I . Consulter

Jacquet. L'Alcool. (Étude économique générale), 1912.

MAGNAN. Leçons rllniijncs.

Lancereaux, Absinthisme aigu, etc. (lUill. de VAcadémie de médecine. Sept.-Oct Poi chet. Leçons île pharmacodynamie.

Triboulet, Mathieu, Mignot. Traité de l'alcoolisme, H>o:>.

Absinthisme.

le Midi que le Nord. Sa consommation d'absinthe dépasse celle du reste de l'Europe en totalité. Mais d'autres liqueurs essentielles très répandues telles que le Kûmmel, non moins toxique, remplace l'absinthe en Allemagne par exemple; et l'anisette dans les pays méridionaux.

La brutalité de plus en plus grande des mœurs, la multiplication dos crimes de sang qui sont quotidiens, l'augmentation de la criminalité juvénile sont dus en grande partie à l'absinthisme. Tous les malades, à de rares exceptions près, que je reçois dans le service spécial des alcooliques du département de la Seine, sont plus ou moins des absinthiques. Beaucoup ont commis ou failli commettre des crimes.

La consommation de l'absinthe n'a fait qu'augmenter, comme le montre le graphique de Jacquet (fig.l), sauf un abaissement qui n'est dû qu'à l'augmentation de l'impôt et qui a sans cloute été compensé par l'augmentation parallèle de la consommation des autres apéritifs. Il est à remarquer que la consommation est la plus élevée dans les départements viticoles du Midi en oppo-

2 1 0 ISO

années

1. — Consommations des absinthes el de 188i à 1910 (Jacquet, L'Alcool).

laires

sition avec les départe- ^ ments du Nord, consom 2 mateurs d'alcool.

La liqueur d'absinthe contient les essences suivantes : anis, absinthe, badiane, coriandre, fenouil, hysope, mélisse, menthe.

La toxicité en serait due à Y Anéthol (inoffensif d'après Lalou) et à la Thuyone (autrefois dénommée absinthol) qui est un cétone (C10H16O).

Dans les projets de loi en préparation, les liqueurs contenant de la thuyone sont interdites.

On ne peut guère dire, il est vrai, qu'il existe un absinthisme pur. Sans compter l'alcool, véhicule de l'absinthe, la majorité des buveurs d'absinthe sont des buveurs éclectiques. Néanmoins on peut distinguer un absinthisme aigu et un absinthisme chronique.

Absinthisme aigu. — L'intoxication par Tabsinthe peut être suràigu'ê, comme par exemple dans ces cas d'empoisonnement massif dû à l'absorption d'une dose énorme par suite d'un pari, accident pas très rare. La

Absinthisme. fi

victime peut tomber foudroyée ; si la morl n'es! pas aussi rapide, elle est précédée d'un étal comateux avec ou sans crises épileptiformes. Dans les cas moins graves, 'I semble — nous disons il semble, carres cas sont rarement observés médicalement — <|u"il y ait une courte période d'excitation avec logorrhée, gesticulation désordonnée, puis étal comateux, qui peut être morte] ; nous en avons accidentellement observé un cas chez un garçonne! d'une quinzaine d'années : il avait les pupilles dilatées, le teinl extrêmement pale, le pouls 1res accéléré, il était dans la résolution complète, avec refroidissement, extrême exagération des réflexes rotuliens, sans perte complète de connaissance, répétant d'une façon monotone, à toutes les questions: « Je suis bu, je suis bu. » L'haleine répandait l'odeur caractéristique.

Nombre de cas d'ivresse excito-motrice paraissent relever de l'absinthisme sans qu'il soit possible de l'affirmer absolument : le malade, à la suite d'absorption répétée d'absinthe dans un temps court, est pris presque subitement d'un état d'excitation extrême, il méconnaît l'entourage, devient agressif, menaçant, ou au contraire d'une exubérance excessive; ses gestes sont brusques, puis désordonnés, il frappe de tous côtés d'un air hagard, résiste avec une force décuplée à ceux qui veulent le maintenir, pousse des cris inarticulés, des injures, grince des dents; il est dans une anxiété énorme ; s'il le peut, il s'enfuit aveuglément; des hallucinations terrifiantes de la vue et de l'ouïe se manifestent, mais paraissent rester souvent à l'état élémentaire; il semble même que l'anxiété existe parfois en dehors de toute hallucination tout au moins nettement différenciée.

La sensibilité cutanée peut être considérablement hyper esthêsiée, le malade tressaute au moindre attouchement. Lancereaux insistait sur l'hyperalgésie au toucher au niveau de l'abdomen.

Dars cet étal, il n'est pas rare que Tabsinthique commette quelque crime d'une façon impulsive et avec la dernière violence. Des attaques épileptiformes isolées ou répétées sont habituelles. L'hyperexcitabilité musculaire avec soubresaut des tendons, exagération énorme des réflexes est fa règle.

Cet état dure quelques heures, il se termine ou non par un sommeil prolongé ; la conscience revient plus ou moins progressivement ; il reste une amnésie complète de l'accès.

11 semble y avoir une foime subaiguë de l'absinthisme se traduisant par une tendance aux actes impulsifs, un besoin de mouvement irrésistible avec conservation apparente de la conscience. Il est probable qu'un certain nombre de cas du « cafard », qui est justement caractérisé par ces symptômes, soient des fugues à point de départ absinthique, raplus chez des intoxiqués chroniques si nombreux parmi les soldats coloniaux.

L'absinthisme chronique, moins encore que labsinthisme aigu, n'est jamais pur. L'ensemble des symptômes banaux de l'alcoolisme chronique (insomnie, cauchemars, zoopsie, pituites, tremblement, affaiblissement intellectuel, etc.) y coexistent avec des symptômes — qu'on rencontre aussi dans l'alcoolisme, mais moins marqués, — excitabilité conlinue avec exacerbation, exubérance, loquacité, brutalité, perte du sens moral, hyperexcitabilité musculaire, hyperesthésie cutanée ; mais surtout accidents

7 Absinthisme

êpileptiformes répétés. L'épilepsie absinthique affecte toutes les formes de l'épilepsie vulgaire (nous avons observé l'épilepsie jacksonienne), elle procède généralement par crises séparées dont la fréquence est corrélative des excès commis. Il peut y avoir des crises subintrantes et des états de mal. Magnan a observé que dans les cas annoncés des attaques apoplectiformes apparaissent analogues à celles de la paralysie générale. Au point de vue mental, l'absinthique manifeste une diminution et même une disparition complète des sentiments moraux et se distingue par une brutalité, une impulsivité extrême. L'augmentation actuelle des crimes, avons-nous déjà dit, et des crimes juvéniles en particulier, est sans aucun doute d'origine absinthique. Ces faits sont d'une observation journalière : Un individu après absorption d'absinthe pour une cause utile ou sans aucune cause apparente, se lève brusquement et tue d'un coup de revolver ou de couteau un voisin de table ou un passant qu'il croise dans la rue. L'acte est commis d'une façon consciente, demi-consciente ou inconsciente, suivant le degré de saturation du buveur, ce qui explique, selon le cas, les allégations, les protestations, ou l'amnésie consécutive. Il peut être le prélude d'une scène d'ivresse excito-motrice ou rester isolé, le criminel continuant tranquillement son chemin comme si de rien n'était. De tels faits se rencontrent aussi dans l'absinthisme aigu: nous recevons fréquemment dans le service des alcooliques, nouveaux venus à Paris, ayant dès leurs premiers excès exécuté quelque acte de ce genre; mais les cas habituels sont, pour mieux dire, à considérer comme des épisodes aigus au cours de l'absinthisme chronique.

Certains dipsomanes se livrent uniquement à des excès d'absinthe et autres amers. Pouchet a proposé le terme de picrophile, peu employé.

L'absinthique chronique présente souvent des signes frustes de polynévrite: faiblesse musculaire, endolorissement des muscles et des tendons des membres inférieurs surtout (nous avons vu une névrite isolée du bras droit chez un coiffeur), sans paralysie vraie. La polynévrite est plus rare et moins accentuée, du moins dans la population des asiles, chez l'homme que chez la femme, où elle présente plus fréquemment la forme mortelle avec syndrome de Korsakoff (V. P. M. C. Psychose polynévritique). L'usage d'autres liqueurs essentielles (vulnéraire, etc.) joue sans doute ici un rôle.

La symptomatologie de l'intoxication aiguë ou chronique par les liqueurs similaires dénommées habituellement sous le nom d'amers (vermouth, amer, bitters, etc.) se confond avec l'absinthisme, les buveurs sont en effet, généralement, des éclectiques et l'aldéhyde salicylique de ces produits a aussi des propriétés convulsivantes (Magnan). Au cours d'un épisode aigu chez un intoxiqué chronique, nous avons observé un véritable strychnisme. Certains de ces produits contiendraient en effet de la fève de Saint- Ignace.

Diagnostic. — Il peut être douteux dans le cas d'absinthisme aigu, soit comateux, soit excito-moteur. Dans le premier cas, l'odeur de l'haleine suffira pour le reconnaître; dans le second, l'hyperexcitabilité énorme du malade est par elle-même assez caractéristique. Dans les cas chroniques, les signes se confondent avec l'alcoolisme. Magnan a enseigné que le délire

Accès éclamptiques. 8

esl très précoce chez l'absinthique. L'hyperesthésie cutanée, les signes de névrite, les crises épileptiformes <»ni une certaine valeur. Le diagnostic avec la paralysie générale peut devenir très difficile quand il y a coexistence de quelques signes physiques. En absence de l'anamnèse, en eas de crises épileptiques ou de confusion post-paroxystique, le diagnostic avec l'épilepsie pure reste eu suspens.

