JEAN BERGER

POUMON (EMBOLIE : TRAITEMENT CHIRURGICAL). — Se basant sur ce fait que, dans la moitié des cas d'embolie pulmonaire, la mort ne survient qu'au bout d'un quart d'heure environ, Trendelenburg a proposé, en 1908, de tenter l'extraction du caillot en incisant l'artère pulmonaire. Le pronostic absolument fatal des embolies massives légitime cette thérapeutique audacieuse et, bien qu'elle n'ait pas encore donné de succès clinique, elle ne peut être condamnée a priori : son principe est logique et les quelques tentatives actuellement connues ont montré que sa réalisation technique est possible.

Technique. — Trendelenburg conseille de pratiquer l'opération de la manière suivante :

Par une incision quelconque (lui-même emploie une incision verticale le

! 7)7)7) Poumon (Embolie : Traitement chirurgical).

long du boni gauche du sternum et une incision horizontale branchée sur la précédente à la hauteur du c2'' cartilage), on découvre et on résèque lesc2'" et 7»' cartilages costaux gauches. La plèvre est ouverte. En écartant les lèvres de la plaie, on aperçoit les gros troncs vasculaires qui se détachent du cœur. Au niveau du 3e cartilage, on incise le péricarde en avant du nerf phrénique. Afin de pouvoir comprimer temporairement l'artère pulmonaire, on introduit dans le sinus du péricarde, de gauche à droite, en arrière des deux gros troncs artériels, une sonde courbe à extrémité boutonnée; celte sonde entraine un tube en caoutchouc qui va charger les vaisseaux, permettra de les soulever dans la plaie et de les comprimer. On dilacère la tunique séreuse sur le côté externe de l'artère pulmonaire; puis, faisant serrer le lien compresseur, on pratique au bistouri une courte incision de l'artère et on introduit une pince à polypes qui va à la recherche des caillots dans ses branches de division. L'extraction des caillots achevée, on ferme la plaie artérielle au moyen d'un clamp spécial qui s'applique latéralement, sans interrompre la circulation dans le vaisseau, et l'on relâche le lien compresseur. On suture alors l'artère à la soie fine, puis le péricarde et les plans superficiels.

Résultats. — Cette opération se heurte, en pratique, à deux difficultés essentielles, l'une d'ordre diagnostique, l'autre d'ordre technique.

La première réside daus l'impossibilité où l'on est fréquemment de reconnaître avec certitude l'embolie au moment même où elle se produit. Les symptômes n'ont pas toujours la netteté des descriptions classiques, et il est permis d'hésiter sur la cause véritable des accidents. Ritzmann, dans une série de 7)5 embolies mortelles, n'en trouve que 0 où le diagnostic exact ait été fait immédiatement, et ce sont précisément des cas où la mort est survenue en quelques minutes, sans laisser place à une intervention thérapeutique quelconque; tous les autres, ceux dans lesquels la survie a été de quelques quarts d'heure ou de quelques heures, n'ont été reconnus qu'à l'autopsie. On comprend donc que l'indication opératoire soit souvent difficile à poser.

Les difficultés techniques sont peut-être encore plus considérables. En effet, la circulation doit être interrompue, non seulement dans l'artère pulmonaire, mais aussi dans l'aorte, pendant tout le temps nécessaire à l'incision de l'artère, à l'extraction des caillots et à la mise en place du clamp. Or cette interruption ne peut être maintenue que pendant un temps très court, sous peine de déterminer des troubles irrémédiables; c'est donc avec une extrême rapidité que doivent être exécutées ces diverses manœuvres. Trendelenburg croyait qu'il ne fallait pas dépasser 45 secondes; ses élèves Lâwen et Sievers concluent d'expériences qu'ils ont faites sur l'animal, que l'interruption circulatoire peut être prolongée pendant une minute sans inconvénient; la mort ne survient qu'après 2 minutes \/'2 en moyenne et même certaines manœuvres (respiration artificielle, injection intracardiaque d'adrénaline) peuvent la retarder jusqu'à 6 et 7 minutes. Mais il n'est pas prouvé que ces chiffres soient applicables à l'homme, et il serait certainement imprudent de dépasser une minute. On voit donc quel sang-froid et quelle précision sont nécessaires pour mener à bien l'intervention.

