PLEURÉSIES PURULENTES CHRONIQUES (TRAITEMENT CHIRURGICAL

I. - - PLEURÉSIES PURULENTES AIGUËS FISTULISÉES. — Traitement préventif. — Le traitement institué à la période aiguë décide dans une large mesure de l'évolution ultérieure d'une pleurésie purulente. Une suppuration pleurale se termine par cicatrisation complète dans 94 à 9X pour 100 des cas, si l'évacuation précoce, complète et continue est assurée par une pleurotomie avec drainage large et bien surveillé. Au contraire, elle se fistulise, nous ne saurions trop y insister, si le pus est retenu dans la plèvre, même partiellement, soit par suite de négligences de traitement (opération trop tardive, obstruction de l'orifice de drainage), soit du fait de l'emploi de méthodes thérapeutiques dont quelques-unes sont malheureusement encore classiques, au moins dans certains cas (ponctions, pleurotomie simple sans résection costale). Les lésions de pachypleurite chronique sont dues, en effet, à une véritable réaction de défense de la plèvre, qui tend à enkyster le pus dans une coque scléreuse, s'il n'est pas suffisamment évacué. Les rares cas de pleurésies chroniques consécutives à des opérations précoces et larges prouvent néanmoins que toute fistule pleurale ne doit pas faire incriminer une faute de traitement.

Anatomie pathologie chirurgicale. — Il est indispensable de rappeler les lésions anatomiques qui empêchent la guérison des empyèmes chroniques.

Les caractères de la fistule, notamment sa perméabilité plus ou moins grande au pus, n'ont qu'une importance secondaire. A cette période, en effet, l'évacuation large de la plèvre ne suffît plus à assurer la cicatrisation. Aussi, les mêmes méthodes de traitement s'appliquent aux fistules postopératoires, courtes, directes, quelquefois larges, aux empyèmes de nécessité qui n'offrent au pus qu'un trajet long, sinueux, siégeant en avant, loin des parties déclives, et aux vomiques à répétition par fistule pleuro-bronchique.

En effel, la fistule ne persiste en général que parce qu'il existe une cavité intrapleurale qui ne s'oblitère pas. De volume très variable, celte cavité peut renfermer seulement quelques cuillerées de pus ou correspondre à la totalité de la plèvre; dans ce dernier cas, le poumon, rétracté vers le hile, forme un moignon gros comme le poing, enfoui dans une coque de fausses membranes, souvent transformé lui-même en une masse scléreuse imperméable à l'air.

La persistance d'une cavité (fig. 534) est la conséquence de la pachypleurite, qui l'empêche de s'oblitérer par symphyse des deux feuillets pleuraux :

Pleurésies purulentes chroniques.

Fig. 534. — Coupe schématique du thorax dans un cas de pleurésie purulente chronique droite : en noir, la cavité suppurante.

le poumon ne peut se rapprocher de la plèvre pariétale parce qu'il est emprisonné clans une coque pleurale épaisse et rigide; les exsudais friables du début s'organisent, en effet, en néo-mêmbranes scléreuses, quelquefois calcifiées, dont l'épaisseur atteint J à c2 centimètres. La paroi tend, dans une cerlaine mesure, à se rapprocher du poumon : le diaphragme remonte au maximum, les côtes diminuent leur convexité, se portent en dedans et en bas, obligeant le rachis à s'incurver du côté malade : mais ces efforts vers la gué ri son spontanée sont insuffisants, même chez l'enfant à thorax relativement souple.

Méthodes de traitement.

— Le but de toute intervention devra donc être de rapprocher les deux feuillets pleuraux pour permettre leur symphyse. On peut réaliser cette indication par deux méthodes. La première, de beaucoup la plus souvent

employée, consiste à refouler vers le poumon la paroi externe de la cavité, c'est-à-dire une partie de la paroi thoracique. On y parvient, soit en supprimant la partie correspondante du gril costal (thoracectomies), soit en la séparant du reste du squelette thoracique par des sections osseuses multiples qui la transforment en un volet mobilisable avec les parties molles (thoracoplasties). La deuxième méthode consiste à permettre l'expansion du poumon en le décor ticant des fausses membranes qui l'enserrent. Ces diverses interventions répondent à des indications un peu différentes, suivant 1rs dimensions de la cavité. 1° Thoracectomies. — Le type est Y opéra lion d\Estlander (fig. 555), la plus anciennement connue et la plus répandue : c'est celle qui s'applique aux cas moyens. Elle consiste à désosser la paroi externe de la cavité, en

Y\<i. 555. — Opération d'Eetlander tracé de ['incision et résection costale ''ii ombré .

