ACCIDENTS DU TRAVAIL (HONORAIRES D'EXPERTISES). —V. EXPERTISES

ACHONDROPLASIE- L'achondroplasie peul être héréditaire: Souques a réuni 1 7 cas de ce genre.

L'hérédité de l'achondroplasie a conduit à supposer qu'il s'agissait, non pas d'une maladie, mais d'une variété de l'espèce humaine.

Poncel el Leriche admettent deux catégories d'achondroplasiques. Les premiers, «lits physiologiques, seraient des résidus ataviques d'un type de Pygmées <jui aurait disparu de nos régions depuis le milieu de l'ère chrétienne, et correspondant à la « dystrophie primitive du cartilage » de Parrot. Une autre achondroplasie, dite pathologique, relèverait d'une cause morbide attaquant les cellules cartilagineuses et s'opposant à leur ossification normale.

Il est fort peu vraisemblable que les achondroplasiques, môme ceux qui sont dils physiologiques, représentent des spécimens persistants d'une race presque éteinte. De même, il est difficile d'admettre que certaines populations de petite taille observées dans l'Afrique centrale par les explorateurs soient des agrégats d'achondroplasiques. Mais les achondroplasiques ne seraient-ils pas les premiers représentants d'une race future, comme l'imagine Apert? Sans insister sur ces hypothèses, il importe d'enregistrer un fait d'observation authentique: G. Franchini et M. Zanasi ont étudié un enfant achondroplasique, né d'un père et d'une mère, tous deux également achondroplasiques. HENRY MEIGE.

ACIDE CARBONIQUE SOLIDE (EMPLOI EN DERMATOLOGIE). — C'est Pusey (de Chicago) qui, le premier, a eu l'idée d'employer comme modificateur cutané le crayon d'acide carbonique neigeux. Il existe dans le commerce divers appareils, peu encombrants et peu coûteux, qui permettent d'obtenir aisément ce crayon; mais on peut même se passer de tout appareil spécial. L'acide carbonique liquide se trouve partout, en obus d'un litre munis d'un robinet; si l'on ouvre celui-ci, le liquide s'échappe avec force; son év.aporation, jointe à sa décompression, font tomber la température à — 90°, et il se produit une neige blanche, facile à recueillir dans un petit sac de peau de chamois. On la détache avec précaution du sac gelé, on l'étalé et, à l'aide d'une cuillère, on la met dans un moule de fortune quelconque (tube, spéculum auris, cylindre de seringue, etc.). En l'y tassant avec une baguette (crayon, porte-plume), on en fait sortir un crayon demi-dur, que Ton coupe comme on veut, et qui se conserve un certain temps. Sa surface, se renouvelant par évaporation, reste toujours aseptique. On peut le tenir sans danger, à condition de ne le point serrer entre les" doigts, car alors il brûlerait comme un fer chaud; aussi vaut-il mieux l'envelopper ou se protéger les mains par des gants.

La température du crayon esl de — 79°. On a employé de même l'air solide, niais il est trop froid ( — 190°) et son action trop brutale. L'efi'et produit (nécrose épithéliale el thrombose vasculaire) dépend de la pression exercée el du temps d'application. Une forte pression peul congeler la peau jusqu'à 7) ou 5 millimètres de profondeur. D'après Le Bris (Tlièxe de Bordeaux, 1911), un contact de 5 à 10 secondes produit une dermite aiguë

29 Acidose (Intoxication acide, Acidémie).

1res passagère; de 20 à 50 une dermite plus accentuée, avec une ou plusieurs grosses vésicules et un peu de sclérose de la peau; de 50 à 80, une bulle avec eschare sèche et mince, mettant deux ou trois semaines à se détacher. Les diverses régions ne sont d'ailleurs pas également sensibles : les lissus cornés, les squames, les croûtes réagissent moins que la peau fine, les extrémités plus que le visage; les points traités antérieurement par le radium ou les rayons X se montrent moins résistants. La douleur est nulle pendant l'application; une légère cuisson accompagne le dégel, qui demande à peu près le double du temps nécessaire à la congélation. Avant de répéter une séance, ce qui vaut mieux que de la trop prolonger, il faut attendre que sa réaction soit calmée, soit deux ou trois semaines. Les cicatrices, même dans le lupus, sont toujours moindres, plus minces, plus souples qu'avec tout autre procédé. Aucun accident n'est à craindre, et lorsque Beix a signalé l'apparition de tumeurs malignes au siège des applications, on a peine à croire que celles-ci y aient eu une part quelconque.

Indications. — Les indications sont nombreuses. Dans le lupus érythémateux, les résultats sont variables; d'après Le Bris ils valent au moins ceux de tous les autres traitements : l'application doit être courte, de dix secondes à quarante au maximum. Quelques succès ont été obtenus dans le lupus vulgaire et la tuberculose verruqueuse, mais l'effet est en général médiocre, mauvais même d'après Bogrow.

Des épithéliomes superficiels auraient disparu sans récidive, moyennant une pression accentuée, prolongée de cinquante à quatre-vingt-dix secondes (Le Bris); en tout cas on ne ne peut songer à ce traitement qu'au début (Meneau). Beix a obtenu la guérison d'un xeroderma pigmentosum.

Pour les kératomes séniles, il faut graduer le contact suivant l'épaisseur de la couche cornée, très résistante au froid : ce serait alors, d'après Havas, le moyen de choix. Sur les verrues aussi la pression doil être forte et prolongée assez pour qu'une phlyetène se produise ensuite. Ici, comme sur les petits furoncles, les tatouages, que l'on enlève assez facilement, les cicatrices vicieuses et les kéloïdes (Zeislcr), l'action semble surtout consister en une destruction superficielle. Beix a guéri une acné chéloïdienne. On peut encore traiter des lichens, des eczémas infiltrés.

