V. MORAX

1 1 ; > 5 Qpîomanêe.

OPlOMANiE. — L'extension de l'usage de l'opium mel la question de cette intoxication à l'ordre du jour. C'est un nouveau poison soeial d'autant plus dangereux que son usage parlant des sphères supérieures ou soi-disant telles commence à s'étendre. Tant que la fumée d'opium n'a été qu'un luxe de quelques névrosés, son étude n'était qu'une curiosité scientifique, aujourd'hui elle est une nécessité. Cette étude a été faite récemment par Dupouy (Les opiomane*, 1911), et c'est à cet ouvrage très documenté que nous empruntons les délails de la question.

L'opium se boit, se mange, se fume.

L'opium qui se fume porte le nom de chandoo après avoir subi une série de manipulations dont Tune des principales est une fermentation spéciale. Il contient 0 à 10 pour 100 de morphine. Le résidu du chandoo fumé, le dross (scorie) est utilisé par les fumeurs pauvres, ou pour l'extraction de la morphine qui y est plus abondante ; il est beaucoup plus toxique que le chandoo. La dose pour une pipe étant de 0,10 à 0,25 centigr., la consommation quotidienne chez le grand fumeur (100 pipes) peut atteindre 25 gr., la dose moyenne est de 8 à 15 gr. pour l'Européen. Les principes actifs paraissent non la morphine qui se retrouve dans le dross, mais des bases hydropyridiques distillant à 250°. Le dross ne se décomposant qu'à 500° distille la morphine et des composés plus toxiques (pyrrol, acétone, bases pyridiques et hydropyridiques, apomorphine).

L'opium peut encore se fumer avec le tabac dont on l'imprègne (tabac d'Orient, cigares de Manille) ; il est mélangé au haschich dans le chang ou gunjah (Indes), l'esrar, le kif (Arabes), le chira (Tunisie).

Les buveurs d'opium boivent le laudanum qui a longtemps porté le nom de vin d'opium composé (Européens), le kokenar, décoction de pavot blanc (Persans); les mangeurs absorbent l'extrait d'opium, mais surtout des produits où à l'opium est joint le haschich.

Les fumeurs d'opium sont actuellement de beaucoup les plus nombreux.

Se plaçant au point de vue clinique, Dupouy décrit la période de début, d'initiation ou d'accoutumance, la période d'état, la période de déchéance ou de terminaison, l'état de besoin.

1° Période de début. — Les symptômes sont des vertiges, des nausées, parfois des vomissements, de la douleur épigaslrique ; celle-ci contemporaine d'une légère excitation suivie subitement d'un état de langueur où le néophyte s'immobilise, s'étend, puis s'endort. Le réveil est pénible, il y a de l'embarras gastrique, un malaise général. Et l'appétence de l'opium réapparaît qui, dès l'abord, est impérieuse. En 2 à 5 semaines la période d'état est atteinte, sauf dans les cas d'intolérance, où l'état général est rapidement mauvais et oblige l'expérimentateur à abandonner l'épreuve.

2° Période d'état. — La 2e ou 5e pipe pour un débutant, cinq à six pour un habitué produisent la pointe d'opium, se traduisant par une excitation psychique et intellectuelle générale. Le fumeur devient causeur, presque logorrhéique, il n'éprouve aucune fatigue; bien mieux, il exécute avec une étonnante facilité, une véritable verve, les travaux intellectuels les plus arides, en y trouvant plaisir. Il est d'un optimisme et d'une amabilité extrêmes. Imagination, mémoire, jugement s'amplifient, se précisent,

Opiomanie. 1 i b 6

s'aiguisent, en même temps qu'un sentiment de vigueur et de Légèreté vous envahit; on ressent une alacrité singulière. Cet état s'accompagne comme signes physiques d'accélération du pouls, de myosis, de transpiration, de dyspnée légère, de tremblement, d'une parole saccadée, d'une soif très vive. La réaction a lieu au bout de 5 ou 4 heures, le fumeur déprimé s'endort profondément pour 2 à I !2 heures avec ou sans rêves. Ceux-ci n'ont rien de spécifique. Au réveil, aucun malaise.

Des doses plus élevées, 8 à 10 pipes, donnent lieu à la griserie et à la rêverie thébaïque : les idées se précipitent, plus superficielles, entourées comme d'un « brouillard bleu épais », puis deviennent de plus en plus pressées, incohérentes. Le pouls et la respiration se ralentissent. En même temps que la sensibilité cutanée s'émousse ainsi que la sensibilité générale et musculaire, le fumeur est envahi par un sentiment de légèreté, d'impondérabilité tout à fait spécifique, qui est l'un des délices de l'ivresse thébaïque, mais, par contre, les sens hyperesthésiés ne peuvent souffrir le moindre heurt: de là la nécessité du silence et aussi de la simplicité du décor dans lequel l'opiomane se livre à son vice. 11 faut à la fumerie des murs nus avec tout au plus quelques dessins consacrés, des images de dragons à la mode chinoise, images, teintes indécises où l'œil alangui se perd. Le rêveur se laisse aller à ses idées favorites où tout lui semble beau, facile, délicieux. « Chaque fumeur rêve selon son tempérament, sa profession et ses goûts. L'aventurier accomplit de merveilleux voyages, le mathématicien échafaude des calculs compliqués, le lettré élabore d'éloquents discours, l'érudit poursuit de savantes dissertations, le libertin évoque de licencieuses images... ». La rêverie de l'opium possède néanmoins quelques particularités: elle est mégalomaniaque, calme, rapide, longue et inconsciente des temps écoulés. La perte de la notion du temps, quoique non absolument spécifique, est ici poussée à l'extrême, le fumeur croit vivre des heures, quand il n'y a que quelques instants.

o° L'ivresse thébaïque est soit rapide, presque foudroyante (ivresse comateuse subite, opianisme aigu de Quéré), soit progressive. L'invasion est marquée par des démangeaisons insupportables, de l'ataxie des mouvements, des vertiges, des sueurs; le fumeur roule inerte. Les pupilles sont dilatées, les sphincters se relâchent. Le malade tombe dans un coma, où il peut mourir dans les convulsions ou par asphyxie bulbaire ; cas rare. Au bout de 12 à 48 heures en général, le réveil a lieu avec un état de profonde torpeur avec céphalée, dyspnée, pouls ralenti, vomissements sans efforts.

4° Thébaïsme chronique ou opiumisme (Régis). — Les symptômes sont les suivants: teint plombé, amaigrissement musculaire, démarche lente, inappétence absolue et gastralgie, constipation avec décoloration des selles, lenteur, faiblesse et arythmie cardiaque, inertie vésicale, anaphrodisie, vertiges, tremblement, parexie, démangeaisons insupportables siégeant de préférence à la face, d'où un geste habituel qui dénonce le fumeur, douleurs vagues et névralgies « fixes et cruelles », affaiblissement intellectuel. Mort par ramollissement cérébral, par tuberculose favorisée par la pneumokoniose thébaïque ou par accidents convulsifs. Cet état est dû à l'augmentation progressive des doses; le nombre des pipes peut aller jusqu'à 100 et

1157 • Opiomanie.

plus par nuit, augmentation nécessitée par l'accoutumance. Les malades ont un aspect de sénilité précoce, d'indifférence stupide ou de souffrance morne ; le regard est hébété, les pupilles sont dilatées ; à l'heure de la fumerie ils se transforment momentanément.

Le l rouble mental le plus grave en dehors de l'affaiblissement de l'intelligence est une diminution, puis une perte absolue de la volonté et de tous les sentiments moraux. L'indifférence affective devient extraordinaire : « J'ai eu une femme, mais il y a si longtemps ! » dit le Tumeur de la « Porte des cent mille peines », de Rudyard Kypling, admirable descripteur qu'aucun clinicien ne saurait égaler. L'opiomane ne vit que pour et par sa drogue. Pour se la procurer il descendra aux actes les plus lâches et les plus vils, et en même temps les plus puérils; qu'on se rappelle l'officier de marine Ullmo donnant à des envoyés du ministre de la Marine un rendez- vous enfantin, où il touchera la somme d'argent qu'il réclame pour ne pas livrer à l'étranger des documents de la défense nationale. Cet abaissement moral mène en même temps que l'anaphrodisie aux habitudes homosexuelles, en dehors même de l'influence du milieu.

5° Psychoses thébaïques. — Dupouy discute les délires hallucinatoires thébaïques; il pense que ces délires sont dus surtout à la combinaison du haschisch à l'opium dans certaines préparations (thériak, kif, bang, pourt), la datura, et surtout l'alcool; les délires ont en effet lieu surtout chez les mangeurs et buveurs d'opium. Néanmoins il semblerait y avoir des ivresses thébaïques hallucinatoires à hallucinations terrifiantes (crapauds, araignées, embrassemenls de squelettes, etc.). Des crocodiles horribles obsédaient Thomas de Quincey, l'illustre buveur de laudanum, mais il faut tenir ici compte de l'alcool dans ce médicament. Cette même action de l'alcool se retrouve sans doute dans les formes de psychose de Korsakoff avec ou sans polynévrites. Peut-être les troubles hallucinatoires sont-ils plus marqués chez les fumeurs de dross.

6° Période terminale. — A cette période le fumeur ressemble à un spectre, à un « squelette idiot » (Sirr) ; les pupilles sont dilatées, la voix est chevrotante, la marche difficile puis impossible. A noter des sécrétions de toutes les muqueuses. Une diarrhée incoercible emporte le malade dans l'affaiblissement progressif, le coma ou dans une syncope.

Fréquemment, avant cette période, l'opiomane européen se suicide.

7° État de besoin. — Il est causé par l'abstinence chez le fumeur d'habitude, l'approche de l'heure consacrée est annoncée par un malaise général avec palpitations, frissons, sueurs ; si le besoin ne peut être salisfait, ces troubles s'accentuent, ils s'accompagnent d'hébétude, de tendance à la syncope, de nausées, de vomissements, de refroidissement, de bouffées de chaleur, d'écoulement muqueux, de crampes, de névralgies, de fourmillements, d'insomnies, d'hyperesthésie sensorielle excessive. Le cœur s'affole, des hallucinations terrifiantes apparaissent, pouvant dégénérer en un délire furieux, véritable delirium tremens (lumières, visions zoopsiques, cercueils, flammes, etc.). La mort peut survenir subitement, très vile (48 heures).

Traitement. — Dupouy préconise d'une faeon absolue le sevrage

Oreille (Percement du lobule). ] 1 58

progressif. Le sevrage brusque donne lieu à l'état de besoin qui peut luer le malade. La déthébaïsation lente s'obtient après suppression de la fumerie par l'ingestion d'extrait d'opium qui esl peu à peu supprimé à l'insu du malade, grâce au mélange du produit avec de l'extrail de quassia amara.

Il esl bon alors (rajouter du sulfate de spartéine pour soutenir le cœur. La cure dure plusieurs semaines. Nous n'insistons pas sur les soins diététiques concomitants (V. Morphinomanie in Nouv. P. M . G.).

Les récidives sont à craindre plus que dans toute autre toxicomanie.

La seule mesure à prendre pour supprimer l'opiomanie serait la suppression absolue de son commerce. Le lléau ne peut que s'étendre. Le commerce • de l'opium est la vie de la moitié de l'Asie. La régie est la ressource principale des budgets des colonies françaises d'Indo-Chine.

Médecine légale. — L'introduction du chandoo en France est interdite ainsi que la vente des produits opiacés en dehors de la pratique de la pharmacie. Néanmoins des fumeries existent dans tous les ports et à Paris. La répression continue n'arrive pas à les supprimer (Décret du 1er décembre 1908).

Cependant cette plaie est un danger immense, en particulier pour la marine. Des affaires retentissantes (affaire Ullmo, peut-être certains sinistres) l'ont amplement démontré. On est en droit de se demander si bien des accidents formidables n'ont pas été le fait d'officiers opiomanes. On frémit à la pensée que la vie des centaines d'hommes d'un vaisseau de guerre sont à la merci d'un malade. Et cela est. Il est à craindre que les jeunes gens ne s'intoxiquent dès l'Ecole navale.

Les opiomanes ne commettent guère de crimes contre les personnes. Leur indifférence génitale écarte la probabilité des crimes de jalousie de l'alcoolique. Ils ne commettent guère que des délits ou des actes infamants, certains très graves (faux, détournements, vols), dans le but de se procurer la drogue.

