II. — NÉPHRITES CHRONIQUES AVEC TROUBLES DE LA PERMÉABILITÉ

RÉNALE. NÉPHRITES AVEC PHÉNOMÈNES DE RÉTENTION L'insuffisance

fonctionnelle du rein provoque la rétention de substances toxiques dans l'organisme, alors que dans la classe précédente de néphrite, les fonctions

1 093 Néphrites chroniques.

vitales de l'organe, en tant qu'organe glandulaire, n'étaient pas touchées: ici, au contraire, nous relatons des insuffisances fonctionnelles par modification des actes sécrétoires de la glande rénale. Le rôle du rein. en tant que glande, est très divers; en tout cas, il est primordial pour l'organisme.

Ces fonctions rénales peuvent-elles être touchées isolément? Assisle-t-on, ainsi que le veut Widal, à de véritables insuffisances dissociées, ou bien, au contraire, l'insuffisance est-elle toujours globale?

Si l'on ne s'en tenait exclusivement qu'aux données biologiques que nous possédons actuellement, on ne pourrait qu'être frappé du fait établi par Ambard, puis par Ambard et A. Weill, que « le trouble de l'excrétion chlorurée est sensiblement de même valeur que le trouble de l'excrétion urique ». Il semble cependant, de l'aveu même d'Ambard, que certains malades atteints de néphrite hydropique, ne font pas de rétention azotée. La réciproque est-elle exacte? D'après les travaux d'Ambard, il semblerait que rétentions urique et chlorucémique marcheraient parallèlement. Achard et Lœper, Widal et Javel,ont montré du reste que certains brighliques secs non œdémateux font de la rétention chlorurée, mais « chez les azotémiques secs, cette élévation des taux des chlorures reste parallèle au trouble de l'élimination urique. Au contraire, chez les œdémateux, même en état de rétention urique, on trouve une majoration supplémentaire des taux des chlorures, indépendante des troubles de l'excrétion azotée » (Widal, Ambard, A. Weil) ; il y aurait chlorurémie par relèvement du seuil d'excrétion.

Si nous avons tellement insisté sur cette discussion pathogénique, c'est qu'elle est à notre avis d'une grosse importance, étant donné que la classification des néphrites en chlorurémique et azotémique constitue pour le praticien un élément de pronostic d'importance capitale.

Nous estimons donc que si les discussions palhogéniques restent encore ouvertes pour savoir s'il est pleinement justifié de distinguer des néphrites de type chlorurémique et des néphrites à type azotémique, le praticien doit savoir que, au point de vue clinique, cette différenciation des insuffisances rénales doit être conservée. Ces insuffisances sont sans doute loin de représenter toute l'insuffisance fonctionnelle du rein, toute l'urémie; il est probable que des travaux ultérieurs viendront compléter le tableau clinique et biologique de ces syndromes; mais tels qu'ils sont actuellement, ces syndromes méritent d'être conservés.

Tantôt, cliniquement, ces insuffisances semblent dissociées.

Tantôt, cliniquement, ces insuffisances sont globales.

Néphrites chroniques avec insuffisances dissociées. On pourrait décrire des types très nombreux, — en réalité on n'en connaît bien cliniquement aujourd'hui que deux :

Le type d'imperméabilité aux chlorures : ou néphrite hydropigène de Castaigne.

Le type (Tune imperméabilité à l'urée : ou néphrite urémigène ou azotémique.

A) Néphrite hydropigène. — Cette forme est caractérisée par des <i><li>ni<'*

Néphrites chroniques. 1094

et de la rétention chlorurée, lui dehors de ces deux grands signes, il reste d'autres symptômes accessoires.

Œdème. — Cet œdème peut être à peine apparent, ne se révéler que par une augmentation progressive du poids. Le plus souvent il est facilement reconnaissant.

11 peut s'agir d'œdèmes périphériques : œdèmes malléolaires, œdèmes de la face, des paupières, ou — anasarque — généralisé ou (Y œdèmes viscéraux (œdème pharyngo-largyné, bronchite albuminurique, œdème pulmonaire, vomissements, diarrhée, crises éclamptiques, délire, respiration de Cheyne- Stokes, troubles visuels, amblyopie, etc.

Rétention chlorurée. — Il sera nécessaire pour la diagnostiquer d'étudier avec soin le bilan d'enlrée et de sortie dés chlorures (Achard et Widal). Il est souvent dangereux chez ces malades d'administrer de fortes doses de chlorure de sodium. Il est beaucoup plus simple de mettre les malades au régime lacté et de doser les chlorures dans les urines pendant plusieurs jours consécutifs.

Le sérum ne renferme pas d'urée en excès et la constante d'Ambard (v. c. m.) recherchée chez ces malades est toujours très basse. Par contre la concentration sanguine étudiée par la méthode réfractométrique est toujours basse et traduit le degré de l'œdème.

Signes accessoires. — Les urines sont ordinairement peu abondantes, — mousseuses, — de densité élevée.

V albuminurie est souvent marquée, dépassant deux grammes.

Les substances dissoutes normales de l'urine se retrouvent en quantité normale en dehors des chlorures.

On retrouve des cylindres granuleux en plus ou moins grande abondance.

Les signes cardio-artériels se caractérisent par de l'asthénie cardiaque et une hypotension artérielle plus ou moins marquée.

On constate assez fréquemment de la lactescence du sérum.

Ce type de néphrite évolue de deux façons différentes.

Soit rapidement ; on a alors le plus souvent le tableau de l'asystolie, le néphri tique meurt au milieu de phénomènes d'asthénie cardiaque et de symptômes pulmonaires.

Soit lentement-, la néphrite cesse d'être purement chlorurémique et se présente suivant le type de néphrite mixte ou globale.

Le traitement de la néphrite hydropigène repose avant tout sur le régime déchloruré ou hypochloruré. Le régime lacté est chez ces malades souvent contre-indiqué comme étant trop chloruré; en tous cas la rigueur du régime lacté intégral est absolument inutile.

B) Néphrite urémigène de Castaigne ou azotémique de Widal. — La rétention d'urée dans l'organisme ne peut être considérée comme la cause directe des accidents constatés ainsi que le pensait Christison ; elle n'est qu'un des symptômes de ce type de néphrite ainsi que l'a montré Widal.

Cette rétention uréique peut exister à elle seule, mais le plus souvent elle j» associe avec une série d'autres symptômes constituant ce que Castaigne a dénommé néphrite urémigène.

1095 Néphrites chroniques

Le tableau clinique <>sl ainsi constitué :

1° Signes de rétention uréique. — La rétention d'urée dans l'organisme se caractérise pour Widal par deux ordres de symptômes : les uns sont les troubles fonctionnels : inappétence et vomissements incoercibles, torpeur, prurit, troubles oculaires (rélinite albuminurique) ; les autres résident dans la constatation même de l'urée en excès dans le sang et le liquide céphalo-rachidien. [V. Rein (Exploration fonctionnelle)].

On pourra également rechercher la constante urémique d'Ambard. Toute azotémie supérieure à 5 gr. est mortelle à brève échéance, lorsque l'urée oscille entre 1 et 2 gr., la survie dépasse rarement une année pour Widal. Enfin, si le chiffre d'urée se maintient autour de 0, 60, le pronostic ne semble pas immédiatement fatal.

Nous estimons que la recherche de l'urée dans le sang constitue un syndrome capital et nous sommes pleinement de l'avis de Widal qui écrit : « Je préfère me passer de la recherche de l'albumine dans l'urine d'un brightique que du dosage de l'urée dans son sang ».

On pourra joindre à la recherche de l'urée dans le sang le dosage de la cholestérine. Chauffard, G. Laroche et Grigeint estiment que l'hypercholestérinémie de 5 à 8 gr. apparaît avant l'azotémie dans les néphrites chroniques progressives: «l'azotémie décelant les progrès de l'auto-intoxication alors que l'hypercholestérinémie doit être envisagée comme un mode de défense et de protection antitoxique de l'organisme ».

La rétention chlorurée existe toujours concurremment avec la rétention azotée, mais elle est infiniment moins marquée que dans les formes précédentes et ne s'accompagne pas d'anarsaque. L'étude réfractométrique du sérum montre une concentration sanguine ou exagérée.

2° Syndrome urinaire. — Les urines sont pâles, abondantes, de faible densité, renferment peu de substances dissoutes et sont hypotoxiques. L'épreuve du bleu de méthylène montre que la quantité éliminée dans les vingt-quatre heures est très diminuée et la durée de l'élimination prolongée, la quantité d'albumine retrouvée dans l'urine est très faible et souvent même peut être réduite à zéro.

L'adjonction à l'urine d'acide azotique montre l'existence d'un cercle très mince d'albumine surmonté d'un disque rouge dit d'uro-hématine.

5° Syndrome cardio-artériel. — Il est caractérisé par l'hypertension artérielle, l'hypertrophie du cœur gauche, des hémorragies multiples et le bruit de galop. L'hypertension artérielle est la cause fréquente de troubles oculaires. Chauffard a montré que les troubles oculaires précoces relèvent plutôt de l'hypertension céphalo-rachidienne; les troubles tardifs de l'hypercholestérinémie. Le sang est riche en pigments biliaires (Gilbert et Herscher).

4° Signes dits de petits brightismes. — Nous n'insisterons pas sur eux, car ils sont bien connus; les uns semblent relever plutôt de l'hypertension artérielle : signe de la temporale, épistaxis, doigt mort, troubles auditifs ; les autres de l'intoxication urémique : céphalée, prurit, cryésthésie, crampes, etc.

Ce type de néphrite urémigènc a une durée essentiellement variable; nous avons vu que l'indice de rétention uréique permet de pronostiquer la rapidité

Néphrites (Traitement chirurgical). 10%

d'évolution de la maladie. La mort peut survenir soit au milieu de phénomènes cardiaques (asystolie), soit avec tous les signes de l'urémie lente à l'orme comateuse, digestive, ou pulmonaire. Il est fréquent du reste qu'à cette période la néphrite urémigène cesse d'être pure et devienne en réalité une néphrite mixte ou globale.

Jamais nous n'avons encore vu, au cours des nombreux cas de néphrite chronique que nous avons examinés, de brigh tiques atteints de néphrite urémigène succomber rapidement avec une azotémie de faible intensité.

Le traitement de la néphrite azotémique réside dans la restriction des aliments azotés et tout particulièrement de la viande.

Néphrites chroniques avec insuffisances globales ou néphrites mixtes. — Ce type de néphrite est pour nous très fréquent. Si, en effet, on peut dissocier cliniquement la néphrite hydropique à gros œdème et la néphrite urémique sans anasarque, il serait téméraire de croire que ces deux variétés de néphrites constituent deux entités morbides absolues. Nous avons fréquemment vu des sujets atteints de rétention azotée présenter de l'œdème, parfois simultanément, parfois alternativement. L'anasarque n'exclut nullement la possibilité d'une azotémie marquée, et réciproquement un azotémique peut faire à certains moments des crises de rétention chlorurées.

A côté de ces formes alternantes, il existe des formes qui sont au début et restent toujours inertes; enfin, avec la néphrite, l'insuffisance globale constitue la terminaison fréquente d'un des deux grands types cliniques précédents : type chlorurémique, type azotémique. F. RATHERY.

NÉPHRITES (TRAITEMENT CHIRURGICAL). — Depuis quelques années, de nombreuses tentatives opératoires ont été faites dans l'espoir de guérir ou de soulager par les moyens chirurgicaux les malades atteints de néphrites. Nous ne possédons pas encore à ce point de vue des notions bien précises, ni des résultats toujours égaux.

Il faut distinguer dans les néphrites justiciables d'un traitement chirurgical : les formes aiguës ou subaigiiës et les formes chroniques.

1° Dans les formes aiguës, il y a toute une catégorie de néphrites contre lesquelles beaucoup de chirurgiens reslent inactifs, ce sont les néphrites qui apparaissent comme une complication des grandes pyrexies : scarlatine, rougeole, diphtérie, etc. Il existe, au contraire, une forme de néphrite suppurèe infectieuse /tématogène bien spéciale et contre laquelle on peut agir d'une manière efficace.

Dans la première variété, certains chirurgiens ont parfois tenté, en raison des phénomènes graves de la maladie, diverses opérations. On a fait des dècapsulations doubles ou unilatérales, on a fait des néphrotomies, dans le but de décongestionner le rein et d'obtenir le rétablissement de la fonction. Les résultats ont été, jusqu'ici, peu encourageants, sauf dans le cas d'accès éclamptiques.

Il en est tout autrement dans la néphrite infectieuse hématogène. Il faut dire aussi que ses lésions sont toutes différentes. Dans ces cas, en effet, un seul rein est malade, ainsi que le montre le cathétérisme urétéral, et ce n'est

101*7 Néphrites (Traitement chirurgical).

que secondairement que, par voie ascendante, l'autre glande peut se trouver atteinte. C'est une néphrite supputée avec abcès miliaires multiples, et très souvent on trouve dans le pus qu'ils contiennent le colibacille, ou parfois le staphylocoque ou le streptocoque. La dothiénenterie ou les états intestinaux appelés paratyphiques en sont ordinairement la cause.

La douleur est vive et unilatérale, la température élevée. Les urines renferment du pus et parfois du sang.