Une des principales indications est constituée par les nœvi de tout ordre, mais principalement les angiomes. Les angiomes caverneux guérissenl souvent, et plus vite qu'avec le radium; une séance d'une demi-minute suffit pour un petit mevus vasculaire, où le radium exigerait une heure. Les nœvi vasculaires plats et hypertrophiques sonl d'ailleurs les plus difficiles à traiter; il faut éviter de rendre la peau trop pâle par rapports aux lissus voisins. L'électrolyse est quelquefois nécessaire pour parfaire le résultat. Les nœvi pileux, tubéreux ou verruqueux guérissent presque sans cicatrice : la pression doit être un peu plus forte, la durée de trente à soixante secondes. m. see.

ACIDOSE (INTOXICATION ACIDE, ACIDÉMIEK — Définition. — Sous le nom

d'acidose, on désigne des états d'intoxication caractérisés par l'existence dans le sang et les humeurs et par le passage à travers les reins de sub-

Acidose (Intoxication acide, Acidémie). ." | »

stances spéciales belles que l'acide (3 oxybutyrique, l'acide diacé tique cl l'acétone.

\<»u^ considérons ces substances comme des stigmates caractérisant une certaine forme d'intoxication sans vouloir préjuger du mécanisme physiologique de celle-ci, car il est encore impossible actuellement de dire si les corps acétoniques — comme on les appelle souvent — jouent le rôle principal dans l'intoxication ou s'ils ne sont que les témoins d'un métabolisme anormal qui donne naissance à d'autres substances nocives.

Étiologie. - L' acidose s'observe principalement chez les diabétiques qu'elle mène au coma. C'est à propos de ces malades que la théorie de l'intoxication acide a été énoncée par Stadelmann et développée par Naunyn, Magnus Lévy, Blum et d'autres.

Tous les diabétiques n'y sont pas également exposés. Elle menace surtout les diabétiques avec dénutrition; sans être constante, elle se voit chez le plus grand nombre de ces malades : elle y est grave, persistante, incurable. On la voit plus rarement chez les diabétiques sans dénutrition; elle y apparaît sous forme de poussées qui sont ordinairement légères, passagères, curables, mais qui sont pourtant capables de les faire mourir dans le coma.

On voit aussi, chez des sujets non diabétiques, des états d'intoxication acide qui revêtent des allures analogues et aboutissent parfois au coma.

Les mieux connus sont les vomissements cycliques avec acétonémie qui ont été décrits chez les enfants par Gomby, Céard, Marfan. Cette affection est caractérisée par des vomissements répétés, accompagnés d'un abattement très marqué allant jusqu'à la somnolence, et parfois d'un léger état fébrile. L'haleine a une odeur acétonique. Les urines présentent des stigmates d'acidose (réaction de Gerhard t, de Légal, de Lieben) qui peuvent être aussi intenses que dans le coma diabétique. Un des traits les plus saillants de cette affection, c'est la guérison rapide et la disparition complète des stigmates d'acidose sous l'influence du traitement alcalin.

Chez les femmes enceintes qui sont atteintes de vomissements incoercibles, les réactions d'acidose ont été observées : Le Lorier a montré l'importance de la diacéturie pour établir le pronostic de ces accidents.

Après les opérations chirurgicales faites au chloroforme, on a signalé dans les urines des stigmates d'acidose; peut-être cette intoxication joue-t-elle un rôle dans la production des accidents graves post-chloroformiques.

Les auteurs allemands ont décrit des accidents analogues au cours des allée lions du tube digestif, des anémies graves, des néphrites. Riess a vu un étal de somnolence progressive avec dyspnée sine materia terminer brusquement la vie des malades; il rapproche ces symptômes du coma diabétique, qui est aussi un coma dyspnéique, mais il fait remarquer que le plus souvent la réaction de Gerhardt fait défaut dans les urines. Senator pense que l'acétone ne joue aucun rôle dans la production des accidents. Klemperer rapporte plusieurs cas de cancer de l'œsophage et de l'estomac qui se sont terminés dans le coma avec dyspnée et passage d'acide diacé tique et d'acide fi oxybutyrique dans les urines. Cependant il n'attribue point le rôle toxique à l'acide fl oxybutyrique et incrimine la désintégration rapide des albumines qui se produit dans ces cas-là. .1. Teissier a cité un

r>l Acidose (Intoxication acide, Acidémie).

fait de môme ordre. Lœper a observé un cas analogue chez un malade atteint de cancer nodulaire du foie. Chez des malades atteints de troubles gastro-intestinaux graves, V. Jaksch, Lorenz, Litlen, Deutsch, Pettera ont vu de l'acétone, de l'acide diacétique et de l'acide [i oxybutyrique passer dans les urines; ils atlribuent à une acidose l'épilepsie, les troubles de la conscience et le coma qui peuvent survenir chez ces malades.

Quelle que soit l'interprétation que l'on donne de ces faits, ce que Ton doit en retenir, c'est qu'il existe, tant au point de vue clinique qu'au point de vue pathogénique, une relation entre les accidents comateux qui terminent la vie de certains cancéreux et le coma par acidose des diabétiques.

Ce n'est d'ailleurs pas un fait banal que l'acidose au cours des cancers digestifs avec dénutrition profonde. Je l'ai recherchée dans plusieurs cas sans découvrir de stigmates d'acidose, ou bien je n'ai trouvé que des réactions extrêmement légères. Une fois seulement, chez un malade atteint de cancer de l'intestin, très cachectique et inanitié, il y avait une acétonurie notable avec diacéturie faible et passagère, et aminoacidurie assez abondante; d'ailleurs aucun signe clinique d'acidose.

Les auteurs allemands ont depuis longtemps montré que l'acétonurie, la diacéturie et même l'excrétion d'acide (3 oxybutyrique se produisent chez les sujets sains qui se soumettent au jeûne. L'acétonurie apparaît dès le 2e jour; la diacéturie au 2e ou 3e jour. Le phénomène paraît en rapport surtout avec la privation des hydrates de carbone, car il suffit de donner au sujet une petite quantité de pain ou de sucre pour faire rétrograder l'acétonurie.