Dans la marine et l'armée coloniale, ils s'exposent aux rigueurs du code militaire par les négligences où leur apathie les entraîne, les manquements dus à l'affaiblissement de la mémoire, les accidents provoqués par leur assurance béate qui leur fait exécuter les manœuvres les plus manifestement dangereuses. Tous les actes de l'opiomane se caractérisent par une faiblesse de jugement allant jusqu'à l'absurdité, qui égale celle du paralytique général ; comme ce dernier, l'opiomane est entièrement irresponsable, mais il est comme lui dangereux. Il devrait toujours être interné, il devrait toujours, et sans retour possible, être privé de toute fonction civile et militaire.

Tout opiomane devrait aussi être interdit ou pourvu d'un conseil judiciaire. Tous ses actes civils, ses dons et legs devraient être en principe annulables. .1/. TRÉKEL.

ORCHITES TRAUMAT1QUES. — Y. Accidents du travail.

OREILLE (PERCEMENT DU LOBULE). — La petite opération qui consiste à percer le lobule pour la mise en place d'une boucle d'oreille nécessite comme

Os (Kystes simples).

instruments une plaque de liège, un simple bouchon bouilli et l'instrument que nous allons décrire : il se compose dune sorte de poinçon dont la bîgé.entre à frottement dans une petite canule creuse montée sur un manche arrondi el droit (fig. 489 et 400).

Le principe de l'opération est le suivant : le lobule est solidement appliqué à plat sur le bouchon, le manche de l'instrument est pris a pleine main el l'on enfonce le poinçon au point voulu, à travers le tragus, de manière à ce que sa pointe pénètre dans le liège; elle reste fixée quand on retire le liège, tout en laissant l'instrument en place, c'est-à-dire à travers le tragus. Il ne reste plus qu'à introduire une des branches de l'anneau ouvert de la boucle d'oreille dans la petite canule, h la place du poinçon; on tire à soi, l'instrument entraîne canule et boucle d'oreille à travers le tragus et l'opération est terminée-

Celte petite intervention doit être effectuée avec une asepsie minutieuse, faute de quoi elle pourrait naturellement donner lieu à tous les accidents sepliques ordinaires, mais, en outre, à des suppurations interminables et fort gênantes que Ton observe encore quelquefois. //. BOURGEOIS.

Fis. 480 et 490.

OS (KYSTES SIMPLES). — En dehors des affections parasitaires, dont la moins rare est le kyste hyda tique, il n'y a pas, au niveau des os, de véritables kystes, au sens anatomique du mot, c'est-à-dire revêtus d'un épithélium. Il n'y a que des pseudo-kystes, cavités plus ou moins arrondies contenant de la sérosité.

On les observe sous deux aspects, suivant qu'ils sont multiples ou uniques."

I. KYSTES MULTIPLES. — On les constate, à titre d'épiphénomène, dans deux affections, probablement très voisines : 1° Yostéomalacie, qui peut, exceptionnellement, revêtir une forme kystique; 2° Yostéite fibreuse de Recklinghausen, caractérisée par des incurvations et une tuméfaction diffuse de plusieurs os et des fractures multiples. Le diagnostic, relativement facile, se fonde sur la radiographie, qui montre, au niveau de plusieurs pièces du squelette, des taches claires correspondant à des kystes ou à des points décalcifiés.

L'existence des kystes n'apporte aucune modification au pronostic, ni aux indications thérapeutiques.

II. LES KYSTES UNIQUES, dont la paroi paraît présenter le plus souvent les lésions histologiques de Yostéite fibreuse, constituent pourtant une forme bien distincte par son apparition à la période de croissance, son siège d'élection dans le bulbe fertile des os longs, l'absence de toute autre lésion osseuse.

La cause en est complètement inconnue; le traumatisme, souvent incriminé, n'agit peut-être que pour révéler l'existence d'un kyste latent.

Os (Kystes simples).

L'affection est reconnue à l'occasion de quelques douleurs, d'ailleurs atténuées, ou d'une fracture spontanée. On constate un gonflement fusiforme de l'os, régulier, lisse, indolore, sans envahissement des parties molles. La radiographie (fig. 401) montre une tache claire correspondant à une cavité uniloculaire de contour ovoïde assez régulier, siégeant

Fig. 191. — Radiographie d'un kyste solitaire de l'extrémité supérieure de l'humérus (Lecène et Lenormant).

au cenlre de l'os, qui est augmenté de volume, mais dont la couche corticale est amincie.

Aussi, le diagnostic sera souvent impossible à trancher avec une tumeur centrale de l'os, spécialement un ostéo-sarcome, dans les cas où celui-ci présente une forme aussi régulière. Il se fondera alors uniquement sur une trépanation exploratrice, qui donnera issue à un liquide séreux ou légèrement hémorragique et ouvrira une cavité limitée par de l'os en apparence sain ou par une pseudo-membrane conjonctive.

1101 Os (Kystes simples).

Le diagnostic avec les autres tumeurs intra-osseuses est plus aisé : les

Fig. 492. — Paroi du kyste intra-osseux (faible grossissement). Ostéite fibreuse très marquée avec paroi interne de la cavité constituée uniquement par du tissu fibreux (Lecène et Lenormant).

kystes hydatiques donnent, à la radiographie, une série de taches claires juxtaposées (tumeur polykystique, et non kyste uniloculaire) ; les gommes centrales, syphilitiques ou tuberculeuses, donnent une tache claire sans limites nettes, et l'os est irrégulièrement épaissi.

L'évolution se chiffre par années. Le pronostic est bénin; l'augmentation de volume est rarement considérable et la guérison est la règle par simple évacuation du liquide : il semble, comme le dit Mikulicz, qu'il suffise de supprimer la tension du liquide intra-kystique, en l'évacuant, pour que l'os reprenne son pouvoir de cicatrisation et se régénère rapidement. Il est même remarquable de voir, lorsqu'il y a eu fracture pathologique au niveau de l'os kystique, la consolidation de celle frac Lire suivre rapidement la simple évacuation du kyste.

Le Traitement consistera dans l'ouverture du kyste par trépanation et le gratlage de ses parois à la curette; on le fera suivre d'un plombage de la cavité osseuse et d'une suture complète desparlios molles : la lésion étant aseptique, on peut et on W

doit obtenir une réunion par première intention. Fig. 4<i3. — Kyste solitaire

rt„ r „mr^. , „„„, du 4' métatarsien (d'après

CH. LENORMA1S T et A. T1I1B1ERGE. Muller).

Os (Plombage). Iir,i>

OS (PLOMBAGE). — Le plombage est le moyen le plus employé pour combler artificiellement les perles de substance laissées par l'évidemenl chirurgical des os. Il esl surtoul destiné à prévenir ou à traiter les fistules entretenues

par une suppuration osseuse, qui persiste tant que la cavité infectée n'esl pas oblitérée.

Il né s'agil pas, à vrai dire, d'un plombage véritable, comparable au plombage dentaire, et destiné à rester indéfiniment en place: l'os, moins tolérant que l'ivoire des dents, ne le supporterait qu'à la condition d'une asepsie parfaite. Les masses actuellement utilisées disparaissent lentement et sont remplacées par des tissus néoformés. La plus employée est la pâte iodoformer de MoseV'g-Moorhof (Iodoforme : 60 — Blanc de baleine : 40 — Huile de sésame : 40), qui se transforme au bain-marie en un liquide huileux, que l'on peut couler dans toutes les anfractuosités. Employé à des doses qui ont souvent dépassé 200 grammes, il n'a jamais donné lieu à des accidents d'intoxication.

La réussite du plombage dépend du degré d'asepsie de la cavité.

1° Cavités aseptiques. — La réunion par première intention après suture totale des parties molles est la règle dans les cas exceptionnels où le plombage est destiné à combler une cavité aseptique, consécutive à l'ablation d'une tumeur bénigne. Il présente sur la sulure pure et simple l'avantage d'éviter les risques d'infection de l'hématome qui se produiraient dans l'os évidé.

2° Cavités consécutives à une ostéomyélite. — C'est pour le traitement des fistules consécutives à une ostéomyélite, que le plombage peut rendre le plus de services.

La désinfection de la cavité est la condition essentielle du succès. Aussi le plombage ne doit pas être fait après une poussée aiguë, ni lorsque l'élévation de température témoigne d'une infection encore en activité.

La préparation de Vos, qui est encore l'objet de discussions, doit donc être extrêmement soignée. Il faut d'abord enlever, au ciseau ou à la fraise, tout le tissu osseux malade, et ne s'arrêter qu'au niveau de Los sain, sans compromettre cependant la solidité du membre. On fait agir ensuite des antiseptiques : l'air chaud, l'huile ou la glycérine portées à l'ébullition par la pointe du thermocautère paraissent avoir une action plus profonde que les antiseptiques chimiques. Un point essentiel est d'obtenir l'assèchement complet de la cavité, pour éviter la formation d'un hématome, fatalement infecté, qui se collecterait entre la paroi et la masse avant que celle-ci soit solidifiée. Aussi faut-il, d'après certains auteurs, opérer avec la bande d'Esmarch; si le siège des lésions à la racine du membre s'y oppose, un tamponnement extrêmement patient est nécessaire. On a même proposé de plomber seulement quelques jours après la préparation de l'os. Moselig rejette cette méthode qui exposerait à la réinfection de la cavité entre temps. Après le plombage, on suture les parties molles, en laissant seulement un petit drain de sûreté, ou même sans drainage.

Le plombage est en général bien loléré. Il est exceptionnel que des accidents de rétention de produits sepliques obligent à l'enlever. Mais la cicatrisation par première intention n'est pas la règle. Moselig lui-même ne l'a

1107) Os (Trépanation).

obtenue que dans 40 pour 100 des eas. Le plus souvent, la pfde s'élimine lentement: elle constitue alors seulement une sorte de pansement interne, qui permet à l'os de se cicatriser à l'abri des infections secondaires. En fait, le plombage semble raccourcir les délais nécessaires à laguérisonet permet d'espacer les pansements.

3° Cavités tuberculeuses. — On n'a encore appliqué le plombage qu'à un petil nombre de cavités laissées par l'évidement d'un foyer d'ostéite tuberculeuse, ou même après une résection ostéo-articulaire. Il ne peut, bien entendu, éviter la formation de fistules s'il persiste des lésions tuberculeuses. Mais, dans les cas où Tabla lion chirurgicale complète de celles-ci est possible, il permet la cicatrisation plus rapide, en empêchant l'infection secondaire d'une cavité post-opératoire aseptique.

Cff, LE NORMAN T et A. TIUBIEUGE.

OS (TRÉPANATION). — -Trépaner un os consiste à y pratiquer un orifice. La trépanation du crâne et de la mastoïde étant étudiée ailleurs, nous nous occuperons seulement de celle des os longs; elle est destinée à ouvrir le canal médullaire.

On l'emploie presque exclusivement au cours de l'ostéomyélite, pour drainer la moelle osseuse, et, à la période des lésions chroniques, pour extraire des séquestres invaginés. L'ostéite névralgique, les tumeurs bénignes centrales ne lui fournissent que des indications exceptionnelles.

Technique opératoire. — Le membre malade doit être appuyé sur un coussin de sable, pour ne pas se déplacer sous le choc des instruments.

Uincision des parties molles doit, en général, découvrir le bulbe, étant donné le siège des lésions d'ostéomyélite. Elle est parallèle à l'os, de siège variable suivant les régions, de manière à éviter les nerfs, les gros vaisseaux et les tendons, et à couper le moins possible de fibres musculaires. Le périoste est incisé d'emblée, toutes les fois que l'os est assez superficiel, et ses deux lèvres séparées de l'os, toutes les fois qu'il n'y adhère pas. Des écarteurs réclinent les parties molles, en même temps qu'elles protègent les vaisseaux et les nerfs contre une échappée des instruments.

L'ouverture du canal médullaire, qui doit transformer une partie de celui-ci en une gouttière largement ouverte, peut se faire suivant deux méthodes. La première consiste à forer avec une fraise plusieurs trous pénétrant jusqu'à la moelle de l'os, et à supprimer les ponts osseux intermédiaires à la pince gouge. Elle n'exige aucune habileté et peut, à ce titre, rendre service dans des cas d'urgence à des opérateurs peu expérimentés. Mais elle est relativement pénible, surtout si l'os malade est plus épais et plus dur qu'à l'état normal. Elle a été renouvelée dans une certaine mesure par l'emploi de fraises actionnées par un moteur.

