muqueuse, infiltration qui devienl végétante. La tumeur prend quelquefois un aspect grisâtre, crétacé, que tous les auteurs reconnaissent comme palhognomoniquc.

En môme temps que la tumeur grossit vers la <;»vilé du larvnx, elle s'infiltre en profondeur dans les tissus sains. Cette infiltration produit un

Fig. 358 cl 559. — Cancer glottique

lébut.

trouble morbide extrêmement important à connaître, qui est l'immobilité de la moitié correspondante du larynx. Toute tumeur, toute altération chronique du larynx entraînant l'immobilité de la corde vocale correspondante est extrêmement suspecte au point de vue de sa nature cancéreuse.

Un signe important consiste dans la perte de la crépitation laryngée : normalement on sent une crépitation neigeuse quand on déplace latéralement le larynx sur la colonne vertébrale; cette sensation de crépitation disparaît si l'infiltration des tissus gagne la partie postérieure de l'organe.

Un œdème très localisé surplombant la fumeur se rencontre parfois; les classiques n'en parlent pas, mais nous considérons comme très suspect de voir une boule d'oedème translucide de la grosseur d'une petite cerise au dessus d'une des moitiés du larynx, pourvu bien entendu qu'il s'agisse d'un oedème chronique. Plusieurs fois, nous avons vu l'œdème disparaître et laisser voir ensuite au-dessous de lui un cancer typique.

La tumeur augmente, rétrécit la cavité laryngée, la voix est de plus en plus altérée, la respiration devient sifflante, puis de plus en plus pénible, puis l'asphyxie menace.

La tumeur s'ulcère, l'haleine est fétide, l'expectoration est sanguinolente, sanieuse. Le cancer se développe par en haut, déborde le larynx: on ne pourrait plus dire si l'on se trouve en présence d'une tumeur intrinsèque ou extrinsèque. La dysphagie, la douleur d'oreille complètent le tableau clinique.

Larynx (Cancer).

Nous devons accorder une mention spéciale aux cancers sous- g lottiques.

Leur début est particulièrement insidieux.

En effet, la voix conserve son caractère normal; il n'y a ni toux, ni gêne respiratoire; une altération minime de la muqueuse qui recouvre la face interne du cricoïde ne peut être vue dans le miroir. A une période plus avancée, on aperçoit les végéta lions néoplasiques au moment d'une large inspiration, sous lune des deux cordes vocales; le cancer devient plus apparent quand il gagne la commissure postérieure du larynx ou. la l'ace inférieure d'une corde vocale; celle-ci paraît alors épaissie, rosée, œdémateuse quelquefois; son bord libre esl irrégulier; la corde ne larde pas à s'immobiliser.

Dès que le ruban vocal a été atteint, l'enrouement est apparu; l'altération de la voix est définitive. Un autre symptôme fonctionnel plus important se surajoute bientôt, c'est la gène respiratoire; la région sous-glotlique est la partie la plus étroite du larynx, aussi la dyspnée est-elle spécialement précoce.

Tumeurs extrinsèques. — Les tumeurs extrinsèques débutent tout à fait insidieusement, l'enrouement faisant complètement défaut. Par contre, elles deviennent rapidement douloureuses. L'envahissement des ganglions, la cachexie sont également plus précoces.

Les tumeurs de Vépiglotte produisent d'abord une sensation de boule, de gène dans la gorge et s'ulcèrent assez vite ; elles deviennent alors extrêmement douloureuses. On observe une infiltration, soit d'une moitié, soit de la totalité de l'opercule qui est déformé, rabattu en avant ou en arrière, selon le siège de la tumeur. Celle-ci est dure, avec une ulcération végétante qui s'étend latéralement vers les replis glosso- pharyngo- et aryténoépiglottiques.

Les tumeurs de la partie supérieure des replis aryténo-épiglottiques offrent le tableau classique du cancer extrinsèque du larynx : infiltration d'abord, ulcération végétante ensuite, qui gagne m bas vers la cavité laryngée, mais surtout en haut vers la base de la langue, les replis el fossettes pharyngo-épiglottiques. La dysphagie est précoce, l'otalgie souvent atroce.

Les tumeurs de la face postérieure des aryténoïdes sont, au contraire, toutes différentes; elles sont longtemps inaperçues; c'est pour elles qu'un œdème collatéral siégeant sur le sommet des aryténoïdes doil être tenu pour suspect. La crépitation laryngée disparaît de bonne heure. Pendant longtemps, le malade peut souffrir d'une dysphagie pour laquelle le miroir laryngien xplication, ou d'une adénopathie cervicale dont on

;xtri]

que

ne donne

aucune

Larynx (Cancer). u.> \

cherche en vain l'origine. Le diagnostic ne peu! être posé que si l'on examine la l'ace postérieure <lc l'aryténoïde, c'est-à-dire l'hypo-pharynx, au moyen d'une spatule de Killian.

La période terminale des cancers intrinsèques el extrinsèques du larynx offre le triste tableau clinique sur lequel îlesl inutile d'insister : adénopathie, déformation de l'organe, toux, dysphagie, dyspnée, otalgie, hémorragie, bronchite et broncho-pneumonie, cachexie.

Sarcome. — Le sarcome s'observe chez des sujets jeunes plus souvent que le cancer; il Trappe la femme autant que l'homme. Contrairement au cancer, il est fréquemment secondaire;» une tumeur semblable siégeant dans une autre partie de l'organisme.

