V. Accidents du travail

NÉPHRECTOMIE. — L'ablation du rein n'est possible qu'autant que l'autre rein existe et que son fonctionnement est suffisant pour assurer la vie. C'est dire qu'avant toute néphrectomie se pose le problème préalable de la valeur fonctionnelle du rein destiné à rester [V. Rein (Examen fonctionnel)]. Une néphrectomie faite en dehors de cette précaution est une absurdité dangereuse.

La néphrectomie peut être primitive ou secondaire. Elle est dite secon-

Fig. 431. — Néphrectomie lombaire. Tracé de l'incision (P. Duval)

daire quand déjà d'autres opérations ont été tentées pour guérir l'affection.

Il faut être très prudent dans l'indication thérapeutique et n'enlever un rein que si la maladie l'impose formellement comme dans le cancer, ou lorsque le parenchyme a été complètement détruit comme dans les pyonéphroses anciennes et les uronéphroses arrivées à un degré extrême de destruction. La néphrectomie doit être un pis-aller et non pas une ligne de conduite habituelle.

Les voies d'accès sur le rein sont nombreuses. On peut les résumer à deux grands procédés : la voie transpéritonéale, la voie extrapéritonéale.

V" P. M. C. — Suppi.. 69

Néphrectomie.

La voie transpéritonéale consiste à passer par la paroi abdominale antérieure, soit grâce à une incision médiane, soit au moyen d'une incision sur le bord extrême du muscle droit. Une

Fig. 432. — Néphrectomie lombaire. Dégagement de la face antérieure du rein (P. Duval).

fois le sac péritonéal ouvert, les anses sont réclinées en dedans, et le péritoine pariétal postérieur incisé au-devant de la tumeur. Celle-ci est alors décollée et son pédicule pincé, lié, puis coupé.

La voie extrapéritonéale consiste à passer par la région lombaire

Fig. 433 Néphrectomie lombaire. Extér

Fi

>;. 451. — Néphrectomie lombaire. Pincement du pédicule rénal l'uretère est déjà lié et sectionné (P. Duval).

iorisalion du rein (P. Duval).

(voie lombaire) ou par la région du flanc (voie latérale). Le péritoine n'est pas ouvert, mais décollé et récliné en dedans.

La tumeur est décollée jusqu'au pédicule qui est pincé, lié, puis coupé (fig.

Dans ces derniers temps, nous avons démontré que l'on pouvait et que l'on devait, en cas de cancer, enlever en même

1091 Néphrites chroniques.

temps que le rein la capsule graisseuse et les ganglions latéro-aortiques, tributaires de la glande. RAYMOND GRÊGOJRE.

NÉPHRITES CHRONIQUES. - Los travaux récents de ces dernières années (Achard, Widal, Castaigne) ont modifié d'une façon complète l'ancienne classification des néphrites chroniques, et ce qui donne à colle classification une valeur de premier ordre pour le praticien, c'est qu'elle osl basée sur des caractères cliniques et biologiques conduisant à une thérapeutique rationnelle. Elle a heureusement remplacé l'ancienne classification anatomo-pathologique des néphrites, ne conduisant à aucune indication sérieuse pour le traitement de l'affection en cause.

Le pronostic d'une néphrite doit être basé surtout sur le degré de la valeur fonctionnelle de l'organe ; or, on peut apprécier ce degré en recherchant les troubles de perméabilité glandulaire.

Ces troubles de perméabilité se jugeront surtout au point de vue clinique par les signes de rétention; ce qui est important en effet ce n'est pas tant de connaître ce qui passe, c'est surtout de se rendre compte de ce qui est retenu par l'organisme.

La classification que nous allons donner n'est certainement pas définitive; elle a surtout le mérite d'être clinique et de permettre au praticien d'émettre à la fois un diagnostic et un pronostic et d'établir un traitement.

Nous distinguerons donc :

A) Les néphrites chroniques évoluant sans signes d'imperméabilité rénale, ou tout au moins avec un minimum de symptômes d'imperméabilité (néphrites sans phénomènes de rétention).

B) Les néphrites chroniques accompagnés de troubles de la perméabilité rénale (néphrites avec phénomènes de rétention). Ces troubles sont: soit dissociés (néphrite hydropigène ou avec rétention chlorurée, néphrite urémigène ou avec rétention azotée), soit globaux : c'est la néphrite mixte ou globale.

