Mycoderma pulmoneum

Parasite in vitro.

Mycoses.

parasites qui sont formées de filaments mycéliens cloisonnés assez longs plus ou moins ramifiés et <le cellules arrondies.

L'ensemencement sur gélose glycosée ou glycosée glycérinée permit un diagnostic facile; il donna des cultures pures, à 57° et à froid, cultures d'un

blanc grisâtre, arrondies, épaisses, grasses, en forme de petites marguerites avec un centre plus dense et grenu, avec collerette plus mince plissée à la périphérie (fig. 429). Le centre qui est jaunâtre se fonce un peu par la suite, le parasite grimpe sur le verre sec du tube à travers lequel on peut l'étudier au microscope suivant la technique si simple que nous avons indiquée (V. le Supplément : Sporotrichose).

Ce parasite, non encore décrit, fut dénommé Enantiothamnus Braulti par Pinoy.

Il est formé : — de filaments ramifiés, rampants, de 2 (i. à 2 u.,5 de large, assez régulièrement cloisonnés, cloisons facilements gélifiables amenant la dissociation du thalle; — de spores simples, incolores naissant directement, sur le filament, de 2 a à c2 u., 5 de long sur \ jj. à 1 a, 5 de large, disposées en verticille (voir fig. 450) à l'extrémité des filaments ou au niveau des cloisons.

Le parasite ne semble pas pathogène pour les animaux de laboratoire : rat, cobaye, lapin.

« Si l'on adopte la classification des mucédinées Fis- 43°- — Enanthio-

, , , TT .„ •. thamnus Braulti.

récemment proposée par v uillemin, ce parasite rentre Aspect du parasite : dans le groupe des sporotrichées, c'est-à-dire dans le filament cloisonné et groupe des champignons dont les conidies se forment directement sur le filament. »

Diagnostic des mycoses. — Les maladies à champignons commencent à prendre en clinique la place qu'elles méritent. Grâce à la sporotrichose que nos recherches en collaboration avec M. De Beurmann ont vulgarisée, toute une série de nouvelles mycoses ont été découvertes; la rapidité avec laquelle ces notions nouvelles ont été acceptées tient non seulement à l'intérêt scientifique d'une classification exacte, mais surtout à l'intérêt pratique pronostique et thérapeutique de ce diagnostic. En effet, la plupart des mycoses guérissent rapidement et facilement par le traitement iodo-ioduré général et local et, si plusieurs semblent résister à cette médication si simple, peut-être est-ce parce que le diagnostic a été trop tardif et que le théra-

Fig. -429. — Enanthiottiamnus Braulti Culture en forme de fleur de marguerite sur gélose glycérinée gly cosée (Brault et Masselot).

spores ovoïdes disposées en verticille à l'extrémité des filaments ou au niveau des cloisons (Pinoy).

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ponte s'est hop Lot découragé: on peut espérer que l'étude bactériologique de ces champignons, en particulier les essais de sérothérapie et de vaccino thérapie, parviendront à assurer la guérison que n'a pu obtenir l'iodure.

Il n'y a donc plus lieu d'insister sur la nécessité d'un diagnostic précoce. Le diagnostic clinique est d'ordinaire hésitant, on ne songe à une mycose que parce qu'on y songe systématiquement; il ne faut pas se contenter de juger le cas par les heureux effets du traitement d'épreuve ioduré, car dans plusieurs où l'action de l'iodure est lente, on pourrait méconnaître la mycose ; il faut le plus souvent recourir aux épreuves bactériologiques pour confirmer le soupçon clinique.

Le diagnostic bactériologique est simple le plus souvent, mais à condition de se persuader que les méthodes bactériologiques employées pour les bactéries ne sont pas toujours applicables aux champignons; il faut donc aux techniques anciennes ajouter les techniques un peu spéciales, presque toujours très faciles. Le praticien doit savoir faire les techniques simples qui ne réclament aucun laboratoire telles que la culture sur gélose glycosée peptonée, mais il suffit qu'il connaisse les autres techniques afin que, s'il n'a pas de laboratoire, il puisse les faire faire et qu'il sache en interpréter les résultats.

