INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LES CAS PARTICULIERS. — A
Équin paralytique.
1° S'il y a paralysie du jambier antérieur et de C extenseur propre du gros orteil, le pied se porte en valgus par l'action de l'extenseur commun et du court péronier latéral.
Ténotomie du tendon d'Achille. Transplantation de la totalité de L'extenseur commun sur le scaphoïde. Il est inutile de se préoccuper de l'extension des orteils qui est assurée d'une façon bien suffisante par le pédieux.
Si l'extenseur commun est très vigoureux, il est suffisant, après transplantation, pour s'opposer au valgus du pied. Mais si ce muscle lui-même est un peu touché, il est indispensable de transplanter le court péronier sur le dos du pied ou même d'associer ces transplantations à une arthrodèse partielle sous-astragalienne.
2° S'il y a paralysie de tout le groupe antérieur (jambier antérieur, extenseur commun, extenseur propre), le pied se porte en équinisme accentué : équin varus pendant le repos, équin valgus pendant la marche.
Ténotomie du tendon d'Achille. — 11 est indispensable d'attendre plus d'une année pour se rendre compte si un traitement électrique ne donnera pas un peu de vitalité aux muscles paralysés. Quand on sera assuré de la mort des muscles, il faudra corriger l'attitude du pied. Hoffa conseille de transplanter le court péronier latéral sur le scaphoïde. Mais cette transplantation devra être associée à l'arthrodèse sous-astragalienne.
En fait, je doute qu'une telle opération donne des résultats. Notre unique ressource serait de faire une arthrodèse totale. Mais n'est-ce pas désolant d'ankyloser un pied qui possède encore tant de muscles (tout le groupe postérieur, les péroniers). C'est dans ces cas qu'une anastomose nerveuse serait indiquée. Il faudrait transplanter une partie importante du sciatique poplité interne sur le sciatique poplité externe. L'affaiblissement des muscles postérieurs ne saurait avoir que des avantages; si on rend une motilité même atténuée au groupe antérieur, on aura amélioré notablement l'état du malade. Mais, en fait, cette intervention comporte des difficultés anatomiques, car il est très difficile d'amener les nerfs des jumeaux sur le sciatique poplité externe. L'avenir jugera la valeur de ces considérations.
5° Paralysie de tout le groupe antérieur et des fléchisseurs des orteils. Il ne reste que le jambier postérieur, les péroniers, le tendon d'Achille.
Ténotomie du tendon d'Achille. Hoffa conseille de transplanter deux languettes du tendon d'Achille, l'une sur le jambier antérieur, l'autre sur le bord externe du pied. Une pareille opération est vouée à un échec certain.
L'arlhrodèse totale me semble la seule thérapeutique efficace. Avant de s'y résoudre, on pourrait essayer de transplanter les nerfs des jumeaux ou des péroniers sur le nerf tibial antérieur. Mais les résultats en seront bien aléatoires.
B) Pied bot varus par paralysie des péroniers. Il faut délibérément sacrifier les mouvements de luxe (varus-valgus) par une arthrodèse sousastragalienne, mais il sera bon d'associer cette arthrodèse à une transplantation en dehors du jambier antérieur.
C) Pied bot valgus par paralysie des jambiers antérieur et postérieur.
ir>ll Pied de IVIadura ou IVlycétomes.
Hoiïa conseille la transplantation du long péronier sur le côté interne du scaphoïde, de l'extenseur propre sur le premier cunéiforme, du long- fléchisseur sur le jambier antérieur.
Je crois qu'il ne faut pas sacrifier le long péronier qui est un muscle très utile pour la statique du pied; j'aimerais mieux faire une arthrodèsé sousastragalienne avec transplantation du court péronier sur le scaphoïde.
La transplantation du nerf du jumeau interne sur le tibial antérieur pourrait être tentée.
D) Pied bot talus par paralysie du triceps sural. — On a conseillé la transplantation du fléchisseur sur le tendon d'Achille. Je l'ai faite avec un résultat médiocre. Comment veut-on qu'un muscle grêle comme le fléchisseur remplace une masse comme les jumeaux et le soléaire ?
En fait, dans ces cas, je crois qu'il n'y a rien à faire. Les malades ont un pied creux difforme, mais ils marchent très bien sur le talon. La fonction du triceps sural est suppléée par le quadriceps crural.