- Opération de Schede :

tracé de l'incision et résection costale (eu ombré).

Pleurésies purulentes chroniques.

conservant complètement les parties molles, qu'on refoule vers le poumon par un pansement compressif.

La caractéristique de Yopérafton de Schede (fig. 556 et 557) est <le supprimer non seulement les côtes, mais encore la plèvre pariétale sclérosée.

résistant souvent beaucoup à l' affaissement ; on la résèque en un seul bloc avec le squelette et les espaces intercostaux ; la paroi thoracique reste formée uniquement par la peau et les musclessuperiiciels : aussi c'est l'opération de Schede qui permet de la refouler le plus profondément vers le poumon. L'opération de Schede diffère aussi de celle d'Estlander par l'étendue beaucoup plus grande de la brèche osseuse : en effet, les cavités profondes auxquelles on l'applique sont aussi parmi les plus étendues. Elles est donc plus grave ; sa morlalilé atteint jusqu'à 20 pour 100 dans certaines statistiques ; il vaut même mieux, si la résection doit être très étendue, la pratiquer en plusieurs séances. Le poumon est définitivement inutile et conserve le rythme inverti

qu'on observe au cours du pneumothorax (dilatation expiratoire et affaissement inspira toire). Par contre, elle constitue le traitement le plus radical des fistules pleurales et ne comporte que 3 pour 100 d'insuccès.

Fig. 537. — Coupe schématique d'un thorax sur lequel on a pratiqué l'opération de Schede.

Fig. 558. — Opération de Quénu : tracé des incisions et résection costale.

Fig. 559. — Coupe schématique d'un thorax sur lequel on a pratiqué l'opération de Quénu.

2° Thoracoplasties. — Les thoracoplaslies, beaucoup moins mutilantes, ne permettent par contre qu'un refoulement peu marqué de la paroi. Les procédés varient suivant le siège de la cavité.

L'opération de Ouénu-Sobottin (fig. 558 et 559) consiste à refouler, avec les parties molles, un volet comprenant la partie moyenne des côtes, sépa-

I r> 1 9 Pleurésies purulentes chroniques.

fées du reste du squelelle par deux séries de sections osseuses, ou plutôt de courtes résections.

Si la cavité siège en arrière ou en avant, il suffit de sectionner à l'une de leurs extrémités les côtes qui composent le volet (dévertébralisation de Roiffin, desternalisation de Jaboulay).

5° Décortication pulmonaire. — La décortication ou opération de Dclonne consiste à ouvrir largement la plèvre en relevant un lambeau pariétal ostéo-cutané,et à débarrasser le poumon de sa coque néo-membraneuse en la détachant avec le doigt ou un instrument mousse, pour lui permettre de revenir au contact de la plèvre pariétale. Séduisante en théorie, celle opération peut être tentée dans les cas de cavité vaste; mais on est souvent obligé d'y renoncer pour l'opération de Schede. En efïet la décortication est impossible dans plus d'un tiers des cas. Quelquefois, assez rarement il est vrai, dans les cas où la décortication a pu être faite, le poumon sclérosé ne se dilate pas. D'ailleurs, ses résultats sont inconstants : une statistique de Violet indique, pour 79 cas, M pour 100 de morts, 48 pour 100 de guérisons et 52 pour 100 d'insuccès.

Indications. — Il est très difficile de savoir quand un empyème ne peut plus guérir spontanément. Les chiffres classiques de six mois ou un an ne représentent que des moyennes. Il vaut mieux, grâce aux procédés que nous indiquons plus loin, spécialement la radioscopie, suivre l'oblitération de la cavité et opérer lorsque ses limites restent stationnaires.

L'examen radioscopique permet aussi de reconnaître d'emblée certains cas définitivement chroniques, d'après l'absence d'oscillations du poumon fixé par une coque néo-membraneuse, quelquefois d'après l'opacité du parenchyme, qui forme, s'il est sclérosé, une tache sombre sur laquelle l'ombre des côtes ne se détache pas.

