XC(K

Propriétés physiques. — Poudre blanche cristalline, ou blanc légèrement jaunâtre, insipide, peu soluble dans l'eau froide (1 pour 1000), soluble dans l'alcool.

Propriétés chimiques. — Elle donne avec les alcalins une coloration rose qui disparaît par addition d'acide.

Phtisie. 1500

C'est celte propriété qui en l'ait un corps 1res employé en chimie analytique et biologique comme réactif.

11 constitue la base du réactif de Meyer à la phtaléine réduite, si employé pour la recherche du sang dans l'urine, les fèces, etc.

En voici la formule :

Phénolphtaléine '2 grammes.

Potasse caustique 20

Eau distillée 100

Poudre de zinc • 10

Porter le tout à l'ébullition, que l'on maintiendra jusqu'à décoloration du liquida. Filtrer bouillant et conserver dans un tlacon bouchant à l'émeri, en présence de poudre de zinc.

Pour la recherche des matières colorantes du sang, le procédé le plus sensible consiste à verser dans un tube 5 enr d'urine et 3 cm3 d'alcool à 90° renfermant 2 pour 100 d'acide acétique; on mélange et on ajoute 1 cm5 de réactif de Meyer, on agite et on verse 5 gouttes d'eau oxygénée.

Si l'urine contient du sang, on obtient une coloration variant du rose au rouge foncé suivant la quantité de sang existante (Telmon).

Dans le cas de matières fécales, on triture une petite quantité de matière avec 5 cmr> d'eau et 5 cm5 d'alcool acétique; on filtre et on continue comme plus haut.

Ce réactif n'est pas spécifique du sang, car la simple oxydation qui se produit dans la réaction et qui transforme la phtaléine réduite ou phtaline en phtaléine proprement dite est donnée par beaucoup d'autres corps oxydants. On ne doit l'employer dans cette recherche qu'à titre d'indication sans lui donner une valeur absolue.

La phénolphtaléine est également employée comme réactif indicateur dans le dosage acidimétrique du suc gastrique.

Pharmacologie. — La phtaléine du phénol est un bon laxatif et un purgatif, agissant, en général, sans coliques ni nausées. Absorbée vers 10 heures du soir, une dose produit d'ordinaire une selle ou deux le lendemain matin.

L'action purgative serait variable avec les échantillons commerciaux, la présence d'une impureté ou d'un isomère semblerait expliquer cette différence d'action.

Administrée sous forme d'élixir, de sirop, elle laisse dans l'arrière-gorge une sensation de cuisson rappelant la scammonée ; l'addition de saccharine évite cet inconvénient.

Elle ne semble pas avoir provoqué d'accident toxique à proprement parler, mais elle est souvent mal supportée par certains malades.

Posologie. — C'est un médicament bien toléré par les enfants.

Nourrissons 0 gr. 025. à 0 gr. 05 (purgatif).

Enfants '...}• *r- 05 à 0 gr. 10 (laxatif)

( 0 gr. 10 a 0 gr. '20 (purgatif).

Adultes I ° -'•• ,0 a ° 8''- 20 'laxatif>-

0 gr. 50 à 0 gr. 50 (purgatif).

En cachets, comprimés, pastilles, élixir, sirop, etc. On livre ordinairement dans le commerce des tablettes dosées à 0 gr. 05 ou 0 gr. 10.

^ PAUL DESCOMPS.

PHTISIE. — V. Tuberculose. •

Pied (Désarticulations principales).

PIED (DÉSARTICULATIONS PRINCIPALES). — 1. DESARTICULATION DU GROS ORTEIL ET DE SON MÉTATARSIEN. — Elle se fait à l'aide du bistouri, qui va tracer une raquette à queue recourbée. L'incision (fig. 525) part sur le bord interne du pied, sur le tubercule du 1er métatarsien, c'est-à-dire à 2 millimètres en avant de l'interligne; elle monte transversalement sur la face dorsale, et là se porte en avant. Puis elle s'incline à droite, et, s'il s'agit du pied droit par exemple, croise la face interne de l'orteil à un doigt en avant de la terminaison interne du pli digito-plantaire, pour gagner ce pli sur la face plantaire. Une reprise par-dessus l'orteil permet de continuer l'incision dans la commissure qui sépare les deux premiers orteils et de regagner l'incision dorsale. Dans ce temps, le tendon extenseur est sectionné.