I. — NÉPHRITES CHRONIQUES SANS TROUBLES MANIFESTES DE LA PERMÉABILITÉ RÉNALE. NÉPHRITES SANS PHÉNOMÈNES DE RÉTENTION. — Ce qui domine dans ces formes de néphrites, ce sont les troubles mécaniques amenant l'hypertension, les phénomènes cardiaques, l'albumine. Nous en distinguerons trois variétés :

A) Forme hypertensive. — Ce qui domine ici dans le tableau clinique, c'est l'hypertension vasculaire avec son cortège symptomalique : le bruit de galop. L'albumine existe ou non dans l'urine. Le professeur Widal fait remarquer qu'un des accidents les plus fréquents réside dans les ruptures vasculaires (hématurie, hémorragies rétiniennes, méningées, cérébrales, épistaxis). Que de discussions n'a pas soulevées du reste cette question des rapports entre l'hypertension et les néphrites chroniques! Comme le font remarquer Ambard etWeil, il suffit d'admettre la théorie proposée par Lamy, Mayer et Rathery sur la sécrétion rénale pour rendre plausible l'hypothèse que l'hypertension puisse être un syndrome rénal vasculaire ou glomérulaire comme le voulait Traube. D'après Lamy, Mayer cl Rathery, le gloméiule ne sécréterait rien, il serait uniquement un organe pulsatile; on cbmpren-

Néphrites chroniques. 1092

cirait dès lors qu'une artérite glomérulaire (Pal) puisse être simplement cause d'hypertension.

H) Forme cardiaque. — Cette forme est déjà plus complexe. Debove et Letulle avaient insisté autrefois sur l'importance des troubles asystoliques chez un groupe de brightiques. Parfois cette forme n'est que la terminaison de la précédente. Peut-elle être primitive? En tout cas, ce qui domine dans le tableau clinique, ce sont les accidents asystoliques : cyanose, arythmie, tachycardie, etc.

C) Forme rénale. — Castaigne Ta très heureusement décrite sous le nom de néphrite a Ibu mineuse simple. Il s'agit d'un type clinique très fréquent, essentiellement caractérisé par de l'albuminurie avec un minimum d'autres symptômes. L'albuminurie est continue ou intermittente, existe à l'état de traces ou s'élève à 1 gr. et plus.

Du reste, il est le plus souvent téméraire de fixer le pronostic d'un cas de néphrite chronique d'après la quantité d'albumine éliminée par l'urine.

11 faut distinguer dans cette néphrite albumineuse simple les cas dans lesquels l'albumine n'est influencée par aucun facteur — c'est l'ancienne albuminurie cicatricielle, résiduelle, parcellaire — et ceux au contraire où elle subit des oscillations notables sous l'influence de la fatigue, de l'alimentation, etc., etc.

Nous venons de dire que les signes d'imperméabilité rénale sont à peu près nuls, il serait cependant inexact de dire qu'ils n'existent pas. Mais ils sont très atténués.

Il faut, pour mettre en évidence la débilité rénale, user de procédés spéciaux ; épreuve de la chlorurie alimentaire, ingestion de blancs d'œufs, ingestion de rognons de porc, recherche de la glycosurie phlorizique ; en général l'épreuve du bleu est négative, dénote une élimination normale de la matière colorante.

Le point capitale élucider en présence d'une néphrite albumineuse simple est de savoir si la lésion est purement cicatricielle et définitive, parcellaire, ou bien si le processus d'altération de la glande n'est pas encore en activité et si l'affection n'évoluera pas vers le tableau classique de la néphrite chronique avec symptômes d'imperméabilité rénale.

11 est extrêmement difficile d'être affirmatif dans un sens ou dans l'autre, ce qui rend le pronostic de l'affection réservé et une thérapeutique rationnelle nécessaire. La constatation dans l'urine de cylindres granuleux serait en faveur d'une lésion en activité .

Ce type de néphrite albumineuse simple, s'il exige de la part du médecin une surveillance attentive, ne doit pas être traité cependant de la même façon que les autres formes de néphrite chronique ; le régime lacté est souvent plus nuisible qu'utile, car il débilite les sujets et les prédispose souvent à l'infection tuberculeuse.