i. — Trichophytie .palpébrale

IIT.T

ΐl (IVlycoses oculaires).

pharo-ciliaire doit être plus fréquente qu'on ne le croit, surtout chez les enfants atteints de teigne tondante.

On complétera le diagnostic en traitant les squames ou les poils à la potasse à 40 pour 100 (V. Teignes): les préparations ainsi faites mettront en évidence les filaments et les spores mycéliennes du parasite. La détermination précise de l'espèce en cause ne pourra être faite que par un 'spécialiste auquel on enverra une culture obtenue en déposant de fins fragments de poil à la surface d'un tube de gélose sucrée.

Favus. — A la paupière, le favus revêt la forme classique du godet; il est exceptionnel que les cils ou les sourcils soient envahis.

Au début, il y a seulement un peu de rougeur de la paupière, puis des croûtes jaune d'or se forment et prennent bientôt l'aspect du godet favique, avec son odeur particulière de souris. Le diagnostic est facile à cet état : l'examen microscopique d'une squame montrera, après action de la potasse, un mycélium à articles courts, irréguliers, divisé en « spores » quadrangulaire, typique de Y Achorion Schônlenii.

La culture réussit généralement bien sur gélose sucrée.

Le traitement des teignes oculaires est facile : pour l'herpès circiné et le favus, ramollissement par la chaleur humide, grattage, puis teinture d'iode; épilation et pommade mercurielle faible pour les blépharites.

MICROSIPHONÉES PARASITES DE L'ŒIL. — Nous laisserons de côté les nombreux Streplothrix mal connus, que l'on a décrits dans des actinomycoses oculaires de tout ordre (conjonctive, cornée) ; nous négligerons aussi l'actinomycose vraie de l'orbite, qui sort un peu du domaine de l'oculiste, pour ne nous occuper que des concrétions lacrymales et de la mycose conjonctivale à N. Dassonvillei.

Concrétions lacrymales. — Le larmoiement est parfois causé par la présence dans la lumière des canalicules lacrymaux de petites concrétions; cliniquement, on est frappé par la ténacité des signes de réaction conjonctivale, cependant bénins ; un examen soigneux révélera l'existence d'une

petite tuméfaction siégeant entre le point lacrymal, largement dilaté, et la commissure. L'incision du canalicule fait sortir une ou plusieurs petites masses muriformes jaunâtres ou brunâtres, pouvant atteindre la grosseur d'un grain de blé : ce sont les « concrétions ». Dissociées et examinées au microscope, après coloration par la méthode de Gram, on y reconnaît les

N" P. M. C. — Sl-ppl. 72

Fig. 405.

Frottis de concrétion lacrymale.

Œsophage (Rétrécissements cîcatricie I s) .

filaments enchevêtrés du Cohnistreplothrix Foersteri (fig. 405). Sa culture, difficile, n'apporte aucun élément de diagnostic.

Le pronostic est bénin. En dépit du terme d'aclinomycose que l'on a donné à cette affection à cause de la ressemblance des agents de ces deux maladies et de la présence des « massues » dans certaines concrétions, jamais l'on n'a signalé ni abcès, ni suppuration, ni fistules, ni lésions destructives de la peau; rien en un mot qui rappelle la vraie actinomycose ; et c'est là, ne semble-t-il pas, une raison suffisante pour séparer ces deux

affections. La concrétion agit comme un corps étranger, jamais comme un micro-organisme envahissant.

Le diagnostic, quand l'attention est prévenue, s'impose; mais il faut y penser, surtout dans les cas de conjonctivite chronique interminable.

La guérison complète et rapide s'obtiendra par le débridement et le curettage du point lacrymal.

Mycose conjonctivale à N. Dassonvillei. — La symptomatologie du seul cas connu (Liegard et Landrieu) rappelait celle d'une conjonctivite subaiguë, rebelle à tous les traitements; or, un frottis de l'exsudat mit en évidence des filaments myceliens gardant le Gram (fig. 466), que la culture permit de rattacher à Nocardia Dassonvillei; là est le point intéressant de cette observation; en effet, la malade en question se poudrait « outrageusement », et N. Dassonvillei est justement l'agent de la moisissure des farines de céréales. m. LANDRIEU.

Fig. 466. — Nocardia Dassonvillei dans un frottis conjonctival. (Liegard et Landrieu.)

ŒSOPHAGE (RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS : TRAITEMENT). — La dilatation est le traitement, de choix des rétrécissements cicatriciels de l'œsophage : elle donne des résultats durables si elle est assez prolongée ; elle n'est pas dangereuse si elle est lente et progressive ; enfin, elle est possible chez presque tous les malades, à la condition d'employer dans les cas difficiles des méthodes spéciales de cathétérisme, dont la connaissance est due en grande partie aux progrès récents de l'œsophagoscopie.

Les autres modes de traitement, employés dans les cas où la dilatation était impossible, semblent donc ne plus guère avoir d'indication. Tout au plus associe-t-on quelquefois à la dilatation Félectrolyse et certains procédés

1 1 59 Œsophage (Rétrécissements cicatriciels).

d'œsophagotomie interne, à la condition expresse que cette intervention soit pratiquée sous le contrôle de l'œsophagoscopie.

Nous ne ferons donc que citer Yœsophagotomie interne sans endoscopie, aveugle et dangereuse, car elle expose à la blessure des gros vaisseaux ou aux infections du médiastin, — Yœsopkagotomie externe dont la gravite n'est même pas compensée par des résultats durables, — la résection indiquée seulement dans les très rares cas de rétrécissement cervical unique, court, et résistant à la dilatation, — la création dun œsophage artificiel sous-cutané au moyen de lambeaux de peau ou d'une anse d'intestin (Roux), opération complexe, d'une extrême difficulté et d'une gravité considérable, qui n'a pu être menée à bien que dans un très petit nombre de cas.