Le miroir montre une tumeur souvent très volumineuse, arrondie, présentant de grosses bosselures plutôt qu'un état végétant, recouverte pendant très longtemps d'une muqueuse normale, masquant la corde vocale du côté malade, déviant la glotte et refoulant l'autre corde vocale qui devient concave pour contourner la tumeur; les parties saines présentent quelquefois un peu d'oedème attribuable à la gêne circulatoire. L'adénopathie fait défaut.

La période terminale est marquée par l'ulcération et les hémorragies. Diagnostic différentiel. — Les laryngites chroniques hypertrophiques sont bilatérales; une corde cependant peut être plus gonflée que l'autre; comme le cancer succède souvent à la laryngite chronique, on voit que certains malades devront être surveillés avec un soin particulier.

Les tumeurs bénignes, bien pédiculées. comme les classiques polypes, ne prêtent à aucune confusion; certains papillomes, au contraire, peuvent laisser le diagnostic incertain. Dans le papillome vrai, la muqueuse est nettement saine autour de la tumeur, elle est infiltrée en cas de cancer. Si Ton pratique l'intervention, il faut suivre de près la réparation qui sera normale en cas de tumeur bénigne, qui se manifestera sous la forme d'une plaie rapidement végétante en cas de tumeur maligne.

Semon a signalé la confusion possible entre un hématome sous-muqueux et un cancer.

Il n'est pas possible de confondre l'immobilité due à une paralysie récurrentielle avec celle que produit un néoplasme : dans la paralysie, il n'y a aucune altération dans l'aspect des parties; une certaine altération se manifeste toujours en cas de cancer.

Varthrite rhumatismale d'une articulation crico-aryténouJienne entraîne un gonflement des aryténoïdes et de l'immobilité, maison observe une douleur à la pression extérieure: la maladie évolue au milieu d'une poussée rhumatismale et révolution n'est pas chronique.

Une ancienne ulcération syphilitique tertiaire a pu guérir en déterminant une ankylose avec immobilité dune corde vocale; les parties sont altérées comme dans le cancer, mais l'aspect de la muqueuse est nettement cicatriciel; on ne confondra donc pas avec une tumeur en évolution.

Uéversion du ventricule se présente comme une tumeur occupant tout ou partie de la paroi externe du larynx, au-dessous de la bande ventriculaire et au-dessus de la corde vocale, qui est plus ou moins cachée: la motilité est

«♦;>;> Larynx (Cancer),

normale, la muqueuse esl saine; on a cependant quelquefois été obligé de pratiquer une biopsie pour établir un diagnostic certain.

Ce sont là les diagnostics du début; quand la maladie esl plus avancée, l'infiltration et l'ulcération végétante prêtent à confusion avec la tuberculose ou la syphilis.

Le chancre de l'épiglotte est exceptionnel et la rapidité de son évolution constituera le meilleur élément de diagnostic; la syphilis secondaire ne ressemble en rien à une tumeur. Il n'en est pas de même des accidents tertiaires : une gomme non ulcérée pourrait simuler un sarcome; ce dernier est exceptionnel, la muqueuse garde sa coloration normale : elle devient rouge sombre dans la gomme. Le traitement d'épreuve s'impose s'il y a doute.

La gomme ulcérée est rcconnaissable à son aspect cratériforme, puis elle s'étend, devient irrégulière et bourgeonnante, et le diagnostic est souvent difficile: on se rappellera que ladénopalhic manque et que la douleur esl nulle ou modérée.

Dans la tuberculose, les muqueuses buccale, pharyngée et laryngée frappent le regard par leur pâleur; les lésions sont multiples, généralisées aux deux côtés du larynx; elles sont superficielles, à bords déchiquetés; les végétations sont molles et pâles.

En raison de la difficulté clinique du diagnostic du cancer du larynx, une biopsie s'impose souvent; il faut savoir qu'elle présente des causes d'erreur. L'histologiste peut conclure à tort à la non-existence d'une tumeur maligne, parce que le coup de pince aura porté, non sur le néoplasme, mais sur l'infiltration réactionnelle du tissu voisin. Il aura pu affirmer une tumeur qui n'existe pas, car, dit Frœnkel, il ne suffit pas de trouver nombre de globes épidermiques dans la préparation, il faut encore y voir des bourgeons épilhéliaux dans les endroits où on ne devrait pas en rencontrer. La structure atypique de I'épithélium est la caractéristique du cancer.

Traitement. —Traitement curatif. — Ablation parles voies naturelles. — Une petite tumeur siège sur une corde vocale, le diagnostic esl incertain: on enlève largement le néoplasme d'un coup de pince, on procède à l'examen hislologïque, celui-ci affirme la nature maligne, et cependant la guérison est définitive.

Tels sont les rares faits de guérison de cancers opérés parles voies naturelles.

On ne saurait ériger cette intervention en méthode, car toutes les fois que le diagnostic esl sur, il faut opérer largement à ciel ouvert.