Pronostic. - Les cas aigus peuvent être rapidement mortels, les cas chroniques conduisent à l'affaiblissement moral et intellectuel. L'épilepsie assombrit encore le pronostic.

Traitement. — Dans les cas aigus, l'évacuation du contenu de l'estomac par lavages est indiqué; dans la période comateuse les excitants dift'usibles (acétate d'ammoniaque, caféine) peuvent être utiles; dans les formes excitomotrices, on préférera le bain prolongé aux hypnotiques dont le plus efficace esl le chloral. Dans les formes chroniques, l'abstinence est le seul traitement. Ce traitement ne peut être pratiqué que dans un établissement ou fermé ou isolé.

Anatomie pathologique. — Nous ne connaissons pas de protocoles d'autopsie de mort par absinthisme aigu. Des recherches histologiques n'ont guère été faites dans les expériences des auteurs, qui se bornent à noter la congestion cérébrale et viscérale. L'absinthisme chronique ne paraît pas se caractériser par des lésions spéciales.

Nous ne pouvons que signaler la grande rareté des cirrhoses atrophiques dans les services d'asiles. Sur 350 malades présents dans le service des alcooliques, nous ne comptons que deux cirrhoses hypertrophiques nettes chez des buveurs éclectiques. Les lésions cérébrales de l'absinthisme n'ont pas été spécialement décrites.

Médecine légale. — La question de la responsabilité des absinthiques comme des alcooliques est insoluble. Doit-on considérer un criminel absinthique comme un malade? Le médecin est professionnellement obligé de le considérer comme tel, mais le tribunal ou le jury en juge souvent autrement. Récemment un absinthique avéré a été condamné à mort pour viol et assassinat d'une fillette. m. TRÉNEL.

ACCÈS ÉCLAMPTIQUES. — Manifestation de l'auto-intoxication gravidique

(Pinard). — Quelques points relatifs à ce sujet ont été étudiés récemment sans apporter grande nouveauté, et à notre avis, sans diminuer l'importance de l'auto-intoxication. Du reste la plupart de ces théories ne sont qu'un adjuvant de la nôtre.

Rôle du trouble de l'excrétion urinaire. — Cette excrétion peut être normale, comme nous l'avons démontré plusieurs fois, et la présence de l'albumine peut ne faire qu'accompagner l'accès, mais elle peut également manquer ou le suivre. Donc les accès éclamptiques peuvent apparaître chez les femmes dont les reins semblent bien fonctionner.

Relations entre les lésions rénales et hépatiques, — Malgré tout ce que l'on peu! dire, il est certain que les lésions de nécrose hépatique à leur début, sont localisées autour de l'espace porte, comme je l'ai si souvent démontré, et (jue, par conséquent, cette nécrose est sous la dépendance d'un poison

g Accès éclamptiques.

venant de l'intestin. Sans qu'une lésion nécrosique puisse être pathognomonique de quelque chose, son siège et sa disposition sont tout à fait spéciaux au foie des éclamptiques.

Le trouble de l'excrétion rénale suit la lésion hépatique dans les cas ou L'albuminurie ne se montre qu'au moment des accès, mais il est certain qu'un mauvais état antérieur du rein ne peut que mal influencer le foie. Pour ceux qui n'admettent pas l'intoxication gravidique comme seule cause de l'éclampsie, les poisons secondaires des lésions rénales et hépatiques, sont néanmoins la cause de beaucoup de ces signes capitaux.

Rôle de l'hypertension. — Celle-ci serait la cause absolue de la crise convulsive. Ses partisans s'appuient sur des expériences et sur l'abaissement de la tension par la saignée, pour affirmer cette manière de voir. Dans tous les cas elle ne peut être la cause première de l'éclampsie et je crois qu'elle est la conséquence de l'intoxication et l'une de ses manifestations. On peut l'invoquer dans la production d'hémorragies viscérales ou de la rétine mais encore faut-il pour que ces hémorragies se produisent, (de même que cela se passe dans l'hémorragie cérébrale chez les artérioscléreux) qu'il y ait une lésoin des vaisseaux qui, pour moi, est consécutive à la dyscrasie sanguine.

Névrose, troubles réflexes, fixation du poison éclamptique et du poison secondaire dans les éléments nerveux. — On ne sait rien de précis sur ce sujet.

Origine microbienne. — Rien ne la prouve, mais les infections intestinales de la grossesse peuvent certainement y prédisposer en envoyant dans la circulation porte des toxines qui pourront impressionner la cellule hépatique.

Toxémie. — C'est la théorie de plus en plus admise. On n'a pu découvrir le poison, mais on sait que le sang est modifié. Les poisons sont d'origines diverses : poison primaire, encore inconnu, poisons secondaires causés par les lésions cellulaires ou peut-être par l'action des albumines étrangères.

Causes de cette toxine. — Rôle des glandes endocrines. L'hyperactivité des glandes surrénales peut donner de l'hypertension; le système nerveux peut être excité par l'insuffisance des para-thyroïdes. Rôle du corps jaune et de l'hypophyse. Rien de certain.

Origine mammaire. — Non démontrée.

Origine ovulaire. -- On a invoqué la toxicité du placenta mais on ne sait rien de la présence d'anticorps particuliers. Le liquide amniotique aurait une toxicité particulière, ce qui n'est pas encore absolument prouvé.

Anaphylaxie. — Rien n'est encore démontré.

Toutes ces théories n'ont pas fait avancer le sujet; beaucoup nous sont connues depuis longtemps, mais la recherche du poison primaire, qu'il vienne du corps jaune, des glandes, ou d'albumines étrangères, ne nuit en rien à la théorie de la toxémie hépatique que je défends depuis si longtemps, avec Pinard, et qui restera intacte, même quand celui-là aura été découvert, car la présence de ce poison primaire ne détermine d'accidents que quand le foie a été impressionné d'une faeon particulière et toujours

Accès éclamptiques. 10

la même; el encore une fois, les accès ae se produisent que lorsque les poisons Intestinaux onl déterminé des lésions qui foui que le l'oie ne peul plus opposer sa barrière ordinaire. La preuve en est, que la cessation complète «le l'auto-intoxication Intestinale, suffisamment prolongée par un régime approprié mel absolument à l'abri de ces accidents : tous les autres traitements ne peuvent être puissants s'ils ne s'accompagnent d'une cure i\r désintoxication et même quelquefois d'inanition.

Traitement. — Traitement prophylactique. — La recherche des petits signes d'auto-intoxication : œdèmes, céphalées, petits troubles de la vue vomissements des derniers mois, élévation progressive de la tension artérielle, sera faite avec le plus grand soin et leur existence nécessitera le même traitement que l'albuminurie gravidique, c'est-à-dire un régime alimentaire sévère : s'ils sont légers, le régime lacto-végétarien; s'ils sont sérieux ou nombreux, le régime lacté absolu, supérieur au régime déchloruré qui ne sera indiqué que dans les cas avec œdème localisé ou général et dur surtout. S'il y a de l'albuminurie, le cas en a été étudié déjà longuement.

Si le régime lacté s'accompagne d'acidité du sang décelée par l'analyse des urines, on y joindra l'absorption d'eau alcaline naturelle ou artificielle; on pourra môme instituer une cure de diète alcaline qui agira sur l'acidose sanguine (Dieust); si l'hypertension artérielle est considérable et si les signes prééclamptiques sont très marqués, en un mot, si l'attaque convulsive paraît imminente, on instituera immédiatement une cure d'eau avec désinfection énergique de l'intestin et Ion pourra même pratiquer une saignée assez importante (0 à 700 grammes ou davantage). S'il existe de l'agitation, on y joindra une dose de quelques grammes de chloral, on pourra faire usage aussi du veratrum viride ou même de l'extrait thyroïdien.

Enfin, à cette période se pose également le problème de l'accouchement provoqué, mais les résultats de cette pratique sont peu encourageants (sur 10 cas, 5 femmes mortes et 10 enfants morts. Fabre).

Du reste à ce moment, il me semble que le système nerveux est «dans un tel état d'équilibre instable, qu'un traumatisme quelconque, émotif ou physique, peut faire apparaître l'attaque, comme je viens d'en observer deux cas malheureux. Tout au plus pourrait-on vider l'utérus après échec complet du traitement médical.

Malgré tout, il est certain que nous verrons encore des accès éclamptiques, quelle que soit la surveillance, et chez des femmes qui paraissaient en être à l'abri.

Traitement après l'arrivée des attaques. — Rien de bien nouveau dans la thérapeutique employée.

Bollé a fait des injections intramammaires d'iodure de potassium. Certaines formes d'éclampsie, quand on constate un corps thyroïde peu développé avec une albuminurie faible ou nulle, paraissent être susceptibles de la médication thyroïdienne (Fruhinsholz).

Les injections de sérum salé ne sont plus en faveur puisqu'elles augmentent la tension. La saignée sera indiquée dans tous les cas d'hypertension, mais elle ne peut être donnée comme un moyen général; je viens en effet d'observer un cas consécutif à une hémorragie considérable par

1 1 Accidents du travail.

insertion vicieuse et qui avait amené une hypotension considérable.

Macé et Chirié la conseillent massive, 1000 à 1500 grammes.

