C02— G6IF

Nature. — Vaconitine cristallisée qui répond à la formule est officinale et doit être seule prescrite aujourd'hui, l'emploi de l'aconitine amorphe présentant de trop graves inconvénients dus à l'inégalité de son action physiologique.

L'aconitine cristallisée est au moins 10 à 15 fois plus active que l'aconitine amorphe, quelquefois davantage, aussi le médecin doil-il tenir compte de cette donnée dans la posologie et n'employer ce produit qu'avec la plus grande circonspection.

Caractères. — Elle se présente en cristaux prismatiques incolores et inodores, peu soluble dans l'eau, plus soluble dans l'alcool, Féther et le chloroforme.

Effets physiologiques et thérapeutiques. — (V. Aconit.)

Indications. — (Y. Aconit.) Ne pas la prescrire avant les repas.

Toxicologie. — L'intolérance se manifeste par une saveur arrière, des picotements sur la langue et des fourmillements sur tout le corps (V. Aconit).

Modes d'administration. — Pour faciliter son maniement trop dangereux, le Codex a inscrit une poudre ci aconitine au centième dans du sucre de lait, colorée au carmin.

C'est avec cette poudre que l'on prépare les granules d'aconitine et les

î3 Acti no mycose cervico-faciale.

autres préparations magistrales. Ces granules sont rigoureusement dosés à un dixième de milligramme d'aconitine cristallisée.

Posologie. — Ne jamais la prescrire ehez les enfants.

Ecrire la dose en toutes lettres et souligner :

Un à <leu.r dixièmes de milligramme par dose;

Cinq dixièmes de milligramme par 24 heures (maxima).

Son action doit être surveillée, certains sujets présentant une véritable intolérance pour ce médicament.

AZOTATE D'ACONITINE CRISTALLISÉE C";Hi7A20", A2OsH. Sel soluble de l'aconitine cristallisée, se présentant en cristaux prismatiques, incolores, dépourvus d'odeur, possédant les caractères physiologiques de l'aconitine,

Il existe également au Codex une poudre d'azotate d'aconitine cristallisée au centième avec laquelle on prépare des granules à un dixième de milligramme d'azotate d'aconitine.

Propriétés thérapeutiques. Posologie. — (Comme pour l'aconitine cristallisée.)

Exemples de formules :

Pilules contre la névralgie faciale (Laborde).

Sulfate de quinine 0 gr. 20

Azotate d'aconitine cristallisé Un dixième de milligr.

Extrait de quinquina O. S. pour 1 pilule.

2 à 5 de ces pilules en 24 heures.

Solution d'azotate d'aconitine cristallisée.

Azotate d'aconitine cristallisée Dix milligrammes.

Glycérine (D = 12o0 au 28° B) 3 c. c.

Eau distillée 1,-5

Alcool à 95° O. S. pour 10 c. c.

Cette solution au 1/1 000e donne LUI gouttes au centimètre cube. V gouttes = 1/10

de milligramme. PAUL DESCOMPS.

ACTINOMYCOSE CERVICO FACIALE. — La région cervico-faciale constitue la localisation la plus fréquente de l'actinomycose : 55 pour 100 dans la statistique globale, 85 pour 100 des cas observés en France (Poncet et Bérard). La pénétration habituelle du parasite au niveau de la muqueuse buccale ou pharyngée explique aisément cette localisation élective.

L'étiologie et l'anatomie pathologique générales de l'actinomycose ayant été déjà étudiées dans la P. M. C, je ne décrirai ici que les caractères cliniques spéciaux aux formes faciale et cervicale, qui souvent, d'ailleurs, coexistent chez le môme sujet.

I. - FORME TEMPORO-MAXILLAIRE. C'est le type habituel de l'actinomycose de la face : elle envahit les régions massétérine, parotidienne et temporale. Le début est marqué par deux symptômes constants et de grande importance : les douleurs, souvent très violentes, revenant par crises, habituellement nocturnes, se localisant à la partie postérieure de la mâchoire, et le trismus, qui ne manque pour ainsi dire jamais et est toujours très accentué. A ces symptômes initiaux, s'ajoute bientôt une tuméfaction diffuse, mal limitée, envahissant les tissus paramaxillaires et la fosse tem-

Actinomycose cervico-faciale. \ \

porale : sa consistance esl ferme, « intermédiaire, disent Poncet el IJérard, à la mollesse del'œdème el à la dureté des néoplasmes »; la peau est encore normale; il \\\ a nulle pari de lover de ramollissement, ni d'abcès. Les ganglions sonl indemnes.

A celle période de son évolution, l'actinomycose temporo-faciale esl d'un diagnostic difficile. Elle simule parfois une inflammation chronique ou une tumeur de la parotide ; mais surtout, en raison des douleurs, du trismus et de ce fait (pie la tuméfaction semble faire corps avec le maxillaire, elle risque d'être confondue avec une ostéopériostite à marche subaiguë ou chronique ; un examen plus attentif montrera cependant qu'en réalité l'os est intact, qu'il est englobé, mais non envahi par la tuméfaction, qu'il n'est pas douloureux à la pression. Malgré tout, les erreurs sont fréquentes.

Mais bientôt l'évolution de la maladie va devenir caractéristique. A l'occasion de poussées inflammatoires nouvelles, accompagnées d'une exacerbation des douleurs, la tuméfaction se ramollit en certains points, la peau rougit, des abcès s'évacuent, peu volumineux, et qui restent fisluleux. Même si l'on n'a pas constaté clans le pus la présence du parasite, qui disparaît assez rapidement, cet aspect suffit à faire le diagnostic : l'association du trismus, d'une tuméfaction diffuse, dure, avec des points ramollis, de fistules multiples qui, après un court trajet, se perdent dans les parties molles, sans jamais conduire sur l'os, de l'intégrité des ganglions, tout cela constitue un ensemble clinique qui n'appartient qu'à l'actinomycose.

Le pronostic est sérieux dès ce moment. Les lésions ont une tendance redoutable à s'étendre de proche en proche: elles peuvent gagner les fosses nasales, l'orbite, la base du crâne ; l'actinomycose cranio-cérébrale est l'aboutissant trop fréquent de l'actinomycose temporo-maxillaire, et c'est ce qui en fait la gravité. La mortalité est de 30 pour 100 (Poncet).

La forme gingivo-jugale correspond à des lésions plus superficielles, plus limitées et, par conséquent, plus bénignes. La joue seule est envahie par une tuméfaction dure d'abord, qui ensuite suppure et se fistulise; les douleurs sont modérées ou nulles, le trismus peut manquer ; la guérison spontanée est habituelle.

IL — ACTINOMYCOSE OSSEUSE DES MACHOIRES. — Les lésions que je viens de décrire sont para-maxillaires et respectent l'os. L'actinomycose vraie des maxillaires est aussi rare chez l'homme qu'elle est fréquente chez les bovidés.

Ses aspects anatomo-cliniques, son évolution et son pronostic sont variables. Les lésions osseuses peuvent demeurer superficielles, se réduire à quelques foyers périphériques d'ostéite raréfiante, manifestement secondaires à une actinomycose primitive des parties molles para-maxillaires.

Plus souvent, la lésion est profonde, centrale. Tantôt (forme néoplasique), elle simule une tumeur maligne du maxillaire : tuméfaction osseuse, à accroissement lent et progressif, sans ramollissement, sans envahissement des parties molles, accompagnée de douleurs et de trismus ; ce n'est qu'après un temps souvent fort long que l'ouverture du foyer et la fistulisation viennent rectifier le diagnostic. On a vu, dans cette forme, la fracture spontanée du maxillaire inférieur (Legrain). Anatomiquement, cet aspect

i;> Actinomycose cervico-faciale.

clinique correspond habituellement au développement de foyers kystiques au centre du maxillaire, quelquefois à une ostéite condensante éburnée(Vallas). D'autres fois, les lésions actinomycosiques sont surtout destructives (forme térébrante) : l'os est creusé d'une vaste cavité que tapissent des fongosités mollasses et saignantes; des fistules multiples s'ouvrent à l'extérieur; les dents tombent, l'os aminci se brise et les cavités de la face, sinus, orbites, fosse ptérygo-maxillaire, communiquent avec le foyer; il n'y a jamais de séquestre. Tandis que l'actinomycose néoplasique siège le plus souvent au maxillaire inférieur, la forme térébrante s'observe surtout au maxillaire supérieur, d'où elle tend à gagner la base du crâne; et c'est précisément ce qui en fait la gravité toute spéciale : 8 morts sur 10 cas d'actinomycosede la mâchoire supérieure (Quenet).

III. — FORME CERVICALE. — La localisation cervicale de l'actinomycose coïncide le plus souvent avec des localisations temporo-faciales ; mais elle peut aussi exister isolément,

Elle se présente alors comme une plaque indurée, de dimensions variables, souvent étendue à toute une moitié du cou (forme cervicale large); cette plaque est dure, ligneuse, mal limitée, adhérente à la peau et adhérente aussi aux plans profonds. Les douleurs sont modérées ou nulles ; mais ce blindage inflammatoire gêne plus ou moins les mouvements du cou. Il est rare que l'on observe des troubles fonctionnels plus sérieux, dyspnée ou dysphagie, lorsque l'infiltration atteint le tissu cellulaire péri-laryngé ; il est rare également que les organes glandulaires du cou, corps thyroïde ou glandes salivaires, soient envahis par l'actinomycose. Les ganglions de la région restent toujours indemnes.