En raison de ces phénomènes alarmants, on conçoit que certains chirurgiens aient eu l'idée de supprimer au plus tôt cet organe criblé d'abcès, aussi un certain nombre de néphrectomies ont-elles été faites tout d'abord. Le résultat opératoire, il faut bien le dire, en est généralement favorable. Mais en chirurgie rénale, il faut avant tout être conservateur. La néphrectomie devra être réservée à certains cas avancés et franchement unilatéraux, où le parenchyme de la glande peut être considéré comme perdu au point de vue fonctionnel. La néphrotomie sera employée de préférence et avec des résultats au moins aussi avantageux.

2° Trois variétés de néphrites chroniques peuvent donner lieu à une intervention chirurgicale: la néphrite douloureuse, la néphrite hémorragique, la néphrite médicale ou mal de Bright.

La néphrite douloureuse, que l'on a extraite du groupe imprécis des néphralgies, semble être la conséquence de lésions scléreuses rénales et surtout périrénales qui englobent et compriment le parenchyme et ses nerfs. De fait, la douleur est à peu près le seul symptôme évident. Il y a peu d'albuminurie et de cylindrurie, peu de phénomènes généraux. La néphrectomie et la décapsula don ont tour à tour été employées contre cette affection, avec un égal succès. La grande majorité des malades sont demeurés tout à fait guéris.

La néphrite hémorragique est une forme spéciale ; il ne s'agit pas ici de ces hématuries qui se montrent au cours de la néphrite aiguë, mais d'une hémorragie à répétition et qui peut devenir inquiétante par son abondance et par sa continuité. Dans ce cas, on a pu être acculé à la néphrectomie : ce moyen ne devra jamais être qu'un pis-aller. En général, la décapsula (ion ou parfois la néphrotomie feront cesser les accidents, alors que toute tentative chirurgicale avait échoué.

La néphrite médicale ou mal de Brig/it présente des lésions histologiques telles que le chirurgien ne peut prétendre les faire rétrocéder. Mais, s'il ne peut guérir la néphrite, du moins dans certains cas pourra-t-il en suspendre la marche ou parer aux symptômes menaçants d'oligurie ou d'anurie. C'est qu'en effet, il se fait au cours de la maladie des poussées congestives sous lesquelles le rein étouffé cesse de fonctionner. C'est alors que la déçapsulation pourra, comme l'avait démontré Edebohls, décomprimer, décongestionner le rein et ramener la sécrétion urinaire. A vrai dire, les résultats sont souvent précaires et momentanés, car les malades sont, en général, opérés à la dernière limite et l'acte chirurgical ne fait que pallier à certaines complications sans pouvoir modifier les lésions cellulaires.

RAYMOND GRÉGOIRE

Néphropexie.

NÉPHROPEXIE.- La néphropexie ou néphrorraphie est une intervention

qui consiste à fixer le

rein en bonne place, lorsqu'il a abandonné sa loge.

Cependant tout rein mobile ne nécessite pas la néphropexie. Il faut pour cela qu'il soit le siège d'une complication ou encore qu'il soit douloureux.

La coudure de l'uretère est souvent, en effet, la cause de douleur ou de rétention pyélique, mais

Fig. 435. — Néphropexie par le procédé de Guyon. Passage des fils doubles qui sont noués sur chaque face du rein (P. Duval).

elle n'est pas la seule, et il peut y avoir un rétrécissement sur le trajet de l'uretère. Aussi ne faut-il jamais

Fig. 137.

lambeau àflxerin

ces fils

Fig. 43G. — Néphropexie par le procédé de Guyon. Fixation des fils suspenseurs à la 12' côte H aux plans musculoaponèvrotiques (P. Duval).

pratiquer d'emblée la néphropexie sans s'être assuré auparavant que l'uretère ne présente rien d'anormal. C'est peut-être pour avoir négligé cette précaution que certains chirurgiens ont décrié cette opération.

La fixation du rein dans sa loge peut se faire de plusieurs façons :

La néphropexie consiste à traverser le parenchyme du rein au moyen de fils résorbables ou non (fig. 435). Les extrémités de sonl ensuite passées à travers la paroi, en sorte que l'on attache

Capsulorraphie. Taille des \ capsulaires <|ni sen ironl lirectemenl lereini P. Duval).

Néphrotomie.

ainsi le rein à la paroi et même à la douzième côte au-dessus de laquelle certains font passer le fil supérieur (fig. 456).

La capsulorraphie (fig. 457) consiste à tailler sur la capsule propre du rein deux ou trois bandes, dont l'un des bords reste adhérent au rein, et ce sont ces fragments de capsule qui sont suturés à la paroi abdominale postérieure.

On éviterait ainsi, disent ceux qui défendent cette pratique, les phénomènes de sclérose que produisent les fils traversant l'élément noble du rein.

Bazy a imaginé un procédé dit en hamac qui consiste à suturer, au-dessous du pôle inférieur du rein, les tissus cellulo-graisseux qui s'y trouvent, de façon à fermer la voie par laquelle la glande a tendance à glisser de la région lombaire vers la fosse iliaque.

La néphropexie est une opération absolument bénigne et qui donne des résultats excellents lorsqu'elle est exécutée dans de bonnes conditions.

RAYMOND GRÉGOIRE

NÉPHROTOMIE. — La néphrotomie est l'ouverture des cavités 'du rein à travers la parenchyme de la glande. De nos jours, on oppose volontiers

à cette manière d'inciser la pyélotomie (incision du bassinet), qui est également l'ouverture des cavités du

Fig. 438. — Néphrotomie :

Incision du rein. La main gauche immobilise le rein ; la section porte entre les doigts à égale distance des faces et est parallèle elles (P. Duval).

Fig. 439. — Néphrotomie : Rein ouvert et drainé (P. Duval).

rein, mais sans traverser la glande, ce qui n'est pas sans avantages.

C'est généralement sur le bord convexe du rein

que se fait cette incision, car à ce niveau les artères sont réduites à leurs branches terminales; c'est une zone relativement peu vasculaire.

La néphrotomie peut être faite dans le but d'explorer les cavités du rein lorsque le diagnostic n'a pu être porté d'une façon ferme par les seules

Nerfs (Suture). 1100

ressources de la clinique. Le perfectionnement des moyens d'investigation

rend cetle manœuvre de plus en plus rare aujourd'hui.

La néphrotomié peut être (aile dans le but d'extraire un ou des calculs: c'est alors la néphrolithotomie.

Enfin la néphrotomié peut être laite dans les cas de suppuration du rein : c'est une ouverture d'abcès. Bien entendu, dans ces cas, la néphrotomié se transforme en néphrostomie, car il faut établir un drainage qui laissera une fistule d'une durée indéterminée.

Souvent, dans ces cas, la néphrostomie est une opération d'urgence destinée à parer aux phénomènes infectieux alarmants. Elle n'est que le premier temps d'un traitement qui devra se terminer par la néphrectomie secondaire. RAYMOND GRÉGOIRE.

NERFS (SUTURE). — La suture nerveuse a pour but de rétablir la continuité d'un nerf sectionné ; elle y suffit le plus habituellement à elle seule, mais, dans certaines conditions complexes, elle n'est qu'un élément d'opérations plus compliquées : greffes, anastomoses. Ces opérations permettent de tenter quelquefois la restauration des fonctions d'un nerf paralysé.

La légitimité de la suture nerveuse n'a plus besoin d'être démontrée : les travaux déjà anciens de Cruishank et de Fontana ont démontré la réalité de la cicatrisation nerveuse; les recherches expérimentales et les observations ne se comptent plus. C'est Dupuytren qui a conseillé le premier la suture nerveuse ; elle aurait été appliquée pour la première fois par Baudens.

Son but est de permettre la restauration anatomique et fonctionnelle du nerf. Les bouts d'un nerf sectionné se cicatrisent isolément : il faut, pour que la continuité des fibres nerveuses se rétablisse, qu'ils soient amenés au contact ou au moins qu'on établisse entre eux un guide pour la cicatrisation.

Indications. — Les plaies des nerfs constituent l'indication fondamentale de la suture ; mais il faut établir une distinction entre les plaies incomplètes et les plaies complètes.

Dans les plaies incomplètes, l'intervention est inutile : les fibres intactes suffisent à empêcher l'écartement trop considérable des fibres coupées.

Dans les plaies complètes, l'intervention est toujours indiquée; il y a des cas où, malgré une section complète, la réparation a pu se faire spontanément. Mais ce sont des faits exceptionnels et il n'y a pas lieu d'en tenir compte en pratique, d'autant plus qu'il est impossible de connaître à l'avance les rapports qui existent entre les deux bouts du nerf.

Le moment de V intervention doit être discuté : la suture peut être pratiquée aussitôt après le traumatisme : c'est la suture primitive ou, plus tard, une fois la plaie cicatrisée : suture secondaire.

C'est X infection de la plaie qui sert de critérium. Dans une plaie aseptique, il faut pratiquer la suture d'emblée; mais on se trouve, en général, en présence de plaies accidentelles que l'on doit considérer comme infectées : faut-il, dans ces conditions, renoncer à la suture primitive, attendre la cicatrisation de la plaie pour pratiquer la suture secondaire? C'est une ques-

1101 Nerfs (Suture).

lion de nuances. En présence d'une plaie anfractueuse, manifestement infectée, à plus forte raison en face d'une plaie datant déjà de quelques jours et suppurante, l'intervention primitive est contre-indiquée ; elle favoriserait la diffusion de l'infection, la sutureaurait toutes chances d'échouer; elle amènerait peut-être des complications (névrite).

Au contraire, une plaie récente, nette, pansée sans délai, peut être considérée comme suffisamment aseptique pour qu'on puisse tenter la suture primitive avec de grandes chances de succès.

L'intervention est indiquée dans les plaies anciennes, depuis longtemps cicatrisées. La suture secondaire peut être pratiquée môme très longtemps après la section nerveuse, s'il n'existe pas en môme temps des lésions musculaires ou articulaires telles que le rétablissement du courant nerveux ne puisse de toute évidence amener leur rétrocession et, cependant, même dans ces cas défavorables, des troubles trophiques très anciens peuvent être améliorés.

La suture destinée à établir des greffes et des anastomoses nerveuses a été utilisée dans le but de remédier à des paralysies d'origine centrale ou périphérique. Ces interventions complexes ont jusqu'ici deux indications principales : la paralysie faciale consécutive à une lésion du nerf, à la base du crâne ou dans le rocher. On a recherché à y remédier en anastomosant le bout périphérique du facial avec le spinal ou l'hypoglosse [V. Faciale (paralysie : traitement chirurgical)].

Certaines formes de paralysie infantile dans lesquelles on a anastomosé le bout périphérique du nerf paralysé sur un autre nerf moteur voisin sain, ou même sur un nerf du côté opposé.

Technique. — La suture nerveuse doit être une opération aseptique : il faut éviter l'emploi des antiseptiques qui peuvent altérer le tronc nerveux.

Les aiguilles employées pour la suture sont, de préférence, les fines aiguilles rondes, non tranchantes, droites ou courbes. Le fil doit être un fil résorbable, le catgut fin, surtout dans les plaies récentes toujours un peu infectées. Dans les sutures secondaires, où l'opération peut être rigoureusement aseptique, on peut utiliser du fil de lin ou de soie très fin. Il faut toujours éviter avec soin le pincement du nerf et toutes les manoeuvres brutales qui pourraient léser les fibres nerveuses. La suture nerveuse est une opération délicate.

1° La découverte des deux bouts ne présente, en général, aucune difficulté dans les plaies récentes. Elle n'est pas toujours aisée dans les cas anciens : les extrémités du nerf sectionné sont confondues dans le tissu cicatriciel. La recherche est particulièrement difficile pour le bout périphérique aminci, dégénéré, qui n'a plus l'aspect habituel des nerfs : la meilleure conduite à tenir est de découvrir les deux bouts au-dessus et au-dessous du foyer traumatique;

2° Lavivement est inutile dans les plaies récentes : une simple régularisation des surfaces de section est suffisante. Il doit être fait avec soin dans les plaies anciennes : on doit réséquer les névromes formés sur les deux bouts du nerf en pratiquant des sections successives jusqu'à ce que l'on reconnaisse nettement l'aspect fascicule de ce nerf.

L'avivement esl généralement transversal (lig. 440), il peut être oblique (fig. 441), en coin (fig. 442), ce qui augmente la surface de section; il peut

Nerfs (Suture).

être pratiqué par dédoublement lorsqu'il existe un filament intermédiaire entre 1rs deux bouts (fig. 445).

3° La suture. Deux conditions peuvent se présenter : les deux bouts

Fig. 440. — Avivement trans- Fig. 441.— Avivement oblique Fig. 442. — Avivement en coin versai (Bruns). (Bruns). (Bruns).

peuvent être amenés au contact, au besoin grâce à la flexion du membre ;

Fig. 444. — Suture

Fig. 443. — Avivement longitudinal par dédoublement nerveuse : 1" fil Fig. 445. — Suture d'af-

(Bruns). d'appui. frontementsurlagaine

(Victor Veau). (Victor Veau).

leur suture directe est possible; ou bien ils restent à distance l'un de l'autre : il faut recourir à un artifice.

La suture directe est presque toujours possible, même s'il y a une certaine perte de substance. Elle peut être réalisée par plusieurs procédés :

110" Nerfs (Suture).

