M. SÉE

PELADE. — L'étiologie de "la pelade reste toujours pleine d'obscurités, non moins que les causes qui la font grave ou bénigne. Il est impossible de rien prédire sur le sort d'un cas donné, d'annoncer s'il restera circonscrit ou se généralisera, s'il durera quelques semaines ou toute la vie (Sabouraud). Dans l'ignorance complète où l'on se trouve relativement à la pathogénie de l'affection, on ne peut actuellement que noter une à une les conditions dans lesquelles on la voit apparaître.

Etudiant 200 cas observés en 9 mois, Sabouraud a dressé une courbe qui représente la fréquence, à chaque âge, de l'atteinte initiale. Aucun cas n'a débuté avant quatre ans, ni après 58. A partir de cinq ans la pelade devient immédiatement fréquente et arrive presque de suite au maximum, qui va de 0 à 12 ans. Cinquante pour cent du total des cas débutent entre 5 et 19 ans. A partir de 20 ans surtout, la courbe s'abaisse avec quelques oscillations; on note un léger relèvement vers la cinquantaine, suivi d'un arrêt presque brusque : ce début de la pelade est une rareté après 50 ans. Relativement au sexe, il y a 150 hommes pour 70 femmes, c'est-à-dire que le nombre des premiers est presque double de celui des secondes. La courbe dressée pour les hommes représente donc à peu près la courbe générale. Celle des femmes montre un relèvement beaucoup plus notable autour de 50 ans, redevenant ce qu'elle était à 14 ou 15, à l'autre extrémité

Péricarde (Ponction et incision). 1270

de la vie génitale : il y a une pelade de la ménopause (Sabouraud).

Dans 22 cas au moins sur 100, la pelade existe dans une même famille à plusieurs exemplaires; dans 11 pour 100 elle se présente comme directement héréditaire, et plus souvent de souche paternelle. Les prédispositions héréditaires on familiales semblent donc jouer un certain rôle (id.).

La fréquence, chez les collatéraux des peladiques, des morts par convulsions ou méningite, semble accuser l'importance étiologique de la tuberculose et de la syphilis (id.). Les rapports de la pelade avec la syphilis avaient déjà été signalés par Fournier. Sabouraud a observé la pelade chez des hérédo-syphilitiques; il vit la poussée rétrocéder sous l'influence du traitement comme l'aurait fait une lésion tertiaire quelconque. En pareil cas, on a affaire à des formes chroniques, extensives et de mœurs graves, susceptibles de guérir, mais souvent persistantes ou indéfiniment récidivantes.

Milian distingue une forme nummulaire à petites plaques arrondies, multiples, survenant chez les syphilitiques vrais, influencée par le traitement et souvent associée à des altérations unguéales et au vitiligo; une forme en plaques diffuses réalisant le type de Yophiasis de Celse, ou même de la pelade généralisée : celle-ci s'observe chez des sujets atteints de maladies nerveuses parasyphilitiques.

Quoi qu'il en soit, la syphilis est loin d'intervenir dans tous les cas de pelade. Sabouraud et Vernes concluent de leur récente étude que dans la genèse de la pelade, la syphilis apparaît en général plutôt comme une cause adjuvante que comme une cause première et directe. Sur 100 cas de pelade pris au hasard, il paraît possible dans 25 et probable dans 14 que la syphilis joue un rôle. Sur 100 cas, le Wassermann s'est montré positif seulement dans 10.

On ne pourra donc, d'après eux, espérer du traitement antisyphilitique la guérison de la pelade que dans des cas exceptionnels, à moins que le traitement n'agisse sur elle à d'autres titres. En fait, dans le cas de Milian, le salvarsan semble avoir eu une influence réelle. M. SÉE.

PÉRICARDE (PONCTION ET INCISION). — En présence d'un épanchement péricardique, deux méthodes peuvent être utilisées : la ponction et Yincision. La ponction, méthode aveugle, semble céder déplus en plus le pas à l'incision; celle-ci, en effet, a l'avantage de respecter à coup sûr la plèvre et les vaisseaux mammaires internes; pour les auteurs qui admettent que l'épanchement se collecte toujours en arrière du cœur, la ponction expose à la blessure de ce dernier; enfin dans le cas d'épanchement purulent, non tuberculeux, la question ne se discute pas, l'incision permettant le drainage. Si l'on ajoute que l'incision est une opération bénigne, qui peut se faire à l'anesthésie locale, on voit qu'elle est la méthode de choix.

I. — PONCTION. — On aura un appareil aspirateur, de préférence le petit trocart du Potain; un bistouri, quelques pinces hémostatiques, une aiguille de Reverdin; enfin une seringue et une solution de novocaïne à \ pour 200 avec adrénaline.

Le malade est mis sur une table, le buste légèrement soulevé, pour que le liquide s'accumule en bas. La peau est désinfectée à la teinture d'iode.

Péricarde (Ponction et incision).