I. — Il fera des frottis du pus et du raclage de la paroi des lésions, il en réclamera l'examen direct par les bleus, par le Grain ou ses succédanés Claudius et Buchholtz, par le Ziehl, l'imprégnation à la potasse de Sabouraud, l'imprégnation argentique. S'il envoie du pus frais, il demandera un examen ultra-microscopique. Il se souviendra alors que les levures des exascoses, les grains et filaments ramifiés des oosporoses (actinomycoses) sont le plus souvent faciles à trouver. Beaucoup de champignons au contraire : Sporotrichum, Hemispora, Oidium, Mastigocladium, etc., sont difficiles à reconnaître et une constatation négative n'a aucune valeur; il faut même se souvenir qu'un pus formé de polynucléaires peu altérés et de macrophages, qui paraît amicrobien, a de grandes chances d'être mycosique. Le médecin connaissant la fréquence des formes incolorables des champignons (Gougerot) en réclamera la recherche.

II. — Il recueillera du pus, des fragments de tissus aseptiquement dans des tubes stériles afin d'en faire la culture, l'inoculation, l'examen histologique.

Il demandera des cultures sur bouillon et gélose ordinaire à l'étuve, afin d'éliminer les affections bactériennes et il fera faire l'inoculation sous-cutanée au cobaye afin d'éliminer la tuberculose (preuves négatives).

11 demandera des cultures sur milieux spéciaux : 1° sur gélose glycosée ou maltosée peptonée qui convient et suffit au diagnostic de la plupart des mycoses, cultures à froid, en tubes non capuchonnés; 2° sur gélose glycérinée, sérum glycérine, pomme de terre glycérinée, bouillon maltosé à 4 pour 100 à l'étuve, et même des cultures anaérobies s'il craint une oosporose (aclinomycose). Dans l'interprétation des résultats il se souviendra que la culture est facile dans la plupart des mycoses, un résultat négatif a donc la plus grande valeur; au contraire, pour les oosporoses la culture est très difficile et échoue souvent, un échec ne prouve donc rien. L'asso-

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ciation de cocci devra être discutée et ne signifie rien si les lésions étaient ouvertes.

Le médecin pourra réclamer encore des inoculations des fragments et du pus au rat et à la souris, au lapin, au cobaye; les résultats devront en être discutés pour chaque mycose et dans cette discussion il se rappellera La cause d'erreur si importante des pseudo-tuberculoses par corps étrangers.

Il demandera enfin des coupes histologiques qui peuvent permettre un diagnostic facile d'exascoses, d'actinomycoses, etc., en montrant le parasite inclus dans la profondeur des lésions. Dans d'autres mycoses l'examen histologique révélera, en l'absence des parasites, une formule spéciale à trois zones et éliminera un épithélioma, un sarcome, etc....

III. — Le médecin prélèvera du sérum afin de faire faire le séro-diagnostic de Widal et Abrami qui donnera une preuve positive, afin de pratiquer la réaction de Wassermann qui fournira une preuve négative et éliminera la syphilis.

IV. — Il pourra faire lui-même des intra-dermoréactionsà la tuberculine, à la sporotrichosine, en se souvenant que ces méthodes indirectes prouvent que le malade est imprégné de telle ou telle infection, ou môme simplement un porteur de germe, mais non que la lésion étudiée est de nature mycosique.

L'étude complète d'un champignon peut être longue et difficile.

Pour la plupart des mycoses anciennement connues, la technique est simple, une seule méthode suffit: examen direct pour les oosporoses (actinomycoses), examen direct et surtout coupe histologique pour les exascoses (saccharomycoses, mycose de Gilchrist), culture sur gélose glycosée peptonée et simple examen macroscopique, pour les sporotrichoses et les hémisporoses, culture sur gélose glycosée peptonée et examen microscopique par l'artifice de la coulée du pus sur le verre sec pour les cladioses, acrémonioses, énanlhiothamnose, aspergillose, mucormycose, etc.

Mais pour certains parasites très répandus dans l'atmosphère : aspergillose, levures, etc., il faut faire grande attention de ne pas prendre pour l'agent pathogène de l'affection étudiée un germe d'infection secondaire; il faudra donc accumuler toutes preuves positives et négatives, en particulier les preuves fournies par l'agglutination et la réaction de fixation, il faudra faire des prélèvements aseptiques dans des lésions fermées. Si les lésions sont ouvertes, il faudra commencer par les désinfecter avec un antiseptique qui détruira les germes banaux vivant à surface et appliquer pendant plusieurs jours des pansements aseptiques : c'est seulement après cette désinfection que l'on refera des frottis et des cultures, il sera utile alors de démontrer la présence du parasite au sein des tissus par des coupes histologiques.

