ETIENNE MARTIN

MÉDICATIONS PRÉVENTIVES. — Une médication est un mode de traitement : c'est la mise en œuvre de l'action médicale contre un état morbide à venir ou réalisé, dans un certain sens à l'aide d'un agent thérapeutique déterminé. Plusieurs agents thérapeutiques internes ou externes peuvent remplir la même indication et appartenir à la même médication; une médication peut s'appliquer à plusieurs maladies ; et le traitement d'une maladie comporte souvent plusieurs médications, par exemple une médication locale et une médication générale. L'étude des médications comprend donc toute la thérapeutique générale, par opposition à la thérapeutique appliquée à chaque maladie en particulier.

Il n'y a pas de différence essentielle entre la médication préventive et la médication curative. Celle-ci n'est souvent (pas toujours) que la répétition de celle-là avec plus d'énergie, c'est-à-dire à plus forte dose, qu'il s'agisse d'ailleurs d'une médication interne ou externe.

Cela est aussi vrai pour les maladies spécifiques que pour les maladies

\ ( >,")," Médications préventives.

non spécifiques; il y a d'ailleurs des exceptions : le vaccin qui prévient la variole ne la guérit pas.

Cette distinction enlre les médications spécifiques et les médications non spécifiques est fondamentale et domine toute la thérapeutique, ainsi que la prophylaxie, bien que la délimitation entre les unes et les autres ne soit pas toujours facile.

MÉDICATIONS NON SPÉCIFIQUES. — Elles sont applicables aux maladies non spécifiques, qui n'ont pas de traitement spécifique, et dans une large mesure aussi aux maladies spécifiques, soit qu'on n'ait pas sous la main l'agent thérapeutique spécifique, soit que le traitement spécifique demande à être aidé de médications banales. Par exemple dans l'angine diphtérique l'injection de sérum antidiphtérique ne supprime pas l'utilité du lavage de gorge. Nous étudierons successivement lamédication préventive des maladies aiguës, qui comprend une médication générale et interne et une médication locale et externe ; et la médication préventive des maladies chroniques dont les cures diététique, thermale et climatique sont les paragraphes les plus importants.

1° Maladies aiguës. — A) Médication générale. — Une maladie aiguë générale se prépare dans l'auto-intoxicalion, se réalise dans l'infection et se localise ensuite sur les divers appareils notamment sur l'appareil digestif et ses dépendances ou sur les organes respiratoires (feuillet interne), — sur le tissu conjonctif et ses dérivés (adénite, arthrite, séreuses, vaisseaux sanguins), — sur le système nerveux (encéphalite et myélite avec ou sans méningite). La cause déterminante est la viciation des fermentations digestives, avec suspension des sécrétions protectrices, qui peut être provoquée par rémotion, le coup de froid, le traumatisme, le surmenage. La Cause de la maladie non spécifique est surtout endogène : ne l'oublions pas. Pour le rein cela est évident, pour l'appareil respiratoire nous nous sommes efforcés de le prouver. En est-il autrement pour le système nerveux, le cœur, etc.? Non.

Dans ces conditions, au moment que nous envisageons, pendant l'imminence morbide (V. in P. M. C. Prodromes, Imminence morbide,) ou au début du cycle morbide, la base de toute médication est la restriction ou la privalion des aliments qui de plus en plus mal élaborés viendraient augmenter l'intensité du mal. En principe, toute médication proprement dite est illusoire qui n'est pas précédée de l'abstinence: celle-ci nécessite le repos musculaire et le repos cérébral au moins relatif.

Si l'atteinte est récente et légère, l'organisme par le seul jeu de ses défenses naturelles retrouvera l'équilibre de lui-même, en un ou plusieurs jours. Les malaises (céphalée, etc.) disparaissent, la fièvre, si elle existait, déjà, tombe, les sécrétions reprennent leur cours et leur aspect normal (selles, urine). S'il y avait eu ébauche de localisation (angine, bronchite, appendicite), il faut y joindre un traitement local; et l'application du traitement général sera plus ou moins sévère suivant la gravité de la menace morbide. Souvent la maladie sera terminée avant qu'on n'ait pu lui donner un nom. N'oublions pas que la maladie n'est pour ainsi dire jamais immobile dans le stade que nous venons de constater à un moment donné :

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c'est une évolution qui se détermine peu à peu au fur et à mesure que les réactions se succèdent; ce n'est pas un cycle défini dès le début. Le moment actuel n'est que la préparation du suivant; et c'est celui-ci que la thérapeutique préventive envisage en traitant celui-là. Par exemple, comme nous l'avons dit ailleurs, le diagnostic de broneho-pneumonie doit être formulé avec traitement en conséquence, dès qu'elle est en voie de réalisation ; n'attendons pas qu'elle soit évidente pour la combattre : elle nous opposerait dès lors une résistance plus grande.

Dans le premier Age, il faut prescrire autant que possible tout médicament même le purgatif, même le vomitif, même le fameux sirop de Desessartz. La diète préventive (absolue pour commencer) et le traitement local externe suffisent. Pendant la croissance et l'adolescence, il y a avantage à agir de même, c'est-à-dire avec la même sévérité; car si les tout petits enfants ne nous renseignent pas sur leurs malaises, les grands enfants nous avertissent parfois fort peu : d'où l'aggravation redoutable de certaines maladies (rhumatismes). Dans la vieillesse, il y a tout avantage à procéder de même en traitant énergiquement la plus légère atteinte morbide; les sensations sont émoussées, l'observation de soi-même est moins exacte ; le repos ne coûte rien ; enfin à cet âge l'insidiosité des maladies ressemble à celle qu'elles ont dans l'enfance.

Les médicaments préventifs ne sont guère à utiliser que chez l'adulte dont la vie a ses obligations et qui peut mieux suivre le cours que prendra la maladie.

Le meilleur médicament préventif de l'auto-intoxication ou de la fièvre est certainement le sallcylate de soude. C'est le « solubilisant » par excellence, suivant l'expression de Albert Robin, des poisons qui encrassent l'organisme affecté. Cette propriété n'est pas due à une réaction chimique s'exerçant directement sur les tissus. Le salicylate de soude agit sans doute surtout en tant que cholagogue (Polain-Cartier, Rev. int. méd. chir. et Tribune médicale, oct. 1911). A ce titre, c'est un éliminateur précieux qui est à utiliser non seulement chez les hépatiques et les prédisposés aux affections hépatiques (lithiase, goutte), mais aussi dans la fièvre, et encore dans une foule de circonstances, notamment dans cet état de malaise qui précède la fièvre. Le foie, étant la plus importante et la première des annexes de l'intestin, commande le fonctionnement du tube digestif tout entier. Le salicylate de soude, a plus d'innocuité que le purgatif, avec plus de douceur que le calomel (employé même à la dose d'un ou deux centigrammes) provoque le flux biliaire libérateur à la dose de 0,50 à 2 grammes, surtout à jeun, et pris dissous dans l'eau de Vichy ou de Vais (1/2 verre) tiédie ou froide (ne le jamais donner dans la citronnade qui le décompose). Il n'y a pas d'autre moyen rationnel de l'administrer; toute potion, surtout alcoolique, trop concentrée est mauvaise. En dissolution dans l'eau, à jeun surtout, il n'est pour ainsi dire jamais mal toléré. En commandant le tube digestif, le foie commande tout l'organisme: d'où l'heureuse répercussion des effets du salicylate de soude. Sous l'influence de la reprise de sécrétion de la bile, la fièvre tombe très souvent et très vile, le calme renaît; le fébricilant agité s'endort; la douleur (céphalée) disparaît; au réveil l'urine est

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meilleure el plus abondante; l'expectoration est facilitée, le malade demande à aller à la selle. On atlribue généralement au salicylale de soude une double action antiseptique et analgésique qui n'est peut-être que la conséquence de son action sur le foie.

Cette action sur le foie est-elle une action directe ou une action réflexe partie du duodénum, il ne nous appartient pas d'en décider et peu nous importe. Ce qui est, au point de vue pratique, beaucoup plus utile, c'est qu'il est encore un excellent (à notre avis le meilleur) emménagogue. C'est le meilleur préventif des accidents congestifs (notamment pulmonaires) du retard des règles, de la ménopause. En temps qu'éliminateur, il prévient les éliminations supplémentaires déviées et morbides (hémoptysie, sueur, coryza, épanchement articulaire ou pleural, etc.); il prévient aussi l'accentuation de l'état grippal. Est-ce une panacée? Non, c'est un cholalogue. Et cest sans doute comme cholalogue qu'il est secondairement laxatif, expectorant, diurétique, emménagogue, calmant et môme hypnotique et anti thermique, c'est même un préventif de la fièvre.

Cette première place qu'occupe le foie dans la hiérarchie des organes n'a pas été suffisamment mise en lumière. C'est la même explication que nous donnons de l'action diurétique du calomel : il esta petite dose diurétique en tant que cholagogue.

Nous ne nous étonnerons donc pas que le salicylate de soude ait été conseillé non seulement dans le rhumatisme articulaire aigu et la goutte, mais aussi dans les névralgies, la migraine, l'angine, la congestion pulmonaire, la pleurésie (Talamon), la blennorrhagie (Balzer) où il exerce en outre en l'éliminant une action topique, la cystite, la fièvre du tuberculeux, etc.

La seule précaution à prendre, pour n'être pas accusé d'abuser de la médication, est de le prescrire par courtes périodes de 3 à 8 jours, son action étant d'ailleurs plus marquée au début de chaque période ; d'où l'avantage des suspensions. Comme préventif la petite dose de 0,50 à 2 gr. que nous avons indiquée est généralement suffisante et de plus inoffensive.

Comme succédanés du salicylate de soude, il y a le citrate de soude, le benzoate de soude moins actifs, et l'aspirine (acide acétylsalicylique), dont l'action analgésique est précieuse. L'aspirine, peu soluble dans l'eau, ne peut se prescrire qu'en cachet, comprimé ou granulé (1 ou deux doses de 0,50 suffisent). Le benzoate de soude (légèrement laxatif) se donne en cachet ou solution (0,50 à 2 gr. ou davantage). Quant au citrate de soude, surtout utilisé chez les nourrissons (à la dose 0,05 à 0,50), il est purgatif à haute dose (10 à iO gr. chez l'adulte).

Le jus de citron (acide citrique) ou d'orange est un excellent préventif (dose moyenne I citron ou deux oranges), en temps que cholagogue et laxatif. Il est agréable aux malades qu'il désaltère : on l'a considéré comme antirhumatismal, antifébrile, antilithiasique, antiphlébi tique (Chantemesse). L'action cholagogue des alcalins (bicarbonate de soude) les fait utiliser très fréquemment sous forme d'eau de Vichy ou d'eau de Vais dans l'imminence morbide ou dans l'état morbide, ('liez le nourrisson, on emploiera l'eau de Vais à 1 gr. de bicarbonate de soude par litre. Cette médication ne sera jamais que transitoire.

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Les malades se prescrivent eux-mêmes abusivement des purgatifs dans L'imminence morbide. Cet usage est dangereux; par exemple dans l'appendicite, ou au début des fièvres éruptives chez les enfants. Déplus, le purgatif diminue passagèrement la résistance organique; il n'est pas rare de voir la bronchite ou la broncho-pneumonie se développer le soir ou le lendemain d'un purgatif. Le purgatif reste donc surtout un remède curateur qu'on a tort d'employer à tort et à travers.

Signalons pourtant l'emploi commode qu'on en fait préventivement, soit à la veille d'un voyage à la mer, soit à la veille d'une courte période de fatigue ou d'excès inévitables. L'habitude qu'ont certaines personnes de se purger au printemps se justifie; mais il vaut mieux faire une cure de régime maigre et végétarien. D'ailleurs les méiopragiques, les asthéniques, les entéritiques, etc., supportent souvent mal les purgatifs.

Au contraire, l'emploi modéré et passager de laxatifs est souvent précieux, chez l'adulte surtout, pressé par ses occupations. On aura recours aux eaux de Brides, de Carlsbad ou de Miers, qui contiennent respectivement 1,40, 2,40, 2,07 de sulfate de soude par litre. A l'eau de Brides ou de Miers, on peut ajouter 0,50 à 1 gr. de bicarbonate de soude par verre. Ces eaux seront prises chaudes, le matin à jeun, à la dose de 1 à 2 verres.

Il est plus économique de prendre simplement 2,50 ou 5 gr. de sulfate de soude dans un peu d'eau, additionnée au besoin de quelques gouttes de jus de citron, ou bien 5 milligr. à 2 centigr. de calomel chez l'adulte. La dose de 2 milligr. suffit chez le nourrisson. Nous évitons d'ailleurs l'usage de tout laxatif chez le nourrisson. A cet âge, la diète suffit, aidée de quelque boisson laxative : bouillon de poireau, eau d'orge, eau de pomme (décoction), eau de Vais ou d'Alet, et surtout orangeade ou citronnade légère.

Chez l'adulte, à ces boissons hygiéniques et préventives, on peut ajouter, dans l'état d'imminence morbide peu accentué, un régime composé exclusivement de potages légers, de lait écrémé (nature ou caillé), de légumes en purée, parmi lesquels nous recommandons la pomme de terre et le poireau (régime « rafraîchissant » populaire). La vogue de la soupe à l'oignon, au cresson, ou simplement à l'oseille est peut-être mieux justifiée que celle des pruneaux et du miel. Le riz est un excellent aliment, nullement constipant, contrairement au préjugé vulgaire; il soutient son homme à lui tout seul. On peut y joindre d'ailleurs les légumes verts cuits en purée (chicorée, laitue, pissenlit, plutôt que les épinards); mais il faut proscrire la viande, le pain, le vin, en un mot, tout aliment solide et toute boisson fermentée.

L'important est de retenir que, dans l'imminence morbide, quand on ne sait pas quoi prendre, le mieux est de ne rien prendre; il faut, en outre, se méfier de cette anxiété ou de cette angoisse prémorbide qui se traduit par une faim trompeuse; on regrette souvent de l'avoir satisfaite. La diète reste, en somme le meilleur moyen de protection, et, pour passer de la diète au régime normal, les gradations prudentes sont nécessaires. A l'état de santé, on peut tout se permettre, passagèrement au moins; mais le régime végétarien et sans boisson alcoolique, est certainement celui qui

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permet la plus longue élape, sinon la plus grande dépense de forces en un court espace de temps.

Dans l'imminence morbide, ce qu'il faut ne pas faire, c'est croire que l'on faiblit parce que Ton ne se nourrit pas assez; c'est calculer les calories de son alimentation et se croire obligé d'absorber une ration théoriquement calculée. Si le procédé est discutable à l'état de santé, il va à l'encontre de ce qui est évidemment nécessaire à la veille d'une maladie qui sera plus grave chez le sujet préalablement suralimenté.

Ce qu'il ne faut pas faire dans l'imminence morbide, c'est de prendre des excitants, des stimulants, ni même des toniques. Parmi ceux-ci, le quinquina (macération) et les sels de quinine, dont on abuse, sont seuls permis; on peut donner le bromhydrate de quinine à la dose de 0,10, à 0,20. Leur emploi ne fait souvent que retarder l'échéance du mal sans l'éviter. De même, au point de vue de l'hygiène. Si, à l'état de santé, il faut s'habituer aux intempéries, prendre de l'exercice ou se livrer aux sports, il est plus prudent de se priver et de se reposer dès que l'équilibre organique est menacé. Quand on se porte bien, ce qu'il faut craindre, c'est de ne pas assez dépenser; quand on est sur la pente morbide, il est nécessaire de dépenser le moins possible : c'est une raison de plus pour diminuer les ingesta.

La restriction de régime s'impose comme moyen préventif pendant l'incubation de certaines maladies spécifiques, comme la rougeole, la coqueluche, etc., qui sont certainement moins graves chez les enfants qui n'ont pas été préalablement suralimentés. Peut-être peut-on les éviter dans une certaine mesure, ainsi que la grippe, par la réduction préalable de la ration.