1° La suture indirecte ou nêvrilemniati'iue (Baudens, Hueler) consiste à rapprocher les deux bouts en prenant point d'appui sur la gaine nerveuse par une couronne de points. Elle n'est possible que sur des nerfs un peu volumineux, elle réalise un affrontement parfait, ne lèse pas les tubes nerveux, mais n'est pas très solide;

LJ° La suture directe (Nélaton) se pratique en passant le fil en travers.dans chacun des deux bouts à 1/2 ou 1 centimètre de la surface de section: elle est solide, mais donne un affrontement médiocre ;

5° La suture mixte (Mickulicz, Tillmans) consiste à joindre à un fil d'appui passé à la manière de Nélaton et assurant la coaptation (fig. 444), une série de points superficiels à la manière de Baudens qui assurent l'affrontement (fig. 445) : c'est la meilleure technique.

Lorsque les deux bouts ne peuvent être amenés au contact, il faut recourir à un artifice.

Le plus simple est Yélongation du bout supérieur, qui permet de remédier à un écartement de 4 ou 5 centimètres, lorsque la section porte vers l'extrémité du membre.

On peut espérer la réunion des deux bouts du nerf en établissant entre eux un guide pour la régénération des fibres : quelques anses de catgut allant d'un fragment à l'autre peuvent être suffisantes, c'est la suture à distance, — le conducteur peut être encore un tube d'os décalcifié, un segment d'artère ou de veine.

On peut faire une autoplastie nerveuse en taillant des lambeaux sur chacun des deux bouts.

On peut établir une anastomose nerveuse en implantant le bout périphérique du nerf sectionné clans un nerf voisin : il suffit de faire une fente dans ce nerf et d'y introduire le bout coupé ; on peut faire une implantation double, fixant au nerf sain les deux bouts du nerf coupé. C'est ce procédé que l'on emploie dans les cas de paralysie infantile.

Enfin, on peut encore couper un nerf sain et suturer à son bout central le bout périphérique du nerf dégénéré : c'est le procédé que l'on emploie dans les anastomoses spino-faciales ou hypoglosso-faciales.

La greffe nerveuse consiste à interposer entre les deux bouts du nerf coupé un segment de nerf emprunté, soit à un sujet de même espèce, soit à un sujet d'espèce différente. Elle n'a guère été étudiée que sur les animaux. L'hétéro-transplantation est à rejeter. L'homo-transplantation peut seule donner des résultats satisfaisants.

Résultats. — Les résultats de la suture directe, l'opération courante, méritent d'être exposés minutieusement. Nous indiquerons plus rapidement ceux des opérations complexes que nous venons d'énumérer.

La proportion des succès et des insuccès varie peu avec les statistiques. On peut estimer la proportion des succès à 65 ou 70 pour 100. Celle des insuccès est d'environ 15 pour 100. Le reste représente les résultats incomplets ou médiocres.

La proportion des succès paraît un peu plus considérable après la suture secondaire c/u après la suture primitive. Ce fait semble dû surtout à ce que la suture secondaire s'effectue dans de meilleures conditions d'asepsie.

Névralgies (Traitements électriques et radiothérapiques). 1 1 04

L'infection est la grande cause des échecs. On admet généralement que chez les sujets jeunes la suture donne des résultats plus surs et plus rapides. Il semble aussi que les résultats sont d'autant plus rapides et d'aulanl plus complets que, la plaie est plus périphérique : les lésions des plexus, et surtout des racines, sont plus graves ; cependant, on en a effectué la suture avec succès. L'ancienneté de la lésion a peu d'importance et la suture secondaire a donné de bons résultats après dix, douze et même quatorze ans. Cependant, il semble qu'après 4 ans ces bons résultats deviennent plus rares et même exceptionnels.

Le retour des fonctions après la suture nerveuse se fait dans un délai très variable : nous discuterons plus loin les cas de retour immédiat de la sensibilité et de la motilité ; en règle générale, le rétablissement des fonctions demande un temps assez long et, lorsqu'il s'agit d'une suture d'un nerf mixte, la sensibilité reparaît toujours avant la motilité.

Le retour de la sensibilité est plus rapide après une suture secondaire qu'après une suture primitive ; dans le premier cas, la restauration peut devenir manifeste vers le dixième ou le quinzième jour; dans le second, elle se fait du premier au troisième mois.

Le retour de la motilité se fait, en général, au bout de plusieurs mois, 3, 4, 5 mois et davantage.

Il faut bien savoir, d'ailleurs, que l'appréciation des résultats est souvent fort délicate, et certains auteurs prétendent même qu'un grand nombre d'observations paradoxales ne sont en réalité que des erreurs d'observation. Actuellement, on peut admettre que le retour immédiat des fonctions après suture primitive est impossible : la dégénérescence du bout périphérique est absolument fatale.

Mais le retour très rapide de la sensibilité après suture secondaire semble bien prouvé par un certain nombre de faits. Les cas de retour rapide de la motilité sont beaucoup plus rares et discutables.

11 faut savoir que le retour des fonctions peut être tardif et ne débute que plusieurs mois, un an, deux ans même après la suture : il faut connaître la possibilité de ces guérison retardées.

La guérison est fréquemment imparfaite ; il reste souvent une différence entre la valeur fonctionnelle du membre sain et celle du membre blessé.

Les anastomoses du facial avec le spinal et l'hypoglosse ne donnent des résultats qu'après plusieurs mois. Même dans les cas heureux, le résultat est toujours incomplet : l'asymétrie disparaît à peu près au repos, mais la contraction des muscles delà face est associée à celle des muscles innervés par le nerf anastomosé.

Dans les, paralysies des membres, les résultats seraient favorables (disparition de la difformité et retour des fonctions) dans les deux tiers des cas : le nombre des cas publiés est encore peu considérable.

PIERRE MOCQUOT.

NÉVRALGIES (TRAITEMENTS ÉLECTRIQUES ET RADIOTHÉRAPIQUES). — Dans le traitement électrique des névralgies on utilise de plus en plus les courants de haute fréquence soit sous forme d'effluves, soit en utilisant les

no:»

Nez (Déviations de la cloison nasale).

effets calorifiques (diathermie, thermo-pénétration) suivant le procédé que nous avons exposé à l'article Electrothérapie.

La pénétration des ions est ajoutée à Tac lion du courant galvanique; pour introduire, l'ion radium on emploie les boues radioactives, ou, mieux une solution de bromure de radium à la dose de 10 microgrammes.

Enfin, dans les cas rebelles de névralgies du scia-tique en particulier, la radiothérapie appliquée dans la région lombo-sacréc au niveau des racines raçhidiennes a donné de bons résultats. Les doses doivent être très faibles; 2 à i, et appliquées en plusieurs séances. Babinski et Delherm d'une part, Zimmern et Collenol de l'autre ont publié de nombreux cas de guérison dans des formes graves de scia tique-névrite ayant résisté à tous les traitements classiques. Non seulement les douleurs diminuent rapidement, mais dans plusieurs cas où le réflexe achilleen était aboli, ces auteurs l'ont vu réapparaître. F. ALLARD.

NÉVRITES (TRAITEMENT ÉLECTRIQUE). Dans certains cas de névrites,

en particulier celles du nerf facial, quand les malades présentent la réaction conlro- latérale, c'est-à-dire lorsqu'en portant l'excitant sur le côté sain la contraction se produit sur les muscles du côté paralysé, on peut utiliser cette particularité pour obtenir la stimulation des muscles paralysés. Guilloz ., cité récemment un cas où ce procédé combiné à la galvanisation a donné de bons résultats. F. ALLARD.

NEZ (DÉVIATIONS DE LA CLOISON NASALE). — Les déviations de la cloison nasale sont extrêmement fréquentes ; elles ne comportent un intérêt que lorsqu'elles déterminent l'obstruction de l'une ou des deux fosses nasales.

On les observe rarement dans l'enfance : on en a vu cependant dès l'âge de 5 ans. En général, elles commencent à apparaître entre la douzième et la quinzième année. Elles sont quelquefois consécutives à un traumatisme, plus souvent à un vice de développement.

Le traumatisme luxe le cartilage sur le vomer, ou encore fracture le cartilage et le déforme.

Les vices de développement se caractérisent par des plissements et des épaississemenls de la cloison : il y a inégalité entre la croissance de la cloison et celle de son cadre osseux. Ce cadre est formé en bas par le maxillaire supérieur, en haut par l'ethmoïdecl le frontal; s'il ne se développe pas suffisamment par rapport à la cloison, celle-ci se plie et s'épaissit: elle s'épaissit au niveau de la suture chondro-vomero-ethmoïdale et au niveau de la partie antérieure du vomer. Le manque de développement du cadre osseux est surtout frappant quand la voûte palatine est ogivale; le plancher des fosses nasales se rapproche anormalement de la lame criblée, ne laissant pas un espace suffisant au développement de la cloison. On connaît le faciès rétréci de ces sujets. dont les arcades dentaires sont liés rapprochées et dont les dents chevauchent les unes sur les autres parce qu'elles ne trouvent pas la place pour

\ ]>. m. c. — Suppl 70

Fig. 446.— Vue antérieure d'une

déviation de la cloison Sainî- Clair-Thomson).

Nez (Déviations de ta cloison nasale). 1 106

évoluer à leur aise. L<* nez est mince, effilé, l'arête nasale souvent sinueuse,

la cloison toujours très déviée. Ce faciès se voit chez les sujets adénoï-

diens, où il est dûà l'insuffisance nasale respiratoire; mais on l'observe aussi

chez des sujets qui n'ont pas de végétations adénoïdes et qu'on dit pseudo-

adénoïdiens.

La déviation de la cloison siège surtout sur le cartilage quadrangulaire;

elle peut s'étendre à la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, mais respecte

la partie postérieure du vomer.

Le septum s'est plié de haut en bas : on dit alors que la déviation est

horizontale; s'il s'est plié d'avant en arrière, on dit que la déviation est

verticale. Les deux peuvent du reste être combinées.

La déviation se complique souvent d'un épaississemenl : c'est tantôt

une crête ostéo-cartilagineuse qui suit la suture chondro-voméro-ethmoï-

dale, tantôt un éperon cartilagineux, tantôt un épaississement du vomer au niveau de son union avec l'os incisif.

La déviation de la cloison peut se diagnostiquer souvent par un simple examen extérieur du nez qui montre que l'arête nasale est elle-même déviée; quand le sujet relève la tête en arrière, on aperçoit le bord antérieur du cartilage quadrangulaire luxé vers l'une ou l'autre narine (fig. 446). L'examen rhinoscopique montre les irrégularités

Fig.447. — Rabot place sur une crête de la L l °

cloison. de forme de la cloison, qui est pliée,

tantôt en arête vive, tantôt selon une courbe arrondie; la partie saillante de l'arête vive présente souvent un épaississement en forme de crête. A la convexité vers une narine correspond une concavité vers l'autre. La déviation est habituellement sigmoïde, c'està-dire que pour chaque fosse nasale une concavité est accompagnée d'une convexité sus-jacente.

Les symptômes fonctionnels sont nuls si la déviation est peu prononcée. Dans le cas contraire, une narine peut être complètement bouchée et l'obstruction peut même frapper les deux côtés à la fois. En dehors de l'obstruction nasale, le malade souffre de l'impossibilité de se moucher convenablement ; une partie des mucosités retombe dans la gorge et les rhumes se prolongent indéfiniment.

Le diagnostic d'une déviation est extrêmement facile; il doit comporter un examen attentif au stylet qui permet après cocaïnisation de se rendre compte de l'étendue de la déviation en arrière.

On ne peut guère confondre une déviation de la cloison avec la saillie d'un abcès, d'un hématome ou d'une gomme non ouverte.

Traitement. — Le traitement comporte : ou l'abstention absolue, ou une opération si les symptômes fonctionnels le demandent. Les indications opératoires dépendent de l'importance de l'obstruction, de la fréquence et de la durée des rhinites; quelquefois, il y a lieu d'intervenir pour permettre

Nez (Déviations de la cloison nasale).

un traitement sur une région située en arriére de la déviation, par exemple l'ablation dune queue de cornet ou d'un polype choanal, un cathétérisme

tuba ire.

Si la déviation est compliquée d'une crête ou d'un éperon et sM'on

croit donner un jour suffisant par la simple ablation de cette crête ou

de cet éperon, on se contentera de celle intervention minime et

Fig. 448. Fig 449.

Fig. 448. — Tracé de l'incision du côté convexe (Saint-Clair-Tho nson). Fig. 449. — Incision de la muqueuse sur le côté convexe (d'après Sainl-Clair-Thomson).

l'on abrasera la saillie en question à l'aide d'un coup de rabot (fig. 447). Contre la déviation elle-même, de nombreuses méthodes chirurgicales ont été imaginées. Il faut abandonner tous les modes de redressement simple, avec ou sans incision; nous avons vu que la cloison était trop étendue pour son cadre, on ne peut obtenir un

Fig. 150. • Fig. 451. Fig. 152.

Fig. 150. La muqueuse a été décollée «lu cédé convexe, le cartilage a été incisé ; décollemenl de la muqueuse du côté concave d'après Sain t-Clair-Thomson). — Fig. 451. Coupe horizontale du nez après décollement de la muqueuse de chaque côté du cartilage (Saint-Glair-Thomson). — Fig. 152. Section du cartilage dévié au moyen du couteau de Bellanger.

résultat réel qu'en enlevant ce qu'il y a en trop dans le nez, et la technique aujourd'hui idéale est celle de Killian.