Il faut s'assurer que la fistule est due à la persistance d'une pleurésie chronique. Certaines sont entretenues seulement par une ostéite costale causée par le contact du pus, par des fongosités accumulées dans un simple diverlicule du trajet.

Il est nécessaire de connaître la profondeur de la poche purulente pour choisir, suivant la nécessité d'un refoulement plus ou moins marqué de la paroi, les thoracoplaslies, l'opération d'Estlander ou celle de Schede. Les cavités aplalies, même très étendues, sont plus faciles à combler que les cavités profondes. On doit s'attendre à trouver les premières sur les parties latérales du thorax, les dernières au niveau des gouttières costo-vertébrales.

Enfin, étant donné le principe de ces interventions, il est indispensable délie fixé d'une façon très précise, non seulement sur la situation de la cavité, mais encore sur ses limites exactes, pour savoir où doit porter la résection costale.

Exploration de la cavité pleurale. — Les signes sféthoscopiques ne donnenl que des indications approximatives sur les limites du pyopneumothorax. L'explorai ion au moyen d'une sonde introduite par la fistule fournil des renseignements incomplets.

[1 est nécessaire de délimiter la cavité suivant les différentes directions au moyen de la radioscopie, qui permet de la voir, soit sans injection

Poignet (Désarticulation).

préalable, soit après injection de glycérine iodoformée ou bismuthée. Malgré lout, ces renseignements sont souvent incomplets. Aussi, il faut commencer l'intervention par une pleurotomie exploratrice suffisamment large pour reconnaître les limites de l'empyème.

II. — PLEURÉSIES PURULENTES TUBERCULEUSES. — Les abcès froids de la plèvre doivent être traités, comme les autres, par les ponctions et par les moyens généraux employés contre la tuberculose. D'ailleurs, dans la majorité des cas, aucun mode de traitement ne peut arrêter leur évolution.

CIL LENORMANT et A. THIBIERGE.

PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL. — Y. Tuberculose.

POIGNET (DÉSARTICULATION). — La désarticulation du poignet peut se faire le plus souvent par le procédé elliptique. On se servira d'un couteau à lame étroite et longue de dix centimètres environ. On aura, en outre, à sa disposition les instruments de toute intervention en général et le matériel de suture et de pansement.

Le malade, sous anesthésie générale, a son membre supérieur en dehors de la table. L'opérateur se place au bout du membre; l'aide à sa gauche soutient l'avant-bras et s'apprête à faire la rétraction. La bande d'Esmarch est mise à la partie supérieure de l'avant-bras.

A) Tracé de l'incision cutanée (fig. 5i0). — Avec la main gauche, saisissez les doigts de manière à étaler largement la paume. Commencez sur

le bord gauche une incision qui, s'il s'agit de la main droite, va passer à un

Fig. 540. — Tracé de l'incision cutanée (Monod cl Vanverts).

Fig. 551.

Ouverture de l'article par la face dorsale (Farabeuf).

centimètre au-dessous de l'articulation trapézo-métacarpienne. Elle descend d'abord presque verticale, puis s'incline à droite pour traverser le milieu de la paume à trois travers de doigt environ au-dessous du pli de flexion le

ir»i>i

Poignet (Désarticulation).

plus inférieur de la main sur F avant-bras. Elle remonte presque verticale sur l'éminence hypolhénar pour gagner le bord interne du poignet à égale distance du pisi'brme et du tubercule du 5e métacarpien. Celte incision doit sectionner toutes les parties molles jusqu'à l'os au niveau des éminences thénar et hypolhénar, tandis qu'à la partie moyenne elle intéresse l'aponévrose mais s'arrête aux tendons, qu'il faut voir.

Plaçant alors la main en pronation, présentez-vous la face dorsale sur laquelle vous opérerez désormais. Le couteau va réunir les deux extrémités de l'incision palmaire par une incision en accent circonflexe ouvert en bas, dont le sommet est à un centimètre au-dessous de l'interligne et sur le prolongement de l'articulation radio-cubitale inférieure. Le couteau repasse dans cette incision dorsale au ras de la peau que l'aide rétracte de plus en plus, jusqu'à ce que les deux styloïdes, radiale et cubitale, soient bien découvertes, visibles et palpables dans la plaie.

