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PHARYNGOTOMIE ET PHARYNGECTOM1E. -- Indications. — La pharyngotomie a été utilisée parfois pour enlever un corps étranger enclavé à l'orifice supérieur de l'œsophage; c'est là une indication exceptionnelle. Le plus souvent, on emploie cette opération comme voie d'accès pour atteindre une tumeur du pharynx, de la partie supérieure du larynx ou de la base de la langue. La plupart des tumeurs du pharynx étant des tumeurs malignes (sarcome, cancer), il en résulte que l'on pratique presque toujours une résection plus ou moins étendue de la paroi pharyngée : l'opération devient une pharyngectomie.

Dans ce cas spécial des tumeurs malignes, il faut toujours ajouter à l'opération principale Y extirpation des ganglions régionaux (chaîne carotidienne), faite d'un seul, ou mieux, des deux côtés; cette extirpation pourra se faire, soit dans la même séance et par la même incision que l'ablation de la tumeur (pharyngotomies latérales), soit dans une séance et par des incisions spéciales (pharyngotomies médianes). Au cours de cette dissection ganglionnaire, les gros vaisseaux du cou se trouvent découverts, et il est utile de lier la carotide externe, ce qui épargnera du sang pendant le temps opératoire pharyngé.

Voies d'accès et méthodes opératoires. — Les conditions d'abord du pharynx varient avec le segment considéré de cet organe.

1° Le pharynx supérieur n'est accessible qu'après résection plus ou moins étendue du massif facial supérieur; les tumeurs malignes y sont, d'ailleurs, rares et rarement opérables; quant aux tumeurs bénignes (polypes nasopharyngiens), elles relèvent presque uniquement aujourd'hui de l'ablation par les voies naturelles, sans opération préliminaire.

2" Le pharynx moyen, buccal, est accessible par la bouche, sans opération préliminaire; mais cette voie est étroite, et, même agrandie par l'incision commissurale de Jaegcr, elle ne donne pas le jour suffisant pour l'exérèse large que réclame une tumeur maligne. Dans les cancers de l'amygdale et de la région avoisinante, il faut donc se créer une voie artificielle par une pharyngotomie latérale; mais la région de l'amygdale

Pharyngotomie et Pharyngectomie.

répond précisément, par sa face externe, à l'angle et à la branche montante du maxillaire inférieur; la pharyngotomie latérale devra donc comporter nécessairement une résection, totale ou partielle, définitive ou temporaire, de ce maxillaire : ce temps osseux est indispensable pour bien exposer la région envahie par le cancer et pour pratiquer une ablation à ciel ouvert.

3° Le pharynx inférieur, laryngé, n'est pas accessible par les voies naturelles; force est donc d'arriver jusqu'à lui par une voie artificielle. Mais cette portion du pharynx peut être abordée de deux côtés : par sa face latérale, dans la région où le pharynx confine au paquet vasculo-nerveux carotidien {pi laryngotomie latérale inférieure), — par sa face antérieure, dans la région de l'os hyoïde, c'est-à-dire immédiatement au-dessus et en avant de l'orifice supérieur du larynx (pharyngotomie médiane, que l'on peut faire sus-, sous- ou trans-hyoïdienne).

Quelle que soit la voie d'accès employée, les pharyngotomies et pharyngectomies présentent des difficultés spéciales, au point de vue de l'anesthésie, par suite de la pénétration du sang dans la bouche et le pharynx. La trachéotomie préalable, suivie de tamponnement du pharynx, a été préconisée par Trendelenburg : elle évite l'aspiration du sang dans les voies aériennes et facilite l'anesthésie, mais elle multiplie les chances de broncho-pneumonie, qui constituent le principal danger de ces opérations. Elle est à peu près abandonnée aujourd'hui, et l'on se contente d'endormir peu profondément les malades, de façon à conserver le réflexe de la toux, et de les opérer avec la tête en position déclive et le thorax un peu surélevé. Si l'on voulait néanmoins recourir à la trachéotomie, il faudrait, soit faire une laryngotomie inter-crico-thyroïdienne étroite et fermer la plaie trachéale dès la fin de l'opération, suivant la pratique de Butlin et Poirier dans le cancer de la langue, soit faire la trachéotomie plusieurs semaines avant

l'opération principale, de sorte que le malade ait le temps de s'habituer à sa canule (Sébileau).

Technique opératoire. — Je ne puis décrire ici que la pharyngotomie proprement dite, c'est-à-dire les divers temps qui conduisent jusqu'au pharynx et l'ouverture de sa paroi; quant à l'exérèse des parties malades, elle est trop variable, trop complexe pour que l'on en puisse faire un exposé méthodique. I. — Pharyngotomie latérale [supérieure (Voie d'accès sur l'oro-pharynx). — 1er temps : grande incision courbe à concavité antérieure, partant de la commissure labiale,

Fi". 518.

Pharyngotomie latérale supérieure tracé de l'incision.

Pharyngotomie et Pharyngectomie.

croisant le bord inférieur de la mâchoire au-dcvanl du masséter, puis longeant le bord antérieur du sterno-mastoïdien jusque vers le milieu de la hauteur du cou (J.-L. Faure) (fig. 5C20).