Nous ne décrirons pas le procédé de Dieulafoy, la ponction en dehors des vaisseaux mammaires internes, qui traverse nécessairement la plèvre et expose à l'infection de celle-ci. Deux autres procédés peuvent être employés :

A) Procédé de Delorme et Mignon. — Après anesthésie locale de ki peau et le long du bord sternal gauche, faites une incision de 4 centimètres, qui commence à un travers de doigt au-dessus du bord inférieur du 7e cartilage, et remonte en découvrant le 6° puis le 5e espace (fig\ 514). Cette incision

Fig. 514. — Ponction du péricarde. Procédé de Fig.515. — Péricardotomie de Delorme et Mignon Delorme et Mignon; incision des parties Tracé du lambeau. Les parties ombrées des

molles (Monod et Vanverts). cartilages seront les parties réséquées (Monod

et Vanverts).

n'intéresse que la peau et le tissu cellulaire. Au ras du bord sternal, dans le 6e espace de préférence, ou, s'il était trop étroit, dans le 5e-, enfoncez l'aiguille d'avant en arrière.

Après 8 millimètres (épaisseur du bord sternal), inclinez l'aiguille en dedans pour que sa pointe rase la face postérieure du sternum. Après un nouveau parcours de 1 à 2 centimètres, redressez-la et enfoncez-la légèrement en bas et en dedans, et aspirez. *

L'aspiration finie, retirez l'aiguille, et placez un ou deux points de suture sur les lèvres de l'incision.

B) Procédé de Marfan. — Le trocart est enfoncé sur la ligne médiane, immédiatement au-dessous de l'appendice xyphoïde. Il est dirigé très obliquement de bas en haut, en abaissant de plus en plus le manche, pour que la pointe rase la face postérieure du sternum. On arrive ainsi dans le péricarde.

Accidents. — Par ces deux procédés on évite la blesssure de la plèvre et des vaisseaux mammaires. Le seul danger est la blessure du cœur, qui souvent n'est pas grave, mais cependant a été parfois mortelle.

II. — INCISION. — PÉRICARDOTOMIE. — On aura un bistouri, une pince à disséquer, des ciseaux, une sonde cannelée, des pinces de Kocher, des écarteurs de Farabeuf, un davier, une aiguille de Reverdin, une rugi ne courbe, un costotome pour le cas où les cartilages seraient ossifiés, enfin de quoi faire une anesthésie locale à la novocaïnc.

Le malade est couché sur le dos, et la région sera anesthésiée plan par plan.

Le procédé de Delorme et Mignon paraît le meilleur.

Péricarde (Ponction et incision).

1° Incision cutanée. — On fait, à un centimètre en dehors du bord sternal gauche, une incision verticale allant du bord supérieur du ¥ cartilage au bord inférieur du 7e. A chaque extrémité de cette incision, on branche une incision horizontale, se portant en dehors sur deux centimètres (fig. 515). Rasant alors le squelette, on décolle un petit lambeau, qu'on récline en dehors. On décolle aussi du sternum la lèvre interne de l'incision jusqu'à un centimètre en dedans du bord sternal.

2° Section de deux cartilages. — On sectionne au bistouri près du sternum le 5° cartilage. On le soulève, avec un davier, pour dénuder avec soin

sa face profonde, et en le basculant en avant et en dehors, pendant qu'on

Fig. 516. — Sur cette figure la 5e côte seule est réséquée. On voit la plèvre et le triangulaire, dont la sonde cannelée va détacher les insertions sternales (Schwartz).

Fig. 517. — Le cul-de-sac pleural est récliné sous l'écarteur. Le péricarde est pincé et va être incisé (Schwartz).

presse à 4 centimètres du sternum sur sa partie externe, on le fracture aisément en ce point. La même manœuvre est répétée pour le 6e cartilage.

5° Mise à nu du triangulaire du sternum (fig. 510). — On incise avec précaution et en dédolant, au ras du sternum, la couche des intercostaux et le péricnondre des cartilages enlevés. On voit alors le triangulaire et, sur lui, à un centimètre du sternum, les vaisseaux mammaires internes que l'on peut lier, s'il est nécessaire.

¥ Refoulement de la plèvre. — La sonde cannelée introduite sous le sternum en détache les insertions du triangulaire. L'index peut alors pénétrer derrière le sternum et, avec l'ongle, ramener en dehors tout ce qui se trouve en avant du péricarde, c'est-à-dire le triangulaire, les vaisseaux mammaires, le cul-de-sac pleural, qui se trouve entraîné en dehors et qu'on ne voit même pas .

5° Incision du péricarde (fig. 517). — On a ainsi mis à nu la face antérieure blanche et opaque du péricarde. On le soulève avec une pince à la partie inférieure et on l'incise. Puis, sur une sonde cannelée, on agrandit l'ouverture de bas en haut sur 2 centimètres et demi. Le liquide est évacué.

6° Fermeture de la plaie et drainage. — Dans le cas de péricardile purulente, un drain sera laissé à demeure dans le péricarde. S'il s'agit d'épanchement séreux, hématique, ou d'origine tuberculeuse, on devra s'abstenir du drainage. Dans le cas d'épanchement séreux, certains chirurgiens laissent le péricarde ouvert, tout en fermant les plans superficiels

1279 Péri-côlites.

pour permettre à la sérosité, si elle se reproduit, de s'épancher dans le tissu cellulaire du médiastin, où elle est résorbée (Jacob). La suture du péricarde et des muscles est faite au catgut. Soies sur la peau. m. GUIMBELIOT.

PÉR1CARDITES CHRONIQUES. — V. Symphyse cardiaque.