Au bout de quelque temps, la plaque se ramollit par places et l'on assiste à la formation habituelle des petits abcès et des fistules caractéristiques de l'actinomycose.

Toute cette évolution ressemble singulièrement à celle de ces phlegmons chroniques, d'étiologie banale, que Reclus a décrits, précisément au cou, sous le nom de « phlegmons ligneux » ; le départ entre les deux affections est souvent impossible en clinique et seule la bactériologie permet de le faire. La confusion de l'actinomycose cervicale avec une tumeur maligne (branchiome, tumeur ganglionnaire) est plus facile à éviter.

L'actinomycose cervicale peut, par sa marche envahissante, atteindre les régions voisines : la face ou la base du crâne, en haut, le médiastin et les viscères thoraciques, en bas ; on a même vu l'ouverture du foyer dans la veine jugulaire donner lieu à une véritable septicémie actinomycosique (Ponfick et Schlange). Mais ces redoutables complications sont, en somme, rares et l'actinomycose cervicale pure est le plus souvent curable : 35 cas recueillis par Schlange ont tous guéri.

Traitement. — Le traitement de l'actinomycose cervico-faciale, comme celui de toutes les localisations du champignon rayonné, doit être basé sur deux pratiques qui se complètent :

1° Une thérapeutique générale, consistant dans l'administration d'iodure de potassium à fortes doses ;

2° Une thérapeutique locale, qui doit être uniquement chirurgicale : elle

Adénoïdes (Végétations). 16

n'intervient pas aux tout premiers stades de la maladie, lorsqu'il n'y a encore qu'une tuméfaction dure sans loyers ramollis; le bistouri risquerait alors d'ouvrir la porte aux infections secondaires (Poncet); mais, dès qu'apparaît la suppuration, il faul ouvrir, cure tter soigneusement, mettre à l'air tous les foyers. C'est le seul moyen de s'opposer à l'extension du mal. Il vaudrai! encore mieux recourir à l'exérèse totale des lésions, mais celte opération radicale n'esl possible, parmi les formes cervico-faciales de l'actinomycose, que dans l'actinomycose osseuse des mâchoires, donl les Formes centrales sont toujours justiciables d'une large résection (Poucet et Bérard).

Cil. LENO/IUA.XT.

ADÉNITES CERVICALES. — V. Cou (Tuberculose des ganglions).

ADÉNOÏDES (VÉGÉTATIONS). - Adénoïdite aiguë. — L'adénoïdite aiguë ' est une maladie qui s'observe chez l'enfant ou chez l'adulte porteurs d'un reliquat d'amygdale pharyngée.

Elle commence seulement à être décrite et c'est cependant une des affections les plus fréquentes et les plus graves de l'enfance. L'étiologie est celle du coryza, c'est-à-dire que le refroidissement et la contagion grippale en sont les éléments principaux.

La maladie est caractérisée anatomiquement par l'augmentation de volume de l'amygdale pharyngée, qui est rouge, tuméfiée et présente bientôt sur sa surface et dans ses sillons d'abondantes mucosités purulentes.

L'obstruction nasale est souvent l'unique symptôme fonctionnel; elle n'attire pas l'attention des parents, car l'enfant est enchifrené à l'état normal. L'irritation produite par la chute des mucosités dans la gorge provoque parfois une toux qui s'entend surtout la nuit. Le petit malade est grognon, dort mal, urine dans son lit, n'a plus d'appétit et présente de la lièvre. Souvent, au bout de quelques jours, la mère observe des selles anormales annonçant une crise d'entérite.

A l'examen extérieur du nez, rien; de la gorge, rien, sauf si on abaisse fortement la langue jusqu'à produire un réflexe nauséeux : on voit alors un gros crachat visqueux descendre du cavum, le long de la paroi postérieure du pharynx qui est rouge.

S'il n'y a pas de complications, la maladie guérit comme un simple rhume»

Le diagnostic est très aisé, pourvu que l'on y pense ; mais combien de fois n'a-t-on pas incriminé un embarras gastro-intestinal, etc., etc.

Inoll'ensive par elle-même, l'affection peut être grave par ses complications: nous ne faisons que les énumérer : adénite rétro-pharyngée, adénite cervicale, otite, broncho-pneumonie, entérite.

Traitement. — L'enfant sera tenu au chaud à la chambre, ou même au lit si la fièvre est élevée. On instillera deux ou trois fois par jour dans les narines quelques gouttes d'huile goménolée à 1 pour 15 ou d'une solution de collargol à I pour 20. Si l'obstruction nasale constitue une gêne trop grande pour le sommeil, on instillera au commencement de la nuit quelques gouttes d'une solution huileuse d'adrénaline à 1 pour 2000; point capital, n'instillez que 4, 5 ou G gouttes dans chaque narine, et ne projetez pas une quantité absurde de liquide dans les fosses nasales, et de là dans le pharynx, et ensuite dans le

17 Adénoïdes (Végétations).

larynx de ces pauvres enfants. Quelques cas de syncope mortelle ont été signalés à la suite d'instillations nasales d'huile mentholée. Dans la première enfance, il est possible qu'une solution trop concentrée de menthol provoque un réflexe cardiaque inhibitoire, mais nous croyons aussi que la chute d'un liquide quelconque dans le larynx peut avoir le même effet et on a publié des observations de syncopes consécutives à des instillations autres que mentholées.

Adénoïdite subaiguë. — Le tableau clinique de cette affection est représenté par une obstruction nasale plus ou moins accentuée, accompagnée d'une fièvre que rien n'explique. L'hyperthermie cesse après le grattage du naso-pharynx, et c'est bien là la preuve qu'il y existait un foyer chronique d'infection.

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES.— En présence d'une obstruction nasale chronique, le seul moyen de reconnaître son origine adénoïdienne est de pratiquer un examen raisonné du rhino-pharynx. Trois modes d'investigation s'offrent à nous : la rhinoscopie antérieure, la rhinoscopie postérieure, le toucher.

Rhinoscopie antérieure. — Certains sujets laissent apercevoir le nasopharynx entre leur cloison et leur cornet inférieur, dans le prolongement des fosses nasales anormalement larges. Le malade dit « deux », on voit le voile du palais se relever; il constitue le repère profond entre les fosses nasales proprement dites et la cavité pharyngée. S'il n'y a pas de végétations, on aperçoit la paroi postérieure du pharynx lisse. De grosses adénoïdes apparaissent comme une masse irrégulière qui repose sur le voile du palais, et qui se mobilisent quand le voile se relève. Une amygdale pharyngée moins volumineuse n'atteint pas le voile ; et en regardant de haut en bas, l'œil rencontre d'abord la masse végétante, puis en retrait la paroi postérieure du pharynx qui parait plus sombre.

Cet examen n'est pas seulement possible chez les sujets dont les fosses nasales sont anormalement béantes, mais chez un grand nombre d'autres dont on aura réduit momentanément le cornet inférieur par l'instillation de quelques gouttes d'adrénaline à 1 pour 1000.

La rhinoscopie postérieure s'exécute au moyen du petit miroir rhinopharyngien que l'on introduit derrière la luette. Le malade pendant ce temps respire directement par le nez et de manière à laisser pendre son voile du palais. Les végétations se présentent comme une masse irrégulière sillonnée de fentes verticales. Pour apprécier leur volume, on se rapporte à l'étendue du bord postérieur de la cloison nasale qui se trouve masquée par les végétations. De très grosses végétations remplissent le cavum et masquent toute la hauteur du vomer; de moins volumineuses n'en masquent qu'une partie. Un reliquat de végétations chez l'adulte se présente comme un amas irrégulier sur la voûte.

Le toucher, beaucoup plus douloureux, infiniment désagréable, se pratique seulement chez les enfants indociles et rebelles aux autres modes dexamen. Il renseigne à la fois sur la présence et le volume des végétations. Il faut se rappeler qu'un jeune enfant présente toujours une certaine épais-

Adénoïdes (Végétations). |8

seur de tissu adénoïde dans son phino-pharynx, et ne pas opérer tous ceux qui donnent au doigt la sensation classique de paquet de vers; il faut enlever seulement les grosses végétations qui obturent plus ou moins le cavum.

Indications opératoires. — Les indications varient avec l'âge. Chez le ûouveau-né, une obstruction nasale accentuée gène, non seulement la respiration, mais l'allaitement ; il faut opérer d'urgence pour ces deux raisons. Rhinoscopie, toucher ne fournissent aucun renseignement. On élimine d'abord par exclusion les autres causes d'obstruction nasale : malformation congénitale, coryza, abcès rétro-pharyngé; l'hypothèse de végétations adénoïdes se précise, on va à leur recherche avec la pince à végétations de Lubet- Barbon, qui fait à la fois le diagnostic et le traitement; on donne deux ou trois coups de pince successifs; on est quelquefois obligé d'y revenir au bout d'un ou deux mois. Ne négligez pas de prévenir la famille d'une récidive possible.