Ce qu'il ne faut pas faire, c'est, en présence d'accidents prodromiques légers d'apparence, dire : ce ne sera rien.

Nous négligeons ici tout ce qui a trait à la médication calmante, aussi bien externe qu'interne ; c'est ^surtout une médication symplomatique. Remarquons cependant que la suppression de la douleur peut avoir, en supprimant le spasme, par exemple (colique hépatique), ou en immobilisant l'intestin dans la péritonite (opium ou morphine), une vertu curative. Remarquons aussi qu'il vaut mieux, autant que possible, traiter la douleur, qui n'est qu'un avertissement, dans sa cause. (V. Douleur.)

D'autres médications, comme la médication hypotensive, la médication antipyrétique, la médication astringente ou anti-diarrhétique, la médication hémostatique, etc. ne sont préventives que d'un symptôme en général : elles ne sont pas à proprement parler préventives de la maladie. Notre avis est qu'il vaut mieux éviter d'y avoir recours.

B) Médication locale. — La médication locale s'applique suivant deux modes, le mode antiseptique et le mode révulsif. Toutes les fois que l'antisepsie (du moins relative) est localement possible, elle est à utiliser dans les maladies spécifiques ou non spécifiques. Le simple lavage de propreté de la bouche à l'eau bouillie, mais répété (avec brossage), est nécessaire, surtout dans les états de défaillance de l'organisme. Le grand lavage chaud de gorge est le traitement héroïque, non seulement des angines prémoni-

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foires, mais aussi des rhino-pharyngites banales; le nez doil être baigné avec soin pour prévenir la grippe ou la méningite cérébro-spinale, etc. Les yeux sont particulièrement à surveiller dans la variole. Tous les orifices, en un mot, doivent être l'objet de soins méticuleux quand il y a menace ou réalisation d'infection générale, surtout aux points qui ont été le siège d'une infection antérieure.

Insistons sur ce point que la médication locale ne trouvera toute son efficacité que dans l'état de diète ou du moins de demi-diète.

11 en est de même de la révulsion-, elle doit être employée concurremment avec la diète, dès le début d'une infection générale, même non localisée on apparence, dans deux cas au moins : \° quand la maladie qui survient a une prédilection pour un organe (telle la rougeole ou la coqueluche pour le poumon); 2° quand le sujet atteint a une prédisposition localisée à l'infection : tel le prédisposé à la bronchite, pris de grippe. Il faut, dans ces deux cas, commencer la révulsion sur le thorax dès avant l'apparition des signes locaux. Si un enfant qui a déjà eu une broncho-pneumonie est atteint de rougeole, c'est une double raison de faire chez lui une forte révulsion thoracique préventive pour prévenir une nouvelle broncho-pneumonie.

Le moyen banal qu'il faut toujours employer, sans préjudice des autres, est la sinapisation, ou mieux l'application de ventouses sèches en grand nombre, possible dès les premiers mois (soit à partir du 5e mois), jusque dans l'extrême vieillesse.

Chez l'adolescent, l'adulte et la plupart des vieillards, les ventouses scarifiées doivent être employées dès qu'il y a menace de congestion.

J'ajouterai, en passant, que les ventouses sèches appliquées sur tout le pourtour de la base du thorax peuvent agir favorablement sur le côlon dans la colite, diminuer le spasme et remédier à la constipation: elles peuvent agir aussi sur la cholécystite. Mais contre les péritonites plus ou moins localisées (péri-cholécystite, péri-appendicite, péri-métrite et salpingite, etc.), le sac de glace séparé du ventre par un double de flanelle est le remède héroïque,

Les meilleurs moyens dont dispose la clinique journalière sont toujours à peu près les mêmes, et il y a intérêt à le rappeler pour qu'on ne soit pas tenté de perdre du temps à employer des moyens moins actifs.

Il faut citer encore, comme moyen préventif local de 2e ordre, la compresse humide échauffante et surtout le drap mouillé, infiniment préférable au bain dans les affections thoraciques; les onctions au salicylate de méthyle pur et les badigeonnages à la teinture d'iode, soit comme antiseptique, soit comme révulsif. C'est surtout au déclin des maladies inflammatoires que l'iode remplit bien cette dernière indication, plutôt qu'au début (où elle est insuffisante), comme on a coutume de le faire.

2° Maladies chroniques. — A) Cures diététiques.. — Les maladies chroniques débutent souvent à la suite de maladies aiguës qui n'ont été ni assez longtemps, ni assez énergiquement soignées, ou bien à la faveur d'états morbides latents à peine ébauchés qui ne sont pas soignés du tout, d'où les aggravations, les rechutes et puis l'état chronique.

Si l'influence de la diète et du régime sur l'évolution des maladies aiguës

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est évidente, il en est de même pour les maladies chroniques, dont les retours offensifs seront évités par des cures périodiques.

Ainsi, une utérine aura avantage à une cure de régime restreint de 2 à 8 jours à chaque époque menstruelle; à un néphrétique on prescrira des cures lactées ou déchlorurées ou hypoazotées de temps en temps; de même dans les cardiopathies, de même chez un asthmatique, un eczémateux, un lilhiasique, un diabétique, un goutteux. Les indications spéciales à chacun de ces états sont indiquées aux articles correspondants. Inutile d'insister, sinon pour dire que la réduction quantitative des solides et des liquides a une importance au moins aussi grande que la réduction qualitalive.

L'effet du régime est remarquable, du moins comme préventif des assauls paroxystiques; il va sans dire que le malade ne doit jamais se croire guéri, sinon il rechute; c'est à cette condition qu'il maintient sa santé et diminue ses malaises. Il lui faut s'imposer une discipline et se priver beaucoup, au moins pour le temps nécessaire ("2 à 3 mois au moins) à une expérience sincère, qui peut-être le convaincra et lui rendra son sacrifice plus léger. Suivant le degré de susceptibilité individuelle, les petites fautes coûtent très cher aux uns; d'autres paraissent invulnérables, malgré les récidives les plus imprudentes; il ne faut donc pas que les premiers imitent les seconds. Ces préceptes généraux, qu'il faut inculquer aux patients, ont infiniment plus d'importance à notre avis que la médication proprement dite, dont la base reste l'hygiène thérapeutique.

Rappelons que les religions ont institué des périodes d'abstinence telles que le carême, dont l'utilité n'est pas douteuse. Le médecin peut s'inspirer de ces pratiques en prescrivant des cures de jeûne absolu ou relatif dans l'imminence morbide, pendant les crises de dentition, pendant les règles, à l'époque de la ménopause, aux changements de saison et surtout au printemps.

B) L'action préventive des eaux thermales. — Divers auteurs, notamment Landouzy, ont insisté sur l'action préventive des cures thermales. Nous voulons montrer ici que cette action préventive, bienfaisante, est due non pas toujours, mais le plus souvent, pour la cure interne, à l'amélioration des fonctions digestives. Le mécanisme de cette action favorable est presque toujours le même ; la digestion devient plus facile par suite d'éliminations plus complètes par les divers émonctoires, et c'est la sécrétion hépatique qui commande pour ainsi dire les autres : c'est par contre-coup que les éliminations non seulement intestinales, mais aussi respiratoires, urinai res et cutanées se trouvent activées à leur tour. L'action des eaux sur la nutrition et le système nerveux résulte des faits précédents en même temps que des conditions climatiques, de la vie au grand air, etc.

11 est évident que la cure d'air et de repos, le réglage de l'existence, la distraction interviennent aussi. Sans doute il faut faire une part pour certaines stations aux traitements locaux des premières voies, de la peau, etc. ; pour certaines autres il faut tenir compte d'un principe médicamenteux particulier (fer, arsenic, iode), ne paraissant pas agir en tant qu'agent éliminateur. Mais, avant toute autre interprétation, il faut cherchera expliquer l'heureux effet des eaux, par une sorte de cure de désintoxication à laquelle

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concourent à la fois le genre de vie, l'aération, l'hydrothérapie et l'absorption de l'eau elle-même. Cette manière de voir, qui découle de nos travaux antérieurs (Essais de médecine préventive, Paris, 1910, Alcan, éditeur), a l'avantage de permettre une conception synthétique de l'action des cures thermales, dont la spécialisation résulte parfois autant des praticiens exerçant dans chaque station, ou des installations spéciales, que de la constitution chimique des eaux.

C'est en somme ce que disait M. Landouzy aux conférences du dernier voyage d'études hydrominérales de 1911 : « Contrairement à nos pères, disaitil, nous croyons bien plus à l'effet dynamique qu'à l'effet statique des eaux qui agissent plus souvent par ce qu'elles emportent que par ce qu'elles apportent. »

Envisageons successivement le mode d'action des eaux sulfatées, des bicarbonatées, des sulfurées et des chlorurées.

Eaux sulfatées. — Il va sans dire que les eaux sulfatées sodiques (Carabaiia), ou magnésiennes (Sedlitz), ou mixtes (Montmirail, Pullna, Abila), fortes (purgatives), agissent avant tout sur les voies digestives comme éliminatives et stimulantes. Ces eaux purgatives ne peuvent guère donner lieu à des cures proprement dites, leur action étant trop forte pour un traitement continu, véritablement préventif.

Au contraire, les eaux sulfatées sodiques ou magnésiennes faibles sont d'un emploi commode pour une cure prolongée; elles sont nombreuses; quelques unes seulement sont connues du public ; il en est en France une cinquantaine.

Dans ce groupe, il en est qui sont en prédominance sulfatée comme Miers; Brides est en même temps chlorurée, ainsi que St-Gervais; Uriage est en outre sulfurée; Chatelguyon est sulfatée, chlorurée et légèrement ferrugineuse.

Ces sources contiennent de 1 à 5 gr. de sulfate de soude. Les suivantes contiennent encore plus de 0,50 de sulfate de soude.

Ce sont: Vic-sur-Cère (bicarb. chlorur.), Bains, La Mot te (en môme temps chlorurées), Evaux (bicarb. mixte). La source salée de Vittel renferme 0,82 de sulfate de magnésie ; la Grande Source de la même station : 0,75 des deux sulfates, comptés ensembles. Salins-Moutiers (en même temps chlorurée) renferme 0,75 de sulfate de magnésie, et Salins du Jura 0,87 (avec 0,T>0 de sulfate de soude). Citons encore Sermaize, Encausse, Ste-Marie-de-Barousse.

Au-dessus de 0,25 de sulfates de soude ou de magnésie, nous trouvons encore :

Audinac, Aulus, Bagnères-de-Bigorre, Barbazan, la source Maynard de Bourbonne, Bourbon-Lancy, Bourbon-rArchambault, Capvern, Contrexéville (Pavillon), Allevard (sulfhydriquée), Euzet, Ginoles, Vichy (Grande Grille, Hôpital, Célestins, Hauterive, etc.), fortement bicarbonatées; La Bourboule (bicarb. arsen.), La Fou à St-Paul-de-Fenouillet, Néris, Préchacq, La Petite Fontaine de St-Amand, Ussat. La plupart de ces eaux sont dites simplement sulfatées calciques; or, ce sont bien les sulfates de soude et de magnésie qui leur donnent leurs propriétés, diurétiques à petites doses et laxativesà haute dose. Il en est ainsi du calomel qui, dosé par milligram.

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mes, est diurétique autant que laxatif. A n'en pas douter cette double action ne dépend elle-même que de son action cholagogue. Le double effet diurétique et laxatif des eaux sulfatées est également dû à l'action que les sulfates de soude et de magnésie exercent sur le foie.

11 semble bien que le bon fonctionnement du foie, l élimination régulière de la bile est une des conditions de la diurèse ; et c'est, à notre avis, un point 1res important de physiologie pathologique sur lequel n'insistent pas assez les classiques. Nous nous expliquons mieux ainsi l'action diurétique de Contrexéville, de Vittel. Nous sommes mieux à même d'apprécier des eaux trop peu répandues dans le public telles que Brides, Evaux, Miers, Audinac, etc. Le mélange aux sulfates des chlorures accroît l'action laxative; l'association des bicarbonates alcalins ajoute à l'action cholagogue. Le groupement précédent des eaux sulfatées faibles nous aide à comprendre pourquoi nous pourrons envoyer des hépatiques dans des stations en apparence dissemblables, telles que Vichy, Vais, Brides, Evaux, Miers, Châtelguyon, Contrexé ville, Vittel, Aulus.

Il n'est pas non plus indifférent de noter dans certaines eaux des quantités de sulfates variant de cinq à dix ou vingt centigrammes, telles Vais, Le Mont-Dore, St-Nectaire et Boyat (bic. chlor.), Plombières, Condillac, Luxeuil, Martigny, Aix-en-Provence, etc. La Malou (source du Capus, bic). Balaruc contient environ 0,15, non de sulfate de soude, mais de sulfate de potasse. Tout en tenant compte, pour chacune de ces sources, des autres éléments qui les composent, vu leur faible minéralisation, il faut faire intervenir l'action des sulfates dans les résultats obtenus, notamment dans l'augmentation des éliminations azotées.

N'est-ce pas au fond par le môme mécanisme, par l'amélioration de l'état des voies digestives, que l'une sera surtout tonique, l'autre surtout sédative, une autre diurétique, une autre résolutive, etc. Car la cure externe concourt aussi à stimuler les fonctions digestives par l'intermédiaire du système nerveux cutané. L'accroissement du mouvement respiratoire facilite les mouvements du tube digestif. L'aération augmente les échanges.

Eaux bicarbonatées. — Il y a lieu de faire ici la même distinction que pour les eaux sulfatées; la variation de la quantité des bicarbonates alcalins, notamment de bicarbonate de soude, permet de les grouper en fortes et faibles (au-dessous de 2 gr.). Le bicarbonate de chaux, de même que le sulfate de chaux, est parfois dominant; mais les bicarbonatées calcaires ne présentent pas, au point de vue qui nous occupe, l'intérêt des bicarbonatées sodiques ou magnésiennes. Comme les sulfatées, les bicarbonatées sont souvent mixtes. Comme les premières celles-ci doivent sans doute le meilleur de leur action à la petite quantité de bicarbonate de soude qu'elles contiennent, plutôt qu'à la présence du sel calcaire. Il en est ainsi pour l'eau de Pougues, de Saint-Calmier, de Condillac.

Dans les eaux les moins minéralisées, il faut tenir compte de la qualité de la minéralisation. Les quelques centigrammes (0,108) de bicarbonate de magnésie que contient l'eau d'Alet (Buvette) ont leur importance.

De même dans l'eau d'Evian (bicarbonate de soude et de magnésie), de Lamalou(0,4r>j, de Luxeuil, de Néris (0,41), de Vittel (0,07), de Contrcxéville V" P. M. C. — Suppl. 66

Médications préventives. 1 042

(0,39), etc., les petites quantités de bicarbonates alcalins expliquent bien, avec le sulfate de soude, leur action salutaire. De môme pour le Mont-Dorc, (0,46 <le carbonates alcalins).

La présence <le ces mômes bicarbonates dans certaines eaux chlorurées esl également très importante, notamment à St-Nectaire, La Bourboule (arsenicale), Royat, Châtelguyon (sulfatée), mais aussi à Balaruc, La Motte, Bourbon-l'Archambault.

Enfin les quelques centigrammes de carbonates alcalins qui existent dans certaines eaux sulfurées jouent aussi leur rôle (Challes, Marlioz, Aix, Le Vernet, Amélie, Olette, La Preste, Molitg, Les Escaldes, St-Honoré).

Toutes le* eaux bicarbonatées faibles sont favorables aux cures préventives, les eaux bicarbonatées fortes de Vichy, du Boulou étant particulièrement indiquées comme moyens cle traitement curatif.