Le deuxième procédé, le plus souvent utilisé, consiste à détacher une série de copeaux osseux au moyen d'un ciseau frappé. On peut employer, soit une gouge qui mord mieux sur l'os, soit un ciseau à lame plate qui détache des fragments plus larges et plus réguliers. L'hémorragie osseuse est toujours abondante, mais cède au tamponnement.

Il est donc nécessaire de bourrer la cavité osseuse de gaze et de faire un

Ostéomes musculaires. 1164

pansement légèrement compressif. Dans les très rares cas de lésions aseptiques, on peut suturer simplement les parties molles, ou pratiquer un plombage de l'os, pour éviter les risques d'infection de l'hématome.

(IL LENORMANT et A. THIBIEBGE.

OSTÉOMALACIE (TRAITEMENT). — Chaque théorie pathogénique de l'ostéomalacie ayant inspiré une méthode thérapeutique, on a proposé contre cette affection des moyens de traitement extrêmement nombreux. La plupart n'ont eu que des résultats problématiques. Deux seulement, la castration ovarienne et les injections d'adrénaline, doivent être retenues :

Les succès de la castration ovarienne, sans être constants, sont maintenant classiques; c'est un des points les mieux établis de l'étude de l'ostéomalacie. Les cas publiés comportent près de 80 pour 100 de guérisons ou d'améliorations notables. Chez la femme enceinte, l'opération de Porro a donné des résultats presque comparables. On ne connaît pas encore suffisamment ceux de l'atrophie des ovaires sous l'influence de la radiothérapie.

Les injections sous-cutanées de 1 milligr. d'adrénaline chacune sont faites tous les jours, puis tous les deux jours, avec une interruption toutes les trois semaines : le traitement doit être prolongé; l'amélioration, qui porte d'abord sur les douleurs et l'asthénie, n'apparaît guère avant 20 ou 50 injections; il en faut, en moyenne, une centaine pour que les déformations cessent de s'accroître; leur redressement a même été souvent observé. Les observations publiées ne permettent pas encore de dire si ses résultats sont définitifs, et quelle est leur fréquence; mais elles établissent que les injections sous-cutanées d'adrénaline, même répétées, n'entraînent pas les accidents d'athérome, d'hypertension permanente et de glycosurie qu'on a reproduits expérimentalement par les injections intraveineuses. Cependant, chez quelques malades particulièrement intolérants, une élévation de température, des palpitations, de la lachycardie avec tendance au collapsus cardiaque et mydriase, pourront obliger à suspendre le traitement, au moins momentanément. CH. LENORMANT et A. THIBIERGE.

OSTÉOMES MUSCULAIRES. — Dans l'épaisseur de certains groupes musculaires, ou dans leur voisinage, peuvent se développer des masses de tissu osseux, les ostéomes musculaires. Ces productions osseuses, étant plus souvent en relation avec un traumatisme, sont encore connues sous le nom de myosite ossifiante traumatique, désinsertions musculaires, arrachements périostiques, myostéomes traumatiques. De plus, comme les ostéomes musculaires atteignent avec prédilection certains muscles chez certaines catégories d'individus, ils sont encore connus sous les termes d'ostéomes des cavaliers, des fantassins.

Etiologie. — L'ostéome musculaire se rencontre entre 15 et 50 ans, surtout chez les sujets maies, presque toujours à la suite d'un traumatisme ; ces deux notions expliquent leur fréquence chez les soldats. Le traumatisme peut être unique, mais violent (rupture musculaire et lacération, frac-

1 IG5 Ostéomes musculaires.

lure), minime, mais répété (rroltemcut de la selle, du sabre, du fusil). Certaines infections comme la blennorragie jouent peut-être aussi leur rôle.

Anatomie pathologique. — Les ostéomes musculaires apparaissent avec une prédilection particulière dans certaines régions: ils sont fréquents au coude, dans le brachial antérieur, et à la cuisse, au niveau des adducteurs. Tantôt l'ostéomc est en connexion avec le squelette, tantôt développé en plein muscle, il est sans aucune relation de continuité avec les os voisins, ce qui permet de distinguer des ostéomes adhérents et libres.

La forme de l'ostéome est celle d'une baguette, d'une plaque, d'une lamelle, d'une pince de homard. A côté des ostéomes intramusculaires, il en est qui occupent le tendon (ostéome tendineux), le point de transition entre les fibres musculaires et tendineuses (ostéome intermusculo-iendineux), l'aponévrose d'enveloppe du muscle (ostéome aponévrotique), l'aponévrose et les fibres striées (ostéome intermusculo-aponévrotique).

Il faut, dans l'évolution de l'ostéome musculaire, distinguer deux stades que l'examen radiographique permet de bien différencier : le stade d'ostéome jeune et celui d'ostéome vieux, le premier perméable, le second opaque aux rayons X.

Les ostéomes jeunes sont souvent constitués par une carapace osseuse limitant une cavité qui contient, soit, un liquide hématique, soit une substance fibrineuse ou gélatineuse. Les ostéomes vieux, parfois constitués uniquement de tissu compact, renferment souvent à leur centre du tissu spongieux; ils sont souvent entourés d'une sorte de capsule fibreuse ; les fibres musculaires s'insèrent, soit sur cette capsule, soit directement sur eux.

L'examen /tistologique permet de constater que, suivant les points, les ostéomes se forment, soit par le processus de l'ossification enchondrale, soit par celui de l'ossification métaplasique.

Pathogénie. — Les différentes théories émises pour expliquer le développement des ostéomes musculaires peuvent, ainsi que l'expose Ombredanne, être rangées sous la foi de deux dogmes : celui de la spécificité cellulaire et celui de l'indifférence des cellules émanées d'un môme feuillet blastodermique.

Ceux qui pensaient que les cellules osseuses ne pouvaient provenir que de cellules normalement ostéogéniques, en particulier de cellules périostiques, admettaient la théorie de l'ensemencement périostique.

Mais si certains ostéomes, en continuité avec le périoste, semblent avoir nettement une origine périostique, il devient plus difficile d'expliquer ainsi le développement d'ostéomes en un muscle sans aucune connexion avec le squelette. On admet alors, avec Reichert, que le tissu conjontif et le tissu musculaire proliférant de toutes parts à l'occasion d'un traumatisme peuvent, sous des influences mal connues, reprendre la faculté ostéogénique et refaire du tissu osseux par l'intermédiaire des éléments embryonnaires auxquels leur prolifération adonné naissance. 11 s'agit là d'un véritable processus de myosite ossifiante (Virchow). Or, dans l'édification de ce travail, certains auteurs, avec Seydeler, ont voulu faire jouer un rôle important au sang

Ostéomes musculaires. Ilr>(»

épanché lors du traumatisme : d'où la théorie de V hématome transformé. Nous savons aujourd'hui, depuis les travaux de Cornil, Vaquez, que le caillol serl seulement de substratum à l'édification cellulaire, qui normalement abouti! à la formation d'un cal fibreux, mais qui anormalement peu! se transformer en un cal osseux irrégulier, exubérant, qui est l'ostéome musculaire.

Symptômes. — Si parfois l'ostéome, découvert par hasard, ne peut êl re rattaché à aucun accident antérieur, le début est en général marqué par un traumatisme, à la suite duquel on peut constater dans une masse musculaire les signes d'un hématome. Celui-ci se traduit par la présence, dans un muscle, d'une tumeur douloureuse, pâteuse, qui durcit parfois rapidement. A cette période initiale de l'hématome succède insensiblement celle de l'ostéome constitué. Les mouvements, gênés dès le début, diminuent peu à peu d'amplitude, et l'on peut assister au développement d'une ankylose progressive. La tumeur constituée par l'hématome initial prend des contours plus nets; à l'empâtement mal limité du début, succède une tumeur à forme précise qu'il est facile de palper dans le relâchement musculaire. '

L'examen radiographique fournit le meilleur renseignement sur l'évolution de l'ostéome. Tout d'abord, à la période d'hématome, la tumeur dure et diffuse perçue par la palpation est entièrement perméable aux rayons, puis peu à peu apparaît un noyau opaque; mais, à ce stade d'ostéome jeune, il existe une disproportion entre la tumeur et son ombre: le volume de la tumeur perçue par la palpation paraît, en effet, beaucoup plus considérable que la zone opaque aux rayons X; puis peu à peu la concordance s'établit et, sur les ostéomes vieux, la totalité de la tumeur est devenue opaque : son accroissement est alors terminé. Cependant les phénomènes subjectifs peuvent ne pas rester stationnaires et tla gêne fonctionnelle s'atténue sous l'influence de la mobilisation. La rétrocession spontanée semble exceptionnelle. Parmi les complications, on peut observer rarement la suppuration, mais plus souvent l'atrophie musculaire du voisinage.

Diagnostic. — Le diagnostic des ostéomes musculaires est en général facile; on ne les confondra pas avec les exostoses ostéogéniques, souvent multiples, qui évoluent spontanément et sont situées au voisinage des cartilages de conjugaison; les cals vicieux, exubérants, outre la notion de fracture, laissent leur trace visible à la radiographie. La myosite ossifiante progressive est une maladie des jeunes enfants, débutant par les muscles de la nuque. Seul le développement d'un sarcome ossifiant peut prêter à confusion, l'évolution pouvant seule parfois fixer le diagnostic.

Traitement. — A la période d'hématome, la ponction est contre-indiquée, le massage peu recommandable; donc repos et expectative.

A la période d'ostéome, une règle primordiale doit être observée : c'est de ne pas toucher aux ostéomes jeunes. L'ostéome opéré avant d'avoir toute sa croissance est exposé à récidiver. Il faut donc extirper l'ostéome musculaire seulement lorsque la concordance est absolue entre la sensation fournie par la palpation et l'épreuve donnée par la radiographie: l'ostéome musculaire doit être enlevé mûr. — Pendant la période intermédiaire, les massages peuvent hâter la maturité.

H67 Ostéosarcomes des membres (Traitement conservateur).

Au cours de l'intervention, quiesl indiquée lorsque l'ostéome gêne le porteur par son siège ou son volume, il faut extirper l'ostéome et sa gaine, rùginer le pédicule s'ilesl adhérent à l'os, el ne refermer la plaie qu'après hémostase absolue. Avant d'entreprendre le traitement chirurgical il ne faut pas oublier que l'ostéome peut rétrocéder spontanément. />. mouiu-:.

OSTÉOSARCOMES DES MEMBRES (TRAITEMENT CONSERVATEUR). — Il est classique actuellement d'appliquer un traitement conservateur à une l'orme spéciale de sarcome des os, le sarcome à myéloplaxes. Au niveau des os longs, sa bénignité, sans être aussi constante que lorsqu'il siège aux maxillaires, est considérée comme la règle et justifie une résection ou même un simple évidement. Mais on ne renonce en général à l'amputation que si le

, diagnostic histologique, soupçonné grâce aux caractères radiographiques de la tumeur, est vérifié par un examen biopsique.

Mais, sous l'influence de plusieurs chirurgiens, en particulier de Mikulicz en Allemagne et de Gangolphe en France, on fend à généraliser les méthodes conservatrices aux formes malignes des ostéosarcomes (sarcomes globoet fuso-cellulaires), toutes les fois que certaines conditions anatomiques le permettent. Pour faire définitivement ses preuves, le traitement conservateur, encore à l'étude, doit atteindre un double but : ne pas donner lieu à plus de récidives que l'amputation; respecter assez les fonctions du membre pour que celui-ci rende plus de services qu'un bon moignon d'amputation.

Les résections pour ostéosarcomes ne doivent pas être considérées comme de simples opérations palliatives. Il y a certainement lieu de tenir compte des illusions de guérison qu'elles procurent à des malades, la plupart du temps voués à la mort, illusions que la récidive ne vient pas forcément interrompre car, elle se produit d'ordinaire au niveau des viscères. Mais il semble que la résection ne sacrifie nullement à ces raisons morales les quelques chances de guérison que laisse l'amputation. Celle-ci n'a rien d'un traitement radical : sa mortalité par récidive atteint, dans beaucoup de statistiques, 90 pour 100 et davantage. Elle est due beaucoup plus souvent à des généralisations viscérales, cliniquement latentes au moment de l'opération, qu'à des récidives locales. Les résultats actuellement connus des résections ne semblent pas pires et sont peut-être meilleurs; ce fait paradoxal s'explique par la facilité plus grande avec laquelle les malades acceptent une opération qui peut être, par conséquent, plus précoce. Il reste d'ailleurs à confirmer ce fait par des statistiques tenant mieux compte des insuccès, mais l'anatomie pathologique le rend fort vraisemblable.