2' temps : résection plus ou moins étendue du maxillaire inférieur (à la pince coupante ou à la scie) : J.-L. Faure coupe le maxillaire au niveau du masséter et désarticule la branche montante en totalité; Vallas enlève un fragment limité par une section antérieure, à 2,5 centimètres en avant du masséter, et une section supérieure, à 1,5 centimètres au-dessous du condyle; d'autres (Langenbeck, Krônlein, Orluw, Obalinski, etc.) font une résection temporaire et remettent en place le fragment à la fin de l'opération.

3 temps : dissection, de bas en haut, de la chaîne ganglionnaire carolidienne: ligature de la carotide externe; extirpation des ganglions et de la glande sous-maxillaire; ligature de l'artère faciale.

4e temps : ouverture du pharynx, maintenant bien accessible, au-dessus du digastrique et du grand hypoglosse, au-dessous et en arrière de l'apophyse styloïde.

5e temps : la tumeur enlevée, on reconstitue le mieux possible la cavité bucco-pharyngée, en rapprochant les lambeaux de muqueuse et les muscles (Vallas), et l'on draine largement la plaie cutanée. D'autres (J.-L. Faure) préfèrent laisser l'énorme brèche complètement ouverte, et attendent plusieurs jours pour faire une suture secondaire.

IL — Pharyngotomie latérale inférieure (Voie d'accès sur le laryngopharynx). — 1er temps : incision commençant au niveau de l'angle de la

.N. hypoglosse.

Lvette.

Épiglotle.

Fig. 519. — Pharyngotomie latérale infé rieure : tracé de l'incision.

Fig. 520. — Pharyngotomie latérale inférieure: la paroi pharyngée vient d'être incisée.

mâchoire, suivant d'abord le bord antérieur du sterno-mastoïdien, puis se portant en avant, h; long du bord inférieur (ou supérieur) de l'os hyoïde (fig. 5111,.

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Pharyngotomie et Pharyngectomie.

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2' temps : dissection du paquet vasculo-nerveux latéro-pharyngien ; ablation des ganglions carolidiens et sous-maxillaires; ligature de la carotide externe ou de ses branches.

3' temps: ouverture du pharynx, sous le paquet vasculo-nerveux récliné, entre le nerf hypoglosse en haut, et l'artère thyroïdienne supérieure en bas (fig. 520); ménager, si possible, le nerf laryngé supérieur.

III. — Pharyngotomie médiane sous-hyoïdienne (Malgaine). — La tête est placée en hyperextension. — 1er temps : incision transversale, de

8 à 10 centimètres, rasant le bord inférieur de l'os hyoïde, coupant la peau, le peaucier, les muscles omo- et sternohyoïdien, puis le thyrohyoïdien : la membrane thyro-hyoïdienne est mise à nu; on lie les veines jugulaires antérieures, si on les rencontre.

2e temps : section de la membrane thyro-hyoïdienne, dans toute la largeur de la plaie cutanée, la pointe du bistouri étant dirigée en haut et en arrière.

derrière Vos hyoïde; on évite ainsi de léser les nerfs laryngés supérieurs.

3e temps : incision de la muqueuse du pharynx, dans le sillon glosso-épiglot-

tique ; on aperçoit aussitôt l'épiglotte et on la saisit avec une pince (fig. 5C2J). 4e temps : après ablation du corps étranger ou de la tumeur, suture à

plans superposés de la muqueuse, de la membrane thyro-hyoïdienne, des

muscles et de la peau; drainage.

IV. — Pharyngotomie médiane trans-hyoïdienne (Vallas). — iev temps : incision médiane étendue de la symphyse mentonnière à l'angle supérieur du cartilage thyroïde.

2e temps : dénudation des bords supérieur et inférieur de l'os hyoïde et section de cet os, sur la ligne médiane, au moyen d'une cisaille ou de forts ciseaux; écartement forcé des deux moitiés de l'os (4 centimètres environ).

3e temps : ouverture du pharynx, en incisant la membrane thyro-hyoïdienne (moitié inférieure de la plaie) et la muqueuse (fig. 5C2C2). — L'opération principale achevée, on se contente de suturer les parties molles, sans tenter la suture osseuse, qui est inutile.

Résultats. — Il est impossible d'apprécier, d'une façon précise et constante, la gravité des pharyngotomies : le pronostic opératoire dépend du siège et de la nature des lésions, du procédé et de l'étendue de la résection.

Fig. 521. — Pharyngotomie sous-hyoïdienne médiane; l'ép glotte est fortement attirée en avant. Les nerfs laryng* supérieurs sont chargés sur deux fils.

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Phtaléine du phénol

Les pharyngotomies pour tumeurs malignes, qui constituent la majorité des interventions pratiquées sur le pharynx, sont très graves, même entre les

Fig. 522. — Pharyngotomie trans-hyoïdienne. .

mains de chirurgiens exercés : 28 morts sur 81 cas (statistiques réunies de Krônlein, Czerny et Vallas). CH. LE NORMAN T.

PHTALÉINE DU PHÉNOL. — Nature. — On appelle phtaléines, en général, des combinaisons de l'anhydride orthophtalique avec les différents phénols. La phtaléine du phénol présente seule un intérêt thérapeutique. Préparation. — On l'obtient en chauffant l'anhydride phtalique

Oïl1 <^ yO avec du phénol en présence d acide sullurique. Sa formule

,CeH*.— OH