On a voulu accorder à ce phénomène un rôle dans la production de toutes les acidoses. Hirschfeld, V. Noorden, Mauban ont cherché à expliquer par l'inanition relative l'acétonurie des fébricitants, des chloroformisés et des femmes enceintes. Il n'est pas douteux que le jeûne soit favorable à la production de l'acidose ; ainsi, chez les diabétiques soumis à la cure d'inanition avec purgation, on voit se produire des réactions acidosiques qui persistent pendant quelque temps. Cependant le jeûne ne suffit pas à expliquer les réactions d'acidose observées dans les cas pathologiques. On voit en effet des malades en état de jeûne presque complet (appendicite, vomissements incoercibles) dont l'urine n'offre pas de réactions anormales; et d'autre part, l'acétonurie et même la diacéturie s'observent chez des malades qui absorbent une quantité de nourriture (un litre à deux litres de lait par exemple) qui est presque suffisante à leur entretien, et qui permet, en tout cas, de dire qu'ils ne sont pas en état de jeûne. En réalité, tous les sujets ne sont pas égaux devant le jeûne; il y a des gens prédisposés à l'acidose qui en font plus facilement que les autres sous l'influence de la privation de nourriture.

Le plus souvent, les acidoses graves non diabétiques s'observent chez des malades atteints d'une lésion hépatique. J'ai publié avec H. Bith plusieurs exemples de coma avec acidose survenu au cours d'abcès du foie, ou de cirrhose avec dégénérescence graisseuse du foie. Dans un autre cas où les accidents ne furent point mortels, il y avait des indices certains de malfonctionnement hépatique.

Cette relation entre l'acidose et le trouble hépatique n'a rien qui doive

Acidose (Intoxication acide, Acidémie). 52

surprendre, car les substances toxiques qui jouent un rôle dans l'acidose sont «1rs dérivés des albuminoïdes au métabolisme desquels le foie prend une pari prépondérante. Les recherches expérimentales sur le métabolisme des corps acetoniques ont loules montré que ceux-ci se détruisent dans le foie. L'insuffisance hépatique permet leur accumulation dans l'organisme.

Celle relation que j'ai cherchée à établir entre l'acidose et les affections hépatiques, ue se réalise d'ailleurs point d'une façon constante. Ainsi à l'autopsie des diabétiques morts dans le coma par acidose, il arrive 1res souvenl que l'on trouve le foie indemne de toute lésion; inversement, chez les malades atteints d'ictère grave, expression la plus sévère de l'insuffisance hépatique, on ne constate le plus souvent point de réactions d'acidose. 11 nous faut accepter, ici comme en bien d'autres circonstances, que la lésion anatomique ne se superpose point au trouble fonctionnel hépatique.

Peut-être ces acidoses graves sont-elles moins rares qu'il ne semble, et les rencontrera-t-on plus souvent lorsqu'on songera à les rechercher. Nous observons en clinique bon nombre de syndromes toxiques mal définis et de comas dont l'origine nous échappe; peut-être plusieurs de ces états sont-ils en rapport avec une acidose que la recherche des stigmates urinaires nous permettrait de dépister. Il y a là tout un chapitre de la pathologie qui mériterait d'être mieux connu car son intérêt pratique est loin d'être négligeable.

Symptomatologie. — La diversité des circonstances dans lesquelles on constate l'acidose rend impossible une description générale de l'intoxication. Le type le plus complet et le plus grave, au point de vue clinique, est donné par le coma diabétique (V. Diabète); mais lui-même représente souvent un syndrome très fruste qui ne peut être distingué des autres comas que par la notion de l'état pathologique au cours duquel il survient et par la recherche des stigmates urinaires.

Des symptômes prémonitoires du coma ont été décrits par tous les auteurs; ce sont, à proprement parler, les symptômes révélateurs de l'acidose. Ils consistent surtout en un état de lassitude, de dépression, de somnolence à évolution progressive, en une lourdeur de tête plutôt qu'en une véritable céphalée, en un sentiment de malaise général, en des troubles digestifs (douleur épigastrique, vomissements, diarrhée), en des troubles respiratoires (oppression, respiration profonde et suspirieuse, accélérée ou non), en des troubles nerveux (délire, épilepsie, vertiges, troubles de la vue, chorée); la température est tantôt normale, tantôt fébrile, tantôt au contraire abaissée: le pouls est le plus souvent accéléré.

Les symptômes d'acidose peuvent faire défaut; le coma peut apparaître brusquement au cours du diabète sans se faire annoncer. D'autres fois, un syndrome d'acidose se constitue chez un diabétique et rétrograde sous l'influence du traitement. Parfois encore, après plusieurs menaces successives qui n'ont pas abouti, le coma fait son apparition et emporte le malade.

Les acidoses graves non diabéti(/ucs sont encore peu connues. Dans deux cas j'ai observé un coma dyspnéique tout à fait semblable au coma diabétique. Dans un autre, il y avait des troubles mentaux avec état d'hébétude, accès de phobie, délire, et somnolence progressive aboutissant au coma.

33 Acidose (Intoxication acide, Acidémîe).

Dans une autre observation le délire de persécution était le principal symptôme. M. Netter a relaté une forme pseudo-méningitique de l'acidose.

Dans les vomissements cycliques de l'enfance, ce qui domine, avec les vomissements c'est un état de torpeur et d'accablement. De même dans les acidoses survenus après la chloroformisation ou bien au cours des affections digestives, c'est toujours la somnolence et la dyspnée qui prédominent. En somme, la symptomatologie est peu variée.

Diagnostic. — Les éléments du diagnostic de l'acidose doivent-ils être cherchés dans la clinique ou bien dans l'urologie? La diversité des syndromes d'acidose fournit bien peu de caractères cliniques constants sur lesquels on puisse s'appuyer pour reconnaître l'intoxication; les symptômes sont souvent frustes. Un état de dépression et de somnolence qui dans les cas graves aboutit au coma est le symptôme le plus habituel ; or il est bien peu spécifique. La dyspnée, la respiration profonde font souvent défaut; on ne les observe pas au cours des vomissements cycliques des enfants. Les troubles mentaux, notés chez deux de nos malades, ne sont pas constants. La contracture pseudo-méningitique signalée dans l'observation de M. Netter ne rentre pas dans les symptômes habituels de l'acidose. En réalité, le clinicien a le devoir de penser à l'intoxication acide en présence de tout état comateux, mais il ne peut baser son diagnostic sur la symptomatologie seule.

