MALADIES PROFESSIONNELLES. -- V. HYGIÈNE INDUSTRIELLE

MALADIES LATENTES. — Causes. — C'est une notion à vulgariser que la fréquence des maladies latentes. Il n'y a pas de limite tranchée entre les maladies absolument latentes et les maladies simplement méconnues. La maladie peut n'être que relativement latente, soit par absence de signes subjectifs, soit par défaut de signes objectifs. Dans le premier cas le mal n'eut pas passé inaperçu si l'examen médical avait été répété périodiquement ou seulement pratiqué une fois. Dans le second cas il s'agit souvent de malades qui passent pour des neurasthéniques, des hypochondriaques ou des originaux obsédés; à l'examen on ne trouve rien. Mais, comme dit Bergson, rien n'existe pas. Quand nous disons rien, c'est que nous n'avons pas trouvé ce que nous attendions : il y a toujours quelque chose. Et puis, en médecine, l'importance même des signes objectifs nous fait oublier qu'ils n'ont qu'une valeur relative. Leur relativité tient d'abord à leur variabilité; pour les interpréter il faut tenir compte de toute l'évolution morbide. Au cours d'une cardiopathie, d'une affection respiratoire, d'une affection abdominale les résultats de l'examen local peuvent varier non seulement d'un jour à l'autre, mais même d'une heure à l'autre. L'absence de signe objectif n'est jamais un signe de certitude. En examinant un malade, nous devons toujours faire la part de ce que nous ne voyons pas.

Voici une malade qui présente des râles habituels de la base droite : le médecin qui l'auscultera par hasard croira d'abord aune maladie aiguë congestive qui n'existe pas. Cette même malade auscultée au début d'une grippe ne présentait plus ses râles habituels de la base : un médecin non averti dira : il n'y a rien ; celui qui est au courant de l'évolution morbide prédira une complication broncho-pulmonaire, rien qu'à la constatation de la disparition du râle habituel.

Rappelons la latence, au début, de la diphtérie et de l'amygdalite lacunaire, de la -pneumonie des tout jeunes enfants, des alcooliques, des vieillards, l'insuffisance aortique aphone, l'endocardite, la péricardite, le diabète, l'urémie latente cause de mort subite, les kystes hydatiques, l'insuffisance surrénale latente, etc. La bronchite, la congestion pulmonaire existent déjà en formation avant que les signes physiques soient évidents. Les maladies dont le début est latent sont innombrables. Ce début latent ou insidieux fait généralement suite à une période d'imminence morbide également méconnue. Certaines infections (rougeole, coqueluche, etc.) sont déjà contagieuses alors que le diagnostic en est encore incertain. Quelle cause redoutable de dissémination !

Il est des maladies qui sont latentes non seulement pendant leur période d'état mais même tout le reste de la vie; les unes causent la mort subite ou rapide (ulcère de l'estomac, anévrysme, embolie par phlébite, hémorragies cérébrales et méningées, etc.) d'autres ne sont que des découvertes d'autopsies n'ayant même pas causé la mort (tuberculose, cancer, néphrite, athérome, aortite, tabès, tumeur ou abcès du cerveau, etc.).

£89 lYlaladses latentes.

Certains sujets supportent une lésion énorme sans en souffrir pour ainsi dire; ils y sont adaptés. Telle une lésion cardio-aorlique chez un vieillard. telle une viscéroptose chez une femme, telle une pleurésie chylil'orme, telle une lithiase biliaire. D'autres sujets, sans doute moins résistants devant l'intoxication ou l'infection, sont gravement atteints dès que leurs organes ont perdu leur intégrité.

La relativité des signes physiques, au point de vue du pronostic, tient donc aussi à leur valeur variable suivant les sujets, suivant la période d'évolution de la maladie. L'absence de signes d'auscultation, de percussion, de palpation (soit thoracique, soit abdominale) ne doit pas faire rejeter un diagnostic que rend probable l'enchaînement des faits. Il arrive très souvent qu'une pleurodynie ou qu'une névralgie intercostale (toujours ou presque toujours symptomatiques d'ailleurs), sans toux ni signes physiques, sans fièvre, est méconnue dans sa cause pleurétique à cause d'un examen physique négatif ou trop superficiel.

La relativité des signes purement fonctionnels est évidente. Presque toutes les maladies présentent une forme nerveuse où les réactions sont pour ainsi dire amplifiées : telles les névralgies viscérales (appendicalgie, hépatalgie, gastralgie, etc.) qui ont toujours un point de départ organique, la névralgie intercostale presque toujours symptomatique, etc.