La dilatation se fait par des procédés très différents suivant que le cathétérisme est plus ou moins facile.

I. — Rétrécissements perméables aux sondes ordinaires. — Le traitement de ces cas est facile. Il faut faire des séances répétées de dilatation lente et très prudente, au moyen de mondes en gomme, plus souples que les olives d'ivoire montées sur tiges de baleine. On introduit une sonde assez fine pour passer sans effort et on la remplace avec précaution par des sondes de calibre progressivement croissant qu'on laisse 5 à 10 minutes en place. On monte au plus de trois à quatre numéros à chacune des séances, qui doivent -être répétées tous les jours, puis tous les deux jours, jusqu'à obtenir un calibre de 20 à 22 mm. chez l'adulte. Ce résultat demande un temps très variable et peut exiger beaucoup de persévérance dans le traitement.

Il faut le maintenir en calibrant de temps à autre l'œsophage avec de grosses sondes.

La marche régulière du traitement peut être interrompue par des incidents. La dilatation ne doit provoquer ni douleurs, ni hémorragies, ni élévation de température; sinon il faudrait la cesser immédiatement et ne la l'éprendre qu'après quelques jours de repos.

IL — Rétrécissements infranchissables aux sondes ordinaires. — Il faut préparer le rétrécissement à la dilatation, en l'assouplissant au moyen d'une bougie fine laissée à demeure pendant un jour ou deux.

Deux procédés permettent de réussir ce cathétérisme difficile. En premier lieu, il faut essayer les artifices qui sont classiques dans le cathétérisme de l'urètre (bougie tortillée en baïonnette, en spirale ; faisceaux de bougies). En cas d'échec, Y œsopliagoscopie permet à peu près toujours de réussir. Elle a considérablement abaissé le nombre des rétrécissements absolument infranchissables qu'il fallait renoncer à dilater par la bouche. Elle a étendu à la grande majorité»des cas les indications de la dilatation par les voies naturelles.

Si la bougie à demeure ne suffit pas à assouplir assez le rétrécissement pour permettre le passage des sondes, on peut employer, pour préparer la dilatation, une des deux méthodes suivantes : Yélectrolyse, et surtout, mais seulement au cas de rétrécissement court, Yœsophagotomie interne sous forme de sections multiples et peu profondes, véritables scarifications qui ne doivent être pratiquées que sous le contrôle de l'œsophagoscope.

III. — Rétrécissements infranchissables ou insuffisamment dilatables par les voies naturelles. — Si le cathétérisme est impos-

Œsophaqoscopie. \ 1 40

sible par la bouche, ou si la dilatation par cette voie ne donne pas de résultat suffisant, on peut employer deux autres méthodes, grâce à la gastrotomie qu'on est obligé de pratiquer chez ces malades à titre palliatif.

Le cathétérisme rétrograde est, en général, beaucoup plus facile que le cathétérisme de haut en bas, grâce à la configuration du rétrécissement, en forme d'entonnoir à sommet supérieur; il est presque toujours possible sous le contrôle de Yœsop/tagoscopie rétrograde. Il permet souvent de dilater suffisamment pour continuer le traitement par la bouche.

Enfin on peut pratiquer le cathétérisme sans fin : le malade avale l'extrémité d'une ficelle qui est attirée par l'orifice de gastrostomie. Sur ce conducteur qu'on laisse en place et qui va de la bouche à la fistule gastrique, on fait glisser des fragments de sonde. La certitude de ne pas faire de fausse route permet de faire une dilatation plus énergique et plus rapide.

Il est exceptionnel qu'un rétrécissement ne cède pas à l'un de ces moyens de traitement. Mais comme traitement d'urgence contre l'inanition, on est souvent obligé de faire la gastrostomie.

Cette opération palliative ne doit être que temporaire. En mettant au repos l'organe irrité par le passage des aliments, elle favorise, d'ailleurs, la dilatation et peut constituer le premier temps du cathétérisme rétrograde.

CH. LENORMANT et A. THIBIERGE.

ŒSOPHAGOSCOPIE. — L'œsophagoscopie est une méthode déjà ancienne; on peut la faire remonter à l'endoscopie de Désormeaux, qui fut perfectionnée ensuite, principalement par Kussmaul, Mikulicz, von Hacker; elle a surtout bénéficié des découvertes de Killian sur la bronchoscopie. Depuis lors, elle est entrée dans la pratique et est couramment employée aujourd'hui. Guisez a puissamment contribué à sa vulgarisation dans notre pays.

Le principe de l'endoscopie œsophagienne consiste à introduire un tube métallique rigide et rectiligne dans l'œsophage. La cavité de ce tube est éclairée par une lumière qui peut être placée sur le front de l'observateur (lampe de Kirstein), ou bien sur le manche même du tube, comme dans l'appareil de Brùnings, aujourd'hui le plus employé. Tous les essais d'éclairage par une petite lampe placée dans l'intérieur même du tube ont échoué.

Nous ne décrirons ni l'instrumentation de Killian, ni l'instrumentation de Brùnings, qui sont aujourd'hui de beaucoup les plus employées; le lecteur en trouvera la description à l'article Trachéoscopie; l'instrumentation est, en effet, identique pour les deux méthodes : le calibre du tube diffère seul.

Nous devons cependant mentionner un perfectionnement récent apporté par Lombard et Lemée au tube œsophagien : ces auteurs ont imaginé un tube à double paroi; l'espace compris entre ces deux parois sert à l'aspiration des liquides encombrant l'œsophage; par sa partie supérieure, il est relié à une trompe à eau; en bas, tout près de l'extrémité inférieure du tube, il communique largement avec la lumière de celui-ci; l'aspiration, très efficace, agit sur des bouillies même épaisses. En outre le tube, au lieu d'affecter une forme entièrement cylindrique, se termine en bas par une extrémité légèrement olivaire, ce qui facilite son introduction et son cheminement dans l'œsophage.