11 faut recourir à l'examen des urines pour trouver les stigmates caractéristiques de l'intoxication. Ces stigmates sont : la présence d'acétone, d'acide diacétique, d'acide p oxybutyrique, d'ammoniaque et d'aminoacides en excès, l'exagération de l'acidité urinaire.

1° Acétonurie. — L'acétone se reconnaît dans l'urine par la réaction de Lieben, on la dose par la méthode de Messinger.

Pour la clinique journalière on peut employer le procédé très simple de Mauban qui est une modification de la Réaction de Lieben : à l'urine on ajoute un tiers de son volume de lessive de soude, on filtre, puis l'urine et la soude mélangées étant placées dans un tube à essai, on verse goutte à goutte de la solution iodo-iodurée faible préparée suivant la formule de Gram, jusqu'à ce que celle-ci forme une couche de \ centimètre de hauteur au-dessus de l'urine. On voit alors, si l'urine contient plus de Ogr. 016 milligr. d'acétone par litre, se former à la limite de séparation des deux liqueurs un disque blanchâtre qui représente un précipité d'iodoforme. Si la quantité d'acétone est considérable, le disque atteint une épaisseur de plusieurs millimètres; s'il fait défaut, et c'est ce que l'on observe à l'état normal, c'est que l'urine contient moins de 0 gr. 016 milligr. d'acétone par litre.

La présence de l'acétone dans l'urine ne suffit pas à établir le diagnostic d'acidose. L'acétone est en effet un produit normal, comme l'ont établi V. Jaksch, Engel, Hirschfeld, Geelmuyden; on en trouve 0 gr. 01 à 0 gr. 05 par jour dans les urines des sujets sains.

L'excrétion exagérée d'acétone a seule une signification. Encore se rencontre-t-elle dans un grand nombre d'états pathologiques qui n'ont rien de commun avec l'acidose; on l'a vue au cours des maladies fébriles principalement chez les enfants (scarlatine, rougeole, fièvre typhoïde, dysenterie, etc.),

N,u P. M. C. — Suppl. 3

Acidose (Intoxication acide, Acidémie). " \

au cours des cancers el principalemenl des cancers du Lube digestif, dans beaucoup d'affections de l'appareil digestif, chez Les femmes atteintes de vomissements incoercibles pendant la grossesse, au cours de L'inanition, etc.

Dans tous «es états morbides, Lorsqu'elle existe — ce qui est moins fréquent qu'on ne l'a dit — L'acétônurie ne dépasse guère Ogr. 50; il esl bien rare qu'elle atteigne 1 gramme par jour. Au contraire, dansles acidosès observées chez les diabétiques et en dehors du diabète, l'acétônurie dépasse généralement I gramme et se chiffre même par plusieurs grammes. Un chiffre élevé d'acétone a donc la valeur d'un stigmate d'acidosc.

2° Diacéturie. — Celle-ci se reconnaît : a). Par la réaction de Légal. < >n

se sert du réactif de Légal modifié par lmbert et Bonnamour. A l'urine

placée dans un tube à essai on ajoute quelques gouttes du réactif suivant :

Solution de nitroprussiate de soude au dixième 10 ce.

Acide acétique 10 ce.

puis, goutte à goutte, on verse à la surface du liquide de l'ammoniaque. On voit alors se former à la limite de séparation des deux liquides un disque d'un beau violet plus ou moins épais suivant la quantité d'acide diacétique contenu dans l'urine.

Cette réaction décèle à la l'ois l'acétone et l'acide diacétique; elle n'est donc pas absolument caractéristique.

b). La réaction de Gerhardt, au contraire, ne se produit qu'avec l'acide diacétique. A l'urine placée dans un tube à essai, l'on ajoute un dixième de son volume de perchlorure de fer officinal; il se fait un précipité qui se redissout et une coloration apparaît qui est rouge Porto lorsqu'il y a peu d'acide diacétique et devient rouge Bordeaux lorsque la diacéturie esl abondante. Cette réaction esl moins sensible que la réaction de Légal; el c'est là, précisément, ce qui fait sa valeur diagnostique et pronostique plus considérable.

La diacéturie a une importance plus grande que facétonurie. A l'état normal on ne trouve point d'acide diacétique dans l'urine; en outre la diacéturie a été signalée beaucoup moins souvent que l'acétônurie dans les fièvres et dans les troubles digestifs, et si l'on s'attache à la reconnaître par des réactions bien typiques, on se rend compte, comme nous l'avons fait, que la diacéturie est loin d'être banale; c'est un bon stigmate d'acidosc.

7}° L'élimination d'acide ,8 oxybutyrique par les urines a une valeur de premier ordre. En effet ce corps fait complètement défaut dans les urines des sujets sains. En outre, on peut le doser et mesurer en quelque sorle par ce moyen l'intensité de l'acidose. Malheureusement, les procédés de dosage sont longs, délicats et entachés de nombreuses causes d'erreur, ce qui ne permet pas de les utiliser pour la clinique courante.

4° Ammoniurie. — L'ammoniaque urinaire, titrée au formol par la méthode de Sôrensen-Ronchèse, dépasse chez les acidosiques 1 gramme par jour.

L'ammoriiurie se juge mieux si on établit le rapport de l'azote ammoniacal à l'azote total; normalement de 5 à 6 pour 100, ce rapport s'élève à 40 ou 20 pour 100 et quelquefois plus.

7u) Acidose (Intoxication acide, Acidémie).

5° Amino-acidurie. — Vamino-àcidurie (v. c. m.) a une signification encore plus nette; normalement, la quantité des amino-acides excrétés varie de 0 gr. 10 à 0 gr. 30 par jour et le rapport de l'azote aminé à l'azote total varie de 1 à o pour 100. Dans les cas d'acidose, ramino-acidurie atteint ou dépasse 0 gr. 50; et le rapport de l'azote aminé à l'azote total s'élève notablement.