L'opération devient plus rare après les premiers mois de l'existence, pour devenir beaucoup plus fréquente vers l'âge de quatre, cinq ou six ans, qui constitue véritablement l'âge d'élection. Avant ce temps, les végétations n'ont pas encore acquis un volume considérable et ne demandent pas une intervention. Cependant, exceptionnellement, on peut être obligé d'opérer si de grosses végétations présentent des inconvénients pour le développement de l'enfant ou bien menacent sérieusement ses oreilles. Sachez que l'opération donne de bons résultats à tout âge et qu'elle n'est pas plus grave à trois ans qu'à cinq ans. Nous conseillons avant quatre ans de ne pas opérer dans une môme séance amygdales et végétations, pour diminuer autant que possible l'importance du traumatisme. Nous déconseillons d'autre part l'emploi de tout anesthésique avant cet âge.

Dans la seconde enfance, on peut grouper les indications de l'opération des adénoïdes selon qu'elles se rapportent au volume ou à l'état d'infection chronique de l'amygdale pharyngée.

Par leur volume, les végétations adénoïdes causent de l'obstruction nasale qui trouble le sommeil, s'oppose à la ventilation normale des poumons; il en résulte une hématose insuffisante, un développement thoracique défectueux avec mauvaise attitude, déviation de la colonne vertébrale, etc., etc. Les fosses nasales se rétrécissent, la voûte palatine devient ogivale, la bouche reste complètement béante. Le faciès adénoïdien s'installe, l'amygdale pharyngée bouche la trompe, la surdité menace.

Otites, rhumes, laryngites, bronchites et crises d'entérite même constituent la rançon d'une infection chronique adénoïdienne. Ces indications n'existent pas toujours au complet, mais si une ou plusieurs d'entre elles sont certaines il ne faut pas hésiter à opérer.

Chez l'adulte, l'obstruction nasale, le catarrhe tubo-tympanique, la surdité,. les otites à répétition, les rhumes fréquents, le catarrhe chronique du cavum, constituent les indications opératoires. A cet âge la voûte pharyngée doit être lisse et toute végétation constitue une anomalie.

Contre-indications. Jusqu'à l'âge de dix ans, une amygdale pharyngée peu développée qui ne manifeste sa présence par aucun symptôme accusé ne sera pas opérée.

i9 Adénoïdes (Végétations).

Il faut surtout se garder d'intervenir pendant une poussée inflammatoire aiguë du nez ou de la gorge; on attendra même au moins deux semaines après la guérison complète.

Une tuberculose avancée, un affaiblissement notable de l'état général constituent de même une contre-indication.

Jusqu'à ces dernières années, il fallait se garder de toucher aux hémophiles. Broca et Emile Weill nous ont appris que par la sérothérapie préventive on pouvait rendre ces malades aptes à supporter l'intervention. On pourra donc s'y résoudre quand les indications opératoires seront formelles.

Soins pré-opératoires. — Ne prescrivez aucun lavage antiseptique. L'usage d'une pommade, de pulvérisations sera recommandable s'il existe un coryza chronique pour désinfecter nez et cavum dans la mesure du possible. Le jour de l'opération, l'enfant est à jeun: c'est la seule précaution indispensable.

Anesthésie. — Pas d'anesthésie au-dessous de quatre ans. Au-dessus de cet âge, l'anesthésie n'est pas utile si l'enfant n'est pas spécialement nerveux et si l'on n'enlève pas les amygdales en même temps que les végétations. Far contre, nous croyons préférable d'endormir les sujets impressionnables et ceux chez qui l'adénotectomie est précédée d'une amygdalectomie. L'anesthésie générale est alors pratiquée au chlorure d'éthyle avec le masque de Camus. Les adolescents et les adultes seront simplement cocaïnisés.

Opération. — Comme instruments : un abaisse-langue, un ouvre-bouche, une curette rectangulaire du modèle de Lermoyez. Nous sommes restés fidèles aux curettes droites ; les curettes coudées de Pfeim ne nous paraissent pas présenter d'avantages.

L'enfant est opéré assis sur les genoux d'un aide qui croise ses jambes sur les siennes; de sa main gauche il maintient les deux mains de l'enfant; avec la main droite placée sur le front, il appuie la tête sur sa propre épaule droite. L'ouvre-bouche est mis en place, la langue est abaissée de la main gauche; la main droite saisit le manche de la curette comme une plume à écrire, la curette est inclinée de côté et insinuée, le talon en avant, derrière la luette, elle est ensuite redressée, attirée en avant jusqu'au contact du vomer ; par un mouvement d'ascension la curette arrive jusqu'à la voûte sans perdre le contact du vomer; elle arrive alors en avant de l'extrémité antérieure des végétations et il ne reste plus qu'à abaisser le tranchant de la curette en longeant la voûte et le haut de la paroi postérieure du pharynx. On doit donner un premier coup médian et deux coups latéraux ; mais quand la végétation est bien encadrée, elle descend d'un bloc dès le premier coup de curette. On la sort rapidement de la bouche ; l'ouvre-bouche est enlevé ; on fait avaler quelques petites gorgées de glace à l'enfant ; on regarde si quelques fragments ne pendent pas derrière la luette ; si oui, on les saisit avec une pince ; on replace l'enfant dans son lit.

Soins post-opératoires. — Lit pendant deux jours. Chambre pendant quatre ou six. Alimentation liquide ou semi-liquide; pendant ce temps, rinçages fréquents de bouche avec une solution boriquée ; pommade boriquée dans le nez; abstention complète de tout lavage du nez ou de la gorge.

Traitement post-opératoire. — Après l'opération l'état lymphatique de l'enfant continuera à recevoir les soins médicaux nécessaires : huile de foie

V" P. M. C. - Sippl. A

Adéno-lipomatose symétrique (Traitement chirurgical). 50

de morue, phosphate de chaux, iode seront administrés selon les indications In séjour à la mer constitue un excellent complément de l'acte opératoire. Pour Les enfants nerveux on préférera la montagne. Pour ceux qui gardent <lu coryza chronique, on conseillera les stations sulfureuses lellesque Mlevanl ou Sainl-IIouoré. La gymnastique orthopédique est nécessaire pour tous ceux dont le développement thoracique est insuffisant ou que la scoliose guette.

Accidents. — Uhérnorragie ne s'observe guère que si l'on a a lia ire à des hémophiles, à des enfants nerveux qui crient extraordinairemenl après l'opération, ou si l'on a opéré trop près d'une poussée aiguë. On aura recours dans ce cas au tamponnement du rhino-pharynx. Le tampon peut être placé directement à l'aide d'une pince pharyngienne; il doit être muni d'une forte soie pour qu'on puisse le retirer facilement.

L'hémorragie est en somme un accident exceptionnel.

On a vu des cas de gangrène pulmonaire ou bronchique à la suite de la chute dans les bronches de fragments de végétations infectées. Pour parer à cet accident, il faut éviter d'endormir trop complètement les enfants, de manière qu'ils conservent leur réflexe laryngé.

Une complication grave, heureusement exceptionnelle, est la symphyse vélo-pharyngée. Une curette trop brutale qui blesse à la fois les piliers et la paroi postérieure du pharynx à leur niveau, détermine une vaste plaie qui guérit par une soudure de ces piliers à la paroi pharyngée postérieure, comme cela se voit dans la syphilis vélo-pharyngée. Ce sont là des malheurs qui surviennent quand l'enfant est mal tenu, se débat et que l'opérateur manie à l'aveugle son instrument dans un pharynx inondé de sang. H. BOURGEOIS.

ADÉNO LIPOMATOSE SYMÉTRIQUE (TRAITEMENT CHIRURGICAL). — Meige et Feindel terminent l'article qu'ils ont consacré à l'adéno-lipomatose symétrique dans la P. M. C. par cette simple phrase : « On ne connaît, Pas de traitement vraiment efficace ». C'est cette insuffisance notoire de la thérapeutique médicale qui explique et qui autorise les tentatives d'exérèse chirurgicale de ces tumeurs.

Certes, il ne saurait être question, chez un individu présentant la maladie dans son plein développement, porteur d'innombrables lipomes au cou, au tronc, aux membres, d'enlever la totalité de ces tumeurs; mais parmi ces lipomes, certains sont plus particulièrement gênants ou disgracieux, et c'est à leur propos que la question d'une intervention chirurgicale peut se poser. En fait, et sauf de très rares exceptions, il s'agit toujours alors des tumeurs cervicales.

Ce sont, d'ordinaire, des raisons d'ordre purement esthétique qui conduisent les malades au chirurgien : la difformité est si accentuée, elle ridiculise à tel point les sujets qui en sont atteints que toute vie sociale leur devient presque impossible et qu'ils réclament à tout prix d'en être délivrés. Plus rarement, l'indication opératoire est fournie par des troubles fonctionnels plus ou moins sérieux, dyspnée, dysphagie, voire même crises de suffocation menaçantes, comme chez les malades de Bryk et de

;> 1 Adénopathie trachéo-bronchique.