La résection aotcs^muqueuse de la cloison, diaprés Killian, se pratique de la manière suivante :

« L'anesthésie sera locale et mixte, c'est-à-dire qu'on commencera par

Nouveau-né (Salvarsan). 1108

insensibiliser la pituitaire au moyen de mèches imprégnées d'une solution de cocaïne au quinzième, additionnée de quelques gouttes d'adrénaline. Au bout de 12 à 15 minutes, on enlève les mèches et on injecte de chaque côté, sous la muqueuse de la cloison, une solution de novocaïne à I pour 200.

Avec un bistouri fin, on fait une incision verticale du côté convexe et sur la partie antérieure de la déviation (fîg. 449); cette incision descend jusqu'au plancher; on décolle la muqueuse en arrière aussi loin qu'il est nécessaire pour atteindre la totalité de la déviation. Ceci tait, on incise le cartilage sur toute la hauteur de l'incision de la muqueuse en respectant la muqueuse du côté concave. Par cette incision du cartilage, on introduit une spatule qui va décoller la muqueuse du côté concave (fîg. 450). On tient écartés les deux lambeaux de muqueuse de chaque côté du cartilage, soit au moyen d'un long spéculum de Killian (fig. 451), soit au moyen de deux écarteurs tenus par un aide. Quoi qu'il en soit, la muqueuse est ainsi écartée de chaque côté et le cartilage du septum s'offre isolé aux instruments : on le sectionne à l'aide du couteau de Bellanger (fig. 452) ou au moyen d'une pince coupante. On peut avoir besoin de donner un coup de gouge au niveau de la base du vomer pour réséquer un épaississement. On termine l'opération en rapprochant les deux muqueuses par un léger tamponnement.

Certains auteurs se contentent de décoller la muqueuse du côté convexe et résèquent à la fois cartilage et muqueuse du côté concave. Personnellement, nous trouvons commode de faire deux incisions de la muqueuse, une du côté concave, une du côté convexe, et de les décoller séparément. Il est alors bon de mettre de chaque côté un ou deux points de catgut.

Cette opération est excellente, elle a rallié à peu près tous les suffrages; elle doit être pratiquée comme une opération de grande chirurgie, avec le souci d'une asepsie parfaite, car on a publié des cas, heureusement rares, de méningite consécutive à une infection opératoire.

L'opération est un peu longue, mais elle est remarquablement bien supportée par les malades, si l'aneslhésie a été soigneusement faite et si l'on a soin d'opérer le malade, non pas dans la position rhinoscopique habituelle, mais dans la position couchée. //. BOURGEOIS.

NOURRISSONS (GASTRO ENTÉRITE). — V. Gastro-entérite.

NOUVEAU-NÉ (SALVARSAN). — On peut traiter le nouveau-né par la méthode directe ou par la méthode indirecte, c'est-à-dire par l'intermédiaire de la mère lorsque celle-ci nourrit son enfant.

Nous n'insisterons pas sur la méthode indirecte dont les résultats sont trop incertains, qu'ils soient attribuables à l'action même du médicament qui passe dans le lait ou plus vraisemblablement à celle des anticorps développés dans l'organisme maternel et suivant la même voie.

Méthode directe. Posologie. — Seule la méthode directe donne des résultais tangibles, encore qu'elle ne soit pas inoffensive. Elle consiste dans l'emploi du salvarsan en injection sous-cutanée ou de préférence encore intra-musculaire. L'injection intra-veineuse est difficile et comporte des

1 100 Nouveau-né (Salvarsan).

dangers. Les doses maxima à employer paraissent devoir être de 10 à 15 milligr. par kilogramme de poids du nouveau-né.

Indications. - Le salvarsan est surtout indiqué chez les nouveau-nés porteurs de lésions cutanées spécifiques, de pemphigus particulièrement. 11 ne paraît pas donner de bons résultats dans les cas de syphilis héréditaire simplement cachectisante ou dystrophiante. Il doit être employé avec beaucoup de prudence dans les cas où il s'agit d'une syphilis très virulente avec lésions particulièrement étendues, en raison des accidents toxiques qui peuvent résulter de la destruction massive des tréponèmes par le médicament.

Résultats. — Ils soûl rapides en général, mais de nature essentiellement passagère. Aussi devra-t-on après qu'un nouveau-né aura été « blanchi » par le salvarsan, le maintenir sous l'action soit d'un traitement de même ordre, soit d'un traitement mercuriel. À. FRUHINSHOLZ.

OBÉSITÉ (TRAITEMENT). — Sous l'influence d'éludés récentes, la cure de l'obésité est sortie du domaine prédominant diététique pour devenir surtout « myothérapique ». Cette orientation nouvelle delà thérapeutique de l'obésité est due en grande partie aux travaux de Francis Heckel. Il n'existe pas d'obésité physiologique, dit Heckel. Toute réserve de graisse en dehors de la graisse de constitution (50 gr. par kilogramme de poids) est pathologique. Les obésités dites physiologiques ne sont que l'expression de troubles fonctionnels latents qui reconnaissent la même cause générale et disparaissent par la cure d'obésité. Le danger de l'amaigrissement est, en effet, un préjugé sans fondement et toute thérapeutique recherchant un engraissement supérieur à la normale est un véritable non-sens. L'obésité ayant des causes très variées (suralimentation, sédentarité, infection, troubles nerveux, toxiques, etc.), le médecin devra, pour guérir son malade :

1° Faire disparaître les réserves accumulées;

2° Corriger les éléments pathogéniques.

Le travail musculaire par culture physique, ou myothérapie, est applicable à tous les troubles fonctionnels de la nutrition et constitue la meilleure garantie.de non-récidive (Heckel).

La cure doit être poursuivie jusqu'à retour complet aux caractéristiques physiologiques; en dehors des cas de guérison autogène, toute obésité est progressive et la cure devient d'autant plus difficile que l'évolution en est plus avancée, et c'est pourquoi le traitement doit être précoce.

La diététique ne sera pas basée sur la méthode calorimétrique qui conduit à des indications erronées. Il faut agir par tâtonnements, mais la restriction portera d'abord sur la quantité et non sur la qualité des aliments. Les essais successifs des régimes d'épreuves permettent de choisir les aliments à l'aide desquels le malade engraisse. Jamais un régime ne devra être déprimant, ni entraîner l'hypertension (trop grande quantité de liquide), ni constiper violemment.

Le malade, débarrassé d'abord de sa « dette flottante » (eau, graisses, liquides, sels) par un régime restreint, sera soumis à la myothérapie. La série des exercices est progressive, quotidienne et doit être modifiée suivant le degré d'entraînement. On s'efforcera de reconstituer la sangle abdominale, puis, lorsque l'état cardiaque et viscéral sera suffisamment amélioré, on abordera l'emploi des sports, dont la course à pied et la natation sont les plus recommandables, d'autres, tels que l'escrime et la marche lente, étant à rejeter. La mer, les côtes bretonnes sont très utiles et la montagne sera réservée aux obèses suffisamment entraînés.

1111 Œdème.

Marcel Labbé insiste sur l'importance de la diététique. Après avoir énuméré les divers régimes (sec, carné, gras, végétarien), Marcel Lahbé monlre qu'ils aboutissent souvent à l'atonie, à la dyspepsie. Ce qu'on veut, e'est l'aire fondre la graisse et non les muscles. 11 s'agit au contraire de développer la musculature par la kinésithérapie. Il faut donc un régkne normal, mais seulement réduit. Cependant, chez quelques obèses intoxiqués par la suralimentation, il y a parfois avantage à faire une première cure de régime très réduit, avec dose modérée d'albumine amenant la destruction d'une partie des albumines corporelles et une seconde cure de régime réduit avec dose forte d'albumine et réparation des pertes azotées (Marcel Labbé).

Le régime lacté a donné à Pinard les résultats les meilleurs chez les femmes obèses aménorrhéiques. Sous l'influence de ce régime, dans des cas bien déterminés, l'obésité disparait rapidement le plus souvent, en même temps que reparaît la menstruation.

L'électricité avait déjà été employée sous différentes formes, bains sinusoïdaux, haute fréquence, courant galvanique à haute intensité. Bergonié, grâce aux qualités particulières du courant faradique utilisé et à la façon dont il est appliqué, obtient des contractions musculaires énergiques et profondes de la plupart des muscles du corps, sans douleur, sans sensation désagréable.

Durant l'application, la circulation périphérique augmente, la peau se couvre de sueur, les échanges respiratoires deviennent plus intenses et la température axillaire s'élève, la circulation est accélérée. Après l'application, les rythmes respiratoires et cardiaques reviennent à la normale et on observe non seulement une absence de fatigue, mais une activité musculaire plus grande. Chez les obèses, la baisse de poids peut aller de 1 kg 500 à 5 kg 500 par semaine. Elle est sensiblement plus lente chez les obèses torpides dont il faut refaire la musculature. L'état général est heureusement modifié. Il en est de même de l'état psychique. Une première période de traitement de 4 à 0 semaines peut amener une perte de poids de 10 à 20 kg. Le malade peut alors maintenir le résultat acquis et même continuer à perdre du poids par l'exercice volontaire et une simple surveillance de l'alimentation.

Une seconde série de séances quelques mois plus tard fait perdre encore 0 à 10 kg. Grâce à la réfection de la musculature et à la modification de l'état général, les résultats acquis peuvent être persistants. D'après Bergonié et Speder, ce traitement parait être le seul possible chez les cardiaques, les déprimés, les asthéniques, car il n'exige aucun effort, aucune dépense nerveuse. sic m th.

ŒDÈME. — Le mot œdème qui, au point de vue étymologique, signifie gonflement, sert à désigner, en pathologie, l'infiltration des tissus et plus spécialement leur infiltration par un liquide séreux. Celle-ci peut se limiter à un organe ou à une portion minime du tissu cellulaire sous-cutané; dans d'autres cas, au contraire, elle envahit un territoire beaucoup plus étendu. occupant, non seulement les espaces sous-cutanés, mais encore les séreuses

Œdème. I H 2

et les viscères ; l'œdème ainsi généralisé prend alors le nom d'anasarque.

Connu depuis la plus haute antiquité, l'œdème a été longtemps attribué par les anciens auteurs à une altération du foie. Plus lard, après la découvert des circulations sanguine et lymphatique, on lui assigna surtout une origine mécanique. Les travaux mémorables de Bright, en montrant les relations qui unissent i'anasarque et l'albuminurie, ouvrirent la voie à toutes les théories rénales, hydrémiques ou cardiaques. Claude Bernard et Ranvier établirent pour certains cas l'importance d'un élément nerveux. Tout récemment, enfin, grâce surtout aux travaux de Achard, de Widal et de leurs élèves, l'étude de la rétention chlorurée dans l'organisme est venue jeter un jour nouveau sur la question si complexe de la pathogénie des œdèmes.

Étude clinique. — L'œdème se présente en clinique sous des aspecls multiples : suivant son siège, suivant son étendue, suivant l'affection qui l'occasionne, le tableau symplomatique est différent. Si l'on fait abstraction des œdèmes localisés à un viscère, tels que l'œdème du poumon, l'œdème de la glotte, l'œdème cérébral, l'œdème de la papille ( v. c. m.) qui ont forcément une expression clinique particulière, on peut, avec Lœperet Laubry ranger les œdèmes en quatre grands groupes : les œdèmes dans les affection* viscérales, les œdèmes dans les maladies générales, les œdèmes se produisant loco dolenli, enfin les œdèmes survenant sans cause provocatrice apparente, ou œdèmes essentiels.

I. — ŒDÈMES DANS LES AFFECTIONS VISCÉRALES. — 1° Œdèmes des affections rénales. — L'œdème observé au cours des affections rénales constitue une des formes à la fois les plus fréquentes et les plus caractéristiques des œdèmes en général.

Début. — L'œdème rénal peut s'installer brusquement, du jour au lendemain ; le fait s'observe parfois dans certaines néphrites aiguës. Dans la majorité des cas, cependant, son installation est lente et insidieuse, et lorsque l'infiltration survient chez un malade en observation, soumis à des pesées régulières, on peut, comme l'a montré Widal, assister à une véritable période de préœdème, pendant laquelle l'accumulation du liquide séreux se traduit uniquement par des variations de poids du sujet, sans donner naissance à aucun signe extérieur. Cette période latente ou d' œdème invisible dure un temps variable ; elle peut correspondre à la rétention de plusieurs litres de liquide, puis l'œdème devient manifeste. En général, il apparaît d'abord dans les parties déclives, autour des malléoles, si le sujet est resté debout, dans la région sacrée ou la partie supérieure des cuisses, si le malade est au lit déjà depuis quelques jours. Cette apparition dans les parties déclives n'est cependant pas une règle absolue, et, dans bien des cas, au cours des affections rénales, l'œdème semble échapper aux lois de la pesanteur, et se traduit comme premiers symptômes par de la bouffissure des joues ou du gonflement des paupières.