Attirant alors la lèvre interne de la plaie, on dénude très soigneusement avec le bistouri le côté interne du métatarsien, puis son côté plantaire, en sectionnant les tendons fléchisseurs en arrière de la grosse saillie de la tête métatarsienne. Le gros orteil et le métatarsien sont alors attirés en dedans pour permettre de dénuder soigneusement la face externe. L'os doit ainsi être complètement isolé des muscles qui s'y inséraient.

L'aide écarte avec un crochet la partie coudée de la queue de la raquette pour permettre la désarticulation. Le bistouri restant au contact de l'os va pénétrer dans l'article, pour le pied droit par le côté externe, pour le gauche par le côté interne. Il sectionne successivement le ligament latéral situé à gauche, puis le ligament dorsal, puis le ligament latéral droit. On fera attention à ne pas léser l'artère pédieuse, qui traverse la partie postérieure du premier espace interosseux. Il ne reste plus que le ligament plantaire et le puissant tendon du long péronier latéral. La torsion du métatarsien vers son bord interne permet de les sectionner aisément sur le métatarsien lui-même.

La plaie est réunie, donnant une cicatrice dorsale. Pansement compressif.

Fig. 523. — Tracé de l'incision cutanée dans les désarticulations des l"ct5eorteils avec leurs métatarsiens (Monod et Vanverts).

II. — DÉSARTICULATION DE LISFRANC. — C'est la désarticulation passant dans l'interligne entre les métatarsiens d'une part, les trois cunéiformes et le cuboïde d'autre part. L'opération de Lisfranc typique est une opération d'amphithéâtre ; elle n'est, pour ainsi dire, jamais indiquée en pratique, car, d'une part, elle nécessite l'intégrité de tous les téguments plantaires; d'autre pari, la désarticulation elle-même est difficile, et peut être remplacée sans inconvénient par la section à la scie des cinq derniers métatarsiens ou du tarse antérieur.

En pratique donc, dans le cas de lésion de l'avant-pied, on taillera autant que possible un lambeau plantaire pour rejeter la cicatrice sur la face dorsale, à l'abri des pressions. On fera sur la face plantaire une incision

Pied (Désarticulations principales).

en U ouvert en arrière, dont les branches seront situées sur les bords mêmes du pied, et dont la convexité sera le plus antérieure possible ; dans le Lisfranc type, elle atteint le niveau des articulations métatarso-phalangiennes (fig. 524). (jrâce à cette incision, on décollera du gril métatarsien toutes les parties molles de la plante, jusqu'au point où l'on voudra fai re passer la section osseuse.

Sur la face dorsale, on fera une incision qui, dans le Lisfranc type, est très peu convexe en avant et à un doigt environ au-devant de Tinterligne. Dans les cas atypiques, elle sera en U ouvert en arrière, et d'autant plus long que le lambeau plantaire estplus court. Les deux branches de l'U se confondent avec celles de l'U plantaire.

L'incision sectionne les tendons extenseurs. Le lambeau dorsal est décollé des os jusqu'au niveau de la section osseuse.

L'aide rétractant les chairs dorsales et plantaires, le chirurgien peut, d'un trait de scie donné de haut en bas, sectionner la base des cinq métatarsiens (fig. 5C25) ou les os du tarse antérieur. La section doit être oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans.

On pincera les vaisseaux qui donnent, et on réunira en une ligne transversale les chairs plantaires aux chairs dorsales, en plaçant un petit drain dans l'un des angles.

Fig. 52L — Désarticulation de Lisfranc. Tracé de l'incision cutanée (Monod et Van verts).

Fig. 525. — Amputation atypique.

Section à la scie au voisinage

de l'articulation de Lisfranc (Victor Veau).

III. —DÉSARTICULATION DE CHOPART. —Elle passe dans l'interligne médio-tarsien, entre calcanéum et astragale d'une part, scaphoïde el cuboïde d'autre part. On se servira du couteau dit de Lisfranc, à lame de 45 centimètres et à pointe rabattue.