La ponction lombaire a été utilisée par Bar, Maygrier, Audebert et Fournier, et d'autres avec des résultats divers.

Traitement obstétrical après l'arrivée des attaques. — Le traitement obstétrical jouit en Allemagne d'une extrême faveur. Les statistiques allemandes ne sont pas à un examen attentif aussi convaincantes qu'elles le paraissent, car cette théorie conduit à faire un nombre considérable d'Opérations inutiles. Cependant, sans le pratiquer systématiquement, on peut en accepter certaines indications. Quand l'éclamptique est en plein travail, on a tout intérêt à le précipiter et à terminer l'accouchement le plus rapidement possible; mais quand il n'existe aucun signe de travail et que le col n'est nullement effacé, l'accouchement forcé peut présenter beaucoup d'inconvénients. Si on se résout à celui-ci, on pourra choisir entre les ballons ou l'écarteur, la dilatation manuelle, la dilatation instrumentale, la césarienne vaginale ou la césarienne abdominale. La césarienne vaginale a été perfectionnée de façon à en faire une opération relativement facile, mais elle est à mon avis toujours difficile pour le praticien et hors de sa portée.

Les accoucheurs français se prononcent pour l'abstention chirurgicale ; les Allemands donnent des statistiques en apparence encourageantes.

Traitement chirurgical après l'attaque. — La décapsulation des reins a été conseillée pour agir sur le glomérule : son indication est la suppression de la sécrétion urinaire avec gros œdèmes; il faut décapsuler les deux reins. BOUFFE DE ST-BLAISE.

ACCIDENTS DU TRAVAIL. —Ni le texte de la loi de 1898, ni les retouches de 1902, ni celles de 1905 n'ont défini les mots « accidents du travail ». Le Parlement s'imaginait sans doute que le bons sens et l'usage en fixaient suffisamment le sens. Cette confiance ne fut pas heureuse et, par surcroît, les gloses des commentateurs, loin d'éclairer la question, ont plutôt contribué à forger une équivoque dont la répercussion s'est fait sentir jusque dans nos juridictions les plus élevées. Qu'on relise nos auteurs les plus éminents : Marestaing, Sachet, Thoinot, ceux dont les formules ont eu le plus de crédit auprès des magistrats et des experts, et l'on y voit s'amorcer une insupportable confusion. Ne nous disent-ils pas qu'on nomme accident du travail « toute blessure, toute lésion, toute atteinte au corps humain... » Telle est la première partie, laplus essentielle, semble-t-il de leur définition qu'ils complètent par ces mots : « résultant de l'action soudaine d'une violence extérieure ».

Certes nous ne méconnaissons pas la nécessité qu'il y a de lier la lésion provoquée par l'accident à l'accident qui a provoqué la lésion, puisque c'est la lésion qui ouvre à la victime le droit à une indemnité. Un « assujetti » tombe d'un quatrième étage au cours du travail sans se blesser et peut, sur l'heure reprendre sa tâche habituelle, la responsabilité patronale n'est pas en jeu. Mais si la lésion ou le trouble fonctionnel est indispensable, le traumatisme, cause de ce trouble fonctionnel ou de cette lésion n'est pas moins nécessaire. Et il devient urgent de s'expliquer sur ce point pour éviter dans

Accidents du travail. 1 c2

nos esprits — et surtout dans nos Rapports — la confusion dangereuse de notre langage courant où le mot « accident » s'applique aussi bien à la lésion qu'à la cause de la lésion: et, par exemple, la fracture de la cuisse devient un accident au même titre que la chute qui a provoqué cette fracture. Or, cette équivoque n'est pas innocente et, en douze années d'expertises, nous avons saisi sur le vif les lourdes erreurs dont elle a été la cause.

Nous avons vu des experts — et il y a eu des jugements pour « entériner » leurs conclusions — considérer, par exemple, une douleur subite et spontanée comme un accident proprement dit et ne pas rechercher si le cours du travail avait été troublé par un événement imprévu et soudain, en un mot par X accident pour lequel la loi a été faite. Si cette confusion énorme s'accréditait vraiment, comment distinguer les maladies professionnelles des affections accidentelles, l'accidenté du travail du taré par la profession? Si nous ne voulons pas laisser déchoir l'accident de sa prééminence causale, si nous protestons contre celte phrase aux termes contradictoires et détachée pourtant d'un arrêt officiel : « l'accident survenu au cours normal du travail... » il faut une meilleure définition et nous en proposons une qui a cet avantage de supprimer toute équivoque : elle met au premier plan l'accident proprement dit et non « l'atteinte au corps humain » qui, chronologiquement el logiquement ne doit être qu'au second. Et c'est pourquoi nous définissons l'accident du travail « un événement imprévu et soudain survenu du fait ou à V occasion du travail et qui provoque dans l'organisme une lésion ou un trouble fonctionnel permanent ou passager. »

Il n'y a pas de problème où plus que dans l'obscure question des hernies, l'équivoque que nous voulons dissiper, ait engendré d'erreurs. Aussi nous pardonnera- t-on d'exposer ici quelle est notre pratique sur ce point délicat. Nous pensons que bien des discussions oiseuses auraient été évitées, si au lieu d'accepter des classiques les termes périmés de hernies de force et de hernies de faiblesse, nous avions, du moins en médecine légale, opposé la hernie accidentelle ou traumatique à la hernie professionnelle, cette dernière survenant peu à peu, sous la poussée intestinale, el cent fois répétée dans un jour, qu'exige l'accomplissement du labeur quotidien, tandis que la première, aussi rare que l'autre est fréquente, apparaît tout à coup, propulsée soudainement en dehors sous l'influence d'un effort « tumultueux » et violent.

Qu'on ne s'y méprenne point! 11 ne s'agit pas là dune puérile querelle de mots. En effet, nombre de médecins et de juges ont bien vile considéré les termes de hernie de faiblesse comme le synonyme exact de hernie professionnelle, et pour peu qu'on reconnût chez le blessé un ventre à double ou triple saillie, un anneau inguinal large, à piliers lâches elà fibres arciformes frêles, — inutile de lire avec soin l'enquête, les certificats et d'interroger minutieusement le blessé. « (l'est tout vu », concluaient-ils, « la hernie est professionnelle. » Certainement, on tombe juste dans la plupart des cas, mais on se trompe dans quelques autres el on prive ainsi la victime d'une équitable réparation, car il est, ne l'oubliez pas, des faits presque aussi rares

1 5 Accidents du travail.

qu'indiscutables, où l'on observe ce que nous avons proposé de nommer « une hernie de force sur un rentre de faiblesse ».

Nous avons donné ailleurs la démonstration de cette possibilité et, de notre discussion, nous ne rappellerons qu'un argument qui nous paraît péremptoire. Voici un ouvrier qui résume en lui le véritable type du ventre de faiblesse; sans parler du ventre en besace où l'on voit, au moindre efforl, les deux régions inguinales soulevées par la soufflure caractéristique, on constate que les anneaux dilatés permettent l'introduction facile de l'index et font prévoir des muscles obliques el transverses constitués par quelques faisceaux pâles et rares et une aponévrose à trame lâche. Eh bien! un tel ouvrier peut atteindre trente, quarante ans, cinquante ans, sans que sa paroi abdominale soit forcée; il peut même dépasser l'âge où cesse tout embauchement et mourir sans qu'une anse intestinale ait franchi les anneaux démantelés. — Les efforts physiologiques normaux et les efforts professionnels ne suffisent donc pas toujours pour produire la hernie des ventres de faiblesse ; un traumatisme peut donc être nécessaire pour qu'apparaisse cette hernie qui devient « une hernie de force sur un ventre de faiblesse ». Et dès lors au nom de quel principe ne pas indemniser cette hernie vraiment traumatique?

D'autant que les hernies dites de faiblesse présentent deux espèces bien marquées et qui, au regard des accidents du travail, diffèrent essentiellement : la première a mérité son nom par la trame lâche des aponévroses, des muscles, des anneaux et des trajets de la paroi abdominale. La seconde, dite congénitale, est due à la pénétration de l'épiploon ou de l'anse intestinale dans le canal péritonéo-vaginal qui, au lieu de s'oblitérer dès les premiers jours de la naissance, peut persister indéfiniment. Or, quoi qu'en ait dit Paul Berger, notre maître en matière de hernie, cette malformation esl compatible avec une paroi solide tissée d'aponévroses résistantes et de muscles épais, et, ici bien plus encore que dans la première catégorie, des valvules, des coudures brusques, une étroitesse particulière du conduit pourront, un long temps, ou même toujours, mettre obstacle à la formation de la hernie : un traumatisme, un effort exceptionnel, en un mot un véritable accident sera indispensable parfois pour hâter ou pour permettre la formation de la tumeur, souvent fort tard, passé l'enfance et la jeunesse, au plein de l'activité professionnelle.

Mais, nous objectent ceux mêmes qui nous accordent la légitimité de ces distinctions, n'est-ce pas ouvrir toute grande la porte à de redoutables abus? Et tout porteur, conscient ou inconscient, d'une hernie ne pourra- t-il pas mettre au compte d'un accident du travail, imaginaire ou même réel, l'apparition d'une hernie inguinale préexistante et qui n'aura rien à voir avec lui? — Nous ne le croyons pas et, comme nous l'avons montré déjà dans les leçons précitées, la lecture minutieuse de l'enquête, des certificats médicaux, et l'interrogatoire du demandeur, nous renseigneront sur ces deux points essentiels : d'abordy a-t-il eu accident au sens juridique du mot, et cet accident, s'il a été vraiment constaté, a-t-il provoqué chez le blessé des phénomènes généraux ou locaux graves qui sont toujours — ainsi que l'observation clinique nous l'apprend — la conséquence d'une hernie Iraumalique.