PÉRI COLITES. — Toute inflammation du côlon, muqueuse ou interstitielle, aiguë ou chronique, peut se compliquer d'inflammation du péritoine colique, soit à titre de complication immédiate, soit à titre de reliquat. En bonne nosographie, on devrait mettre hors du cadre des péri-côlites, les faits où le processus inflammatoire péri-colique ne prend pas naissance au niveau du côlon lui-même, ne vient pas de la muqueuse ou de la paroi. La séparation est généralement faite pour les suppurations péri-coliques à point de départ extra-intestinal; mais ces cas mis à part, en raison des difficultés que présente la filiation des accidents constatés, en raison du fait que souvent la péri-colite est l'aboutissant ou le reliquat d'infections atténuées de voisinage ayant évolué sans symptômes nets, on se trouve amené à ranger sous la dénomination de péri-colite des faits un peu disparates, — tout au moins par l'étiologie, — dont le plus souvent seule l'intervention chirurgicale permet d'apprécier l'origine.

Étiologie des péri-côlites. — Tous les processus infectieux, localisés primitivement ou secondairement au côlon : infections intestinales spécifiques ou non; infections d'un organe voisin (cholécystite, périgastrite, annexites); infections générales peuvent être à l'origine des péri-côlites.

C'est ainsi qu'entre autres causes, on a relevé dans les antécédents des péri-côlites supputées : la colite catarrhale grave (Bittorf), la colite ulcéreuse (Garrick et Wilson), la colite gangreneuse ou nécrosante (Durand), la colite aiguë à forme perforante (Patel), plus rarement les dysenteries; la syphilis, la tuberculose mais surtout le cancer du côlon (côlon iliaque ou sigmoïde). On a incriminé aussi l'infection péritonéale post-opératoire après les interventions sur les organes pelviens chez la femme (salpingites, kystes de l'ovaire, fibromes, etc.) sur l'appendice.

L'étiologie des péri-colites nonsuppurées,exsuddLtives,a.dhésives, plastiques, membraneuses, est loin d'être aussi nette; comme nous l'avons dit plus haut, dans la majeure partie des cas, on est réduit à des hypothèses. Les causes les plus vraisemblables sont soit les infections à point de départ cœcoappenciculaire, vésiculaire, utérin ou annexiel, soit la colite muco-membraneuse, la colite pariétale (Le Dentu, Lejars, Potherat, Proust, Lœper), les colites segmentaires : colites ascendantes (Bittorf), transverses.

Toutes les formes cliniques ou anatomiques de péri-colite apparaissent donc comme secondaires; certains auteurs font exception cependant pour la péri-côlite membraneuse de Jackson qui serait le seul type de péri-colite primitive. Mais Jackson a l'ait remarquer que la membrane ne présente aucun caractère inflammatoire et qu'il faut sans doute la considérer comme une malformation péritonéale congénitale.

A PÉRI-CÔLITES SUPPURÉES. — Leur siège d'élection est le côlon ascendant, le côlon iliaque et le sigmoïde.

L'histoire clinique des péri-côlites suppurées ascendantes se confond en

Péri-côlites 1280

grande partie avec celle des pérityphlites qu'elle qu'en soit l'origine. Leur début peut être brusque : marqué par des phénomènes généraux plus ou moins graves et par des signes localisés à la fosse iliaque droite. L'évolution esl celle des pérityphlites primitives, ou secondaires à l'appendicite (V. Appendicite). Le diagnostic se confond avec celui des suppurations péri-appendiculaires : les symptômes antécédents de colite, le siège initial de la douleur plus élevé, l'étendue de la zone douloureuse suivant le trajet du côlon ascendant, la sensation spéciale de boudin cœco-côlique, peuvent faciliter le diagnostic. Les indications thérapeutiques sont d'ailleurs les mêmes que pour les appendicites évoluant vers la suppuration.

Les péri-sigmoïdites aiguës peuvent être cliniquement primitives mais elles survienent le plus généralement à titre de complication au cours d'une sigmoïdite chronique ulcéreuse, plus rarement à la suite d'une sigmoïdite aiguë muqueuse et interstitielle. Aux signes antécédents de sigmoïdite s'ajoutent : l'accroissement des phénomènes douloureux, les oscillations de la température, et les symptômes ordinaires de réaction péri tonéale ; quelquefois des signes d'occlusion; l'empâtement progressif de la partie inférieure de la fosse iliaque gauche, l'augmentation de volume du boudin colique rendent compte de la marche du processus inflammatoire.

La péri-sigmoïdite peut évoluer vers la résorption, — et l'on assiste alors à la régression graduelle des signes locaux, — ou bien vers la suppuration ; dans ce cas la collection tend à se collecter au-dessous et à gauche de l'ombilic; à ce moment, le tableau clinique présente tous les caractères des suppura sions limitées de la cavité péri tonéale. Le diagnostic fondé sur les antécédents de sigmoïdite, ou dans les cas primitifs sur le siège des phénomènes douloureux sur l'empâtement progressif du côlon sigmoïde, doit être fait naturellement avant que la suppuration ne tende vers la collection, avec toutes les complications graves que comporte cette éventualité.

Si le traitement médical (repos, glace sur le ventre) n'a pu arrêter la marche de l'inflammation vers la purulence, le traitement chirurgical peut devenir nécessaire. Les indications sont les mêmes que dans les cas précédents.

Les suppurations péri-coliques secondaires au cancer ulcéré du côlon iliaque ou pelvien présentent les mêmes caractères symptomatiques, — torpides, — et évolutifs que les suppurations péri-rectales dans le cancer du rectum.