Si les parties molles plantaires sont saines, on pourra employer le procédé classique à grand lambeau plantaire s'avançant jusqu'aux articulations métatarso-phalangiennes. Mais, plus souvent, il vaudra mieux avoir recours au procédé à deux lambeaux inégaux, qui est le suivant :

A) Taille des lambeaux (fig. 526). — La jambe débordant largement la

Pied (Désarticulations principales).

Fig. 526. — Opération de Choparl. Tracé des deux lambeaux (Farabeuf).

table, saisissez de la main gauche les orteils pour soulever le pied, et tracez sur la plante une incision en U ouvert en arrière, dont les branches aboutissent en dedans au tubercule scaphoïdien, en dehors à un doigt derrière la tubérosité du 5e métatarsien, et dont la longueur est de i travers de doigt environ. Coupez assez profondément les parties molles, mais sans disséquer encore le lambeau.

Présentez -vous la face dorsale, et faites-y une incision commençant et se terminant dans les extrémités de la première incision et dont la forte convexité antérieure est à 4 centimètres plus en avant. Là, coupez toutes les parties molles jusqu'à l'os, et relevez ce lambeau dorsal en rasant de très près la surface osseuse jusqu'à ce que l'interligne de Choparl soit découvert.

B) Désarticulation. — Le pied étant mis dans l'attitude du varus équin, la lame posée à plat sur le tarse antérieur et remontant vers la jambe vient

buter sur la tête de l'astragale et l'apophyse calcanéen-ne qui, dans cette attitude, font une saillie dorsale notable (fig. 527). L'interligne est immédiatement en avant. Ouvrez-le en sectionnant, avec la pointe, les ligaments dorsaux. Puis, la pointe, pénétrant dans l'interligne, sectionne le puissant ligament en Y, clef de l'articulation de Chopart, placé sur un plan vertical, et tendu de l'apophyse calcanéenne au scaphoïde et au cuboïde.

Fléchissez de plus en plus l'avanlpied pour faire bâiller l'articulation, sectionnez du côté externe le tendon du long péronier, du côté interne le tendon du jambier ' postérieur, et enfin au fond de l'article le puissant ligament plantaire. La lame peut ainsi passer au-dessous du tarse antérieur, et, pendant qu'on réarticule

l'avant-pied, progresser d'arrière en avant au ras de l'os pour finir de tailler

le lambeau plantaire.

C) Hémostase et réparation. — On pincera les artères, on réséquera

ig. 527. — Opération de Chopart. Le couteau va sentir les têtes de l'astragale et du calcanéum (Farabeuf .

Pied (Désarticulations principales),

les nerfs qui seront visibles. On suturera Les parties molles et la peau en une cicatrice transversale.

D) Modification à ce procédé. — On peut, à l'exemple de Ricard, faire, après la désarticulation, l'ablation de l'astragale. Le calcanéum vient alors se loger dans la mortaise libio-péronière. On supprime ainsi la bascule, si fréquente, du tarse postérieur en haut et en arrière, bascule produite par la traction du tendon d'Achille.

Fig. 5-28. — Désarticulation li biotarsienne (Procédé de Syme).

Tracé de l'incision (Monod et Vanverts).

IV. -- DESARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. — Le procédé de Syme a l'avantage de permettre au malade de marcher sur les téguments du talon, déjà habitués aux pressions. On se servira d'un couteau à lame courte

(0 centimètres) et à dos épais.

A) Tracé du lambeau (fig. 528 et 529).

— Saisissant le talon de la main gauche pour voir la plante, commencez au sommet de la malléole externe (s'il s'agit du pied droit, par exemple) une incision, qui va parallèlement au profil postérieur du talon, c'est-à-dire un peu oblique en bas et arrière, gagner la plante; là elle coupe transversalement la plante et remonte sur la face interne, toujours parallèle au profil du talon. Elle se termine à un travers de doigt au-dessous de la malléole interne.

Vous présentant alors la face dorsale,

i i C,^>M-:-' \ FiS- ^-(J- ~ désarticulation tibio-tarsien

reunissez les deux ygj^, (Farabeuf).

extrémités de votre

première incision par

une incision qui bride

le cou-de-pied par le

plus court chemin.

Ces deux incisions doivent couper toutes les parties molles jusqu'à l'os, sans oublier les tendons profondément logés dans leurs gaines.