Poumon (Emphysème : Traitement chirurgical). 1 354

Cela est possible cependant, puisque cela a été fait cinq fois chez l'homme (Trendelenburg, 2 cas, Sievers, Krûger, Schmid). L'intervention a été faite sans incident notable dans tous les cas. mais aucun des opérés n'a survécu : le premier malade de Trendelenburg et celui de Schmid sont morts avant la fin de l'opérai ion, celui de Sievers au bout de lô heures, le second opéré de Trendelenburg au boul de 57 heures; enfin la malade de Kruger a survécu près de six jours el aurait peut-être guéri s;ms <\c> accidents d'infection qui l'emportèrent.

Ce bilan n'est guère encourageant ; il n'interdit pas cependant d'espérer que, dans des circonstances favorables, il soit possible d'obtenir un succès.

rii. LENORMANT.

POUMON (EMPHYSÈME : TRAITEMENT CHIRURGICAL). — Le traitement opératoire de certaines formes d'emphysème pulmonaire est une acquisition toute récente de la chirurgie, puisque la première intervention, faite par Hildebrand, date de 1906 ; bien que nouvelle, cette opération a donné déjà des résultats très encourageants et mérite de prendre place dans la chirurgie courante.

Son point de, départ est dans des recherches anatomo-pathologiques, déjà fort anciennes (1858), de W.-A. Freund. Cet auteur avait remarqué que chez certains emphysémateux à thorax dilaté en ionneau, il existe des altérations particulières des cartilages costaux : ceux-ci sont déformés et hypertrophiés dans toutes leurs dimensions, en longueur, en largeur et en épaisseur ; leur structure s'est modifiée ; ils présentent en leur centre des vaisseaux qui n'existent pas à l'état normal ; ils ont perdu leur élasticité, sont devenus rigides, cassants, partiellement calcifiés; au lieu de leur aspect bleuâtre translucide, ils ont pris une teinte jaunâtre.

Or ces altérations — hypertrophie et rigidité — qui ont été retrouvées, après Freund, par nombre d'auteurs allemands et, chez nous, par Ameuille, retentissent forcément sur la morphologie générale du thorax. L'accroissement en longueur du cartilage a pour effet d'écarter les deux os auxquels il est interposé, sternum et côtes. Le sternum est reporté en avant et en haut. Les côtes s'écartent en dehors, mais, par suite de la disposition de leurs articulations vertébrales, elles se portent en même temps en haut et en avant. Tous les diamètres de la cage thoracique se trouvent ainsi agrandis, d'autant plus que l'écartement des côtes inférieures a pour effet de distendre le diaphragme et d'en diminuer la convexité. Le thorax est en attitude inspiratrice et il reste figé dans cette attitude par suite de la rigidité des cartilages : c'est le thorax dilaté rigide des Allemands. Le poumon, qui suit tous les mouvements de la cage thoracique, se trouve par là-mème distendu. Et l'on arrive ainsi à celte conception, opposée aux données classiques, que la déformation squeletlique, ou plus exactement l'altération des cartilages costaux, est le fait primitif, et que l'emphysème pulmonaire n'est que secondaire ; donc, au moins dans les premiers stades de la maladie, alors que le parenchyme pulmonaire, encore intact, a conservé son élasticité, on peut, en rendant à la cage thoracique sa mobilité et sa souplesse, rétablir le jeu des poumons et supprimer les troubles fonc-

I T> a 5 Poumon (Emphysème : Traitement chirurgical).

tionnels : il suffît pour cria de rompre l'anneau costal rigide par une résection dos cartilages costaux, par une chondrectomie.

Indications opératoires. — Mais -- el c'esl un point sur lequel a beaucoup insislé Freund lui-même — toutes les variétés d'emphysème rie sont pas justiciables de l'opération. L'emphysème lié à un obstacle mécanique au niveau des bronches, l'emphysème par déchirure du tissu pulmonaire ne peuvent être améliorés par la chondrectomie. Seul l'emphysème avec dilatation rigide du thorax, déformation « en tonneau », relève de la chirurgie.

L'essentiel esl donc, pour décider de l'opération, de déterminer tout d'abord la déformation thoracique. La cage thoracique est immobilisée en attitude inspiratoire et elle se modifie à peine à l'expiration : la mensuration dans les attitudes d'inspiration et d'expiration forcées accuse une différence insignifiante, d'un ou deux centimètres. Le sternum est projeté en avant et bombe; l'orifice supérieur du thorax est élargi et surélevé, et le cou semble enfoncé dans les épaules; les côtes sont horizontales ; l'angle de Louis est élargi et mesure 90 à 140". La palpalion des cartilages costaux révèle leur épaississement et leurs irrégularités; parfois, la radiographie les montrera partiellement ossifiés el, si l'on enfonce une aiguille à leur niveau, au lieu de l'élasticité normale, on percevra une résistance dure et rugueuse.