B) TUMEURS INFLAMMATOIRES PERI-COLIQUES. — Parmi les formes de péri-côlites qui, par leurs caractères anatomiques et leur évolution, sont intermédiaires entre les péri colites aiguës suppurées, et les péri-côlites chroniques, nous citerons les péri-colites inflammatoires, plastiques, subaiguës, à poussées successives; « faux cancers » (Le Dentu, Pauchet). Ces péricôlites font partie des « tumeurs inflammatoires de l'abdomen »; de nombreuses observations publiées depuis 1897 en France et en Allemagne notamment, ont permis d'en tracer une symptomatologie assez complète.

Leur début est rarement bruyant, marqué par des crampes intestinales, des douleurs à siège variable, sur tout le segment atteint, survenant soit chez un malade atteint de colite muco-membraneuse, soit chez un sujet constipé

281 Péri-côlites.

de longue date. On a noté aussi : des alternatives de constipation et de diarrhée, plus souvent des signes intermittents de petite occlusion.

Des poussées fébriles peuvent accompagner ces crises qui par leur répétition portent une atteinte souvent grave à la santé générale du malade.

En un temps variant de quelques jours à plusieurs semaines, on oblserve en un point de l'abdomen des symptômes nets de tumeur : empâtement douloureux du côlon à contours peu nets, relativement peu mobile, souvent dilatation du caecum ou du côlon en amont de la tumeur; par ordre de fréquence décroissante la tumeur siège sur le côlon ascendant, le côlon descendant, le côlon sigmoïde, le côlon transverse.

Les symptômes fonctionnels et généraux de début évoluent par poussées successives; la tumeur elle-même présente souvent des modifications alternatives dans le volume, la consistance, la mobilité. L'état général est, le plus fréquemment, assez gravement atteint pour que la cachexie du malade jointe aux signes locaux, fasse penser au cancer. Dans la plupart des cas seule l'intervention chirurgicale à redressé Terreur commise.

Le diagnostic de ces tumeurs inflammatoires, très difficile en pratique, offre cependant une importance capitale, puisque la tendance évolutive de ces péri-côlites est la résorption en un temps d'ailleurs très variable, par les simples moyens médicaux; la suppuration est exceptionnelle.

On a donné entre autres caractères distinctifs avec le cancer : le début généralement fébrile, l'accroissement plus rapide de volume de la tumeur, ses limites peu nettes, sa moindre mobilité, la variabilité de sa consistance, sa longue durée, la disproportion entre le volume de la tumeur et le degré de la cachexie du malade. Néanmoins, en pratique, le diagnostic est toujours difficile, et doit s'aider de tous les moyens cliniques d'investigation, de la rectoscopie en particulier quand la tumeur siège sur le côlon sigmoïde; quand l'hésitation se prolonge, mieux vaut provoquer une laparatomie exploratrice.

Le diagnostic peut encore se poser avec le spasme localisé du côlon — plus fréquent au niveau du côlon transverse ; avec les tumeurs rénales ou pancréatiques; avec la tuberculose intestinale limitée ou péritonéo-intestinale, mais en fait c'est avec le cancer que l'erreur a été presque toujours commise.

Le traitement médical simple s'est montré suffisant dans les cas ou le diagnostic a été fait : repos au lit, glace ou compresses chaudes sur le ventre, laxatifs — dans les formes aiguës ou subaiguës. Dans les formes à évolution traînante, à poussées successives, à accidents répétés de petite occlusion, compromettant gravement la santé générale, le traitement chirurgical est indiqué : la résection des adhérences, des brides péri-coliques n'est pas^toujours suffisante, on a pu y joindre l'entéro-anastomose (Patel, Poterath, Mayo Robson).

C) PÉRi-CÔLITES CHRONIQUES. — Nous n'envisagerons en particulier sous cette dénomination que les péri-côlites chroniques d'emblée.

Toutes les formes aiguës ou subaiguës dont nous avons parlé ci-dessus, sont susceptibles d'évoluer vers l'organisation du foyer de péritonite, en laissant des adhérences : entre le côlon et l'estomac, la vésicule biliaire, la

Nu« P. .M. C. — Suppl. si

Péri-côlites. 1282

paroi abdominale, ou les organes du petit bassin chez la femme. Les symptômes dans ce cas sont surtout des phénomènes douloureux à siège et irradiations variables, suivant le siège des adhérences et des troubles plus ou moins marqués de la circulation intestinale.

Les adhérences, reliquats de péri-côlites aiguës, peuvent être encore et surtout cdlo-coliques, fixant le côlon ascendant au côlon transverse, engainant les branches des angles hépatique ou splénique, déterminant des coudures aiguës : dans ces variétés de péritonite adhésive, les symptômes ne diffèrent pas de ceux que nous allons résumer.

LES PÉRI-CÔLITES CHRONIQUES D'EMBLÉE, quels qu'en soient la nature et le siège se traduisent cliniquement dans les cas typiques par des phénomènes douloureux d'acuité variable, mais généralement peu intenses : douleurs pongitives, sourdes, tiraillements, avec périodes d'exacerbation; des troubles intestinaux : constipation habituelle, opiniâtre, souvent symptômes de colite muco-membraneuse, tous accidents coupés de courtes périodes de petites débâcles, amenant momentanément une sédation des troubles fonctionnels; les symptômes de la série neurasthénique complètent ce tableau clinique. La santé générale du malade finit par s'altérer graduellement, parfois au point d'être particulièrement inquiétante.