Accidents du travail. I \

Si les faits répondent négativement à l'une <»u à l'autre de ces deux questions, que votre conscience soil en repos:la hernie est professionnelle ! La pratique déjà longue des expertises nous a prouvé combien, dans l'immense majorité des cas, il est aisé d'écarter la supercherie par la méthode d'examen que nous préconisons. Voici d'ailleurs, comme exemple, et pris au hasard parmi trente autres, un rapport relatif à cette question, délicate sansdoute, mais loin d'être insoluble:

Nous soussigné, expert dispensé du serment du consentement des parties, avons été commis par arrêt de la Cour d'appel, à l'effet, — après avoir pris connaissance des documents et certificats médicaux versés au débat, etrecueilli tous renseignements utiles — d'examiner X..., de rechercher et dire si la hernie dont il se déclare atteint peut être considérée comme d'origine traumatique et constituant une hernie de force, ou au contraire une hernie de faiblesse, fixer la date de la consolidation de la blessure, et l'importance de la réduction de capacité en résultant.

« Des dires du demandeur, et des certificats produits, de la lecture de l'enquête et du rapport d'un premier expert commis par M. le juge de paix, il résulte que X... traînait une brouette chargée de 164 kilos, lorsque, en renversant cette brouette, il éprouva une douleur subite dans l'aine droite : il s'arrête et y constate un gonflement qui, examiné par un camarade, fut déclaré être une hernie. Néanmoins X.... continue son travail, mais, laissant la brouette comme trop lourde, il prend une pelle et finit ainsi la journée. Le lendemain, il revient au chantier, mais de 6 à 9 heures seulement, et le quitte alors à cause de la douleur et du gonflement qui augmentent; il se rend au bureau, de là, chez le médecin et fait à pied le trajet, ce qui nécessite un quart d'heure de marche environ.

« Au cours de son interrogatoire, le blessé insiste sur le poids de la brouette qui serait excessif, et on retrouve la même plainte exprimée dans l'enquête et dans le rapport de l'expert commis par M. le juge de paix. H'insisle aussi sur ce fait que son médecin aurait ordonné le port d'un bandage, mais que, n'ayant aucune ressource, il ne put acheter cet appareil et dut comprimer tant bien que mal sa hernie avec des mouchoirs.

« La première question que l'expert ait à se poser est de savoir s'il y a eu accident au sens juridique du mot. Et nous croyons devoir répondre négativement à cette question : en effet, Y accident est un événement imprévu et soudain, survenu du fait et à V occasion du travail.... Or, nous ne trouvons dans le récit du blessé ou des témoins, rien qui constitue l'accident : la brouette, dit-on, était d'un poids excessif; mais, -- et nous ne saurions trop insister sur ce point, — c'était celle employée exclusivement et communément au chantier, celle que traînaient les camarades, celle que le demandeur I rainait lui-même depuis plusieurs jours et pour la manœuvre de laquelle il avait été embauché.

« Nous ferons remarquer en outre qu'il n'est survenu aucun incident, aucun événement imprévu ou soudain, aucun mouvement anormal, aucune chute, qui ail pu changer l'effort normal du travail régulier en un effort subitement exceptionnel. Certainement nous admettons que le poids « excessif » dont

15 Accidents du travail et contusions du testicule.

était chargée la brouette, peut avoir eu une influence sur la production de la hernie. Mais celle-ci s'est produite lentement, progressivement, sans à-coups, à chacun des trajets que faisait X.... et la hernie qui survient ainsi est une hernie professionnelle et non une hernie accidentelle, une hernie maladie et non une hernie traumatique.

« J'entends bien : la douleur subite éprouvée par le blessé constitue pour lui 1' « accident », 1' « événement imprévu et soudain ». Mais il y a là une erreur malheureusement trop commune, une équivoque engendrée par ce fait que dans le langage courant le mot « accident » signifie aussi bien la cause qui a provoqué la lésion que la lésion elle-même ; et l'on nomme aussi bien « accident » l'effort exceptionnel et « tumultueux » qui pourrait provoquer la hernie, que la hernie elle-même. Nous ne saurions trop nous élever contre une extension de sens aussi dangereuse et nous conclurons que dans le cas de X..., il n'y a pas eu « accident » au sens juridique du mot.

« Nous pourrions clore ici notre rapport, car là où il n'y a pas eu d'accident, la loi sur les accidents du travail ne saurait être invoquée. Mais nous devons insister aussi sur l'argument visé par le tribunal de première instance, car il a, lui aussi, une importance capitale : la hernie de X..., nous dit-il, est une hernie professionnelle; elle n'a jamais affecté l'évolution grave d'une hernie traumatique, puisque le demandeur a pu continuer son travail, finir sa journée, le reprendre le lendemain pendant trois heures, aller à pied chez son médecin. Or, nous savons que la hernie traumatique est caractérisée par une douleur violente et telle que le blessé ne peut se tenir debout; il tombe et ne se relève plus sans choir de nouveau, sa figure est décomposée, couverte de sueurs froides; et l'on trouve dans l'aine une petite grosseur très douloureuse, irréductible, et dont chaque mouvement, chaque pression exaspère la souffrance; souvent, dès le lendemain, on trouve de l'œdème et des traces d'ecchymose. — Rien de semblable n'a été observé dans le cas de X....

« 11 est donc infiniment probable que cette hernie s'est constituée peu à peu, grâce à une faiblesse congénitale ou acquise des muscles, des aponévroses et des anneaux fibreux : à chaque effort même physiologique, éternuements, quintes de toux, ou lors de quelques crises de constipation, aussi bien que dans les efforts habituels de sa dure profession de manœuvre, incessamment la masse intestinale vient battre les tissus à trames lâches, et s'avance de plus en plus vers l'extérieur en déprimant le péritoine. Et c'est là le tableau de la hernie maladie, de la hernie professionnelle, de la hernie de faiblesse, opposée à la hernie de force, à la hernie accident, à la hernie traumatique.

« Aussi pouvons-nous conclure que la hernie de X..., qui s'est révélée par une douleur au pli de l'aine droite, est une hernie professionnelle : elle est apparue en effet sans qu'il y ait eu accident, au sens juridique du mot, et Ton n'a observé aucun des signes qui caractérisent la hernie traumatique. » PAUL RECLUS.

ACCIDENTS DU TRAVAIL ET CONTUSIONS DU TESTICULE. — Le praticien doit savoir que les phénomènes de tuméfaction douloureuse survenant après une

Accidents du travail et contusions du testicule. 16

contusion sur les bourses ou même après un effort violenl masquent souvent

une maladie ignorée «lu patient ou <|u il a intérêt à dissimuler pour la faire indemniser comme conséquence directe <!<• l'accident. Les diagnostics d'orchite traumatique el ftorchite par effort doivent être bannis définitivement du vocabulaire médico-légal. Ils sont l'origine de litiges <j ni donnent lieu à des expertises et au «oins desquels là compétence du médecin qui a délivré le certificat d'origine est sévèrement appréciée par les agents d'affaires.

Lorsqu'on su il les malades pour lesquels on a porté le diagnostic d'orchite traumatique, ou lorsqu'on les opère, on reconnaît qu'il s'agissait d'affections disparates englobant toute la pathologie des bourses : orchiépididymites blennorragiques, tuberculeuses, syphilitiques, néoplasmes, hydrocèles rompues, torsion du cordon de testicules ectopiques.

Loin de nous la pensée de refuser au traumatisme un rôle dans l'éclosion el dans l'aggravation des orchites blennorragique, tuberculeuse, etc. Nous partageons entièrement l'opinion de Reclus qui a récemment insisté sur l'analogie qui existe entre les lésions traumatiques du testicule et celles des autres régions (articulations, os, etc.). (V. Accidents m: travail et Maladies infectieuses.) Mais, pour éviter des contradictions, nous insistons sur la nécessité de substituer le terme de contusion des bourses à celui d'orchite traumatique.

En présence d'un sujet qui a reçu une contusion des bourses, le diagnostic provisoire doit toujours être : contusion des bourses ou mieux contusion du testicule droit ou gauche. Si, une fois les phénomènes réactionnels disparus, on constate l'existence dune tuberculose épididymaire, d'un néoplasme, etc., il est bien évident que le diagnostic a été incomplet, la lésion organique ayant été masquée par le gonflement d'origine traumatique; mais le diagnostic n'a pas été inexact. Sans s'exposer à être taxé d'ignorance, le praticien pourra déclarer ensuite qu'il s'agit d'une tuberculose testiculaire localisée ou aggravée par une contusion. On pratiquera systématiquement un examen complet, on recherchera l'existence d'un écoulement, urétral, de lésions prostato-vésiculaires, de façon à préciser le diagnostic, ne pas encourir le reproche de légèreté ou d'ignorance et faire bénéficier le malade du traitement exigé par l'affection organique révélée ou aggravée par son accident.