Madelung; l'intervention s'impose alors comme une nécessité, et il faut tout au moins enlever les tumeurs les plus gênantes.

L'opération n'est pas grave, mais elle est toujours délicate, et cela en raison des caractères anatomiques des lipomes. Dans l'adéno-lipomatose vraie, en effet, ceux-ci sont toujours diffus, jamais encapsulés; ils adhèrent souvent à la peau et presque toujours aux muscles et aux aponévroses, dont ils ne peuvent être séparés que par le bistouri (lipomes de la nuque); ceux de la région antérieure du cou s'insinuent par des prolongements multiples entre tous les organes, muscles, vaisseaux et nerfs, les entourant et les englobant, mais sans leur adhérer. L'ablation des tumeurs devient donc une véritable dissection de la région cervicale, qui nécessite souvent plusieurs séances opératoires pour être complète; mais, avec de la patience et quelques connaissances anatomiques, elle peut toujours être menée à bien, sans dégâts sérieux; on sera particulièrement attentif, lorsqu'il s'agira de poursuivre les prolongements supérieurs qui remontent vers la parotide (danger pour le nerf facial) et le prolongement inférieur qui, chez certains malades, plonge dans le médiastin antérieur, derrière le sternum.

Malgré tout, je le répète, l'intervention est bénigne : les 58 cas opérés, que j'ai pu recueillir avec Verdun, n'ont pas donné une seule mort et l'on ne note que 3 fois la blessure d'un organe important, art. axillaire ou veine jugulaire interne.

Si les résultats immédiats sont très satisfaisants, il n'en est pas toujours de même des résultais éloignés. Il existe cependant un certain nombre de cas, où l'ablation des tumeurs avait été réellement complète et où Ton a pu constater la persistance de la guérison après plusieurs années. D'autres opérés ont été revus, au bout d'un temps plus au moins long, porteurs de nouveaux lipomes. Tantôt il s'agissait de récidive véritable, c'est-à-dire de la réapparition d'une nouvelle tumeur à la place même de celle qui avait été enlevée; le fait est rare (5 cas), mais certain. Plus souvent, on a affaire à une pseudo-récidive : l'ablation avait été incomplète et l'on avait laissé des prolongements du lipome, qui se sont accrus ultérieurement. Les cas publiés donnent environ un tiers de guérisons définitives, mais beaucoup n'ont pas été suivis.

Malgré ces insuccès possibles, l'opération semble bien légitime : si elle n'est pas toujours curative, elle constitue, du moins, un traitement palliatif efficace, le seul que l'on puisse actuellement opposer au développement progressif de l'adéno-lipomatose symétrique. CH. LENORMANT.

ADÉNOPATHIE TRACHÉO BRONCHIQUE. — L'ADÉNOPATHIE TRACHÉO-BRON- CHIQUE TUBERCULEUSE DU NOURRISSON. — L'étude de l' adénopathie trachéo-bronchique présente chez le nourrisson un double intérêt: elle éclaire dans une certaine mesure la marche de l'infection tuberculeuse dans l'enfance ; et, d'autre part, elle soulève des problèmes spéciaux relativement au diagnostic.

Etiologie. — La tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques n'est pas exceptionnelle dans la première enfance. Rare avant trois mois, elle le le devient de moins en moins à partir de cet âge, et acquiert une réelle

Adénopathie trachéo-bronchique.

fréquence entre I el 2 ans. Tandis que «liez le grand enfant, de 6 à 10 ans, elle est presque toujours bilatérale, Hic est d'ordinaire unilatérale chez le nourrisson, el siège surtoul à droite (Ch. Leroux).

Par (jiiolle voie se fait l'infection tuberculeuse? Elle peut être congénitale, le bacille traversant le placenta : mais c'est là un fait exceptionnel; et de plus, il s'agil alors d'une tuberculose frappant surtout le foie et se

Fig.

Hypertrophie du thymus. -- Ombre homogène, à contours réguliers, presque franchement médiane (cliché du Dr Barret).

généralisant aux autres viscères, et non d'une tuberculose exclusivement pulmonaire ou ganglionnaire (Péhu et Chalier).

Dans l'immense majorité des cas, l'enfant naît sain, et est contaminé à un âge plus ou moins avancé.

A la suite des travaux de Behring, Vallée, Calmette, Guérin et Deléarde, on a été très porté à admettre l'infection d'origine digeslive. Le bacille de Koch (contenu dans le lait des vaches tuberculeuses) peut, de l'intestin, envahir les ganglions mésentériques sans les léser d'une manière apparente (tuberculose occulte des ganglions mésentériques), et de là, infecter les ganglions médiastinaux dont on connaît les connexions avec les lymphatiques sous-diaphragma tiques : « Maintes tuberculoses pulmonaires de l'adulte, dit Vallée, procèdent du réveil d'altérations tuberculeuses des gan-

55 Adénopathie trachéo-bronchique.

glions bronchiques, consécutives à une infection par les voies digestives dans le jeune âge, non exprimée par des adénopalhies mésentériques ».

Pourtant les objections à cette manière de voir sont nombreuses ; et nous croyons que le plus souvent, même chez le nourrisson, la tuberculose résulte d'une infection par les voies respiratoires. Expérimentalement, on réalise la tuberculose d'inhalation plus aisément que la tuberculose dori-

Fig. 3. — Adénopathie trachéo-bronchique, avec élargissement de l'ombre médiastine supérieure. — Remarquer les contours irréguliers et l'intensité inégale de la zone opaque. — Traînées ganglionnaires dans les parties latérales du thorax (cliché du Dr Barret).

gine digestive. D'autre part, chez l'enfant, les lésions intestinales sont rares, et les lésions ganglionnaires constatées sont presque toujours accompagnées de lésions du poumon, conformément à la loi de Parrot. Comme le dit Kûss, dans la plupart des cas, la localisation des lésions au niveau des ganglions interbronchiques du hile, avec intégrité du hile du côté opposé, jalonne d'une manière évidente l'étape franchie par les bacilles en allant du poumon au médiastin. Enfin l'étude anatomique de la tuberculose du nourrisson apporte des arguments solides à ceux qui soutiennent l'origine respiratoire. Dans 22 cas de tuberculose des nourrissons, Escherich a trouvé constamment des lésions pulmonaires (nodules caséeux) avec adénopathie bronchique plus récente ; les lésions intestinales n'existaient que dans 14 cas, et étaient plus récentes que celles du poumon. Aussi soutient-il que l'infection des poumons, par voie aréogène, la caséificalion

Adénopathie trachéo-bronchique. 54

secondaire <lr«, ganglions bronchiques, el l'ouverture des foyers caséeux

dans les pou mous cl les bronches, sonl les étapes régulières de la tuberculose chez les nourrissons. G'esl celle opinion qu'a toujours soutenue HutineJ : c'esl à la même conclusion qu'il arrive encore aujourd'hui : 17 fois siii- 19 nourrissons, il constate l'existence d'une lésion pulmonaire Initiale. Il est probable que la tuberculose trouve quelquefois sa porte d'entrée dans l'intestin; mais, si l'infection entérogène existe, elle le cède de beaucoup en importance à l'infection aérogène, chez le nourrisson comme chez le grand enfant. Nous sommes ainsi ramenés à l'anci enne opinion de Parrol : la lésion initiale est presque toujours lo;alisée au poumon, où se trouve un véritable chancre d'inoculation (Ilutinel) ; il n'y a pas d'adénopathie bronchique sans lésion similaire du poumon; le ganglion est le miroir du poumon. Peut-être cette conception est-elle un peu trop exclusive; mais nous devons la tenir pour exacte dans l'immense majorité des cas. (V. sur ce sujet : H. Grenet. L'adénopathie trachéo-bronchique chez l'enfant. — Paris médical, 18 février 1911.)

Symptômss. — Symptômes fonctionnels. — Les adénopathies volumineuses, qui ne sont d'ailleurs pas les plus fréquentes, produisent seules des symptômes fonctionnels nets ; et ceux-ci ne diffèrent pas, dans leur ensemble, de ceux que l'on peut observer chez le grand enfant ; nous renvoyons, pour leur description, à notre article de la Nouvelle P. M. C. Il y a pourtant deux signes sur lesquels il convient d'insister : le cornage bronchitique expiratoire, et le tirage.

Le cornage bronchitique expiratoire a été signalé parVariot et décrit dans la thèse de son élève Bougarel. C'est un bruit intense, s'entendant souvent d'une pièce à l'autre ; il a un timbre humide, et est toujours très prédominant à l'expiration (l'inspiratron est souvent complètement silencieuse). Il est d'ordinaire continu; parfois il cesse pendant plusieurs heures, ou bien disparaît pendant le cours des affections thoraciques aiguës. Ce symptôme est spécial aux nourrissons, ou tout au moins aux jeunes enfants, âgés de moins de 5 ans. Il s'explique de la manière suivante : par suite de la rétraction des poumons et de l'affaissement de la cage thoracique au moment de l'expiration, les ganglions hypertrophiés compriment le conduit trachéobronchique encore très peu résistant.