B) Désarticulation. — Tenez la main en flexion forcée sur l'avant-bras et en pronation. Le couteau placé immédiatement au-dessous de la styloïde située à gauche va couper le ligament latéral gauche, puis, s'inclinant sur la face dorsale, il coupe le ligament dorsal (fig. 541), la lame étant dirigée non vers la face palmaire, mais comme si elle devait fendre le carpe et les métacarpiens dans le sens de la longueur. Enfin, s'inclinant à droite, la lame coupe le ligament latéral droit immédiatement au-dessous de la styloïde.

L'interligne bâille largement, et il ne reste à couper que les fortes fibres du ligament antérieur, ce que l'on fera avec la pointe du couteau introduit de haut en bas dans le canal carpien, comme si l'on voulait cathélériser ce dernier.

Fig. 542. — Ouverlur bord ext<

du canal carpien p ne (Farabeuf).

Fig. 54"

Ouverture du canal carpien par

bord interne (Farabeuf).

C) Ouverture du canal carpien. — La main étant toujours en flexion /orcée, tournez-la de façon à vous présenter le bord externe. Tenant le couteau vertical, sectionnez les parties molles sur la face antérieure de ce bord

Poignet (Kystes synoviaux). 1322

au ras de l'os, en contournant les tubercules du scaphoïde et du trapèze jusqu'à ce que vous tombiez dans le canal carpien, où vous devez voir les tendons (fig. 542) ; l'aide facilite ce travail en écartant avec les doigts ou une pince le lambeau palmaire. Faites la même manœuvre du côté interne, en tenant toujours la main en flexion forcée et en rotation destinée à vous présenter le bord interne ; le couteau, vertical, contourne soigneusement la forte saillie du pisiforme et celle de l'apophyse de l'os crochu pour ouvrir le canal carpien et en déloger les tendons fléchisseurs, qui seuls à présent retiennent la main (fig. 545).

D) Section des tendons. — Le paquet des tendons, étant soigneusement décollé du lambeau antérieur, sera sectionné à 5 centimètres environ audessous de l'articulation; la rétraction musculaire les entraîne aussitôt vers l'avant-bras.

E) Hémostase. — On pincera et liera, sur les bords interne et externe, les vaisseaux cubitaux et radiaux. L'ablation de la bande d'Esmarch permet de voir et de pincer les collatérales. Le nerf médian, s'il n'a pas été coupé avec les tendons, et le cubital sont recherchés sur le lambeau antérieur, isolés et réséqués le plus haut possible.

F) Fermeture de la plaie. — La plaie est suturée en une ligne transversale. On peut mettre un petit drain laissé 48 heures. On fait un pansement compressif. m. GUIMBELLOT.

POIGNET (KYSTES SYNOVIAUX). — La région du poignet est le siège d'élection des kystes synoviaux. L'affection est d'observation banale, et toujours facile à reconnaître. En raison de sa fréquence même, elle mérite une brève description.

Elle se rencontre indiscutablement plus souvent chez la femme que chez l'homme, sans que le fait puisse être expliqué; peut-être les professions ou les exercices nécessitant des mouvements répétés des doigts (couturières, dactylographes, pianistes) y exposent-ils spécialement.

Le kyste, d'ordinaire unique, mais qui peut être multiple, occupe la face dorsale du poignet, parfois aussi la région antéro-externe, au voisinage de l'artère radiale, qui a pu être intéressée au cours de son extirpation. Il se présente comme une petite tumeur, ne dépassant guère le volume d'une noisette, de forme assez régulièrement arrondie, un peu aplatie par la tension de la peau et du ligament dorsal du carpe, devenant plus saillante quand la main est en flexion. Au palper, cette tumeur est ferme, dure, très -rarement fluctuante; elle est irréductible et fixe. Elle est parfaitement indolente ; mais les malades se plaignent parfois d'un peu de gêne et de fatigue à l'occasion des mouvements de la main ou des doigts. Ces troubles fonctionnels sont toujours fort légers, et c'est bien plutôt pour des raisons d'esthétique que les malades réclament un traitement.

La poche est limitée par une paroi fibreuse, mince, souvent transparente, mais cependant assez résistante, tapissée intérieurement par un endothéthélium. Le contenu est, non pas un liquide, mais une gelée épaisse, rosée ou ambrée, un peu visqueuse, qui ressemble très exactement à la gelée de pommes ou de groseilles. La poche est toujours en connexion

1 3 LJ 7) Poignet (Résection).

intime avec une des synoviales de la région, soit synoviale articulaire, soil synoviale tendineuse : lorsqu'on en poursuit la dissection complète, on est conduit sur un tendon ou sur l'articulation radio-carpienne. D'où la division, classique depuis Foucher et Demarquay, en kystes àrthro-synoviaux el kystes téno-synoviaux] je crois, d'après mon expérience personnelle, "cette dernière variété plus fréquente.