B) Désarticulation. - - Fléchissez fortement le pied, et, pendant que l'aide rétracte les téguments dorsaux, ouvrez transversalement la partie antérieure de l'article. Le pied tient surtout par les puissants ligaments latéraux. Pour les couper, introduisez la lame de champ, le tranchant en bas, entre l'astragale et Tune des malléoles, et, abaissant le manche, coupez

Pied (Désarticulations principales).

le Ligament latéral de dedans en dehors. Répétez la moine chose du côté opposé. Il ne reste plus qu'à diviser les minces fibres du ligament postérieur. C) Dénudation du calcanéum (fig. 530). — Abaissant de plus en plus le pied, vous pouvez, rasant Fos de près, dénuder la l'ace supérieure du calcanéum en arrière de l'astragale. Dénudez ses faces latérales en siiivant bien, en dedans, le fond de la gouttière calcanéenne pour ménager l'artère. En même temps, commencez sur la face postérieure du calcanéum, qui se présente de plus en plus dans la plaie, la désinserlion du tendon d'Achille, en faisant attention à ne pas perforer la peau de cette région. Enfin, quand la face postérieure est libérée, le calcanéum, de plus en plus basculé, pré- ^S~~~\ sente sa face inférieure, qu'il est aisé

/ % de dénuder d'arrière en avant.

y \x D) Section des malléoles. — Dénu-

| \ dez sur quelques centimètres le

pourtour de l'extrémité inférieure du

Fig. 530. — Désarticulation tibio-tarsienne. Dénudation du calcanéum (Farabeuf).

Fig. 531. — Désarticulation tibio-tarsienn< Dénudation des malléoles (Farabeuf).

tibia et du péroné en délogeant les tendons de leur gain (fig. 551). Saisissez avec le davier de Farabeuf la malléole interne, et, avec une large scie, sectionnez le tibia et le péroné immédiatement au-dessus du cartilage articulaire. De la sorte, le malade marchera sur une surface plane, et non sur la pointe des malléoles.

E) Hémostase et réparation. — Pincez et liez sur la face interne du lambeau les deux artères plantaires interne et externe. Isolez et réséquez les deux nerfs. Assurez-vous que l'hémostase est complète. Enfin, réunissez en une ligne transversale, d'abord les tendons dorsaux aux muscles et tendons plantaires, puis les téguments. Il est bon de mettre un drain pendant 48 heures à une extrémité de la suture.

V. — AMPUTATION OSTEO-PLASTIQUE TIBIO-CALCANÉENNE DE PIROGOFF. — Cette opération a pour but, lorsque la partie postérieure du calcanéum est saine, de la conserver en la soudant à l'extrémité inférieure du tibia (fig. 532). On diminue ainsi le raccourcissement, et le malade marche sur son calcanéum.

Pied bot paralytique (Traitement). 1 500

L'opération est la môme que l'opération de Syme, décrite ci-dessus, jusqu'à la désarticulation inclusivement. Alors, pendant que l'aide protège les parties molles avec des écarteurs, fléchissez fortement le pied et sciez le calcanéum de haut en bas et d'arrière on avant, en commençant à un travers de doigt en arrière de l'astragale, pour venir sortir au niveau de (incision cutanée plantaire (Ci g. 533).

Procédez alors à la dénudation et la section de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné, comme il a été dit dans l'opération de Syme, mais en

Fig. 532. — Opération de Pirogoff. Fig, 535. — Opération de Pirogoff. Section <lu calcanéum Le squelette après l'amputation (Farabeuf).

(Farabeuf).

faisant une section oblique en haut et en arrière, commençant en avant très près du cartilage articulaire, pour se terminer en arrière à un grand travers de doigt plus haut.

Vous pouvez alors appliquer la surface cruentée du calcanéum sur celle du tibia. Des catguts n° 2 traversant le périoste fixeront les deux os sur tout leur pourtour. — Faites une hémostase soignée et suturez les parties molles dorsales aux plantaires, en un plan sur les tendons et les muscles, et un sur la peau.

Un pansement compressif contribue à appliquer les deux os l'un sur l'autre. M. GUMBELLOT.

PIED BOT PARALYTIQUE (TRAITEMENT). — Dans une autre partie de cet ouvrage, on a indiqué la thérapeutique de la paralysie infantile, on a montré quand et comment on devait appliquer le traitement électrique, quels étaient les résultats qu'on pouvait en attendre.