Eaux sulfurées. — Les eaux sulfurées agissent, quand elles sont ingérées, avant tout sur les voies digestives; leur effet sur les affections respiratoires, cutanées ou autres, est en grande partie secondaire à la modification apportée aux fonctions digestives. Elles rétablissent la régularité de ces fonctions, généralement troublées dans la période de préparation des maladies, grâce, sans doute, à des propriétés multiples, dont la plus importante serait la stimulation apportée aux glandes digestives, notamment au foie et au pancréas. Elles suppléent dans une certaine mesure l'insuffisance du foie en apportant un des éléments de la bile : la taurine contient environ 25 pour 100 de soufre. Par l'acide sulfureux qu'elles abandonnent, à V instar de la bile, elles sont cle plus antiseptiques, sinon laxatives, la petite quantité de sulfate de soude qu'elles renferment souvent vient ajouter à cette influence salutaire.

Les eaux sulfurées, comme les eaux sulfatées, comme le soufre, semblent donc stimuler l'activité hépatique : le soufre est nécessaire à la mise en œuvre de la fonction anti-toxique du viscère.

T.e n'est qu'ensuite que l'élimination cutanée ou respiratoire peut intervenir à son tour. D'ailleurs, la modification des lésions locales tient sans doute autant à l'action digestive préalable qu'à l'action topique. Cependant on admet qu'ici encore le soufre favorise la sécrétion libératrice. Nous nous expliquons de la même façon l'influence favorable que les eaux sulfureuses ont sur les organes génito-urinaires (St-Sauveur, La Preste).

L'addition de bicarbonates aux sulfates aide à l'amélioration des fonctions hépatiques.

L'association des chlorures ajoute à la propriété reconstituante du soufre.

Les aliments riches en soufre, tels que l'ail, le raifort, le cresson, le poireau, l'oignon sont recherchés pour leurs propriétés antiseptiques, digestives, toniques et reconstituantes; et précisément pour ces raisons ils sont également salutaires dans les maladies des voies respiratoires.

Dans la plupart des stations sulfureuses, le traitement externe est appliqué dans des sens divers. Il concourt à l'action générale, à l'action locale sur la peau, sur les voies respiratoires, sur les articulations. L'hypërthermalité vient augmenter l'action stimulante du soufre et provoque une certaine excitation, au moins périphérique, qui offre ses contre-indications. La

I ( ) i") Médications préventives.

topographie de ces stations est bien facile à retenir : ce sonl presque toutes les eaux pyrénéennes (sulfurées sodiques).

Parmi les sulfurées, il faut met Ire à pari Allevard (sulfurées calciques avec clés sulfates alcalins, indiquées dans les affections catarrhales des voies respiratoires), — Challes, station d'enfants, chlorurée-sulfurée et bromoiodurée, — Uriage, chlorurée, sulfurée et iodurée (affections cutanées notamment chez l'enfant lymphatique), — Saint-Gervais (chlorurée, sulfatée légèrement sulfureuse) pour les affections cutanées, — Saint-Honoré (chloruréesulfurée-arsenicale), pour les voies respiratoires (V. Carron de la ("arrière, Gazette des eaux et Presse t/iennale, 1910).

Bien que sulfurée-calcique, Aix, en Savoie, par son installation et ses usages, est tout à fait différente des précédentes. L'indication majeure est le rhumatisme chronique.

Eaux chlorurées. — Le traitement externe prime ici davantage le traitement interne. Celui-ci ne vise guère qu'à un effet tonique à petite dose, utilisé surtout dans les eaux chlorurées complexes (bicarbonatées ou sulfurées), ou, le plus souvent, à un effet purgatif à haute dose, qui ne rentre pas dans la médication préventive. Il faut donc en retenir la cure externe qui agit par la peau comme tonique, reconstituante et résolutive, dont l'indication majeure est la scrofule, les rhumatismes chroniques, etc. La plupart de ces eaux sont utilisables chez les enfants, surtout les plus fortement minéralisées (Salies-du-Salat, Salies-de-Béarn, Salins du Jura); quelques-unes chez les utérines (La Motte, Salins-Mou tiers), et d'autres chez les traumatisés ou les arthritiques au sens propre du mot (Bourbonne, Bourbon-l'Archambault, Bourbon-Lancy).

La cure marine peut être, suivant les cas, considérée comme une cure climatique ou comme une cure chlorurée. La plupart des plages de Normandie et de Bretagne sont surtout, mais non exclusivement, des stations balnéaires, qui offrent l'avantage d'avoir au voisinage de la mer une campagne verdoyante : telle Dieppe. Mais Berck, au Nord, et les plages de la Loire- Inférieure (et autres plages sur l'Océan) offrent des conditions climatiques considérées comme préférables, particulièrement utilisées pour les rachiliques et les scrofuleux. Arcachon, grâce à son bassin et à sa forêt de pins maritimes, réalise la cure marine optima pour tuberculeux (Lalesque)., Biarritz est la station des saisons intermédiaires et le littoral méditerranéen a l'avantage de la précocité du printemps : c'est la station marine hivernale par excellence, recommandable à tous les dystrophiques.

Cures climatiques. — Les cures climatiques, plus encore que les cures Ihermales, sont à utiliser en tant que préventives. Il va sans dire qu'elles sont plus efficaces à ce titre qu'au titre curatif. Anémiques, candidats à la tuberculose, névropathes forment la clientèle la plus nombreuse des climats d'altitude, ainsi que du littoral méditerranéen. Les climats marins conviennent particulièrement aux lymphatiques et aux scrofuleux. Les plages sont essentiellement des stations d'enfants; on y pratique la cure hélio-marine (Berck, Hyères, La Baule, etc.).

L'habitation à la campagne, quelle qu'elle soit, sera toujours le meilleur moyen de stimuler l'action vitale chez les débiles, les héréditaires, les des-

médications préventives. ] 0 \ \

cendants des citadins; les fonctions digestivcs sont améliorées par le grand air, les couleurs reviennent, les chairs s'affermissent, le moral ainsi que la nutrition sont meilleurs. Le retour à la nature et à la vie simple retrempe l'organisme humain, au moral comme au physique, et augmente la résistance aux causes morbides surtout d'origine interne.

La cure de montagne a comme avantages principaux la pureté de l'atmosphère, l'intensité de la lumière, la sécheresse et la raréfaction de l'air, toutes conditions qui activent les fonctions organiques, à commencer par la respiration et la circulation. Jusqu'à 1000 ou 1200 mètres, l'action du climat d'altitude est sédative, excitante au-dessus. La principale contre-indication est l'insuffisance cardiaque ; les indications sont nombreuses. En dehors des tuberculeux, tous les méiopragiques s'en trouvent bien : anémiques, dyspeptiques, neurasthéniques, etc.

Les faibles altitudes conviennent particulièrement aux tuberculeux qu'on envoie non seulement à Pau, à Grasse (200 à 500 mètres), mais aussi à Durtol, à Hauteville (500 à 850 mètres); Saint-Gervais (600 à 800 mètres) se recommande comme station d'altitude moyenne convenant à tous les héritiers des neuro-arthritiques (Landouzy), ne fut-ce qu'à titre préventif.

Les stations de haute altitude les plus connues sont en France : Chamonix, Le Revard (près d'Aix), Pralognon, Le Lioran, Thorenc, le Plateau d'Aubrac, le mont Pilât.

MÉDICATIONS SPÉCIFIQUES. — I. Bactériothérapie. Vaccine. — Il n'est qu'une thérapeutique préventive spécifique dont l'utilité doit être vulgarisée à l'égal d!un principe d'hygiène courante, d'application permanente chez tous, à tout âge, dans toutes les conditions de la vie : c'est une thérapeutique bactérienne, c'est la vaccine. Pour que cette notion de la nécessité de la vaccine, dès la naissance, soit acceptée comme un dogme dans le public, il y a encore beaucoup à faire en France.

II. Sérothérapie. — 1° Médications spécifiques préalables. — Bien loin derrière viennent les médications préventives qui ne s'imposent qu'en temps d'épidémie et dans certaines agglomérations; ce sont : les sérothérapies antidiphtériques dont l'efficacité est fortement contestée par Markusow et Agopoiï (Arch. de méd. des enfants, 1911), la vaccination ou sérothérapie antityphique, la sérothérapie antidysentérique et la sérothérapie antipesteuse (celles-ci ne confèrent l'immunité que pendant une huitaine de jours).

En dehors de la vaccine (immunisation active) et du sérum antidiphtérique (immunisation passive) dont on fait un usage préventif courant, il faut être très réservé dans l'emploi de ces médications. La sérothérapie préventive de la dysenterie bacillaire paraît très recommandable dans les agglomérations. La sérothérapie antistreptococcique (sérum de Marmorek) a été très employée, et le serait de plus en plus; mais, si son innocuité est établie (Pinard et Wallich), son efficacité reste incertaine. Quant à la vaccination et à la sérothérapie antityphique, elle est encore dans la période d'étude (Voir : Bibl. thérap. de Gilbert et Carnot. Médicaments microbiens, 2e édit. 1912, Art. de Sacquépée). Le vaccin de Wright (employé par les Anglais)

I < 1 15 Médications préventives.

et le vaccin de Pfeiffer et Kolle (utilisé par les Allemands, mais qui serait à rejeter) semblent avoir diminué la mortalité et la morbidité des troupes coloniales. D'après Netter la morbidité a été dans l'armée japonaise de I pour 1000 (au lieu de 14,5 chez les non-vaccinés). Trois procédés sont à retenir. Leishmann stérilisas la culture totale à 57)° pendant une heure et ajoute 2.5 de lysol. En France des essais encourageants ont été faits sur les troupes du Maroc par Chantemesse et Vincent, qui repoussent tous deux l'usage de la vaccination par bacilles vivants (Acad. de méd. 14 mai 1912). Chantemesse chauffe la culture à 56° trois quarts d'heure et y ajoute 2 gr. de crésol. Le ministre ayant autorisé la vaccination des équipages et des ouvriers de la marine, il n'y a eu aucun cas de fièvre typhoïde sur 5000 vaccinés. Aux États-Unis, la maladie a disparu de l'armée grâce à la vaccination (Acad. des Se. 1915). Vincent stérilise les cultures par l'éther au lieu d'employer la chaleur comme les auteurs précédents. Son vaccin est polyvalent, c'est-à-dire s'adresse aussi aux infections para typhoïdes ; il a déjà réuni plus de 5000 cas. Il s'agit là évidemment d'une question d'un grand intérêt pratique. Mais peut-être n'est-elle pas encore résolue (Voir J. Louis et E. Combe, Le monde médical, 5 décembre 1912, p. 1057). Depuis des nouveaux essais ont été faits à Avignon (Acad. de Méd., 8 octobre 1912. La vaccination ne peut cire appliquée qu'à des sujets rigoureusement sains ; il faut éliminer tous les tarés ou cachectiques et surtout les tuberculeux. On trouve maintenant dans le commerce des ampoules dosées à 500 millions et à 1000 millions de microbes par cent, cube (Revue pratique de Biologie appliquée, 1912). Il faudrait faire les injections à doses croissantes de vaccin conservé dans les conditions requises, et répéter la vaccination chaque année. L'immunité durerait 6 mois à 5 ans. La question ne me paraît pas encore au point.

Il en est de même de la vaccination anticholérique (Haffkine).

Nous ne faisons que signaler la bactériothérapie intestinale à l'aide des cultures lactiques, et en particulier par le bacille bulgare. Il ne s'agit pas là de médication vraiment spécifique. Au point de vue pratique, les recherches modernes confirment simplement l'avantage de la cure de lait caillé qu'on peut conseiller en une ou plusieurs doses, associé à un régime végétarien plus ou moins farineux, ou à titre exclusif avec la pomme de terre.

2° Médications spécifiques consécutives. — Enfin, ce n'est généralement qu'après Vinoculation que l'on fait usage de la vaccination antirabique et des sérothérapies antitétanique et antivenimeuse. Il va sans dire que ces méthodes, passées dans la pratique, doivent être appliquées aussitôt que possible après l'accident (Voir Naltan-Larrier, Les médications préventives^ 1905).

III. Médication chimique. — Paludisme. — La seule médication préventive spécifique d'ordre chimique qui soit d'un emploi courant est la médication antipàludique par la quinine.

IV. Régime et hygiène. — Le bilan pratique des médicatious préventives spécifiques est donc, jusqu'à présent, assez limité. Leurs modes d'action différents offrent à l'avenir un champ large de promesses, mais d'autant plus long à exploiter. En attendant que ces promesses se réalisent, le pra-

Médications préventives. 1 0 \ ( »

ticien, qui a charge d'âmes, ne doit pas perdre de vue que la maladie spécifique ne s'évile pas seulement par des moyens spécifiques; l'hygiène

publique et individuelle, bien comprise dans ce qu'elle a de plus simple et de plus indiscutable, contribue grandement à diminuer la fréquence et la gravité des maladies épidémiques les plus redoutables. Si les doctrines pastoriennes ont rendu tant de services, c'est peut-être encore plus en confirmant cette vérité qu'en ajoutant à la thérapeutique spécifique.

Oue l'on considère la bénignité des fièvres éruptives (la variole exceptée) chez les enfants au sein ou même chez les enfants au biberon qui ne sont pas suralimentés, dont la ration a été restreinte pendant l'incubation, et qui sont mis à la diète d'aliments pendant l'évolution, puis à la demi-diète (à la condition qu'ils ne soient pas agglomérés ou élevés dans un air confiné), et l'on aura facilement la preuve de la toute-puissance de la diète préventive, du régime restreint préventif, de l'hygiène préventive, même en présence de maladies conférant l'immunité, c'est-à-dire essentiellement spécifiques.

De même l'hygiène de la gorge et du nez (lavages de gorge), peut suffire à préserver de la diphtérie les sujets menacés de contagion, l'hygiène alimentaire (suppression des crudités) préviendra la fièvre typhoïde ou le choléra en temps d'épidémie, si le travail est modéré, sans surmenage, et si les mains sont lavées avant les repas; ainsi l'hygiène vaginale et utérine prévient la fièvre puerpérale.

V. Médications spécifiques non préventives. — Une médication spécifique, en tant que curative, peut n'être pas préventive, il en est ainsi du traitement mercuriel de la syphilis qui n'est nullement prophylactique; administré au début, il prévient certes les accidents de la maladie dans une certaine mesure, bien que son action stérilisatrice et préventive définitive ne soit pas démontrée (Gaucher); mais il n'évite pas la maladie elle-même. Quant à Tarséno-benzol, il serait un cicatrisant d'action passagère, facilement nocif pour un certain nombre d'auteurs des plus autorisés. Il faut attendre pour conclure.

Un grand nombre de médications, soi-disant spécifiques, ont été essayées contre les maladies les plus diverses; mais nous ne retenons ici que celles dont la réputation est la mieux établie. Au contraire un certain nombre de médications semblent, à titre curatif, présenter une certaine spécificité : tels l'iode dans la scrofule, le fer dans la chlorose, l'iodure de potassium dans l'actinomycose, l'arsenic dans le lymphadénome, la tuberculose initiale ou locale (cacodylate de soude), le purpura hémorragique (Hayem), l'atoxyl dans la maladie du sommeil, et peut-être l'adrénaline dans l'ostéomalacie. Tel aussi le traitement thyroïdien dans le myxœdème, le sérum de cheval dans l'hémophilie, etc.

La vaccinothêrapie tend à prendre dans la pratique expérimentale une place de plus en plus grande, en tant que médication curative. Mais on en est encore à"la période de tâtonnements; et nous renvoyons les lecteurs, ainsi que pour la sérothérapie curative, aux articles correspondant aux maladies.

PAUL LOXDE.

I0i7 Mégacôlon congénital (IVlaladie de Hirschsprung).

MÉGACÔLQN CONGÉNITAL (MALADIE DE HIRSCHSPRUNG). — Ou appelle ainsi toutes 1rs dilatations du côlon d'origine congénitale, non consécutives à un obstacle mécanique au cours des matières.

