A. SCHWARTZ

Poumon (Abcès : Traitement chirurgical). 1 3 2 s

POUMON (ABCÈS : TRAITEMENT CHIRURCICAL). - Au point de vue thérapeutique, il n'y a guère <le différence entre les abcès pulmonaires et les foyers de gangrène circonscrite ; la démarcation est peu nette entre ces deux variétés de suppurations aiguës du poumon, et leur traitement prête aux mômes considérations. Tout ce qui a été dit, dans la P. M. C, à propos du traitement chirurgical de la gangrène pulmonaire est donc applicable ici, et il suffira de résumer brièvement les indications et la technique au point de vue spécial des abcès.

Indications. — En principe, on peut admettre que tout abcès du poumon est justiciable d'une intervention chirurgicale destinée à évacuer le pus. Pratiquement, l'indication opératoire est peut-être moins formelle, car un certain nombre d'abcès du poumon se vident et se drainent par les bronches : la guérison spontanée est donc possible. Mais cette évolution heureuse est relativement rare. Après la vomique — et c'est à ce moment seulement que le diagnostic est fait et que le chirurgien voit le malade — la caverne ne se cicatrise pas toujours, le pus stagne et l'infection, devenue chronique, souvent compliquée de gangrène, finit par emporter le malade. La thérapeutique active s'impose donc lorsqu'au bout de quelques jours, on ne constatera pas une amélioration nette des symptômes généraux, une diminution de l'expectoration et la disparition des signes cavitaires.

Elle est indiquée dans toutes les variétés d'abcès du poumon, aigus ou chroniques, quelle qu'en soit la cause. Mais les chances de succès sont différentes avec le nombre, les dimensions, la nature de l'abcès. Les plus favorables— et aussi les plus fréquents — sont les abcès métapneumoniques, à foyer généralement unique ; d'autres grands abcès solitaires, comme ceux que l'on a signalés dans la dysenterie (Marion, Loison), seraient également d'un bon pronostic opératoire. Au contraire, les abcès métasta tiques, souvent petits et multiples, et les abcès consécutifs aux corps étrangers des bronc/ies sont les plus graves et ne donnent que de rares succès.

Méthodes de traitement chirurgical. — L'opération rationnelle est la pneumotomie, c'est-à dire l'ouverture du foyer suppuré, en traversant la plèvre et le tissu pulmonaire, et son drainage. La technique en a été décrite à propos de la gangrène pulmonaire, et je n'y reviens pas. La question importante, à ce point de vue, est celle des adhérences pleurales : elles existent neuf fois sur dix dans le cas d'abcès, et l'opération s'effectue sans ouvrir la cavité pleurale libre ; ©lies ne manquent que dans des cas rares d'abcès centraux. Si l'on constate, au début de l'intervention, cette absence d'adhérences, qu'aucun moyen de diagnostic ne permet de prévoir avec certitude, on a alors le choix entre deux modes de traitement de la plèvre : soit fixer le poumon à la plèvre pariétale par une suture entourant la zone que l'on va inciser, et ouvrir immédiatement l'abcès, — soit opérer en deux temps, se contentant d'abord de tamponner la plèvre mise à nu et non ouverte, puis achevant la pneumotomie au bout de quelques jours, quand des adhérences protectrices se sont établies. L'opération en deux temps est la plus sûre, mais elle n'est pas applicable aux cas d'urgence extrême, où la vie du malade est en danger immédiat.

Le foyer ouvert et le pus évacué, on sera sobre d'autres manœuvres ; le

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curettagé clos parois de l'abcès est inutile et dangereux; on se contente de mettre en place un drain de gros calibre, à extrémité profonde émoussée, et Ton surveillera ce drainage qui doit assurer une bonne évacuation des sécrétions et, en même temps, ne pas léser par compression prolongée le parenchyme pulmonaire. Comme dans la gangrène, les [hémorragies secondaires sont l'accident le plus fréquent et le plus grave après ces pneumolomies.

Les résultais de la pneumotomie pour abcès sont généralement bons. La statistique d'ensemble de Carré et Sultan donne, pour 96 cas, 77 guérisons et 19 morts. Peut-être ces chiffres sont-ils un peu supérieurs à la réalité; d'autres chirurgiens ont eu un pourcentage un peu moins élevé de succès : Delanglade et Fiolle comptent 4 morts sur 12 cas personnels, soit un tiers ; Kûlbs, à la clinique de Quincke, relève, pour 24 pneumotomies, 14 guérisons, 3 améliorations et 7 morts.

L'ouverture du foyer, tout en sauvant le malade des accidents infectieux, peut ne pas amener une guérison complète : l'incision ne se ferme pas, la caverne ne s'affaisse pas et il persiste une fistule par laquelle se fait le drainage de l'abcès. On observe ces échecs surtout dans les abcès chroniques, entourés d'une zone plus ou moins large d'induration pulmonaire qui s'oppose à l'accolement et à la cicatrisation des parois de la poche. Il faut, en pareil cas, pour obtenir la guérison définitive, compléter la pneumotomie par une autre intervention : on peut, soit supprimer les parois indurées de l'abcès, soit les mobiliser pour déterminer l'affaissement de la poche. L'exérèse des parois indurées nécessite une pneumectomie plus ou moins étendue ; il ne faut pas compter rencontrer souvent les heureuses dispositions anatomiques qui, dans un cas, permirent à Perthes d'énucléer la poche comme un kyste.

