DIT AL

PESTE PNEUMONIQUE. — L'infection pesteuse se manifeste chez l'homme sous plusieurs aspects cliniques dont on connaît bien les principaux : la peste bubonique, la peste septicémique. Les travaux de ces dernières années ont

Peste pneumonique. 1 290

contribué à isoler un autre type clinique, suivant lequel elle se révèle encore suivant les circonstances : la peste pneumonique.

En réalité, la peste pneumonique est connue depuis plusieurs siècles, et les anciens parlent dans leurs écrits de « la peste avec crachement de sang ». Mais l'épidémie si meurtrière de Mandchourie (1910-1911) a suscité des observations nouvelles qui ont précisé les caractères cliniques de l'affection, son mode de propagation, etc., mieux que ne l'avaient fait les relations antérieures.

Avant toute description, une distinction s'impose. La peste bubonique se complique en certains cas de phénomènes broncho-pulmonaires spécifiques, de broncho-pneumonie pesteuse en un mot; plusieurs auteurs affirment même que la mort, dans la peste bubonique, est due autant à la septicémie pesteuse qu'à la localisation du bacille pesteux sur l'arbre respiratoire. Il s'agit ici d'une pneumonie pesteuse secondaire, compliquant le processus infectieux initial. Mais, en d'autres atteintes, toute la peste se résume, au début du moins, dans une pneumonie d'aspect spécial, produite par le bacille de Yersin, évoluant d'emblée sous cette forme, sans bubon préalable. C'est la pneumonie pesteuse primitive; c'est cette dernière seule qui sera envisagée dans la description suivante.

Caractères généraux. — La peste pneumonique sévit sous tous les climats tropicaux, tempérés et froids. Mais c'est dans ces derniers qu'elle évolue de préférence, comme si le bacille pesteux trouvait dans les affections respiratoires banales un terrain plus favorable à sa pullulation.

Elle est de plus éminemment contagieuse et épidémique. Sa grande contagiosité est due en majeure partie à l'expulsion des particules virulentes hors dé la cavité buccale à l'occasion de la toux; c'est d'ailleurs ce qui explique pour beaucoup la multiplicité et la densité des atteintes dans les peuplades contaminées.

Dans les pays chauds cependant, la puissance de contagion est plus réduite (Manaud) et en certains cas elle sévit uniquement à l'état sporadique. Tout dépend peut-être du mode de propagation.

On a maintes fois observé que, quand la peste apparaît dans une famille sous le type pneumonique, les cas auxquels elle donne ultérieurement naissance se manifestent sous ce même aspect. Les cas qui font exception à cette règle existent, mais ils sont rares.

Enfin, signalons la gravité de la pneumonie pesteuse, qui entraîne une mort presque fatale en quelques jours.

Symptomatologie. — La pneumonie pesteuse primitive se révèle sous un aspect tout différent des autres variétés connues de cette infection. Elle s'en sépare, non seulement par l'existence des phénomènes pulmonaires qui sont la caractéristique de la maladie, mais aussi par Y absence du bubon initial.

Période de début. — Le début de la pneumonie pesteuse est très brusque, mais à l'inverse de ce qu'on observe dans la pneumonie banale, les symptômes surviennent sans être précédés du frisson violent et solennel habituel à cette dernière; les frissons qu'on observe sont petits et répétés. Le premier symptôme consiste dans un malaise intense, une prostration énorme;

1 29 1 Peste pneumonique.

le malade éprouve en même temps une douleur thoracique angoissante; on obserye en outre une céphalalgie qui peut être très violente, puis une fièvre qui s'élève rapidement, en quelques heures, à 40°, le pouls est fréquent, niais plein et régulier.

Le malade présente des vomissements bilieux, jaune verdâtre; la physionomie est très altérée; le faciès est congestionné, les yeux sont injectés, hagards el ont une expression angoissée.

Plusieurs auteurs ont signalé que tous ces symptômes pouvaient être précédés par des éternuements, accompagnés d'une sensation de brûlure cuisante dans le nez et la gorge. Ce symptôme est peut-être dû à la localisation primitive du bacille pesteux au niveau des voies aériennes respiratoires (Salimbeni).

Cette période initiale dure peu; elle prend parfois un caractère tellement foudroyant qu'elle se confond alors d'emblée avec la période d'état.