Il est plus facile, en effet, d'enlever en totalité un osféosarcome qu'un épithélioma. L'ostéosarcome forme le plus souvent une tumeur encapsulée dans une coque osseuse s'il est né au centre de l'os, ou dans une mince membrane fibreuse s'il est né au contact des parties molles. Il refoule, le plus souvent, les organes sans les infiltrer. Il ne se propage presque jamais aux ganglions. Il forme une masse unique dont les prolongements sont rarement très étendus; en particulier, il ne s'étend guère le long du canal médullaire,

Ostéo- synthèse. I1G8

même lorsque la tumeur, développée dans ce canal, est bridée par la corticale ; en sciant l'os à 5 centimètres de la limite apparente de la tumeur, on peut être à peu près sûr de la dépasser.

Cependant, pour fixer les contre-indications du traitement conservateur, il faut tenir compte des cas plus rares où l'ostéosarcome est infiltré dans le tissu cellulaire. Pour reconnaître une tumeur bien limitée, susceptible d'être réséquée, on peut se fonder : si le sarcome est central, sur la radiographie qui permet de voir la coque osseuse ; s'il a déjà envahi les parties molles, sur la dureté de la tumeur, la faible vascularisation, l'absence d'élévation de la température locale, l'évolution lente. C'est d'ailleurs l'incision exploratrice qui tranchera ce diagnostic.

La résection n'est indiquée que si le membre conservé est susceptible de rendre plus de services au malade qu'un moignon.

L'envahissement des parties molles, muscles, nerfs, gros troncs vasculaires, entraînant un degré d'impotence variable suivant chaque cas, peut obliger à renoncer au traitement conservateur, même si la tumeur, après incision exploratrice, paraît suffisamment bien limitée pour être enlevée en totalité.

Mais surtout la résection, qui doit porter sur le périoste et entraîne par conséquent la perte définitive d'un segment plus ou moins étendu du squelette, n'est pas possible au niveau de tous les os. Au membre supérieur, elle peut être poussée à ses extrêmes limites. La résection, au besoin totale, de l'humérus ou d'un des os de l'avant-bras, laisse au malade, grâce aux appareils orthopédiques, un membre suffisamment actif. Au membre inférieur, les indications sont plus variables : une jambe artificielle est préférable à un membre ballant ou trop raccourci. On peut réséquer le péroné, et, semble-t-il, la diaphyse tibiale, le péroné ,raidé par une chaussure orthopédique, paraissant être capable de soutenir à lui seuMe poids du corps. Par contre, la résection de l'extrémité supérieure du tibia, de l'extrémité inférieure ou d'une partie de la diaphyse fémorale entraînent, sinon la non-consolidation, du moins un raccourcissement qui rend le membre moins utile qu'un pilon solide.

D'ailleurs, les greffes osseuses, en particulier les greffes auloplastiques prises sur le malade lui-même, sont susceptibles d'étendre les indications de la résection et en tout cas d'en améliorer les résultats fonctionnels. Des résultats peu nombreux, mais concluants, montrent qu'il est possible de remplacer une portion de la diaphyse, ou même les extrémités qui s'unissent aux os voisins par des articulations nouvelles suffisamment mobiles. Le transplant de choix est un fragment de tibia détaché de la face interne, ou mieux de péroné, dont on peut prélever une partie de la diaphyse avec son périoste sans déterminer de trouble fonctionnel important.

CH. LENORMANT et A. TH1B1ERGE

OSTÉO-SYNTHÈSE. — Indications générales. — L'ostéo-synthèse est indiquée :

1° Dans les pseudarthroses, et dans certaines fractures vicieusement consolidées ;

1 1 6 9 Ostéo-synthèse.

2° Dans les fractures impossibles à réduire ou à maintenir dans une attitude correcte. En ce qui concerne les fractures à 'plusieurs fragments, l'opération sera, le pins souvent, le seul traitement rationnel. Quant aux fractures à un seul trait, elles ne deviennent justiciables de l'intervention qu'après des tentatives soigneuses de réduction, faites, au besoin, sous ànesthésie générale, et après que l'on aura constaté, à l'aide de la radiographie, que la coaptation est insuffisante. Encore faut-il savoir que la correction mathématique n'est pas toujours indispensable au bon fonctionnement et même à l'intégrité de forme du membre, et taire la balance "entre les risques, très diminués à l'heure actuelle, il est vrai, de l'opération, et le bénéfice que l'on en attend.

Certaines fractures, néanmoins, celles de la rotule en particulier, relèvent d'emblée, pour la plupart des chirurgiens, de l'ostéo-synthèse. A part certains cas bien précis, celle-ci ne doit, néanmoins, jamais être pratiquée d'urgence : la peau est souvent excoriée, sale, le blessé est en état de moindre résistance, et l'on ne risque rien à attendre un peu, car la réduction, de lavis de Lambotte, ne sera pas plus difficile au bout de quelques jours. Le moment le plus propice pour l'opération est difficile à préciser; il faut attendre moins longtemps pour le membre supérieur ((> à 8 jours) que pour l'inférieur (15 jours).

L'opération, immédiate d'urgence, n'est indiquée que dans les cas suivants .

Hémorragie importante (que la fracture soit ouverte ou fermée) ;

Issue d'un fragment à travers la peau ;

Menace de perforation de la peau;

Troubles de compression nerveuse.

Telles sont, du moins, les idées de Lambotte, auxquelles se rallient la plupart des chirurgiens.

Technique générale de l'ostéo-synthèse. Vanesthésie générale est indispensable, la résolution musculaire complète pouvant, seule, permettre une bonne réduction.

L'asepsie la plus absolue est de rigueur. 11 n'est pas d'opération où l'on doive prendre plus de précautions, à ce point de vue. La peau ne doit être découverte à aucun moment. Le chirurgien et ses aides doivent porter des gants de caoutchouc. Celte précaution ne les dispense pas d'opérer, le plus possible, à bout d'instrument, en pratiquant le minimum d'attouchements sur les surfaces osseuses. L'hémostase doit être soignée, les compresses renouvelées souvent, l'acte opératoire enfin mené avec rapidité. C'est dire qu'un milieu clinique bien installé, une stérilisation rigoureuse, sont la condition sine qua non de l'ostéo-synthèse.

L'incision sera faite toujours au lieu d'élection, sans tenir compte de la plaie qui peut exister.

La préparation des surfaces osseuses est de la plus grande importance. 11 faut enlever les esquilles, dépérioster le moins possible (bien que le dépériostage étendu ait moins d'inconvénients qu'on ne l'a dit), et abraser ce qui peut exister déjà d'un cal en voie de foi-mat ion.

La réduction doit être mathématique.

Il faudra surtout s'attacher à éviter les déplacements angulaires ou ceux

\ ■ P. M. <:. — Sùppl. 7i

Ostéo-synthèse. 1170

par torsion d'un des fragments. Si ht fracture est récente, il ne faudra jamais réséquer Les extrémités osseuses. Los esquilles mobiles seront réimplantées (Lambotte).

Si la réduction est difficile, on pourra, avec avantage, se servir de l'appareil à levier de Lambotte. Dans tous les cas, il faudra se servir de ses daviers (fig. 494), instruments solides, bien en main, qui faciliteront singulièrement la besogne. L'un d'eux, permettant de tenir rapprochées les extrémités osseuses ((ig\ 495), sera souvent, avec profit, laissé en place jusqu'à la fin de la pose des plaques ou des vis*. Celte fixation temporaire, presque impossible à réaliser avec l'instrumentation ancienne, devient le plus souvent, à l'aide des daviers en L, en S. ou du davier droit de Lambotte, un temps exl reniement simple et rapide.

Quant à l'ostéo-synthèse elle-même, elle peut se faire suivant l'une des méthodes suivantes :

Le vissage direct: le vissage sur plaque; le vissage sur tuteur: le cerclage; l'agrafage; le clouage; le boutonnage; la suture métallique.

1° Le vissage direct est surtout indiqué pour les points du squeletle-où il n'y a pas de surface plane, lisse, un peu étendue, tels que les extrémités de l'humérus, du fémur, etc.

A l'aide d'un perforateur, on fait pénétrer la vis dans le tissu osseux, le plus perpendiculairement possible au trait de fracture. Si l'on a affaire à un trait transversal, il sera bon, pour ne pas avoir d'éclat, de faire le trou à l'avance à l'aide d'une mèche, puis seulement d'enfoncer la vis elle-même.

2° Le vissage sur plaque. — Souvent remplacé actuellement par son inventeur par le vissage sur tuteur, il constitue néanmoins un bon moyen de contention dans les fractures diaphysaires des os de V avant-bras, dans les fractures juxta-épiphysaires du fémur, du tibia, de l'humérus, dans les fractures comminutives ou les fractures diaphysaires d'os friables.

La prothèse perdue réalisée ainsi se fait à l'aide de plaques de différents modèles (fig. 496 et 497), adaptées à la courbure des os, et dont on peut varier à l'infini les dimensions, suivant les besoins. La plaque peut n'être mise en place qu'une fois la réduction effectuée. Mais, le plus souvent, il est plus commode de la fixer d'abord à l'un des bouts osseux (fig. 498), puis de réduire, et de n'avoir plus qu'à la visser dans l'autre extrémité. Les vis doivent pénétrer dans le canal médullaire, si l'on veut que la plaque tienne solidement. Il n'est pas nécessaire de passer une vis dans chacun des orifices de la plaque. Le nombre en variera suivant les besoins.

L'extraction des matériaux de l'ostéo-synthèse n'est pas indispensable quand ils sont parfaitement tolérés. Mais souvent, même placés avec une asepsie absolue, ils donneront naissance à des douleurs, à des hyperostoses, parfois enfin à des fistules. Un petit extracteur spécial, commode pour enlever les vis, a été imaginé par Lambotte.

La nécessité presque constante d'enlever, dans un second temps opératoire, les plaques et les vis perdues, constitue le principal inconvénient de cette méthode; aussi Lambotte a-t-il imaginé un autre appareil ne laissant aucun corps étranger, le fixateur à tige externe.

3° Le vissage sur tuteur est réalisé dans le fixateur de Lambotte. Cet

Ostéo-synthèse ,

appareil merveilleux, facile ;'i poser, ne laissant aucun corps étranger, maintenant les fragments avec une solidilé parfaite, permettant d<> modifier.

Fig. 494. Fig. 495. Fig. m.

Fig. 494. — Prise de l'os au moyen du davier (Lambotte). — Fig. 493. — Davier mainlenanl la réduction (Lamboltei. — Fig.. 49G. — Plaque de Lambotte pour prothèse perdue.

après l'opération et le réveil du malade, la position des fragments dans une certaine mesure, est l'appareil de choix pour toutes les fractures diàphy-

Fig. 197. Fig. 498. Fig. 499.

Fig. 197. Prothèse interne par plaque (Lambotte). — Fig. 19<S. — Fixation de la plaque sur 1 un des . bouts osseux avant réduction de la fracture (Lambotte;.. — Fig. 499. — Plaque- maintenue en place au moyen du davier (Lambotte).

saires d'os volumineux, difficiles à réduire: les fractures du fémur, de l'humérus et du tibia seront, on peut le dire, toujours traitées avec succès si Ton se sert de cet appareil vraiment précieux.

Quant aux fractures épiphysaires ou juxla-épiphysaires, le fixateur ne

Ostéo-synthèse.

saurait leur convenir que dans des cas 1res rares, le voisinage «lune articulation rendant la barre externe de l'appareil impossible, le plus souvent, à placer.

L'appareil (iig. 500) se compose de deux parties :

!" Les fiches, tiges d'acier vissées dans l'os par une extrémité et dépassant

Fig. 500. — Fixateur <!<• Lambotte.

largement les parties molles. Leur extrémité externe s'adapte au perforateur. Leur extrémité osseuse porte un pas-de-vis;

2° Le fixateur. — Il comprend un tuteur, longue tringle d'acier, muni de 4 pièces de raccordement permettant de l'unir aux fiches; 2 écrous calent chaque pièce de raccordement sur la barre, 2 autres fixent la fiche. Grâce à ces écrous, on peut donner à ces dernières toutes les inclinaisons possibles.

Il existe 2 dimensions de cet appareil. Le plus grand servira pour les fémurs, humérus, tibias d'adultes.