11 i 1 Œsophagoscopie.

Quelques repères anatomiques doivent être constamment dans le souvenir de l'opérateur au moment de l'œsophagoscopie. La distance entre les incisives supérieures et Ventrée de l'œsophage mesure, en moyenne, 17 centimètres chez l'adulte, 7 à 8 centimètres chez le nouveau-né. Par conséquent, il faudra toujours diminuer cette distance du chiffre lu sur le' tube au niveau des incisives pour pouvoir apprécier le degré de pénétration dans l'œsophage.

La longueur du canal œsophagien varie de 25 à 31 centimètres selon la taille du sujet ; les tubes doivent donc avoir une longueur totale de 40 à 48 centimètres.

Le calibre diffère selon les points considérés. La région la plus étroite se trouve au niveau de l'orifice supérieur, qui n'est pas circulaire, mais elliptique, avec un grand diamètre transversal de 25 millimètres et un diamètre antéro-postérieur de 17 millimètres; si l'on veut profiter de la largeur maxima d'un tube pour enlever un corps étranger volumineux, on se servira d'un tube ovalaire dont le grand axe sera introduit transversalement. Au-dessous du premier rétrécissement, on en trouve plusieurs autres : aortique, bronchique, diaphragmatique, et enfin le cardia; mais tous laisseront passer aisément un tube qui aura franchi l'orifice supérieur, c'est-à-dire qu'on pourra introduire un tube circulaire ayant 17 à 18 millimètres de diamètre, ou un tube ovalaire ayant 22 millimètres de diamètre transversal.

On sait que l'œsophage n'est pas absolument rectiligne; mais ses courbures se redressent facilement sous l'influence du tub"e et ne présentent pas d'importance pratique. On se souviendra seulement que le cardia est situé à gauche de la ligne médiane; il est nécessaire, pour le franchir, d'incliner l'extrémité supérieure du tube vers la droite, et par conséquent l'extrémité inférieure vers la gauche.

Il vaut toujours mieux radioscoper ou radiographier le malade avant une œsophagoscopie, soit pour aider à localiser un corps étranger, soit pour renseigner sur l'existence d'une ectasie aortique qui contre-indiquerait l'examen endoscopique, soit enfin d'une manière générale, pour donner tous renseignements utiles sur l'état du médiastin.

Le malade doit être absolument à jeun, à moins d'urgence absolue.

L'anesthésie générale s'impose chez les jeunes enfants indociles, mais l'anesthésie locale est de beaucoup préférable; on y a recours dans la très grande majorité des cas. Servez-vous d'une solution de cocaïne à 1/15 ou 1/10, additionnée, de quelques gouttes d'adrénaline. L'œsophage supporte bien le médicament; mais il faut cependant s'attachera n'anesthésier que les zones indispensables : inutile de barbouiller tout le pharynx. Avec des porte-cotons de plus en plus longs, on anesthésie la base de la langue, l'épiglotte, la partie inférieure du pharynx et l'œsophage, en insistant surtout sur son orifice supérieur; c'est là, en effet, que se trouve l'obstacle principal : cette bouche de l'œsophage, comme l'a appelée Killian, est constamment fermée, sauf pendant les mouvements de déglutition ou de régurgitation; elle se contracte énergiquement au contact du tube chez certains malades.

Œsophagoscopie. 1 1 42

Quand on a pénétré profondément avec un dernier porle-coton, dans le thorax, sans être arrêté par l<> spasme de la bouche œsophagienne ou par un réflexe nauséeux, l'anesthésie est parfaite et on peut commencer l'intervention.

A certains malades nerveux, on aura pu administrer depuis la veille au soir 7> ou 4 gr. de bromure; à tous, sauf à ceux déjà entraînés, on fera bien de pratiquer trois quarts d'heure avant l'examen une injection souscutanée de 1 centigr.de morphine. Cette injection rend de grands services; elle diminue les réflexes, elle permet de diminuer considérablement la dose de cocaïne nécessaire; l'intervention devient beaucoup moins pénible pour ]e patient et l'opérateur.

Le malade est soit couché, soit assis. La position horizontale est obligatoire en cas d'anesthésie générale ; le malade repose horizontalement sur la table d'opération avec la tête dans la position de Rose, soutenue par un aide. Il faut un siège très bas pour la position assise; la chaise de Brûnings est très commode.

Le malade tient sa langue fortement tirée au dehors à l'aide d'une compresse, comme dans la laryngoscopie ; l'aide qui fixe la tète en extension s'arrange pour relever la lèvre supérieure et empêcher qu'elle ne soit pincée entre le tube et les dents. L'opérateur s'avance avec son tube ; il a vérifié son éclairage ; il s'est assuré que les parois internes du tube brillent de tout leur éclat pour refléter la lumière nécessaire ; il a chauffé le tube, il en a lubréfîé l'extérieur. Il l'introduit maintenant dans la bouche, vers la base de la langue; il aperçoit l'épiglotte, il la franchit, et, redressant le tube, il cherche à voir l'extrémité postérieure des cordes vocales et le sommet des aryténoïdes : ce repère est indispensable; il donne la certitude que l'on est bien sur la ligne médiane, que Ton ne va pas s'égarer à droite ou à gauche dans les fossettes pharyngo-épiglottiques. Donc l'opérateur voit la partie postérieure de la glotte, il se dirige un peu en arrière et en bas pour passer derrière les aryténoïdes et pénétrer dans l'hypopharynx d'abord, dans l'œsophage ensuite; il rencontre une résistance, il la surmonte au moment d'une inspiration, d'un mouvement de déglutition, ou, au contraire, d'une nausée, et il passe dans l'œsophage lui-même. Après une descente de quelques centimètres, il se trouve dans la partie béante de l'œsophage, et il aperçoit tout d'un coup l'œsophage thoracique dans toute son étendue. Il descend prudemment, cocaïnisant le bas de l'œsophage si cela est nécessaire; l'extrémité supérieure du tube est inclinée vers la commissure droite des lèvres ; on cocaïnise la muqueuse, et, par une progression lente, on arrive à l'estomac.