L'origine et la nature même de ces petites tumeurs restent tout à fait obscures. La théorie de la hernie synoviale n'est applicable qu'aux kystes arthro-synoviaux : il est probable qu'il s'agit d'une néoplasie véritable (Ledderhose). L'origine tuberculeuse, récemment admise par Tixier, ne semble pas confirmée par la clinique.

Le traitement reste la question la plus intéressante en pratique. Il n'est guère de ces kystes pour lesquels on n'ait d'abord essayé Y écrasement : la manœuvre est classique, mais elle échoue le plus souvent; lorsqu'elle réussit, elle est fort douloureuse, et la récidive est la règle; mieux vaut donc la laisser de côté.

L'évacuation du kyste par une ponction est impossible, car le contenu gélatineux de la poche ne saurait s'écouler par l'aiguille; mais on peut injecter dans le kyste quelques gouttes de teinture d'iode- cette méthode, préconisée par Duplay et récemment par Parowski, est peu employée.

L'extirpation du kyste est la thérapeutique courante, et certainement la meilleure. L'opération est simple et doit être exécutée sous anesthésie locale. Mais deux notions importantes doivent être présentes à l'esprit du médecin qui l'entreprend. C'est, tout d'abord, que cette extirpation ne peut être anatomiquement complète, puisque la tumeur l'ait corps avec une synoviale articulaire ou tendineuse : si exacte que soil la dissection, on laisse toujours au moins un pédicule à la partie profonde; ainsi s'explique la possibilité de récidives, qui ne sont pas exceptionnelles. Un autre point est capital : cette petite intervention doit être pratiquée sous le couvert de l'asepsie ta plus rigoureuse ; foute faute, à ce sujet, peut entraîner des accidents très graves, en raison des connexions du kyste avec le< grandes synoviales dû poignet. On ne saurait trop insister sur ce point, car on a vu Irop souvent une suppuration des gaines tendineuses ou une arthrite suppurée du poignet succéder à l'ablation mal l'aile d'un kyste synovial. CH. LENOfiMANT.

POIGNET (RÉSECTION). - INSTRUMENTS NÉCESSAIRES. — La résection du poignet nécessite : un ou plusieurs bistouris à résection, c'est-à-dire à lame courte et solide, à pointe droite ou mieux rabat lue; une rugine droite el une courbe; une scie; un davier, de préférence le davier à bec de perroquet de Farabeuf; une curette solide; une pince coupante. De plus, on aura, comme dans toute opération, un bistouri ordinaire, des ciseaux, drs écar.teurs de Farabeuf, des pinces de Kocher, une aiguille de Reverdin, <!<•> drains el les objets nécessaires {tour les sutures et le pansement.

PRÉPARATION DU MALADE. — Le malade, couché sur la table d'opération, est endormi.. La bande d'Esmarch est placée à la partie supérieure de l'avanl-bras. Le poignet, soigneusement désinfecté, repose sur un coussin

Poignet (Résection).

de sable, recouvert d'un champ stérilisé, ce coussin étant lui-même posé sur une petite table en dehors de la grande. La main, mise en pronation, reposera par la paume sur le coussin.

OPÉRATION PROPREMENT DITE. — Uincision dorso-radiale de Bœckel et Langenbeck est la plus couramment employée.

1° Incision des parties molles (fig. 544). — Elle longe le bord externe des tendons extenseurs de l'index. Elle mesure 9 à 12 centimètres, dont 5 à 4 au-dessus de l'interligne radio-carpien, le reste au-dessous, descendant par conséquent jusqu'à la partie moyenne du deuxième métacarpien environ. Cette incision traverse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, où Ton coupera les filets cutanés du radial qui seront rejetés dans la lèvre externe

Fig. oii. — Résection du poignet. Incision dorso-radiale (Schwartz).

