Résection de Vt interposition nui

■ticulation temporo-maxillaire :

culaire (Lenormant).

osseuse, esl la règle même dans l'ankylose fibreuse, et les résultats favorables son! ordinairement suivis de récidive.

Il faudra donc presque toujours en venir à une intervention sanglante, résection temporo-maxillaire ou ostéotomie de la branche montante.

Quelle que soit l'opération pratiquée, Yanesthésie expose les malade- à

deux causes d'asphyxie, les vomissements dans les voies aériennes et la chu le de la langue en arrière. On a proposé de faire la trachéotomie préventive dans tous les cas.

Mais, en fait, les accidents sont extrêmement rares, la mortalité à peu près nulle, et il suffit de se tenir prêt à ouvrir rapidement la trachée au cours de l'opération, si besoin en est.

L'anesthésie permet de vérifier si l'ankylose est unilatérale, et quel est le côté atteint, diagnostic que l'atrophie d'une des moitiés du maxillaire inférieur et la palpation de la région articulaire ne suffisent pas toujours à établir. On peut obtenir du côté sain un écartement de 5 à 10 millimètres à Fouvrebouche.

L'opération de choix est la résection temporo-maxillaire avec interposition d'un lambeau musculaire emprunté au temporal ou au massé ter (fîg. 568). Elle permet un écartement de 20 à 25 millimètres entre les arcades dentaires et des mouvements de mastication suffisants.

La récidive se produit néanmoins dans plus de 12 pour 100 des cas. On a reproché à la résection d'être d'une exécution difficile : l'opération n'est pas une simple résection articulaire. L'articulation et les tissus périarticulaires ossifiés forment une masse osseuse unique, reliant la branche montante à la base du crâne et qui nécessite un morcellement pénible. L'apophyse

coronoïde, adhérente à l'arcade zygomatique, doit souvent être réséquée. L'opération est d'autant plus délicate qu'il faut éviter l'artère maxillaire interne qui contourne le col du condyle, et le nerf facial. Cependant ces organes donnent rarement lieu à des accidents sérieux : la paralysie, faciale, fréquemment observée, est en général transitoire, due à une simple élongation du nerf dont la blessure n'a été notée que dans 2 pour 100 des

Fig. 369.. — Ostéotomie de la branche mon tante (procédé de Rochet) : interposition musculaire (Huguier). a. condyle ankylosé ; b, masséter; c, lambeau musculaire interposé; d, fibres superficielles du masséter; e, ptérygoïdien interne.

Mâchoires (Résection).

cas. La section de quelques-unes de ses branches, notamment de celles de l'orbiculaire dos paupières, est plus fréquente.

Aussi ['ostéotomie de la branche montante, avec interposition d'un lambeau musculaire emprunté au masséter (fig. 369), a été préconisée comme une intervention plus facile, indiquée sinon systématiquement, au moins lorsque la branche montante soudée à la base du crâne par de larges adhérences osseuses serait trop difficile à en séparer. Les mouvements du maxillaire ne diffèrent pas beaucoup des mouvements normaux, malgré la situation de la néarthrose.

Quelle que soit l'intervention, la mobilisation est nécessaire pour maintenir le résultat. A. THIBIERGE.

MACHOIRES (RESECTION). — I. RESECTION DE LA MACHOIRE INFERIEURE. - On peut être appelé à faire la résection, soit de la partie moyenne, soit seulement de la branche montante ou du condyle, soit l'ablation de la totalité de l'os, etc.... Mais nous décrirons ici seulement Y hémirésection.

Instruments nécessaires. — On aura un bistouri, à résection de préférence, des rugines droite et courbe, le grand davier de Farabeuf, un davier droit ordinaire, des scies de Gigli ou une scie à lame amovible, de forts ciseaux courbes, une pince coupante, des pinces de Kocher, une aiguille de Reverdin, une pince à disséquer, des écart eurs de Farabeuf, et les objets de suture et de pansement.

Préparation du malade.

— Le malade sera anesthésié au chloroforme à la compresse, ou mieux avec un appareil à intubation du larynx, car un des gros inconvénients de l'opération est la pénétration du sangdans la trachée ; si l'on n'a pas cet appareil, il sera bon, pour la même raison, d'avoir une table permettant l'inclinaison de la tête en arrière

en position de Rose ou de Trendelcnburg, Un coussin est placé sous les épaules.