Le défaut de réaction à la maladie s'explique tantôt par une lente évolution, tantôt par la tolérance du sujet, congénitale ou acquise par exemple sous l'influence de l'alcoolisme, tantôt par une compensation sur place ou à distance, tantôt s'il s'agit d'infection par une atténuation de virulence. Combien d'états subfébriles sont méconnus ! Combien de fois sommes-nous à même de vérifier le microbisme latent de Yerneuil, dont les réveils sont d'autant plus redoutables qu'ils sont imprévus. Cette loi s'applique à tous les organes comme à tous les microbes. Des troubles digestifs latents préparent l'appendicite ; un foyer de bronchite méconnue prépare la pneumonie ou la pleurésie ; une excoriation cutanée ignorée prépare la lymphangite, etc.

Dépister les maladies latentes est un problème clinique des plus intéressants, non seulement pour le médecin, mais pour le malade.

Symptômes. — Presque toutes les maladies peuvent être plus ou moins latentes; on peut même dire que si l'on tient compte de la période d'imminence morbide, il est de règle que la maladie soit d'abord latente ; elle continue à être latente pendant l'incubation, et elle l'est souvent encore pendant toute la période de début ; cela s'applique par exemple parfaitement à lérysipèle, avec cette réserve que la maladie n'est pas à proprement parler latente ; elle est plutôt méconnue : tel l'érysipèle des nouveau-nés et des vieillards.

Parmi les infections la varicelle est souvent méconnue en raison du peu de réaction générale, malgré l'éruption qui, il est vrai, peut ne siéger que sur le tronc. De même la scarlatine éphémère que l'on ne découvre qu'à la période de desquammation et dont on fait le diagnostic rétrospectivement.

La méningite cérébro-spinale et la fièvre typhoïde ambulatoire sont méconnues aussi pendant une grande partie de leur évolution : tel encore le zona

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discret et la syphilis non seulement chez la femme (chancre utérin) mais chez l'homme (chancre mollirai).

L'cndopéricardite rhumatismale, la bronchite, la congestion pulmonaire, la pleurésie, la tuberculose sont parmi les maladies qui causenl le plus de victimes parce qu'elles ne sont pas reconnues à temps. Ce sont là autant de maladies qu'il faul traiter dès qu'on a des raisons de les craindre d'après la courbe thermique, les signes préalables el le malaise persistant du sujet, même si on ne trouve presque rien à l'examen stéthoscopique. On pourrait en dire autant de la grippe dont les premières manifestations locales, souvent frustes, s'aggravent nécessairement ou se prolongent, si elles ne sont pas directement visées par le traitement. C'est probablement là une des raisons de la gravité de la grippe ou plutôt de ses complications.

Méfions-nous des moindres douleurs articulaires chez les enfants; auscultons avec le plus grand soin le cœur des adolescents pâles, dès que l'état général est touché ; rappelons-nous qu'un enfant peut avoir de la bronchite et même de la congestion pulmonaire sans tousser et qu'il couve alors une bronchopneumonie; sachons dépister la pleurésie séro-fîbrineuse ou purulente, ou la pleurésie interlobaire, derrière la moindre submatité on simplement la moindre diminution du murmure vésiculaire, la pneumonie centrale ou la pleurésie latente, surtout chez les enfants, les vieillards, le cardiaque. Que de fâcheuses découvertes nous réserve encore la tuberculose. Il n'y aurait peut-être pas de tuberculose grave, si les premières étapes étaient reconnues et traitées à temps et assez longtemps.

Parmi les maladies abdominales la néphrite fruste qu'on ne reconnaîtra qu'à l'albuminurie, l'appendicite qu'on prend chez l'enfant pour un embarras gastrique, sont des surprises fréquentes de la clinique journalière, ainsi que les lithiases. La lithiase biliaire en particulier, quand elle n'est que peu douloureuse, est très fréquemment méconnue.

Le cancer semble être précédé d'une période inflammatoire (gastrite, hépatite) qui accroît la durée qu'on lui attribuait.

Enfin parmi les affections du système nerveux, notons comme particulièrement méconnus le tabès, la paralysie générale, qu'il n'est pas rare de voir éclater peu de temps après le mariage, la chorée de Sydenhim, l'encéphalite aigué, etc.

On peut vraiment dire que ces maladies sont, pendant toute une partie de leur évolution, latentes pour le malade qui ne s'en préoccupe pas. Elles sont latentes aussi dans une certaine mesure pour le médecin, qui en fera facilement le diagnostic, pourvu qu'il y pense.

Diagnostic. — Le mal connu est aux trois quarts guéri. Il faudrait donc que les moindres malaises, surtout s'ils se répètent, soient analysés et déterminés par un médecin toujours le même, qui seul peut être juge d'une évolution à longue portée. D'autre part comme la maladie peut se cacher derrière les meilleures apparences, chacun devrait être soumis à un examen périodique comme l'exige d'ailleurs l'inspection du premier Age et des écoles. La révision avant le mariage serait parfaitement légitime. Malheureusement dans la pratique il n'en est pas souvent ainsi : de là l'origine des maladies

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graves qui presque toutes pourraient être évitées grâce à une meilleure médecine préventive.

