II. Tarsectomie et résection de l'astragale, — La ténotomie

corrige les attitudes vicieuses du pied quand les surfaces osseuses ne sont pas déformées. Plus tard, quand l'obslacle à la réduction n'est pas le tendon seul, mais l'os qui a perdu droit de domicile dans son articulation, la ténotomie ne suffit plus : il faut agir sur les os. Ces cas ne s'observent donc que chez les adolescents ou les adultes, quand le malade insouciant ou le médecin ignorant auront laissé se compliquer une déviation qu'il eût été facile de corriger au début.

Je crois que Vastrajal&ctomie doit être absolument proscrite, car elle laisse très souvent un pied douloureux sur lequel le malade ne peut pas s'appuyer.

La résection cunéiforme du tarse doit toujours lui être préférée ; elle consiste à tailler un coin dont la base répond à la convexité du pied déformé.

L'évidement de l'astragale, du cuboïde avec une curette doit souvent lui êlre préféré.

Ces méthodes qui respectent le cartilage ne sont applicables que dans les cas où on aura intérêt à conserver la mobilité de l'articulation, quand il reste suffisamment de muscles pour la faire jouer. Mais si la presque totalité de la musculature a été supprimée, c'est à l'arthrodèse qu'il faut avoir recours. Alors on fait une arthrodèse modelante en enlevant, outre le cartilage, les segments osseux (tête de l'astragale, cuboïde...) qui s'opposent à la réduction.

En résumé, les déformations osseuses sont la faute du malade ou du médecin; si nous devons intervenir, il faut faire le nécessaire pour obtenir la correction.

III. Arthrodèse. Ténodèse. — L'arthrodèse ankylose une articulation, la ténodèse se propose de fixer l'articulation au moyen des tendonsqui sont raccourcis, suturés au périoste péri-articulaire. Je crois la ténodèse toujours insuffisante sur le pied bot paralytique. Car un tendon dont le muscle est déjà paralysé n'aura jamais une force suffisante pour supporter la charge énorme qu'est le poids du corps.

L'arthrodèse peut être totale, quand elle porte sur la presque totalité des articulations du pied (tibio-tarsienne, sous-astragalienne, médio-tarsienne) ; elle peut être partielle, quand elle ne porte que sur l'articulation tibiotarsienne (mouvement d'extension de l'équin) ou sur les articulations sousastragalienne et pré-astragalo-calcanéenne, articulation de Chopart (mouvement de varus ou plus rarement de valgus).

Les indications respectives de ces deux variétés d'arthrodèse sont délicates à poser.

Il ne faut faire une arthrodèse totale que si la presque totalité des muscles du pied est paralysée et s'il y a intégrité du quadriceps crural, car, dans les cas de paralysie de ce muscle, les mouvements du genou sont en partie inutilisés dans la marche, la compensation se fait dans la tibiotarsienne.

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De même, l'arthrodèse partielle esl indiquée s'il reste quelques muscles utiles au niveau de la jambe ou si le quadriceps a cessé d'exister.

Pour intervenir, il est indispensable d'attendre l'âge de 10 ans environ; avant celle époque, la coque cartilagineuse est trop importante par rapport au noyau osseux.

Ces interventions sont faciles à pratiquer parce qu'on agit sur des articulations toujours relâchées. Il est bien inutile de sectionner la malléole externe pour aborder plus facilement l'articulation tibio-tarsienne. Par une incision curviligne, menée sur le dessus du pied, on ouvre d'emblée la tibiotarsienne, on rogne soigneusement les cartilages des surfaces articulaires. Il est facile d'aborder l'articulation astragalo-scaphoïdienne qui communique avec l'articulation astra'galo-calcanéenne antérieure. L'articulation astragalo-calcanéenne postérieure est plus difficile à découvrir en dehors des tendons des péroniers. Les articulations antérieures sont abordées à la fin. Le membre est immobilisé dans un appareil plâtré pendant un mois environ. Ensuite on laisse marcher le malade avec un appareil plâtré circulaire ou un appareil orthopédique bien confectionné.

IV. Anastomoses et transplantations tendineuses. — 11 y a une dizaine d'années, en Allemagne, on a voulu voir dans cette chirurgie des muscles la méthode thérapeutique propre à traiter et à guérir tous les cas de paralysie infantile. On est beaucoup revenu de cet engouement. De l'ensemble des travaux parus sur cette question, il découle une série de principes opératoires qui commandent les indications thérapeutiques.

A) Principes opératoires. — Il ne faut jamais faire d'anastomoses tendineuses. — Il faut toujours faire une transplantation. — Il faut, autant que possible, prendre le tendon dans sa totalité; le dédoublement du lendon dont on utilise qu'une partie ne peut être appliqué que dans des cas rares, pour le tendon d'Achille. — Il faut transplanter le tendon sur le périoste et même le fixer dans une encoche osseuse. — Il ne faut pas demander à un muscle une action opposée à celle qui est sa fonction normale. — La transplantai ion ne doit être faite qu'avec un muscle normal.

B) Indications thérapeutiques. — Les cas justiciables de la transplantation sont peu nombreux. Dans le cas de valgus (paralysie du jambier antérieur), il peut être indiqué de transplanter l'extenseur du gros orteil sur le scaphoïde. Mais il ne faut pas prendre un muscle dont la fonction est utile pour modifier une attitude qui est souvent peu gênante. Par exemple, ce serait une grosse faute de transplanter le long péronier latéral en dedans pour corriger un valgus, car la fonction du long péronier se trouverait supprimée et il en découlerait une gêne plus grande qu'avant l'opération.

En réalité, la transplantation tendineuse est une méthode d'exception. Elle sera généralement associée à une autre intervention (lénotomie, arthrodèse partielle).

V. Transplantation nerveuse. — La suppléance du nerf malade par un nerf sain est une méthode nouvelle qui n'a pas donné ses preuves. On ne peut pas encore en discuter les indications qui seront toujours très exceptionnelles.

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