Comment apparaît l'œsophage pendant cette opération?

Son orifice supérieur se présente comme une fente transversale située en arrière des aryténoïdes (fig. 467 et 468); la lèvre antérieure est rectiligne; la lèvre postérieure est bombée à cause de la colonne vertébrale. Lorsque le tube a franchi cette bouche, il pénètre dans un canal de 4 à 5 centimètres : c'est l'œsophage cervical, dont les parois sont accolées et se déplissent progressivement sous l'effort du tube; ce déplissement s'opère de façon à ce qu'on puisse toujours explorer la muqueuse sur une étendue de 1 à 2 centi-

Œsophaqoscopie.

mètres au-dessous de l'extrémité inférieure du Lube Au niveau du thorax, les parois se séparent, et Ton aperçoit une cavité ouverte (fig. 409), dont les parois suivent les mouvements respiratoires, s'écartant au moment de Tinspiration pour se rapprocher pendant l'expiration. Deux voussures correspondent, la supérieure à l'aorte, l'intérieure à la bronche. La coloration de la muqueuse est rose clair dans toute l'étendue de sa portion thoracique. Les deux ou trois derniers centimètres* de l'œsophage se présentent à nouveau comme un canal fermé, et le passage de l'œsophage dans l'estomac est marqué par l'apparition d'une muqueuse rouge foncé et ondulée.

L'œsophagoscopie, ainsi décrite, se pratique tout entière sous le contrôle de la vue ; on doit agir ainsi quand on ignore tout de la lésion que l'on recherche; mais si on connaît le siège de la zone intéressante, on peut franchir l'orifice supérieur à l'aide d'un mandrin que l'on retire immédiatement après. Ce mandrin est en gomme, il est lisse, à extrémité mousse ; il s'adapte au tube, qu'il dépasse légèrement; on peut se servir du mandrin

Fig. 467.

Fig. 468.

Fig. 467. On aperçoit la commissure du larynx et la bcuche de l'œsophage. Fig. 468. Bouche de l'œsophage. — Fig. 469. OEsophage thoracique.

et du tube, en guidant alors tube et mandrin sur l'index gauche qui a reconnu l'épiglotte d'abord, les aryténoïdes ensuite. On peut aussi conduire le tube jusqu'à la bouche œsophagienne et placer le mandrin ensuite. Guisez recommande également l'emploi du mandrin pour traverser les derniers centimètres de l'œsophage et franchir le cardia.

L'œsophagoscopie se pratique quelquefois très aisément; chez un malade à qui manquent les incisives supérieures, dont les réflexes sont modérés, qui n'offre pas de spasmes, de salivation abondante, de débris alimentaires dans son œsophage, l'intervention ne demande que quelques instants.

La douleur provoquée par la pression du tube sur les incisives supérieures, l'intensité des réflexes nauséeux, le spasme de la bouche œsophagienne, la brièveté du cou empêchant une bonne extension de la tête, le nervosisme, le mauvais état général du sujet, la salivation abondante, les régurgitations, les vomissements constituent, par contre, les difficultés principales que l'on rencontre.

Il faut rassurer le malade, ne commencer qu'après une cocaïnisation complète, éviter une trop grande extension de la tête, qui serait douloureuse et qui faciliterait la blessure des parois postérieures du pharynx; il

Œsophagotomie externe. I i 44

faut posséder une bonne pompe aspirante et enlever les mucosités à mesure qu'elles se rencontrent, pousser doucement le tube, s'attacher à ne pas faire saigner, et cocaïniser de proche en proche si l'on continue à rencontrer de la résistance .

L'œsophagoscopie a rénové la pathologie de l'œsophage; elle permet maintenant un diagnostic précis, et son emploi s'impose dans tous les cas où Ton soupçonne une lésion de l'organe ; elle rend d'énormes services pour l'ablation des corps étrangers, l'œsophagotomie externe devenant une méthode d'exception. Elle permet de différencier les spasmes vrais de ceux qui annoncent une lésion cancéreuse; elle renseigne sur l'existence des tumeurs bénignes et malignes, des ulcérations tuberculeuses, des gommes, sur le siège, le nombre, la forme des rétrécissements cicatriciels, et permet de leur adapter un traitement approprié. C'est surtout pour le traitement des corps étrangers et des sténoses et le diagnostic des spasmes vrais, qui sont trop souvent pris pour des lésions cancéreuses, qu'elle a rendu d'inappréciables services.

Comme toute méthode, elle présente ses contre-indications et ses accidents possibles. L'âge avancé est souvent une contre-indication à cause de la difficulté de l'hyperextension de la tête et de la débilité du sujet. Guisez a cependant extrait un dentier chez un vieillard de 81 ans. Il a pu faire des œsophagoscopies chez des enfants de 11, 12 et 15 mois; mais il recommande une grande douceur à cause de la fragilité de la paroi œsophagienne.

La tuberculose pulmonaire avancée, l'emphysème pulmonaire, les affections cardiaques mal compensées, les anévrismes aortiques, certains goitres exophtalmiques, un état de cachexie ou de nervosisme avancé constituent des contre-indications. De même certains états infectieux de la bouche et du pharynx, tels que stomatites ou abcès, les sténoses laryngées et trachéales s'opposent à l'introduction du tube œsophagien.