La mobilisation de la paroi thoracique par résection de quelques côtes (thoracoplastie), permettant au poumon de se rétracter et d'effacer sa caverne, donnera souvent à moins de frais la guérison de la fistule. Tuffier a récemment proposé d'arriver au même but par un moyen un peu différent : il décolle la plèvre pariétale, sans l'ouvrir au niveau de l'abcès, et dans le décollement ainsi créé, il greffe un fragment.de tissu adipeux de dimensions suffisantes pour comprimer le poumon et effacer la cavité de l'abcès ; il a eu, par cette méthode, 2 guérisons sur 3 tentatives.

CH. LENORMANT

POUMON (COMPLICATIONS PULMONAIRES POST-OPÉRATOIRES). — Les complications pulmonaires qui peuvent se produire après une"] intervention se montrent dans des conditions différentes. Il peut s'agir d'un opéré qui fait une embolie moyenne ou grosse, à la suite d'une phlébite diagnostiquée ou non. Il peut s'agir d'un malade qui présente un foyer ou plusieurs foyers bronc/to-pneumoniques ou pneumoniques sans que rien, dans le mode d'apparition de l'affection, rappelle la brusquerie du début des accidents emboliques. habituels. On peut, enfin, avoir affaire à une congestion pulmonaire d'apparence banale, à début plus ou moins progrcssif,.sans foyer limité.

V" P. M. C - Suppl. 81

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En ce <|ui concerne ces deux dernières variétés, la question importante esl de savoir dans quelle mesure ces complications relèvent de l'anesthésie, qui, ou le sait, est incriminée dans la plupart des cas.

Symptômes. -- Nous ne dirons que quelques mois d<\s embolies indiscutables, renvoyant le lecteur à l'article « embolie » de la Nouvelle P. M. €.

L'embolie massive Trappe parfois le malade d'une façon brutale, avec le point de côté, la dyspnée, la cyanose classiques. Mais il arrive que le tableau soit différent, et que l'opéré, souvent porteur d'une phlébite indiscutable, soit pris d'une syncope blanche, sans grand étouffement, sans point de côté, et succombe ainsi rapidement, dette forme paraît même être d'un pronostic encore plus sévère que la précédente, qui pardonne plus souvent. A la suite de ces accidents aigus, apparaissent des signes de localisation pulmonaire en tout point semblables à ceux qui succèdent aux embolies en général.

Quant aux complications qui ne sont pas d'une façon évidente sous la dépendance d'une thrombose, elles peuvent se produire de l'une des façons suivantes :

1° Un opéré, un nombre de jours tout à fait variable après son opération. le plus souvent «}>rè* 8 ou 10 jours, est pris d'une légère gène respiratoire, avec point de côté, un peu de toux, en même temps que sa température s'élève. L'intensité de ces symptômes est très variable. Il arrive même souvent que, seule, l'élévation thermique ouvre la scène. La température monte d'ordinaire brusquement, pour redescendre un peu le lendemain, et seules une auscultation attentive et la pose de ventouses permettent de l'attribuer à sa vraie cause. On trouve alors, soit un petit foyer avec râles fins et submatité, soit des râles humides disséminés dans l'un des deux poumons. Le foyer peut disparaître très vite, comme il peut s'étendre et prendre alors le caractère d'une pneumonie ou, plus souvent, d'une broncho-pneumonie. En général, il ne s'agit pas de formes graves, et, le plus souvent, bien soignés, les accidents ne tarderont pas à s'amender;

2° Le malade, très peu de temps après l'acte opératoire, dans les deux ou trois jours qui suivent, le plus souvent, commence à tousser, à être un peu gêné dans sa respiration, et l'auscultation montre alors, soit des symptômes de congestion pulmonaire des bases, soit des signes de bronchite généralisée.

Dans ces cas également, la température monte parfois assez brusquement, plus même que ne le feraient supposer les révélations de l'auscultation, pour redescendre, en général, d'un coup, et remonter progressivement ensuite.

Le pronostic dépend absolument de l'étendue des lésions (plus que de leur nature), de l'état de la langue, du cœur et des urines. Le plus souvent, s'il s'agit d'un individu jeune, sans alcoolisme, les choses s'arrangent assez bien.

Étiologie. — L'âge joue un rôle important. Chez les opérés d'âge avancé, on aura, le plus souvent, affaire à des congestions pulmonaires étendues et superficielles, à des bronchites diffuses.

Le poids des malades est également à considérer. Les obèses sont parti-

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culièrement prédisposés aux accidents pulmonaires post-opératoires el

doivent être tout spécialement surveillés à ce point de vue.