Thyrotomie. — Une tumeur limitée de la corde vocale est justiciable de la laryngo-fissure ou thyrotomie; les résultais sont surtout bons si la tumeur siège dans la partie antérieure de la corde vocale. Ils sont extrêmemenl favorables dans les cas bien choisis. Les suites sont devenues, aujourd'hui, en général simples. Hien entendu, le malade sera surveillé pendant longtemps au point de vue dune récidive possible. Celle-ci s'observe encore trop fréquemment, mais on connaîl de très longues suivies. Celle opération, la seule qui, avec une faible mortalité opératoire, donne de grandes chances de survie el de non-récidive, se pratique malheureusement très exceptionnellement, à cause de la rareté des tumeurs reconnues à leur début; c'est pourquoi non- insistons sur la nécessité d'un diagnostic précoce.

Larynx (Cancer). 956

Pharyngotomie. - La pharyngotomie Lrans-hyoïdienne est indiquée en cas

néoplasme de l'épiglotte; on sera souvenl obligé de la combiner avec une pharyngotomie sous-hyoïdienne; l'opération devienl grave; d'après Sen- (l/iak. la morl survienl dans 50 pour 100 des cas par accidents septiques. L'ablation de l'épiglotte ne présente aucun inconvénient pour la déglutition.

Laryngectomie partielle. - Une tumeur trop étendue pour pouvoir être enlevée complètement par la Ihyrotomie, peut cependant ne pas uécessiter a priori une ablation totale du larynx. On peut se contenter d'enlever une moitiéde l'organe. En réalité, l'opération présente des risques aussi grands que la laryngectomie totale el augmente naturellement les chances de récidive; nous ne nous y arrêterons pas. Pour nous, cancer de l'épiglotte mis à part, tout ce qui est opérable csl justiciable, soil de la thyrotomie, soit (\(x la laryngectomie totale.

Laryngectomie totale. - - La technique csl indiquée ailleurs. Los indications de l'opération dépendenl d'abord (\c l'âge, de l'état de santé générale, de la résistance du sujet, et de son courage moral. 11 doit être prévenu des conséquences fonctionnelles de l'opération. Les indications locales dépendent de J'é tendue de la tumeur, qui ne doil pas déborder le larynx, cl de l'absence d'adénopathie; un cancer extrinsèque dépassant largement le larynx, une adénopathie volumineuse contre-indiquent l'opération.

Les suites immédiates de l'opération sont devenues meilleures depuis quelques années. La broncho-pneumonie, la septicémie, l'infection du tissu cellulaire du cou sont toujours à redouter. La récidive est malheureusement fréquente et les longues survies sont tout à fait exceptionnelles. Le malade peut parler après l'opération, soit au moyen d'un larynx artificiel, soit simplement avec l'air emmagasiné clans le pharynx, mais il ne peut plus se moucher, il ne peut plus l'aire d'efforts, il resté un infirme et il <'<l exceptionnel qu'il puisse reprendre ses occupations.

Traitement palliatif. — Trop de malades vus trop tard, d'autres que leur état général ou des circonstances morales ont éloignés de l'opération radicale, devront se résoudre au traitement palliatif. Les vaporisations d'eau oxygénée neutralisée, d'une solution phéniquée faible diminueront la fétidité de l'haleine et de l'expectoration.

('outre la dysphagie, insufflations d'orthoforme, pulvérisations, instilla lions, attouchements de cocaïne, soil en poudre, soit en solution, mais surtout Y alcoolisation du nerf laryngé supérieur* selon la technique de Paul- Boncour, en cas d'échec la morphine donnée généreusement, non pas tant en insufflations locales qu'en injections hypodermiques.

S'il y a des hémorragies, on pourra faire des instillations de la solution officinale d'adrénaline.

La trachéotomie constitue un traitement palliatif de la dypsnée; c'est à elle qu'aboutissent tôt ou lard les cancers intrinsèques; inutile d'attendre qu'une crise d'asphyxie vous oblige à intervenir d'urgence; opérez dès que la dyspnée deviendra importante; ouvrez la trachée un peu bas. sous ancsthésie locale. Les malades se remontent souvent ensuite et on peut les voir porter leur canule pendant des mois et même davantage.

//. BOURGEOIS

î » ;> 7 Larynx (Papillomes).

LARYNX (PAPILLOMES). — Les papillomes son! parmi les Lumeurs bénignes les plus fréquentes du larynx: chez l'enfant, elles sont mémo la soûle l umeur bénigne que l'on puisse rencontrer.

Leur existence dans l'enfance esi une de leurs caractéristiques; à cause de Pétroitesse du larynx dans le jeune âge, elles sonl susceptibles de causer l'asphyxie.

Étiologie. — Los papillomes peuvent être congénitaux, mais on les observe surtout entre deux el six ans. Leur cause osl inconnue; toute irritation de la muqueuse favorise leur éolosion, on les voit se manifester, par exemple, après une rougeole, une coqueluche, etc., etc.

Anatomie pathologique. — Constitués à la fois par l'épi thélium pavimenleux el les tissus conjonclivo-vasculaires sous-jacenls, ils sonl essentiellement formes d'un corps papillaire recouvert d'une ou plusieurs couches de cellules pavimenteuses, facilement reconnaissables à leur aspect villeux.

Ils prennent naissance sur les cordes vocales ; mais par auto-inoculation ils peuvent se greffer sur toutes les parties du larynx.