Pour mettre V appareil en place, on visse 2 fiches dans le bout supérieur, 2 autres dans le bout inférieur, à l'aide du perforateur, puis d'une clé à main extrêmement commode. Ceci fait, on pose sur chaque fiche, qui y pénètre, la plus petite bague des pièces de raccordement. On passe ensuite, dans les grands anneaux de ces dernières, la tringle d'acier, et l'on n'a plus qu'à serrer successivement les écrous destinés aux fiches et à la barre elle-même.

La peau et les parties molles sont réunies entre les 4 vis, et un pansement aseptique est mis sur le tout. On a alors 4 fiches qui pénètrent dans la peau et sont retenues extérieurement, par le fixateur, qu'il convient de placer de telle sorte qu'il ne gêne pas le malade dans la position qu'il doit avoir dans son lit.

L'appareil une fois mis en place, une radiographie montre l'état des fragments. Si la réduction n'est pas parfaite, s'il existe un angle plus ou moins marqué, rien n'empêche de modifier la place des pièces de raccorde-

Fig- 501.— Cerclage

d'une fracture oblique (Lambotte).

I,7r> Ostéotomie.

ment, sous le contrôle de l'écran radioscopique, sans défaire autre chose que les parties superficielles du pansement. L appareil est laissé en place 40 jours pour l'humérus, 00 pour le fémur, iO jours environ pour le tibia. Chez l'enfant, la durée peut être réduite d'un tiers environ. Il faudra toujours, avant de dévisser les fiches, s'assurer, une fois le fixateur gxterne enlevé, que la consolidation esl parfaite, car, si elle ne l'était pas, il sérail encore possible, à ce moment, de replacer la tige métallique et d'attendre quelques jours de plus.

4° Le cerclage s'applique surtout aux fractures très obliques (fémur, tibia, fig. 501), et aux fractures de la rotule ou de Folécrane (Paul Berger). Le fil de métal est de rigueur : Lambolte se sert de fds de cuivre rouge, présentant la souplesse du plomb et une résistance voisine de celle du fer.

Des passe-fils servent à faire le tour des extrémités osseuses à cercler.

On placera, suivant les cas, I, 2 ou 5 anneaux constitués en tordant le lil préalablement passé autour de l'os. Lambotte a imaginé un cerclage à vis. qui semble plus solide, mais nécessite un peu trop le contact des os avec le doigt de l'opérateur.

Tels sont les meilleurs procédés pour l'ostéo-synthèse. auxquels il faut joindre une méthode nouvelle, encore peu connue, l'ostéo-synthèse par des chevilles d'ivoire.

Restent :

5° L'agrafage (agrafes de Jacoël et de Dujarier), procédé un peu brutal, bon néanmoins dans certaines fractures des os spongieux.

6° Le clouage qui n'est indiqué que dans quelques fractures articulaires.

7° Le boulonnage (Depage), dont le principal inconvénient réside dans la difficulté d'extraction du corps étranger.

8° La suture osseuse proprement dite. Celle-ci, dans les fractures diap/iysaires, doit être abandonnée, car elle est insuffisante comme solidité, car la perforation des bouts osseux compromet leur nutrition.

Pour les fractures de la rotule, de Folécrane, on peut l'employer avec succès, et l'on fait souvent des hémi-cerclages, perforant l'un des fragments et passant autour de l'autre.

Il va sans dire qu'avant de choisir un procédé d'ostéo-synthèse, il faut que des radiographies prises sous différents angles aient renseigné le chirurgien avec une exactitude parfaite sur la nature des lésions osseuses. Ce n'est qu'à cette condition qu'il pourra, judicieusement, appliquer un traitement opératoire dont le résultat doit, presque toujours, être parfait.

JEAN BERGtli.

OSTÉOTOMIE. V ostéotomie est la section opératoire d'un os, exécutée après incision des parties molles le recouvrant. Elle a complètement supplanté aujourd'hui Yostéoclasie, c'est-à-dire la fracture sous-cutanée de l'os, faite à la main ou au moyen d'instruments spéciaux (osléoclastes).

L'ostéotomie se pratique surtout au niveau des grands os du membre inférieur.

Indications. — L'ostéotomie peut être employée dans deux circon-

Ostéotomie. 1174

stances Lrès différentes. Le plus souvent, elle a pour )>ul de rendre sa direction et sa longueur normales à un segment de membre dévié, déformé ou raccourci : on recherche alors le redressement et la solidité du membre. Dans des cas plus rares, on se propose de créer une pseudarlhrose au niveau du point sectionné : ainsi dans certaines ankyloses (articulation lemporomaxillaire), on fait une ostéotomie mobilisatrice au-dessous de l'articulai ion atteinte; on recherche alors la mobilité.

En clinique, les principales indications de l'ostéotomie sont fournies par les affections suivantes :

1° Les fractures vicieusement consolidées, avec annulation, raccourcissement ou déviation du membre (en particulier, fractures sous-trochantériennes du fémur, fracture de Dupuytren, etc);

2° Les ankyloses en position vicieuse, surtout au membre inférieur (genou en flexion, hanche en adduction), où il iaut obtenir avant tout la rectitude; au contraire, au membre supérieur, où la mobilité est indispensable, on aura recours de préférence à la résection orthopédique;

5° Les incurvations acquises du squelette des membres : en première ligne,

Fig. 502. — Ostéolome large et plat d'Hennequin.

le genit valgum et les incurvations rachitiques du tibia, plus rarement la coxa vara, le radius curvus, etc. ;

-4° Les ankyloses de la mâchoire inférieure (v. c. m.) et, d'une façon générale, toutes les constrîctions permanentes des mâchoires : l'ostéotomie, que Ton peut faire porter sur le col, la branche montante ou même la portion horizontale du maxillaire inférieur, a pour but la mobilisation de l'os par établissement d'une pseudarthrose;

5° Dans des cas beaucoup plus rares, on cherche à obtenir le raccourcissement de l'os : ainsi lorsqu'il y a allongement inégal des deux os de l'avant-bras (si la croissance n'est pas terminée — cas habituel — on fera, de préférence, la chondrectomie d'Ollier, c'est-à-dire l'excision du cartilage de conjugaison sur l'os le plus long); ainsi encore dans la paralysie ischémique de Volkmann, où l'on a raccourci le squelette antibrachial pour le proportionner au raccourcissement des tendons; en pareil cas, il faut, non seulement sectionner l'os, mais en enlever un fragment plus ou moins long : l'opération est une résection plutôt qu'une simple ostéotomie;

0° Enfin l'ostéotomie, temporaire ou définitive, de certains os de la face (os du nez, voûte palatine, paroi externe de l'orbite) peut n'être qu'une opération préliminaire destinée à donner accès vers les cavités profondes de la région.

Technique générale. — 1° Voies d'accès sur Vos. Incision. — On aborde l'os, au point choisi, par le côté où il est le plus superficiel, le plus facilement accessible et où il n'est pas côtoyé par des organes importants (vaisseaux ou nerfs) qu'il est nécessaire de ménager. L'incision, toujours

Ostéotomie.

parallèle à l'axe du membre, aura une longueur variable; elle divise toutes les parties molles, peau, aponévrose, muscles, périoste, jusqu'à l'os.

On distingue classiquement l'ostéotomie à ciel ouvert et l'ostéotomie souscutanée; le dernier de ces termes n'est pas tout à l'ait exact, car on ne saurait faire une section osseuse réellement sous-cutanée, par une simple ponction, comme une section tendineuse. En fait, dans l'ostéotomie dite sous-cutanee, on l'ail une incision de longueur juste suffisante pour permettre l'introduction d<> l'ostéotome (5 à i centimètres) et l'on coupe d'un seul coup toutes les parties molles, périoste compris, puis on pratique la section de l'os sans l'avoir dénudé. Dans l'ostéotomie ;» ciel ouvert, on fait une incision plus longue, suffisante pour découvrir largement le squelette, on divise plan par plan les muscles, on incise et on décolle le périoste et on expose l'os avant de le sectionner.

2° Section de l'os. — Sauf quelques cas où l'on emploie la scie à chaîne ou la scie de Gigli, la section osseuse est toujours faite au moyen de ciseaux spéciaux, dits ostéotomes, larges et solides, biseautés aux dépens de leurs deux faces (les modèles les plus courants sont l'ostéotome cunéiforme de Mac Ewen et l'ostéotome plat d'Hennequin); on les enfonce avec le maillet de bois ou de bronze mou.

Le tracé de la section osseuse varie suivant le but à atteindre, et l'on distingue l'ostéotomie linéaire à section osseuse unique, et l'ostéotomie segmentaire où deux sections osseuses délimitent un fragment qui est enlevé.

L'ostéotomie linéaire peut, ellemême, être transversale ou oblique, la première correspondant aux cas où l'on cherche uniquement à rétablir la direction de l'os, la seconde à ceux où Ton veut obtenir en même temps son allongement (fig. 505).

le redressement Monod cl Vanverts).

Fig. 505. Fig. 50-i.

Fig. 505. — Ostéotomie oblique. Glissement du fragment inférieur sur le fragment supérieur, permettant un allongement de plusieurs centimètres (Berger et Banzet).

Parmi les ostéotomies segmeil- Fig. 50i. - Ostéotomie cunéiforme d'un tibia rachitaires, la plus usitée est l'ostéotomie lW'MC- Dimensions du coin à enlever pour opérer

cunéiforme (fig. 504) qui s'adresse aux incurvations osseuses très accentuées : par deux sections, on détache un coin osseux dont la base est tournée vers la convexité de la courbure. L'ostéotomie trapézoïdale, à sections osseuses parallèles, sera réservée aux cas rares où l'on cherche le raccourcissement de l'os.

3° Suture de la plaie. — L'hémorragie est d'ordinaire insignifiante et ne nécessite pas de ligature. On se contente donc, après redressement du membre, de suturer la peau: le drainage est inutile.

En revanche, lorsque l'on se propose d'obtenir une pseudarthrose au niveau de la section osseuse, il y a grand avantage à pratiquer une interposition musculaire, en fixant entre les deux fragments un lambeau emprunté

Ostéotomie,

H7ii

aux muscles voisins : c'esl le meilleur moyen d'éviter la consolidation osseuse.

4° Traitement consécutif. — Il varie suivant le but que se propose l'ostéotomie :

a) Lorsqu'on cherche le redressement d'un membre incurvé ou dévié (genu valgum, p. ex.), on procède à une réduction exacte de la déformation el on applique immédiatement, le malade étant encore endormi, m\ appareil plâtré prenant les deux articulations sus- et sous-jacentes; cel appareil sera laissé en place jusqu'à consolidation de l'os (40 à 50 jours pour le tibia, 00 pour le fémur).

b) Lorsqu'on cherche, en outre, Y allongement du membre, il faut, de (ouïe

Fig. 505 et 50P>. — Ostéotomie supra-condylienne sous-cutanée pour genu valgum (Labey

nécessité, recourir à l'extension continue avec des poids assez élevés (appareil d'Hennequin, extension par embrochage de l'os).

c) Lorsqu'on cherche la création d'une pseudarthrose, on pratiquera, au contraire, une mobilisation précoce et progressive.

OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIENNE DU FÉMUR POUR GENU VALGUM. — A litre d'exemple, j'indique ici la technique spéciale de cette ostéotomie, qui est l'une des plus fréquemment exécutées en pratique.

Le membre est en flexion légère, abduction et rotation externe, le genou reposant, par sa face externe, sur un coussin de sable.

1° Incision verticale de 3 à 4 centimètres, à la face interne de la cuisse, ayant son centre au point d'intersection de deux lignes, l'une transversale, à un travers de doigt au-dessus du condyle interne, l'autre verticale, à un travers de doigt au-devant du tendon du grand adducteur et parallèle à lui. L'incision va d'emblée jusqu'à l'os.

c2° Section osseuse. — Sur le bistouri laissé en place, au contact de l'os, on glisse l'ostéolome, en l'orientant d'abord de telle sorte que ses faces soient dans la direction de la plaie, donc parallèles au fémur (fig. 505). Quand l'ostéolome lui-même a pris contact avec l'os, on retire le bistouri et l'on imprime à l'ostéolome une rotation d'un quart de cercle qui amène sa lame perpendiculairement à l'axe du fémur (fig. 506). L'instrument est solidement maintenu dans cette position de la main gauche el, de la droite armée du maillet, on le fait pénétrer dans l'os. Arrivé à une certaine profondeur, Tostéotome n'avance plus, parce que sa lame est trop épaisse et se coince; on le remplace alors par un ostéolome plus mince. Lorsque la presque lolalilé du fémur a été sectionnée el qu'il ne resle plus que la corti-

Otites moyennes suppurées (Traitement).

cale externe, on enlève l'instrument et on achève le redressement en fracturant les dernières Iravées osseuses.