Période d'état. — Les phénomènes pulmonaires entrent alors en scène : le malade présente une accélération de la respiration et un point de coté, le plus souvent violent s'irradiant, en avant et en arrière du thorax, exaspéré parfois par la pression au niveau des espaces intercostaux, et par les secousses de toux. La toux est tout d'abord sèche, peu sonore, fréquente, se reproduisant toutes les 30, 20 ou même 10 secondes, pouvant même être incessante pendant une ou plusieurs heures. En certains cas elle est très précoce ; en d'autres, elle est tardive.

Cette toux reste sèche pendant 24 à -48 heures, puis le malade se met à expectorer; au début, l'expectoration paraît insignifiante et sans caractère précis; le malade rejette d'abord quelques crachats aqueux ou séreux, d'apparence salivaire; puis ils changent d'aspect; ils prennent une teinte légèrement rosée, deviennent très abondants, mousseux, plus ou moins visqueux, mais toujours plus fluides que dans la pneumonie banale.

D'après de Brun, la dyspnée présente un caractère un peu spécial; les malades se plaignent d'une oppression angoissante qu'ils éprouvent plus particulièrement dans la région rétro-sternale.

L'examen du thorax ne révèle en général que peu de signes ; ces derniers diffèrent en tout cas des symptômes si nets de la pneumonie franche. La percussion montre des foyers limités d'une submatité qui est parfois difficile à percevoir. A l'auscultation, on constate au début une simple diminution du murmure vésiculaire, accompagnée de petits râles sous-crépitants, assez sourds, d'apparence lointaine, disséminés dans toute l'étendue du poumon, sans aucun souffle; certains malades succombent sans avoir présenté d'autres signes stéthoscopiques. En d'autres cas, on observe les signes atténués d'une broncho-pneumonie vulgaire. Ce qui frappe, en réalité, c'est de rencontrer des signes aussi minimes en regard de l'intensité des symptômes généraux. Ce fait est une des caractéristiques les plus significatives de la pneumonie pesteuse.

Le cœur est plus ou moins atteint suivant les cas. Parfois il fait preuve d'une grande résistance; le pouls est accéléré, mais il est plein, vibrant, et la tension artérielle reste normale, môme jusqu'à la période organique. Mais en d'autres atteintes, le pouls devient mou, dépressible, filiforme; la près-

Peste pneumonique. 1 2 (. » 2

sion artérielle diminue fortement. Salimbeni signale, à l'auscultation, le prolongement du premier temps, et l'existence d'un roulement présystolique.

L'urine est rare, acide, le plus souvent albumineuse, parfois sanglante.

Beaucoup de malades présentent des vomissements bilieux se répétant plusieurs fois dans la journée : certains présentent une intolérance gastrique absolue; la soif est vive; la langue peut être humide ou sèche. Au début, on observe parfois de la constipation, mais quand l'affection est grave, il n'est pas rare de constater de la diarrhée accompagnée d'hémorragies intestinales, donnant aux matières une teinte noire; ces selles sont extrêmement fétides. La rate est souvent hypertrophiée.

Enfin signalons les troubles du système nerveux, bien qu'ils soient infiniment moins marqués dans la peste pulmonaire que dans la peste bubonique et la peste septicémique. Tantôt les malades sont agités et dans un état d'excitation angoissée; leur sommeil est interrompu par du délire, ou bien l'insomnie est complète; tantôt au contraire ils sont dans un état de somnolence et d'indifférence marquées ; ils répondent difficilement aux questions qu'on leur pose; certains présentent de l'aphonie, sans cependant que les cordes vocales et le larynx soient le siège de la moindre lésion. Malgré cette atteinte du système nerveux, les malades conservent souvent l'intégrité parfaite de l'intelligence, avec la conscience, exprimée même au début de la maladie, d'une mort prochaine.

Lésions anatomo-pathologiques. — Les lésions anatomiques de la pneumonie pesteuse sont toutes différentes de celles de la pneumonie franche à pneumocoque. D'après Wissokowitz et Zabolotny, la pneumonie pesteuse se traduit par des indurations noduliformes et des foyers de bronchopneumonie à aspect muqueux. Ces derniers sont fortement congestionnés et noirâtres. Ils se ramollissent facilement; si l'infection a été d'assez longue durée, leur centre est transformé en une cavité à contenu puriforme, de teinte rouge noirâtre. Quand ces foyers affleurent à la plèvre, celle-ci peut être enflammée, mais, dans leur intervalle, elle est indemne de processus inflammatoire; elle est cependant le siège de pétéchies plus ou moins abondantes. Enfin la muqueuse des bronches, moyennes et petites, est recouverte de mucosités grisâtres sanguinolentes.