Dans les cas moins francs d'allure, qui sont loin d'être les plus rares, les phénomènes douloureux localisés ou étendus sont à peu près les seuls symptômes accusés par les malades. Les douleurs plus ou moins permanentes avec exacerbations passagères, revêtent souvent un caractère spécial, variable suivant les malades, mais généralement le même pour un malade donné : gêne, tiraillements, pesanteur, sensations angoissantes : soit dans un hypocondre, ou au niveau de la région ombilicale, soit dans la fosse iliaque droite, ou encore dans la région pubienne, avec des irradiations variables.

L'exploration de l'abdomen montre : fréquemment du spasme du côlon descendant, une sensibilité au palper plus ou moins généralisée au côlon tout entier, mais avec un maximum douloureux en un point fixe correspondant au siège des lésions, de la typhlectasie avec douleur clans la fosse iliaque droite par la pression profonde sur le côlon descendant.

L'exposé succinct qui précède suffit à montrer quelles difficultés présente le diagnostic d'origine de ces états morbides mal définis.

Les difficultés du diagnostic sont d'ailleurs variables avec les conditions pathologiques dans lesquelles se trouve le malade.

Dans une première série de cas, l'erreur peut être faite avec l'appendicite chronique, avec la colite muco-membraneuse, avec les affections utérines et annexielles, avec la cholélithiase et même l'ulcus gastrique. Or on sait que ces diverses affections et avant toutes l'appendicite chronique se trouvent être très souvent parmi les causes immédiates ou lointaines, les plus fréquentes de l'infection péri-colique localisée.

Dans une deuxième série d'éventualités, le syndrome péri-colique chronique est observé dans les suites prochaines ou éloignées d'interventions chirurgicales variées : appendicectomie, ablation de l'utérus ou des

1285 Péri-iléo-côJites membraneuses.

annexes, etc. On incrimine la colite muco-membraneuse persistante, ou à défaut l'épiploïte chronique, ou encore la neurasthénie et les troubles nerveux de l'insuffisance ovarienne : les traitements dirigés contre ces divers états morbides sont naturellement impuissants à enrayer les accidents en cours. Les résections plus ou moins larges d'épiploon enflammé peuvent amener pour un temps une sédation des phénomènes douloureux, mais il est rare que l'intervention chirurgicale dirigée exclusivement contre Tépiploïte soit assez large pour aborder les petites adhérences, les tractus péri-coliques, les franges épiploïques bridant le côlon au niveau des angles.

Quelles que soient donc les éventualités pathologiques en présence desquelles on se tronve, le diagnostic de la péri-côlite chronique est toujours des plus ardus. C'est par l'examen répété des malades, la recherche des petits signes d'occlusion, l'exploration minutieuse du côlon, et la localisation exacte des points douloureux que l'on a le plus de chances pour approcher du diagnostic. A cet égard nous avons dans plusieurs cas déjà trouvé une aide précieuse dans la radioscopie (V. Intestin, Radioscopie). En fait seule cette méthode permet de localiser exactement les douleurs soit au niveau d'un segment du côlon, soit en dehors de lui, d'apprécier la mobilité des diverses parties du côlon, la symphyse de ses angles, leur déformation, les retards plus ou moins grands du transit intestinal. Si, de toutes manières, par ce moyen, le diagnostic ne peut être absolument et toujours obtenu avec certitude, au moins est-il loisible, le plus souvent, d'éviter grâce à lui un certain nombre de causes d'erreur.

Les indications thérapeutiques sont évidemment difficiles à poser; elles sont tirées de la longue durée des signes de coprostase, de la répétition des crises de petite occlusion, de l'altération grave de l'état général, et aussi il faut bien le dire, des tendances chirurgicales du médecin.

La section des brides, bandelettes fibreuses, adhérences épiploïques, la résection des voiles membraneux, avec ou sans péritonéisation des surfaces cruentées, sont généralement suffisantes. La multiplicité des adhérences dans certains cas a pu conduire le chirurgien à pratiquer une côlo-côlostomie, surtout quand les adhérences sont trop haut situées (coude splénique du côlon), pour que la résection en soit possible.

L'exclusion du côlon en totalité ou en partie, par iléo-sigmoïdostomie, ou transversostomie répond aux mêmes indications. Ces interventions complexes ont l'avantage de supprimer radicalement la constipation. Lorsque l'état du malade n'implique pas ce 2e temps du traitement chirurgical il faudra naturellement traiter médicalement la constipation et les phénomènes de colite chronique. ED. ENRIQUEZ et GASTOS-DURAND.

PÉRI-ILÉO COLITES MEMBRANEUSES (COUDURE ILÉALE, PÉRICÔLITE MEM- BRANEUSE). — Les constatations opératoires nous ont appris que tous les syndromes douloureux qui ont pour siège la fosse iliaque droite ne relèvent pas de l'appendicite chronique : si celle-ci est la lésion, de beaucoup, la plus fréquente, on observe parfois des cas où l'appendice est sain et où les troubles doivent être attribués, soit à la mobilité anormale ou l'atonie et

Péri-iléo-côlites membraneuses. 1284

l'cclasie du caecum, soit à des adhérences qui coudent ou compriment le segment iléo-ca>co-colique de l'intestin.