Le tirage n'est pas un phénomène habituel, mais lorsqu'il se produit chez un nourrisson, il peut être une cause d'erreur et faire croire à une hypertrophie du thymus. D'après Veau, le tirage de l'hypertrophie du thymus serait à la fois sus et sous-sternal, tandis que le tirage de l'adénopathie serait surtout sous-sternal. La discordance entre le tirage sus-sternal peu marqué et le tirage sous-diaphragma tique très accentué serait donc un symptôme d'adénopathie. Il y a là un élément de diagnostic qu'il ne faut pas considérer comme absolu, mais dont on doit tenir un certain compte. Signes physiques. — On peut, si les masses ganglionnaires sont grosses, trouver tous les signes physiques décrits dans l'adénopathie du grand enfant, et nous n'avons pas à y revenir ici. Nous insisterons seulement sur quelques symptômes qui, pour n'être pas fréquents, peuvent, lorsqu'ils existent, induire en erreur.

55 Adénopathie trachéo-bronchique.

Palpation. — Il arrive parfois que, en enfonçant le doigt clans le creux sus-sternal, on sente, au moment de l'expiration, une tumeur rétro-sternale. Celle-ci peut être soit un thymus hypertrophié, soit une masse ganglionnaire. Il ne faut donc pas se fonder sur ce seul symptôme, d'ailleurs assez rare, pour admettre l'hypertrophie du thymus.

Percussion. — La percussion révèle souvent de la submatité soit dans la région interscapulaire, soif à l'union de la première et de la deuxième pièce du sternum. Quelquefois la zone de matité antérieure est large, déborde à droite et à gauche la fourchette sternale; et là encore on serait tenté de croire à une hypertrophie du thymus alors qu'il peut n'exister qu'une adénopathie médiastine.

Auscultation. — Les signes d'auscultation n'ont rien de spécial au nourrisson. Ils sont identiques à ceux que l'on observe à un âge plus avancé.

Examen radiologique. — L'examen radiologique (radioscopie ou radiographie) a une importance capitale. D'une part il permet de faire presque à coup sûr le diagnostic entre les grosses adénites et l'Hypertrophie du thymus ; d'autre part il peut seul révéler les petites adénopathies, si fréquentes, qui ne donnent lieu à aucun autre symptôme, physique ou fonctionnel.

Pour comprendre la valeur des données fournies par les rayons X, il importe de rappeler les caractères de l'ombre médiastine normale.

Chez le sujet sain, l'ombre médiastine a la forme d'un flacon à long col, et rétréci à sa partie moyenne (Marfan). Le col (ombre médiastine supérieure) représente les gros vaisseaux et le thymus, et le ventre de la bouteille (ombre médiastine inférieure) correspond au cœur.

D'après Marfan, MM. Ferrand et Chatelin, dOElsnitz, qui ont bien étudié les modifications subies par l'ombre normale, voici ce que l'on observe dans l'hypertrophie du thymus et dans l'adénopathie trachéo-bronchique.

Le thymus hypertrophié élargit l'ombre médiastine supérieure, qui se développe presque également des deux côtés, quoique un peu plus vers la gauche. Le rétrécissement de la partie moyenne s'efface. L'ombre est homogène, à contours nets (fig. 2).

Dans l 'adénopathie , on constate, en général, une ombre médiastine supérieure normale, avec le rétrécissement habituel. Mais il existe des ombres surajoutées à l'ombre cardiaque; elles sont de volume restreint, plus claires ou plus foncées que l'ombre cardiaque, dont on arrive toujours à les distinguer; elles se disposent souvent en traînées (fig.o). Elles prédominent d'ordinaire du côté droit. En pareil cas, la confusion avec l'ombre thymique est impossible.

Quelquefois l'ombre médiastine supérieure est déformée: c'est ce qui arrive surtout dans les cas où l'on observe des symptômes cliniques susceptibles de faire croire à une hypertrophie thymique (tirage, tumeur rétrosternale, élargissement de la matité transversale). Mais l'ombre ganglionnaire est moins franchement médiane, et déborde fréquemment vers la droite du thorax; elle est plus bas située ; ses contours sont polycycliqices, et non réguliers ; elle n'est pas homogène, mais d'intensité inégale en ses différents points. Elle s'accompagne de traînées d'ombres à distance, dans les parties latérales de la poitrine ou sur les côtés du cœur, traînées qui correspondent à des chaînes ganglionnaires.

Aérophagie. 56

Il faut reconnaître que, dans quelques cas rares, la distinction entre l'ombre Lhymique et l'ombre ganglionnaire médiastine reste délicate.

A un autre point de \u<'. l'étude radiologique <l<i l'adénopathie trachéobronchique du nourrisson est intéressante, car elle éclaire la marche de l'infection tuberculeuse chez l'enfant (Variot, Ribadeau-Dumas, Ch. Leroux). La lésion initiale siège dans le poumon, presque toujours à la base, surtout à droite, jamais au sommet (Kiiss) ; elle se traduit par une zone opaque. Elle s'accompagne d'adénopathie similaire (tuberculose ganglio-pulmonaire). Du loyer primitif partent des traînées lymphangitiques ; des ganglions situés plus haut s'hypertrophient, et sont visibles à l'écran; et, par cette voie, l'infection gagne le sommet du poumon. La lésion initiale peut, guérir, et, à un âge plus avancé, vers 7 ou 8 ans, le processus paraît localisé au sommet. Chez le grand enfant, et même chez l'adulte (Rist et Ribadeau- . Dumas) on peut retrouver parfois, soit à l'autopsie, soit à l'examen des images radiographiques, des reliquats d'une infection ancienne, siégeant à la base.

Évolution. L'évolution de l'adénopathie trachéo-bronchique du

nourrisson est assez variable. Très souvent, l'enfant succombe, en un temps relativement courl, soit à la généralisation tuberculeuse, soit à une bronchopneumonie intercurrente. Pourtant, l'adénopathie peut demeurer longtemps silencieuse, et ne donner lieu à des accidents pulmonaires ou généraux qu'au bout de plusieurs années. Dans quelques cas enfin elle se rétracte et guérit par calcification.

Diagnostic. — On peut méconnaître l'adénopathie si l'on n'y songe pas de parti pris chez lout nourrisson présentant un état général médiocre et non imputable à une cause définie. Pour peu qu'on y pense, l'examen aux rayons X lève les doutes. Nous avons suffisamment insisté, dans notre description, sur les éléments de diagnostic entre l'adénite médiastine et l'hypertrophie du thymus, pour n'avoir pas à y revenir.

Mais chez le nourrisson comme chez le grand enfant, l'adénopathie n'est pas toujours tuberculeuse. On admettra la possibilité d'une adénite simple, inflammatoire, lorsqu'on verra les symptômes apparaître à la suite d'une affection thoracique aiguë (broncho-pneumonie, coqueluche).

Traitement. — Le traitement ne diffère pas sensiblement, chez le nourrisson, de ce qu'il doit être chez le grand enfant: révulsion du thorax, jus de viande, huile de foie de morue si elle est supportée, vie au grand air, cure marine pendant l'été.

Nous nous bornerons à signaler les tentatives de traitement chirurgical. Dans quelques cas où il croyait avoir affaire à une hypertrophie du thymus, Veau s'est trouvé, au moment de l'opération, en présence d'adénites médiastines; l'extirpation des ganglions a parfois donné une amélioration des symptômes (tirage, menaces d'asphyxie). On ne serait en tout cas autorisé à l'intervention que dans le cas d'adénopathie non tuberculeuse, et donnant lieu à des accidents d'une gravité immédiate. h, GRENET.

AÉROPHAGIE. — L'aérophagie est la pénétration de l'air dans les voies digestives supérieures. C'est à dessein que nous disons pénétration et non pas

57 Aérophagie.

déglutition, la déglutition de l'air n'étant pas le seul mécanisme par lequel celui-ci peut atteindre l'estomac.

Inconnue il y a un nombre relativement restreint d'années, l'aérophagie nous a été rendue familière par les travaux de Bouveret et surtout de A. Mathieu et de ses élèves. Il s'agit là d'une affection extrêmement fréquente et remarquablement polymorphe. Il existe, du reste, une aérophagie physiologique puisque, en mangeant ou en buvant, l'homme ne peut normalement éviter l'absorption d'une certaine quantité d'air. Mais dans les cas qui nous intéressent ici, l'aérophagie devient une maladie et A. Mathieu a notamment insisté sur la variété parfois déconcertante de ses manifestations.

Formes cliniques. — Il est des formes atténuées au point d'à peine préoccuper le malade, comme il est des formes extrêmes dont l'une au moins, connue sous le nom de dilatation aiguë de l'estomac, peut déterminer la mort.