Hirschsprung est le premier qui ait publié, en 1888, une étude importante sur cette affection.

Étiologie. — Relativement rare (sur 50 000 autopsies du London Hospilal, Fenwick n'en relève (pie 5 cas); l'homme y est plus exposé que la femme (36 hommes contre 9 femmes). L'âge est un facteur dune importance capitale au point de vue étiologique : le mégacôlon est une maladie de l'enfance ; parfois réellement congénital (mégacôlon fœtal), le plus souvent il ne devient appréciable que dans le cours de la première année, des premiers jours aux premiers mois (39 cas sur 45) ; dans certains cas, mais beaucoup plus rarement, il ne se révèle qu'à l'âge adulte. L'affection peut être familiale.

Anatomie pathologique. — On doit distinguer deux grandes variétés : Vectasie totale et l'ectasie segmentaire.

L'ectasie segmentaire est la plus fréquente (67,5 pour 100). Elle peut siéger au niveau d'un segment quelconque du côlon, mais le plus fréquemment au niveau du côlon pelvien (U2I fois sur !27 cas); l'ectasie du côlon pelvien peut être unique, ou s'accompagner d'eclasie des autres segments séparés du côlon pelvien par une portion colique de dimensions normales.

Le segment le plus rarement atteint est le côlon descendant.

Dans la plupart des cas, le rectum ne participe pas à la dilatation; il est, ou vide de matières et rempli de gaz, ou rempli de matières fécales dures conglomérées. Le reste du tube intestinal ne présente, d'habitude, aucune malformation.

L'ectasie, de volume variable, atteint parfois des dimensions invraisemblables (06 centimètres de circonférence, Fùtterer); la contenance du sac colique en ce cas est considérable (16 litres de liquide, Fii Itérer; 47 livres de fèces, Formad). L'ectasie remplit tout l'abdomen, comprimant et refoulant les viscères : « intestin de bœuf ou de cheval » ; l'anse dilatée figure une cuisse et une jambe fléchies l'une sur l'autre.

Histologiquement, on note une hypertrophie considérable des différentes tuniques : l'épaisseur du côlon ectasié atteint 2,5 millimètres environ, alors que l'épaisseur du côlon normal est de 1,5 millimètre. La muqueuse, profondément altérée, est rouge, pigmentée, ulcérée, parfois « rongée aux vers ». Les ulcérations pourraient gagner la musculeuse et donner naissance à des perforations.

Symptômes. — Le mégacôlon n'a que deux symptômes : constipation et distension abdominale.

La constipation constante est toujours grave : 4 à G jours jusqu'à un mois (Concelti), 7 semaines (Bristowe) entre deux selles. Osier cite le cas d'un malade qui, jusqu'à l'âge de 7 ans, n'aurait eu que 5 ou 0 selles spontanées.

Les purgatifs n'ont aucune action; ils ne font qu'augmenter la distension abdominale et provoquent des vomissements; au contraire, les lavements très abondants, répétés trois à quatre fois, sont très actifs, s'ils sont portés

Mégacôlon congénital (Maladie de Hirschsprung). 1 048

par une Longue sonde jusqu'à l'ectasie. Il n'y a pas de rétention pour les gaz d'odeur infecte, qui sont souvent émis en abondance considérable; les malades « empestent l;i maison », l'ont entendre des « bruits semblables à des rugissements ».

La constipation peut ne s'installer que progressivement, mais le plus souvent elle existe clés la naissance ; le rejet du méconium est même parfois relardé de plusieurs jours. Cette constipation est progressive ; « ces malades sont constipés du jour de leur naissance jusqu'au jour de leur mort. » On peut assister à révolution d'une véritable occlusion intestinale chronique, entrecoupée de crises d'occlusion aiguë, terminaison habituelle de la maladie.

Les fèces, effroyables en quantité (Concetti cite un malade qui, en 5 jours, après de nombreux lavements, en aurait rendu 21 livres) sont dures, scyballiformes.

La distension abdominale est toujours considérable; chez l'enfant, « l'abdomen est gros comme celui d'une femme enceinte à terme, » et « les parents ont peur que le ventre ne crève ». Le malade de Formad s'exhibait dans les foires (« l'homme ballon »). Et ce « gros ventre » persiste, malgré des évacuations intestinales énormes. Celte distension est telle dans certains cas qu'elle cause de la suffocation, de la cyanose même.

A l'inspection, on voit parfois, sous la peau, les contractions péristalliques de l'intestin se produisant spontanément; on peut les provoquer. La distension est généralisée ou localisée; sous la peau blanche, amincie, à dilatations veineuses accusées, les contours de l'anse ectasiée sont quelquefois très nettement dessinés.

A l'auscultation, on entend de nombreux borborygmes. A la palpation, on reconnaît tantôt une distension gazeuse, uniforme, sonore à la percussion, tantôt la présence de masses dures ou pâteuses, dépressibles en une région de l'abdomen.

Parmi les complications les plus fréquentes, nous signalerons la diarrhée, conséquence des poussées aiguës de colite. Cette diarrhée s'accompagne de ballonnement douloureux du ventre, avec ou sans réaction péritonéale.

La perforation colique suivie de péritonite généralisée termine parfois ces poussées aiguës.

L évolution de la maladie est habituellement lente. Chez le nouveau-né, la nutrition générale est entravée et le développement de l'enfant se fait mal (retard dans la fermeture des fontanelles, apparition tardive des dents). Certains malades parviennent cependant à l'âge adulte.

Les causes de la mort sont, par ordre de fréquence: l'occlusion intestinale aiguë, la colite aiguë, la cachexie, des troubles cardio-vasculaires.

Sur 50 cas, la mort a été signalée aux âges suivants :

Premiers jours 2,3 pour 100

G premiers mois 9,2

G mois à l an 6,9 —

l an à 5 ans 23

8 ans à 15 ans 11,5

Age adulte 10,1

Diagnostic — Le diagnostic du mégacôlon est facile en général. Chez

I o ig Méningite aiguë cérébro-spinale.

L'enfant, on fera le diagnostic différentiel avec la péritonite tuberculeuse à forme ascitique, le gros ventre des rachitiques.

Mais le syndrome caractéristique du mégacôlon (constipation grave congénitale, distension abdominale énorme, mouvements péristaltiques) fera éliminer ces deux affections.

Chez la femme, le mégacolon devra être distingué des tumeurs abdominales (kystes de l'ovaire, fibromes utérins) ; chez l'homme et chez la femme, de toutes les causes d'occlusion chronique.

Traitement. — Le traitement du mégacôlon est médical et chirurgical.

Le traitement médical n'est que palliatif. Il faut proscrire les purgatifs; on ordonnera au malade de grandes irrigations intestinales avec une sonde de c25 centimètres au minimum; l'irrigation sera journalière et de plusieurs litres. Le massage du cadre colique sera également conseillé. Enfin on prescrira un régime alimentaire sévère (régime lacté intégral chez l'enfant.

Le traitement chirurgical est palliatif et curatif. Palliatif, en cas d'occlution aiguë, c'est la colostomie. La ponction du côlon, inefficace et dangereuse, doit être rejetée.

La colopexie abdominale, la coloplicature auraient parfois été suivies de succès.

Mais le seul traitement curatif, traitement de choix, est la colectomie (résection du segment ectasié) suivie d'une anastomose côlo-côlique.

La mortalité opératoire en est assez élevée (24,8 pour 100); c'est néanmoins l'opération qui enregistre les meilleurs succès. P. DUVAL.

MÉNINGITE AIGUË CÉRÉBRO-SPINALE. — Parmi les causes d'échec de la sérothérapie anliméningococcique on vit dans ces derniers temps que, dans certains cas, il s'agissait de méningites qui, avec une allure clinique ordinairement identique à celle de la méningite cérébro spinale épidémique, étaient causées non par le méningocoque de Weichselbaum spécifique, mais par les divers agents pathogéniques voisins de lui, quoique s'en différenciant par un certain nombre de caractères. On fut ainsi conduit à une étude minutieuse de la morphologie et des réactions de ces germes nouveaux qu'on désigna sous le nom, d'une part de pseudoméningocoques et, d'autre part, de paraméningocoqaes .

Les pseudoméningocoques doivent être séparés radicalement du méningocoque vrai, tandis que les paraméningocoques ne s'en différencient que par un certain nombre de réactions humorales.

Dujarric de la Rivière a fait de ces germes spéciaux une très bonne étude dans une thèse récente (1912).

I. — PSEUDOMÉNINGOCOQUES. — L'étude des pseudoméningococcies est surtout due à Lingelsheim et à ses élèves. Parmi les germes pseudoméningococciques décrits jusqu'ici, quelques-uns surtout sont à retenir : le diplococcus crassus de Jeger prenant le Gram et d'autres micrococcus ou diplococcus ne prenant pas le Gram (microroccus catarrhalis-Besançon et de Jong, diplococcus ciccus, d. pharyngis flavus, gonocoques).

Le diagnostic des pseudoméningococcies est surtout un diagnostic de laboratoire. On recherchera, non dans la gorge, mais dans la muqueuse

Méningite aiguë cérébro-spinale.

Fig. 416. — Frottis du culot de centrifugation du liquide céphalo-rachidien dans un cas de méningite méningococcique. Polynucléaires plus ou moins altérés. Cellules endothéliales méningococciques intra-cellulaires.

naso-pharyngée les germes incriminés (Dopter) el l'on soumettra le germe ainsi isolé i\ une série de recherches d'ordre biologique ou d'ordre humoral. L'étude des réactions biologiques consistera en l'épreuve de la méthode de Gram el celle dos fermentations sucrées el de l'inoculation aux animaux.

On est encore peu fixé sur les résultais de l'inoculation de certains pseudoméningocoques, tels que le crassus ou le flavus, aux animaux.

L'étude des réactions humorales consistera surtout en la recherche des précipitines, dans l'agglutination, et la déviation du complément.

il nous reste à parler de deux autres épreuves récentes étudiées par Dopter, l'épreuve du péritoine et l'épreuve de la veine.

Épreuve du péritoine. — Ce nom a été donné par Dopter à une méthode qui permet de différencier le méningocoque des germes similaires.

C'est une réaction rappelant celle que l'on connaît, pour le vibrion cholérique, sous le nom de « phénomène de Pfeiffer » (V. Choléra).

En voici la technique indiquée par Dopter à la Société de Biologie, en décembre 1910 :

1° Quand on injecte dans le péritoine d'un cobaye de 250 grammes une dose de méningocoques non mortelle (1/6 de culture sur agar ordinaire), l'exsudat péritonéal fourmille de méningocoques bien colorés pendant environ deux heures et demie. A cette époque, les polynucléaires arrivent et phagocytent les germes qui disparaissent presque en totalité vers la cinquième ou sixième heure ;

2° A des cobayes de même poids (250 grammes) qui ont reçu vingt-quatre heures auparavant dans le péritoine une injection de 1 centimètre cube de sérum antiméningococcique non chauffé, on fait une injection péritonéale de la même dose non mortelle de méningocoques, obtenue dans les mêmes conditions. Les prises de l'exsudat péritonéal effectuées, cinq, dix, vingt, trente minutes, etc. après celte deuxième injection montrent les particularités suivantes : dans les premières minutes, on observe, comme Metchnikoff l'avait constaté dans l'étude du phénomène de Pfeiffer, une phagolyse intense, bientôt suivie d'une hypoleucocytose manifeste. En même temps, les méningocoques disparaissent graduellement : les grains se colorent mal et se dissolvent; on en trouve aussi dans les rares leucocytes polynucléaires qui nagent dans l'exsudat ; la phagocytose s'effectue surtout au niveau du grand épiploon, dont les frottis la montrent dans toute son acti-

1 05 1 Méningite aiguë cérébro-spinale.

vile. Bref, vingl minutes après l'injection microbienne, l'examen de l'exsudal péritonéal permel de constater l'absence complète de méningocoques

libres: il en persiste parfois quelques rares échantillons, mais en étal de bactériolyse évidente. Les polynucléaires commencent à réapparaître une heure après, en même temps que le liquide devient louche et purulent.;*

5° Quand on remplace, chez les cobayes dont le péritoine a été préparé de la même manière, les méningocoques par une émulsion égale de paraméningocoques, l'examen du liquide péritonéal montre la même phagolyse initiale, suivie de la même hypoleucytose ; mais la bactériolyse est absente, ou, si elle se produit, elle est beaucoup plus tardive; de plus, la plupart dos germes sont libres et persistent en foule pendant 45 à 60 minutes. Au bout de ce laps de temps, coïncidant avec l'arrivée des polynucléaires, leur nombre diminue, mais ils ne disparaissent en général qu'une heure 1/2 à 2 heures après l'injection.

L'expérience, répétée avec les divers échantillons connus de pseudoméningocoques et le gonocoque, donne des résultats identiques.

Ces faits montrent la façon essentiellement différente dont se comportent le méningocoque et les germes similaires devant « l'épreuve du péritoine ». Ces différences tranchées peuvent servir à l'identification des germes dont on se propose de déterminer la nature méningococcique ou autre.

Dans ce but, on injectera dans le péritoine d'un cobaye de 250 à 250 gr. environ, 1 c. c. de sérum antiméningococcique non chauffé; 24 heures après (exactement), on pratiquera au même animal une injection intrapéritonéale de l/6e de culture sur agar du germe à identifier, soit 1 c. c. d'une culture raclée dans 6 c. c. d'eau physiologique. L'exsudat péritonéal sera prélevé 20 et 50 minutes après, et examiné : si, à cette période, il est dépourvu de germes libres, ou si ces derniers sont rares, c'est le méningocoque qui est en cause; si, au contraire, les germes libres sont nombreux, il s'agira d'un para ou d'un pseudoméningocoque.

Il sera bon, lors de chaque essai, de faire une expérience de contrôle avec un méningocoçjue, pour éviter des causes d'erreur provenant du sérum antiméningococcique, dont l'activité peut varier d'un échantillon à l'autre, suivant la durée de sa conservation. A cet égard, on emploiera de préférence le sérum de saignées récentes, et conservé en tubes scellés.

Épreuve de la veine. — L'étude de l'action bac térioly tique comparée du sérum antiméningococcique sur les méningocoques et les germes similaires, injectés par voie veineuse, a conduit Dopter, à une nouvelle méthode de différenciation des méningocoques et des pseudoméningocoques.

En voici la technique :

« Quand on injecte dans la veine jugulaire d'un cobaye de 250 à 500 gr. un mélange de sérum antiméningococcique non chaufïé (1 c. c.) et d'une émulsion méningococcique (1, 5 c. c. d'une culture sur gélose en boîte do Roux, Agée de 24 heures, raclée dans 20 c. c. d'eau physiologique), on détermine chez l'animal des troubles immédiats qui peuvent aboutir à la mort quelques minutes après l'injection. Quand les doses employées sont moindres, ils se manifestent d'une façon moins intense, et l'animal se remet, mais pour succomber quelques heures plus lard.

Méningite aiguë cérébro-spinale. 1 0.^2

« Pour expliquer ces accidents, Dopter suppose que le sérum contient une lysine qui, en détruisant les corps bactériens, met en liberté un poison responsable des troubles décrits.

« Il y avait lieu de se demander si ces phénomènes présentaient une spécificité nettement définie. Dans ce but, on a répété les expériences précédentes, dune part, avec le méningocoque, de l'autre, avec des germes similaires : le pseudoméningocoque, les paraméningocoques, le gonocoque, appartenant tous à la même famille.