A plus forte raison, lorsqu'il s'agira d'une forme nouvelle d'une mycose connue, et surtout dune nouvelle mycose, faudra-t-il s'entourer de toutes les précautions et accumuler toutes les preuves positives et négatives.

« Si nous insistons tant sur ces causes d'erreur dans le diagnostic des mycoses, ce n'est pas, disions-nous, pour décourager les chercheurs, c'est au contraire pour leur éviter des déboires. Il faut bien distinguer les

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cas où le diagnostic est facile, à la portée de tout praticien, loin de tout laboratoire, comme dans la sporotrichose, de ceux où le diagnostic exige des études spéciales et un laboratoire bien oui i lié. Après avoir méconnu les mycoses, il ne faut pas tomber dans l'excès contraire et en voir partout. Chaque cas doit avoir ses preuves bactériologiques cl chaque mveose nouvelle doit être individualisée sur tout un ensemble de preuves ».

Traitement des mycoses. — Le traitement des mycoses est souvent d'une grande facilité, il suffit de donner l'iodure à l'intérieur et de panser les lésions avec de l'eau iodée pour obtenir une prompte guérison (sporotrichoses, bémisporose, cladiose, acremoniose, parendomycose de Balzer, etc.). mais souvent le traitement est plus difficile, soit que le malade présente de l'intolérance à l'iodure, soit que la mycose résiste à la médication iodo-iodurée (actinomycoses, exascoses, etc.), il faut dans ces cas savoir graduer sa thérapeutique et c'est une grave erreur que de vouloir résumer le traitement des mycoses en une formule univoque. En etîet, dans ces mycoses habituellement rebelles et difficilement curables, alors que certaines lésions récentes guérissent rapidement par l'ingestion d'iodure et les cautérisations locales, d'autres déjà anciennes, infiltrées, et profondes, résistent le plus souvent au traitement médical; ces cas invétérés nécessitent des interventions dont les indications sont délicates à poser et réclament un traitement complexe, prolongé, variable suivant chaque malade et chaque période.

Ainsi que nous l'avons déjà dit, à propos des actinomycoses qui peuvent servir de type aux mycoses difficilement curables, on peut distinguer quatre cas ou plutôt quatre temps dans l'action thérapeutique : le praticien commencera par le traitement le plus simple, puis passera d'un traitement à un autre lorsque la médication précédente aura échoué. Nous insistons plus que jamais sur la nécessité d'associer toutes les ressources thérapeutiques dans ces cas difficiles et de graduer la thérapeutique.

Premier temps. — Traitement iodo-ioduré général et traitement tonique, cautérisation à la teinture diode et pansements iodés locaux.

Deuxième temps. — Continuation du traitement général iodo-ioduré et du traitement tonique, accentuer le traitement local : ponctions et lavages antiseptiques dans les abcès, injections d'antiseptiques dans les infiltra ts : iodiques, mercuriels, arsenicaux, etc....

Troisième temps. — Continuation du traitement général ; traitement chirurgical qui, suivant la limitation et le siège des foyers, sera ou l'ablation totale en bloc, ou la destruction au thermo-cautère, ou le cure liage suivi de cautérisations.

Quatrième temps. — On'en est réduit à un traitement palliatif général et tonique, à des applications locales lorsque les essais précédents ont échoué, ou lorsque l'ablation est impossible de par la profondeur et la diffusion des foyers (pelvi-périlonite). Peut-être alors se trouvera-l-on bien de la cure d'air, de l'héliothérapie, de la radio ou radium thé rapie ; on pourra tenter la sérothérapie et les vaccinations avec la plus grande prudence.

On voit combien délicat et complexe peut être le traitement des mycoses

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et c'est erreur que de vouloir le résumer dans la formule : mycose = iodure de potassium.

Enfin, on se souviendra de la nécessité absolue de prolonger le traitement de sûreté ioduré pendant plusieurs mois après la guérison apparente complète des lésions. Il sera utile dans bien des cas de contrôler cette guérison et de régler le traitement sur des sérodiagnostics en série, de même que l'on doit régler le traitement des syphilis latentes, en apparence guéries, sur les résultats de la réaction de Wassermann. On ne saurait trop insister sur cette surveillance des mycosiques qui paraissent guéris, et c'est faute de négliger ces précautions que les récidives sont si fréquentes.