Période d'état. — Une fois installé, l'œdème s'étend et acquiert un développement variable ; il n'est pas rare de le voir occuper les deux membres inférieurs, remonter sur l'abdomen, les membres supérieurs, le

1 1 1 5 Œdème.

thorax et la face, ou encore s'accompagner d'épanchements dans les séreuses sous forme d'ascite ou d'hydrothorax (v, c. m.). Lorsqu'il est à ce point généralisé, ce qui, d'ailleurs, s'observe moins souvent qu'au cours des affections cardiaques, l'œdème s'accompagne de déformations marquées des régions envahies : les membres inférieurs prennent un aspect cylindrique ou cylindro-conique, la face dorsale du pied fait une large saillie qui s'avance sur les orteils; les bourses augmentent considérablement de volume et le prépuce forme un bourrelet énorme au fond duquel disparaît le méat urinaire ; chez la femme, les grandes lèvres distendues prennent des proportions démesurées. Aux membres supérieurs, les mains boursouflées, surtout sur leur face dorsale, présentent un aspect rappelant celui des mains des jeunes enfants. A la face, la bouffissure des traits jointe à la teinte blafarde du visage est assez caractéristique.

L'œdème n'est pas toujours aussi développé; dans bien des cas, il se limite aux membres inférieurs, ou, au contraire à la face, au niveau des joues et des paupières ; assez souvent, il prédomine d'un côté, celui sur lequel se couche d'ordinaire le malade, ou sur un membre abandonné en position déclive; quelquefois même, mais d'une façon exceptionnelle, il est franchement unilatéral.

L'œdème rénal présente un certain nombre de caractères objectifs qu'il importe de rechercher au cours d'un examen clinique : c'est un œdème mou : il se laisse facilement déprimer par une pression légère et garde l'empreinte du doigt sous la forme d'un godet. Les plis des vêtements ou des draps de lit impriment également sur la peau leur trace d'une façon durable; il en est de même des différentes attitudes qui laissent sur les membres la marque des points d'appui ou exagèrent les plis de flexion.

L'œdème présente d'ordinaire, dans les affections rénales, une teinte pâle, blanchâtre qui cependant peut se modifier lorsqu'il existe une éruption surajoutée telle que de l'eczéma à la face interne des cuisses ou sur les organes génitaux.

La température locale, au niveau des régions infiltrées, est généralement abaissée.

Il n'est pas rare non plus d'observer quelques troubles sensitifs, tels que des fourmillements, des picotements ou même un certain degré d'anesthésie.

Enfin, le dépôt dans le tissu cellulaire de plusieurs dizaines de litres de liquide ne va pas sans amener de profondes modifications dans la composition du sang et des urines.

Le sang présente, en effet, les signes d'une légère concentration : la quantité d'albumine s'élève souvent au-dessus de 80 gr. par litre, le nombre des globules rouges se maintient d'ordinaire au-dessus de 5 000 (KM); en revanche, le taux des chlorures et de l'urée, en vertu du mécanisme régulateur invoqué par Achard et Lœper, ne s'écarte guère de la normale.

Les urines, en dehors des caractères spéciaux qui dépendent de la lésion causale, sont généralement diminuées de quantité; tantôt leurs principes normaux, chlorures, phosphates, sulfates, urée, s'abaissent parallèlement, tantôt, au contraire, la rétention ne porte qu' électivement sur quelques-uns d'entre eux, en particulier sur les chlorures.

Œdème. 1114

La eryoscopie, l'élimination provoquée du bleu de méthylène, de l'iodure de potassium, du ferrocyauure de potassium donnenl «1rs résultats variables,

suivanl les cas; par contre, l'épreuve de la chlorurie alimentaire est presque toujours suivie de rétention.

Caractères du liquide d' œdème. — Le liquide d'œdème, retiré par mouehelurc ou ponction aseptiques, est un liquide clair, transparent, jaune cilrin. La densité oscille entre 1002 et 1010; son point cryoscopique, légèrement inférieur à celui du sang normal entre — 0,50 et — 0,5»'». Au point de vue chimique, le liquide dœdème contient environ de G à S grammes de chlorure de sodium par litre, 0 gr. 51 à 0 gr. 55 de phosphates, des traces de lactates et de carbonates. L'urée reste généralement au-dessous de 1 gramme, mais peut atteindre 2 et 5 grammes; la quantité de glucose est de 0 gr. 00 environ. Enfin, la proportion de matières albuminoïdes reste généralement comprise au-dessous de 7 grammes; le liquide d'oedème a peu de tendance à coaguler spontanément; néanmoins, on peut le voir présenter, au bout d'un certain temps, un léger reticulum fibrineux. Sauf exception, la toxicité des œdèmes brigh tiques est peu marquée.

Évolution. — L'œdème présente une évolution essentiellement variable, subordonnée d'ailleurs, dans une très large mesure, à celle de l'affection causale. Tantôt sa durée n'est qu'éphémère, tantôt, au contraire, il persiste pendant plusieurs semaines ou même passe à la chronicité.

Quand sa durée n'est que transitoire, l'œdème peut se résorber d'une façon lente et insidieuse; dans certains cas, cependant, sa disparition se fait avec une certaine brusquerie, au milieu d'un ensemble de symptômes qui constituent une véritable crise.

Cette crise est, à la fois, urinaire et hématique. Du côté des urines, elle se traduit par une polyurie considérable qui peut dépasser 4 et 5 litres par jour. Cette polyurie s'accompagne souvent d'une décharge parallèle de chlorures, de phosphates et d'urée ; toutefois, ce fait est loin de représenter la règle, et dans bien des cas, on observe la plus grande dissociation dans l'élimination de l'eau et des chlorures : la crise se fait, en quelque sorte, en plusieurs temps, successivement pour les différents éléments constituants de l'urine, la polyurie précédant alors le plus souvent la décharge des chlorures.

Du côté du sang, la résorption des œdèmes entraîne. un degré plus ou moins marqué de dilution sanguine ; celle-ci accompagne la crise urinaire ou la précède de quelques jours; elle se caractérise d'après Lœper par une baisse du point cryoscopique qui, se rapprochant deO, tombe au-dessous de — 0,50, par une diminution du nombre des hématies qui peut descendre à 2 500 000, enfin par un abaissement du taux de l'albumine, tandis que celui des chlorures reste fixe.

Il va sans dire que la résorption des œdèmes s'accompagne d'une diminution de poids du malade facile à apprécier à la balance.

Enfin, lorsque cette résorption s'effectue d'une façon particulièrement brutale, on peut observer des phénomènes généraux plus ou moins graves, dus, peut-être, à l'augmentation subite de la masse sanguine, tels que du délire, de la respiration de Cheyne-Stokes ou du coma.

IH5 Œdème.

En opposition à la résorption pins on moins rapide de l'œdème, se place son évolution vers la chronicité. Celle-ci peut s'accompagner d'un certain nombre de phénomènes généraux, tels que de la faiblesse, de l'amaigrissement et qu'on réunit sous la dénomination un peu vague de cachexie séreuse; mais c'est surtout localement qu'elle porte ses effets, en amenant des modifications profondes dans la trophicité des régions envahies. L'infiltration des tissus entraîne, en effet, à la longue des altérations des petits filets nerveux, ou même de véritables névrites tronculaires ; la peau devient le siège de fissures, de crevasses, de phénomènes d'eczématisation ou de lichénification. La persistance de l'œdème peut finalement aboutir à de véritables lésions éléphantiasiques, déformant les membres, dont les téguments épaissis ont perdu toute souplesse et ne gardent plus l'empreinte du doigt.

Fréquence de l'œdème dans les différentes affections rénales. — L'œdème, bien que constituant un symptôme de constatation courante dans les différentes affections rénales, ne s'observe pas avec une égale fréquence à l'occasion de chacune d'elles.

Il fait partie du tableau habituel de la néphrite aiguë, néphrite dite a frigore, néphrite scarlatineuse, diphtérique ou autre; il est particulièrement développé dans la néphrite syphilitique où son extension, jointe à l'abondance de l'albuminurie, constitue un des meilleurs signes de l'origine syphilitique.

En ce qui concerne les néphrites chroniques, l'œdème s'observe surtout dans les variétés subaiguës correspondant anatomiquement au gros rein blanc, et qu'on désigne sous le nom expressif de néphrite hydropigène; par contre, il est exceptionnel dans les néphrites atrophiques lentes ou urémigènes, en dehors d'une poussée aiguë.

La dégénérescence amyloïde du rein, sauf le cas où elle s'associe à l'amylose des autres viscères, ne s'accompagne généralement pas d'œdème très accusé.

La tuberculose rénale, le cancer du rein, la lithiase, les différentes pyélonéphrites, l'hydronéphrose existent, ordinairement, en dehors de toute manifestation hydropique.

Enfin, sauf exception, on ne note pas d'œdème au cours de l'anurie.

2° Œdèmes dans les affections cardio-vasculaires. — Affections cardiaques. — Les affections cardiaques sont, avec les affections des reins, celles qui réalisent avec le plus de fréquence la production d'œdème. On pourrait signaler, à cet égard, toutes les causes d'asystolie, qu'il s'agisse de péricardites, de myocardites aiguës ou chroniques, ou de lésisons valvulaires, principalement de lésions mi traies, plus rarement de lésions aortiques. Dans le même groupe, on pourrait ranger l'arlério-sclérose, les affections pulmonaires et toutes celles qui, directement ou indirectement, agissent sur la fonction cardiaque.

Dans tous ces cas, d'ailleurs, l'œdème survient à la période asystolique, par un mécanisme toujours le même, au moment où la dilatation rétrograde a retenti sur le cœur droit et forcé la valvule tricuspide.

Son apparition est parfois suivie d'une sensation de bien-être relatif. C'est

Œdème. 1116

un œdème généralisé, très analogue à l'œdème rénal, mais obéissant davantage dans sa répartition aux lois de la pesanteur, et présentant, en outre, une teinte cyanotique, symptomatique des troubles de l'hématose. De plus, ses fluctuations sont accompagnées de variations beaucoup plus parallèles dans la quantité des urines et des substances éliminées; le lait est surtout net à la suite d'une cure digilaliquc : dans les-cas heureux, on voit se produire, en même temps que la résorption des œdèmes, une crise polyurique avec décharge simultanée des chlorures, de l'urée et des phosphates; c'est, en eftet, dans les œdèmes cardiaques, beaucoup plus que dans les œdèmes rénaux, que la solidarité entre l'élimination de l'eau et des sels se trouve être la plus étroite.

Affections vasculaires. — A côté des œdèmes cardiaques, on peut placer les œdèmes d'origine vasculaire. Ceux-ci résultent surtout d'une compression ou d'une thrombose.

La compression, qu'elle soit due à une tumeur (tumeur du petit bassin, de l'abdomen, des membres), au déplacement d'un organe, à une grossesse, à l'enserrement d'une veine par une bride cicatricielle, ou qu'elle relève de toute autre cause, entraîne un œdème mou, unilatéral ou bilatéral, en rapport avec le siège de la compression et le territoire de la veine intéressée. Un cas particulier de ces œdèmes par compression est celui qu'on observe au cours des tumeurs du médiastin (anévrisme de l'aorte, adénopathie, cancer de l'œsophage, etc.); l'œdème, dans ces conditions, occupe la moitié sus-diaphragmatique du corps, d'un côté ou des deux côtés, d'où son nom à' œdème en pèlerine.

Les t/rromboses réalisent une forme très particulière d'œdème, qui fait partie du tableau clinique de la phlegmatia alba dolens. L'œdème est le plus souvent unilatéral, sauf le cas de phlébite double, ou le cas exceptionnel de phlébite de la veine cave. C'est un œdème dur, ne gardant pas V empreinte du doigt, comme l'œdème cardiaque ou rénal, mais seulement les sillons de la pulpe digitale. Il s'associe aux douleurs propres de la thrombose, d'où son nom d'œdème douloureux. Sa coloration est blanche, sauf dans certains cas de fièvre typhoïde où il prend une teinte bleutée (p/degmatia cœrulea), sauf aussi l'association d'un certain degré de lymphangite qui lui communique alors une teinte rosée.

Les varices, sans rentrer dans le cas des compressions ni des thromboses, s'accompagnent également, surtout à la fin de la journée, d'un certain degré d'œdème malléolaire ; ici, c'est la dilatation veineuse et l'insuffisance des valvules qui constituent le trouble circulatoire.

Enfin, un certain nombre d'œdèmes résultent de l'oblitération, non pas des vaisseaux veineux, mais des vaisseaux lymphatiques ; ainsi en est-il, en particulier, de l'œdème dû à la filaire et de Yéléphantiasis nostras (v. c. m.).

5° Œdèmes dans les affections digestîves. — Les affections digestives ne déterminent guère par elles-mêmes la production d'œdèmes. Celles qui s accompagnent d'hydropisies agissent presque toujours par l'intermédiaire d'une complication ou d'une cachexie secondaire. C'est ainsi qu'il faut comprendre le rôle des sténoses œsophagiennes ou pyloriques, des ulcères ou

1 1 17 Œdème.

des cancers, des entérites aiguës ou chroniques, des famines prolongées (hydrops famelicus).

Il esl possible toutefois que les affections hépatiques puissent, au même titre que les affections rénales, provoquer la formation d'œdèmes; presque toujours, cependant, ceux-ci reconnaissent une origine mécanique, la compression de la veine cave inférieure. On les observe, en effet, au cours de lésions cirrho tiques, soit d'une façon précoce, comme Yœdème préascitique de (iilbertet Presles, soit d'une façon plus tardive, lorsque le développement dune ascite considérable retentit sur la veine cave.

i Œdèmes dans les affections du système nerveux. — L'œdème, surtout l'œdème limité, constitue un symptôme assez fréquent au cours des affections nerveuses.