« Ces expériences répétées un grand nombre de fois permettent de faire les remarques suivantes :

« \{> Quand ils sont introduits dans les veines, en mélange avec du sérum antiméningococcique, le méningocoque et les germes similaires se comportent d'une façon un peu différente : la dose de sérum virus capable de provoquer la mort foudroyante avec le méningocoque vrai ne détermine chez le cobaye qu'une crise légère, dont il se remet, quand le germe utilisé est un pseudo, un paraméningocoque ou le gonocoque : il est vrai qu'il suffit d'élever la dose, soit de microbes, soit de sérum, pour que la crise soit plus grave, mais elle aboutit rarement à la mort rapide. Parfois même l'animal ne présente aucun accident immédiat; l'action du sérum se fait néanmoins sentir, car l'animal succombe quelques heures après l'injection, avant les témoins, qui n'ont reçu que l'émulsion microbienne sans sérum ;

« 2° Les différences observées entre ces divers germes dans l'étude de ce phénomène sont intéressantes à retenir, car elles soulèvent la question de spécificité de l'action lytique du sérum (Dopter). »

II. — PARAMÉNINGOCOQUES. — Si Lingelsheim avait le premier attiré l'attention sur les pseudoméningocoques, c'est à Dopter que l'on doit non seulement la première description du paraméningocoque, mais encore la plupart des travaux qui ont contribué par la suite à une connaissance plus complète des caractères et des propriétés de ce germe.

Morphologie. — C'est un diplocoque réniforme, non encapsulé, souvent groupé en tétrades, immobile, Gram négatif (fig. 417, 418). Le paraméningocoque isolé par Dopter, dans une observation de Carnot et Marie, par exemple, présentait les caractères culturaux suivants : en bouillon ascite. développement lent à la partie supérieure d'un léger trouble, puis, en quelques jours, tout le bouillon est envahi, et un dépôt blanchâtre, peu abondant se sédimente.

Sur gélose simple, le premier passage est suivi d'un développement assez abondant de petites colonies translucides.

Sur gélose ascite (qui est le milieu de choix du méningocoque) développement abondant en trente heures de colonies opalines, identiques à celles du méningocoque. De nombreux passages sur ce milieu n'ont pas modifié la vitalité du germe.

La colonie de paraméningocoque a une teinte blanche, légèrement crème ; elle n'est pas jaune, comme celle donnée par le groupe des flavus dont certains se rapprochent beaucoup du méningocoque.

IVléningite aiguë cérébro-spinale.

Mais les réactions Immorales permettent de différencier ces germes et nous étudierons successivement :

1° L'agglutination :

c2° La réaction des précipitines ;

3° La fixation du complément ;

4° La phagocytose des microbes dans 1' « épreuve du péritoine » ;

5° L'action baetériolytique du sérum spécifique dans 1' « épreuve de la veine ».

A) L'agglutination. — 1° Le paraméningocoque n'est pas agglutiné par le sérum antiméningoccique, ni à 5r>° ni même à 55°, qui agglutine le méningo-

Paraméningocoques.

Méningocoques.

coque vrai dans des proportions élevées, 1 pour 750 dans l'observation de Carnot et Marie ;

2° Le paraméningocoque est agglutiné par le sérum antiparaméningococcique ;

5° Le paraméningocoque est agglutiné par le sérum des sujets qu'il a infectés, tandis que la réaction est négative avec le sérum des malades atteints de méningites à méningocoques vrais.

B) La réaction des précipitines. — L'extrait au toly tique provenant d'un paraméningocoque mis en présence d'un sérum antiméningococcique donne un précipité tout comme l'extrait méningococcique en présence du môme sérum, mais dans le cas d'extrait paraméningoccique, il s'agit, en réalité non de précipitines spécifiques, mais de « coprécipitines ou précipitines de groupe », comme le montre l'expérience de la saturation des précipitines.

Dopter a pratiqué cette expérience de la façon suivante : chaque extrait microbien (I c. c.) a été mélangé à 1 c. c. de sérum antiméningococcique. Le sérum, ainsi soumis à l'absorption des précipitines de chaque échantillon d'extrait utilisé, a été ensuite mis on présence (par gouttes et fraction de goutte) d'extraits de vrais méningocoques. En même temps, des expériences de contrôle ont été faites d'une façon identique avec du sérum saturé par des extraits divers de méningocoques authentiques et de pseudoméningo-

Méningite aiguë cérébro-spinale.

coques déjà identifiés (flavus, sinereus, etc.). Dopter a ainsi constaté que les sérums saturés par les extraits des germes qu'il s'agissait de déterminer avaient tous une action précipitante nelte sur les extraits de vrais méningocoques, puisque le précipité s'obtenait encore avec l/l.Y de goutte el parfois 1/10'. Ils ne différaient, à cet égard, en rien des sérums saturés par le pseudoméningocoque, alors qu'au contraire, le sérum saturé par le vrai méningocoque ne donnait plus sur les extraits neufs de ces derniers aucune précipitation. Par conséquent, les extraits de microbes à l'étuve n'avaient en aucune façon absorbé les précipitines spécifiques : il s'agissait donc, pour eux, de coprécipitines ou de précipitines de groupe.

G) La fixation du complément. — 1° Tandis que la réaction précédente sépare nettement les pseudoméningocoques des vrais méningocoques. ici T hémolyse est nulle aussi bien avec les paraméningocoques qu'avec les

méningocoques de Weichselbaum ;

2° Dopter émet l'hypothèse qu'il pourrait s'agir, dans le cas de paraméningocoques , d'une cosensibilatrice. Quand, en effet, au lieu de sérum de cheval, qui contient facilement les anticorps de groupe, on utilise le sérum des malades, on obtient les résultats suivants :

a) Mis en présence du sérum d'un malade atteint de méningite méningococcique. le méningocoque fixe le complément alors que la réaction reste négative avec le paraméningocoque ; b) Mis en présence du sérum d'un malade infecté par le paraméningocoque, ce dernier fixe seul le complément, la réaction restant négative avec le méningocoque.

Chaque sérum possédait donc une « sensibilisatrice nettement spécifique » pour son germe infectant.

D) L'épreuve du péritoine. — Nous avons vu, à propos de l'étude des pseudoméningocoques, en quoi consiste cette expérience. Elle donne ici les résultats suivants :

L'émulsion de paraméningocoques injectés dans le péritoine du cobaye « préparé » dans ce but ne donne pas lieu à de la bactériolyse.

L'exsudat fourmille de microbes pendant environ une heure et demie à deux heures.

De plus, la plupart des germes sont libres et persistent en foule pendant quarante-cinq à soixante minutes.

E) L'épreuve de la veine. — Cette épreuve donne ici les résultats suivants :

Épreuve, péritoine avec paraméningocoques.

1 055 Méningites séreuses circonscrites.

L'injection dans la veine d'une émulsion de paraméningocoques ne donne pas lien à des accidents graves, tels que ceux <|ui se produisent quand on injecte une émulsion de méningocoques ou, si ces accidents se produisent, ils sont infiniment moins marqués et moins caractéristiques.

Dopter a montré que la bactériolysine qui provoque ces accidents n'est pas spécifique, elle n'est autre qu'une cobactériolysine alors que la lysine du méningoeoque est réellement spécifique.

Ces différentes réactions permettent donc d'identifier « le paraméningocoque ». Et on voit, en effet, que si les caractères morphologiques et culturaux de ces germes témoignent de sa nature méningococcique, les différentes réactions humorales de l'organisme qui en est infecté le séparent nettement du méningoeoque de Weichselhaum.

Ménétrier. Méry. Widal, Weissebach, Ménétrier et Salin ont publié des observations de méningites à paraméningocoques. Ils font ressortir l'intérêt capital d'un diagnostic de précision, car de telles méningites n'obéissent pas à l'action thérapeutique du sérum antiméningococcique.

Il faut alors avoir recours à un sérum particulier que Dopter a préparé, sérum antiméningococcique.

On ne saurait donc méconnaître l'importance primordiale d'un diagnostic de laboratoire précis et méthodiquement conduit. SICARD.

MÉNINGITES SÉREUSES CIRCONSCRITES. — Il est arrivé que des chirurgiens, intervenant chez des malades qui présentaient tous les symptômes d'une tumeur encéphalique ou médullaire, n'ont pas trouvé de tumeur, mais seulement une accumulation de liquide séreux dans les mailles de l'arachnoïde. C'est à cette lésion qu'on a donné le nom de méningite séreuse circonscrite, dCaraclinitis adliesiva, de leptoméningite chronique circonscrite.

Anatomie pathologique. — L'affection a été observée surtout sur les méninges spinales, et c'est là qu'elle a été d'abord décrite (Schlesinger, Krause).

A l'opération, la dure-mère apparaît tendue, bleuâtre, ne présentant pas de battements ou animée seulement de battements très faibles. Si on l'incise, on voit la méninge molle sous-jacente, distendue par du liquide, faire hernie sous forme d'une membrane pâle, plus ou moins opaque, et le bistouri ouvre habituellement une série de poches, d'où s'échappe sous pression un liquide séreux, clair. Ce n'est pas un kyste : la poche ne possède pas de parois propres, elle est limitée par les mailles mêmes de l'arachnoïde. Le plus souvent, il n'y a pas une poche unique, mais une série -de poches : le liquide, toujours clair et stérile, est comme infiltré dans le tissu lâche sousarachnoïdien qu'il distend.

Le liquide est contenu sous une tension assez forte pour comprimer le lissu nerveux voisin ei déterminer les mêmes troubles qu'un néoplasme solide. On peut supposer que, au début, la collection provoque seulement des lésions ischémiques de la moelle, mais, à la longue, elle peut amener des lésions profondes de sclérose au voisinage du foyer. (Horsley.)

Ces méningites circonscrites périmédullaires semblent apparaître surtout dans les régions dorsale et lombaire.

Méningites séreuses circonscrites. 1056

Les méningites circonscrites péri-encéphaliques sont beaucoup plus rares; on les ;i observées cependant dans la région cérébelleuse surtout, et aussi dans la région cérébrale. On en a trouvé au niveau des confluents arachnoïdiens postérieur et supérieur; elles sont plus rares autour du cerveau, dans La région frontale ou dans la région sensitivo-motrice.

Ce sonl des reliquats inflammatoires; le mode de production de ces pseudo-kystes arachnoïdiens paraît simple : l'inflammation méningée provoque des adhérences qui limiteront la collection; elle détermine une sécrétion exagérée de liquide céphalo-rachidien; elle diminue le pouvoir de résorption de l'arachnoïde (Krause); — par ce triple processus, elle amène l'accumulation du liquide exsudé dans les mailles du tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

Étiologie. — Les méningites séreuses circonscrites sont toujours secondaires. Wendel, les rapprochant des méningites séreuses diffuses, admet qu'elles peuvent être d'origine traumatique, bactérienne ou toxique.

11 semble que Y origine infectieuse soit la plus fréquente. Souvent il s'agit d'une infection générale, tuberculose, grippe, blennorragie (Horsley) et surtout syphilis, dont relèvent certainement un grand nombre de méningites circonscrites péri-médullaires et péri-encéphaliques; syphilis acquise chez les adultes, syphilis héréditaire chez les enfants, Dans certains cas où la lésion semble dater des premières aimées de la vie, il faut incriminer probablement une infection de la première enfance ou une infection intrautérine.

Dans quelques cas de méningites circonscrites cérébrales, la cause a été une infection de voisinage, infection traumatique, otite suppurée, infection palpébro-orbi taire.

Le rôle du traumatisme parait, d'après quelques observations, indiscutable.

Symptômes et diagnostic. — Les méningites circonscrites périmédullaires ou péri-encéphaliques simulent Us tumeurs médullaires et cérébrales] bien que secondaires, elles ne constituent pas un épiphénomène de la maladie causale; elles deviennent prédominantes et évoluent pour leur propre compte.

Les •méningites circonscrites spinales provoquent des troubles sensitifs souvent prédominants, des douleurs diffuses à topographie indéterminée; les troubles objectifs sont des phénomènes d'anesthésie totale ou partielle, d'hypéresthésie généralement étendue à tout un membre (Horsley).

Les troubles moteurs sont constants; d'ordinaire c'est, au début, une simple faiblesse d'un des membres inférieurs, qui atteint bientôt l'autre, puis s'accentue et devient une véritable paralysie, tantôt flasque et tantôt spasmodique. Les réflexes sont exagérés, on observe du clonus du pied et le signe de Babinski.

Les troubles vaso-moteurs et les troubles sphinctériens sont rares. Les phénomènes de décubitus acutus sont exceptionnels chez les paraplégiques atteints de méningite chronique circonscrite.

L'évolution de l'affection est subaiguë ou franchement chronique, mais nettement progressive.

Le plus souvent, elle a été prise pour une tumeur médullaire; le diagnostic

1057 Ménopause opératoire (Accidents).

est fort difficile : la diffusion des douleurs et de l'hyperesthésie (Horsley), la grande variabilité des symptômes, dos troubles sensitifs et des troubles des réflexes dans dos examens répétés à peu d'intervalles (Weisenberg et Muller) seraient les meilleurs signes différentiels.

Les méningites circonscrites cérébrales ont aussi l'apparence de tumeurs cérébrales : ce sont les mômes symptômes de compression encéphalique diffuse (céphalée, stase papillaire, coma) et souvent aussi les mêmes symptômes de localisation (convulsions, paralysies, troubles psychiques, troubles cérébelleux, vertiges, nystagmus, incoordination).

La variabilité des symptômes, l'existence de rémissions et d'aggravations, l'amélioration produite par le traitement mercuriel (Oppenheim), la marche rapide, presque aiguë, de l'affection (Wendel) semblent les meilleurs signes différentiels.

La ponction lombaire ne fournit d'ordinaire aucun élément de diagnostic utile.

Traitement. — La confusion n'a d'ailleurs pas, en pratique, une grande importance, puisque dans la méningite circonscrite, comme dans la tumeur, l'indication opératoire est formelle. L'intervention chirurgicale est la seule chance de salut et ses résultats sont souvent remarquables. Elle est indiquée môme dans les cas où une origine syphilitique semblerait légitimer un essai de traitement médical, parce qu'elle doit être précoce et exécutée à une période où les lésions scléreuses de la moelle ou de l'encéphale ne sont pas encore constituées.

L'intervention consiste, au rachis, en une laminectomie suivie d'incision de la dure-mère et d'évacuation du liquide accumulé sous V arachnoïde. Il ne faut pas se contenter d'une simple ponction, mais exciser largement la paroi du pseudo-kyste ; ainsi on évite à coup sur la récidive.

Horsley conseille de faire un lavage de la cavité méningée avec une solution mercurielle faible. La plaie est refermée sans drainage.

Au crâne, on fait une trépanation ostéoplastique, et l'on se comporte de la même manière vis-à-vis de la zone de méningite. Mais il faut toujours rechercher avec soin s'il n'existe pas quelque tumeur ou quelque abcès sous-jacent.

Les résultats fournis par ces interventions sont très satisfaisants; on a obtenu, dans les méningites circonscrites, tant spinales que crâniennes, des succès complets et définitifs. PIERRE MOCQUOT.

MÉNOPAUSE OPÉRATOIRE (ACCIDENTS). — La suppression brusque des ovaires et de l'utérus provoque des accidents, ou plutôt des troubles d'intensité très variable, et qui sont du môme ordre que ceux que l'on observe naturellement au moment de la ménopause.

( '.es troubles, qui sont d'ailleurs inconstants et, d'une manière générale, beaucoup moins importants qu'on ne s'est plu à le dire, sont de nature très diverse.

Il y a des troubles de la nutrition générale, engraissement, tendance à l'obésité, éruptions cutanées, eczéma, prurit, troubles gastriques et digestifs, troubles nerveux, asthénie, céphalalgie, irritabilité, tristesse, affai-

Nu' P. M. C. — Suppl. 67

Ménopause opératoire (Accidents). I0*>s

blissemenl de la mémoire, troubles congestifs surtout, varices, hémorroïdes, et surtout bouffées de chaleur qui sont fort communes et incommodent souvent les femmes plus que tous les autres troubles réunis.

Les uns peuvent être attribués à Y insuffisance ovarienne par suite de la suppression des ovaires et de leur sécrétion interne, les autres, et en particulier les troubles congestifs, à la suppression des règles.