L'orchite par effort a été longtemps admise. Trois mécanismes ont été invoqués: 1° une brusque contraction d'un crémaster vigoureux soulève vivement le testicule et le projette contre le pubis, d'où contusion par contraction musculaire : première variété de pseudo-or chite par effort ; 2° lorsque le canal péritonéo-vaginal n'est pas fermé en totalité, le testicule peut remonter dans le trajet inguinal ou seulement pénétrer dans l'anneau externe et s'y engager (Terrillon) : deuxième variété de pseudo-orchite par effort] o° enfin Guelliot a montré que la rupture d'une veine variqueuse du cordon chez les sujets atteints de varicocèle détermine un hématome funiculaire susceptible de simuler une épididymite : il s'agit donc, dans cette troisième variété de pseudo-orchite par e/fort, d'une rupture variqueuse.

Enfin lorsque le testicule est en ectopie inguinale, un effort peut provoquer la torsion du cordon avec rotation du testicule et de sa vaginale (bis-

17 Accidents du travail et hernies.

tournage accidentel) ou rotation du testicule dans la vaginale (volvulus du testicule, Lapointe). Ces accidents aboutissent à l'infarctus hémorragique du testicule avec nécrobiose de la glande.

Les notions précédentes montrent combien est vicieuse l'expression d* « orchite par effort ». Il faut l'utiliser le plus rarement possible. En tout cas, chez les monorchides, une tuméfaction douloureuse dans la bourse opposée ou dans le canal inguinal, survenue brusquement, résulte d'un étranglement du testicule ectopique avec ou sans torsion du cordon. C'est ce diagnostic qu'il est prudent de porter en posant l'indication opératoire , immédiate.

Quelle est l'incapacité de travail résultant des contusions testiculaires? — En général, elles ne déterminent qu'une incapacité temporaire. Celle-ci dure jusqu'au jour où le testicule n'étant plus douloureux, le blessé peut reprendre son travail. Lorsque la contusion a porté sur un testicule cancéreux, son rôle a été exclusivement aggravateur (V. Accidents du Travail, Néoplasmes et Traumatismes). Lorsqu'elle a déterminé une poussée aiguë d'épididymite blennorragique, la loi de 1898 ne tenant pas compte des états antérieurs, l'indemnité temporaire est due comme si le testicule avait été sain. Enfin, dans les tuberculoses testiculaires, il faut préciser si l'accident a été localisateur ou aggravateur (V. Accidents du Travail et Turerculoses).

L'atrophie post-trauma tique d'un testicule ou la perte d'un testicule par suppuration consécutive à une plaie conluse ou même à une simple contusion justifie une rente correspondant à une incapacité permanente partielle de 5 à 8 pour 100. La perte des deux testicules constitue une cause d'incapacité permanente de 40 pour 100 chez un sujet jeune, de 25 pour 100 chez un sujet âgé. F ORGUE et JEÂNBRAU,

ACCIDENTS DU TRAVAIL ET HERNIES. — La question s'est simplifiée depuis que la Cour de cassation a déclaré qu'il n'y avait pas lieu de tenir compte des prédispositions (arrêt du 24 octobre 1904). Donc, il importe peu que le patient ait été prédisposé à la hernie par suite de la perméabilité anormale de ses conduits péritonéo-vaginaux ou parce que sa paroi abdominale était affaiblie [ventre en besace, à triple saillie, ventre de faiblesse de Reclus (V. ci-dessus Accidents du Travail)].

Toute hernie survenue sous l'influence d'un accident du travail est donc considérée comme une affection d'origine traumatique. Mais pour que l'expert puisse apporter des conclusions motivées, il faut -qu'on lui fournisse : 1° la preuve qu'il y a eu accident; 2° la preuve que cet accident s'est produit au cours ou à l'occasion du travail; o° la preuve que la hernie incriminée avait, dans les heures qui ont suivi l'accident, les caractères dune hernie récente.

1° Preuve qu'il y a eu accident du travail. — Celle-ci sera cherchée dans le procès-verbal d'enquête du juge de paix et dans les dépositions des témoins. Il est vrai que, bien souvent, les témoins n'ont rien vu et qu'ils se bornent à rapporter ce que le patient leur a déclaré. Dans certains cas, les détails sont si peu précis que le procès-verbal d'enquête n'est d'aucun secours. On en est réduit à admettre les explications du blessé qu'il faut

V" P. M. C. Suppl. 2

Accidents du travail et hernies. 18

toujours rapporter, non comme des faits démontrés, mais comme de simples déclarations écrites sous la dictée de V intéressé. Ainsi, 1'experl évite d'être accusé «I»' partialité, de crédulité ou d'incompétence par les parties.

Quanl à savoir si l'accidenl esl survenu par le l'ail ou à l'occasion «lu travail, comme l'exige la loi de !898, cette question esl exclusivemenl du domaine judiciaire. Elle ae regarde aullemenl le médecin, qui n'a pas à rechercher si le mouvement incriminé comme générateur de la hernie a été effectué au cours ou en dehors du travail. Il esl bien évident que toute déclaration d'accidenl à la mairie, suivie de l'enquête du juge de paix, supr pose que l'accident esl survenu au cours ou à l'occasion du travail.

2° Preuve que la hernie incriminée avait, dans les heures qui ont suivi l'accident, les caractères dune hernie récente. — Celles-ci devraient se I l'on ver dans le certificat d'origine délivré par le médecin appelé à examiner la victime. Malheureusement, elle s'y trouve très rarement, le diagnostic étant formulé avec un laconisme qui rend impossible toute affirmation rigoureuse dans la suite.

Aussi est-il désirable que les confrères, appelés auprès d'un blessé qui déclare éprouver des douleurs dans une région herniaire après un accident, procèdent à un examen soigneux et mentionnent sur leur certificat les diverses particularités qu'ils ont constatées. Le mieux serait, évidemment, que toute hernie déclarée à la mairie donne immédiatement lieu à une expertise ordonnée par le juge de paix. Charger un expert de rechercher, six mois après un effort, si celui-ci a été l'origine d'une hernie, alors qu'on peut le faire quelques jours après l'accident, c'est multiplier volontairement les difficultés et enlever toute certitude aux conclusions de l'expertise.

Est-il nécessaire que l'effort incriminé ait été anormal par son intensité ou la position du blessé ? — Dans les premières années qui ont suivi l'application de la loi de 1808, la jurisprudence admettait la nécessité d'un effort brusque, violent et prolongé, ou tout au moins d'un effort effectué dans une fausse position. Une interprétation plus généreuse a été substituée à la précédente par la Cour de cassation : il suffit aujourd'hui qu'un effort nécessité par la profession du blessé soit l'origine de la hernie pour que celle-ci donne lieu à une indemnité.

L'arrêt de la Cour de cassation du 22 décembre 1909 a cassé un jugement du Tribunal civil de Bordeaux, qui refusait d'admeltre comme traumatique une hernie, parce que celle-ci était « la simple conséquence d'un effort approprié au travail normal ». En statuant ainsi, a déclaré la Cour de cassation, ledit jugement a violé l'article Ier de la loi de 1898, « attendu que toute lésion dont le travail, même normal, a été la cause ou l'occasion doit être considérée comme résultant d'un accident au sens de la loi du 9 avril 1898 ».

La question est donc désormais tranchée : un effort, même ne dépassant pas en intensité ceux que nécessite le travail normal de l'ouvrier, est suffisant pour donner lieu à V application de la loi.

Quelle est l'incapacité résultant d'une hernie-accident? — Cette incapacité est partielle. On l'évalue à 8 pour 400 lorsqu'elle est petite, complètement et facilement contenue par un bandage. Lorsque le blessé esl un

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terrassier, un maçon, un couvreur, un mineur, un portefaix, lorsque, en un mol, il exerce une profession pénible nécessitant la mise enjeu de toute sa force physique et que cet ouvrier, illettré, n'est plus en âge d'apprendre un nouveau métier, on doit évaluer l'incapacité plus largement, de 15 à 25 et même 50 pour 100.

Quel est le délai de la consolidation? — Théoriquement, celle-ci est terminée le jour où le blessé peut reprendre sans inconvénient son travail. Avec un bandage maintenant bien la hernie, il suffît de 8 ou 10 jours de repos. Mais c'est là un délai qui varie sous de nombreuses influences.

Si le blessé consent à subir la cure radicale, ce qui est son véritable intérêt, il faut compter un délai d'au moins trois mois, à partir de l'opération, pour fixer la date de la guérison, car il n'y a plus ici à parler de consolidation, la hernie ayant été supprimée.

L'aggravation d'une hernie préexistante constitue-t-elle une incapacité permanente ou temporaire? — Elle ne constitue qu'une incapacité temporaire : la jurisprudence est unanime.

Les récidives herniaires survenues au cours du travail, chez des sujets ayant subi la cure radicale, doivent-elles être indemnisées? — Oui, absolument, comme s'il s'agissait de hernies de force survenues chez des sujets normaux.

Quant à la prédisposition herniaire, il n'y a plus lieu de discuter son influence, puisqu'on ne doit jamais en tenir compte dans l'évaluation de l'incapacité. FORGUE et JEANBRAU.

ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES INFECTIEUSES. — C'est encore un champ de bataille que cette question de l'influence des traumatismes sur l'évolution des maladies infectieuses. Il est rare que deux médecins soient d'accord sur ce point, et les juges de nos tribunaux, s'ils ne se sont fait une opinion personnelle, doivent être souvent perplexes entre des rapports nettement contradictoires, et lorsque trois experts, dans une même cause, n'hésitent pas à conclure en sens différents. Nous en connaissons des exemples. Ces divergences, à propos d'un tel problème, ont pour origine nos premières notions de pathologie générale : les maladies infectieuses, nous disait-on naguère, sont provoquées par des germes venus du dehors et qui pénètrent dans l'organisme par quelques fissures de la peau ; nous nous rappelons le temps où l'on n'admettait guère la possibilité d'un phlegmon sous-cutané sans une éraillure de Tépiderme. Aussi, lorsque Verneuil imagina l'hypothèse d'un microbisme latent, sa doctrine fit longtemps sourire. Elle est devenue maintenant une réalité démontrée : on sait le rôle capital qu'elle joue et la fréquence des « porteurs de germes ».

Nous avons longtemps vécu sur la fameuse expérience de Max Schûller : il injectait des crachats tuberculeux dans le sang du cobaye et voyait se localiser le bacille dans les jointures traumatisées. Les recherches plus rigoureuses de Lannelongue et Achard parurent ruiner cette conception; mais celle qu'ils lui substituèrent fut renversée bientôt par les travaux de Paulow. Or, à cette heure, la grande objection qu'on opposait à Max Schulïer, concourt plutôt au triomphe de sa doctrine : on repro-

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chail à l'auteur allemand de pousser dans les veines de ses animaux non une culture pure, mais des crachats où une foule de germes pathogènes se trouvent mêlés au bacille de Koch. el c'est, disait-on, non une tumeur blanche qu'ils développenl dans l'articulation contuse, mai> une arthrite d'infection purulente. Aujourd'hui, par un juste retour, on admet que ces divers bacilles se prêtent un appui mutuel et que les associations bactériennes favorisent l'éclosion des tuberculoses aiguës ou subaiguës.

Voici la théorie générale qui semble gagner le plus de terrain : à la laveur d'éraillures imperceptibles de la peau et des muqueuses, les germçs pathogènes atteignent les capillaires blancs et rouges. Ils arrivent, parla circulation du sang et de la lymphe, dans certaines régions el dans certains organes où ils s'arrêtent, bloqués dans les mailles des différents tissus; leur présence a été surtout signalée dans les ganglions, au niveau du bulbe des os, dans les séreuses, dans certains parenchymes et en particulier dans l'épididyme. Là ces germes, tenus en échec par les phagocytes, vivent sans réaction à l'état de saprophytes, et l'infection ne se produit pas. Mais qu'une cause quelconque, et en particulier un traumatisme, vienne inhiber la défense organique, les saprophytes deviennent actifs, leur virulence s'accentue et un foyer infectieux est créé.

Cette doctrine a pour nous le grand avantage d'être d'accord avec la clinique, avec les observations de nos vieux maîtres, qui de tout temps ont admis les relations de cause à effet entre les traumatismes et certaines maladies infectieuses. Pour ne parler que de la tuberculose des os, des articulations et des organes génitaux de l'homme, n'a-t-on pas, depuis que ces localisations sont connues, lié souvent la tumeur blanche aux entorses, l'ostéite à des chutes, et certaines épididymites bacillaires aux contusions des bourses. Avant, bien avant la loi sur les accidents du travail, on en avait signalé des exemples indiscutables. N'en est-il pas de même pour les orchites dites traumatiques à propos desquelles la lutte reste encore des plus ardentes et n'avons-nous pas lu nombre d'articles où l'on raille « le mythe de l'orchite traumatique ». Or, sur quel argument nos adversaires appuient-ils leurs intransigeantes contestations? — « Pour qu'une inflammation éclate, disent-ils, il faut un germe ». — D'accord, mais ce germe aurait pu rester infécond, être même détruit sur place et l'individu menacé aurait échappé à toute infection, si un traumatisme n'avait déclanché le mal en exaltant la virulence des bacilles saprophytes.

Nous devons insister sur cette orchite dite traumatique, car beaucoup de nos collègues les plus éminents, — et dont quelques-uns sont particulièrement au courant des problèmes que soulève la loi sur les accidents du travail, — poursuivent de leur ironie la possibilité d'une inflammation de la glande provoquée par une contusion des bourses. Ils nient tout simplement son existence. Oui, une fois encore, nous leur accordons que sans le germe pathogène, pas d'orchite gonococcique, et pas d'orchite tuberculeuse. Mais au nom de quel dogme innocenter un traumatisme, lorsque sa réalité esl incontestable et lorsqu'il coexiste avec certaines conditions que nous jugeons indispensables. Il faut d'abord qu'il y ait vraiment une contusion bien établie par le certificat d'origine et par la déposition des

21 Accidents du travail et maladies infectieuses.

témoins; il faut en outre qu'il y ait continuité entre les phénomènes morbides immédiatement provoqués par le traumatisme et ceux qui caractérisent l'orchite. — Et lorsque l'analyse rigoureuse du cas nous montre que le blessé satisfait à ces exigeances, de quel droit lui refuserions-nous le bénéfice de la loi? Mais que nos adversaires, conséquents avec leurs principes, rayent alors l'arthrite traumatique du cadre de la nosographie et qu'ils nient la possibilité de la suppuration des hématomes profonds, dont cependant ils ont certainement tous observé d'indiscutables exemples.

Dans leur très excellent Guide pour V évaluation des incapacités, les D,s Imbert, Oddo et Chavernac admettent la doctrine générale que nous exposons ici; mais, lorsqu'il s'agit de l'appliquer, ils en privent, d'un tournemain, la tuberculose testiculaire, et ce, paraît-il, au nom de la clinique : « Dans tous les cas que j'ai observés, — et ils sont assez nombreux, — dit le rédacteur de l'article, la tuberculose m'a paru toujours être antérieure au traumatisme sans contestation possible ». Si notre collègue a su dégager des signes qui lui permettent de savoir l'âge des noyaux épididymaires, six, huit, dix mois, souvent plus, après l'accident, et l'époque où ils se sont déposés, « sans aucune espèce de douleur, la fonction génitale n'étant nullement atteinte », qu'il nous indique ces signes; qu'il nous indique ce qui fait de celte tuberculose consécutive à un traumatisme « un type de tuberculose révélée », car nous nous n'en savons rien bien que, depuis 1874, nous ayons fait, des affections de la glande génitale de l'homme, une étude ininterrompue. Mais tant que cette révélation ne nous aura pas été faite, toutes les fois que nous constaterons, chez un accidenté du travail, les conditions énumérées plus haut et qui, d'après nous, sont nécessaires et suffisantes pour établir une relation de cause à effet entre le traumatisme et l'affection bacillaire, nous n'hésiterons pas à le proclamer.

Nous voudrions ouvrir ici le gros chapitre de l'ostéomyélite des adolescents qui, d'après la plupart des cliniciens, peut être provoquée par une violence extérieure et constituer un accident du travail, tandis que d'autres, moins nombreux mais non moins qualifiés, disent ces cas tel lement exceptionnels qu'ils n'en auraient pas rencontré encore « au cours d'une pratique déjà fort longue ». Nous, au contraire, nous, croyons en avoir observé, mais au lieu de recommencer ici une discussion où reparaîtraient les arguments invoqués dans les lignes précédentes à propos des arthrites, des ostéites et des épididymites, nous croyons plus profitable pour le lecteur de reproduire ici l'essentiel d'un rapport où nous avions à combattre les objections que soulevaient d'autres experts d'une compétence d'ailleurs inattaquable : pour eux, l'ostéomyélite que nous avions à examiner était « spontanée » et n'avait rien à voir avec l'accident accepté par le juge enquêteur.

« Nous ne partageons pas l'avis de nos collègues et, d'après nous, l'ostéomyélite qui nécessita l'amputation du demandeur a pour origine la contusion de son genou gauche. Nul ne conteste ce traumatisme et, si l'expert de première instance le qualifie de « vraisemblablement très léger », il n'appuie son dire que sur la longueur de la manivelle heurtante, sur sa

Accidents du travail et maladies infectieuses. 22

position H sur celle du membre frappé. Mais ses déductions ingénieuses oe Uenneni pas compte de tous les facteurs possibles et négligeai en particulier la plus ou moins grande énergie de la mise en marche. Comme autre

preuve <lu |>eu d'importance du coup, on présume l'absence d'eeehyinose au

niveau du loyer traumatisé, de ce fait que le blessé ne l'aurai! pas vue et qu§ le médecin ne la mentionne pas; mais, d'une part, le blessé n'est qu'un très médiocre observateur, peu préparé à distinguer les nuances des infiltrations sanguines, d'autant (jue la tache violette, brune, verte ou jaune a dû, de par les lois de la pesanteur, apparaître en arrière, bois de son champ visuel. Et d'autre part, nous savons trop la déplorable indigence des certificats que les parties nous fournissent pour tabler avec quelque certitude sur ce qui peut n'être, de la part du médecin, qu'un simple oubli parmi d'innombrables omissions.

« Or, tandis que ces deux raisons ne nous permettent point d'affirmer que le coup fut léger, nous savons, de preuve certaine, par le témoignage de tous les documents, que la contusion fut assez énergique pour arracher un cri au blessé et pour interrompre momentanément le travail. Puis la douleur s'apaisa pendant une heure environ, assez pour permettre au blessé de continuer un instant sa tâche, sédation fort connue d'ailleurs, car tous nous avons vu des contusionnés ou des entorses rester à leur besogne un temps plus ou moins long, jusqu'à ce que la souffrance, « stupéfiée » d'abord, s'exagère et condamne le traumatisé au repos. C'est ce qu'il advint dans l'espèce: le choc est essuyé vers onze heures; pendant trente minutes environ, la vivacité du mal est telle qu'elle paralyse les mouvements, puis le travail est repris jusqu'à midi. Vers une heure, la douleur s'accuse à nouveau; le soir, notre garçon ne mange pas; la nuit, il ne peut dormir; au quatrième jour, le médecin vient pour la première fois et constate un gonflement; au seizième, il fait entrer le blessé à l'hôpital où l'on reconnaît une ostéomyélite de l'adolescence et, au dix-neuvième, la trépanation de l'extrémité inférieure du fémur ouvre la série des interventions qui aboutissent à l'amputation de la cuisse.