Lorsque l'exploration du Ihorax révèle de telles altérations et lorsque, d'autre part, il n'existe pas d'obstacle respiratoire appréciable, l'opération est indiquée.

Il y a cependant des contre-indications. Lambret a fait justement remarquer que les résultats sont d autant meilleurs que l'on intervient plus précocement et que, dans les cas avancés, les échecs sont fréquents, parce que les articulations costo-vertébrales elles-mêmes sont ankylosés. Il faut, d'autre part, que le parenchyme pulmonaire soit encore indemne et qu'il n'y ait pas d'altération profonde des viscères.

Les affections aiguës du poumon et des bronches ne sont qu'une contreindication temporaire. L'asthme ne contre-indique pas l'opération, et même a été parfois amélioré par elle. Au contraire, la dilatation bronchique et la tuberculose, l'insuffisance cardiaque, l'artériosclérose accentuée, les néphrites constituent des contre-indications absolues.

Technique opératoire. — L'intervention est des plus simples et paraît vraiment inoffensive. Elle peut être, au besoin, exécutée sous anesthésie locale. Il est généralement admis aujourd'hui (Garré, Congrès de Bruxelles, 1911) que la chondrectomie unilatérale est suffisante et qu'il est inutile de sectionner le premier cartilage costal. On se contentera donc de réséquer, sur une longueur de 5 centimètres environ, les cartilages costaux, du 2e au 5e ou 6e, d'un seul coté, le droit de préférence. Ce n'est qu'en cas d'échec ou de résultat incomplet que l'on pratiquerait, dans une séance ultérieure, la même opération du côté opposé.

La chondrectomie elle-même est très facile : chaque cartilage sera dénudé, puis sectionné au bistouri ou, s'il est ossifié, à la pince coupante. Deux précautions sont indispensables pour éviter la régénération des carti-

Poumon et Plèvre (Actinomycose). 1 336

lages réséqués, et par conséquent le retour de la rigidité thoracique : c'est, d'une part, la suppression complète du périchondre, y compris son feuillet profond qu'il faut disséquer avec quelques précautions, pour ne pas blesser la plèvre sous-jacente ; d'autre part, c'est l'interposition, entre les deux bouts du cartilage sectionné, d'une languette musculaire que l'on empruntera au grand pectoral et que l'on fixera par quelques points de suture.

Résultats. -- L'opération est bénigne et d'ordinaire bien supportée. Garré a réuni, en 1911, 57 cas avec seulement 4 morts opératoires: encore l'une d'entre elles conccrne-t-elle un cas où l'indication avait été inexactement posée : le malade était tuberculeux, et non emphysémateux (Rath).

Les résultats curatifs sont également très satisfaisants. Sur 2G interventions publiées avec des détails suffisants, je relève 4 échecs et 22 améliorations. Ces améliorations sont, le plus souvent, fort importantes. Elles ne portent pas seulement sur les troubles fonctionnels : disparition de la dyspnée, retour de la capacité de travail; mais elles se manifestent d'une manière objective par l'augmentation des excursions respiratoires du thorax, qui passent de 1 ou 2 centimètres à 5 ou 6, et par l'accroissement de la capacité respiratoire, qui peut atteindre un demi-litre, un litre et même (cas de Frangenheim) un litre et demi. Ces améliorations sont, d'autre part, durables, car plusieurs des observations publiées dans ces dernières années (Seidel, Friedrich, Tuffier, etc.) dataient de 2 et 5 ans, et le résultat ne s'était pas modifié.

La chondrectomie est donc, sans conteste, une thérapeutique efficace de certains cas d'emphysème, dont on peut attendre beaucoup, à condition d'en savoir poser les indications. CH. LENORMANT.

POUMON (TUBERCULOSE). — V. Tuberculose.

POUMON ET PLÈVRE (ACTINOMYCOSE). — L'actinomycose est, parmi les parasites d'origine végétale, le seul dont la localisation pleuro pulmonaire soit assez fréquente pour présenter un intérêt chirurgical pratique. Les autres mycoses pulmonaires sont des raretés ou relèvent uniquement de la thérapeutique médicale : le cas de Lick, qui a guéri par pneumotomie un abcès streptotrichosique du poumon, demeure unique.