Formes simples. — L'aérophagie présente une forme légère, banale, qui s'observe d'une façon courante chez de très nombreux dyspeptiques ; ces malades sont des aérophages par déglutition. Voici comment les choses se présentent chez le dyspeptique sensitivo-moteur ordinaire, pris comme type. Après le repas, le malade éprouve une pesanteur, une tension abdominale qui l'inquiètent. Cette pesanteur abdominale est due à ce que, pendant le repas, de l'air se trouve dégluti et que, par ailleurs, les parois atones de l'estomac se distendent sous le poids des aliments ingérés. Le malade, raisonnant à faux, tient son ballonnement pour lié à la présence de gaz en quantité exagérée dans son estomac, ces gaz étant la preuve d'une fermentation anormale. Ces données pathogéniques sont importantes à connaître, car il est indispensable pour guérir le malade de pouvoir lui exposer clairement l'idée même qu'il se fait du phénomène étudié.

Ainsi, sous l'influence d'une idée qui renferme moitié vérité et moitié erreur, à savoir qu'il y a des gaz dans l'estomac, mais que ces gaz sont d'origine interne, le malade va faire tous les efforts possibles pour se débarrasser de ces gaz et partant de cette pesanteur. Il va donc chercher à provoquer des renvois. A ce moment l'attitude du malade est en général caractéristique. La tête penchée en avant, le menton baissé, l'air préoccupé et concentré, il cherche par des contractions alternatives du diaphragme et des muscles abdominaux à comprimer son estomac. Malheureusement, il ne se contente pas de mettre en action la musculature abdominale, il met également en jeu les muscles du pharynx et aboutit non pas à un mouvement d'expulsion, mais bien à un mouvement de déglutition. La crise d'aérophagie se trouve ainsi amorcée. Plus le malade fait d'efforts, plus il avale d'air. Les sensations de pesanteur augmentent par là même; aussi, redoublant ses efforts, le malade n'aura de cesse qu'une éructation libéraratrice ne soit venue le soulager enfin pour un instant. C'est là justement la raison pour laquelle il est tellement difficile de convaincre les aérophages de leur tic. Il leur vient de temps à autre, en effet, un renvoi qui les soulage ; mais ce renvoi est toujours précédé ou suivi de faux renvois qui, naturellement, ne soulagent point. Le malade ne peut être soulagé, en effet, qu'au moment où la tension de l'air dégluti est suffisante pour forcer l'obstacle normal du cardia et de l'œsophage.

Aérophagie. ■ > <s

Les déglutitions sonl en général silencieuses. Les éructations au contraire soni souvenl sonores, parfois même bruyantes, explosives. Mlles peuvent être courtes ou prolongées. Ilesl fréquent d'observer des malades qui, après une série de déglutitions, présentent coup sur coup une série d'éructations sonores: c'est ce que A. Mathieu a désigné sous le nom de roi en salves.

On voit ainsi se constituer un cercle vicieux qu'il est fort difficile de rompre, le malade déglutissant de l'air parce que. [de temps à autre, une éructation vraie le soulage, mais d'un autre côté ne pouvant avoir d'éructations vraies qu'à condition de comprimer dans son estomac une certaine quantité d'air.

Les phénomènes observés varient beaucoup d'un individu à L'autre. Certains malades ont des crises de quelques minutes, la plupart en ont après leur repas d'une heure environ. D'autres enfin ont des rots en séries de 15, c20, 100 et plus qui se poursuivent pendant plusieurs heures consécutives.

Le diagnostic de la variété simple d'aérophagie est en général facile. Le récit des malades est typique et se répète, indéfiniment brodé sur le même canevas.

Nous savons aujourd'hui, grâce aux travaux de A. Mathieu, que la grande flatulence n'existe point et que, sauf en des cas exceptionnels, il n'est point de fermentation gazeuse dans l'estomac. L'examen du malade pendant une crise est du reste typique. Son attitude, son faciès et surtout les mouvements d'ascension et de descente de la pomme d'Adam si nets sur desujets un peu amaigris, confirment l'hypothèse antérieure.

L'auscultation du cardia est encore un important élément de démonstration. En effet, de 5 à 5 secondes après l'ascension du larynx, on entend éclater dans l'estomac une ou deux bulles à tintement légèrement métallique : ce phénomène correspond à l'entrée dans la grosse tubérosité gastrique de l'air dégluti.

Les malades présentent d'ordinaire un certain degré de tympanisme abdominal, celui-ci peut s'étendre secondairement à l'intestin ; «il peut n'occuper que l'estomac. La démonstration dans ce cas en est facile par l'étendue anormale que présente à la percussion l'espace de Traube et le son tympanique élevé que l'on y perçoit.

Enfin, l'examen radioscopique montre une poche à air anormalement développée qui, chez l'aérophage nocturne, peut s'observer même à jeun. Cette poche à air soulève le diaphragme et l'on peut la voir s'accroître à chaque déglutition du malade, s'affaisser à chaque éructation vraie. On remarque également, en faisant boire les aérophages, qu'ils avalent en général avec chaque gorgée de [liquide, une quantité d'air supérieure à la quantité absorbée par l'individu normal. L'examen radioscopique permet également de noter souvent chez ces malades une distension et une transparence anormales de l'intestin grêle et même du côlon surtout de l'angle splénique.

Les formes de l'aérophagie sont, avons-nous dit, innombrables. Le type étudié est celui que, d'une façon banale, l'on observe chez le dyspeptique à horaire précoce, c'est-à-dire chez le malade qui présente immédiatement après le repas le syndrome sensitivo-moteur de Mathieu : pesanteur, ballon-

59 Aérophagie.

nement, somnolence, mal de tête léger, congestion de la face, sensation de malaise indéfini et de fatigue générale.

L'aérophagie peut, dans ces cas, se présenter sous forme d'une crise bien définie cessant au bout d'un temps donné, ou bien au contraire, après un maximum évident, se prolonger pendant la plus grande partie de la journée.

Chez certains hyperchlorhydriques, chez certains ulcéreux, la crise d'aérophagie vient compliquer la crise de douleur tardive.

Formes graves. — Les formes précédentes étaient des formes bénignes; il en est en revanche de fort graves non pas tant par elles-mêmes que par leurs conséquences éloignées. C'est ainsi que l'aérophagie, par la dilatation gastrique qu'elle entraîne et qu'elle finit par rendre permanente, par le tympanisme intestinal qu'elle détermine, trouble les conditions générales de l'équilibre abdominal et aggrave la dyspepsie, quelle qu'elle soit. Elle augmente la douleur des ulcéreux, elle accroît l'anorexie des phobiques qui n'osent plus manger par crainte des malaises post-prandiaux; elle peut enfin, dans certains cas à la vérité rares, entraîner des vomissements d'un type assez particulier. Ce sont des rejets alimentaires peu volumineux mais répétés et qui sont moins un vomissement vrai qu'une régurgitation.

Il est fréquent également de constater chez l'aérophage, pour peu que le phénomène ait quelque intensité chez lui, une dyspnée habituelle. Enfin tous ces malades sont des mentaux. Ils présentent cette petite hypocondrie qui s'observe chez tous les chroniques ; essentiellement préoccupés de leur maladie, ils en arrivent à faire jouer à la facilité ou à la difficulté de leurs renvois un rôle d'une importance absolument imprévue dans la vie quotidienne.

L'évolution même des accidents chez l'aérophage nous fait toucher du doigt la variabilité extrême de l'intensité des malaises selon l'individu. Il est d'autres éléments encore qui, par leurs oscillations, modifient le tableau clinique.

C'est ainsi que certains aérophages, sans souffrir de grands paroxysmes, présentent à tout instant de la journée les phénomènes étudiés. Il en est ainsi notamment dans l'aérophagie pardéglutition des sialophages(Hayem). Cette forme est fréquente chez les fumeurs, l'irritation bucco-pharyngée provoquée par le tabac déterminant une excessive et incessante salivation. La déglutition de mucosités naso-pharyngiennes peut également entraîner une aérophagie continuelle.

L'aérophage est un tiqueur. Il en a la mentalité et présente comme lui l'obsession du phénomène morbide, l'attente anxieuse de sa reproduction. Il est fréquent, chez ceux que l'on a justement appelés des éructomanes, d'observer une aérophagie absolument ininterrompue du réveil au coucher. Chez eux comme du reste chez plus d'un dyspeptique vulgaire, ainsi que l'a montré A. Mathieu, il existe des zones éructogènes (creux épigastrique, flanc, hypocondre) dont la pression ou la friction énergiques déterminent une série de déglutitions. En d'autres cas, l'excitation de ces territoires provoque un renvoi souvent extrêmement bruyant, explosif. Il y a là vraiment un rot à déclanchement (A. Mathieu).