Les ganglions trachéo-bronchiques sont toujours hypertrophiés, congestionnés, voire même hémorragiques et ramollis.

L'examen microscopique montre des foyers broncho-pneumoniques extrêmement riches en bacilles pesfeux; on retrouve encore ces derniers dans les ganglions trachéo-bronchiques.

Les lésions des autres viscères sont identiques à celles que l'on connaît dans les autres formes de peste. Notons la présence, toujours signalée, du bacille de Yersin dans le sang circulant, déterminant ainsi une septicémie qui permet d'expliquer la gravité des symptômes généraux, contrastant avec le peu d'intensité des troubles pulmonaires.

Pathogénie. — Les auteurs qui ont étudié la pathogénie de la pneumonie pesteuse primitive sont, partagés en deux groupes :

Les uns (Strong, Teague) admettent qu'elle prend naissance à la suite

1 2 05 Peste pneumonique.

dune inoculation par les mains souillées de virus, ou simplement par l'inhalation de particules virulentes, au niveau des voies aériennes supérieures, el notamment des fosses nasales.

Ils s'appuient sur les expériences classiques de Roux et Batzarof, qui ont infecté des cobayes en déposant une trace de culture sur la muqueuse nasale non excoriée; les animaux prennent ainsi en effet une pneumonie pesteuse bien caractérisée. Le poumon s'infecte dans ces conditions soit par contiguïté, soit par infection de la voie lymphatique qui peut en résulter, après avoir franchi peut-être le ganglion cervical correspondant.

Les autres (Kulescha notamment) pensent que le bacille pesteux pénètre au niveau des amygdales, témoin l'angine spécifique des malades. Delà, les lymphatiques le conduiraient clans la circulation sanguine. La pneumonie pesteuse serait l'atteinte secondaire d'une septicémie primitive; le bacille pesteux envahirait les alvéoles par les vaisseaux; les espaces périvasculaires sont en effet bourrés de germes spécifiques.

Pour d'autres, la circulation sanguine serait envahie après infection d'un ganglion à territoire lymphatique cutané. Manaud admet qu'elle pourrait survenir à la suite d'un bubon axillaire. Il s'agirait ainsi en réalité d'une peste à départ cutané, comme dans la peste bubonique, mais dont le virus serait assez actif pour franchir la première étape ganglionnaire sans provoquer de réaction de défense lymphatique, et se déverser ensuite dans le torrent circulatoire, puis ultérieurement se localiser au niveau du poumon.

Modes de propagation. — Ici encore, les avis sont partagés : on admet le plus généralement que la contagion s'opère par les gouttelettes de salive virulente expulsées par le malade à l'occasion des secousses de toux ou de la parole, vôire même de la voix chuchotée.

Stronga mis le fait en évidence en déposant autour des malades un certain nombre de boîtes de Pétri contenant de la gélose; sur beaucoup d'entre elles les colonies de bacille pesteux se développèrent.

La contagion s'effectue encore par les crachats dont le visage, les mains du malade peuvent être souillés.

Ces produits virulents introduits dans les fosses nasales par les mains ou par inhalation détermineraient chez les sujets contaminés la pneumonie pesteuse. 11 s'agirait donc ici de contagion par contact direct interhumain.

Pour certains, les poussières provenant des crachats ou particules virulentes desséchées pourraient assurer la propagation par un mode identique ; mais d'autres combattent cette hypothèse en raison de la faible vitalité du bacille pesteux soumis à la dessiccation.

C'est encore l'infection des voies aériennes supérieures qui est invoquée pour expliquer les cas de contagion par l'intermédiaire des animaux pesteux, et plus particulièrement des marmottes ou tarabaganes.

On sait en effet qu'en Mongolie, les chasseurs de marmottes peuvent contracter la peste pneumonique en dépeçant ces animaux, ou en manipulant leur fourrure destinée à la vente. On est en effet d'accord, actuellement, pour admettre que la meurtrière épidémie de Mande hourie ;< reconnu comme cause initiale l'enzootie pesteuse des tarabaganes.