Le caecum mobile est étudié dans un article spécial (v. c. m.). Je ne parlerai ici que des accidents dus aux adhérences péri-iléales et péri-coliques. 11 y a, tout d'abord, un premier groupe, certainement le plus nombreux, de ces adhérences qui ne sont que des lésions surajoutées à l'inflammation d'un des organes de la région : l'appendicite, pour le caecum et le segment inférieur du côlon ascendant, la cholécystite, pour le segment supérieur du côlon ascendant et pour l'angle hépatique, en sont les deux grandes causes; on a vu également des péri-typhlo-côlites d'origine annexielle et des péricôlites compliquant un ulcère duodéno-pylorique. Ces adhérences secondaires, évidemment inflammatoires, sont banales et connues depuis longtemps; leur importance clinique et thérapeutique est dominée par celle delà lésion primitive; néanmoins, lorsqu'elles sont très développées, ces adhérences peuvent, par elles-mêmes, provoquer des troubles plus ou moins sérieux et elles méritent un traitement spécial.

A côté de cette péritonite plastique banale, on a signalé, dans la région iléo-caeco-colique, des cas où la lésion péritonéale paraissait seule en cause et semblait primitive : appendice, intestin, vésicule étaient sains; tous les accidents paraissaient sous la seule dépendance de la coudure ou de la compression de l'intestin par une bride ou une membrane péritonéale. Deux types de ces lésions spéciales ont été bien individualisés : la coudure iléale d'Arbuthnot Lane, et la péricolite membraneuse de Jackson.

I. — COUDURE ILÉALE. — Lane a décrit, sous ce nom, une inflexion enV à ouverture inférieure, souvent très aiguë, de la partie terminale de l'iléon ; cette inflexion est due à la traction d'adhérences péritonéales et du mésentère rétracté. Cette coudure entraîne toute une série de troubles d'obstruction chronique, douleur abdominale droite, constipation, crises de coliques, distension de l'intestin grêle, malaise général, qui rappellent plus ou moins l'appendicite chronique, et qui disparaissent après la section de la bride et le redressement de la coudure. Nombre de chirurgiens, surtout en Angleterre et en Amérique (Mayo, Connell, Marshall Flint), ont observé cette « coudure de Lane » et les accidents qui en sont la conséquence.

L'origine de cette coudure n'est pas exactement connue. Lane pense qu'elle se produit sous l'influence de la ptôse caeco-colique et de la distension consécutive des ligaments péritonéaux qui fixent cette partie de l'intestin. Marshall Flint, qui a retrouvé une disposition semblable sur deux fœtus et un nouveau-né, la regarde comme congénitale: la bande qui détermine la coudure serait due à la fixation trop élevée de l'intestin et du mésentère au péritoine pariétal.

Le traitement consiste dans la section de la bride ou de l'adhérence qui fixe la coudure : celle ci se redresse alors d'elle-même. Afin d'éviter la reproduction de l'adhérence, on péritonisera soigneusement les surfaces cruentées et, au besoin, on les badigeonnera de vaseline stérilisée (Mayo).

Les résultats de cette intervention ont été, le plus souvent, complets et durables.

1285 Péri-iléo-côlites membraneuses.

II. — PÉRICÔLITE MEMBRANEUSE. — Jackson a décrit, le premier, en 1909, ce type spécial d'adhérences, dont il avait observé 9 cas; après lui, d'assez nombreux chirurgiens, à l'étranger et en France, Font retrouvé, toujours avec des caractères à peu près identiques.

Le côlon ascendant est recouvert et bridé par une large membrane péritonéale, qui se présente comme un voile transparent, fin, strié de vaisseaux; elle se perd en arrière et en dehors sur le péritoine pariétal de la fosse iliaque; elle descend obliquement sur l'intestin, tantôt s'arrêtant sur la bande antérieure du côlon (Isaacs), tantôt enveloppant complètement celui-ci et même se continuant en dedans de lui avec l'épiploon, comme l'ont vu Marshall Flint, Walther et son élève Haller; le côlon semble alors contenu dans un sac péritonéal transparent, trop étroit et l'obligeant à se plisser. Dans cette forme typique, la membrane est localisée au segment colique ascendant, qu'elle peut recouvrir jusque vers l'angle droit, et elle laisse constamment libres le caecum et l'appendice ; c'est là un de ses caractères les plus nets, sur lequel insistent tous les auteurs : le caecum, libre, mais comprimé par le bord inférieur de la membrane vers son union avec le côlon, est souvent distendu, et l'on a même admis que cette stase caecale pouvait être un facteur d'appendicite (M. Flint). Parfois, lorsqu'elles se limitent à un bord de l'intestin, les adhérences péricoliques peuvent amener une coudure angulaire de celui-ci. Les membranes gardent habituellement un aspect vélamenteux qui n'est pas celui des adhérences inflammatoires ordinaires : elles sont formées de zones transparentes et de minces bandelettes fibreuses et ne présentent ni épaississement, ni infiltration graisseuse ; quelquefois cependant, elles prennent une consistance scléreuse ; quelquefois aussi, on a vu, entre la membrane et l'intestin, « un liquide œdémateux ressemblant à l'œdème de l'arachnoïde que l'on rencontre à l'autopsie de certains alcooliques », et il est difficile alors de ne pas penser à des lésions inflammatoires récentes.

Plus rarement, — et il s'agit souvent alors d'adhérences inflammatoires secondaires à des lésions de l'appendice ou de la vésicule, — la péricôlite dépasse les limites du côlon ascendant, et les membranes s'étendent, en bas sur le caecum et la base de l'appendice, ou en haut sur l'angle hépatique et le segment initial du transverse.