Il ne faudrait pas croire que l'aérophagie soit l'apanage des maladies de l'estomac. Etant essentiellement un phénomène d'ordre névropathique

Aérophagie. 60

ou loul ;ni moins un phénomène dans lequel le facteur névropathique est prépondérant, elle peul s'observer dans tous les cas où une sollicitation brusque mel en jeu, chez un individu affaibli, son mécanisme. C'est ainsi qu'elle esl fréquente chez les (''motifs sous l'influence d'un choc moral ou d'une douleur. C'est ainsi encore qu'elle pourra s'observer dans tous les cas où une excitation thoracique ou abdominale irritera l'estomac ou le diaphragme. On peut la rencontrer au cours d'une pneumonie de la base, d'une pleurésie diaphragmatique, dans diverses tumeurs abdominales, au cour^ de l'évolution ou de la convalescence des maladies aiguës, notamment de la fièvre typhoïde.

Le mécanisme même des crises aérophagiques n'est pas univoque. Si le mécanisme le plus fréquent est la déglutition, le retour de l'air étant pour un temps plus ou moins long empêché par un spasme cardiaque simple, par un spasme cardio-œsophagien ou par une occlusion mécanique du cardia aplati par la grosse tubérosité distendue, l'aérophagie se produit en d'autres cas par aspiration directe de l'air dans l'œsophage, la glotte étant fermée. Ce mécanisme est rare. Il a été signalé par Linossier dans le mérycisme, où la pénétration de l'air précède la régurgitation alimentaire, et dans le cours des quintes de la coqueluche par Mauban.

Enfin l'aérophagie n'est pas forcément gastrique. Un spasme du cardia peut prévenir l'entrée de l'air dans l'estomac et l'aérophagie demeurer purement œsophagienne. Elle s'accompagne souvent en pareil cas de régurgitations de faible intensité (Mauban).

Nous n'avons étudié jusqu'ici que des formes d'aérophagie involontaire ou plus exactement non préméditée. Il est des cas où la déglutition est voulue dans un but précis. Le but poursuivi est la distension de l'abdomen afin de simuler quelque maladie grave et d'en imposer à l'entourage, médical ou non. C'est ainsi que la tympanite abdominale des hystériques semble ressortir, du moins dans la plupart des cas, de la simulation et que l'on peut encore de temps à autre observer chez les conscrits ou les détenus l'accident incriminé, volontairement provoqué dans un but d'ajournement ou d'hospitalisation.

Les variétés précédentes de l'aérophagie comprennent des formes normales. Ce sont les plus fréquentes, ce ne sont pas les seules cependant. C'est ainsi que chez certains malades les déglutitions d'air ne sont jamais suivies de renvoi soit que le cardia forme un clapet infranchissable, soit que l'estomac présente une distension, une anesthésie véritable (Dobrovici) et n'éprouve pas le besoin de s'exonérer. Ces malades présentent en revanche des évacuations gazeuses intestinales extrêmement fréquentes et généralement inodores. Un tel phénomène doit mettre sur la piste de l'aérophagie.

Dans certains cas l'aérophagie ne se produit plus pendant la journée. Le phénomène survient pendant le sommeil ; les accidents n'éclatent que la nuit et prennent une allure dramatique. Le diagnostic de ces formes est souvent des plus délicats. Les épiphénomènes font en effet défaut, le malade expose forcément obscurément et mal les accidents survenus et les constatations médicales sont difficiles et incomplètes. La diagnose est d'autant plus compliquée que souvent les malades, pendant les périodes nocturnes

(U Aérophagie.

où ils sont réveillés, ne présentent aucun renvoi. Mais on observe généralement au réveil ces évacuations gazeuses intestinales extrêmement abondantes et inodores, que nous avons déjà signalées dans certaines crises à l'état de veille.

L'aérophagie nocturne peut simuler l'asthme ou l'angine de poitrine. Voici, en nous en tenant à la fausse angine de poitrine des aérophages, comment les choses se présentent habituellement. A peine endormi, le malade déglutit de l'air sans qu'aucune éructation vienne abaisser la tension gastrique. Au bout d'un certain temps, le malade se réveille avec un syndrome angineux caractérisé par une anxiété variable, une sensation de gêne rétrosternale et surtout une barre douloureuse sus-ombilicale. Les irradiations dans les bras font souvent défaut. Le malade, portant lui-même le diagnostic d'angine de poitrine vraie, se croit des plus gravement atteints.

Chez certains malades, cette crise se termine soudain par une éructation sonore. Nous avons observé un malade qui, dormant à peine depuis quelques minutes, était réveillé par une sensation d'angoisse profonde. Il sautait alors à bas de son lit, avait une éructation explosive extrêmement violente, se recouchait et pouvait se rendormir aussitôt sans incident nouveau. Fait singulier, ce phénomène se reproduisait tous les soirs sans exception.

Lorsqu'un ou plusieurs renvois viennent soulager le malade, le diagnostic est aisé, mais lorsque ce phénomène fait défaut il en est tout différemment. Il convient alors, ainsi que nous avons eu l'occasion de le faire, d'examiner le malade la nuit au moment de ses crises. Le tympanisme gastrique, à défaut de tout autre phénomène objectif, met aisément sur la voie du diagnostic.

Diagnostic. — Nous avons suffisamment insisté sur le caractère du phénomène étudié, sur ses conditions étiologiques, sur sa sémiologie clinique et radioscopique pour ne pas avoir à revenir sur cet exposé.

L'aérophagie peut-elle être confondue avec quelque maladie la simulant de près?

Il est évident que si les fermentations gazeuses existaient dans l'estomac de façon habituelle, le diagnostic en serait malaisé. Mais la flatulence vraie est de toule rareté. On ne l'observe que dans certains cas de sténose pylorique d'origine cancéreuse avec dilatation énorme de l'estomac (A. Mathieu), et dans ces cas les renvois ont une odeur sulfureuse qui permet de faire à distance le diagnostic.

Certains névropathes, notamment dans l'entourage des aérophages vrais, prennent un tic spécial qui consiste à imiter par un bruit laryngé la déglutition ou l'éructation de l'aérophage. C'est ce que A. Mathieu a nommé le faux rot laryngé. Il est aisé de reconnaître chez ces malades l'absence de déglutition d'air. Enfin il ne faut pas confondre l'aérophagie avec le hoquet par spasme diaphragmatique.

Il convient enfin de songer à l'aérophagie en présence de manifestations fort diverses, si ces troubles surviennent chez des dyspeptiques et notamment s'ils sont constatés la nuit. On évitera de croire ainsi à une lésion de l'aorte, du poumon ou du rein quand le tympanisme gastrique est seul en cause.

Nous retiendrons enfin que l'aérophagie peut simuler certaines maladies

Aérophagie. I > 2

de l'œsophage el que, réciproquement, certains syndromes œsophagiens (spasme <lu cardia, dilatation primitive de l'œsophage) peuvent ><i présenter

seulement sous les dehors de crises d'aérophagie. Dans tous ces cas les examens radioscopiques el au besoin l'œsophagoscopie permettront de

faire le départ entre les lésions organiques et les troubles névropalhiqueS.

Traitement. - La psychothérapie joue ici un rôle absolument primordial. De l'excellence de la démonstration que l'on faitau malade de l'origine de ><'s doubles, dépend avant tout la guérison. Un malade convaincu de la réalité de la déglutition de l'air, est un malade guéri, sinon immédiatement, tout au moins dans un avenir très proche. Il faut expliquer la marche des phénomènes et monlrer comment, abusé par la sensation d'une pesanteur gastrique réelle, l'aérophage conclut faussement à l'existence de Icimental ions gazeuses et à la nécessité d'efforts pour s'en exonérer. 11 est essentiel ici de savoir que beaucoup de malades se froissent si l'on vient à leur dire sans ambages que leur maladie se réduit à l'ingestion de l'air. Cette explication, qu'ils trouvent à la fois simple el naïve, loin de les séduire, les met généralement en garde contre celui qui la leur fournit. Aussi convient-il d'être particulièrement prudent dans le choix des termes employés. Le traitement utile sera exposé seulement quand on sera parfaitement sur de ne plus heurter de front les doctrines médicales personnelles que tout malade se croit en droit d'avoir à notre époque.

Il est bon de donner au malade une démonstration objective des faits, notamment de lui faire suivre du doigt les mouvements ascensionnels de la pomme d'Adam. Il est également un argument qui nous a paru particulièrement frappant, c'est de faire remarquer au malade, combien à côté des soi-disant renvois ne soulageant pas étaient rares les renvois vrais amenant un soulagement.

Pour le traitement même de la crise, on a le choix entre le lien autour du cou, au-dessus de la pomme d'Adam, méthode pénible rarement acceptée et l'ouverture de la bouche. On sait, en effet, que toute déglutition est impossible si la bouche est ouverte. On conseillera donc au malade soit de maintenir la langue propulsée en dehors des arcades dentaires, soit mieux et plus simplement d'introduire un gros bouchon entre les dents. Nous ne saurions trop insister sur la nécessité d'un écartement large des mâchoires : s'il en était autrement, si l'écartement des mâchoires n'était que léger, certains malades arriveraient, par une véritable acrobatie buccopharyngée, à déglutir encore de l'air. Il convient également de donner aux aérophages les conseils qui se doivent exposer à tout tiqueur. Enfin un traitement médicamenteux calmant nous paraît toujours utile : l'eau chloroformée, la belladone sont les médicaments les plus intéressants à ce point de vue. Les douches tièdes peuvent être également d'un utile secours.