A vrai dire, ces accidents sont rarement graves et, pour ma part, sur un très grand nombre d'hystérectomies que j'ai faites, je n'ai jamais vu un cas véritablement inquiétant. Beaucoup de femmes n'en présentent aucun. H un très grand nombre, si on ne recherchait pas, par un interrogatoire minutieux, les troubles qu'elles peuvent présenter, ne s'apercevraient elles-mêmes de rien. D'autre part, il y a nombre de femmes qui, sans avoir été opérées. présentent des troubles divers qu'on met généralement sur le compte de l'opération, lorsque celle-ci a eu lieu. Et si quelque psychose survient chez une femme mutilée, et je n'en ai jamais vu, combien en voit-on survenir chez des femmes qui n'ont jamais subi d'opération. Gardons-nous donc, en ces matières, de toute exagération dans un sens comme dans l'autre et reconnaissons que si les accidents graves sont très rares, il est commun de rencontrer des troubles légers, parmi lesquels les bouffées de chaleur sont de beaucoup le plus fréquent. Le sens génital est beaucoup moins affecté qu'on ne le croit généralement. D'ordinaire, il n'est nullement influencé et si, chez quelques femmes, il est diminué ou aboli, il y en a beaucoup chez lesquelles, au contraire, il se développe et se perfectionne.

Chose curieuse, les femmes opérées jeunes présentent souvent moins de troubles que celles qui le sont aux environs de la ménopause.

Prophylaxie et Traitement. — Quoi qu'il en soit, les troubles de la ménopause opératoire sont assez ennuyeux pour que nous nous efforcions autant que possible de les éviter, et pour nous pousser aux opérations conservatrices. Mais il ne faut pas que la peur d'un mal nous fasse tomber dans un pire, et conserver aux malades des souffrances réelles pour leur éviter des troubles hypothétiques.

La conservation des règles semble, de beaucoup, la condition la meilleure pour empêcher les troubles de la ménopause artificielle, et lorsqu'on pourra conserver un ovaire sain, comme il peut arriver dans certaines opérations sur les annexes, mieux vaudra conserver l'utérus, pour conserver en même temps les règles. Lorsque les deux ovaires doivent être sacrifiés, l'utérus au contraire ne sera plus qu'un organe inutile et bon seulement à entretenir des accidents d'infection chronique. Dans bien des cas de salpingite, il est possible, tout en sacrifiant les trompes, de conserver avec l'utérus un des deux ovaires et de maintenir ainsi l'évacuation salutaire du sang des règles. Mais encore une fois, prenons garde, comme il arrive trop souvent, en voulant conserver des organes douteux, de conserver avant tout la souffrance de la maladie.

Je n'entreprendrai pas d'énumérer ici tous les traitements employés pour combattre les accidents de la ménopause opératoire lorsqu'ils se manifestent. En dehors des traitements purement symptomatiques, extrêmement variés suivant les accidents auxquels ils répondent, il y a les traitements qui

IO<V.> IVlésentérique (Thrombophlébite).

s'adressent à la cause même du mal : préparations opothérapiquea fort nombreuses (Y. Ménopause, in Nouvelle P. M. C), évacuations sanguines, purgatifs. j.-l. faure.

MÉSENTÉRIQUE (THROMBOPHLÉBITE). — La thrombophlébite mésaraïque aboutissant à un infarctus hémorragique de l'intestin n'esl guère connue ({ue depuis une trentaine d'années. Des travaux récents en oui donné une description complète.

Étiologie. — La thrombophlébite mésenlérique est secondaire ou primitive.

Secondaire. — Elle est consécutive à des lésions inflammatoires du tissu hépatique (cirrhose alcoolique, syphilitique, néoplasme du foie) ou à une pyléphlébite chronique.

Primitive. — La thrombophlébite mésaraïque est ascendante, de par la voie suivie par l'infection. Le point de départ de l'infection se trouve dans les parois du tube digestif, dans des lésions péri-entéro-mésentériques ou dans une infection éloignée.

Une lésion ulcéreuse quelconque de l'intestin peut donner naissance à une phlébite mésaraïque : l'appendicite (Polya), les ulcérations typhiques(Lobert), les hémorroïdes en poussée aiguë de phlébite (Quénu), le cancer du gros intestin, du rectum. Il en est de même des opérations pratiquées dans la région de la veine-porte (simple laparotomie à ce niveau, extirpation de la rate, gastro-entérostomie).

Les suites de couches ou d'avortement septique se compliquent parfois de thrombophlébite mésentérique.

Enfin, les infections éloignées, dans l'étiologie de cette thrombophlébite, sont l'érysipèle cervico-facial, la parotidite suppurée, l'abcès prostatique, etc.

Anatomie pathologique. — L'infarctus hémorragique se rencontre beaucoup plus souvent sur l'intestin grêle (et surtout au niveau du jéjunum) que sur le côlon.

Habituellement, l'infarctus est limité : le segment intestinal est atteint sur une étendue variant de 0 m. 55 à 1 mètre de longueur, tout au moins dans la très grande majorité des cas; on a cité l'extension de l'infarctus sur 1 m. 50 de longueur, sur la moitié de l'intestin.

Le segment infarci, de consistance ferme, de couleur rouge violacée, vineuse, considérablement distendu (gros comme un bras d'enfant, Polya), présente l'aspect d'une anse étranglée qui va se sphacéler. Le tissu sain est le plus souvent nettement séparé du tissu malade : malheureusement, dans certains cas, sa limitation n'est pas aussi tranchée. L'œdème de la paroi de l'intestin se continue insensiblement en aval et en amont, de même que la coloration vineuse des tissus : l'enlérectomie en est rendue plus difficile.

Le calibre de l'intestin est agrandi. L'anse infarcie renferme du sang en caillots ou de la sérosité fluide, rouge noirâtre. La muqueuse violacée présente des plaques de sphacèle noirâtre et est recouverte de lambeaux épithéliaux se détachant spontanément.

Le péritoine renferme une quantité variable de liquide citrin ou sanguinolent, aseptique.

Mésentérique (Thrombophlébite). 1 060

Au point de vue de la localisation el de l'extension, on peut reconnaître deux variétés de phlébite mésaraïque :

1° La phlébite radiculaire, localisée ou diffuse. Dans 19 cas sur 59, le tronc de la veine-porte était sain; dans 50, au contraire, il contenait un caillot secondaire de slase : la phlébite mésaraïque est vraiment alors une phlébite diffuse du système-porte;

2° La phlébite tronculaire, sans lésion des arcades mésentériques ou des veinules intestinales. Cette variété esl très rare.

Pathogénie. — Les veines mésentériques étant des voies insuffisantes de suppléance, l'oblitération veineuse amène une stase dans le réseau veineux, et l'infarctus hémorragique est la conséquence de l'obstacle à l'écoument du sang veineux.

Dans les veinules sous-muqueuses, seule voie de sortie du sang amené dans les tuniques de l'intestin par les artères mésentériques, la quantité de sang est trop grande pour le calibre; il en résulte l'œdème, la rupture vasculaire, la nécrobiose des tissus, en un mot l'infarctus.

Symptômes. — Le début est brusque; subitement, le malade ressent, en un point de l'abdomen correspondant à l'anse infarcie, une douleur atroce, comparable en acuité à celle d'une perforation intestinale. Très rapidement cette douleur se diffuse dans tout l'abdomen.

En même temps, apparaît une diarrhée profuse : des selles incessantes, liquides, aqueuses témoignent de la gêne de la circulation. Cette diarrhée, qui provient de la transsudation séreuse au niveau de la muqueuse intacte, dure peu; elle s'arrête au bout de 24 heures pour faire place au syndrome de Yocclusion intestinale aiguë.

Dans 52 cas sur 59, ce syndrome était au complet. Dans le reste des cas, il peut ne pas y avoir émission de gaz, quoiqu'il n'y ait pas arrêt des selles.

Habituellement on sent, parla palpation, un empâtement diffus au niveau de l'anse infarcie. La sensibilité de tout l'abdomen se reconnaît à la contraction de défense de la paroi abdominale.

Suivant le volume de l'ascite, la percussion fait constater une zone de matité plus ou moins étendue au niveau des fosses iliaques.

Le signe propre à l'infarctus est X enter orragie^ qui est constante ; mais elle peut ne pas se traduire cliniquement, car le plus souvent le sang n'est pas rejeté, retenu qu'il est clans l'anse dilatée. Dans 10 cas sur 59, il se produisit une selle sanglante vers le deuxième jour. Cette hémorragie n'est pas assez abondante pour se traduire par les signes habituels des hémorragies internes.

L'évolution est rapide et se termine par la mort dans le collapsus en hyper- ou hypothermie; suivant les variétés cliniques, le malade meurt en 4 à 5 jours (c'est la forme décrite plus haut), en 2 jours (forme diarrhéique) avant même l'apparition de l'occlusion. Dans la forme occlusive, le malade meurt en iléus suraigu.

Diagnostic. — Le diagnostic est d'une extrême difficulté. On croit, soit à une invagination aiguë à cause de la tumeur et de l'entérorragie, soit à une appendicite à cause de l'intensité de la douleur.

La coexistence de lésions cardiaques, d'une embolie en un territoire quel-

IO(U métabolisme.

conque, de taches purpuriques cutanées (Talke) pourrait aider à établir le diagnostic.

Traitement. — Le seul traitement est le traitement chirurgical. L'entéreclomie précoce est le traitement rationnel de l'infarctus intestinal circonscrit consécutif à une phlébite mésentérique.

C'est le traitement de choix des infarctus circonscrits même étendus, puisqu'on peut réséquer plus de 3 mètres de l'intestin grêle.

Les résultats opératoires sont mauvais (4 morts sur 0 cas), surtout parce que Fentérectomie présente dans le cas particulier des difficultés considérables (Sprengel). La ligature des vaisseaux est rendue très difficile, de même que la suture du mésentère, par l'infiltration de ce dernier.

Aussi, pour abréger l'intervention, on a préconisé l'extériorisation simple de l'anse ou l'abouchement des deux bouts intestinaux à la paroi, au lieu de l'entérorraphie immédiate. p. DUVAL.

MÉTABOLISME. — Ce terme est aujourd'hui fréquemment employé en médecine comme en physiologie ; il tend à se substituer au terme de « nutrition générale ». Il désigne l'ensemble de transformations chimiques qui s'opèrent dans les organismes vivants.

Dans cet ensemble, on distingue parfois sous le titre d'anabolisme les processus de synthèse d'assimilation et sous celui de catabolisme les processus de destruction et de désassimilation.

Nous connaissons les matières premières du métabolisme: les ingesta, et ses produits terminaux : les excréta ; mais beaucoup de phases intermédiaires, comportant des synthèses ou des dégradations successives très compliquées, que traversent les matériaux assimilés avant leur élimination,

*nous échappent encore.

D'après la nature et l'abondance des excréta (urine) le médecin peut apprécier certaines perversions du métabolisme. La glycosurie, par

k exemple, trahit une maladie du métabolisme des hydrates de carbone: le diabète.

Des dosages d'acide urique décèlent une maladie du métabolisme des matières azotées: la goutte. Une augmentation ou une diminution éventuelles des diverses substances excrémentitielles normales reflètent l'intensité du métabolisme, soit dans son ensemble, soit au point de vue spécial de certains constituants du corps.

La matière qui traverse l'organisme s'incorpore à nos tissus inégalement, s'unit à eux plus ou moins étroitement.

Chez un sujet à jeun depuis quelque temps, c'est aux dépens de la substance même des tissus que les excréta s'éliminent: ces excréta sont dits endogènes. Mais chez le sujet qui s'alimente, une partie des matériaux assimilés s'éliminent rapidement, sans s'être incorporés bien à fond aux protoplasmes cellulaires ; ils ne font que traverser l'organisme, en s'y dégradant presque aussitôt. Ces excréta ainsi formés sont dits exogènes.

Ces derniers varient beaucoup, en nature et en quantité, sous L'influence du régime alimentaire. De là l'utilité, pour analyser avec sûreté certains troubles du métabolisme, d'instituer un régime déterminé dont le rende-

Moelle et rachis (Tumeurs). 1062

ment normal en excréta soi! connu au préalable en qualité el en quantité. La pari <l<k l'exogène et celle de l'endogène peuvent ainsi être déterminées.

BAVER ei HALLION.

MICROMÉLIE HUMÉRALE. — On donne ce nom à une malformation congénitale et bilatérale caractérisée par une brièveté anormale des deux bras.

C'est à tort qu'on a voulu rattacher cette malformation à l'achondroplasie <>l en faire une forme d'achondroplasie partielle. Les sujets qui en sont atteints ne présentent pas les autres caractères distinctifs de l'achondroplasie (v. c. m.).

La micromélie humorale ne semble pas en rapport avec les processus toxi-infectieux. Etant données sabilatéralitéet sa congénitalité, on peut y voir la conséquence d'un arrêt de développement portant sur certains mélamères.

De là, le nom de micromélie segmentaire symétrique proposé par F. Regnault.

Les exemples de cette malformation seraient assez fréquents chez certaines peuplades nègres de l'Afrique centrale (S. A. K. Wilson et H. S. Stannus). Des cas semblables ont été décrits, en France par F. Regnault, Dufour, Danlos, Appert et Flandin. HENRY MEIGE.

MOELLE ET RACHIS (TUMEURS). — Le groupe des tumeurs de la moelle et du rachis ne présente qu'une individualité clinique, car on y fait rentrer, non seulement des néoplasmes vrais, mais des tumeurs inflammatoires ou parasitaires, et le lien qui réunit ces productions si diverses est le syndrome de la compression radiculo -médullaire .

Au point de vue chirurgical, il convient d'envisager surtout l'anatomie macroscopique de ces tumeurs, leur symptomatologie et leur diagnostic, et enfin leur traitement.

I. — Anatomie pathologique. — Il faut distinguer 5 groupes de tumeurs qui ont chacun des caractères anatomiques spéciaux : les tumeurs du rachis, les tumeurs des méninges, les tumeurs de la moelle.

a) Tumeurs du rachis. — La plupart des tumeurs du rachis sont des tumeurs malignes et des tumeurs secondaires. Ce sont des cancers secondaires à des cancers du sein, de l'oesophage, de l'estomac, du foie, du corps thyroïde (goitres métastatrques); quelquefois des sarcomes consécutifs à un ostéosarcome primitif d'autre siège. Les tumeurs malignes primitives, les sarcomes ou myélomes habituellement développés dans les corps vertébraux sont beaucoup plus rares. Toutes ces tumeurs ont des caractères communs : localisées d'abord à une vertèbre, le plus souvent à un corps vertébral, elles s'étendent rapidement à plusieurs: elles amènent la destruction du tissu osseux, le ramollissement et l'affaissement des corps vertébraux et ainsi des déformations de la colonne vertébrale; elles compriment rapidement les racines rachidiennes dans les trous de conjugaison.

Le* tumeurs bénignes du raclas sont beaucoup plus rares : ce sont des tumeurs limitées, encapsulées, non envahissantes ; certaines comme les ostéomes ou les exostoses ont un développement extrêmement lent, les autres comme les fibromes et les chondromes sont susceptibles d'atteindre un assez gros volume. Elles se développent quelquefois à la périphérie du

lOlM

IVIoelle et rachis (Tumeurs).

rachis, plus souvent, dit-on, dans l'intérieur du canal rachidien, sans doute parce que les premières sont latentes.

Nous rattachons à ce groupe les kystes hydaiiques du rachis] leur origine est habituellement dans les muscles péri-vertébraux ou dans le médiaslin el ils pénètrent dans le canal rachidien à travers les trous de conjugaison; ils contractent des adhérences avec la dure-mère, à travers laquelle ils compriment la moelle et les racines, et ils érodent les os voisins provoquant quelquefois des déviations de la colonne vertébrale.