On l'observe au niveau de la face, dans les névralgies du trijumeau et sur les membres, dans les diverses névrites correspondantes, principalement à la face dorsale du poignet, au cours de la paralysie radiale.

Dans les affections médullaires, l'œdème des membres inférieurs est particulièrement fréquent et accusé au cours des myélites transverses. Il est plus rare et plus limité dans la paralysie infantile où il se cantonne aux régions atrophiées. Le tabès s'accompagne d'infiltrations séreuses dans le voisinage ou à distance des arthropathies. De môme, la syringomyélie ou l'œdème de la main, donne un aspect particulier connu sous le nom de main succulente. C'est encore à une lésion médullaire de l'axe gris qu'il faut rattacher certains œdèmes segmentaires observés dans l'affection décrite par Henry Meige sous le nom de trop/iœdème (v. cm. in Nouv. P. M. C.)

Les lésions cérébrales (hémorragie, ramollissement, tumeurs) donnent parfois un œdème léger, circonscrit ou étendu à une moitié du corps.

Enfin le goitre exophtalmique, la maladie de Parkinson s'accompagnent d'œdèmes à topographie souvent curieuse, de coloration blanche ou rosée. Dans l'hystérie on a décrit un œdème bleu; il est difficile, dans ce cas, d'écarter l'hypothèse d'une simulation.

II. — ŒDÈMES DANS LES MALADIES GENERALES. — Maladies infectieuses. — L'œdème fait partie du tableau symptomatique habituel d'un certain nombre de maladies infectieuses. C'est ainsi qu'il constitue un élément important de la plaque érysipélateuse, de la tuméfaction ourlienne, de l'éruption variolique, de la pustule charbonneuse (œdème malin).

Le rhumatisme articulaire aigu et les rhumatismes dits infectieux produisent souvent, au niveau de la face, des membres ou du scrotum, des poussées œdémateuses mobiles et fugaces, sans coloration rosée de la peau. Dans d'autres cas, au contraire, l'œdème prend un caractère pseudo-phlegmonneux, surtout au niveau du coude ou du dos de la main. D'autres formes de rhumatisme se caractérisent par une infiltration rénitante simulant une phlegmatia alba dolens. Les pseudo-lipomes et les nodosité* rhumatismales comportent également un élément œdémateux.

A côté de ces maladies infectieuses, qui donnent naissance à des œdèmes locaux, il en est d'autres qui peuvent s'accompagner d'infiltrations plus ou moins généralisées : l'anasarque peut s'observer, en effet, au cours de la

Œdème. 1118

scarlatine, indépendamment de boute complication rénale ou cardio-vasculaire; de même, au cours de la rougeole, de la lièvre lyphoïde, de La syphilis, du paludisme, du béribéri.

Intoxications exogènes et endogènes. — Les intoxications exogènes peuvent réaliser la production d'œdèmes. Ceux-ci s'observent, enelïèt, dans l'intoxication arsenicale, l'intoxication par la belladone ou la morphine. Les accidents iocliques, anlipyriniques, copahiviques, donnent également naissance à des lésions oedémateuses. U urticaire, quelle que soit son origine, alimentaire ou autre, représente le type des éruptions œdémateuses.

De môme que les intoxications exogènes, les auto-intoxications peuvent déterminer des infiltrations séreuses de l'organisme : on en observe dans le scorbut, le purpura, la chlorose, la goutte, le diabète. Dans cette dernière affection, on peut, à la suite des injections thérapeutiques de bicarbonate de soude, voir se produire des œdèmes plus ou moins accusés dont la pathogénie est encore à l'étude.

Dans le myxœdème, l'épaississement des téguments qui restent élastiques (taux œdème) est dû, pour une part seulement, à l'infiltration de la peau par de la graisse et une substance gélatineuse.

Dans la dégénérescence amyloïde généralisée, l'anasarque peut atteindre des proportions considérables.

Enfin, toutes les cachexies, en particulier les cachexies tuberculeuses et cancéreuses, en dehors des cas où elles se compliquent d'altérations rénales ou de phlegmatia alba dolens, sont encore une source fréquente d'œdèmes dont la valeur pronostique est alors bien connue.

III. — ŒDÈMES LOCO DOLENT1. — Un certain nombre d'œdèmes reconnaissent une origine locale. A la suite des contusions, des fractures, des luxations, on peut voir se produire un œdème traumatique plus ou moins étendu.

Sous le nom d'œdème dur traumatique, Secrétan a décrit une infiltration des tissus qui survient à la suite d'un traumatisme souvent insignifiant et qui, après avoir présenté les caractères habituels, s'indure et persiste pendant des moi. s.

Plus que les traumatismes, les infections locales peuvent réaliser la production d'œdèmes. La tuméfaction œdémateuse fait partie des symptômes cardinaux de l'inflammation. Elle est très manifeste autour des furoncles et des anthrax {œdème de voisinage); elle renseigne, d'autre part, sur l'existence d'une suppuration profonde, telle qu'une mastoïdite, un abcès dentaire, une ostéomyélite, une pleurésie purulente (œdèmes collatéraux). Dans les thromboses artérielles, l'infiltration œdémateuse, qui caractérise la gangrène humide, est presque toujours le fait d'une infection secondaire.

De même que les infections, les intoxications locales figurent fréquemment parmi les causes provocatrices d'œdème. A cet égard, il convient de mettre au premier plan les piqûres d'insectes et les morsures de serpents dont on peut rapprocher, au point de vue expérimental, l'inoculation de certaines toxines microbiennes ou végétales. Les injections médicamenteuses

IÎI9 Œdème.

(éther, ergot de seigle, mercure, morphine) sont parfois suivies d'oedème; de même, les injections de sérum antitoxique, surtout lorsqu'elles sont répétées et qu'elles réalisent alors des accidents plus ou moins comparables au phénomène d'A rthus.

IV. - ŒDÈMES DITS ESSENTIELS. Il exisle une variété d'œdème à

laquelle il est difficile d'assigner une origine précise, et qu'on décril habituellement sous les noms d'œdème essentiel, d'œdème aigu^ d'œdème angio-* neurotique ou de maladie de Quinke.

Cette affection héréditaire et familiale, très analogue à Y urticaire massive de Ftapin, se caractérise par l'apparition subite de plaques œdémateuses, mal limitées, d'un diamètre de 2 à 10 centimètres et de coloration blanchâtre ou légèrement rosée. Tantôt la tuméfaction se limite aux paupières; tantôt, au contraire, elle atteint aussi les lèvres, les narines, le tronc ou les membres. Dans ce dernier cas, elle s'accompagne le plus souvent de larmoiement, de coryza, de pharyngo-trachéite, d'un état saburral des voies digestives, tous symptômes indiquant la participation des muqueuses au processus œdémateux. L'affection est sujette à récidives, les poussées nouvelles affectant généralement les mêmes localisations que les poussées premières. Elle peut, dans certains cas, passer à la chronicité et déterminer des lésions éléphantiasiques; mais il s'agit là d'une évolution exceptionnelle. Dans la majorité des cas, en effet, la maladie de Quinke n'entraîne aucune complication locale, et elle ne retentit pas, non plus, sur l'état général.

Pathogénie de l'œdème. — Le problème du mécanisme de formation de l'œdème est un de ceux qui ont suscité les recherches les plus nombreuses. La clinique laisse en effet prévoir la multiplicité des facteurs susceptibles d'intervenir dans la production de l'infiltration séreuse; et les théories pathogéniques, souvent trop exclusives, ont tour à tour fait jouer à tel ou tel d'entre eux un rôle prépondérant. Chacune d'elles comporte toutefois une part de vérité; car, en procédant des cas les plus simples aux cas les plus complexes, on est amené a reconnaître la réalité de toute une série d'éléments pathogéniques dont l'influence dans la production de l'œdème ne saurait être disculée.

Rôle des troubles circulatoires. — Une des notions qui devait s'imposer le plus naturellement à l'esprit est celle de l'importance des troubles circulatoires. La fréquence de l'œdème au cours des affections cardiaques et vasculaires semble en effet plaider en faveur de cette hypothèse; mais les recherches classiques de Ranvier ont bien montré que la stase veineuse était incapable par elle-même de provoquer le passage de la sérosité dans les tissus. En liant la veine fémorale chez le chien, cet auteur n'obtint, en effet, aucune infiltration dans la patte correspondante; ea revanche, l'œdème devint manifeste dès qu'il eut associé à la ligature veineuse la section du nerf seiatique.

Rôle du système nerveux. — Les expériences de Ranvier montraient donc toute l'importance de l'élément nerveux. En fait, les sections expérimentales du sympathique, du seiatique, du trijumeau, du lingual, malgré

Œdème. 1120

quelques résultats contradictoires, ont été souvent suivies d'œdème. Le rôle du système 'nerveux peul d'ailleurs être diversement interprété : on peut supposer, en effet, qu'il exerce son influence par l'intermédiaire de ses filets vaso-moteurs; on bien, son action est plus directe encore et se l'ait sentir sur les cellules mêmes des capillaires et des tissus dont il modifie la perméabilité et les échanges.

Rôle des toxines. — C'est peut-être en irritant les terminaisons nerveuses qu'agissent aussi certaines substances telles que les toxines microbiennes dont l'injection est localement suivie d'œdème. Peut-être aussi ces substances ont-elles une action plus immédiate, ne réclamant pas l'intermédiaire d'un élément nerveux. Magnus invoque, en effet, dans certains cas, une altération de l'endothélium des capillaires, provoquée directement par la substance œdémateuse. De même, les expériences de Lœb ont montré qu'une acidification légère suffisait pour modifier les conditions osmotiques et amener le passage d'une grande quantité de liquide iso tonique dans les tissus.

Rôle du rein. — Pathogénie de l'œdème rénal. — La fréquence des hydropisies au cours des affections rénales devait naturellement conduire à faire préciser le rôle qui revient au rein dans la pathogénie de l'œdème.

a) Théorie de ïhydrémie. — D'après la conception la plus ancienne qui est due à Bright lui-même, l'œdème résulterait de Yhydrémie sanguine, elle-même sous la dépendance de la déperdition continuelle d'albumine par les urines.

Plus tard, Bartels mit cette hydrémie sur le compte d'une rétention d'eau au niveau des reins imperméables. Sous l'influence de cette dilution sanguine, le sérum diffuserait facilement dans les tissus et provoquerait l'œdème.

Par la suite, les auteurs qui, après Bartels, admirent la réalité de l'hydrémie interprétèrent différemment son mécanisme d'action : pour eux, l'hydrémie aurait pour conséquence une augmentation delà masse sanguine et réaliserait l'œdème par l'intermédiaire d'une dilatation du cœur.

b) Théorie cardio-vasculaire. — L'importance de l'asthénie cardio-vasculaire a surtout été soutenue par Lécorché et Talamon. Pour ces auteurs « la véritable hydropisie brightique est toujours une hydropisie d'origine cardiaque ». Cette opinion a été attaquée de divers côtés. Sans doute, on ne saurait méconnaître l'opposition qui existe entre les néphrites hydropigènes et les néphrites urémigènes ; clans ces dernières, l'hypertrophie cardiaque tient très vraisemblablement sous sa dépendance la polyurie et la rareté des œdèmes. Toutefois, il n'existe pas de parallélisme absolu entre l'abondance des hydropisies et le degré de l'asthénie cardiaque.

c) Théorie vaso-motrice. — L'apparition subite de certains œdèmes dans les néphrites aiguës, le début fréquent de l'hydropisie, en dehors des parties déclives, sa localisation parfois unilatérale, ont conduit quelques auteurs, en particulier Bouchard, Charrin et Gley, Roger et Josué, à assigner dans quelques cas à l'œdème une origine vaso-motrice. Pour ces auteurs, l'altération rénale ou la cause morbide qui la commande agirait alors par l'intermédiaire de substances toxiniques; et ce sont ces substances qui, en

1121 Œdème.

provoquant des réactions vasomotrices, amèneraient la formation de l'œdème.

(/) Théorie osmotique. — L'intervention de phénomènes osmotiques dans la palhogénie de l'œdème a été soutenue pour la première fois par Théaulon. Reichel,en 1898, montra que les injections de sérum artificielse résorbaient beaucoup plus lentement chez les brigh tiques que chez les sujets normaux.

L'année suivante, Hailion et Carrion, injectant dans les veines du chien des solutions de chlorure de sodium hypertoniques réussirent à provoquer des phénomènes d'œdème aigu du poumon très analogues à ceux qu'on observe en clinique chez l'homme.

Les travaux de Achard et de ses élèves, Lœper et Laubry, en étudiant systématiquement les effets des injections de liquides hypertoniques et hypotoniques, contribuèrent à préciser le rôle du chlorure de sodium dans la pathogénie des œdèmes.

Ces auteurs ont montré, en effet, comme l'avait déjà entrevu Hamburger, que, si Ion trouble l'équilibre osmotique du plasma sanguin par une injection hypertonique, les modifications ainsi apportées ne sont que passagères. En vertu d'un véritable mécanisme régulateur, le sang se débarrasse de l'excès de chlorure de sodium et revient rapidement à sa composition normale. Dans les conditions habituelles, cette élimination s'effectue au niveau des reins; mais, si l'on pratique la ligature des pédicules rénaux ou des uretères, le mécanisme régulateur n'en fait pas moins son œuvre : l'excès de chlorure se dépose alors dans les tissus entraînant avec lui Veau nécessaire à sa dilution.