5io. — Les lèvres de la plaie sont écartées On voit les radiaux (Schwartz).

de la plaie. Les tendons extenseurs de l'index seront reconnus et abrités sous un écarteur interne. Dans la partie supérieure de la plaie, on verra le tendon long extenseur du pouce, qu'on rejettera en dehors. Entre ces deux groupes tendineux et plus profondément, le tendon du deuxième radial sera reconnu jusqu'à son in-ertion sur le troisième métacarpien (fig. 545).

Le bistouri incise alors le périoste et les capsules articulaires sur le radius et sur le carpe, en longeant le bord interne du deuxième radial qui sera rejeté dans la lèvre externe.

c2° Dénudation des os du côté externe. — Prenant alors la rugïne, soulevez avec elle la lèvre externe de l'incision faite au périoste et à la capsule. Décollez le périoste qui recouvre la face postérieure du radius, en suivant altentivemenl le fond des gouttières contenant les tendons. Poursuivez cette dénudation jusqu'à l'apophyse styloïde. où vous désinsérerez ainsi le

Poignet (Résection).

long- supinateur et dont vous libérez le sommet. Décollez de même le périoste sur la face postérieure des os externes du carpe, en respectant cependant encore le trapèze, mais en désinsérant le deuxième radial.

3° Dénudation des os du côté interne. — Répétez la môme manœuvre du côté interne, soulevant la lèvre interne du périoste avec la rugi ne et dénudant de près la face postérieure du cubitus jusqu'à son apophyse styloïde inclusivement, puis la face postérieure des os internes du carpe.

4° Luxation et sciage des os de l'avant-bras. — Grâce à la flexion forcée de la main età récartementdes deux lèvres de la plaie, faites saillir au dehors l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras. Dénudez avec la rugine leur face antérieure. Saisissez le radius avec le davier et, pendant que l'aide protège les parties molles, sciez d'un même trait de scie le cubitus et le radius, au-dessus de leurs lésions, en pratique à 2 ou 5 centimètres de l'interligne (fig. 546).

5° Libération et ablation des os du carpe (fig. 547). — Les différents os

vont être dénudés en avant et extirpés un à un. Commencez par le scaphoïde, que vous saisissez avec le davier; ruginez bien toutes ses faces et extirpez-le. Répétez la même manœuvre pour chaque os dans l'ordre suivant : semi-lunaire, pyramidal, grand os, trapézoïde et os crochu.

Pour ce .dernier, sectionnez à sa base d'un coup de cisaille l'apophyse unciforme, que vous laissez dans la plaie, et prenez garde à ne pas léser la branche profonde du nerf cubital, qui est dans la concavité de cette apophyse. Le pisiforme est laissé dans son tendon

Fig. 546. — Section des deux os de l'avant-bras (Farabeuf).

Fiy. 547. — Dénudation «les os du carpe (Farabeuf).

Poplités (Anévrismes). I ~> 2 1 »

cubital antérieur. Le trapèze, eu raison de son importance pour les mouvements du pouce, n'est enlevé que s il est nettement malade; sachez que l'artère radiale est appliquée intimement sur sa face postérieure; mais elle pourrait être liée sans inconvénient.

6° Sutures. — L'hémostase étant faite soigneusement et contrôlée après ablation de la bande d'Esmarch, placez un drain à la partie déclive de la plaie. Suturez les deux lèvres capsulo-périostiques Tune à l'autre à l'aide de catguts. Soies sur la peau.

7° Pansement. — Par-dessus un pansement ouaté compressif, placez du côté palmaire une attelle plâtrée, qui ne dépassera pas en bas le métacarpe et maintiendra la main en extension, ou même en flexion dorsale.

SOINS CONSÉCUTIFS. — Le drain sera enlevé après 48 heures, sauf contreindications. Après quelques jours, on commencera la mobilisation des doigts et du pouce. Mais l'attelle plâtrée palmaire sera conservée assez longtemps. L'idéal est d'obtenir une ankylose fibreuse solide, mais permettant des mouvements du poignet. M. GUIMBELLOT.

POPLITÉS (ANÉVRISMES). — Les anévrismes de l'artère poplitée sont parmi les anévrismes les plus fréquents.