5° Suture cutanée sans drainage; pansement : réduction de la déformation et application immédiate d'un appareil plâtré fixant le bassin en haut et descendant jusqu'aux malléoles. r//. LENORM&KT.

OTITES MOYENNES SUPPURÉES (TRAITEMENT).

otite MOYENNE AIGUË. — Lorsqu'on se trouve en présence d'un épanchement purulent dans la caisse du tympan, il faut inciser la membrane pour donner issue au pus. Cette petite opération très simple présente une importance et une urgence considérables; c'est d'elle que dépendra l'évolution rapide de l'otite et dans la mesure du possible l'absence de complications.

L'existence du pus se révèle au médecin par un ensemble de symptômes locaux et généraux. L'examen du tympan montre dans les cas typiques une infiltration et une rougeur de la membrane tympanique, telles qu'on n'aperçoit plus son aspect gris perle, ni le relief du manche du marteau ; toute la membrane est uniformément rouge terne, se distinguant mal de la peau du conduit auditif (fig. 507). Ce signe manque quelquefois : le tympan est alors à peine dépoli, à peine congestionné et présente au contraire une teinte jaune due à la coloration du pus situé en dedans. En môme temps qu'elle a changé d'aspect, la membrane a pris une forme différente; elle bombe plus ou moins vers le conduit auditif et surtout dans sa moitié postérieure.

La surdité est toujours très prononcée et le praticien peut éliminer l'otite suppurée quand il constate que son malade n'est presque pas sourd.

La douleur existe avec une grande intensité ; elle est pulsatile, empêche le sommeil, augmente de jour en jour; elle siège dans l'oreille, dans la tempe, dans toute la moitié de la tête. Cette douleur s'exagère par la pression sur le tragus, sur l'antre mastoïdien et souvent sur la pointe de la mastoïde.

Le jeune enfant ne peut préciser le siège de la douleur spontanée, il est seulement grognon, mais très souvent la pression sur le tragus réveille les cris du petit malade. En présence d'un enfant agité, fiévreux,. ne jamais oublier cette épreuve.

La fièvre est très variable : elle peut monter jusqu'à 40°, elle peu! se tenir aux environs de T>8°, 3&°,3; elle ne diminue pas si l'otite évolue vers la suppuration, tandis qu'elle tendrait à baisser vers le5°ou le 4 jour si l'otite ne dépassait pas la phase calarrhale. Dans les cas graves % des symptômesl fonctionnels alarmants compliquent la scène: prostration extrême, agitation, convulsions, délire.

Fig. 507. Fig. 508.

Fig. 507. Otite aiguë. Aspect de la membrane avant I; perforation. — Fig. 508. Point d'élection pour la paracentèse.

Otites moyennes suppurées (Traitement),

Pour pratiquer la paracentèse du tympan, une instrumentation simple suffît: il faut un bon éclairage frontal, une aiguille à paracentèse montée sur un manche coudé, un spéculum d'oreille, quelques stylets porte-coton.

Le malade sera plutôl couché qu'assis.

L'anesthésie générale ne se recommande que pour les sujets particulièrement nerveux; on la pratique, du reste, très aisément eu donnant à respirer une bouffée de chlorure d'éthyle.

Une anesthésie locale suffisante est obtenue grâce à l'emploi du mélange de Bonain, qui se formule ainsi:

Menthol ( iocaïne.

. î Parties ég;

ilo«..

Acide phénique neigeux )

Ce liquide caustique est porté au contact de la petite portion du tympan que l'on veut inciser au moyen d'un tampon d'ouate ; la membrane blan-

Fig. 509. —Otite moyenne suppurée aiguë. Paracentès-e du tympan.

Fig. 510. — Otite moyenne suppurée aiguë Tamponnement du conduit.

chit et, quand elle a pris une couleur de neige, on peut se promettre une anesthésie parfaite.

Le lieu d'élection pour la paracentèse est la moitié postérieure du tympan, dans sa partie inférieure (fig. 508); d'une main légère, on ponctionne la membrane (fig. 509) et on incise ensuite de bas en haut, en évitant la pipùre inutile et douloureuse de la paroi interne de la caisse. On voit sourdre du sang d'abord, puis du pus.

Cette petite opération aura été pratiquée avec les soins d'une asepsie minutieuse; la peau du conduit auditif aura été nettoyée soigneusement avec des tampons d'ouate, du savon liquide, puis de l'alcool. Inutile de rien mettre sur la membrane du tympan, suffisamment désinfectée par le mélange de Bonain. Les instruments auront été stérilisés. Une manière commode de conserver les aiguilles stériles et en bon état consiste à les maintenir en permanence dans une solution de borate de soude à 5 pour 100 et de les y stériliser à l'autoclave.

Nul lavage, nulle instillation dans l'oreille après l'incision. Une petite lanière de gaze stérilisée est introduite doucement, jusqu'au contact du tympan (fig. 510): un gros tampon d'ouate est placé sur l'oreille et maintenu par une bande. Ce pansement sec rigoureusement occlusif sera renouvelé chaque jour jusqu'à la guérison.

1171) Otites moyennes suppurées (Traitement).

Ce pansemenl sec constitue la méthode idéale pour le Lrailemenl des

otites moyennes aiguës. Mieux que toute autre méthode, il diminue les chances d'infection secondaire et on peut dire qu'il supprime le danger du passage à la chronicité, à moins qu'on n'ait affaire à certaines otites graves. Malheureusement il nécessite la présence quotidienne du médecin.

Tout à l'ait comme un pis-aller, nous devons mentionner la méthode suivante de pansement, qui peut être confiée à la famille. Nettoyer le pavillon et la partie externe du conduit auditif, incliner la tête sur l'épaule opposée, remplir l'oreille d'eau oxygénée neutralisée tiède, la laisser bouillonner 5 à 10 minutes, sécher l'oreille en la renversant sur un coton, remettre la tête en position première, y verser (> à S gouttes de glycérine phéniquée au 1/30 et terminer par un pansemenl occlusif avec un carré de coton et une bande.

Nous avons supposé que le médecin voyait l'otite avant la perforation. Très souvent, le malade ne vient montrer son oreille qu'après avoir découvert le pus sur son oreiller. Si la fièvre et la douleur décroissent depuis l'ouverture spontanée, si la perforation paraît suffisamment large et bas située, on se comportera comme nous venons de le dire après la paracentèse. Si, au contraire, la fièvre et la douleur n'ont pas disparu, ou se sont manifestées à nouveau après quelques jours de répit, si le tympan bombe toujours, si la caisse se vide mal et par regorgement, si la perforalion est haut située, punctiforme, incisez le tympan au lieu d'élection.

Une otite largement drainée est guérie en 15 ou 20 jours ; l'écoulement, d'abord séreux, puis purulent, devient filant, de moins en moins abondant, et la perforation se ferme aussitôt après la cessation de la sécrétion.

Dans les premiers jours qui suivent la paracentèse, on peut voir la continuation de la fièvre, de la douleur et d'une vive sensibilité mastoïdienne: ne prononcez pas encore le mot de mastoïdite et ne vous apprêtez pas à trépaner immédiatement ; le pus ne s'est pas encore répandu dans les cellules mastoïdiennes ; il existe seulement dans l'antre qui est un diverticule de l'oreille moyenne. Des applications de glace sur l'apophyse mastoïde arrivent souvent à calmer celte antrite. Si elles n'y parvenaient pas au bout de quelques jours, la trépanation deviendrait alors indiquée.

L'époque habituelle de la trépanation mastoïdienne appartient à la troisième ou quatrième semaine de l'otite; à ce moment, l'oreille moyenne ne demande qu'à guérir, la membrane reprend son aspect normal, sauf au niveau de la perforation, mais l'écoulement purulent persiste, en même temps que l'état fébrile et une sensibilité mastoïdienne qui va en augmentant. La mastoïdite est alors constituée et il ne s'agit plus d'otite.

L'otite moyenne aiguë bien traitée guérit chez des sujets non prédisposés sans laisser de trace marquée sur l'audition; on est cependant obligé quelquefois de pratiquer quelques calhélérismes pour rétablir la perméabilité tubaire, et quelques massages pneumatiques de la membrane du tympan.

OTITE CHRONIQUE SUPPURÉE. — ]" Otorrhée muqueuse. — Nous donnons ce nom à la forme la plus simple de l'otite chronique, qui ne comporte ni ostéite, ni polypes, ni cholestéatome. Par une perforation assez grande, on constate une muqueuse lisse, rosée, humide, qui sécrète un

Otites moyennes suppurées (Traitement). 1 1 SO

muco-pus peu abondant, mais fétide, si l'oreille est mal soignée. Une pareille suppuration ne demande souvent qu'à guérira condition de prendre certaines précautions. Il faut, avant tout, éviter les réinfections constantes qui peuvent se produire par la voie du conduit auditif ou de la trompe d'Eustache. Le malade doil éviter avant tout la pénétration de l'eau de toilette dans l'oreille; les plongeons en mer ou en rivière lui sont formellement interdits. Du côté du rhino-pharynx, le médecin se préoccupera d'enlever les végétations adénoïdes, les queues de cornets, les polypes muqueux, de guérir les coryzas chroniques, les pharyngites chroniques, les sinusites.

Le traitement direct de l'oreille comporte des pansements pulvérulents., il faut employer une poudre antiseptique, soluble et non irritante : l'acide borique remplit en général ces trois indications. Le pansement consistera donc à nettoyer le conduit, à insuffler une quantité suffisante de poudre pour couvrir toul le tympan, à placer une petite mèche aseptique et un tampon d'ouate. Ce pansement sera renouvelé toutes les 48 heures.

La guérison survient souvent très rapidement, ce qu'on constate par la disparition de la sécrétion et le changement de caractères de la muqueuse qui devient pâle et sèche.

Si la poudre provoque une sécrétion aqueuse très abondante, on se contentera du pansement sec avec la gaze stérilisée, ou mieux avec une gaze imprégnée de peroxyde de zinc.

Si l'écoulement persiste, on essaiera des instillations de nitrate d'argent en employant des solutions de plus en plus fortes : 1/80, 1/60, 1/50, 1/20. Le bain de nitrate d'argent dure de 5 à 10 minutes; il est suivi d'un pansement sec. Parfois, nous nous sommes bien trouvé de conseiller aux malades des instillations d'huile de vaseline stérilisée goménulée à 1/7)0 ou 1/20.

Certaines oreilles ne seront séchées qu'à la suite de bains avec l'alcool à 90° assez longtemps continués. Mais si l'écoulement persiste, il faudra travailler à dépister une cause permanente de réinfection tubaire, un foyer d'ostéite méconnu ou bien une mastoïdite chronique latente.

2° Ostéite. — La suppuration de la caisse peut aboutir à une érosion superficielle et à une ulcération de la muqueuse, l'os est atteint à son tour et l'ostéite est constituée. Cette ostéite se manifeste par l'abondance de la suppuration, par sa persistance et par la présence de bourgeons charnus ou de polypes. L'ostéite peut atteindre les parois de la caisse ou bien les osselets.

Une ostéite limitée se manifeste par la présence d'un ou deux gros polypes de l'oreille; le pronostic en est assez favorable. Après l'adrénalisation du fond de l'oreille, puis l'insensibilisation grâce au mélange de Bonain, on enlève le polype avec le petit serre-nœud ou avec la curette. Les jours suivants, on devra cautériser la base du polype jusqu'à l'assèchement complet. Gomme caustique, on se servira d'une solution de chlorure de zinc au dixième, d'acide chromique au dixième, ou encore de la solution suivante :

Formol \

Glycérine [ Parties égales.

Alcool à 00° V

Ces caustiques devront toujours être employés avec une grande précision, en se gardant bien de toucher les parties voisines.

nsi

Otites moyennes suppurées (Traitement).

Vne ostéite bien constatée d'un des gros osselets de l'ouïe nécessite l'ossiculectomie, ou ablation des osselets.