0° Acidité urinaire. — L'acidité des urines s'élève à un taux que l'on n'observe point chez les individus normaux; fait plus caractéristique encore, les urines résistent à l'alcalisalion, malgré l'absorption de doses importantes de bicarbonate de soude.

Ces stigmates acquièrent une valeur d'autant plus grande qu'ils sont corroborés les uns par les autres; aussi doit-on les rechercher tous pour caractériser d'une façon certaine l'état d'acidose.

Pronostic. — La valeur pronostique de l'acidose est considérable. Chez les diabétiques elle est toujours l'indice d'un état grave, non point que le coma soit fatal chez les acidosiques, mais parce qu'il est à craindre. L'intensité des réactions d'acidose, en dehors de tout symptôme clinique est en rapport avec la gravité de l'état morbide; mais il ne faut pas chercher là une corrélation rigoureuse; il faut bien savoir que toute acidose, même légère en apparence, met la vie en danger. Le pronostic se complète par l'examen général du malade; comme je l'ai dit plus haut, il y a des acidoses curables et passagères, chez les diabétiques sans dénutrition, tandis que celle des diabétiques avec dénutrition, sont en général durables et fatales. Si brutale et si imprévue est l'apparition des accidents d'acidose qu'il est prudent pour un médecin de ne jamais laisser sortir un diabétique de son cabinet de consultation sans avoir recherché l'acide diacétique dans les urines.

En dehors du diabète, l'acidose indique toujours un état de dénutrition profonde, une menace d'accidents graves. Chez les hépatiques, chez les cancéreux, chez les obèses elle est l'avertissement du danger. Pourtant, chez les enfants atteints de vomissements cycliques, elle n'a point la même signification grave; le syndrome paraît se terminer toujours par la guérison.

Traitement. — L'intoxication acide réclame une thérapeutique active qui a pour moyens : les alcalins, le régime.

1° Médication alcaline. — Chez les diabétiques, l'alcalinolhérapie est rarement efficace contre le coma confirmé, par contre elle est nettement active à la période prémonitoire. Il en est de même au cours des acidoses non diabétiques; nous l'avons vue échouer contre le coma, mais M. Ncttcr a cité un cas de guérison. Elle est indiquée contre les accidents poslchloroformiques. Elle agit avec une remarquable efficacité sur les vomissements cycliques des enfants où l'administration d'une forte dose de bicarbonate de soude coupe court aux accidents.

Le bicarbonate de soude, qui est le sel de choix, s'administre en ingestion parla bouche, enlavements, en injection intra-veineuses.Par la bouche, on en fait absorber des doses de 20 à 100 et même c200 grammes dans les c2i heures, en le donnant dans de l'eau de Vichy ou dans des infusions chaudes. Malheureusement, il n'est !pas toujours bien toléré; il produit de

Acné, Fohiculites (Traitements nouveaux). 56

la diarrhée, des vomissements, du météorisme, des oedèmes. En lavement il esl plus difficile ;i tolérer; de n'est qfu'ùn moyen adjuvant. En injection intraveineuse <>n peut faire pénétrer 500 c. cou I000e..c. «Tune solution de bicarbonate à .'> pour 100; sou action esl plus efficace.

Le citrate de soude peut être utilisé comme succédané du bicarbonate; sa valeur alcalinisante esl moitié moindre.

L,(' Régime alimentaire. — Le régime carné excessif, apportant beaucoup de substances génératrices d'acidose a été considéré comme responsable d'un certain nombre de comas diabétiques. C'est un fait à retenir, pour éviter les excès de viande que les régimes d'autrefois imposaient aux diabétiques.

D'une façon générale, le régime des acidosiques doit contenir peu de viande et une quantité assez considérable de légumes verts. Les œufs, les graisses ne paraissent pas avoir la même nocivité que la viande.

Quelques régimes spéciaux ont été utilisés comme moyens cura tifs.

Le régime lacté est un des plus avantageux; Magnus Lévv le recommande contre le coma diabétique.

Le régime des bouillies d'avoines introduit dans la thérapeutique par von Noorden, donne parfois des résultats excellents; les autres céréales agissant d'une façon analogue.

Le régime des purées de légumes secs (c200 grammes de pois, haricots ou lentilles, 100 grammes de beurre, 4 œufs) que j'ai essayé dans un certain nombre de cas, m'a paru avoir une véritable efficacité : il diminue les réactions d'acidose et l'amino-acidurie et augmente moins la glycosurie chez les diabétiques. Il a l'avantage d'être mieux toléré par les malades que les régimes précédents. MARCEL LABBÈ.

ACNÉ, FOLLICULITES (TRAITEMENTS NOUVEAUX).

I.— TRAITEMENT PAR LE MASSAGE DE L'ACNÉ ET DE LA SÉBORRHÉE FA- CIALES.—LA MÉTHODE BIO-KINÉTIQUE DE JACQUET. — Nous avons exposé ailleurs (V. Peau : Thérapeutique générale) les idées de Jacquet sur le rôle pathogène de Y irritation fonctionnelle et la méthode générale de traitement à laquelle elles l'ont conduit (méthode kinési-diététique ou bio-kinétique). A la peau du visage, les irritations venues du dedans entrent en conflit avec celles qui arrivent du dehors, la prenant pour ainsi dire « entre deux feux ». L'acné, la séborrhée, les poussées de congestion faciale et les troubles qui en résultent, couperose, empâtement des traits, etc., sont causés ou entretenus par ces conditions fâcheuses : leur traitement devra donc d'abord supprimer les excitations pathogènes, tant extérieures qu'intérieures; puis mettre en œuvre une excitation mécanique graduée capable de stimuler la peau dans un sens favorable.

a) Le premier point comporte, outre l'écartement de toutes les nuisances extérieures (chaleur, froid, soleil, vent, poussières, fards et cosmétiques irritants, etc.), la biothévapie des divers appareils : l'appareil digestif en premier lieu, victime si souvent d'habitudes mauvaises (polyphagie, polydipsie, tachyphagie, etc.); puis l'appareil génital, le système nerveux, l'appareil circulatoire. On ne manquera pas de traiter, s'il y a lieu, les troubles de voi-