« Nous ne saisissons pas la valeur des objections qu'on soulève pour décliner ici la responsabilité du coup : il fut un temps où l'on voulait établir une distinction entre les divers traumatismes et l'on accordait aux entorses, comme génératrices de l'ostéomyélite, une influence que l'on refusait aux contusions à moins qu'elles ne fussent assez violentes pour provoquer un écrasement parcellaire de l'os. Des préoccupations théoriques, tirées des conceptions bactériologiques de l'époque, semblent avoir suscité ces distinctions qui ont d'autant moins prévalu que les doctrines actuelles de l'infection osseuse par voie sanguine s'adaptent fort bien aux constatations de la clinique. En effet, il est de science courante que les microbes pathogènes, en particulier les staphylocoques, pénètrent dans les tissus par d'invisibles éraillures de la peau et des muqueuses; ils roulent avec la lymphe, le chyle ou le sang et s'accumulent dans certains organes d'élection, en particulier dans la moelle des extrémités osseuses où la circulation est très active au cours de la croissance. Mais, à côté de ce rôle fixateur des germes pathogènes, cette moelle jouit aussi d'un pouvoir bactéricide qui,

25 Accidents du travail et maladies infectieuses.

s'il ne détruit pas toujours le microbe, le tient souvent en échec et protège l'os contre l'invasion de la maladie. Que cet équilibre persiste indéfiniment et l'ostéomyélite n'éclatera pas.

« Mais que certaines circonstances affaiblissent la défense normale de la moelle osseuse, et les microbes libérés deviennent virulents, de stériles qu'ils étaient ; ils se multiplient, sécrètent leurs toxines et l'inflammation éclate. Les traumatismes sont parmi ces circonstances les mieux étudiées, ainsi que l'a démontré Bouchard, et, actuellement, on précise mieux encore l'action de ce réveil des microbes « latents » : c'est ainsi que, dans un des plus récents ouvrages de chirurgie on lit, à l'article Ostéomyélite, que : « Les contusions, les fractures, les entorses ont une influence certaine ; elles créent des lieux de moindre résistance, parce que, en diminuant le pouvoir bactéricide de la zone traumatisée, elles facilitent le développement des agents pathogènes ». Et même, ajoutent les cliniciens les plus autorisés, les violences extérieures n'ont pas besoin d'être considérables pour « inhiber » la défense organique; Poncet, le plus éminent élève d'Ollier, ne nous dit-il pas, dans son article classique sur l'Ostéomyélite, « que pendant la période d'accroissement du squelette, les os sont comme des points faibles qui ressentent vivement le contre-coup de causes parfois insignifiantes »? Or, dans l'espèce, la cause n'est pas insignifiante, c'est un heurt qui a arraché un cri au blessé et suspendu le travail pendant un certain temps.

« La valeur de cet argument nous semble impressionnante et, pour le maintenir dans toute sa rigueur, nous désirons répondre aux diverses hypothèses qu'on lui oppose. On présume d'abord que le choc, tel qu'il est décrit dans le rapport de l'expert de première instance, fut incapable de provoquer une aussi vive douleur, et l'on se demande, pour expliquer le cri du blessé et l'interruption du travail, si le coup n'aurait pas frappé un fémur déjà en proie à une ostéomyélite, d'allure chronique ou aiguë. — L'hypothèse d'une ostéomyélite chronique d'emblée nous semble peu défendable. D'abord, c'est une variété des plus rares, même en prenant en bloc les diverses formes qu'elle peut revêtir; puis on n'en a guère vu dont la chronicité soit à ce degré parfaite que les désordres profonds ne se soient traduits par des crises douloureuses souvent très vives et mal compatibles avec le travail régulier que n'avait cessé de fournir le blessé avant l'accident. D'ailleurs, il est inutile d'insister puisque aussi bien les experts que le médecin du demandeur et celui de l'assurance, ont tous déclaré « que la lésion est, avec certitude, une ostéomyélite aiguë de la croissance ».

« Mais celte ostéomyélite aiguë, sur l'existence de laquelle tout le monde est d'accord, était-elle déjà en évolution lorsque survint le traumatisme? Tel n'est pas du tout notre avis. D'abord une telle hypothèse exigerait un concours de circonstances vraiment peu ordinaire : il faudrait que le heurt observé dans l'espèce eut frappé, non une partie quelconque du corps, mais un os, que cet os fût le fémur, que ce fémur fût atteint au niveau de son épiphyse inférieure, et justement au membre gauche, celui que le mal aurait déjà envahi. II faudrait en outre que, par

Accidents du travail, néoplasmes et traumatismes. 2 î

un singulier hasard, la contusion survînt au jour précis, à l'heure même, devrions-nous dire, où l'ostéomyélite éclate ! - Ce n'esl guère que dans le « jeu des suppositions » qu'on ose accumuler de pareilles coïncidences el nous ne croyons pas devoir insister plus longtemps sur cette hypothèse pour nous invraisemblable, d'une ostéomyélite aiguë préexistante.

« Est-ce que, <lu inoins, on pourrait tirer quelques indications de la marche de la maladie pour en inférer que. dans l'espèce, l'ostéomyélite étail antérieure au choc? Nous ne le pensons pas, et pour plusieurs raisons. D'abord, que savons-nous sur révolution du mal chez notre garçon? Vraiment bien peu de chose : comme documents, nous avons le rapport de l'expert de première instance qui cite le certificat du médecin traitant et celui de l'interne de l'hôpital ; par eux, nous apprenons que le choc a frappé le genou gauche, un samedi à onze heures; que le blessé a poussé un cri et que le travail a été interrompu; qu'il a été repris jusqu'à midi: que, vers une heure, la douleur s'est exaspérée; que le soir le demandeur n'a pas pu dîner: qu'il a mal ou pas dormi. Ici les renseignements cessent et ne reprennent que le mardi, jour où le médecin constate du gonflement au genou et rien de plus. Enfin, nous apprenons que, malgré le traitement, l'état continuant à s'aggraver et la fièvre s'élevanl de plus en plus, le blessé, qui ne pouvait dormir, fut conduit à l'hôpital, où il entre au seizième jour de l'affection, et où on le trépane au bout de trois jours. Remarquons que le mot fièvre n'est prononcé qu'après le mardi. Vraiment, ces documents sont pauvres, et nous n'en avons pas d'autres. Ils ne nous permettent pas de conclure que, au moment où survint la contusion, l'ostéomyélite était en puissance!

« Non, rien dans les documents ne légitime cette conclusion, d'autant que vouloir déduire de la plus ou moins grande violence du coup, la rapidité d'invasion du mal et la gravité de l'inflammation, serait méconnaître le rôle prépondérant que jouent dans l'évolution de l'ostéomyélite, la virulence des germes et la défense de l'organisme. Si les germes sont très actifs — ce qu'il nous est impossible de prévoir — et si la défense organique est faible, le traumatisme n'aura pas besoin d'être brutal pour « inhiber » le pouvoir bactéricide de la moelle : dans ce cas, l'infection brûlera les étapes.... Aussi croyons-nous avoir le droit de conclure, comme l'expert de première instance, mais en ajoutant d'autres preuves à ses preuves, que le traumatisme a eu pour conséquence le déclanchement de l'ostéomyélite qui, d'opération en opération, devait aboutir à l'amputation de la cuisse du jeune blessé. » PAUL RECLUS.

ACCIDENTS DU TRAVAIL. NÉOPLASMES ET TRAUMATISMES - Le rôle des traumatismes n'avait, avant la loi sur les accidents du travail, qu'un intérêt purement pathogénique. Aujourd'hui le médecin-expert est appelé à donner son avis sur l'origine traumatique d'une tumeur el la question présente un intérêt pratique réel. Admise en Allemagne, l'influence favorisante des con- I usions sur l'éclosion et le développement des néoplasmes tend à être acceptée dans tous les pays qui indemnisent les accidents du travail. Mais comme il s'agit là d'une interprétation basée sur des données hypothétiques, inter-

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prétation qui fait bénéficier le blessé de doutes scientifiques, l'expert doit rechercher avec soin si les conditions qui permettent de conclure à la filialion pathogénique sont réunies.

Au Congrès de Chirurgie de 1907, Segond a présenté un rapport très documenté sur cette question, reprise par Bérard à la Conférence internationale pour Vétude du cancer en 1910. Voici les conclusions de ces auteurs, basées sur l'élude des travaux et des faits cliniques publiés sur ce sujet.

Quatre cas peuvent se présenter au médecin-expert.

4° Blessés du travail traumatisés en bonne santé apparente, au niveau d'une région saine antérieurement. — Pour admettre la responsabilité de l'accident, Segond déclare qu'il faut la réunion des cinq garanties suivantes : 1° l'authenticité du traumatisme prouvée par le Rapport d'enquête et les dépositions des témoins ; 2° son importance suffisante ; 3° l'intégrité avérée de la région blessée avant l'accident; ¥ le fait d'une correspondance exacte entre la blessure et la tumeur ; 5° une date d'apparition de la tumeur rendant la filiation vraisemblable.