Les accidents ne sont pas exceptionnels : la friabilité de certains œsophages expose à l'érosion et même à la rupture des parois ; il en résulte une médiastinite suppurée, une gangrène pleuro-pulmonaire. Une plaie produite par la pression du tube sur un corps étranger peut déterminer un abcès mortel. Un anévrisme aortique peut se rompre. On a noté des hémorragies graves dans des cas d'hémophilie ou de cirrhose du foie avec varices œsophagiennes. H. BOURGEOIS.

ŒSOPHAGOTOMIE EXTERNE. — L'œsophagotomie externe est l'opération qui consiste dans la découverte et l'incision de l'œsophage. Pratiquement, on peut dire qu'elle se pratique seulement dans la portion cervicale de cet organe; une œsophagotomie cervicale basse permet, d'ailleurs, l'introduction d'instruments jusqu'au niveau de la 4e vertèbre dorsale.

L'œsophagotomie t/ioracique, que l'on a faite trans-médiastinale ou transpleurale, est une opération dont les indications sont exceptionnelles et la gravité extrême (4 morts sur 6 cas); je n'en parlerai pas ici.

Indications. — L'indication essentielle, pour ne pas dire unique, de

œsophagotomie est fournie par les corps étrangers qui ne peuvent être

enlevés par les voies naturelles. L'opération a, d'ailleurs, perdu beaucoup

Œsophagotomie exte me,

Fig.470.

Incision pour l'œsophagotomie externe.

(Monod et Vanverts.)

de terrain depuis quelques années; la substitution à l'ablation aveugle par le panier de Graefe de l'ablation sous le contrôle de la vue au moyen de l'œsophagoscope, a singulièrement restreint le nombre des corps étrangers qui ne peuvent être enlevés par les voies naturelles.

L'œsophagotomie conserve cependant ses indications, qui ont parfois un caractère d'urgence immédiat : lorsque le corps étranger est inextirpable, même par l'œsophagoscopie, lorsqu'il est compliqué d'infection péri- œsophagienne ou de perforation, le recours à l'opération devient nécessaire. En pratique rurale, lorsque les accidents sont pressants et qu'il y a impossibilité de s'adresser à un spécialiste, l'œsophagotomie reste, comme autrefois, la seule ressource, si l'on a échoué avec le panier de GraBfe.

Encore faut-il que le corps étranger soit accessible par la plaie cervicale, c'est-à-dire qu'il ne siège pas au-dessous de la bifurcation trachéale; les corps étrangers de la partie inférieure de l'œsophage (région du cardia) seront enlevés par gastrotomie, et non par œsophagotomie.

En dehors des corps étrangers, les indications de l'œsophagotomie sont exceptionnelles. Dans les rétrécissements de la portion cervicale, elle

n'a donné que des résultats déplorables (14 morts sur 24 cas, récidive à peu près constante), et elle est complètement abandonnée depuis l'avènement de l'œsophagoscopie. Elle a été parfois utilisée pour enlever des tumeurs pédiculée* de l'œsophage, mais il s'agit là de cas infiniment rares.

Technique opératoire. — Sauf indication spéciale fournie par la saillie du corps étranger à droite, on pratique toujours l'œsophagotomie sur le coté gauche du cou, côté où l'œsophage est le plus accessible. Le cou est mis en extension, sur un coussin rond et dur, et la face légèrement tournée vers la droite.

1er temps : incision des plans superficiels. — Incision cutanée de 8 à 10 centimètres, longeant le bord antérieur du sterno-mastoïdien, depuis le bord supérieur du cartilage thyroïde jusqu'immédiatement au-dessus du sternum (fig. 470). On coupe la peau et lepeaucier, puis l'aponévrose superficielle sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, que l'on récline en arrière.

On aperçoit alors le second plan musculaire, formé par les muscles sternohyoïdien et sterno-thyroïdien en avant et par l'omo-hyoïdien plus en dehors, engainés par l'aponévrose cervicale moyenne. On coupe l'omo-hyoïdien, et, au-dessous de lui, l'aponévrose. Sous la lèvre externe de la plaie, on sent battre la carotide : on récline en dehors, avec le sterno-mastoïdien, le paquet vasculo-nerveux, sans ouvrir sa gaine.

2 temps : découverte de l'œsophage. — Sous la lèvre interne de l'incision, on voit le lobe laléral du corps thyroïde recouvrant la trachée. Dans la profondeur, on sent les tubercules antérieurs des apophyses transverses.

Œsophogotomie.

Corps thyroïde.

L'œsophage est entre les deux, reposant sur le plan vertébral. Mais il est en-

eore croisé superficiellement par les vaisseaux qui vont au corps thyroïde (fig. M I) : il faut reconnaître, lier et couper ces vaisseaux, c'est-à-dire la veine thyroïdienne moyenne, vers le milieu de la plaie, et, à un travers de doigt au-dessous, au droit du tubercule de Chassaignac (6e cervicale), l'artère thyroïdienne inie-

Fig. 471. — OEsophagotomie cervicale (2e temps). . ,. . . -,

rieure ; celle-ci sera abordée tout à fait en dehors, loin de la glande, donc loin du récurrent.

On peut maintenant récliner le lobe thyroïdien, voir la trachée, et, derrière elle, la débordant, l'œsophage, aplati, reconnaissable à ses fibres longitudinales rougeâtres, reconnaissable aussi à la saillie que fait le corps étranger. Sur sa face antérieure, on cherchera le récurrent, qu'il faut voir pour être sûr de ne pas le blesser (fig. 472).