Ils sonl, en effet, tantôt uniques, tantôt au nombre de deux ou trois, tantôt multiples. On trouve alors des masses papillomaleuses, non seulement sur les cordes vocales qui sont complètement envahies el défigurées, mais sur les bandes ventriculaircs, les ventricules el dans l'espace sous-glotlique : l'épiglotte el les aryténoïdes sont plus rarement atteints. Ce papillome diffus du larynx (fîg. M)\) ressemble alors tout à fait, par son aspect et sa marche exlensive, aux végétations vulvaires; il peut même déborder le larynx, envahir la trachée d'une part, le pharynx, la base de la langue d'autre pari. La désignation de papillome diffus ne convient pas d'une manière exacte, car il existe des intervalles de muqueuse saine, mais la pullulalion est telle qu'on croirait que toute la cavité laryngienne est remplie.

Symptômes. — Au miroir laryngoscopique', la tumeur se présente avec les aspects villeux ou en chou-fleur de tous les papillomes ; elle paraît tantôt pédiculée, tantôt insérée par une large base. La couleur est blanc rosé ou rouge. La muqueuse environnante est normale, non infiltrée.

Les signes fonctionnel* sont surtout marqués chez l'enfant; ils comprennent des troubles de la voix el de la respiration, de la toux. Les cris et la voix sont rauques, ou au contraire étouffés, voilés, l'aphonie étant complète. La toux présente les mêmes caractères. La respiration est bruyante, sifflante; à un degré déplus, la dypsnée s'installe au point de nécessite)* la trachéotomie; celle-ci est obligatoire quand il y a de grandes crises d'asphyxie : ces crises sonl produites par un spasme de la glotte ou par un déplacement dé>l.a tumeur; il arrive, en effet, que ces lumeurs ont un pédicule assez long qui leur permet de s'insinuer par instants entre les deux cordes vocales, obi niant ainsi la glotte el provoquant une crise qui peut être mortelle.

Chez L'adulte, les altérations de la voix constituent habituellement le seul symptôme; la tumeur ne prend généralement pas un volume assez considérable pour provoquer de la dypsnée. La trachéotomie sinqx»-»' cependant chez certains malades.

Larynx (Pap? Homes).

l'adull

rend

Évolution. - L'évolution doil être étudiée séparémenl <l;ms la première enfance el plus Lard.

Le papillome de l'adulte reste une tumeur bénigne, provoquant dos troubles <l<1 la voix, n'offrant pas de grandes tendances à La repullulation et à l'augmentation de volume, n'offrant pas, sauf exception, une tendance marquée à la récidive après ablation.

Il faut mentionner spécialement la transformation possible de certains papillomes cornés en cancers quand ils apparaissent après l'âge de 40 ans. Dans le jeune Age, l'évolution est toute différente et le pronostic comporte une gravité réelle. En effet, on se trouve en présence d'une tumeur <|ui récidive constamment après l'opération, qui se sème partout dans le larynx, qui nécessite quelquefois la trachéotomie, qui peut compromettre à tout jamais l'organe vocal et dont le traitement peut durer des années.

Par opposition à celle gravité réelle, il faut ajouter que la tumeur offre quelquefois une tendance spontanée à guérir, soit à la suite de certaines maladies aiguës, soit à In suite de la mise au repos complet de l'organe, tel qu'on l'obtient par la trachéotomie.

Diagnostic. — L'examen laryngoscopique, toujours possible chez diagnostic extrêmement aisé; il n'est pas possible de confondre le papillome avec certaines végétations tuberculeuses; l'aspect alors n'est plus vi lieux, mais grenu, fongueux et la muqueuse est ulcérée ; dans le cancer, la muqueuse environnant la tumeur est infiltrée, la mobilité de la corde ne tarde pas être altérée. 11 peut y avoir cependant des cas douteux; on se trouve alors dans l'obligation d'enlever largement la petite tumeur par les voies naturelles et d'en pratiquer l'examen histologique; en outre, on devra surveiller de très près et pendant longtemps la plaie opératoire ainsi faite.

Le jeune enfant ne laisse pas apercevoir ses cordes dans le miroir laryngien, mais on peut pratiquer un examen complet du larynx par la méthode de la laryngoscopie directe, au moyen du tube-spatule de Killian.

Le praticien, avant cet examen, devra soupçonner le papillome en éliminant les autres causes de troubles laryngés chez l'enfant. La connaissance de la raucité de la voix ou de l'aphonie et d'une dypsnée déjà ancienne servira à distinguer le papillome des crises subites de croup, de laryngite striduleuse, d'œdème de la glotte, de spasmes, et aussi des abcès rétropharyngiens et des corps étrangers des voies aériennes. Ces diverses affections présentent, en outre, d'autres symptômes servant à guider le diagnostic. Mais il ne faut pas oublier que les papillomes mobiles peuvent, comme nous l'avons dit, provoquer des crises brusques de dypsnée analogues aux spasmes. Certains enfants sont atteints de stridor laryngé, c'est-à-

Fig. 561. — Vue postérieure du larynx envahi par un papillom d'après Saint-Clair-Thomson.

95î) Larynx (Papillomes).

dire d'une affection donl l'origine est mal connue et qui se Lraduil par une respiration bruyante. Il se manifeste de préférence la nuit. Il se distingue facilement du papillome, parce que la voix reste claire et nette. Traitement. — 1° Traitement médical. -- L'iodure et l'arsenic ont été

administrés depuis longtemps, mais sans grand succès. Kœrner a cependant obtenu de bons résultats avec l'arsenic. Il est bon de rappeler à ce propos que certains papillomes guérissent spontanément.