Étiologie et Pathogénie. — Presque toujours spontanés, à cause de la profondeur de l'artère qui ainsi échappe aux traumatismes, les anévrismes poplités paraissent plus fréquents dans les professions qui exigent une flexion pour ainsi dire constante de la jambe sur la cuisse : cochers, tailleurs, cordonniers. On a essayé d'expliquer ce fait par l'existence, dans ces cas, d'un raccourcissement de l'artère qui se romprait dans les mouvements d'extension forcée. Ce raccourcissement de l'artère est plus que problématique, et il est probable que l'influence de la flexion doit être tout autre. Cette flexion, mais surtout quand elle est volontaire et forcée, gêne la circulation artérielle ; survienne un effort violent, l'ondée sanguine vient brutalement buter contre l'obstacle et peut produire des lésions contuses, causes d'un anévrisme.

Là, comme pour tous les anévrismes, la syphilis joue un rôle indéniable.

Anatomie pathologique. — Les lésions constatées, les aspects morphologiques de la poche anévrismale et ses rapports avec les organes voisins sont les mêmes que partout ailleurs (V. Anévrismes artériels).

La poche occupe habituellement un segment limité de l'artère. Tantôt elle siège haut, l'anévrisme est fémoro-pojjlité; tantôt elle se développe sur la partie inférieure de l'artère, l'anévrisme est jambier; en ce dernier cas, l'anévrisme, développé sur l'artère au point d'origine de toutes les collatérales et dans la partie la plus inextensible du creux poplité, est plus grave et son traitement expose plus à la gangrène, par suite de la difficulté du rétablissement de la circulation collatérale.

Nous ne saurions insister sur les connexions avec les vaisseaux, les nerfs, le squelette, sur l'évolution de ces anévrismes; il n'y a là rien de bien spécial à signaler.

1 32 7 Poplités (Anévrismes).

Symptômes. — L'anévrisme poplité, profondément situé, no se manifeste au début que par des symptômes indirects : gêne des mouvements, fourmillements, œdème, élancements douloureux.

A une période plus avancée, l'affection présente les symptômes fonctionnels et les signes physiques des anévrismes en général.

Les symptômes fonctionnels sont dus à la compression des organes voisins : œdème avec circulation veineuse superficielle, dû à la compression de la veine poplitée; troubles nerveux sensitifs (fourmillements, élancements douloureux, plus rarement anesthésie), moteurs (parésie, paralysie), trophiques (hypertrichose, maux perforants, plaques de sphacèle et même ulcérations étendues), tout cela lié à la compression des nerfs du creux poplilé.

Mais la complication la plus grave est la gangrène, liée à la gêne de la circulation artérielle : gangrène partielle due à des embolies parties du sac, ou gangrène étendue par thrombose de l'artère poplitée au-dessous de la poche anévrismale.

L'anévrisme évolue comme partout ailleurs : soit inflammation et suppuration de la poche, soit rupture pure et simple, qui peut se faire à l'extérieur, ou sous la peau encore intacte, ou dans la jointure du genou déterminant une hémartrose pulsatile.

Les signes physiques sont là, comme partout, la réductibilité, les battements, Y expansion et le souffle.

Les anévrismes poplités ont une marche habituellement rapide.

Diagnostic. — Le diagnostic de ces anévrismes est, en général, facile et l'on ne confondra pas la poche anévrismale avec un kyste du creux poplité, un abcès froid, un sarcome télangiectasique, ou, si l'anévrisme ne bat plus, avec un sarcome ou un fîbro-sarcome de la région.

L' hémartrose pulsatile se reconnaît à ce fait que l'on peut, par la pression, réduire l'épanchement sanguin qui ne se reproduit pas si l'on comprime la fémorale.

Traitement. — Toutes les méthodes thérapeutiques appliquées au traitement des anévrismes en général ont été appliquées aux anévrismes poplités, et nous renvoyons à l'article Anévrismes artériels. C'est Yanévrisme chirurgical par excellence et ce sont les méthodes chirurgicales proprement dites (extirpation pure et simple, méthode de Matas, résection du sac avec anastomose circulaire des deux bouts du vaisseau) qui ont donné les meilleurs résultats (V. Anévrismes artériels).

On peut dire, d'une façon générale, que dans tous les cas où la circulalion collatérale paraît insuffisante, on est autorisé à tenter le traitement idéal, à savoir l'extirpation de la poche suivie de la reconstitution du tronc artériel.

En cas de rupture de l'anévrisme, il faut pratiquer l'incision, l'évacuation de L'hématome et l'extirpation du sac.

Les anévrismes artério-veineux du creux poplité ne prêtent pas à des considérations particulières, et nous renvoyons à l'article Anévrismes artério-veineux en général.