3e temps : ouverture de ï œsophage et extraction du corps étranger

Fig. 472. — OEsophagotomie cervicale : lin du 2" temps; le lobe thyroïdien est soulevé pour découvrir l'œsophage

Fig. 475. — OEsophagotomie cervicale : ouverture de l'œsophage; la musculeuse est déjà incisée et laisse voir la muqueuse qui fait hernie et que le bistouri va ponctionner.

4e temps : traitement de la plaie.

— Il faut ouvrir le conduit sur son bord gauche, plutôt sur sa face postérieure que sur l'antérieure (fig. 475) . La paroi œsophagienne est épaisse, formée de deux couches, musculeuse et muqueuse, que l'on sectionnera successivement, jusqu'à ce qu'on parvienne à la lumière du canal. La saillie du corps étranger ou, au besoin, d'une olive introduite par la bouche facilitera cette ouverture.

Avec le doigt ou avec une pince, on désenclave le corps étranger et on l'extrait, en évitant toute manœuvre brutale qui risquerait de déchirer la paroi œsophagienne.

On ne tentera que très rarement la

1 1 17 Ombilic (Tumeurs).

suture de l'œsophage : elle ne réussit presque jamais; pour peu que la muqueuse soit altérée, que le corps étranger ait séjourné pendant quelque temps, il est bien préférable de laisser ouvertes les plaies œsophagienne et cutanée et de les tamponner, en plaçant une sonde œsophagienne à demeure pendant quatre ou cinq jours.

Si l'on se décidait à tenter la suture de l'œsophage, on la ferait au catgut, à un ou deux plans, et l'on aurait grand soin de ne pas refermer complètement la plaie cutanée et de laisser un drainage, car il est très probable qu'il y aura désunion dans la profondeur.

Résultats. — Balacesco et Cohn ont réuni une statistique de 520 cas d'œsophagotomie pour corps étrangers; la mortalité est de 21 pour 100. Mais cette statistique renferme un certain nombre d'observations antérieures à la période chirurgicale moderne : les cas récents n'ont donné que 12 pour 100 de morts. La plupart de ces morts sont la conséquence, non pas de" l'opération elle-même, mais des complications septiques provoquées par le séjour du corps étranger.

Le rétrécissement cicatriciel consécutif à l'œsophagotomie est tout à fait exceptionnel (2 cas sur 526 opérations). CH. LENORMANT.

OMBILIC (TUMEURS). — L'ombilic peut être le siège de tumeurs banales, kystes sébacés, papillomes, verrues, nœvi, myxomes et myxosarcomes.

Toutes ces tumeurs sont rares et, en pratique, on ne rencontre guère à l'ombilic que deux variétés de tumeurs, l'une bénigne, c'est Y excroissance fongueuse, l'autre maligne, c'est le cancer.

I. — EXCROISSANCE FONGUEUSE DE L'OMBILIC. Cette tumeur, encore appelée fongus ombilical des nouveau-nés, ne se montre que chez l'enfant, dans les jours qui suivent la chute du cordon. Elle se présente cliniquement sous la forme d'un bourgeon rouge, à surface lisse ou mamelonnée, saignant facilement, plus ou moins pédicule et dépassant rarement le volume d'une cerise. La peau qui entoure sa base est généralement eczémateuse, humide et rougeâtre.

Cette petite tumeur guérit rarement spontanément ; elle doit être excisée et cautérisée au thermo-cautère ou simplement au nitrate d'argent dès son apparition.

Anatomiquement, il s'agit d'un véritable bourgeon charnu, d'un granulome. Quelquefois cependant ce serait un adénome, petit tératome intestinal diverticulaire développé aux dépens des vestiges du canal omphalo-mésentérique.

II. — CANCER DE L'OMBILIC. Beaucoup plus fréquent que les tumeurs bénignes, le cancer de l'ombilic est primitif ou secondaire.

Le cancer primitif, véritable épithélioma de la cicatrice ombilicale, se présente sous l'aspect d'une plaque rougeâtre, violacée, indurée, masquée parfois par un bourrelet de peau saine et s'enfoncant plus ou moins dans la profondeur.

Il n'y a généralement pas d'envahissement ganglionnaire.

Labial ion large, l'omphalectomie suivie d'une suture de laparotomie,

Ophtalmométrie.

peut, lorsque l'affection est dépistée à temps, donner d'excellents résultats. Le cancer secondaire n'est que la propagation ou l'extension d'un néoplasme viscéral de l'estomac, de l'intestin, de l'épiploon. Aussi est-il bien rare que l'on puisse dans ces conditions pratiquer une intervention utile.

G. LABEY.

OPHTALMOMÉTRIE. — L'ophtalmométrie comprend en réalité toutes les mesures de l'œil ; en pratique on réserve ce terme aux méthodes de mesure de la courbure cornéenne et en particulier de la courbure des parties centrales de la cornée qui a une influence très grande sur la réfraction de l'œil. L'ophtalmomètre de Javal-Schioetz est l'instrument le plus utile pour la détermination exacte de l'astigmatisme cornéen antérieur, c'est-à-dire des inégalités de courbure des différents méridiens de la face antérieure de la cornée. On peut évidemment par d'autres méthodes et sans ophtalmomètre déterminer le degré d'astigmatisme et prescrire des verres correcteurs

Mire lumineuse redânoulain

Mire lumineuse en échelons.

Arc.

Fig. 47-i. — Mise en place de l'observé pour l'examen exophtalmométrique. La tète s'appuie sur le support. Le volet est placé dans le plan antéro-postérieur pourdécouvrir les deux yeux.

(V. Vision in Nouv. P. M. C), mais il n'en est pas moins vrai que l'usage de l'ophtalmomètre rend la détermination tellement plus précise et rapide qu'aucun oculiste moderne ne peut s'en passer ; cela ne veut pas dire que les autres procédés de détermination n'aient pas leur raison d'être : bien plus, nous pensons qu'ils se complètent les uns les autres.