Les symptômes provoqués par l'existence de semblables membranes péricoliques n'ont rien de bien caractéristique, et ils se confondent avec ceux de l'appendicite chronique ou de l'entérite muco-membraneuse; parfois cependant, des signes nets de petite occlusion peuvent faire penser à un obstacle mécanique et, par conséquent, à l'existence d'adhérences péricoliques (Du val).

Les troubles présentés par les malades sont, d'ailleurs, assez variables, et l'on peut, avec Delore et Alamartine, les ranger en trois groupes : symptômes gastro-intestinaux diffus, signes d'intoxication générale, signes locaux de stase caeco-colique.

Les premiers sont ces troubles si divers et si pénibles dont souffrent également les appendiculaires et les enléritiques : anorexie, douleurs survenant plus ou moins tôt après le repas, flatulences, éructation, état nauséeux

Péri-iléo-côlites membraneuses. 1286

presque continuel, parfois vomissements, et, <lu côté de l'intestin, irrégularité des évacuations avec constipation habituelle, émissions pins ou moins fréquentes el abondantes de muco-membrancs, douleurs continues ou intermittentes dans le côté droit du ventre, parfois avec irradiations dans la cuisse droite (Delore et Alamartine, cas personnel).

Les signes d'intoxication générale sont, d'ordinaire, très nets et quelquefois ils prédominent dans l'ensemble clinique; on sait, d'ailleurs, combien la constipation caecale réagit sur l'état général. L'amaigrissement est rapide et considérable. Les malades perdent toute force, toute énergie et tombent dans un état de dépression des plus pénibles ; des troubles nerveux plus ou moins caractérisés, un état de neurasthénie viennent s'ajoutera l'affaiblissement physique.

Les phénomènes de stase cseco-colique sont un peu plus caractéristiques que les précédents : ce sont des crises douloureuses intermittentes, avec distension du caecum qui constitue une tuméfaction profonde et élastique, appréciable au palper; ces crises s'accompagnent de constipation absolue et se terminent par une débâcle diarrhéique et souvent par une expulsion de membranes. Dans l'intervalle des crises, on note du clapotement et du gargouillement caecal et l'existence d'une douleur diffuse dans toute l'étendue du côlon ascendant, avec deux points de sensibilité maxima, l'un sous le rebord costal, au niveau de l'angle hépatique, un peu au-dessous du point cystique, l'autre au point de Mac Burney. Parfois, lorsque les adhérences sont serrées et compriment ou coudent fortement l'intestin, les signes d'occlusion se caractérisent; c'est ainsi que Delore et Alamartine ont constaté, chez un de leurs malades, des ondulations péristaltiques au moment des crises.

Le diagnostic exact est à peu près impossible : on pensera, le plus souvent, à l'appendicite chronique ou à l'entérite simple, quelquefois, si les signes d'obstruction s'accusent, à un rétrécissement néoplasique.

L'origine et la nature des membranes péricoliques reste discutée. Jackson en faisait une altération primitive du péritoine. Mayo, Marshall Flint regardent ces membranes comme des formations congénitales d'origine embryonnaire, résultant d'anomalies dans l'accolement des feuillets péritonéaux ou la descente du caecum; le second de ces auteurs a trouvé des voiles membraneux identiques sur plusieurs cadavres de fœtus ou de nouveau-nés.

Au contraire, Pilcher, Isaacs, Hofmeister, à l'étranger, Cotte, Delore et Alamartine, en France, croient la péricolite membraneuse secondaire à des lésions primitives de l'intestin, entérites de l'enfance ou de l'âge adulte, fièvre typhoïde, etc.; cette hypothèse cadre mieux avec l'évolution clinique et les symptômes nettement intestinaux que présentent les malades.

Le traitement de la péricolite membraneuse, dans les cas simples où il n'existe qu'un voile membraneux mince, sans altération de l'intestin sousjacent, consistera dans la section de la membrane, suivie d'une exacte péritonisation des surfaces cruentées : cette opération a donné de très bons résultats (Jackson, P. Duval, Crossen, cas personnel).

Elle est cependant insuffisante dans les cas complexes de membranes

1 28 7 Péritonites aiguës généralisées (Traitement).

étendues, comprimant el coudant fortement l'intestin el lorsque les parois de celui-ci sont épaissies el indurées : il faut alors assurer la dérivation intestinale par une entéro-anastomose ou une exclusion unilatérale (Hofmeister, Cotte, Delore et Àlamartine) ; on supprime ainsi l'obstacle mécanique dû aux adhérences et l'on met au repos le segment malade de l'intcslin. eu. LENORMANT.

PÉRITONITES AIGUËS GÉNÉRALISÉES (TRAITEMENT). — L'intervention chirurgicale pourrait être différée pour les péritonites qui surviennent dans le cours du rhumatisme articulaire, de la scarlatine et pour celles dont les symptômes, plus ou moins atténués, n'atteignent pas une grande intensité : dans ces deux cas, où l'état général reste relativement bon, le traitement médical doit être essayé tout d'abord.

Le malade étant mis à la diète, on lui fera prendre toutes les heures une pilule de 2 centigrammes d'extrait thébaïque, jusqu'à 15 à 20 centigrammes au maximum, en 24 heures, pour un adulte. Localement, une vessie en caoutchouc, remplie de glace pilée, sera appliquée sur le ventre, après interposition d'une flanelle. La glace pilée sera renouvelée toutes les trois heures.