L^exîstence d'affections pulmonaires antérieures doit, évidemment, entrer en ligne de compte, et il va sans dire qu'un emphysémateux, un bronchitique, à plus forte raison un tuberculeux, aura plus de chances qu'un autre d'être atteint. En ce qui concerne les bacillaires, il est incontestable que, parfois, une intervention donne un coup de fouet à des lésions pulmonaires existantes.

Le refroidissement post-opératoire peut, comme dans toute affection pulmonaire, avoir provoqué les accidents, au moins comme cause occasionnelle.

La nature de l'intervention joue un rôle de la plus grande importance. C'est un fait connu que. à la suite des kélotomies, des opérations pour occlusion intestinale, on voit survenir souvent des broncho-pneumonies parfois très graves, dues à la migration de microbes jusqu'au poumon par voie circulatoire.

Les laparotomies sus-ombilicales donnent plus fréquemment des complications pulmonaires que celles qui n'intéressent que l'étage inférieur de l'abdomen. À ce point de vue, on peut, sans exagérer toutefois, dire que les premières déterminent fréquemment des congestions étendues et sans tendance à la localisation, tandis que les dernières ont plutôt une préférence, si Ton peut dire, pour les congestions ou broncho-pneumonies en foyers.

Parmi les opérations sous-ombilicales, les hystérectomies pour fibrome sont, sans conteste (et même en exceptant les cas notoirement sous la dépendance d'une embolie franche), celles qui ont le plus de chances de donner lieu à de semblables complications.

UanesÛiésie est, pour la plupart des auteurs, à la base des accidents pulmonaires. S'appuyant sur ce fait que les accidents sont plus fréquents à la suite des anesthésies générales prolongées, tandis que les opérations faites sous anesthésie locale en sont le plus souvent indemnes, on en était venu à considérer les complications pulmonaires post-opératoires (exception faite pour les embolies nettes) comme dépendant exclusivement de l'anesthésie générale.

Il est incontestable, disons-le tout de suite, que le fait d'être endormi favorise le refroidissement et que l'anesthésie locale met plus à l'abri de ces complications que l'anesthésie générale; mais on a beaucoup exagéré en voulant mettre sur le compte de l'éther ou du chloroforme toutes ou presque toutes les congestions pulmonaires des opérés. Le fait que beaucoup d'accidents de cette sorte surviennent après des opérations sujettes à déterminer plus que d'autres des phlébites, opérations s'accompagnanl de ligatures sur des pédicules vasculaires, parfois considérables, parfois déjà en partie thromboses, ou, au contraire, béants (comme dans les fibromes}, a permis de penser avec raison qu'il s'agissait le plus souvent de petites embolies plus ou moins septiques, lancées dans le poumon et absolument indépendantes de l'anesthésie (Lenormant). Celle-ci n'agit plus alors que comme cause prédisposante, favorisant le refroidissement, faisant sécréter

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les bronches; mais la vraie cause, en général, est ailleurs, au niveau d'une veine ou veinule infectée.

L'anesthésie à Véther passe, généralement, pour plus dangereuse à ce point de vue que celle par le chloroforme. 11 est certain que lorsqu'on se servait du masque, l'éther, en s'évaporant à la surface du cou et du thorax, pouvait, par le refroidissement qu'il provoquait, prédisposer aux congestions pulmonaires. Il est certain également que la sécrétion bronchique considérable qui accompagnait l'anesthésie était de nature à favoriser les bronchites post-opératoires; mais, à l'heure actuelle, les chirurgiens qui se servent de l'éther bien administré avec des appareils du type de celui d'Ombrédanne, ne voient presque plus de complications de cette nature. Plus d'évaporation, peu de sécrétion (plus de sécrétion même quand l'anesthésie est précédée d'une injection sous-cutanée de pantopon), et, en règle générale, plus rien au poumon. Si l'on fait, dans de grands services de clinique active, la recherche des accidents pulmonaires, on en trouvera souvent plus à la suite d'administration de chloroforme qu'après les anesthésies à Véther bien donné.

Traitement. — Le traitement préventif consiste à éviter, autant que possible, une anesthésie générale aux malades emphysémateux, tuberculeux, gras. Il faut, dans ces cas, maintenir l'opéré dans la position assise, dans une pièce fortement chauffée, bien qu'aérée suffisamment, et lui poser des ventouses à la moindre gêne respiratoire, au moindre point de côté.

Le traitement curatif ne diffère pas sensiblement de celui de toutes les congestions pulmonaires, bronchites, etc., en général : ventouses, révulsions variées, position assise, alcool à l'intérieur, en sont la base. L'électrargol, en injections sous-cutanées à la dose de 10 c. c, fait très bien dans ces complications pulmonaires, et l'on peut en répéter l'emploi sans inconvénient. Il va sans dire qu'en cas d'embolie menaçant la vie du malade par asphyxie, l'oxygène inhalé sera d'un grand secours. Peut-être, d'ici peu de temps, fera-t-on couramment à ces malades des injections sous-cutanées d'oxygène, qui semblent pouvoir porter remède, dans certains cas, aux asphyxies aiguës comme aux asphyxies chroniques.