Nous n'aurions fait aucune place au traitement médical si nous n'avions eu connaissance du sulfate de magnésie recommandé récemment par Claoué; cette substance réussit depuis longtemps en médecine vétérinaire pour le traitement des papillomes des animaux. Claoué l'a expérimentée avec succès : il donne une dose quotidienne de 50 centigrammes chez un enfant de cinq ans pendant des semaines et des mois, avec des temps de repos. Nous conseillons d'avoir recours à la magnésie avant tout traitement chirurgical, si reniant est trop jeune pour que Ton puisse introduire dans son larynx une pince sous le contrôle du miroir, et si, d'autre part, il ne présente pas de troubles importants de dyspnée. Nous conseillons aussi de l'employer après la trachéotomie.

2° Traitement chirurgical. — S'il n'y a pas de dypsnée, ablation par les voies naturelles. On se guidera sur le miroir toutes les fois que le patient pourra s'y prêter ; on opérera sous anesthésie générale avec le tube de Killian, s'il s'agit d'un jeune enfant qui ne tolère pas le miroir laryngien.

En présence d'une dyspnée notable, il ne faut pas différer la trachéotomie; (die a le double rôle d'assurer la respiration et de mettre le larynx au repos, c'est-à-dire dans la condition la plus favorable pour la disparition spontanée des papillomes. Cette tendance à la guérison spontanée n'est cependant pas telle que l'on doive se dispenser d'employer la pince après la trachéotomie. On continuera donc à débarrasser le larynx dans la mesure du possible.

La trachéotomie doit porter sur le deuxième et le troisième anneaux de la trachée ; il ne faut pas chercher à la faire trop près du larynx; il ne faut surtout pas pratiquer la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne : la présence de la canule irrite la muqueuse et appelle à ce niveau la formation de végétations.

Contre les papillomes récidivant d'une façon désespérante et pullulant en Ions sens, il est naturel de penser à pratiquer une large thyrotomie pour ouvrir le larynx et le débarrasser une fois pour toutes de la totalité des papillomes; l'expérience a montré que cette opération n'est pas aussi radicale quelle en a Pair : faut-il rappeler le cas de ce malade souvent cité qui lut thyrotomisé dix-sept fois?

Si la thyrotomie n'est pas recommandable, la laryngostomie présente des indications heureusement exceptionnelles, mais cependant précieuses. Quand on se trouve en présence d'un malade trachéotomisé depuis longtemps, dont la partie supérieure de la trac liée, l'espace sous-glottique et la cavité laryngée sont remplis de papillomes, on ne peut pas espérer le guérir par les voies naturelles; la thyrotomie elle-même est inefficace; il faut ouvrir le larynx et maintenir cette ouverture béante pour traiter les papil-

Larynx (Rétrécissements). 960

lomes à ciel ouverl par l'ablation el la dilatation caoutchoutée, jusqu'à la complète épidermisation du canal aérien. Nous renvoyons pour plus de détails à l'article Laryngostomie.

A litre de curiosité, mentionnons que Robert Abbé vient de publier un cas de papillome guéri |>;u- le radium. Il trachéotomisa sou malade et, par la plaie, passa à travers le larynx un Ml qui ressortit parla bouche. Il amena de cette façon dans la région malade une petite capsule renfermant une certaine quantité de radium pur, qui fut maintenue eu place pendanl 50 minutes; on ne lil pas d'autre traitement; la santé du malade s'améliora progressivemenl et, trois mois après l'application du radium, la tumeur n'existait plus. //. BOURGEOIS.

LARYNX (RÉTRÉCISSEMENTS. — Les sténoses laryngées résultent de déformations cicatricielles consécutives à un traumatisme ou à un processus ulcéreux, exception l'aile des rétrécissements congénitaux qui sont très rares et qui se bornent à une membrane tendue entre les deux cordes vocales.

Étiologie. — Les rétrécissements acquis s'observent à tout âge quand ils succèdent à des traumatismes, tels que brûlures, fractures, plaies pénétrantes, aux abcès laryngés, aux ulcérations de la fièvre typhoïde. Les rétrécissements de la lèpre el du lupus sont rares el ne se rencontrent guère que chez l'adulte. Ceux de la rougeole sont spéciaux à l'enfance. Mais les causes les plus fréquentes sont la syphilis chez l'adulte, la diphtérie chez l'enfant.

Anatomie pathologique. — Les ulcérations tertiaires de la syphilis héréditaire et de la syphilis acquise laissent à leur suite, en se cicatrisant, une hyperplasie de tissu fibreux sur laquelle le traitement spécifique n'agit plus, des brides, des adhérences en Ire l'épiglotte et la paroi laryngée, des ponts membraneux tendus entre les cordes, des anneaux, des diaphragmes dans la région sous-glot tique. Outre ces déformations qui entraînent une diminution du calibre laryngé, il existe souvent des ankyloses d'une ou des deux articulations crico-aryténoïdiennes; les cordes restent immobiles pendant l'inspiration et cette absence de mobilité constitue souvent une des causes les plus importantes de la sténose.