Le diagnostic de la maladie latente n'est guère à faire qu'avec la maladie qui n'existe pour ainsi dire pas, les troubles ressentis étant simplement dus à de mauvaises habitudes. L'un se plaindra d'une maladie d'estomac imaginaire : mais il mange trop. Un autre se plaint de fatigue : il se surmène ou il ne fait rien et s'ennuie. Un autre voudra se l'aire soigner pour une diarrhée qui aura mis un terme heureux à un état d'imminence morbide. Une mère voudra faire soigner son enfant qui rejette après les tétées sans avoir l'esprit de se dire qu'il a seulement trop pris. Une autre femme croira son enfant malade parce qu'il n'augmente pas assez vite, etc.

Les examens de laboratoire portant sur l'urine, le sang, le liquide céphalorachidien, les fèces, etc., ont la plus grande importance pour la révélation des maladies latentes ou momentanément silencieuses. Telle la réaction de Wassermann. (V. Hallion et Bauer. Bull, de la Soc. de DermatoL, juin 1942.)

Les méthodes modernes de diagnostic fondées sur l'examen bactériologique, sur le phénomène de l'agglutination (séro-diagnostic), sur la fixation de l'alexine par la méthode de Bordet-Gengou, sur l'examen cylologique des humeurs, notamment des épanchements pleuraux et du liquide céphalorachidien, sur la recherche de la formule hémoleucocytaire, sur l'élimination provoquée, sur la cryoscopie, sur l'inoculation de tuberculine, etc., ont puissamment contribué à l'étude des maladies latentes. Les travaux de Widal et ses élèves, Sicard, Ravaut, etc., — ont surtout une portée considérable au point de vue pratique. Il en est de même delà radioscopie qui nous permet d'affirmer une lithiase (urinaire surtout) une adénopathie trachéobronchique, un cancer ou une ulcération de l'estomac, etc., etc., qu'on ne soupçonnait même pas. Rappelons à ce sujet la valeur sémiologique si précise des images lacunaires (cancer) et diverticulaires (ulcère) de l'estomac, ainsi que du spasme localisé en regard de l'ulcère (si souvent latent) donnant l'image biloculaire (Cours de Béclère, 1912).

La richesse même de ces moyens d'information en rend impossible l'usage pour chaque malade. Il faut donc au clinicien plus de discernement que jamais pour les utilisera propos sans oublier que notre idéal est de chercher à connaître d'avance. Le meilleur médecin sera toujours celui qui sait prévoir, et la meilleure médecine restera celle qui sait prévenir.

Pronostic. — L'évolution latente a une grosse importance pronostique; c'est elle qui est la cause de l'aggravation d'un rhumatisme cardiaque, d'une néphrite, d'une affection broncho-pulmonaire ou intestinale, d'une péritonite, d'une tuberculose. La latence est souvent un facteur de gravité, soit que le début passe longtemps inaperçu, soit que la convalescence ne soit pas surveillée et que la guérison reste incomplète. Le médecin ne doit pas, par définition, être superficiel et se contenter de l'apparence d'une guérison. Les organismes, qui ont trop bon caractère, pourrait-on dire, se laissent peu à peu compromettre sans réagir. Il est bon de dresser les lymphatiques, les débiles surtout, mais aussi bien tout le monde, à une surveillance constante de soi-même. C'est presque une affaire de jugement : beaucoup d'indi-

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vidus malchanceux, au point <le vue sanlé, ne sont que des étourneaux ou des sacrifiés, qui se laissent surprendre par la maladie, parce qu'ils sont dans les nuages ou se laissent entraîner à une vie pour laquelle ils ne sont pas adaptés. Ils suivent les exemples qu'ils rencontrent, au petit bonheur. sans se demander si ça leur convient.

Traitement. — 11 n'est pas toujours facile d'obliger un malade à se soigner pour un mal qu'il ne soupçonnait pas. Le traitement a pourtant ici un intérêt non seulement individuel mais aussi public. Les porteurs de germes (typhique, pneumonique, coquelucheux, méningococcique, diphtérique) doivent se soigner, par exemple, dans l'intérêt des autres. On comprend que, tant au point de vue social qu'au point de vue privé, on n'obtiendra rien du public sans une certaine éducation qui est presque toute à faire. On voit souvent des enfants atteints de bronchite qu'on se refuse à soigner parce qu'ils ne toussent pas. Il faut répandre cette notion que les maladies les plus graves ne sont pas les plus bruyantes, et qu'il est d'un intérêt majeur pour tous qu'aucun mal ne reste indéterminé chez aucun individu. Quant au médecin il faut qu'il apprenne à compter avec ce qu'il ne peut encore apprécier par l'examen physique. Il ne faut pas attendre le plein développement d'une congestion pulmonaire pour la soigner énergiquement : une légère diminution du murmure doit nous la faire soupçonner dans certaines conditions et par conséquent traiter, même sans toux, ni fièvre, ni point de côté. p. lundi:.

MALADIE DE LITTLE. — V. Encépiialopathies infantiles, Radicotomie