Une ostéite étendue des parois de la caisse se manifeste par la présence de bourgeons charnus plus ou moins pédicules el multiples. Avec la curette d'abord, avec les caustiques ensuite, on s'efforcera d \ porter remède; mais si l'ostéite s'étend à la partie supérieure de l'oreille ou attique, qui est inaccessible à la vue, si surtout elle s'étend à l'antre mastoïdien, elle échappe à ces modes de traitement par les voies naturelles. La suppuration continue, on voit le pus descendre de l'attique et de l'antre, c'est-à-dire de la partie postérieure et postéro-supérieure de la caisse, et le malade ne guérira souvent qu'au prix d'un évidement pétro-mastoïdien.

5° Suppurations de l'attique. — On appelle attique le prolongement supérieur de la cavité de l'oreille moyenne qui loge les deux gros osselets, marteau et enclume; cette logette répond, en dehors au bord supérieur du conduit auditif, en haut à la dure-mère cérébrale par l'intermédiaire du toit de la caisse, en dedans à la paroi externe de la caisse et au nerf facial; en arrière, elle communique avec l'antre mastoïdien par l'adi tus

Fig. 511. Fig. 512

Fig. 511. Ostéite du promontoire et polypes multiples.

Fig. 513.

Fig. 512. Perforation rénil'orme.

Fig. 513. Bombement de la membrane de Schrapnell dans une suppuration de l'attique.

ad antrum. Elle est cloisonnée par les osselets et par les ligaments et muscles qui s'y rendent. Les conséquences pathologiques de cette disposition anatomique sont très importantes : les suppurations de l'attique se drainent mal, elles affectent volontiers une allure chronique; les osselets qui baignent dans le pus sont fréquemment atteints d'ostéite.

Objectivement, les suppurations de l'attique se caractérisent par "l'existence d'une perforation de la membrane de Schrapnell ; on donne ce nom à cette partie toute supérieure de la membrane tympanique qui est située audessus de la courte apophyse du marteau et des ligaments tvmpano-malléolaires. dette perforation répond en dedans à la tête du marteau; elle est petite, sauf quand l'ostéite raréfiante l'a agrandie aux dépens de la paroi osseuse du conduit auditif. L'écoulement purulent, en général peu abondant, s'accompagne souvent de cholestéatome.

Le traitement sera médical ou chirurgical, selon qu'il y a ou non menace <lc complications intra-craniennes. Vous pourrez traiter médicalement pendant longtemps une oreille qui entend encore relativement bien et qui suppure modérément, dans laquelle la fétidité disparaît assez rapidement par l-iS lavages el où le cholestéatome semble absent on peu abondant. Il faut.

Oxygène (Injections). 4 1 iSi>

d'autre part, que le malade ne souffre pas de céphalée, nausées ou vertiges, et que la mastoïde soi! insensible à la pression.

La partie essentielle du traitement médical consiste en des lavages au moyen de la fine canule de Hartmann, dont l'extrémité se recourbe à angle droit; cette canule est reliée à un bock ou à un énéma. Après le lavage, l'oreille estséchée; puis on incline la tète du patient sur l'épaule opposée et on instille (> à 7 gouttes d'alcool à 90° tiède; ce bain dure 5 à 10 minutes, puis le malade se redresse et l'on place un pansement sec

Si la suppuration continue malgré ce traitement, recherchez soigneusement avec un stylel l'existence d'ostéite ou de fongosités: cautérisez les parties accessibles au moyen d'une solution de chlorure de zinc au dixième; enlevez les polypes, curetiez, cautérisez les fongosités.

L'échec du traitement médical conduit à Y ablation des osselets, qui aura pour but, non seulement d'enlever un os carié, mais de permettre un libre drainage, un nettoyage facile de l'attique.

Si, au cours de ce traitement, se manifestent la céphalée, les nausées et les vertiges auxquels nous faisions allusion tout à l'heure, n'hésitez pas à pratiquer Yévidement pétro-mastoïdien. Des crises convulsives réflexes, un état de dépression psychique, pouvant aller jusqu'à la manie, constituent des indications rares, mais pressantes; d'autres raisons d'opérer seront fournies par une altération de la santé générale, l'amaigrissement, des poussées fébriles intermittentes.

¥ Gholestéatome. — On donne le nom de cholestéatome à une prolifération particulière de l'épiderme sur des surfaces suppurantes de l'oreille moyenne et de la mastoïde. Le cholestéatome manifeste sa présence sous forme de lamelles nacrées, imbriquées, ou de véritables amas fétides.

11 constitue un obstacle à laguérison spontanée et même un grave danger de complication, car certains amas cholestéatomateux prennent un volume considérable, usent l'os tout autour d'eux, mettent à nu la duremère cérébrale, cérébelleuse, sinusale et préparent la voie aux plus dangereuses complications.

L'humidité favorise le développement et l'infection secondaire du cholestéatome.

Quand on constate son existence, il faut débarrasser par des lavages l'oreille moyenne et les cavités annexes, puis maintenir l'oreille aussi sèche que possible par des bains d'alcool absolu, longtemps et souvent répétés.

C'est là le principe du traitement médical du cholestéatome. On s'en contentera seulement si le malade se laisse surveiller à intervalles réguliers, s'il ne présente aucune douleur, aucun vertige,. aucun signe de complications intra-craniennes. Dans le cas contraire, ne pas hésiter à pratiquer un évidement pétro-mastoïdien, qui assurera une guérison complète.

H. BOURGEOIS

OXYGÈNE (INJECTIONS). — Les inhalations d'oxygène sont d'un usage courant dans tous les cas de dyspnée et d'asphyxie, bien que beaucoup de médecins, se rangeant, du reste, à l'opinionde physiologistes autorisés, tels que Aaron, Ewald, Richaud, les considèrent comme inutiles parce que sans effets.

H83 Oxygène (Injections).

Aussi, dans ces derniers temps, certains auteurs frappés de L'insuffisance de cette méthode, se sont-ils attachés à l'élude de L'introduction de L'oxygène par voie sanguine, digestive et hypodermique. En France, Ramonda, le premier, appliqué cette méthode à la clinique ; il en a précisé les indications el fixé la technique. « Il n'est pas de situation plus angoissante pour le médecin que de se trouver en présence d'un de ces nombreux cas d'asphyxie où nous sommes obligés d'avouer notre impuissance. On recourt bien aux inhalations d'oxygène; mais celui-ci n'arrive pas à destination, arrêté en chemin par un obstacle trachéal, bronchitique, alvéolaire. » (Ramond).

Nous citerons, après celui de Ramond, les noms de Maisonnet, Sacquépée. Pouy, Rapin. Marion, L. Bayeux, etc., qui ont rapporté d'intéressantes observations et nous ferons de larges emprunts à la thèse récente d'Armand Réraud. A l'étranger, les premiers expérimentateurs furent Dominé, Chabas, Ewart.

Les résultats obtenus ont été, parfois si impressionnants, le plus souvent si encourageants, que le médecin ne doit plus ignorer une méthode thérapeutique appelée, semble-l-il, à un grand avenir.

A) INJECTION PAR VOIE SOUS-CUTANÉE. — La voie sous-cutanée est à l'heure actuelle la voie de choix. C'est avec elle qu'ont été faites les expériences les plus nombreuses et les plus démonstratives. C'est celle que nous conseillons de préférence à toute autre.

Technique. — La technique de l'injection hypodermique est des plus simples. Dans les cas urgents, on peut se contenter d'adapter le tuyau d'échappement d'un ballon d'oxygène à une aiguille à injection hypodermique de 5 centimètres de longueur environ, et de faire pénétrer l'oxygène dans le tissu cellulaire en pressant sur le ballon. Mais l'arrivée de l'oxygène dans le tissu eellulairc sous-cutané se fait inégalement, tantôt très forte, provoquant de la douleur, tantôt très faible et insuffisante; nous le répétons, ce ne peut être qu'une technique d'urgence.

Un moyen qui permet plus de précision est celui de Ramond : on interpose entre le ballon d'oxygène et l'aiguille à injection la soufflerie d'un thermocautère. On fixe naturellement l'extrémité libre de la poire, extrémité par où se fait l'aspiration, au tuyau du ballon et l'aiguille est assujettie à l'extrémité libre du tube de caoutchouc qui part du régulateur extensible adapté à l'autre pôle de la poire de soufflerie.

Ainsi l'oxygène est puisé dans le ballon et chaque compression de la poire de caoutchouc envoie dans le tissu cellulaire un volume ^oxygène qu'il esl facile de calculer une fois pour toutes, connaissant la contenance volumétrique exacte de la poire. Il suffit alors de compter le nombre de compressions effectuées pour savoir, avec une approximation très suffisante, le volume injecté.

En tout cas. quelle que soit la source d'oxygène utilisée, el le procédé d'injection auquel on a recours, il esl prudeni de filtrer h' gaz injecté en lui faisant traverser un tube de verre rempli de colon stérilisé peu tassé, tube ([Lie Ton interpose sur le trajet du conduit de caoutchouc ([ni relie l'aiguille au générateur d'oxygène.

On a imaginé bien d'autres dispositifs, mais celui-ci esl le plus simple : dans la pratique, il nous a paru toujours 1res suffisant. Il faut savoir cepen-

Oxygène (Injections). 1 1 X i

dant que Béraud a imaginé un dispositif de flacon gradué qui permet d'injecter le volume d'oxygène que l'on veut avec un débit régulier et sous une pression à peu près constante. Le défaut capital de cet appareil ingénieux est qu'il est très encombrant.

Bayeux a fait construire par .Iules Richard un appareil plus portatif, dénommé oxygénateur de précision. Cet appareil, peu volumineux, très fini, permet aussi bien d'instiller le gaz bulle à bulle que de l'injecter rapidement. — Mais c'est un appareil délicat et fragile et surtout d'un prix d'achat très élevé.

Plus simple, moins fragile et de prix abordable est le dispositif de Sapelier. Enfin l'oxygénaleur de Martinet et Heckel paraît robuste et pratique.

On peut aussi plus simplement garnir de coton le corps de pompe de la seringue de Pravaz, sur lequel on ajuste, après avoir retiré le piston, l'extrémité libre du tube d'amenée de l'oxygène.

Lieux d'élection. - Le lieu d'élection pour l'injection est la peau de l'abdomen ou mieux la face externe de la cuisse. On a proposé aussi la région interscapulaire ; mais cette région nous paraît contre-indiquée, d'une part, parce que l'injection peut amener un peu de gène et empêcher le malade de se coucher et, d'autre part, parce que l'emphysème sous-cutané gagne le cou et le tissu cellulaire du médiastin. Bayeux indique les régions suivantes : fesse, région lombaire, région externe de la cuisse, tiers externe de la région abdominale.

Quel que soit le lieu d'élection, il faut, pendant l'injection, favoriser la diffusion du gaz, par conséquent son absorption, par des massages légers de la peau que l'on voit se soulever et qui doivent être pratiqués avec douceur pour ne point être douloureux.

Dose. — Quant à la dose à injecter, 500 à 500 centimètres cubes paraissent constituer un minimum et ô à 4 litres un maximum pour une dose.

Mais ces doses peuvent être répétées plusieurs fois dans la journée et plusieurs jours de suite. Ramond a injecté jusqu'à 12 litres dans une journée.

En tous les cas, l'oxygène peut être manié larga manu. Jamais on n'a observé d'accidents dus à des doses trop fortes, si l'on a soin de prendre certaines précautions,

Bayeux, qui s'est attaché surtout au traitement de la tuberculose pulmonaire par celte méthode, indique, chez ces malades, l'utilité de faire des doses moins fortes : il ne dépasse jamais, en effet, la dose de 1/2 litre par injection journalière.

L'injection terminée, on obturera la piqûre par un peu de colon et de collodion pour empêcher l'infection el surtout pour s'opposer au reflux à l'extérieur du gaz injecté.

Durée. — La durée de l'injection pratiquée, par exemple, avec une poire de thermocautère est de cinq à vingt minutes selon la dose injectée. Elle est moins rapide par les autres procédés; mais pour une dose de 3 à 4 litres, elle ne dépasse que très exceptionnellement une demi-heure. Chez les tuberculeux, Bayeux conseille de pousser l'injection avec une lenteur toute particulière.

Effets généraux. — On peut passer sur les accidents possibles qui

1 1 85 Oxygène (Injections).

sonl des plus raies et sans importance. Quant aux effets généraux, ils sonl très marqués et presque immédiats.

Les plus caractéristiques sonl ceux qui se manifestent du côté de l'appareil respiratoire et du système cardio-vasculaire.