Diagnostic. — Diagnostic clinique. — En plein cœur d'une épidémie

Peste pneumonique. 1 29 i

de peste, même bubonique, le diagnostic esl assez aisé, car l'attention du clinicien est mise spontanément en éveil du côté de loutes les variétés cliniques de l'infection pesteuse. Mais en face d'un premier cas de pneumonie pesteuse, il est beaucoup pins difficile.

La pneumonie pesteuse se traduit par des symptômes locaux assez flous qui s'éloignent nettement des signes si tranchés de la pneumonie banale. Rappelons à cet égard la discordance manifeste qui existe entre l'intensité des troubles généraux et l'atténuation des manifestations pulmonaires, malgré la dyspnée intense, la toux fréquente; les caractères des crachats cependant permettent encore la différenciation: l'expectoration est tantôt bronchitique, banale, tantôt hémorragique et mousseuse, se mettant ainsi en opposition avec l'expectoration rouillée, visqueuse de la pneumonie ordinaire.

On peut confondre encore la peste pneumonique avec une grippe, une pneumonie sur laquelle se greffe une simple congestion pulmonaire, comme Pic et Bonnamour l'ont fait connaître; mais cette septicémie dure une vingtaine de jours, puis elle se complique rapidement d'inflammation des séreuses (péricardite, arthrite, endocardite, etc.); enfin dans ces cas. Le pneumocoque est décelable dans le sang et les crachats.

En certains cas, le diagnostic demande à être établi avec le typhus exanthématique (v.c.m.); mais l'évolution et les symptômes sont tout différents; d'ailleurs l'examen bactériologique tranche rapidement les difficultés.

Diagnostic bactériologique. — Prélever une parcelle de crachat, en faire des frottis sur lame. Colorer par la thionine phéniquée, et par la méthode de Gram avec suraddition de fuschine de Ziehl diluée à 1/10.

L'examen montre des leucocytes polynucléaires plus ou moins pyoïdes, et une multitude de bâtonnets, courts, trapus, n'ayant pas pris le Gram, teintés en rouge par conséquent. Ils présentent une sorte de vacuole claire en leur centre, la coloration s'étant portée d'une façon plus marquée aux extrémités. Cet aspect est bien différent de celui qu'offre le pneumocoque.

En cas de doute, recourir à la culture et aux inoculations du crachat luimême, ou des colonies isolées par la culture. Employer le cobaye, le rat ou la souris, qu'on injectera sous la peau. Ces animaux prendront invariablement une peste expérimentale caractéristique.

Traitement. — Le seul remède efficace que l'on possède est le sérum antipesteux, mais employé dans de certaines conditions; comme Calmetteet Salimbeni l'ont montré lors de la peste d'Oporto, il faut agir rapidement, dès l'apparition des premiers symptômes, puis employer la voie veineuse; enfin, utiliser de fortes doses. Voici, à cet égard ce qu'ils conseillent :

Injecter d'emblée dans les veines 80 à 100 c. c. de sérum. Répéter cette dose le lendemain, et, les jours suivants, continuer la sérothérapie par la voie cutanée, selon l'évolution des symptômes.

En dehors de la sérothérapie, toute médication reste impuissante.

Prophylaxie. — La prophylaxie ne diffère pas sensiblement de celle qu'exigent toutes les maladies infectieuses : l'isolement, la désinfection (locaux, vêtements, linge, literie, produits d'expultion, urines, etc.) par tous les procédés classiques, sont de rigueur. La contagion s'opérant très

1 205 Pharyngotomie et Pharynqectomie.

fréquemment, chez les personnes approchant le malade, par les voies respiratoires, il est indispensable de les munir d'un masque spécial empêchant la contamination du visage par les parcelles salivaires, émanant du pneumonique pesteux. En Mandchourie, les médecins, infirmiers, etc., qui s'en sont servis, sont restés indemnes.

On aura recours enfin aux vaccinations préventives.

On emploiera soit le vaccin d'Haffkine (cultures en bouillon, tuées par la chaleur), soit le vaccin virus-sérum.

Le vaccin d'Haffkine provoque une réaction locale (rougeur, douleur, hypertrophie ganglionnaire) et une réaction générale (céphalée et fièvre durant 24 à 56 heures). L'immunité, obtenue dès que la fièvre cesse, dure plusieurs années.

Calmette et Salimbeni préconisent le sérum-virus : on injecte tout d'abord 10 à 20 ce. de sérum puis, 5 jours après, le vaccin d'Haffkine.