On interdira le tabac et l'on fera modifier les dentiers provoquant la sialophagie.

Un point sur lequel il a été jusqu'ici insuffisamment insisté à notre gré est le suivant : il convient que les aérophages à ballonnement particulièrement intense après le repas boivent en se bouchant le nez. De cette façon il est impossible que pénètre dans l'estomac l'air entraîné au travers des

63 Aérophagie.

narines par un mécanisme identique à celui de l'entraînement de l'air dans les trompes à eau. Les malades qui voulaient bien se conformer à cette façon de faire ont toujours accusé après le repas un ballonnement moindre. Celte pratique est également indiquée chez les dyspeptiques et les opérés soumis au régime lacté.

DILATATION AIGUË DE L'ESTOMAC. — Nous tenons à brièvement décrire ce syndrome en nous conformant à la théorie de A. Mathieu, dont nous avons eu l'occasion de vérifier le bien-fondé en deux cas particulièrement démonstratifs. Nous tenons donc la dilatation aiguë de l'estomac comme étant purement une manifestation aiguë et dramatique de l'aérophagie.

La dilatation aiguë, de l'estomac s'observe soit après des opérations qui n'ont pas forcément intéressé l'abdomen, soit au cours d'affections abdominales ou pleuro-pulmonaires, ou même au cours d'infections générales. Le mécanisme en est simple et a été clairement exposé par Lardennois et par A. Mathieu. Sollicité par la sécheresse de la bouche, par la présence de mucosités naso-pharyngiennes, plus rarement par une salivation excessive, souvent gêné par un pansement serré, par ailleurs affaibli et dans un état de moindre résistance nerveuse évident, le malade se met à déglutir de l'air.

Pour que la dilatation aiguë de l'estomac se prononce, il faut essentiellement que l'air ne puisse refluer par le cardia. Cette occlusion est liée,, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, à l'aplatissement de l'extrémité de l'œsophage par la distension de la grosse tubérosité gastrique. D'autres fois, sous l'influence de cette distension gazeuse, le paquet intestinal refoulé vers le bassin étrangle le duodénum sous le faisceau des vaisseaux mésentériques. L'air dégluti se trouve ainsi enfermé dans un réservoir dont il ne peut sortir ni en haut, par la voie œsophagienne, ni en bas, par la voie intestinale.

Ces crises aiguës éclatent, dramatiques, d'emblée ou précédées de crises aérophagiques atténuées. Post-opératoire, l'accident survient généralement, vers le 5e ou le 4e jour. Le malade présente rapidement un syndrome impressionnant dont l'allure contraste étrangement avec la simplicité du mécanisme qui le provoque. Tout révèle un état grave : tympanisme abdominal effrayant, vomissements alimentaires et bilieux (le malade présente souvent des vomissements noirs dont la coloration est due à la bile et non pas à du sang), fécaloïdes même. Le teint est cyanose, la dyspnée extrême, le pouls rapide et fuyant; c'est en un mot le tableau d'un collapsus rapide avec mort menaçante par asphyxie.

Quels sont en pareil cas les éléments du diagnostic? Il ne faut pas oublier ici que ces accidents, post-opératoires ou non, ne sont nullement exceptionnels et que mieux connus ils seront certainement de jour en jour plus fréquemment dépistés.

La déglutition de l'air est parfois silencieuse, d'autres fois extrêmement bruyante ainsi que dans l'un des deux cas observés par nous. Nous avons pu constater aussi chez l'un de nos malades un va-et-vient absolument ininterrompu du larynx qui se mouvait comme un véritable piston, renseignant suffisamment sur les causes de l'état constaté.

Air chaud. <>i

L'aspecl du ventre est également typique, L'estomac seul est dilaté. Sa voussure sus-ombilicale soulève la paroi, el le refoulement du diaphragme fait aisément la preuve de la distension de la grosse tubérosité.

Nous avons vu cette dilatation aiguë entraîner la mort, l'état du malade n'ayant pas permis le traitement utile. Nous avons vu en revanche, dans un autre cas. le traitement indiqué ressusciter littéralement et instantanément sous nos yeux un malade dont l'étal un instant auparavant semblait désespéré et menaçant à brève échéance.

Ce traitement est simple. Il consiste à placer le malade à plat ventre : immédiatement une éructation formidable, bientôt suivie d'une série d'autres renvois moins bruyants, fait évacuer en quelques instants plusieurs litres d'air dégluti. Il convient de maintenir le malade dans cette position le plus longtemps possible tout en plaçant un bouchon entre les arcades dentaires. Par la suite il sera fait usage du bouchon dans la mesure où cela sera nécessaire afin d'achever l'évacuation gazeuse et de prévenir le retour des accidents. Il conviendra, si l'on ne peut coucher le malade «à plat ventre, de le tourner sur le flanc gauche ou tout au moins de l'asseoir. Ces différentes manœuvres ont pour but de décomprimer la région du cardia. 11 sera bon également de calmer l'excitation nerveuse du malade par une ou deux injections d'un quart de milligramme d'atropine, d'apaiser ensuite ses troubles nerveux par l'usage de la belladone et de l'eau chloroformée.

AÉROPHAGIE DU NOURRISSON. —L'aérophagie du nourrisson a élé surtout étudiée par Hutinel. Les éructations présentées par l'enfant l'ont croire à l'entourage et notamment aux nourrices que l'alimentation a été suffisante ou même exagérée et l'on est ainsi souvent amené à restreindre l'alimentation du petit malade.

Celle aérophagie du nourrisson est due aux efforts maladroits de celui-ci en tétant le sein ou le biberon. L'aérophagie est fréquemment liée ('gaiement au tic de succion du pouce.

Hutinel conseille de donner des tétées abondantes et plutôt espacées. Il conseille encore de ne point coucher l'enfant suivie dos s'il a le ventre ballonné, mais de le maintenir vertical et de lui frictionner légèrement l'abdomen. FRANÇOIS MOUTIER.

AIR (BAINS). — V. Bains.

AIR CHAUD. — Le traitement par l'air chaud consiste dans l'emploi d'air porté à une température sensiblement plus élevée que celle du corps et appliqué soit en immersion de tout ou partie du corps : bains d'air chaud (Y. Thermothérapie), soit en jet : douc/ie d'air chaud.

DOUCHE D'AIR CHAUD. — Instrumentation . — Le jet d'air esl obtenu soit par une pompe rotative actionnée par une dynamo, soit par l'air comprimé fourni par une canalisation, soit enfin, dans les appareils à essence, par un obus d'air comprimé. On peut utiliser les récipients destinés au gonllemenl des pneumatiques. Cet air sous pression se chauffe eu passant sur un générateur de chaleur constitué par un (il de platine où circule un courant électrique, et qui est enroulé sur un tube de terre réfractaire. Dans les

Air chaud.

appareils à essence le mélange gazeux porte au rouge un très gros couteau de thermocautère. Les appareils électriques paraissent rallier tous les suffrages. On les trouve chez tous les constructeurs. Vignat chez Gaiiï'e (fig. i) et Durey chez Boniface et Boulonnet ont donné des indications pour des modèles d'usage courant. On obtient une température variant de 500° à 800° à la sortie de l'appareil. Ils consomment en général beaucoup de courant. Ces appareils devront permettre à l'opérateur l'interruption instantanée à volonté du courant d'air chaud. Les coiffeurs emploient pour sécher

Fig. i. — Embout de l'appareil à (louche d'air pour la carbonisation des tissus.

les cheveux des modèles bâtis selon ce type, mais moins puissants et qui suffisent généralement lorsqu'on ne cherche pas la carbonisation des tissus. Technique. — La technique diffère selon que l'on veut obtenir une action sur la circulation (hyperhémie) ou bien une action carbonisante.

Dans le premier cas, la douche d'air chaud se donne avec des embouts larges, évasés, que l'on tient à la main en les promenant sur la région ou que l'on fixe sur un pied, et à une distance convenable de la peau, distance réglée d'après les sensations du malade, qui généralement ne supporte pas plus de 50° à -60° avec l'embout fixe, et une température d'autant plus élevée que l'on balaye plus rapidement la surface de la peau avec le jet d'air chaud. Miramont de la Roquette a fait construire un appareil avec échelle métrique et thermométrique qui permet de mesurer la distance du foyer à la partie traitée et la température de l'air au niveau même des tissus (fig. 5 et 6).

La pression de la douche d'air chaud permet de réaliser une sorte de massage de la région.

Pour obtenir la carbonisation des tissus on a recours aux embouts les plus étroits, et l'on a soin de bien limiter Faction au point voulu en ne manœuvrant le bouton interrupteur qu'au moment où l'embout (quand l'appareil est prêt à donner l'air chaud) se trouve perpendiculaire au point visé et à une distance de 1 à 2 millimètres. On voit alors rapidement les tégu-

V" P. M. C. — Suppl. 5

Air chaud.

menls se dessécher, blanchir el se recouvrir d'une mince croule noire. A.uparavan1 on aura établi le régime optimum de l'appareil. Pour cela

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