La démonstration directe du rôle du chlorure de sodium dans la formation des œdèmes a été fournie par Widal. Cet auteur a montré, en effet, que, si l'on soumettait des brightiques œdémateux à un régime déchloruré, on voyait se produire à plus ou moins brève échéance la résorption de l'hydropisie; inversement, l'administration exagérée de chlorure de sodium amène le retour de l'infiltration séreuse.

Reste à expliquer le mécanisme de la rétention du sel. Pour Widal, c'est au niveau du rein que s'effectue cette rétention : l'épi thélium rénal s'oppose au passage des molécules chlorées qui refluent dans le sang, puis dans les tissus, attirant avec elles l'eau dont l'accumulation constituera l'œdème. Sans doute, les méthodes d'exploration montrent souvent une perméabilité exagérée au bleu de méthylène ou à l'iodure de potassium, ainsi qu'une excrétion suffisante de l'urée, des sulfates et des phosphates, mais il suffit d'une imperméabilité élective au chlorure de sodium pour que l'œdème se trouve réalisé.

Pour Achard, au contraire, ce n'est pas directement au niveau du rein qu'il faut chercher la cause de la rétention : celle-ci s'opère dans l'intimité même des tissus, par l'action propre d'un facteur interstitiel qui, bien que sous la dépendance de l'altération rénale, attire pour son compte personnel le chlorure de sodium et l'eau qui l'accompagne. Ce facteur interstitiel, on en trouve surabondamment la preuve dans les divers cas d'œdème infectieux où une toxine microbienne détermine la rétention dans les tissus d'une quantité plus ou moins abondante d'eau chlorurée. En ce qui concerne les

N"< P. M. C. — Scppl. 71

Œdème. 1122

affections rénales, les recherches de Timoveef ont montré, qu'au cours de certaines néphrites expérimentales hydropigènes, on pouvait extraire du parenchyme rénal des substances provoquant une sécrétion exagérée de lymphe.

Ouoi qu'il en soit, le mécanisme de rétention qui s'exerce sur les molécules de chlorure de sodium peut sans doute s'opérer de la même façon sur les molécules d'autres substances. Contrairement à l'opinion de Widal, Achard et Paisseau pensent en effet que l'ingestion d'urée peut amener la formation d'œdème.

Inversement, tous les cas de rétention chlorée ne sont pas forcément suivis d'hydropisie. René Marie, Ambard et Beaujard ont, en effet, rapporté plusieurs exemples démonstratifs de cette rétention chloruré*' sèche.

La pathogénie des œdèmes brightiques apparaît ainsi comme très complexe. Du reste, en dehors des phénomènes d'ordre osmotique, il convient, comme on l'a vu, de faire intervenir l'asthénie cardiaque et les troubles de l'innervation vaso-motrice. Peut-être même, comme l'a montré Roger, des modifications de viscosité contribuent, elles aussi, à troubler l'équilibre dynamique des liquides de l'organisme. Enfin, d'après Courmont, il ne faudrait pas oublier non plus le rôle des radicules lymphatiques qui, devenues moins perméables, ne draineraient qu'imparfaitement les espaces interstitiels.

La même complexité se retrouve dans la plupart des variétés d'œdème, et en particulier dans les hydropisies cardiaques. Ici, la stase veineuse semble être prépondérante, mais le facteur interstitiel et les troubles de la fonction rénale entrent aussi en ligne de compte.

Valeur séméiologique des œdèmes. — La fréquence de l'œdème au cours des différents états morbides confère à ce syndrome une valeur séméiologique considérable.

L'œdème, en tant que syndrome, est d'un diagnostic presque toujours facile. Un examen superficiel suffira, en effet, pour le différencier de certaines adiposes circonscrites qui ne gardent pas l'empreinte du doigt ou de l'emphysème sous-cutané qui donne à la palpation une crépitation caractéristique.

Dans les cas où l'œdème est peu marqué, une pression prolongée du doigt suffira pour amener la formation d'un godet significatif.

Le diagnostic étiologique des œdèmes se présente dans des conditions différentes, et, à cet égard, il convient de distinguer les œdèmes généralisés et les œdèmes localisés.

Les œdèmes généralisés, hormis les cas où ils relèvent d'une compression de la veine cave, impliquent surtout l'idée d'une affection rénale ou d'une affection cardiaque. L'œdème rénal est généralement pâle, et détermine très fréquemment de la bouffissure de la face ; l'œdème cardiaque est violacé et d'une répartition plus régulière. Du reste, l'examen complet du malade permettra de préciser le diagnostic. Les cachexies; et, en particulier les cachexies tuberculeuses et cancéreuses représentent encore une cause fréquente d'œdème généralisé qu'il sera le plus souvent facile de reconnaître.

Parmi les œdèmes localisés, il est, en général, aisé de distinguer ceux qui

1123 Œdème.

reconnaissent pour origine une inflammation de voisinage. Cette inflammation peut être superficielle (furoncles, anthrax, abcès cutané) ; dans d'autres cas. elle esi profonde, et l'on connaît à cet égard la valeur de l'œdème collatéral pour dépister une mastoïdite, une ostéomyélite, un phlegmon de l'abdomen ou une pleurésie purulente.

Lorsque l'infiltration unilatérale occupe un membre ou un segment do membre, le diagnostic est surtout à faire entre la phlegmatia alba dolens et un œdème par compression. En faveur de la phlegmatia, on pourra invoquer les caractères objectifs de l'infiltration qui est dure et ne garde pas l'empreinte du doigt, les douleurs le long d'un trajet veineux, la présence d'un cordon induré. Dans les compressions veineuses, au contraire, l'œdème est mou et présente le signe du godet. Tantôt, d'ailleurs, la compression est évidente, tantôt, au contraire, elle est dissimulée, et c'est l'infiltration qui permet de la découvrir.

Enfin, certains œdèmes ont, parleur localisation, même une valeur, presque pathognomonique : ainsi en est-il par exemple de l'œdème en pèlerine symptomatique d'une compression médiastinale.

Traitement de l'œdème. — Traitement causal. — Le traitement de l'œdème doit avant tout être un traitement causal.

C'est ainsi que la constatation d'un œdème phlébitique impose immédiatement l'immobilisation du membre dans une gouttière.

Au cours des affections cardiaques, le repos au lit et le régime lacté suffiront souvent pour amener la polyurie critique et la résorption de l'hydropisie. Dans d'autres cas, on devra avoir recours aux purgatifs, à la théobromine ou à la digitale.

Dans les affections rénales, la cure de désintoxication obtenue par le régime lacté et l'administration des diurétiques est souvent suivie des meilleurs résultats.

Traitement pathogénique. Régime déchloruré. — La connaissance du rôle hydropigène du chlorure de sodium a trouvé une application immédiate dans la thérapeutique des œdèmes sous la forme du régime déchloruré.

La méthode consiste à supprimer le chlorure de sodium de l'alimentation des malades, aussi bien celui qu'on ajoute d'ordinaire comme condiment que celui qui fait partie intégrante de la composition normale des diverses substances alimentaires. Ce dernier résultat peut être obtenu de deux façons : soit qu'on fasse choix de substances naturellement pauvres en chlorures, soit qu'on soumette les denrées qui en contiennent davantage à diverses manipulations, telles que l'ébullition en présence d'une grande quantité d'eau, qui les débarrassent de l'excès de sel.

Le régime déchloruré trouve surtout son indication chez les brightiques, dans l'intervalle des grandes poussées d'œdème, dont il permet de prévenir la réapparition, tout en épargnant aux malades les rigueurs d'une alimentation lactée exclusive. Bien entendu, outre les aliments trop riches en sel, le régime déchloruré exclut toutes les substances toxiques susceptibles d'altérer l'épi thélium rénal. Pour l'une ou l'autre de ces raisons, on proscrira du menu des brightiques :

Œdème. 1124

« à) Les viandes, telles que : gibier, viscères, poissons de mer, crustacés et coquillages de toutes catégories, poissons de rivière gras et même les poissons maigres lorsqu'on ne pourra être assuré de leur fraîcheur;

« b) Les conserves et les salaisons (charcuterie, beurre salé), le pain ordinaire et les pâtisseries non déchlorurées, les fromages frais fermentes;

« c) Les choux, choucroute, asperges, oseille, cresson, aubergines, tomates, les truffes et les champignons, les fruits acides;

« d) Les condiments et les épices, en général » (Achard et Paisseau).

L'alimentation comprendra surtout des viandes rouges ou blanches bouillies, rôties ou grillées, des poissons maigres, des légumes (pommes de terre et légumes secs), du beurre, des sucreries; on pourra également permettre du pain, à la condition que ce pain ait été fait sans sel. Quant au bouillon, il sera préférable de s'en abstenir.

En variant souvent la composition des repas, ce qui est facile, étant donné le grand nombre de mets qui restent autorisés, le régime déchloruré est accepté sans trop de peine par les malades. Du reste, quelques artifices culinaires permettent d'atténuer la fadeur du régime; suivant le goût de chacun, le sucre, le vinaigre, l'ail, ou encore l'azotate de soude, à la dose de 2 ou T) gr., qui a l'avantage d'être légèrement diurétique, triompheront de répugnances qui, de prime abord, paraissaient invincibles.

Le régime déchloruré est surtout efficace dans les œdèmes des brightiques. Achard et Laubry, Widal et Lesné, Froin et Digne, Vaquez et Digne l'ont cependant appliqué avec succès dans les œdèmes d'origine cardiaque, où, associé à la médication tonique du cœur, il facilite la résorption de l'infiltration séreuse. On a encore signalé ses bons effets dans quelques cas d'œdème au cours de la phle<jmatia alba dolens.

Traitement local. — Le traitement local de l'œdème se réduit, le plus souvent, à quelques précautions destinées à éviter l'écorchure ou l'eczématisation des parties infiltrées. Dans ce but, on poudrera largement le malade; on veillera à l'exécution de tous les soins de propreté pour éviter le contact irritant de l'urine ou des matières fécales.

Dans les cas où l'œdème résiste au traitement général, on peut être autorisé, sous le couvert de la plus stricte antisepsie, à provoquer son évacuation directe.

Un des procédés les plus souvent employés est celui des mouchetures; on l'applique surtout au niveau des membres inférieurs. Après avoir soigneusement désinfecté la région, on perfore la peau en plusieurs points, soit à l'aide d'une lancette effilée, soit, de préférence, à l'aide d'une pointe d'aiguille. On recouvre d'un pansement aseptique absorbant, qu'on isole du lit par une toile imperméable et qu'on renouvelle plus ou moins souvent, suivant l'abondance de l'écoulement.

Un autre procédé qui comporte moins de risques d'infection que celui des mouchetures est le drainage permanent de l'œdème à l'aide d'un trocart et d'un tube abducteur de caoutchouc. On utilise comme instrument soit un trocart de pleurésie, soit un petit trocart d'ascite, de préférence pourvus d'un œillet latéral. On choisit comme point d'application une région fortement œdématiée et aussi déclive que possible, comme, par exemple, le

1 J 25 Œil (Désinfection de la conjonctive et des paupières).

bord externe de la racine des cuisses. Après avoir fait un bourrelet à la peau, on enfonce l'instrument presque tangenliellement dans le tissu cellulaire sous-cutané en se dirigeant soit vers l'extrémité du membre, soit vers sa racine ; le mandrin retiré, on adapte au trocart un tuyau de caoutchouc qu'on assujettit au matelas du lit et dont on fait plonger l'autre extrémité dans un bocal contenant lui-même quelques cristaux de thymol. Le trocart, protégé par des compresses stériles, est laissé en place pendant 24 heures et permet ainsi l'évacuation de plusieurs litres de liquide.

Le drainage de l'œdème ou les mouchetures constituent, surtout dans certains cas d'asystolie, de précieux auxiliaires; en atténuant l'obstacle périphérique, ils diminuent le travail du cœur et viennent ainsi en aide à l'action de la digitale pour rétablir le cours normal de la circulation.

Traitement de l'œdème chronique. — A un point de vue tout différent, les méthodes locales trouvent encore leur indication dans le traitement de l'œdème chronique. A cet égard, le massage, les bains sulfureux, les bains de lumière, les applications d'air chaud, les saisons thermales, constituent de puissants moyens thérapeutiques dont on apprécie surtout les effets dans le traitement de la phlegmatia alba dolens.

PAUL DESCOMPS et HENRI BÉNAHD.

ŒIL (DÉSINFECTION DE LA CONJONCTIVE ET DES PAUPIÈRES). — Le succès d'une intervention sur les paupières ou le globe oculaire, l'absence de complications septiques d'une plaie de l'œil, d'une brûlure, etc., dépendent fort souvent de la désinfection conjonclivale et palpébrale; aussi nous paraît-il indispensable d'indiquer rapidement comment le médecin peut la réaliser le plus facilement.

Il va sans dire que, pour l'appareil visuel comme pour les autres parties de l'organisme, le médecin doit tout d'abord se préoccuper de ne pas apporter l'infection soit avec des doigts non désinfectés, soit avec des instruments, des collyres ou des pansements non aseptisés.