Ici nous nous occuperons du pied bot constitué plusieurs années après la maladie causale.

Le traitement chirurgical du pied bot paralytique est essentiellement variable, car les cas sont éminemment dissemblables. Contrairement au pied bot congénital qui est toujours semblable à lui-même, en varus équin, le pied bot paralytique affecte toutes les formes. Aussi y a-t-il toute une série de méthodes, qu'il faut savoir choisir, adapter, combiner.

Bien plus, le pronostic fonctionnel du pied bot paralytique dépend moins de l'état du pied que de celui des muscles de la cuisse et de la fesse. Tel pied, très déformé, est capable de fournir une longue marche peu disgracieuse, tandis que tel autre où les déformations sont peu accentuées boite abominablement. Malheureusement, nous sommes presque désarmés contre ces paralysies infantiles qui ont annihilé définitivement les muscles de la fesse et même de la cuisse.

1507 Pied bot paralytique (Traitement).

Je décrirai d'abord les différentes méthodes chirurgicales employées : Les ténotomies ;

Les tarsectomies et résection de l'astragale; Les arthrodèses ;

Les anastomoses et transplantations musculaire* ;

Les anastomoses et transplantations nerveuses ; — puis je montrerai les indications de ces méthodes dans quelques cas particuliers les plus fréquents.

MÉTHODES OPÉRATOIRES. — I. Ténotomies. -- C'est par la ténotomie, surtout, que nous rendons service à nos malades. On ne dira jamais assez les améliorations, les guérisons obtenues par ces opérations si simples, si bénignes. En corrigeant l'attitude rendue permanente par la rétraction des muscles paralysés, les muscles antagonistes simplement parésiés retrouvent souvent une contractilité suffisante.

Les ténotomies les plus employées portent sur le tendon d'Achille, les muscles du creux poplité, le tenseur du fascia lata, l'aponévrose plantaire.

a) La ténotomie du tendon d'Achille est l'opération la plus fréquente et la meilleure qu'on puisse faire dans la paralysie infantile. Elle corrige le varus équin qui est une des attitudes les plus gênantes pour la marche. Si on fait la ténotomie basse, un peu au-dessus du calcanéum, on a quelquefois une non-réunion du tendon ; c'est pour éviter cet accident qu'on a proposé, au lieu de la ténotomie. l'allongement, les sections alternes. Ce sont des méthodes qui doivent être abandonnées, car, en faisant la section haute (à 2 ou 5 travers de doigts au-dessus de la pointe de la malléole), dans une région où il existe encore des fibres musculaires, on obtient toujours la réunion des deux bouts quel qu'en soit l'écart.

Cette ténotomie doit être faite sous-cutanée, suivant une technique que j'ai décrite longuement (V. Noitv. P. M. C).

Il est exceptionnel qu'on soit obligé d'associer à la ténotomie du tendon d'Achille la ténotomie du jambier postérieur, des fléchisseurs ou des péroniers.

b) La ténotomie des tendons poplités est indiquée dans la paralysie du quadriceps. Généralement, il faut sectionner le biceps en dehors, les demitendineux, demi-membraneux et couturier en dedans. Il est indispensable de faire à ciel ouvert la ténotomie du biceps, à cause des connexions du tendon avec le nerf sciatique poplité externe.

c) La ténotomie du tenseur du fascia lata est indiquée dans la paralysie des fessiers. La section de l'aponévrose se fait à trois ou quatre travers de doigt de l'épine iliaque antéro-supérieure.

d) La section de l'aponévrose plantaire est indiquée dans les cas de pied creux trop accentués; elle est presque toujours associée à d'autres intervention^ (ténotomie, arthrodèse, .transplantation).

En résumé, la ténotomie est l'intervention la plus souvent pratiquée dans les pieds bots paralytiques. Elle donne toujours de très bons résultats. Quand elle est indiquée, il faut la faire longtemps avant toute autre intervention (arthrodèse, transplantation...), car des muscles qu'où croyait définitivement perdus recouvrent dans la suite une grande partie de leur contrac-

Pied bot paralytique (Traitement). I r>08

tililé. Mais c'est une opération qu'il faut faire dès qu'elle esl ulile, car l'attitude vjcieuse créée par la rétraction des tendons entraîne des déformations osseuses.