Le traitement médical seul peut amener la guérison du malade. Mais si l'on constate, quelques heures ou quelques jours après le début des accidents, une aggravation de l'état général (signes de suppuration), s'accompagnant toujours d'une aggravation de l'état local, l'intervention chirurgicale d'emblée s'impose.

On doit également recourir à un traitement chirurgical, et à un traitement chirurgical immédiat, pour les péritonites suraiguës (péritonites post-opératoires; péritonites consécutives aux perforations du tube digestif, d'un organe intra-abdominal, quel qu'il soit, ou à l'ouverture d'un foyer purulent dans la grande cavité séreuse). Le traitement chirurgical des péritonites puerpérales est encore discuté (Pinard).

Le diagnostic étant fait, la laparotomie sera pratiquée d'urgence : c'est la seule chance qu'il y ait de sauver le malade ; l'hésitation n'est pas permise, car on peut espérer un résultat d'autant meilleur que l'intervention sera pratiquée dans un temps plus rapproché de l'éclosion de la maladie.

Traitement chirurgical. — Jusqu'à ces dernières années, on croyait ne pouvoir obtenir la guérison chirurgicale des péritonites aiguës généralisées qu'en procédant, la laparotomie étant faite, à un nettoyage de toute la grande cavité, en éviscérant l'intestin sur toute sa longueur pour aller à la recherche du liquide septique jusque dans les moindres replis de la séreuse.

Cette pratique doit être complètement rejetée aujourd'hui pour les deux raisons suivantes : d'abord la longueur d'une telle opération avec shock opératoire considérable explique les résultats désastreux de l'intervention; ensuite et surtout il est inutile, pour obtenir la guérison du malade, de procéder au nettoyage complet de la séreuse.

Les nombreuses expériences faites pour connaître les diverses propriétés de la séreuse à l'état sain et à l'état pathologique ont permis de savoir que

Péritonites aiguës généralisées (Traitement). 1288

la séreuse péritonéale enflammée a un pouvoir de résorption beaucoup plus grand que la séreuse saine (Glimm); que c'est au niveau des espaces sousdiaphragmatiques que la résorption péritonéale est la plus grande (Haberer et Clairmont); que le péritoine a un véritable pouvoir de défense vis-à-vis des éléments infectieux (Noetzel).

L. Arnaud dans sa thèse (Traitement des péritonites diffuses aiguës), insiste, à juste titre, sur ce point capital. Il est inutile, pour guérir une péritonite, d'oblenir une désinfection absolue de la séreuse : il suffit de venir en aide au péritoine, en supprimant la lésion causale et en pratiquant une toilette aussi simple et aussi rapide que possible du péritoine.

Technique opératoire. — L'anesthésique de choix est l'éther si le malade peut supporter une anesthésie générale. Si l'état général est trop mauvais, on aura recours à l'anesthésie locale. Nous ne parlerons pas du traitement de la lésion causale (V. Estomac, Intestin, Appendice, Salpingites, etc.), ni des différents moyens (injection de caféine, éther, huile camphrée) souvent nécessaires pour relever momentanément l'état général du malade et permettre l'intervention.

L'opération doit être faite rapidement.

Il faut entrer vite dans le ventre et en sortir plus vite encore (Murphy). Le succès dépend pour beaucoup de la brièveté de l'opération. Pour éviter de traumatiser la séreuse, oh pratique une toilette simple et rapide du péritoine. S'abstenir de manœuvres et se contenter de pratiquer un nettoyage de la région opératoire avec des compresses imbibées de sérum, dans les péritonites au début. Pour les péritonites avec grande quantité de liquide, iprès en avoir aspiré la plus grosse partie avec l'appareil de Villard, on lavera la cavité péritonéale avec du sérum chaud, pour diluer ainsi les liquides septiques qu'on n'aura pas enlevés, mais sans malaxer en aucune façon l'intestin. On terminera par un drainage dans le cul-de-sac de Douglas. Le malade sera mis dans la position de Fowler, c'est-à-dire en attitude demi-assise, pour éviter le séjour du liquide septique dans la région sousdiaphragmatique, où le pouvoir de résorption de la séreuse est porté au maximum. Le lavage ne doit jamais être pratiqué avec un liquide antiseptique, mais avec du sérum qui augmente le pouvoir de résistance de la séreuse (Lennander).

La toilette du péritoine étant terminée, les chirurgiens ont voulu venir en aide à la séreuse, en augmentant son pouvoir de défense par l'injection dans la cavité de telle ou telle substance. Parmi celles paraissant diminuer le pouvoir de résorption du péritoine, nous citerons V oxygène (Thiriar) qui aurait l'avantage de s'opposer au développement des bacilles, tout en augmentant la faculté de défense de la séreuse; et surtout Y huile camphrée à 1 pour 100 (Glimm) qui, en injection intrapéritonéale (200 à 500 grammes), empêcherait la formation d'adhérences et diminuerait réellement le pouvoir de résorption de la séreuse; c'est de plus un excellent tonique général. L'huile camphrée répandue dans la cavité péritonéale obstrue les réseaux lymphatiques sous-séreux, d'où arrêt dans l'absorption de nouveaux produits toxiques; en supposant à la formation d'adhérences, elle rend le drainage plus facile.