Nous décrivons ici l'un des types les plus courants d'ophtalmomètres construits d'après les indications de Javal et Schioetz (en laissant de côté tout ce qui ne rentre pas dans le domaine de la pratique) et le mode d'emploi de cet appareil.

De nombreux modèles d'ophtalmomètres ont été imaginés. La partie essentielle est évidemment la partie optique de la lunette, qui est plus ou moins parfaite suivant les constructeurs. Les variations ont surtout porté sur le support de la lunette, sur le dispositif destiné à fixer la tête de l'observé. Dans ce sens de nombreuses modifications ont été réalisées, parfois au détriment de la partie optique de l'appareil.

Ophta I m o m étr i e .

Malgré les différences que présentent les modèles en usage, il nous sera possible, je pense, de donner pour l'emploi de l'ophtalmomètre des instructions applicables aux divers instruments.

L'usage de la lumière artificielle pour l'éclairage des mires esl indispensable et le peu de succès des premiers appareils a tenu en partie aux difficultés de leur emploi lorsque les mires étaient éclairées par la lumière naturelle.

L'emploi de l'ophtalmomètre comprend essentiellement 4 temps principaux et successifs : la mise en place de l'observé, la mise au point de la lunette sur la cornée, la lecture des images cornéennes réfléchies et l'interprétation des résultats.

Nous allons en indiquer le détail en nous aidant de figures pour en rendre la compréhension plus facile.

Éclairer les mires et mettre en place le sujet. — On modifiera la hauteur du tabouret, de la table, de la mentonnière (vis M, fig. 5) de telle sorte que le front s'appuie sur le contour supérieur de l'appui-tête (fig. 471).

S'assurer de V horizontalité de la ligne des yeux. — Le plan horizontal des deux cornées doit correspondre à l'union du 1/3 supérieur avec les 2/5

Fig. 475. — Vue des deux cornées dans la fente du disque lorsque l'horizontalité des yeux est obtenue.

inférieurs de l'appui-tête (fig. 474). L'arc étant horizontal les images des mires sur les deux cornées doivent correspondre exactement au bord inférieur de la fente placée dans le disque (fig. 475). Recouvrir l'œil droit avec le volet (V). — On recommande au sujet de ne

Fig. 47(). — Mise eu place de l'observé et visée de la cornée; M, moletle agissant sur la mentonnière : II, molette pour élever ou abaisser la lunette; O, oculaire; Mi, mire; A. molette pour la mise au point des images réfléchies des mires sur la cornée; B, molette pour écarter ou rapprocher les

mires; V, volet.

pas changer de position et l'œil gauche largement ouvert, de fixer le centre de l'objectif de la lunette où il apercevra l'image réfléchie de son œil.

Ophtalmométrie,

Mettre au point 1 oculaire sur le réticule. — En regardant clans l'oculaire, on aperçoit un fil vertical, ou oblique, qu'il est indispensable de mettre au point chaque fois que l'on fait une détermination ophtalmométrique. Pour

Fig. 477. — La cornée vue dans l'encoche du viseur.

cela on tourne le pavillon de l'oculaire de droite à gauche et on l'attire à soi par ce mouvement de vis tant que le réticule garde sa netteté (fig. 476).

Images centrales Mire • Mirk en. échelons. rectangulaire.

Image latérale â négliger.

Fig. 478. — Ce que l'on doit voir dans l'oculaire de la lunette lorsque le réticule et les images réfléchies à la surface de la cornée sont au point.

Viser la cornée gauche avec les encoches de visée de la lunette. — On modifie la hauteur par la molette de crémaillère H et sa direction par la

ll.M

Ophtalmométrie.

molette de serrage latéral L de façon à voir simultanément le bord eonvexe inférieur de la cornée enchâssé dans le viseur Mi et dans l'encoche de la l'ente de visée du disque (fig. 477).

Mettre au point les images des mires réfléchies à la surface de la cornée. — Avancer ou reculer la lunette en tournant la molette A jusqu'à ce -que, vues à travers la lunette, les images centrales des mires présentent des contours nets. Si ces images occupent le centre du champ de la lunette, on bloque la vis 4.

On néglige les images latérales (fig. 478).

Amener au contact les images des deux mires centrales en déplaçant les mires sur Taxe à l'aide de la molette B, jusqu'à ce que le bord de l'image de

abc

Fig. 479. — Trois aspects des mires vues à travers la cuvette : a, mires dentelées;

b, mires en contact et nivelées; c, mires dans l'astigmatisme irrégulier.

la mire rectangulaire effleure le premier échelon de la mire en escalier (fig. 479, a).

Niveler les lignes de foi de ces deux mires en faisant tourner la lunette autour de son axe horizontal jusqu'à ce que les lignes de foi soient sur une même ligne droite, puis rétablir le contact des mires (fig. 479, b); si la nivellation est impossible (fig. 479, c), il s'agit d'astigmatisme irrégulier non mesurable par l'ophtalmomètre.

Faire tourner la lunette de 90° autour de son axe horizontal en saisissant

Fig. 180. — La main de l'observateur saisit le corps de la Lunette el lui l'ail exécuter

nue manœuvre <le rotation de 90° autour de son axe.

à pleine main le corps C de la lunette et sans toucher à l'arc : celui-ci se trouvera perpendiculaire à sa position primaire (fig. 480).

Ophtalmométrie.

Fig\ 481. — Après la rotation de la lunette; a, les mires sont restées en contact; b, les mires empiètent de 2 échelons; c, les mires s'écartent.