7)7 Acné, Folliculites (Traitements nouveaux).

sinage (nez et gorge, œil, etc.), dont l'influence sur l'état de la face esl indéniable. Toute cette parliedu traitement se trouve exposée dans l'article cité. b) Le seeond point concerne le traitement cinésique, qui a toujours trouvé dans les affections faciales son application favorite. Le massage plastique, tel que le comprend Jacquet, a pour effet immédiat une activité circulatoire considérable et une élévation de température variant entre 1 et 4° et durant de quelques minutes à plusieurs heures. A cette irritation succède une réaction en sens inverse, accompagnée d'une sensation de bien-être. En môme temps que ces effets locaux, on observe des effets réflexes (larmoiement, dilatation pupillaire, vaso-constriction oculaire et pituitaire, accalmie dans les céphalées et névralgies). La technique de ce massage et des mouvements actifs qui en sont le complément est exposée en détails à l'article Massage en Dermatologie.

IL — TRAITEMENT DE LACNÉ ETDU SYCOSIS PAR LES AGENTS PHYSIQUES. — Nous avons signalé déjà, à l'article Acné de la Nouvelle P. M. C, les traitements photothérapique (Leredde) et surtout radio thé rapique des acnés. Nous avons peu de choses à ajouter, encore que l'emploi des rayons X ne fasse que s'étendre de jour en jour. Kromayer a traité à l'aide de sa lampe, agissant à une certaine distance (et non posée sur la peau), l'acné vulgaire, le furoncle, le sycosis. Bordier soigne par la radiothérapie l'acné chéloïdienne et le sycosis, par la lampe de Kromayer les acnés ponctuée, miliaire, pustuleuse, nécrolique. Le radium, entre les mains de Blaschko, a réussi dans des cas de sycosis de la barbe et d'acné rosacée rebelle. Wickham etDegrais l'ont utilisé surtout dans l'acné kéloïdienne de la nuque (ainsi d'ailleurs que dans les chéloïdes vraies).

Veïincelle de haute fréquence est parfois utile dans la couperose. Enfin, dans l'acné vulgaire et rosacée, Sibley, entre autres, a employé avec succès la mét/iode de Bier sous forme d'hyperémie par aspiration (les ventouses étant appliquées pendant cinq minutes, de deux à cinq fois dans chaque séance bi-hebdomadaire).

III. — VACCINOTHÉRAPIE DE L'ACNÉ, DES FOLLICULITES Ef DE LA FURON- CULOSE. — La vaccination curative par les émulsions microbiennes stérilisées, suivant la méthode de Wright, trouve dans les staphylococcies cutanées son application la plus courante. Le principe de la méthode a été exposé ailleurs (V. Vaccins, Nouv. P. M. C, t. VIII, et Opsonines, ibùL , t. IV), mais il est utile de donner quelques détails sur son mode d'application.

Préparation des vaccins. — On peut se servir de vaccins préparés à l'avance (stock. -vaccins), bien dosés et spécialisés, soit par leur provenance (acné, furoncle, anthrax), soit par leur variété bactérienne (staphylocoque doré, blanc, gris, etc.) Mais l'originalité de la méthode résidant dans sa spécialisation parfaite à l'affection traitée, il vaut mieux préparer le vaccin pour chaque malade avec un échantillon microbien prélevé sur lui-même (auto-vaccins). Le praticien qui ne dispose pas du matériel nécessaire pour les cultures, peut toujours, — s'il s'agit de staphylococcie, -7 ensemencer avec un peu de pus deux tubes de gélose inclinés et les envoyer à un laboratoire.

Acné, Folliculites (Traitements nouveaux). 58

Les staphylocoques sonl cultivés sur gélose. Au boul de "1\ à56 heures, on racle la culture sur la gélose et on pèse exactement le produit récolté : celui-ci esl émulsionné dans une petite quantité d'eau salée à 7 pour 1000 el chauffé au bain-marie à 50° pendant deux fois une heure, à 24 heures d'in- Lervalle. L'émulsion ainsi stérilisée est additionnée de la quantité voulue d'eau physiologique, mise en ampoules el chauffée une dernière fois à 5fl pendant une heure. On ne remploie, bien entendu, qu'après vérification de sa stérilité.

Au lieu de stériliser le vaccin par la chaleur, on peut tuer les cultures en u2i à 48 heures [par l'acide phénique en solution étendue à 0,5 pour 100 (Selbi, Mauté). 11 est bon d'employer les deux procédés, certains cas qui résistaient au vaccin chauffé étant mieux influencés par l'autre (Mauté).

La force des émulsions s'exprime par le nombre de microbes contenus dans un centimètre cube. Pour trouver ce nombre, on peut faire une numération analogue à celle des globules rouges. Il est plus simple de mélanger, comme Wright, une quantité donnée de sang à une quantité égale d'émulsion, et décompter, sur un certain nombre de champs carrés, les globules rouges et les microbes : sachant qu'un centimètre cube renferme 5 millions de globules, il est facile d'en déduire par proportion le nombre des microbes. D'après Wright, l'erreur à laquelle expose cette méthode ne dépasserait pas 10 pour 100. Un autre procédé est de calculer le poids de culture contenu dans chaque ampoule, 1/4 de milligr. (poids humide d'une culture de L2ï heures) représentant approximativement 500 millions de staphylocoques (Mauté). Quel que soit le procédé employé, en moins de quatre jours il est possible d'avoir une quantité de vaccin suffisante pour un traitement.

Dans ce qui précède, nous avons eu en vue le staphylocoque. Le microbacille d'Unna-Sabouraud a servi, depuis Wright lui-même, à préparer des émulsions analogues. Malheureusement, il est plus difficile à cultiver que le staphylocoque. Les milieux employés ont été indiqués ailleurs (V. Séboiîrhêe, Nouv. P. M. C, t. VII). Divers auteurs se sont, depuis Sabouraud, attachés à perfectionner les procédés de culture du micro-bacille. Mollesworth, qui conteste les cultures de Gilchrist et de Fleming, croit, comme l'avaient déjà dit (V. loc. cit.) Halle et Givatti, que le microbe est strictement anaérobie.