Solutions et objets de pansement à préparer. — Nous supposons donc que les mains ont été brossées dans de l'eau stérile (si l'on ne dispose pas d'eau stérilisée à l'autoclave, on se servira d'eau bouillie pendant 15 minutes et refroidie dans le vase où elle aura bouilli), contenue dans des cuvettes qui seront rincées à plusieurs reprises avec de l'eau bouillante ; cette pratique est préférable à celle du flambage à l'alcool, dont l'effet est insuffisant. Le flambage direct des cuvettes à la lampe des plombiers réalise au contraire une asepsie parfaite (de Martel). Après le savonnage, les mains sont immergées dans de l'alcool à 90°, puis dans une solution de sublimé à 1 pour iOOO, ou de cyanure de mercure à 5 pour 1000, et enfin, essuyées avec une compresse stérilisée. On peut encore revêtir des gants en caoutchouc stérilisés.

D'autre part, on a préparé à l'avance les solutions et objets de pansements nécessaires à la désinfection. Elles comprennent :

1" Du savon stérilisé : nous donnons la préférence au savon liquide (sans saponine, qui aurait une action irritante 'pour la conjonctive) et nous le versons dans un vase stérile.

Œil (Désinfection de la conjonctive et des paupières),

L2" Une solution de chlorhydrate de cocaïne à l/20e, contenue dans un flacon compte-gouttes rappelant la forme d'un ballon-pipette de Chamberlain est placée dans une boîte do verre (Morax). Cela permet de stériliser le tout à l'autoclave, et le médecin peut saisir le flacon compte-gouttes avec les mains désinfectées sans se contaminer.

3° Une solution faite de cyanure de mercure n 5 pour 1000.

4° De la solution physiologique de chlorure de sodium à 7 pour 1000 stérilisée.

5" Une solution de cyanure de mercure à 1 pour 5000.

Ces deux premières solutions seront contenues dans des ampoules à deux

Fi^. 453. — Ballon laveur contenant de la solution physiologique stérilisée et flacon en verre de Bohème autoclaves avec solution de cyanure faible, tampons de coton et rondelles de gaze.

tubulures, du type d'ampoules de sérum, ou dans des ballons laveurs. Elles seront également stérilisées dans des enveloppes (l'on trouve dans le commerce ces solutions et appareils ainsi préparés) (fig. 455).

6° Des tampons d'ouate hydrophile stérilisée. Ces tampons seront de forme cylindrique et un peu serrés, afin de pouvoir être maintenus par l'une de leurs extrémités.

7° Un pansement aseptique : celui-ci se composera de quelques rondelles de gaze, d'une rondelle de ouate non hydrophile et d'une bande de 5 mètres de longueur sur 6 centimètres de hauteur. Le tout a été stérilisé à l'autoclave dans la vapeur d'eau sous pression.

8° De la teinture d'iode.

Technique de la désinfection oculaire. Lorsque tout est

préparé, le malade est étendu sur son lit ou placé sur un fauteuil à dossier très incliné. Quelques serviettes-éponges ou de l'ouate hydrophile garnissent son cou, car il faudra faire couler une assez grande quantité de liquide, et une partie tout au moins pourrait ne pas atteindre le plat haricot placé au-dessous du maxillaire inférieur.

On fera d'abord une instillation de cocaïne : on engage le malade à ouvrir les yeux, et on laisse tomber une à deux gouttes du collyre. Si l'on se sert du compte-gouttes de Morax, on aura soin d'obturer l'orifice supérieur avec l'index, tandis que la main entourant l'ampoule dilate l'air et fait sortir le liquide goutte à goutte. Si le malade n'ouvrait pas spontanément les yeux, il faudrait qu'un aide écartât les paupières; celles-ci n'étant pas encore désinfectées, les mains désinfectées du chirurgien ne doivent pas entrer en contact avec elles. L'instillation de cocaïne a pour but d'empêcher la sensation de gêne que provoque le savon ou les solutions qui pénètrent dans le sac conjonctival (fig. 454).

Œil (Désinfection de la conjonctive et des paupières).

Fig. -454. — Manière de se servir du compte-gouttes de Morax. L'index obture la tubulure supérieure et la main chauffe l'air contenu dans l'ampoule. La dilatation de l'air entraîne l'écoulement goutte à goutte du liquide par la tubulure inférieure.

Pour la désinfection de la région palpébrale, un tampon trempé dans le savon liquida est promené sur les paupières et la région fronto-temporale voisine. Le savonnage doit être pratiqué avec délicatesse; une pression sur le globe est souvent pénible, même s'il n'y a pas de plaie; s'il existe une perforation, cette pression pourrait entraîner des inconvénients sérieux : issue du corps vitré, du cristallin, elc. 11 importe néanmoins que ce savonnage soit exécuté soigneusement et porte sur les différentes parties des paupières, y compris le bord ciliaire.

On enlève ensuite le savon avec des tampons d'ouate hydrophile trempés dans de l'eau stérile, puis dans la solution antiseptique forte (cyanube de mercure à 5 pour 101)0), qui ne devra, en aucune circonstance, entrer en contact avec la conjonctive.

Il est pratique de recouvrir alors la figure du blessé ou de l'opéré d'un champ stérile percé d'un orifice correspondant à la région palpébrable. Cela permet d'éviter les contacts avec les parties non désinfectées de la face (fig

On procède alors à la désinfection du sac conjonctival. La muqueuse oculaire est extrêmement sensible à toute solution antiseptique, et il est

impossible, — aux risques de provoquer une irritation conjonctivale prolongée, — de se servir des solutions antiseptiques communément utilisées pour la désinfection cutanée. Les solutions de cyanure de mercure ou de sublimé à 1 pour 5000 sont seules tolérées. Comme ces solutions n'ont pas un pouvoir microbicide suffisant pour détruire les germes contenus dans Teau avec lesquelles elles sont préparées, il ne faudra se servir de ces solutions qu'après stérilisation (à l'autoclave à 120°, ou par ébullition prolongée). Les germes contenus dans le sac conjonctival et susceptibles de provoquer l'infection oculaire, sont surtout les germes de surface, qu'une irrigation prolongée réussit presque toujours à entraîner. Nous faisons d'abord une irrigation avec la solution physiologique stérile, en nous servant soit du ballon laveur, soit d'une seringue en verre stérilisée et munie d'une canule à extrémité aplatie en forme de bec de canard. Toutes ces solutions seront utilisées tièdes, ce qui en rend le contact moins désagréable.

Fig. 455. — Champ stérile.

CE il (Désinfection de la conjonctive et des paupières). 1128

Après irrigation ;i\<t la solution physiologique, on continue de môme avec la solution de cyanure faible.

Nous avons l'habitude de renverser les paupières pour mettre à nu la surface conjonctivale du tarse, sur laquelle nous passons délicatement un tampon trempé dans la solution de cyanure faible.

Lorsque les voies lacrymales sont normales, il n'est pas nécessaire de faire une irrigation de ces conduits. Si le malade présente du larmoiement, ou si quelque trouble rend une affection lacrymale probable, il faudra avant toute manœuvre de désinfection explorer les voies lacrymales; s'il y a atrésie des voies lacrymales ou suppuration du sac il faudra débrider le point lacrymal, injecter dans le sac une solution de nitrate d'argent à 1 pour 100 et si l'atrésie peut être traitée faire le cathétérisme.

Les recherches bactériologiques ont montré que le pneumocoque était l'agent d'infection oculaire (traumatique ou opératoire) le plus fréquent. Ce microorganisme existe très fréquemment sur la muqueuse oculaire normale ; mais, dans les cas d'affection lacrymale, il semble être constant et avoir une virulence beaucoup plus grande.

La blépharite ciliaire ulcéreuse avec folliculite des cils, peut également constituer une source d'infection grave pour un œil blessé ou opéré. Dans ces cas, — et dans ces cas seulement, — on pourra faire, avant toute autre désinfection, l'épilation des cils, suivie d'un attouchement du bord cutané ciliaire avec le crayon de nitrate d'argent (en évitant soigneusement la pénétration du nitrate dans le sac conjonctival). S'il s'agit d'un sujet à opérer, on répétera la cautérisation et l'épilation jusqu'à guérison parfaite des lésions blépharitiques.

Certaines affections conjonctivales nécessitent un traitement spécial : une conjonctivite subaiguë diplobacillaire rendra indispensable l'instillation d'un collyre au sulfate de zinc au l/40e. Cette instillation précédera la désinfection.

Lorsqu'on veut désinfecter une solution de continuité souillée des paupières, on peut se servir de la teinture d'iode du codex, mais en ayant toujours soin d'éviter sa pénétration dans le sac conjonctival.

On peut encore être appelé à faire la désinfection conjonctivale après

une projection de matières septiques dans les yeux. Au cours d'une inter-

f^rftr*-^ vention chirurgicale, d'une manipu-

j,0ffl\\ ,,ê^r ^w^^^C^^ lation de laboratoire, un peude pus

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. "" . , , nique, de faire la désinfection ainsi

Fig. 436. — Pince a tampons. *■ '

que nous l'avons indiqué plus haut.

Pansement. — Si la plaie opératoire ou traumatique nécessite un pansement, nous plaçons directement une rondelle de gaze stérilisée sur les paupières sans adjonction d'aucune poudre ou pommade. Une petite rondelle d'ouate recouvre la gaze, et le tout est fixé à l'aide du bandeau,

1 1 i>9 CE il (Mycoses oculaires).

que l'on évite de serrer, ce qui le rendrait très gênant. Dans dos cas on la plaie cornéenne on oculaire est déjà gravement infectée, on aurait recours au galvano cautère après désinfection ordinaire, et l'on pourrait introduire dans le sac conjonctival une pommade à base d'iodoforme ou de xéroforme. Lorsque le médecin ne peut pas procéder à la désinfection de ses -mains, il peut, en se servant delà pince stérile (fig. 450), saisir les tampons et môme en exprimer les liquides sans que ses doigts entrent en contact avec l'ouate et avec le liquide. V. MORAX.

ŒIL (MYCOSES OCULAIRES). — Les mycoses oculaires ont pris depuis quelque temps une importance qui ne permet plus au médecin de les ignorer : sans être extrêmement fréquentes, elles doivent entrer dans la pratique courante et il n'est pas de praticien un peu occupé qui ne puisse avoir à se poser le problème de savoir s'il est on non en présence d'une infection oculaire à champignons. Le diagnostic clinique serait en général impossible sans le secours du microscope, et souvent même quelques renseignements complémentaires seront demandés à la culture : mais ce sont là des pratiques élémentaires qui ne sortent pas du cadre des connaissances du praticien au courant de son métier.

La grande erreur à éviter dans le diagnostic bactériologique des mycoses, c'est de prendre pour l'agent pathogène une vulgaire moisissure provenant de l'air qui aura pu contaminer le tube de culture : aussi faut-il insister sur l'importance pour le diagnostic de la présence, dans l'exsudat directement récolté sur la lésion, de filaments mycéliens; c'est l'indication primordiale d'un diagnostic de mycose. Cette recherche se fera en employant la méthode de Gram : en effet, tous les champignons pathogènes actuellement connus « prennent le Gram », et bien des diagnostics douteux s'éclaireraient si l'on faisait systématiquement une telle coloration.

Ce n'est que pour des champignons à culture tout à fait caractéristique, comme celle de Sporotriclumi sur milieu de Sabouraud, que l'on peut se contenter du diagnostic par la seule culture, d'autant que la recherche des parasites dans le pus n'est pas en ce cas pratiquement utilisable. Quant aux autres méthodes — sporo-agglulination, réaction de fixation — leur emploi en clinique est déjà plus complexe et leur valeur diagnostique est très relative; on ne peut se fier aucunement à l'intra-dermo-réaction dont l'usage eût été très pratique.

Pour une étude plus complète du champignon trouvé et sa détermination botanique, il sera généralement nécessaire de recourir à des procédés spéciaux (culture sur liquide de Raulin, sur gélose sucrée peptonée, en goutte pendante, sur lame sèche, etc.) qui exigent des connaissances particulières : la conduite à tenir en pareil cas est très simple : un frottis a-t-il montré la présence in situ de filaments mycéliens quelconques, un pus sans micro-organismes est-il suspect de sporotrichose, une culture sera tentée sur les milieux usuels, en particulier sur gélose de Sabouraud et sur géloseascite qui conviennent dans tous les cas que l'on peut avoir à envisager : en cas de succès, les tubes seront adressés à un spécialiste compétenl qui se chargera de l'étude complète (V. Mycoses).

Œil (Mycoses oculaires).

Un petil nombre seulement de champignons pathogènes est spécial à L'œil; la plupart des mycoses oculaires sont dues à des champignons dont l'action pathogène peut s'exercer dans d'autres régions et les maladies qu'ils provoquent ont été étudiées en temps et lieu dans cet ouvrage : nous n'aurons donc pas à revenir sur leurs caractères généraux mais seulement à envisager leurs localisations oculaires.

Classification des champignons pathogènes de L'œil. - Le nombre des mycoses oculaires commençant à être assez important, on a été amené à les classer ; en présence des variétés d'aspect des lésions mycosiques dans une même région, une classification anatomique est impraticable, bien que nous retrouvions dans certaines expressions d'usage courant comme kératomycose une survivance de l'époque où cette classification était en honneur; par ailleurs, les localisations multiples d'un même agent rendent difficile l'emploi d'une classification étiologique; telles sont les raisons qui nous ont fait préférer une classification botanique. Tous les agents des mycoses oculaires étant des champignons imparfaits peuvent rentrer dans le tableau suivant, dressé en suivant l'ordre établi par Vuillemin au cours de ses études sur les Fungi imper fecti.