Dans un laps de temps variable selon les cas, on constate :

I" Un ralentissement très net et une amplitude plus grande des mouvements respiratoires;

2" Une diminution très sensible du nombre et une augmentation de l'énergie des pulsations cardiaques.

La valeur et la durée de ces phénomènes sont, d'ailleurs, variables selon les sujets : le ralentissement du rythme respiratoire est surtout manifeste dans les cas de dyspnée avec anhélation. Dans ce cas, les réductions du tiers et du quart ne sont pas rares. Les réductions de 1/5 sont habituelles.

La diminution du nombre des pulsations cardiaques est un phénomène tout aussi constant, de telle sorte qu'il y a là deux phénomènes connexes qui marchent presque toujours de pair.

Parmi divers phénomènes survenant sous l'influence de l'injection, il faut noter surtout la sensation subjective de bien-être accusée par les malades au moment même de l'opération et pendant les heures qui suivent; dans certains cas c'est même une véritable résurrection, souvent immédiate. Un fait bien probant de celte influence : lorsque le malade est dans le coma (urémique, diabétique, agonique), l'injection d'oxygène amène parfois une reprise de connaissance qui témoigne des effets puissants de diffusion de cette médication. On a vu ainsi un tuberculeux agonique recouvrer la sensibilité et la motilité et survivre vingt-quatre heures encore.

11 faut noter aussi la disparition delà cyanose, l'augmentation de la quantité des urines et du taux de l'urée, l'expectoration plus facile, plus abondante ; parfois même, mais de façon plus inconstante, un abaissement de température.

Ces effets généraux remarquables s'expliquent bien, puisque l'oxygène injecté dans le tissu cellulaire sous-cutané est absorbé et utilisé ainsi que le prouvent les recherches expérimentales très intéressantes de A. Béraud. On peut penser avec lui d'une façon très générale que l'efficacité de l'introduction d'oxygène dans l'économie résulte d'une action oxydante sur les toxines, d'une excitation réflexe des centres nerveux et d'une action analgésiante et sédative.

Indications. — Les affections dyspnéisantes, les états asphyxiques, constituent les indications les plus nettes de celle thérapeutique; mais les résultats obtenus varient selon la cause de l'asphyxie.

Les injections hypodermiques d'oxygène atténuent les symptômes rapidement menaçants des asphyxies aiguës, purement mécaniques, dont la cause siège au larynx, à la trachée, aux bronches ou à la plèvre ; mais elles ne constituent dans ce cas qu'une intervention d'attente, intervention précaire, qui permet parfois, cependant, au malade de résister jusqu'à ce que l'obstacle à la respiration soil levé et encore l'opération ne doit-elle pas être différée. Elles donnent des résultats beaucoup plus encourageants dans les dyspnées et les asphyxies d'origine toxique, qui surviennent au cours d'intoxication d'origine endogène (urémie, diabète) ou d'origine exogène (gaz délétères vapeurs d'anesthésiques, etc.).

NIU P. M. C — Sippl. 7»

Oxygène (Injections). 1 1 86

Mais c'est surtout dans les asphyxies où à l'élément mécanique se joint un élément toxique et infectieux qu'elles sont les plus efficaces. Aussi les bronchites simples qui surviennent chez les cardiaques et les emphysémateux, la bronchite capillaire, la broncho-pneumonie lobulaire, ou lobaire, la pneumonie massive, quand elles s'accompagnent de symptômes asphyxiques graves, tirent-elles le plus grand profit des injections sous-cutanées d'oxygène qui permettent à l'organisme d'attendre la crise libératrice dont elles abrègent et atténuent les dangers.

En ce qui concerne la tuberculose pulmonaire, Baycux a fait connaître au congrès de Rome de 191:2 les résultats obtenus dans 36 cas traités par cette méthode. Il estime que c'est là un procédé inoffensif et efficace, paraissant devoir être appliqué non seulement dans les cas graves, mais au début des tuberculoses et même comme méthode préventive de la tuberculisation.

B). INJECTION PAR VOIE SANGUINE. -- Cette méthode est évidemment une méthode d'exception ; mais elle peut rendre des services appréciables dans les situations désespérées.

La technique reste la même que précédemment avec en plus les difficultés et les précautions inhérentes à toute injection intra-veineuse.

Contrairement à ce que l'on pourrait supposer, cette injection d'oxygène dans les veines ne provoque pas d'embolie gazeuse, l'oxygène étant aussitôt résorbé en quantité considérable. Il faut, simplement, avoir soin de pousser l'injection lentement et avec prudence ; c'est seulement si l'injection est trop brutale que l'on entend se produire un bruit de clapotage à la traversée du cœur et qu'on voit survenir une dilatation aiguë de cet organe.

Il semble bien que, dans les cas d'asphyxie foudroyante, on puisse obtenir des résultats immédiats de l'injection intra-veineuse d'oxygène. Mariani et Neurdorfer l'ont appliquée dans deux cas désespérés avec un effet immédiat très remarquable.

C) INJECTION PAR VOIE DIGESTIVE, GASTRIQUE OU RECTALE. — Cette méthode préconisée par Carnot il y a déjà quelques années, et sur laquelle Ramond vient à nouveau d'appeler l'attention, pourra dans certaines dyspnées et dans certaines asphyxies être utilisée avec bénéfices. Mais Carnot estime que son application la plus utile consiste dans la stimulation directe des muqueuses et musculeuses gastriques et intestinales et dans la modification du microbisme digestif par suppression de l'anaérobiose. Indiquées, par conséquent surtout dans les hypotonies gastriques, les colites aiguës ou chroniques, ces injections permettront l'introduction de 2 litres de gaz dans le rectum: deux heures après, environ, la résorption du gaz est complète et on peut, si on le juge utile, recommencer une nouvelle injection.

D) INJECTION PAR VOIE PÉRITONÉALE. — L'injection intra péritonéale d'oxygène, rigoureusement filtré, a été utilisée quelques rares fois et toujours,semble-t-il, avec succès, dans certains cas de péritonite aiguë. Mais de nouvelles observations sont nécessaires pour fixer les indications et la valeur d'une telle méthode. Carnot cependant les a employées systématiquement et avec profit après ponction d'ascite pour en retarder ou en empêcher la récidive. PAUL DESCOMPS.

PALILAL1E. — Ce symptôme, décrit par Souques (Revue neurologique, avril 1908), est un trouble de la parole consistant en la répétition involontaire et spontanée, deux ou plusieurs fois de suite dune même phrase ou d'un môme mot. C'est une répétition irrésistible et consciente, un parler spasmodique. relevant sans doute d'une même cause que le pleurer et le rire spasmodiques, lesquels paraissent coexister avec la palilalie, et que celle-ci déclanche parfois. Ce n'est pas une stéréotypie du langage. La répétition se réduit, en général, à deux ou trois redites. Exemple : « Que faites-vous dans la journée? — Je ne fais rien, je ne fais rien, je ne fais rien. » Il arrive que ces redites soient très nombreuses. Exemple : « Depuis quand êtesvous ici? — Dix jours, dix jours, dix jours, dix jours, dix jours, dix jours, dix jours, dix jours. » Ce symptôme paraît propre à la paralysie pseudobulbaire (Trénel et Crinon. Revue neurologique, oO mai 1912).

M, THÉNEL.

PANCRÉAS (CANCER : TRAITEMENT CHIRURGICAL). — Le traitement est palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif comprend le drainage des voies biliaires et l'anastomose bilio-intestinale.

On ne pratiquera le drainage des voies biliaires, pour parer aux effets de la compression des voies biliaires, que dans les cas graves. C'est une intervention d'urgence, à laquelle on préférera une anastomose bilio-intestinale . Car le drainage de l'hépatique (cholécystostomie), pratiqué pour un cancer du pancréas, est définitif et empêche l'écoulement de la bile indispensable à la digestion.

Entre les diverses anastomoses bilio-intestinales, on recourra de préférence à une cholécysto-entérostomie : la survie ne serait que de 6 à 8 mois, mais il y a souvent amélioration de l'état général du malade. Si cette opération était rendue impossible, on pratiquerait une cholécysto-colostomie, cholécysto-gastrostomie ou cholédoco-entérostomie.

Le traitement radical est la pancréatectomie. Mais il faut bien savoir que la pancréatectomie ne peut être tentée qu'au début de l'affection.

Elle sera totale ou partielle.

Peu nombreuse est la statistique de cette opération, car elle n'a été pratiquée que depuis quelques années seulement :

2 pancréatectomies totales ou subtotales (Billroth, Franke), suivies de succès

opératoire.

Une vingtaine <!<• pancréatectomies partielles céphaliques. 9 pancréatectomies de la queue du pancréas.

Pancréas (Séméioloqie). 11*8

Desjardins (1907), Sauvé (1908) oui décrit la technique opératoire de la pancréatectomie céphalique : celle-ci exige une duodénectomie concomitante, suivie d'une gastro-entérostomie et d'un abouchement du chojédoque et du canal de Wirsung dans l'intestin. p. DUVAL.

PANCRÉAS (SEMÉIOLOGIE). — Lorsque j'ai analysé dans la Nouvelle P. M. C. les symptômes qui permettent de déceler une affection pancréatique, j ;ii rappelé la valeur de la douleur pancréatique et son siège spécial, la signification des crises douloureuses réalisant un syndrome nerveux suraigu, subaigu ou chronique, l'importance des signes de compression et surtout de l'ictère chronique avec dilatation vésiculaire. Puis j'ai passé en revue es signes relevant de l'absence de suc pancréatique dans l'intestin et ceux qui sont la conséquence d'un trouble de la sécrétion interne. 11 serait hors ae propos de reprendre ici l'analyse complète de ces divers signes et je ne puis que renvoyer à cet article [Pancréas (Séméiologie) in Nouvelle P. M. C . Toutefois, depuis deux ans, la séméiologie pancréatique s'est précisée et il n'est pas inutile de compléter l'article écrit alors.

Les crises pancréatiques douloureuses que je rappelais brièvement oui été particulièrement décrites dans les pancréatites aiguës et subaiguës, dans la lithiase, dans les kystes, dans le cancer du corps et dans certaines pancréatites diabétigènes. Elles s'expliquent par la proximité du pancréas et du plexus solaire et donnent aux affections pancréatiques une allure douloureuse extrêmement aiguë, parfois révélatrice (névralgie cœliaque de Friedreich, syndrome solaire de Carnot). Il faut penser à une affection pancréatique quand on constate ces syndromes solaires douloureux. La douleur est angoissante et subite dans les pancréatites hémorragiques, elle s'accompagne de tendances syncopales, de tachycardie, de hoquet, peut amener le collapsus. Elle peut simuler la colique hépatique dans les pancréatites subaiguës et plusieurs malades ont été opérés du fait d'une erreur de diagnostic. Elle peut, dans le cancer, dominer la scène, atteindre une acuité extrême, continue avec paroxysmes déchirants; j'en ai vu récemment un exemple frappant au cours d'un cancer pancréatique avec ictère; le plus souvent toutefois (Chauffard, Malbot) c'est le cancer du corps qui s'accompagne de douleurs sans s'accompagner nécessairement d'ictère. Enfin chez certains diabétiques l'existence de douleurs de cet ordre est un argument en faveur d'une sclérose pancréatique avec ou sans lithiase (Ebstein, Achard et Lœper); ces douleurs ne doivent toutefois pas être confondues avec l'hépatalgie des diabétiques (Gilbert et Lereboullét), fréquente elle aussi, mais moins intense et paroxystique. On voit par ces quelques exemples toute l'importance du syndrome solaire douloureux dans l'histoire des affections du pancréas.

L'ictère et la dilatation de la vésicule ont une grosse valeur. Mais celle-ci est parfois la conséquence d'une compression indépendante de toute affection pancréatique. De plus, l'existence de pancréatites chroniques indépendantes du cancer rend particulièrement importante la recherche simultanée des troubles de la sécrétion pancréatique. Au surplus, il est bien des cas, connus aujourd'hui de par l'anatomie pathologique et la clinique,

1 1 89 Pancréas (Séméioloqie).

dans lesquels la lésion pancréatique ne s'accompagne (l'aucun signe de compression; il importe doue de bien connaître la valeur des procédés d'exploration fonctionnelle et celle des syndromes pancréatiques qui oui été décrits récemment.

On peut, avec Roux et Goiffon, grouper dans le tableau suivant les divers procédés proposés pour déceler l'insuffisance pancréatique: