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la simplicité de ce mode de traitement; la ponction ne donne guère que c20 pour 100 de guérisons sans fistule (Cestan).

Un empyème de nécessité ou une vomique ne doivent pas dispenser de l'opération, même sans tenir compte des risques d'infection auxquels expose le passage du pus dans les bronches. Seules font exception quelques vomiques consécutives à des pleurésies inlcrlobaires, dont les faibles dimensions, constatées par l'examen physique et, au besoin, par la radioscopie, rendent une réparation spontanée probable.

Toujours pour éviter le passage à l'état chronique, la pleurotomie doit être précoce : il faut la pratiquer aussitôt le diagnostic posé, même si les accidents aigus de dyspnée ou d'infection ne l'imposent pas immédiatement.

Ces indications générales sont remplies par des moyens assez différents suivant que la pleurésie est totale ou partielle.

I. — PLEURESIES TOTALES. — La pleurotomie pour empyème généralisé est souvent une opération d'extrême urgence, dont le manuel opératoire est indispensable à connaître, d'autant que c'est une intervention très simple, si peu grave par elle-même qu'elle doit être pratiquée même lorsque l'état général est le plus atteint.

On la fait, le plus souvent, sous anesthésie générale; quelques gouttes de chloroforme suffisent. Dans le cas d'asphyxie menaçante, on peut aussi employer l'anesthésie locale.

L'incision doit être faite au point le plus déclive, c'est-à-dire en arrière et en bas. Classiquement, on conseille d'inciser en arrière de la ligne axillaire moyenne, généralement au niveau du 8e espace à gauche, du 7e à droite. On tend, pour mieux drainer, à se rapprocher davantage du bord de la masse sacro-lombaire et à descendre un peu plus bas, sans cependant dépasser le 9e espace, à cause des risques de blessure du diaphragme. Il faut toujours vérifier, par une ponction exploratrice, que l'incision correspond bien au siège du pus.

Pour permettre un drainage suffisamment large, la pleurotomie devra presque toujours s'accompagner d'une résection costale : surtout à ce niveau, les côtes ne sont pas assez écartées pour permettre le passage de gros drains. On ne ferait d'exception qu'en cas d'extrême urgence, ou, pour certains auteurs, chez l'enfant dont le thorax se déforme facilement. Si on fait la pleurotomie simple, il faut, pour éviter les vaisseaux, la pratiquer au ras de la cote inférieure. Mais, en général, l'incision, longue de 8 à 10 centimètres, sera faite sur la face externe d'une côte et ira jusqu'au périoste, qui sera isolé de l'os sur ses deux faces. On réséquera un fragment de la côte et on incisera le lit de celle-ci, le tissu cellulaire souspleural œdémateux, souvent très épaissi, et la plèvre couverte de fausses membranes. On modère avec le doigt la sortie du pus et des paquets fibrineux pour éviter la décompression trop brusque. Quelques accès de toux achèvent, en général, de vider la plèvre.

Il ne faut pas faire de lavage, sauf peut-être dans les pleurésies gangreneuses : on remplirait à plusieurs reprises la plèvre de sérum tiède, sans antiseptique, et on l'évacuerait en inclinant le malade.

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On termine en plaçant deux gros drains courts, affleurant la cavité pleurale sans y faire saillie; il est indispensable de les fixer à la peau par un crin ou de les traverser d'une épingle de sûreté, pour les empêcher de tomber dans la plèvre.

Pendant la période post-opératoire, il faudra surveiller le drainage et éviter la fermeture trop rapide de la plaie.

Les résultats de la pleurotomie pour pleurésies purulentes aiguës sont relativement très favorables : une statistique de Ceslan, portant sur plus de 1 500 cas, indique environ 80 pour 100 de guérisons complètes et 15 pour 100 de morts.

II. — PLEURÉSIES LOCALISÉES. - - Contrairement au traitement des pleurésies totales, celui des empyèmes localisés présente souvent des difficultés.

A) Pleurésie circonscrite de la grande cavité. — Ce sont les cas les plus simples. Le traitement ne diffère de celui de l'empyème généralisé que par le siège de l'incision. Elle doit être pratiquée au point le plus déclive de la collection, dont la situation exacte, aisément diagnostiquée, est vérifiée par une ponction exploratrice.

B) Pleurésie diaphragmatique. — L'incision doit être faite le plus en arrière et le plus bas possible. Elle doit, grâce à la résection partielle de deux côtes, permettre d'introduire la main. En effet, il faut décoller, jusqu'à ce que le pus apparaisse, les adhérences qui unissent la base du poumon au diaphragme.

C) Pleurésie interlobaire. — De beaucoup les plus importants par leur fréquence,- ces empyèmes sont les plus difficiles a ouvrir, non seulement parce que la collection est profonde, mais encore parce qu'il faut connaître son siège exact.

Rochard a proposé d'arriver jusqu'au pus en écartant les deux lèvres de la scissure. Il a précisé, par des études anatomiques sur le trajet de celle-ci, le siège du volet costal à relever pour la découvrir. Mais, d'une part, la topographie de l'interlobe est considérablement modifiée quand il contient du pus; de l'autre, il est de règle que des fausses membranes recouvrent toute la surface externe du poumon au niveau de la collection et masquent complètement la scissure. L'abcès interlobaire équivaut donc pratiquement à un abcès du poumon et doit être traité par une pneumotomie.

Le diagnostic précis de son siège est, par conséquent, le premier temps du traitement. Les signes fournis par la percussion et par l'auscultation ne donnent pas une certitude; le poumon condensé au voisinage de la collection peut propager les bruits stéthoscopiques à distance, en général dans la direction du courant d'air inspiratoire, et conduire à « viser excentriquement ». La ponction exploratrice est infidèle parce que le pus, trop épais, ne passe pas toujours par l'aiguille; dangereuse, parce qu'elle peut blesser un vaisseau ou infecter au passage la plèvre, si celle-ci est libre d'adhérences. Elle ne doit être pratiquée qu'au cours de l'intervention. Il est donc indispensable défaire une radioscopie, qui montre une lâche à angles aigus. claire ou sombre, suivant l'état de rcplélion de la poche.

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Enfin, la pleurotomie, faite au point où parait être la collection, devra être suffisamment large pour explorer le poumon. On l'incisera au point où on le sentira induré, rénitent, après avoir vérifié, par une ponction, la présence du pus.

D) Pleurésie médiastine. — Quelques cas établissent la possibilité du traitement chirurgical de cette variété d'empyème, dont le diagnostic n'est fait que rarement avant la vomique.

(II. LEKORMANT et A. THIB1EKGE.