Les images réfléchies vuesà travers la lunette doivent occuper presque le milieu du champ si l'œil observé a conserve la même position et si Taxe de la lunette n'a pas été déplacé. Si c'était le cas, on remettrait la lunette en place en procédant comme il a été dit plus haut. L'examen des images montre :

A) Les lignes de foi ne se correspondent plus (dénivellation) (V. fig. 181,

c). Il s'agit d'un astigmatisme irrégulier.

B) Les ligne- de foi se correspondent (fig. 481).

a) Les mires sont restées en contact.

b) Les mires montrent un empiétement de 1 à 6 échelons (fig. 481).

c) Les mires se sont écartées l'une de l'autre.

Interprétation. — a) Les deux méridiens principaux de la surface antérieure de la cornée ont la même courbure; pas d'astigmatisme cornéen antérieur.

b) Le méridien vertical est plus réfringent que le méridien horizontal et cette différence de courbure (astigmatisme) est de 2 D. Chaque échelon recouvert correspond en effet à une réfraction de 1 D et nous voyons ici que la mire rectangulaire empiète de 2 échelons sur la mire en gradin. C'est Y astigmatisme cornéen dit conforme à la règle.

c) Le méridien horizontal est plus réfringent que le vertical : astigmatisme contraire à la règle ou astigmatisme inverse. La position primaire, au lieu d'être celle du départ, est au

contraire la position perpendiculaire ; on place Taxe dans la position verticale, on met les mires en contact et l'on voit alors l'empiétement se produire, lorsque l'axe a été ramené dans la position horizontale.

Lorsque la position primaire n'est ni horizontale, ni verticale, on dit que Y astigmatisme est oblique (fig. 482).

On prendra note du nombre d'échelons et de portions d'échelon auquel correspond le chevauchement, puis on observera par lecture directe sur le cadran (chiffes rouges pour l'œil gauche, chiffres blancs pour l'œil droit) le degré auquel correspond l'index lorsque les images des mires chevauchent (c'est le méridien le plus réfringent).

Dans les forts degrés d'astigmatisme ou si l'on veut apporter plus de

Fig. 482.

Astigmatisme oblique, Astigmatisme oblique,

position primaire à 135°. Empiétement de 1 D à 45°

1 155 Ophtalmométrie

précision dans l'observation, il faut, après avoir mis les images dos mires au contact et relevé sur Tare les chiffres correspondant à la situation des mires (fig. -482), tourner la lunette de 1)0° et ramener dans cette position secondaire les images des mires en contact. Chaque grande division de l'arc correspond à l D. La différence entre les deux relevés indique l'astigmatisme cornéen.

Viser l'œil droit en déplaçant latéralement la lunette après avoir desserré la vis calante et changé le volet de côté. La position du sujet ne doit pas avoir changé ; les images réfléchies par la cornée droite doivent apparaître immédiatement dans le champ de l'instrument. On procédera comme pour l'œil gauche.

Transcription et renseignements fournis par V ophtalmomètre (astigmatisme de la face antérieure de la cornée).

Indiquer d'abord l'axe du méridien de chevauchement. Inscrire ensuite en dioptries et 1/1 de dioptrie la différence de réfraction des deux méridiens principaux de la cornée. Cette différence indiquée par le nombre des échelons chevauchant pouvant être positive ou négative, on la fait précéder du signe ±.

Exemple. L'examen ophtalmométrique nous a donné les résultats indiqués par les figures 481 : 2 pour l'œil droit et 9 pour l'œil gauche.

Nous écrivons :

OC : 155° ± l D OD : 90° ± l2 D

Ce qui veut dire que, dans l'œil gauche, le chevauchement des mires est de 1D dans la position de l'arc à 155° et que la correction de cet astigmatisme pourra être obtenue en plaçant un cylindre convexe à 155° ou un cylindre concave à 45°.

Dans l'œil droit, l'affrontement des mires étant obtenu, l'axe étant horizontal (0°), on a noté un chevauchement de 2 échelons dans la position 90° (axe vertical). La correction sera réalisée par un cylindre convexe à 90° ou un cylindre concave à 0".

Prescription des verres cylindriques. — L'ophtalmométrie de la cornée fournit un élément très important de la correction de l'astigmatisme, mais la skiascopie et la détermination subjective avec les verres de la boîte d'essai sont indispensables pour compléter le diagnostic de la réfraction, qui ne correspond d'ailleurs pas toujours avec l'indication des verres à utiliser.

Verres cylindriques simples. — Dans la prescription, il est d'usage, après l'indication des verres formulés, de disposer un schéma explicatif de la position des verres, comme si le médecin portait les lunettes devant ses yeux (fig. Ï83 à 188). Ainsi il n'y aura pas de confusion dans la disposition des verres et de leur axe et le médecin sera compris par l'opticien.

Exemple \ œil gauche ^ OG : 90" -+- 3 D

(fig. 487), 48 4) ( œil droit j OD : 155" — 2 D

Verres cofabinés (sphéro-cylindriques).

Nn« P. M. C. - Suppl. 73

Ophtalmométrîe.

i. Indiquer pour chaque œil en commençant par lé gauche Taxe et le verre cylindrique — ces indien lions étant mises entre parenthèses — puis le verre sphérique, sans oublier le schéma de la position des cylindres. Exemple \ OG : ( 0° — 5 D) -h 3 I) (fig. 485, 186) | OD : (10° — 2 D) h- c2 D

OD

Fig. 483 et 484.

OG

Fig. 485 et 486

OG

Fig. 487 et 488

Verres bicylindriques . — Il est quelquefois utile de combiner deux verres cylindriques de signes contraires et d'axes perpendiculaires entre eux. La prescription s'inscrit en faisant suivre les deux indications, chacune d'elles étant mises entre parenthèses.

Exemple

(fig. 487, m)

OG : (90° -i- 5 D) ( 0° — 3 D) OD : (70° + 4 D) (100° - 2 D)