6) Tumeurs des méninges. — En dehors des tubercule* isolés très rares, des gommes syphilitique* habituellement associées à des lésions de méningo-myélite, des kystes à cysticerques le plus souvent multiples et associés à des cysticerques du cerveau, les tumeurs des méninges sont représentées par des tumeurs de la dure-mère , développées, soit à sa face externe dans le canal rachidien, soit plus souvent à sa face interne du côté de la moelle, habituellement encapsulées. Elles sont tantôt sessiles et tantôt pédiculées; leur coloration est tantôt pâle et grisâtre, tantôt rougeâtre et violacée, suivant leur nature et leur degré de vascularisation; leur consistance est habituellement ferme ou dure, quelquefois molle ou crétacée. Leur volume est comparable tantôt à celui d'un haricot, tantôt à celui d'un œuf de pigeon ou même d'une noix.

Ce sont le plus souvent des sarcomes, habituellement développés à la face interne de la dure-mère, uniques ou multiples (S. globo- et fuso-cellulaire, S. névroglique, S. angiolilhiqueoupsammome); quelquefois des fibromes, uniques ou multiples (fibrome de la dure-mère dans la maladie de Recklinghausen), ou des myxomes. Les autres variétés histologiques sont tout à fait exceptionnelles (endothéliome, lipomes).

c) Tumeurs de la moelle. — On rencontre dans la moelle elle-même des tubercules isolés, uniques ou multiples, amenant habituellement autour d'eux une myélite secondaire plus ou moins étendue; des gommes syphilitiques tout à fait rares, souvent associées à des lésions de méningite.

Les tumeurs vraies sont habituellement diffuses, mal circonscrites; souvent elles s'étendent à une grande hauteur de la moelle; elles sont quelquefois multiples. Les tumeurs limitées ou encapsulées sont exceptionnelles. Elles siègent surtout au niveau des renflements cervical ou lombaire: elles agissent sur les éléments nerveux, soit en les comprimant, soit en les envahissant; fréquemment elles s'accompagnent de dilatation du canal épendymaire et de lésions' syringomyéliques.

Au point de vue histologique, ce sont surtout des gliomes ou des sarcomes.

Lésions de voisinage. — La colonne vertébrale, même lorsqu'elle

Fig. 120. — Tumeur étranglant la queue de cheval (Oppenheim et Krause, in Deutsche medic. Wochenschrift, I. XXX V).

IVIoelle et rachis (Tumeurs). 106 S

ii Csl pas envahie, peut être déformée par refoulement ou compression ou par troubles trophiques des vertèbres dus à la compression delà moelle. La moelle présente liés fréquemment les lésions de la myélite de compression. Les tumeurs de la moelle déterminent à leur voisinage des lésions œdémateuses ou nécrobiotiques, quelquefois des infiltrations néoplasiques. Que les I inneurs soient intra-ou extra-médullaires, on observe souvenl dans la moelle la formation de cavités syringomyéliques, de véritables processus inflammatoires et la dégénérescence ascendante ou descendante des divers faisceaux. Les racines rachidiennes plus résistantes sont d'autant plus altérées qu'elles ont été comprimées plus près de leur émergence.

IL — Symptômes et diagnostic. — Les signes dus à la lésion vertébrale appartiennent surtout aux tumeurs du squelette vertébral : c'est la déformation dit rachis, se traduisant par la gibbosité et l'incurvation, souvent associée à des douleur* osseuses provoquées par la pression et à la gène dans les mouvements. Certaines tumeurs peuvent donner naissance à une tuméfaction apparente; dans quelques observations, on a signalé au niveau de la tumeur de Y œdème, de la circulation collatérale, une élévation de la température locale.

Les signes dus aux lésions nerveuses traduisent la compression lente de la moelle et des racines.

Les symptômes radiculaires sont habituellement les premiers en date; les symptômes radiculaires postérieurs traduisent d'abord l'irritation des racines: c'est la douleur, extrêmement intense et tenace, à caractère névralgique, correspondant au trajet des nerfs qui font suite aux racines atteintes ; elle persiste parfois'pendanl des années, puis, quand se produit la destruction des racines, apparaissent des fourmillements, de la dysesthésie, enfin une anesthésie partielle ou totale.

La lésion des racines antérieures se traduit d'abord par du tremblement, des secousses, des crampes et plus tard par la parésie ou la paralysie des muscles innervés par ces racines. On observe souvent la réaction de dégénérescence et l'atrophie musculaire; les réflexes sont tantôt conservés, tantôt abolis.

Les troubles trophiques (zona, escarres, teinte asphyxique des téguments) sont fréquents.

Sauf dans les cas peu fréquents de tumeurs médianes, les symptômes radiculaires sont strictement unilatéraux, ou du moins ils prédominent d'un côté. Les signes radiculaires postérieurs sont presque toujours les premiers en date et les plus marqués dans les tumeurs les plus accessibles au chirurgien, c'est-à-dire les tumeurs méningées, habituellement postéro-latérales; mais l'absence de douleurs n'a pas une signification diagnostique absolue.

Les symptômes médullaires traduisent la compression des cordons blancs et de la substance grise; les troubles affectent toute la partie du corps située au-dessous du segment médullaire intéresse.

Quand la compression est bilatérale, on observe une paraplégie, presque toujours au début spasmodique, avec exagération du tonus et des réflexes, sans troubles de la sensibilité. A mesure que les lésions progressent, on

10<m Moelle et rachis (Tumeurs).

voit successivement disparaître le tonus musculaire, puis les réflexes. Plus tard se manifestent les troubles sensitifs, d'abord dissociés (abolition des sensations douloureuses et thermiques), puis totaux (anesthésie absolue). Quand l'écrasement de la moelle est complet, d'ordinaire la paralysie devenue fiasque est accompagnée d'abolition du tonus musculaire et des réflexes, d'anesthésie totale, de troubles sphinctériens, de troubles vasomoteurs et trophiques.

La compression localisée ou prédominante d'un côté de la moelle donne le syndrome de Brown-Sequard : du côté de la lésion, on observe une paralysie motrice spasmodique, une paralysie vaso-motrice, de l'anesthésie profonde musculaire et osseuse, de l'hypereslhésie cutanée; — du coté opposé, de l'anesthésie cutanée avec conservation de la sensibilité profonde.

La destruction des cornes antérieures donne des troubles à distribution segmentaire : une paralysie flasque avec atrophie musculaire et réaction de dégénérescence. Celle de la substance grise centrale et des cornes postérieures aboutit à des anesthésies avec dissociation syringomyélique et troubles trophiques.

Les différents symptômes se groupent pour constituer des syndromes caractéristiques de la localisation en hauteur de la tumeur.

Évolution. — La rapidité de l'évolution dépend de la nature de la tumeur et de sa situation; le pronostic est d'autant plus grave que la tumeur est plus rapprochée du bulbe. Les tumeurs vertébrales sont' habituellement malignes. Les tumeurs intra-durales sont plus bénignes et plus longtemps tolérées que les extra-durales. Le pronostic est toujours fatal en l'absence d'intervention chirurgicale .

Diagnostic. — Plusieurs questions se posent :

1° S'agit-il d'une tumeur médullaire? Il faut surtout penser au mal de Pott, beaucoup plus fréquent que les tumeurs, rechercher s'il n'y a pas de gibbosité, les antécédents tuberculeux, la raideur rachidienne plus marquée, les douleurs plus vives; s'il y a une gibbosité, elle est plus angulaire et plus douloureuse. La radiographie peut fournir d'utiles renseignements.

Les méningites spinales circonscrites (v. c. m.) sont fort difficiles à distinguer des tumeurs. 11 faut encore éliminer les myélites chroniques, la syringomyélie, les pachyméningites cervicales, les méningites syphilitiques.

2° Quelle est Vorigine de la tumeur? ha tumeur vertébrale habituellement maligne et secondaire a des symptômes obscurs : douleur, rigidité et déformation du rachis, puis suivent la paraplégie douloureuse et rapidement la cachexie.

Les tumeurs médullaires ont des symptômes diffus, avec troubles radiculaires moins nets, sans déformation rachidienne, avec dissociation syringomyélique.

Dans les tumeurs méningées, les intra-durales plus fréquentes s'accompagnent de signes mieux localisés, de troubles radiculaires plus précoces, et plus rarement de troubles rachidiens que les extra-durales.

5° Quelle est la nature de la tumeur? Elle peut cire soupçonnée dans certains cas par les antécédents, la coexistence d'autres tumeurs, la

Moelle et rachis (Tumeurs). 1066

recherche des réactions humorales (Wassermann, Weinberg), la ponction lombaire (présence d'éléments de la tumeur dans le liquide).

¥ Quel est le siège en hauteur de la tumeur?

Traitement. — a) Indications opératoires. — En dehors des cas où la tumeur est de nature syphilitique, l'intervention chirurgicale est seule capable de donner une guérison. Toute tumeur rachidienne primitive, isolée, sans déformation du rachis etsans paraplégie flasque, localisée môme d'une façon approximative, commande l'opération immédiate, même et surtout si les troubles nerveux n'en sont encore qu'au stade radiculaire. Mieux vaut faire une laminectomie exploratrice large que d'attendre pour opérer les signes fournis par la compression de la moelle qui ne rétrocéderont pas toujours. Le siège élevé de la tumeur ne contre-indique pas l'intervention (Krause).

Les tumeurs qui s'accompagnent de déformations graves de la colonne, celles qui ont des prolongements solides extra-vertébraux, celles qui évoluent d'emblée avec des signes médullaires rapidement progressifs sont d'un pronostic opératoire beaucoup plus mauvais. Les tumeurs dont on soupçonne l'origine médullaire ne doivent être opérées que s'il existe une localisation précise. Dans tous ces cas, l'intervention ne sera souvent que palliative.

L'intervention est contre-indiquée pour les tumeurs secondaires, les tumeurs multiples et diffuses habituellement malignes; elle est contre-indiquée aussi lorsqu'une paraplégie flasque avec abolition des réflexes indique la destruction de la moelle.

b) Technique opératoire. — Le point où il faut ouvrir le rachis est indiqué par les signes de localisation et surtout par les signes radiculaires : on a toujours tendance à trépaner trop bas. Hormis les cas rares où il s'agit d'une tumeur osseuse des arcs postérieurs qui peut être disséquée et enlevée avec le segment d'os sur lequel elle s'insère, il faut ouvrir le canal rachidien en faisant une laminectomie (v. c. m.).

Les tumeurs extra-durales apparaissent dès que le canal rachidien est ouvert. Lorsqu'il faut ouvrir la dure-mère, l'opération peut être faite en un ou deux temps; il est préférable d'opérer en une seule séance. La plupart des tumeurs opérables sont intra-durales et siègent à la partie postéro-latérale de la moelle : la dure-mère est incisée et la tumeur est enlevée si possible, au besoin au prix d'une résection de la dure-mère. Lorsque la tumeur est inextirpable, l'opération est purement palliative; à la laminectomie décompressive, on peut ajouter la résection des racines postérieures.

c) Résultats. — Les dangers immédiats qui menacent l'opéré sont le choc, Thémorragie et l'infection. La mortalité opératoire serait de 45 à 50 pour J00 (Bérard). Cependant dans quelques statistiques elle est moins élevée : 52 pour 100 (Krause). Elle est plus grande pour les tumeurs cervicales (choc) et les tumeurs lombaires (hémorragie, infection) que pour les tumeurs dorsales dont l'ablation est plus facile. Ce sont les tumeurs méningées qui donnent les meilleurs résultats; les tumeurs d'origine osseuse, en dehors des ostéomes et des exostoses, ont donné une mortalité de 60 pour 100, les kystes hydatiques une mortalité de 75 pour 100 (Bérard).

1067 IVoral.

Los suites éloignées son! variables : on a obtenu des guérisons ou du moins des améliorations assez considérables pour permettre aux malades de reprendre leurs occupations; souvent les résultats ont été moins bons, médiocres, parce qu'on opérail trop lard avec une moelle déjà compromise et sur des tumeurs inextirpables en totalité.

La guérison peut être totale et rapide après l'ablation des ostéomes du canal rachidien, des psammomes, des fibromes et sarcomes limités des méninges. Les résultats les meilleurs ont été obtenus à la région dorsale : 29 guérisons et 17 améliorations sur 92 cas opérés (Harle). Les tumeurs des vertèbres, celles de la queue de cheval n'ont guère donné que de médiocres résultats. Sur 24 opérations pour tumeur de la queue de cheval, Camier a enregistré 17 résultats médiocres. Se basant sur une statistique de 141 cas, Stursberg estime que, dans la moitié des cas environ, l'opération donne de bons résultats et dans un peu plus du tiers des cas une guérison absolue et définitive. PIERRE MOCQUOT.

MORAL. — Moral et morale. — Le praticien devra se préoccuper presque toujours du moral de son malade au triple point de vue étiologique, symptomatique et thérapeutique. Faute d'observer ce précepte, la médecine peut être « funeste », comme le dit J.-J. Rousseau [Emile, I). La médecine, au jour le jour, qui ne tient compte que du symptôme et n'agit que par les drogues, est un « art plus pernicieux aux hommes que tous les maux qu'il prétend guérir ». Au contraire, « véritablement utile aux hommes, lorsqu'on l'exerce avec zèle et intelligence, souvent elle leur donne plus que la santé, elle leur rend le bonheur; car tant de maladies viennent de l'âme, et la considération morale en est le meilleur remède » (Sainte-Beuve). Tel est à la fois le mal et le bien que peut faire le médecin, qui ne doit jamais cesser d'être psychologue et moraliste, et qui doit s'efforcer d'être homme de bien, même lorsque son action bienfaisante est méconnue. Pour s'exercer dans ce sens la vraie médecine sera éducatrice.

Elle apprendra aux hommes à éviter la maladie, à la supporter avec résignation jusqu'à la guérison complète, quand elle n'a pu être évitée, et à en prévenir le retour dans l'avenir. La médecine éducatrice sera préventive; mais elle ne pourra l'être qu'avec la collaboration de chacun, initié par la persuasion à la vérité et délivré des préjugés flatteurs.

Le bon exercice de la médecine exige dans tous les cas de la part du patient une discipline morale : il faut, pour guérir, vouloir se soumettre aux conditions d'existence (régime, alitement) qui favoriseront la guérison; il faut ensuite pour ne pas retomber dans les fautes ou les erreurs passées. qui amèneraient une rechute, avoir assez de sincérité pour les reconnaître et assez de moralité pour s'en garder. Car la morale consiste à éviter le mal comme l'hygiène a pour but d'éviter la maladie. Or, les rapports du physique au moral doivent s'entendre à la fois au point de vue individuel et au point de vue social.

Les contre-coups d'une maladie dans une famille sont parfois irréparables, tant au point de vue physique qu'au point de vue moral. Inverscmcnl une faute de jugement ou une complaisance envers un esprit faux peu!

Moral. 1068

avoir les conséquences les plus fâcheuses, lant pour le corps que pour l'esprit.

La cause morale. — La vie en commun, avec ses exigences ou ses malentendus, occasionne très souvent des maladies dont la principale cause est purement morale. Il se produit par exemple entre mari et femme une alternance morbide, correspondant à des alternatives de prépondérance et de sacrifice de l'un et l'autre dans la vie du ménage : de même entre mère et fille, entre frère et sœur. Nous avons vu le rhumatisme, l'angine de poitrine ou la bronchite de l'homme alterner avec l'entérocolile ou la colique hépatique de la femme. La cause morale, qui n'est en somme qu'une émotion déprimante, est à rechercher derrière la cause physique en présence d'une maladie quelconque : pneumonie, métrite, chlorose, vésanie, alcoolisme, dyspepsie, néphrite, angine de poitrine, etc. L'émotion déprimante a une triple action nocive : dépression nerveuse, viciation des fermentations digestives, troubles vaso-moteurs. Elle résulte elle-même d'un obstacle à notre expansion vitale, dont le malade n'a pas toujours une idée bien nette. La douleur morale comme la douleur physique est parfois inconsciente et souvent inavouée. Le médecin évitera d'aiguiser cette douleur en la découvrant; mais il doit la comprendre ne serait-ce que pour ne pas la raviver. Presque toujours il trouvera une blessure d'amour-propre qui vient aggraver le cas d'un insuccès, d'une perte d'argent, d'un chagrin même. La désillusion, résultat d'une erreur de jugement ou d'adaptation : telle est la grande cause morale des maladies.