Le rétrécissement de la diphtérie résulte de la citatrisation vicieuse des ulcérations consécutives au tubage et à la trachéotomie; mais il sérail injuste d'attribuer ces ulcérations au seul acte opératoire : l'intensité des phénomènes inflammatoires joue le plus grand rôle dans leur production.

Les ulcérations du tubage siègent habituellement sur la partie antérieure du larynx; le plus souvent la région cricoïdienne est seule atteinte, mais la lésion peut être cricoïdienne el thyroïdienne, cricoïdienne el trachéale. Tantôt la muqueuse est seulement exulcérée, tantôt la plaie se creuse jusqu'au cartilage. Lue ulcération superficielle guérit simplement; profonde, elle se transforme en une plaque de tissu scléreux qui déforme et rétrécit la cavité sous-glot tique.

Ce processus cicatriciel évolue lentement; une fois constitué, il peut occasionner une obturation complète de la région cricoïdienne sous la

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forme d'un diaphragme 1res épais sur les bords, plus mince au centre; en général, la sténose est incomplète, figurant un croissant ou un anneau, ou bien encore la niasse fibreuse se présente comme une sorte de nodosité implantée sur la paroi.

La sténose consécutive à la trachéotomie esl produite par le bourgeonnement de la plaie trachéale et par le bourgeonnement de la muqueuse au niveau de la convexité de la canule; c'est surtout quand le crieoïde a été sectionné que la sténose est à craindre.

Symptômes. — Les troubles respiratoires tiennent naturellement la première place dans le tableau des signes fonctionnels; ils varient avec le degré de la sténose; ils sont plus marqués chez l'enfant que chez l'adulte. La respiration est seulement bruyante, si le larynx est peu rétréci; à un degré de plus, elle s'accompagne de cornage, de tirage sus- et sous-sternal ; la toux, les efforts sont suivis de phénomènes asphyxiques tels que le port dune canule est nécessaire ; le sujet en arrive même à ne pas pouvoir se dispenser un seul instant du secours de celle-ci. Chez les enfants canulards, cette dyspnée se complique de phénomènes psychiques qui peuvent l'augmenter : certains ont un larynx suffisamment perméable pour permettre une respiration tranquille ; vient-on à retirer la canule et à boucher l'orifice cutané, immédiatement ils sont pris d'angoisse, de tirage, d'apnée. Il s'agit là d'un spasme réflexe causé par le passage de l'air dans un larynx déshabitué ou de phénomènes psychiques provoqués par le souvenir des affres de l'asphyxie. Il est important d'en tenir compte au moment où l'on juge possible de décanulèr ces enfants.

La voix est toujours très altérée à la suite des malformations laryngées, tantôt rauque, tantôt voilée: la toux présente les mêmes caractères.

L'examen d'un larynx rétréci d'adulte donne une image extrêmement variable selon la nature et le siège du rétrécissement. Nous ne reviendrons pas sur les brides, les anneaux, les infiltrations dont nous avons parlé tout à l'heure; nous rappelons qu'il faut interroger la mobilité des cordes vocales souvent ankylosées.

Un trait commun à tous les rétrécissements du larynx est l'aspect pâle, rosé, cicatriciel de la muqueuse.

Les rétrécissements sous-glottiques peuvent passer inaperçus pour un œil insuffisamment exercé. Il ne faut pas oublier, en présence d'une dyspnée, de chercher à apercevoir au-dessous des cordes vocales, un bourrelet muqueux sous-glottique démontrant l'existence d'un rétrécissement.

Cette inspection de la région sous-glottique s'effectue pendant une large inspiration.

Enfin l'examen physique comporte le cathétérisme du rétrécissement -<>us l'anesthésie locale et le contrôle du miroir. Ce cathétérisme renseignera sur l'étendue et la forme de la sténose.

L'examen laryngoscopique est difficile chez reniant. « On arrive toujours, dit Boulay, à apercevoir l'orifice laryngien et on conslale que le vestibule esl sain; voit-on la glotte, elle est souvent en élal de demi-contracture per-

N" 1». M. C. — Slppi.. 61

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manente. avec un faible écartemenl des cordes vocales, qui sont rosées Quelquefois, les cordes, bien mobiles, laissenl voir par leur écartemenl deux bourrelets sous-glottiques, un diaphragme sous-glottique fibreux, des bourgeons. »

Sargnon pratique la laryngoscopie directe avec de fins tubes de Killian qui renseignent sur l'étendue, le calibre, la résistance des rétrécissements.

Diagnostic. — En présence d'un rétrécissement certain chez un enfant canulard, nous avons vu qu'il pouvait être difficile de faire le diagnostic de la dyspnée réelle el des phénomènes spasmodiques ou psychiques surajoutés. De grosses amygdales, des végétations adénoïdes peuvent augmenter la gène respiratoire, faciliter le spasme; on en pratiquera l'ablation avant de tenter le décanulement. On éliminera les phénomènes d'angoisse qui accompagnent l'ablation de la canule, en retirant celle-ci pendant le sommeil chloroformique ; ensuite, on placera un carré de gaze au-devant de la plaie trachéale et on remettra un pansement externe tout semblable au pansement habituel, de manière à ce que le petit malade ne s'aperçoive de rien au réveil; il aura porté depuis quelque temps une canule fenêlrée sur la convexité pour habituer son larynx au passage de l'air.