E) Paralysie totale. — C'est là le triomphe del'arthrodèse totale sousastragalienne et tibio-tarsienne. Mais, avant de l'entreprendre, il faut être
• bien assuré de l'intégrité du quadriceps crural. Sans cela, il ne faut faire qu'une arthrodèsé partielle. L'arthrodèse totale avec paralysie du quadriceps gêne beaucoup la marche qui ne peut être effectuée qu'avec des mouvements de salutation en avant, horriblement disgracieux.
Quoi qu'on fasse dans le pied bot paralytique, on ne rendra jamais au pied sa morphologie normale.
Le chirurgien doit se borner à rendre au malade une base de sustentation solide.
Le praticien doit bien savoir que le pied bot paralytique n'est pas une source de grande boiterie, n'est pas une cause d'impotence. Les boiteries accentuées sont causées par les paralysies des muscles postérieurs de la cuisse, par les paralysies des fessiers.
Le malade devra toute sa vie porter des chaussures orthopédiques fortement renforcées sur les côtés. VICTOR VEAU.
PIED DE MADURA OU MYCÉTOMES (PLURALITÉ PARASITAIRE). — Ces
mycoses, très fréquentes dans les pays tropicaux, doivent être connues des médecins européens, car on en a cité quelques cas en Algérie, en Italie et même à Paris (Reynier et Brumpt).
On avait cru que le pied du Madura était dû uniquement à la Nocardia Madurœ découverte par Vincent. Des recherches bactériologiques systématiques ont prouvé que le pied de Madura était un syndrome anatomoclinique dû à des parasites souvent très différents les uns des autres (Nicolle et Pinoy).
Le nombre des variétés parasitaires se multiplient, on s'aperçoit que des germes anciennement connus peuvent déterminer le syndrome : Botryomyces de Kayser, Sporotrichum Beurmanni, Nocardia Caroityei, et l'on découvre des parasites nouveaux : Nocardia Freeri, Nocardia Braziliemis, M.onosporium apiospermum, etc.
Pied de IVladura ou IVlycétomes. 1 3 I 2
On peul dresser la lisle suivante des variétés parasitaires de pied de Madura :
I" Mycétome actinomycosique ou actinomycose du pied dû à laNocardia bovis (Jeansclme <^t Fonloynont).
26 Mycétome blanc de II. Vincent dû à la Nocardia (Oospora ou Discomyc.es) Madurœ (Vincent, 1894\
3° Mycétome blanc de Nicolle dû à Y Aspergillus (ou Sterigmatocy*ft±\ nidulans. Fidam, 1885; variété Nicollei, Pinoy, 1906.
4° Mycétome noir de Bouffard dû à Y Aspergillus Bouffardi nov. sp. Brumpt 1900 (pas de culture).
5° Mycétome noir classique dû au Streptolhrix Mycetomi, Laveran, 1902, ou Madurella Mycelomi (Laveran, 1902), Brumpt, 1906. En l'absence de culture la détermination n'avait pu être complète et Brumpt avait créé un genre nouveau provisoire, Madurella, pour classer les parasites proches sinon identiques aux Aspergillus. Or Brault vient de réussir la culture de ce parasite.
6° Mycétome à grains noirs dû à Y Oospora Tozeuri (Ch. Nicolle et Pinoy, 1908) dénommée depuis Madurella Tozeuri par Pinoy (1912).
7° Mycétome blanc de Manson dû à YIndiella M amorti n. g. n. sp. Brumpt 1906 (pas de culture).
8° Mycétome blanc observé à Paris par Reynier dû à YIndiella Reyrtieri n. sp. Brumpt 1906 (pas de culture);
9° Mycétome blanc de Bouffard dû à YIndiella Somaliensis.
10° Mycétome à grains rouges dû à un Pénicillium isolé et cultivé par Bouffard.
11° Pelletier a signalé un mycétome à grains rouges où Laveran a trouvé un micrococcus rose en zooglées, le Micrococcus Pelletieri. Dans ce cas la mycose était localisée au thorax. Mais il est probable que ce germe peut produire le pied de Madura. Ce parasite semble n'être que la forme d'adaption à la vie in vitro d'une Nocardia.
12° Pied de Madura dû au Botryomyces observé à Java par Kayser.
J'ai pu étudier les cultures de cet auteur et je peux affirmer qu'il ne s'agissait pas d'un staphylocoque.