Il faut ajouter, en guise de corollaire, que l'imminence morbide peut se révéler longtemps à l'avance par une irritabilité ou une asthénie neuropsychique avec anxiété, dont il faut comprendre la pathogénie organique pour rendre moralement service au malade. Notre état d'âme varie non seulement suivant nos impressions extérieures, mais aussi suivant nos sensations internes même inconscientes; et nous attribuons souvent aux premières un changement d'humeur qui vient de celles-ci.

Retentissement moral de l'évolution morbide. — Au cours de l'évolution morbide, la conduite à tenir varie suivant une foule de circonstances. Il faut tenir compte du facteur moral à tout âge et même dans la première enfance.

Les états de dépression physique et psychique ne sont pas rares dans la seconde enfance. L'adolescent en pleine croissance, malade ou convalescent, a souvent besoin d'être réconforté moralement en même temps que discipliné. Il faut à l'activité de son esprit un objet dont il saisisse toute la valeur. Dès la plus tendre enfance, le retentissement moral de l'évolution morbide se fait sentir, si l'on ne prend pas garde d'en corriger les effets. Les enfants gâtés sont souvent malades, et les malades souvent gâtés.

La médecine préventive s'efforce de protéger l'enfant pendant l'imminence morbide et la convalescence; mais à l'état de santé il doit s'aguerrir.

Le caractère de l'adulte résulte à la fois de son tempérament originel et des modifications que lui ont imprimées les maladies. Comme nous l'avons dit ailleurs, il y a pour chaque état morbide une forme nerveuse particulière aux névropathes, prompte à parer l'atteinte morbide parfois grâce à une réaction excessive qui devient elle-même un mal : tel le spasme, l'anxiété.

1009 IVIoral.

L'asthme à substratum bronchitique, la psychonévrose associée à une entérocolite, l'urémie nerveuse précoce, l'angine de poitrine dite névropathique, la lithiase biliaire à forme névralgique sont autant de syndromes propres aux sensitifs, avec retentissement psychique et moral. Est-il ici besoin de rappeler la sinistrose de Brissaud ?

Faire la part large du trouble organique, mais éviter que le malade ne devienne un obsédé : telle est la tache délicate du clinicien. Les maladies chroniques, suivies d'impotence ou d'infirmités, ont un effet moral désastreux chez l'adulte dont la carrière se trouve compromise; il arrive souvent d'ailleurs que l'infortune a précédé et hâté l'éclosion du mal. Un médecin averti, parlant en ami autorisé, peut, en imposant à temps une cure de repos ou une solution immédiate et claire, écarter bien des catastrophes.

Même difficulté pour les maladies aiguës de l'âge adulte; elles sont pour certains une véritable défaite qu'il faut réparer ou mieux éviter. Bien des malheureux ignorent que 8 jours employés au repos et au régime leur épargnera plusieurs mois de maladie.

Quelques sujets robustes peuvent pour ainsi dire braver le mal. Presque tous nous pouvons l'éviter dans une certaine mesure. La malchance de certaines familles vient pour une part de l'imprévoyance, d'un jugement défectueux, ou bien d'une imitation ou d'une habitude fâcheuse.

Les variations de notre baromètre moral à l'état de santé ou de maladie sont évidentes, particulièrement chez les femmes, à l'époque des règles. L'importance psychologique et somatique de la période menstruelle ne doit jamais être perdue de vue; on ne saurait trop s'informer de la façon dont elle s'est accomplie en dernier lieu pour juger de ce qui se passera dans le mois suivant. Ce moment critique que trop de femmes négligent de noter, le médecin y pensera pour elles, et les protégera contre elles-mêmes en écartant toute cause de perturbation.

De même le retentissement moral et physique de la ménopause a droit à toute notre sollicitude.

Il est enfin une heure solennelle où le médecin doit, en face du malade mortellement atteint, sentir toute la gravité de sa tâche soit pour dire humainement la vérité, soit pour la cacher, soit pour l'atténuer suivant le cas. Qu'il médite alors lui-même la mort pour mieux comprendre l'impression qu'elle donne de près. Pour le monde un individu n'est pas grand'chose; pour le médecin c'est tout.

La peur de la mort, justifiée ou non, comme la peur de la maladie, est tellement nocive que nous aurons parfois plus de mal à la guérir qu'à combattre la maladie elle-même.

La morale en thérapeutique. — Tout cela est l'œuvre du moraliste autant que du médecin. Celui-ci ne doit pas se laisser sacrifier par celui-là; il ne doit pas perdre de vue son but qui est la conservation de la vie dans les meilleures conditions possibles. Mais en général tout ce qui abaisse la moralité augmente la mortalité, et, pour donner tout ce qu'elle peut, la médecine doit s'inspirer de la morale. Voici un ouvrier qui tend à l'alcoolisme. Si nous nous bornons à lui dire de boire de l'eau ou du lait, ce malheureux épuisé au cours d'un travail pénible continuera à trouver dans

IVIoral. 1070

l'alcool un réconfort momentané : tout le monde d'ailleurs lui en offre. Ce n'est qu'en le moralisant peu à peu, en l'instruisant des dangers de l'intoxication progressive, en stimulant son amour-propre, en l'éclairant sur les moyens d'éviter à la fois un épuisement trop grand et l'obsession de boire, en lui vantant quelques boissons hygiéniques, et au besoin en lui parlant ferme, que nous l'aiderons à résister à son fâcheux penchant : mais ici nous faisons plus qu'œuvre purement médicale.

Autre cas : l'avortement. Une femme se fait avorter sans réfléchir qu'elle se grandirait en élevant son enfant, qu'elle s'expose plus à l'abandon en y renonçant, enfin qu'elle risque la mort. L'homme non plus ne pense pas qu'il puisse regretter un jour l'avortement qu'il a inspiré, spontanément ou sur le conseil d'un ami ou d'un parent ; et plus tard il ne pourra plus avoir l'enfant qu'il a désiré ! N'est-ce pas le meilleur moyen de lutter contre l'avortement criminel que de montrer la fausseté des préjugés qui le causent, comme nous recherchons les erreurs d'où découlent ces maladies?

L'influence morale du médecin dépend du rapport de sa personnalité à celle du malade : la confiance, la sympathie et la sincérité réciproques en formant la base. C'est la foi qui guérit ou du moins aide à guérir, en relevant la résistance nerveuse, en occupant l'esprit et en donnant l'espérance. Dans bien des cas il y a intérêt à ce que le malade soit un élève attentif et désireux de bien faire. Le malade est souvent un enfant qu'il faut dominer pour le diriger avec adresse; il a l'instabilité morale de l'enfant, l'insouciance et la crédulité de l'enfant, le désir de se surpasser que manifeste l'enfant; il en a aussi parfois l'ingratitude.

Le médecin, si la maladie est sujette à rechutes (ex. : rhumatisme), profitera de ses visites pour apprendre au malade à se connaître.

L'étude de la médecine donne pour la conduite dans la vie les meilleures leçons de morale. Elle nous apprend la valeur de la vérité, elle nous exerce à l'observation en même temps qu'à l'esprit critique, elle nous donne le sentiment de notre liberté vis-à-vis du monde extérieur et de notre dépendance vis-à-vis de nous-mêmes, elle nous donne la résignation en même temps que l'optimisme, elle nous montre la justice possible dans l'inégalité, elle nous enseigne la prévoyance et la responsabilité, elle nous invite à nous comprendre réciproquement et à ne pas nous contenter d'explications superficielles fondées sur l'apparence des choses. Elle nous apprend à voir du dedans comme par une sorte d'intuition sympathique ce qui se passe chez le malade.

A ce rhumatisant apprenez la méfiance : sa maladie est insidieuse, elle récidive, elle tend à l'aggravation. Qu'il ne néglige ni la moindre douleur, ni la moindre angine, ni la moindre tachycardie; qu'il ne soit pas trop ambitieux et ne s'expose pas trop longtemps au surmenage ou aux excès.

Chacun retombe généralement malade à sa manière : c'est pour chacun une véritable éducation de soi-même qu'il faut faire. C'est à chacun de connaître sa mesure et le signe particulier qui lui annonce l'imminence morbide : toux, asthénie, constipation, anxiété, dyspepsie, céphalée, insomnie, etc. Nous croyons que la meilleure école de morale serait fondée sur cette éducation physiologique, qui, en éclairant les gens, leur éviterait bien

1071 Moral.

îles bévues et les garderait autant de la pusillanimité que de l'imprévoyance.

Celui qui sait veiller sur soi remplit son premier devoir social, en épargnant aux autres le soin de s'occuper de lui; protège-toi toi-même du mal que lu veux écarter des au 1res, pourrait-on dire. Or le médecin qui sait d'où vient le mal et par suite de quel enchaînement d'erreurs, doit faire à autrui ce qu'il voudrait qu'on fasse pour lui-même s'il était ignorant : il doit instruire el vulgariser les quelques notions indispensables et indiscutables, sur lesquelles sont fondées l'hygiène et la morale.

L'aclion morale du médecin doit être adaptée à l'individu. Il ne faut pas se contenter, comme on dit vulgairement, de remonter son malade; il est mieux d'éviter de le plaindre inutilement.

Il faut lui dire, sauf exception, la vérité, lui faire sentir qu'il est protégé pendant la période aiguë de la maladie, lui montrer au besoin l'à-propos des conseils donnés, et lui apprendre peu à peu à se passer du médecin. Ce serait une erreur de gagner sa confiance par des procédés frauduleux, ne fut-ce qu'intellectuellement. La plus grande des habiletés n'est-elle pas d'être honnête. On ne réussira pas toujours; il faut compter avec les malendus, les esprits faux et les esprits faibles qui sont le jouet du premier venu. Du moins on aura éduqué les éducables; et ce sera une joie pour le vrai médecin d'avoir fait des élèves, aptes à se passer de lui dans une certaine mesure. Le malade doit être un collaborateur et non un être résigné indifférent à lui-même.

Pour arriver à ce but, il ne faut pas d'intermédiaire entre le médecin et le malade, ou du moins il faut que l'entourage immédiat, garde, mère ou femme, soit avec le médecin, le comprenne et l'aide, et surtout enfin ne soit pas contre le malade.

Les traitements les plus simples et les plus efficaces échoueront parfois faute d'une collaboration sincère; c'est pour cette raison qu'il faut imposer parfois la maison de santé, plus souvent encore la garde indépendante de l'influence familiale. Le médecin ne posera de conditions qu'à bon escient et ne lancera d'ultimatum que le moins possible; mais en tout cas il ne prendra la responsabilité d'une situation que s'il jouit de l'autorité nécessaire.

Enfin la condition, non pas indispensable, mais la meilleure, pour gagner la confiance de ses malades est de savoir son métier et. de l'exercer avec discernement en artiste de goût. Il faut avoir observé soi-même et avoir réfléchi à ce qu'on a vu ; il ne suffit pas d'avoir appris, il faut être apte à apprendre encore et à modifier son jugement en présence de faits nouveaux.

Bien que faute de temps cela ne soit pas toujours possible, chaque malade doit être étudié pour lui-même. Il en aura conscience et vous en saura gré. Les idiosyncrasies organiques ne sont pas rares; les idiosyncrasies morales sont encore plus fréquentes. Ce qui est normal pour l'un ne l'est pas pour l'autre. Les différences entre hommes sont aussi grandes qu'entre espèces animales différentes. Ce serait violenter la nature que de vouloir les faire passer tous sous la même toise, les ramener au même poids, leur imposer une manière de vivre et de penser identique. Il faut compter en un mot avec les variantes de l'état normal, fait dont il n'est pas en général tenu assez compte tant au physique qu'au moral. p. LONDE.

Motilité (Troubles de la). 1072

MOTILITÉ (TROUBLES DE LA). — L'examen de la motilité a été rendu plus précis par les recherches de Baudouin et II. Français sur la mesure de la force musculaire dans les différents segments du corps. Ces auteurs ont imaginé un appareil dynamométrique qui consiste dans un dynamomètre hydraulique et à traction, du système Richard. Un piston s'enfonce dans une cuvette hermétiquement close par une membrane de caoutchouc, et remplie; d'eau, communiquant par un tube filiforme en cuivre avec un manomètre. Le piston, en s'enfonçant dans la cuvette, produit la dépression de la membrane, qui agit sur le manomètre. L'effort porté sur le piston se réfléchit sur une poulie. Avec cet appareil, les auteurs ont pu étudier la force des différents segments du corps, et ont constaté que le côté droit et le côté gauche sont à peu près équivalents, le droit étant un peu plus fort chez certains sujets.

Chez les malades, ils ont constaté que dans les lésioris du faisceau pyramidal, il y avait déficit global de la force, la force résiduelle restant proportionnelle à la force antérieure, et celte caractéristique de la modification de la force musculaire est la même pour les lésions de la moelle que pour les lésions de l'encéphale ; de plus, dans la moelle, le même type existe aussi bien pour les lésions transverses que pour les lésions diffuses, comme la sclérose en plaques et comme la syphilis : le rapport des antagonistes est le même qu'à l'état physiologique. Il faut cependant faire une exception pour la paralysie des fléchisseurs dans la syphilis qui est relativement plus accentuée que celle des extenseurs, et ceci confirme la description clinique que Pierre Marie avait donnée des paraplégies syphilitiques.

Nous mentionnerons également l'appareil de Lugiato, son tromograplie, destiné à l'analyse des mouvements dans le tremblement.

Nous signalerons enfin ce phénomène assez curieux observé par Babinski et Jarkowski. Sous l'influence des excitations électriques, et plus particulièrement après l'application de la bande d'Esmarch, ces auteurs ont pu voir réapparaître la molilité volitionnelle, pendant quelques minutes, après que la bande d'Esmarch avait été enlevée, chez des malades atteints de paraplégie.

Nous devons enfin signaler quelques mouvements associés assez curieux, décrits par Raïmiste, par Noïca, par Cocciapuoli, etc.... Ils se rapprochent des signes de Grasset et Gaussel, de Bychowsky, qui ont montré la possibilité pour un malade de soulever isolément le membre paralysé alors qu'il y a impossibilité, ou presque impossibilité, de soulever simultanément les deux membres.

Les signes de Raïmiste sont les suivants :

4° L'adduction associée des deux membres inférieurs ;

2° L'abduction associée des deux membres inférieurs ;

5° L'abaissement associé de la jambe paralysée quand on élève la jambe saine ;

¥ L'adduction et l'élévation de la jambe paralysée lors de rabaissement de la jambe saine, préalablement élevée ;

5° La rotation interne associée de la jambe paralysée, quand on provoque la rotation de l'autre jambe ;

1077) Mycoses.

6° L'abduction et la rotation en dehors de la jambe paralysée, quand on provoque la rotation en dehors de la jambe saine.

Le signe de Cocciapuoti correspond au quatrième signe de Raïmiste, c'està-dire l'adduction et l'élévation de la jambe paralysée lors de l'abaissement de la saine.

Le signe dTHoower, ou opposition complémentaire, est le même que le troisième signe de Raïmiste (abaissement associé de la jambe paralysée lors de l'élévation de la saine).

Le signe de Noïea consiste dans l'absence de fixité du bassin et de l'ischion, pendant l'exécution d'un mouvement volontaire. Cette absence de fixité peut expliquer quelques-uns des phénomènes précédents.