Cette dernière donnée est d'une interprétation délicate. Arbitrairement, comme le législateur Ta fait en limitant à trois ans le délai de la revision, nous indiquerons avec Segond que la fin de la troisième année est le terme au delà duquel on peut rejeter la relation de cause à effet entre l'accident et l'apparition du néoplasme.

Une sixième garantie dont certains auteurs font grand cas, ajoute Segond, est de pouvoir constater, au niveau de la région blessée, pendant toute la période intermédiaire à l'accident et au néoplasme, la continuité de manifestations pathologiques telles que douleur, gonflement, hématome, nodules indurés, suppuration ou cicatrice.

La vérification histologique du néoplasme est une dernière garantie, mais elle n'est pas toujours possible, puisqu'il faut qu'un fragment ait été prélevé.

En résumé, lorsque les cinq premières garanties se trouvent réunies, l'expert a le droit de faire bénéficier les accidentés des doutes scientifiques qu'il peut encore conserver.

2° Blessés du travail déjà cancéreux au moment de l'accident et traumatisés en un point plus ou moins éloigné du néoplasme préexistant. — Ici, l'accident a joué tout au plus un rôle aggravateur. Il n'est donc responsable que de l'incapacité temporaire qu'il a causée. En aucun cas, sauf si le traumatisme a déterminé des lésions mortelles par elles-mêmes, l'accident ne peut être considéré comme ayant déterminé la mort du blessé.

5° Blessés du travail déjà cancéreux et traumatisés au niveau même du néoplasme préexistant. — Dans ce groupe se rangent la plupart des cas déjà soumis aux tribunaux arbitraux allemands et aux tribunaux français. En voici un exemple., concernant un cas de fracture spontanée au niveau d'un sarcome latent jusque-là.

Un ouvrier se fracture l'avant-bras en soulevant une pierre. On reconnaît qu'il s'agit d'une fracture spontanée, produite au niveau d'un osléo-sarcome, et le blessé n'en réclame pas moins la rente correspondant à l'incapacité permanente totale. Le professeur Reclus, nommé expert, termine son rapport par les conclusions suivantes : « 1° la fracture de l'avant-bras gauche qui s'est produite pendant que le demandeur

Accidents du travail et tuberculoses. 26

soulevai! une pierre, n'a pu se produire < 1 1 n * parce qu'il existait une tumeur, un sarcome ayant raréfié h rendu fragile la substance de l'os; 2° la fracture n'eût pas été possible sans le sarcome, H l'action de soulever la pierre n'a pu <|iic la hâter de <|ii<'l(|ii<'- jours, loui ;m plus de quelques semaines.

Le Tribunal de la Seine, !«■ 20 mai 1904, débouta le blessé <l«- >;i demande, • attendu que le demandeur ne faisait pas la preuve d'un accident <lu travail; que, bien au <-,»ntraire, les lésions dont il Se trouvait atteint, résultaient, d'après l*expert, d'une maladie qui n'avait aucun rapport avec son travail ».

Les difficultés sonl très grandes pour les néoplasmes viscéraux. Ed général, comme le disait Broca, « la contusion n'est qu'une cause occasionnelle, qui, en éveillant de la douleur, attire l'attention des malades sur le poinl

frappé, el leur dévoile l'existence d'une tumeur, jusque-là indolente et inaperçue ». Bref, dit Segond, l'influence du traumatisme est purement révélatrice, et, par conséquent, ne justifie pas l'obtention d'une indemnité.

Cependant, dans les ehocs portant sur les néoplasmes très accessibles, comme les cancers du testicule, l'aggravation consécutive au traumatisme est indéniable. L'indemnité temporaire sera due jusqu'au jour de la reprise du travail. Si le blessé se trouve dans l'impossibilité de le reprendre, l'expert appréciera si l'accident n'a fait qu'avancer la généralisation de quelques mois et le juge décidera.

4° Blessés du travail non cancéreux au moment de l'accident, mais traumatisés au niveau d'une région sur laquelle existe déjà une lésion prédisposée par elle-même à une dégénérescence ultérieure. — La loi de 1808 ne tenant compte ni des prédispositions, ni des étals antérieurs, ces blessés sont justiciables de l'indemnité, au même titre que si l'accident avait exclusivement engendré le néoplasme. A fortiori en est-il de même lorsque la lésion sur laquelle se greffe le cancer résulte d'un accident du travail : cicatrice ancienne, loyer suppurant, trajet fisluleux, ulcère cutané, lei encore, le délai écoulé entre l'accident incriminé et l'apparition du néoplasme ne devra pas dépasser trois ans. FORGUE et JEANBRAU.

ACCIDENTS DU TRAVAIL ET TUBERCULOSES. — Les tuberculoses, envisagées dans leurs rapports avec la loi sur les accidents du travail (et non avec les accidents soumis au droit commun, nous insistons sur ce point) peuvent se grouper en quatre catégories, selon que l'accident a inoculé, localisé, révélé ou aggravé une tuberculose.

1° La tuberculose inoculée au moment de l'accident, au niveau d'une piqûre ou d'une plaie, comme le fait arrive chez les médecins, les infirmiers, les désinfecteurs, les blanchisseuses, a été créée intégralement par le Iraumatisme. Celui-ci doit donc être indemnisé dans toutes ses conséquences, la mort comprise, si elle survient.

2° Il en est de même pour le traumatisme fermé qui a localisé une tuberculose chez un sujet ayant jusque-là toutes les apparences de la santé el travaillant normalement. Comme l'a dit Mosny, dont les conclusions proposées, en 1909, à Y Académb' <!<' Médecine, ont été adoptées par Reclus et la presque unanimité des médecins-experts, « le propre des tuberculoses latentes est de ne pouvoir être ni soupçonnées par qui les porte, ni reconnues par qui les cherche ». Il n'y a donc pas lieu de se perdre ici dans des considérations pathogéniques pour savoir si le traumatisme n'a joué qu'un

27 Accidents du travail et tuberculoses.

rôle accélérateur. Au point de vue palhogénique pur, il est bien évident qu'un choc sans plaie des téguments, sans porte d'entrée pour le bacille de Koch, ne peut créer une tuberculose. Mais la fréquence chez les adultes de foyers profonds et latents de tuberculose est telle qu'on peut la considérer comme la règle. Dès lors, tous les ouvriers sont égaux devant la loi, et ce qu'il faut rechercher, c'est seulement si le traumatisme a été suivi de phénomènes qui permettent de conclure à l'éclosion d'une tuberculose locale sous l'influence de l'accident. Les renseignements sur l'état du sinistré, qui travaillait normalement avant le choc qui l'a immobilisé, seront donc le principal élément pour porter le diagnostic médico-légal de tuberculose localisée par un traumatisme. Nous le répétons, cette variété de tuberculose post-traumatique doit être indemnisée par la loi de 1898 comme une conséquence directe de la blessure.

o° Voici, au contraire, un sujet qui est victime d'un choc au niveau d'un abcès froid en évolution. Celui-ci est découvert immédiatement après l'accident, que l'on ne peut rendre responsable. Le rôle du traumatisme a donc simplement révélé le foyer tuberculeux, qui aurait évolué un peu plus lentement peut-être, mais de la même manière, en l'absence de tout accident. Il est de toute évidence que l'on ne peut rendre le choc responsable de cette tuberculose en pleine évolution et à la veille d'interrompre le travail de l'ouvrier en se fistulisant.

4° Il en est de même si l'accident a simplement aggravé une tuberculose manifeste, comme par exemple une phtisie pulmonaire à la période des cavernes. La jurisprudence est unanime à considérer que la mort, qui a été hâtée seulement de quelques semaines ou de quelques mois par un accident sans lequel elle serait survenue fatalement, ne peut être considérée comme la conséquence de l'accident.

L'indemnité du demi-salaire jusqu'à la mort du blessé est donc la seule que la loi permette d'accorder dans ce cas.

Cette interprétation simplifie notablement les litiges concernant les tuberculoses soumis à la loi de 1898. Malgré la variété des cas d'espèces, nous pensons qu'elle est équitable et qu'elle répond très exactement à l'esprit et à la lettre de la loi qui repose sur le principe de l'indemnité transactionnelle et forfaitaire. Nous sommes d'accord avec Mosny, le président Sachet, Reclus, Bérard pour la proposer.

Mais, appliquée aux litiges soumis au droit commun, cette interprétation deviendrait profondément injuste et abusive. La loi de 1898 ne tient pas compte des états antérieurs, parce qu'elle interdit de rechercher la faute de l'employeur et du blessé dans la genèse des accidents et qu'elle répare toutes les blessures en n'indemnisant que la moitié de leurs conséquences. Le législateur, pour simplifier la procédure, n'a donné aux juges que deux éléments d'appréciation : le salaire louché par la victime avant l'accident, le salaire qu'elle touche après. Il est bien évident que cette simplification extrême n'est pas applicable à l'interprétation des cas soumis au droit commun, pour lesquels il faut tenir compte de l'état antérieur du blessé, de ses prédispositions, de l'intensité du choc, du point où il a porté, des lésions qu'il a provoquées, etc. i ORGUE ET JEANBRAU.

Acide carbonique solide (Emploi en dermatologie). 28