1° Incision cutanée. — Elle part de la fossette mentonnière sur la ligne médiane ou un peu en dehors. Elle descend verticalement jusqu'au bord inférieur de la mâchoire, longe ce bord inférieur jusqu'à l'angle, cl remonte derrière la branche montante jusqu'au lobule de l'oreille. Le long du boni

Dénudation extra-buccale «les deux faces mâchoire inférieure (Farabeuf).

delà

IVlâchoires (Résection),

inférieur, elle ira jusqu'à l'os, dont elle incisera le périoste, el elle sectionnera en passant les vaisseaux l'aciaux entre deux pinces. Derrière la branche mon-

I aule, elle restera superficielle pour éviter les branches du nerf facial.

2° Dénudât ion de la face externe.

— Avec la rugine, dénudez le périoste (sauf s'il s'agissait d'un néoplasme) sur toute la face externe jusqu'à l'insertion de la muqueuse gingivale, qu'on respecte provisoirement pour retarder l'entrée du sang dans la bouche. En arrière, dé-

Fig. 37 J.

Section de la mâchoire inférieure près de la ligne médiane (Farabeuf).

sinsérez le puissant muscle masséter jusqu'au bord postérieur de la mâchoire.

3° Dénudation de la face interne.

— Répétez la même manœuvre sur la face interne, en désinsérant en arrière le ptérygoïdien interne, en avant le mylo-hyoïdien et la partie latérale de l'insertion antérieure du digastrique.

4° Section antérieure de la mâchoire (fig. 571). — L'os sera scié un

;•. 372. — Abaissement de la mâchoire découvrant l'insertion du temporal (Farabeuf).

Mâchoires (Résection).

peu en dehors de la ligne médiane, pour conserver les insertions des muscles de la langue aux apophyses géni. Pour cela, arrachez avec le davier l'inci sivo latérale. Perforez la muqueuse en avant et en arrière de l'os et, protégeant la lèvre par un écarteur, passez la scie de Gigli en arrière de l'os; sciez celui-ci d'arrière en avant, pendant qu'un aide le maintient solidement un peu plus en dehors avec le davier de Farabeuf.

5° Libération de la branche horizontale. — D'un coup de bistouri, sectionnez rapidement les al tac lies de la muqueuse en dedans et en dehors, pendant que le davier entraîne la mâchoire en dehors et en bas. Sectionnez les vaisseaux et nerf dentaires à leur pénétration dans l'os.

6 ' Désinsertion du temporal (fîg. 572) . — L'os étant abaissé le plus possible, sectionnez le muscle temporal avec les ciseaux courbes au ras de la coronoïde, ou encore tranchez simplement celle-ci avec la pince coupante. Vous pouvez aussi sectionner avec les ciseaux l'attache

ig. 373. — Résection de la mâchoire supérieure. Tracé de l'incision cutanée (Farabeuf).

maxillaire du ptérygoïdien externe, mais ce n'est pas indispensable.

7° Désarticulation. — Elle sera faite, non au bistouri, en raison du voisinage des gros vaisseaux maxillaires internes, mais simplement en tordant de plus en plus la mâchoire à l'aide du davier et en l'arrachant.

8° Suture. — Fermez la cavité buccale à l'aide de catguts réunissant les deux lèvres de la muqueuse. L'hémostase étant faite, doublez cette muqueuse de tous les plans résistants que vous pourrez trouver. Un drain est mis dans Tangue postérieur.

La peau est suturée. Une sonde œsophagienne à demeure, passée par Ja fosse nasale, permet l'alimentation les premiers

Fig. 57 ï . — Section de l'attache malaire de la mâchoire supérieure (Farabeuf).

If. RÉSECTION DE LA MA- CHOIRE SUPERIEURE. — Instruments. — Ce sont les mêmes que pour la résection de la mâchoire inférieure ; on pourra y ajouter un ciseau à lame mince, un maillet, une forte pince coupante coudée sur le plat.

Mâchoires (Résection).

Préparation du malade. — Il sera anesthésié et mis en attitude spéciale, comme pour la résection do la mâchoire inférieure.

1° Incision cutanée (fig. 373). — Elle part <le l'angle externe de l'orbite, longe le bord inférieur de cet orbite jusqu'à l'angle interne. Là, elle se coude

brusquement pour descendre verticale- • ment dans le sillon de l'aile du nez. se recourbe pour contourner l'insertion de la narine jusqu'à la ligne médiane. Elle s'arrête là provisoirement, pour retarder l'entrée du sang dans la bouche, mais bientôt elle sera prolongée pour diviser la lèvre supérieure sur la ligne médiane. Cette incision pénètre jusqu'à l'os dans toute sa longueur.

2° Dénudation de la face antéroexterne du maxillaire. — Avec la rugine, relevez la lèvre externe de l'incision, décollant toutes les parties molles, y compris le périoste, de la face antéro-externe du maxillaire jusqu'à la tubérosité en arrière, jusqu'à l'insertion

Fig. 57o. — Section de l'apophyse montante de la mâchoire supérieure (Farabeufj.

de la muqueuse gingivale en bas, jusqu'au milieu de l'os malaire en haut. Le nerf sousorbitaire est sectionné à la sortie de son canal.

Dans le cas de néoplasme, la dénudation sera faite au bistouri, et le périoste laissé en place.

5° Dénudation de la face supérieure ou or-

bitaire. — La rugine contourne le rebord orbilaire inférieur et décolle le périoste de la face orbitaire, ce qui permet de soulever tout le contenu de l'orbite avec un écarteur. On décollera en dedans jusqu'au sac lacrymal, qu'on ménagera, en dehors jusqu'à la lèvre externe de la fente sphéno-maxillaire.

Section de la voûte palatine et disjonction ptérygomaxillaire (Farabeuf).

Mâchoires (Résection).

i Sciage du malaire. — La fente sphéno-maxillaire étant ainsi découverte, une aiguille courbe entraînant une scie de Gigli est passée par l'orbite dans cette fente, pour venir contourner la face inférieure de la base d'implantation du malaire sur le maxillaire et sortir au-dessous de l'apophyse malaire de cet os (fig. 57 i •). On scie alors d'arrière en avant l'attache malaire de la mâchoire.

5° Ouverture de la fosse nasale et section de la branche montante. — Le cartilage de l'aile du nez est alors sectionné au ras de son insertion sur la branche montante. La fosse nasale est ainsi ouverte. Une pince coupante, ayant un mors dans l'orbite, l'autre dans la fosse nasale, sectionne la branche montante, la séparant de ses attaches à l'unguis, à lethmoïde, à l'os propre du nez (fig. 575).

6" Section de la voûte du palais. — On termine l'incision à travers la lèvre supérieure et, désinséranl la muqueuse gingivale, on rejette en dehors tout le lambeau génien. La bouche étant largement ouverte, un fort bistouri va sectionner de bas en haut l'insertion du voile du palais sur la lame horizontale du palatin jusqu'à la ligne médiane.

Puis on sectionne au bistouri sur la ligne médiane la muqueuse de la voûte palatine jusqu'aux incisives.

7° Section de la voûte palatine osseuse. — Avec le davier, arrachez les deux incisives. Sectionnez avec le ciseau et le maillet la voûte osseuse d'avant en arrière, sur la ligne médiane. On peut encore le faire à l'aide d'une forte cisaille (fig. 576).

8° Disjonction ptérygo-maxillaire.

— A l'aide de la cisaille coudée, de préférence, et la bouche étant largement ouverte, passez derrière la tubérosité du maxillaire et la voûte palatine osseuse et sectionnez l'attache de cet os à l'apophyse ptérygoïde (fig. 376).

9° Extraction (fig. 577). — Enfin saisissez le maxillaire avec le grand davier de Farabeuf. Abaissez-le. On voit sur sa face orbitaire se tendre le nerf maxillaire supérieur; il est préférable de le sectionner aux ciseaux que de l'arracher. D'unbrusquemouvementdudavier, on peut alors finird'enleveiTos.

10° Réparation. — Après une hémostase soignée, la réparation sera faite, comme on pourra, dans la profondeur. On cherchera, si on le peut, à réunir la muqueuse gingivale à la muqueuse de la face inférieure de la voûte palatine et au voile. La peau est suturée. Une sonde œsophagienne à demeure est mise par la narine opposée ou par la bouche, et servira à alimenter le malade pendant les premiers jours. i/. GUIMBELLOT.

Fig. 377.

Abaissemenl ci extraction de la

mâchoire supérieure. Ou voit le nerf qu'il faut sectionner (Farabeuf).

maladies latentes. 988

MALADIE DES CAISSONS — V. Air COMPRIMÉ (accidents).

MALADIE DE HEINE MÉDIN. — V. Paralysie infantile.