13° Pied de Madura dû à la Nocardia (ou Oospora Freeri) observé aux Philippines par Musgrave et Glegg.
14° Pied de Madura dû à la Nocardia Braziliensis observé à Saô Paulo du Brésil par Lindemberg.
15° Pied de Madura dû à la Nocardia Carougei (Gougerot 1909), observé à Madagascar par Fontoynont et Carougeau chez un indigène porteur de nodosités juxta-articulaires.
16° Pied de Madura (ou éléphantiasis) dû au Sporotrichum Beurmanni observé à Nice par De Beurmann, Fulconis et Daumas.
17° Pied de Madura observé en Italie par Raddeli de Sassari, dû à un parasite nouveau, Monosporium apiospermum, identifié par Saccardo, etc....
Nul doute que des recherches ultérieures n'allongent encore cette liste.
On a, dans ces dernières années, longuement discuté sur le classement des pieds de Madura, et on a proposé de les englober dans un groupe plus
15IT> Pleurésies purulentes aiguës (Traitement chirurgical).
vaste, celui des mycétomes ou mycoses à grains (parce que le pus contient des grains parasitaires) : les mycétomes comprendraient donc les actinomveoses, les mycoses dues à la Nocardia Madurœ (ou pied de Madura), etc. Ce groupement des mycétomes ne nous semble pas devoir être acceplé; il est trop vague et trop artificiel, car, sous prétexte que des champignons peuvent revêtir dans les tissus la forme de grains, il réunit des genres aussi différents que des Nocardia, des Aspergillus, des Sporotrichoses, des Botryocoques (que certains identifient aux staphylocoques), le bacille tuberculeux!... Ce serait recommencer avec encore moins de raison la confusion des blastomycoses (v. c. m.), et d'ailleurs comment classerait-on lesSporotrichoses, les Aspergilloses, etc., dont les parasites in vivo revêtent tantôt la forme de blastomycète, tantôt celle de grains? Il faudrait les ranger à la fois dans les blastomycoses et les mycétomes, confusion nouvelle qui apporte une nouvelle preuve de l'inutilité dangereuse de ces groupements faussement précis.
En fait, il faut appliquer aux mycoses en général et au pied de Madura en particulier, les deux grandes lois de pathologie générale : 1° un même syndrome anatomo-clinique peut être dû à des causes différentes; par exemple l'aspect clinique du pied de Madura peut être provoqué par la Nocardia Madurœ de Vincent, par la Nocardia bovis de Harz, les Aspergillées, etc. ; '■ — 2° une même cause peut déterminer des affections différentes; par exemple, la Nocardia bovis peut donner l'actinomycose cervicofaciale, une broncho-pneumonie, une ostéite, un pied de Madura, etc.
A notre avis, il faut :
1° Conserver l'expression anatomo-clinique de pied de Madura qui correspond à un type clinique précis, connu de tous : pied déformé, bosselé de nodosités fistuleuses ou non. Pour éviter la confusion, il suffira d'ajouter une épithète étiologique : on dira par exemple, pied de Madura dû à Nocardia Madurœ, à Madurella mycetomi, etc.
2° Essayer de classer chaque mycose par espèce parasitaire, autrement dit grouper toutes les affections dues à une même espèce,, ou à un même groupe d'espèces. Par exemple, on dira que l'actinomycose de Harz (due à Nocardia bovis) peut donner le type clinique de l'actinomycose faciale, d'une méningite, d'un panaris, d'un pied de Madura, etc.
On aura ainsi une classification claire, conforme à la fois aux nécessités cliniques et à l'idéal nosographique. //. GOUGEROT.
PLEURÉSIES PURULENTES AIGUËS (TRAITEMENT CHIRURGICAL) — Les pleurésies purulentes aiguës doivent être incisées largement et drainées. Tous les autres modes d'évacuation, thérapeutique ou spontanée, doivent être considérés comme insuffisants. Ils peuvent parer quelquefois aux accidents immédiats, mais ils exposent à des fistules, toute rétention prolongée du pus, même si elle est partielle, aboutissant à des lésions chroniques de la plèvre.
On doit, par conséquent, rejeter les ponctions que beaucoup d'auteurs préconisent encore dans les pleurésies pneumococciques de l'enfance ; la proportion considérable de fistules qui en résulte contre-balance largement