Chez l'adulte, l'examen laryngoscopique montre aisément le siège du rétrécissement et ne permet pas de confondre une sténose laryngée avec une sténose trachéale.

Ce diagnostic peut être très difficile chez l'enfant. Krishaber introduit dans la plaie trachéale une canule fenêtrée permettant la respiration laryngienne : si la respiration est gênée quand on bouche l'entrée de la canule, c'est que l'obstacle est dans le larynx; si, au contraire, la respiration est libre dans ces conditions et gênée quand on retire totalement la canule, c'est que l'obstacle se trouve dans la trachée. Gerhardt donne une grande importance aux signes suivants ; si le rétrécissement siège dans la trachée, le larynx est immobile pendant l'inspiration; si la sténose est laryngée, le larynx est au contraire mobile. Enfin l'inspiration serait seule gênée dans le rétrécissement du larynx ; la gêne porterait sur les deux temps de la respiration dans les obstructions trachéales.

Ces signes sont d'une valeur relative; ils ne dispensent pas d'une exploration directe. Celle-ci s'effectue au moyen du cathéter de Boulay, ou mieux encore sous le contrôle de la vue avec le tube de Killian. Comme nous l'avons dit plus haut, la laryngoscopie directe permet d'apprécier, non seulement le siège, mais tous les caractères et l'étendue du rétrécissement.

Il nous reste à dire quelques mots des diagnostics différentiels des rétrécissements du larynx avec certaines laryngopathies amenant une diminution du calibre de l'organe. L'aspect cicatriciel de la muqueuse ne permet pas qu'on fasse la confusion avec une tuberculose ou une syphilis en évolution, ou encore avec un cancer ou un papillome, et l'œdème se manifeste par un aspect translucide tout à fait différent. Dans la paralysie des dilatateurs, l'obstacle est produit par le défaut d'écartement des deux cordes vocales dont l'apparence est normale.

L'ankylose des articulations crico-arylénoïdiennes consécutive à une

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Lésion ancienne constitue une dos variétés de rétrécissement, et il ne faut pas en parler au chapitre du diagnostic différentiel.

Quant aux compressions trachéales, elles ne déterminent aucune modification objective du larynx.

Pronostic. — Le pronostic varie selon le degré de la sténose e! l'âge du malade. Un rétrécissement peu serré est susceptible de guérir, mais de patientes manœuvres de dilatation sont nécessaires avant d'obtenir un calibre convenable. La voix reste souvent très enrouée. Nous avons vu des adultes porteurs de rétrécissements impossibles à dilater, vivre détinitivement avec une canule et se livrer aux travaux les plus pénibles; ils sont cependant exposés aux infections broncho-pulmonaires. Le sort des enfants canulards est lamentable: leur larynx s'atrophie, les cordes vocales s'immobilisent; leur voix est difficilement perceptible: ils atteignent rarement l'âge adulte, emportés par une broncho-pneumonie ou une tuberculose pulmonaire. Il importe d'entreprendre le traitement chez eux aussitôt que possible ; si l'on attend trop longtemps, tout échoue à cause de la petitesse du larynx qui s'esl atrophié, au lieu d'évoluer parallèlement au développement général de l'enfant.

Traitement. — Traitement préventif. — Un traumatisme récent du larynx peut se compliquer dune tuméfaction de la muqueuse, d'un enfoncement des parois : on devra alors veiller au maintien de la perméabilité laryngée par le secours d'une intubation suffisamment prolongée.

La syphilis tertiaire demande un traitement d'urgence et aussi intensif que possible; c'est le meilleur moyen d'éviter une cicatrisation vicieuse.

Il est superflu de rappeler la nécessité du diagnostic et du traitement sérothérapique précoces de la diphtérie. Si l'intubation devient nécessaire, il faut la pratiquer avec une grande douceur, et, suivant la formule de Marfan, enlever le tube lorsque les symptômes indiquent que la maladie est entrée ranchement dans une phase régressive, c'est-à-dire lorsque la gorge est à peu près libérée des fausses membranes et lorsque la température est depuis douze heures au moins au-dessous de 58 degrés. De toute manière, Rabot conseille le détubage après 4 ou (> jours; si l'enfant continue alors à asphyxier, il faudra se décider à la trachéotomie, mais, comme le remarque Sargnon. celle-ci donne une sécurité contre l'asphyxie, non contre la sténose. « Nous conseillons, ajoute-t-il, la trachéotomie secondaire chez le tubard, de préférence à l'intubation prolongée, mais avec essai d'ablation précoce de la canule, et, si l'on échoue, avec nécessité de commencer de bonne heure, au huitième jour par exemple, un traitement dirigé contre la sténose : dilatation par des tubes de caoutchouc ou intubation ». A cette période, l'inflammation de la muqueuse est tombée, la présence du tube n'est plus dangereuse, elle est au contraire favorable pour dilater un larynx qui commence à se slénoser.

O'Dwyer recommande des tubes légers en ébonite recouverts de gélatine alunée.

Traitement curatif chez l'adulte. — Le traitement comprend d'abord la trachéotomie, si le rétrécissement est tel que la respiration est impossible, et ensuite la dilatation, pour lâcher d'obtenir un calibre suffisant du larynx.

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On ne peul parler de guérison que quand on est arrivé à ce que la respiration soil possible dans toutes les circonstances de la vie et compatible avec les efforts.