Emploi des vaccins. — L'injection des vaccins ainsi préparés ne comporte rien de spécial, en dehors d'une asepsie rigoureuse. Elle se fait dans le tissu sous-cutané, n'importe où, à la cuisse de préférence, et n'amène jamais aucun accident local si la stérilisation a été bien faite. La douleur est en général insignifiante, la réaction locale et générale presque nulle. En revanche il y a souvent une réaction des lésions : les furoncles évoluent rapidement vers une suppuration très fluide, les indurations se remettent à suppurer, puisse résolvent. Parfois, quand les doses ou leur espacement ont été mal calculés, il se produit une poussée active de folliculites nouvelles.

C'est donc une question importante que celle des doses et du moment où l'injection doit être renouvelée. Théoriquement, on devrait se guider à ce point de vue sur les réactions Immorales : des recherches répétées de l'index opsonique (V. Opsomnes, loc. cit.) permettraient de fixer le moment

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opportun, lequel coïncide avec celui où le pouvoir opsonique est redevenu plus grand, après la période négative qui succède à la précédente injection. En réalité, comme la technique de cette recherche est compliquée, le praticien se base sur son observation clinique pour juger du moment propice. Mau té, avec un vaccin staphylocoecique titré à 500 millions par centimètre cube, injecte une première dose de 1/4 c. c. suivie à cinq jours d'intervalle d'une dose de J/2ç. c.,puis au bout de six nouveaux jours dune dose double; les autres injections sont espacées de 7, 10 et 15 jours, les doses portées suivant les cas à 2 et 3 c. c, sous réserve, bien entendu, des réactions particulières à chaque cas. Il est bon de prolonger un peu le traitement.

Indications et résultats du traitement. — La vaccino thérapie est indiquée dans toutes les staphylococcies, staphylococcémies, ostéomyélite, etc., mais convient principalement aux cas subaigus, chroniques ou récidivants comme les staphylococcies cutanées. Son triomphe est la furonculose, où Mauté, après avoir traité 200 cas, la plupart rebelles aux autres traitements, la considère comme presque infaillible : le traitement dure de deux semaines à trois mois; la durée de l'immunité est inconnue, mais paraît durer plusieurs années. — Les anthrax semblent également modifiés très favorablement. — La vaccinothérapie est utile aussi dans le sycosis, où il est bon de lui adjoindre le traitement local. — C'est dans Yacné que Mauté a obtenu les résultats les moins constants : en trois ou quatre semaines, l'acné pustuleuse est transformée en acné papuleuse simple; Quelquefois l'amélioration survient après la cessation du traitement. La forme comédonienne pure n'est pas modifiée. On conçoit que les expériences de Mauté, faites avec le vaccin staphylocoecique, aient influencé surtout l'élément purulent.

A part Mauté, à qui nous avons emprunté ce qui précède, les auteurs français ont quelque peu négligé l'étude de cette médication ; c'est surtout en Angleterre et en Amérique qu'elle a été employée d'une façon suivie. Quelques dermatologues paraissent satisfaits de son emploi contre l'acné. Wright lui-même a traité l'acné comédon avec une émulsion de micro-bacilles, l'acné pustuleuse avec une émulsion de staphylocoques dorés ou autres, les formes mixtes avec un mélange. — Sichel et Eyre, dès 1906, Shamberg et Shoemaker, en 1907, ont eu des résultats brillants dans quelques cas, peu appréciables dans d'autres. — Sellei (1909), contre l'acné, la furonculose et le sycosis, a essayé le vaccin antistaphylococcique de Wright, un vaccin préparé d'après les indications de Strubell, et les produits autoly tiques du staphylocoque. Ces préparations ont eu une action indéniable, mais irrégulière : la furonculose a paru s'en trouver la plus heureusement modifiée, l'acné vulgaire au contraire a été le plus rebelle. — Lassueur (de Lausanne) a traité, sans autre thérapeutique locale ni générale, 20 cas d'acné pustuleuse : ses vaccins étaient préparés par Wright lui-même. Les doses étaient de 150 à 250 millions de staphylocoques, injectées tous les 5, 10 ou 15 jours; il a aussi employé le micro-bacille, aux doses de 5 à 10 millions, injectées à intervalles de 5 à 10 jours. Dans 9 cas d'acné pustuleuse avec comédons, l'effet fut manifestement favorable, mais sur la pustulation plus que sur les comédons, malgré l'emploi du vaccin composé. Dans 8 cas,

Aconit et Aconitine. 40

l'effel fui à peu près nul; dans 3, la pustulalion s'aggrava, sans doute parce que les injections avaieril été 1 1< > | > rapprochées. L'auteur attribue à son manque d'expérience personnelle l'imperfection des résultats.

En somme, il s'agit d'une méthode for! intéressante H qui mériterait d'être appliquée plus souvent, surtout dans les cas de furonculose el <l<> foDicjilites récidivantes et généralisées. Ajoutons qu'elle est encore à l'étude cl qu'en ce moment même elle esl l'objet de perfectionnements importants. m. sêe.

ACONIT ET ACONITINE. — Origine. - L'Aconil Napel, Aconitum Napellus (Reno'nculacées), est une plante vivace qui croit dans les régions humides et montagneuses; on la récolte surtout dans les Vosges.

Sa culture, assez répandue dans les jardins comme plante ornementale, n'est pas sans présenter de graves dangers.

La racine et les feuilles fraîches sont les seules parties de la plante utilisées en thérapeutique (Codex, 1908).

Composition chimique. — L'aconit renferme plusieurs alcaloïdes 1res toxiques dont le plus important est Y aconitine.

Effets physiologiques. — La racine d'aconit possède une saveur acre suivie d'une sensation de démangeaison et de fourmillement très persistante de la langue.