La dilatation se l'ait surtout au moyen des tubes de Schrotter. Ce sont des liges creuses qui ont l'incurvation ordinaire des instruments laryngiens; la partie inférieure du tube est triangulaire à angles mousses pour s'adapter à la forme de la glotte; elle porte des ouvertures destinées à permettre le passage de l'air. L'introduction se fait, soit à l'aide du doigt, soit à l'aide du laryngoscope; le bruit spécial de la respiration tabulaire, quelques quintes de toux et le rejet de mucosités indiquent que le tube est bien en place; au bout de quelques instants, la respiration se régularise. On laisse le tube en place un temps plus ou moins long suivant la tolérance du malade.

Fig. 06:2. — Canule et manchon de Bonlav.

depuis quelques minutes jusqu'à une demi-heure et même plus. Les séances quotidiennes sont souvent bien supportées.

Cependant ces manœuvres occasionnent quelquefois un gonflement inflammatoire: si le malade n'est pas trachéotomisé, il doit être surveillé de près après les premières séances.

Des rétrécissements modérément serrés ont pu être ainsi guéris par la , méthode de Schrotter.

Pour d'autres, très peu étendus en hauteur, il peut suffire de sectionner une bride au bistouri, au galvano-cautère ou par l'électrolyse. Toutes ces manœuvres sont fort bien décrites dans le Rapport de Colline t (Société française de Laryngologie, 1902).

Pour les rétrécissements très serrés et assez étendus en hauteur, la dilatation est insuffisante.

La divulsion n'a jamais rien donné, pas plus que la résection du tissu cicatriciel après thyrotomie. C'est pour ces cas que la laryngostomie nous a apporté depuis peu son précieux concours ; elle est décrite dans un chapitre spécial.

Traitement curatif chez Tentant. — On peut essayer de dilater un rétrécissement peu serré par l'intubation prolongée au moyen du tube d'O'Dwyer; il se trouve plus facilement toléré que chez l'adulte. Boulay conseille de laisser le tube en place pendant L24 à 56 heures; au bout de ce temps, on détube l'enfant et on laisse le larynx au repos pendant c2 à T> heures. Ce délai passé, on introduit un tube de calibre supérieur, si possible, ou le même tube qu'on laisse encore en place pendant le même laps de temps. On continue ainsi le traitement jusqu'à ce qu'on arrive à

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poser le tube qui convient à l'âge de l'enfant. A ce moment, on espace les séances <le tubage, on en réduit plus ou moins la durée selon la façon dont respire le malade dans leur intervalle. Dans quelques cas, des séances quotidiennes d'une demi-heure, d'une heure pendant 15 jours consécutifs peuvent suffire à amener la guérison, tandis que chez d'autres malades, il faut un traitement continu pendant 5 ou 6 mois et plus pour obtenir un résultat définitif. Dans les cas rebelles, il y a parfois intérêt à prolonger le séjour du tube pendant plusieurs jours consécutifs. Dans tous les cas, il ne faut cesser le traitement qu'une fois la certitude acquise que la sténose n'a plus aucune tendance à la reproduction.

Si le rétrécissement est très serré, il faut le dilater par des cathélérismes avant de penser au tubage. Boulay substitue à la canule trachéale habituelle une canule fenêtrée spéciale. L'enfant étant assis sur les genoux d'un aide, on cathétérise le larynx avec un mandrin métallique approprié, que l'on introduit, soit sous le contrôle du miroir laryngien, soit en se guidant seulemen

sur l'épiglotte : on fait alors descendre rapidement le cathéter dans le larynx en suivant la face postérieure de l'opercule; on cherche à passer des sondes de plus en plus grosses; les séances sont répétées fous les jours ou tous les deux jours, jusqu'à ce que le larynx admette les sondes les plus volumineuses, ce qui peut demander quelques semaines ou des mois. Lorsqu'on a obtenu une dilatation suffisante pour que le larynx admette un tube, même de numéro très inférieur à celui que comporterait normalement l'âge de l'enfant, il y a avantage à substituer le tubage au cathétérisme ; on continue à dilater par intubation, comme il a été dit plus haut.

Sargnon préfère introduire l'instrument dilatateur de bas en haut, c'està-dire parTorifice trachéal. Il emploie une sonde de Nélaton qui est placée de manière à sortir à la fois par la bouche et par l'orifice trachéal immédiatement au-dessus de la canule. Le caoutchouc peut provoquer à la longue un bourgeonnement fâcheux dans le larynx; dans ce cas, on remplace au bout de quelques jours la dilatation caoutchoutée par un tamponnement à la gaze. Les premiers jours, Sargnon passe d'abord une sonde de Nélaton, puis, quand le trajet sous-canulaire et intralaryngé esl suffisamment amorcé, il adapte au bout trachéal du caoutchouc un boudin de gaze bien vaseline et long de 5 centimètres. Ce boudin de gaze est introduit dans la cavité même de la sonde cl solidement fixé; il suffit de tirer sur l'extrémité buccale de la sonde pour introduire la gaze dans le larynx. A la longue, après 2, 3, 4 mois on obtient une bonne dilatation qui sépidermise partiellement, à coud il ion 'Je faire fréquemment des cautérisations sus-canulaires avec 1.

Lèpre.