L'aconitine, appliquée sur la peau et les muqueuses, détermine une irritation qui se traduit par les mêmes caractères. A dose thérapeutique, l'aconitine n'exerce aucune action, du moins appréciable, sur les centres nerveux et ne paraît agir que dans le domaine de la sensibilité, particulièrement dans la sphère du trijumeau et sur les terminaisons nerveuses sensitives.

Par contre, des doses un peu plus élevées, mais encore faibles cependant, agissent sur le système nerveux central et sont capables de déterminer une véritable intoxication. •

L'aconitine dilate la pupille.

Propriétés thérapeutiques. Indications. — L'aconit est un médicament dont l'action anesthésique générale remarquable en fait un antinévralgique de premier ordre employé contre toutes les affections douloureuses. Accessoirement on l'a prescrit comme anticongestif dans les inflammations,, surtout dans les congestions pulmonaires. Enfin on a signalé son action diurétique, très douteuse.

L'aconitine est, elle aussi, un sédatif puissant, que l'on prescrit dans les affections nerveuses, les tics douloureux, mais qui est essentiellement le médicament de choix des névralgies faciales. Elle ne calme pas toujours ces douleurs, mais elle se montre, dans beaucoup de circonstances, infiniment supérieure aux autres analgésiques préconisés dans le même but.

Toxicologie. — L'aconit est une plante très toxique : !2 gr. 50 à 5 grammes de teinture de racine d'aconit peuvent amener la mort. Son principal alcaloïde, l'aconitine, constitue l'un des plus violents poisons que l'on connaisse : la dose de 1 à 5 milligrammes est toxique pour l'adulte.

Symptômes de l'empoisonnement. — Rabuteau place ce poison parmi les

il Aconit et Aconitine.

neurotiques. Les premiers symptômes de l'intoxication acoriitique chez l'homme consistent dans une sensation d'âcreté particulière dans la bouche, s'accompagnant bientôt des fourmillements et engourdissements dont nous avons déjà parlé. Cette sensation spéciale siège à la langue, aux lèvres, à la gorge, mais peut gagner de proche en proche les différentes régions du corps.

Ces symptômes peuvent apparaître dans un temps variable de 5 minutes à 1 heure.

Après la généralisation de ces phénomènes le malade éprouve de l'angoisse : il a froid, il respire difficilement, le pouls se ralentit et devient irrégulier.

La dyspnée, les troubles cardiaques, la parésie s'accentuent et le malade succombe en quelques heures.

Les vomissements ne se manifestent guère que dans les empoisonnements graves.

La diarrhée et les coliques sont encore plus rares.

Jusqu'à la fin, le malade conserve toute sa lucidité et ce n'est que très tardivement qu'il tombe dans le délire ou la confusion mentale.

L'aconitine apparaît donc comme un poison bulbaire, les troubles cardiaques et respiratoires dominant le tableau clinique et ce sont ces troubles qui, au total, sont la cause de la mort.

Antidotes. Traitement. — Favoriser les vomissements qui ne sont pas constants, s'empresser de vider l'estomac à l'aide de la sonde ou au moyen d'émétiques. '

Administrer du tanin pour insolubiliser les alcaloïdes ou encore quelques cuillerées de solution de Lùgol.

Contre les troubles cardiaques essayer, soit la digitaline à doses thérapeutiques, soit l'atropine à faibles doses.

En même temps, administrer des stimulants généraux : alcool, huile camphrée, caféine et réchauffer le malade par tous les moyens.

Enfin ne pas oublier de pratiquer la respiration artificielle et môme les injections sous-cutanées d'oxygène très précieuses et très recommandables.

Incompatibilités. — Acides, alcalis, tanins, charbon, solutions iodées ou iodurées. Substances dégageant du chlore.

Formes. Équivalence. Posologie. — Par suite de la variation d'activité physiologique des différentes préparations pharmaceutiques à base d'aconit, le médecin a intérêt à ne prescrire que celles qui répondent aux exigences du Codex de 1908. Il obtiendra ainsi un effet constant avec chaque médicament; ce sont les seules formes dont nous indiquons ici la posologie.

Les préparations à base de racine d'aconit sont beaucoup plus actives que celles à base de feuilles.

PRÉPARATIONS ÉQUIVALENCE POSOLOGIE

Alcoolature de feuilles d'aconit. 1 gr. — 5.3 gouttes. ... 1 à 5 gr. Extrait hydro-alcoolique de racines au l/100e ■ ; 0 gr. 03 à 0 gr. 10.

Teinture de racines d'aconit . . 1 gr. = 57 gouttes. ... 0 gr. 30 à 1 gr. 50. Sirop de racines d'aconit. ... 20 gr. =0 gr. 50 teinture. 10 à 20 gr. p. dose jusqu'à

60 gr. en 2i h.

Aconit et Aconitine.

Posologie infantile.

De (I à 15 mois. . .

De 15 mois à 3 ;ms.

De 3 ans à 10 ;m>.

UXOOLATURE

de feuilles d'aconit.

abstention de 15 à 50 gouttes de 30 gouttes à2gr

EXTRAIT

hydro alcool, de racines d'aconit.

abstention

abstention

Oer.005 à Ogr.04

TE1NTI RE

de

racine- d'aconit.

abstention à H) gouttes à •",(» gouttes

SIROP de racines

d'aconit

2 à :. gr.

5 à x gr

Exemples de formules :

Mixture contre la céphalalgie.

Bromure de potassium ~> gr. 50

Teinture de racine d'aconit X gouttes.

Fau distillée 125 grammes.

F. s. a. A prendre en une fois.

Mixture contre laryngite aiguë.

Teinture de racine d'aconit i

— de belladone > àa 5 grammes.

— de coca \

F. s. a. X à XX gouttes 5 fois par joui-.

Potion contre la coqueluche.

ïodure de potassium 0 gr. 90

Alcoolature de feuilles d'aconit 0 gr. 75

Sirop de baume de tolu 00 grammes.

F. s. a. 1 à 8 cuillerées à café par jour selon les Ages.

/CO2 — CIF ACONITINE CRISTALLISEE (CH3 — O— )fcC2lH27AzOs<