L'actinomycose pleuro-pulmonaire — ou plus exactement thoracique — est moins rare que ne le ferait penser le petit nombre des observations françaises. On en connaît plus d'une centaine de cas, et beaucoup doivent rester méconnus. Poucet et Bérard estiment que la localisation thoracique représente 20 pour 100 des actinomycoses humaines. La maladie est, d'ailleurs, beaucoup plus fréquente dans certains pays que chez nous : en Allemagne et surtout en Russie, où Opokin a pu en réunir 57 observations.

Le mode (Vinfection. du poumon est variable. Le plus souvent, il s'agit d'un apport thoracique direct du parasite qui, véhiculé par des poussières ou des débris végétaux, parvient jusque dans les bronches (actinomycose par Inhalation des batteurs en grange, Illich, Bonzzi et Conti) ou jusque dans l'œsophage (actinomycose par ingestion, qui est peut-être la plus

1557 Poumon et Plèvre (Actinomycose).

habituelle, Soltmann). D'autres fois, la localisation pleuro-pulmonaire est secondaire à quelque autre foyer actinomycosique primitif, cervical ou facial surtout: l'infection se t'ait alors, soit par propagation directe, soil par embolie.

Lésions anatomiques. — On retrouve au thorax les deux caractères distinctifs des lésions de l'actinomycose : faible importance de la lésion primitive d'inoculation, — et tendance extrême à V envahissement de proche en proche des tissus et des organes avoisinant le foyer.

Le premier explique qu'il soit, le plus souvent, impossible de déterminer quels ont été le mode et le lieu de l'infection. Le parasite, pénétrant au niveau de l'œsophage, n'y laisse pas de trace de son passage et va coloniser dans le poumon ou dans le médiastin : aussi l'actinomycose œsophagienne pure est-elle une rareté. Dans le poumon lui-même, les lésions profondes sont, en général, beaucoup moins importantes que les lésions superficielles d'envahissement de la plèvre et de la paroi.

Poncet et Naussac ont décrit, un peu schématiquement, deux formes anatomiques de l'actinomycose pulmonaire, la forme bronc/io-pulmonaire et la forme pleuro pulmonaire, qui correspondent plutôt à deux stades successifs de la maladie. La première, en effet, représente la première étape des lésions, encore circonscrites au poumon lui-même : on trouve alors, disséminés dans le parenchyme, des foyers de tissu lardacé, sclérosé, renfermant par places des amas de fongosités, de petits abcès, des trajets fîstuleux, des cavernules, jamais de grandes excavations; ces foyers siègent au lobe inférieur plutôt qu'au sommet, et cette localisation qui n'a, d'ailleurs, rien d'absolu, s'oppose à celle de la tuberculose.

La forme pleuro-pulmonaire correspond à l'étape de diffusion de l'actinomycose. Le poumon est alors largement envahi; il est soudé de toutes parts à la plèvre par des adhérences épaisses; la séreuse, toujours cloisonnée, est souvent le siège de petites collections suppurées. Du poumon, le processus rayonne dans tous les sens et ne respecte aucun tissu : au delà de la plèvre, il envahit la paroi thoracique elle-même, et l'actinomycose vient, pour ainsi dire, s'extérioriser à ce niveau; le médiastin est également infiltré de foyers inflammatoires et l'on observe assez souvent l'envahissement du péricarde, parfois même celui du myocarde (8 cas, lllich); on a vu l'extension aux vertèbres (Bostrôm) et même aux méninges et à la moelle (Poncet); la propagation à la cavité abdominale ou à la fosse lombaire (Bauer), à travers le diaphragme, n'est pas très rare.

Symptômes et diagnostic. — L'actinomycose thoracique est souvent méconnue; en tout cas, elle n'est guère diagnostiquée qu'à sa phase avancée d'envahissement pleuro-pariétal. Les symptômes, en effet, en sont peu caractéristiques, et surtout les premiers stades de la maladie, ceux qui correspondent à l'évolution profonde des lésions, sont latents ou ne se traduisent que par quelques manifestations banales. Suivant un mot fort juste d'Israël, « le premier acte du drame se joue derrière le rideau, tandis que le dénouement a lieu sur l'avant-scène ».

Pendant ce premier acte, on ne pense pas à l'actinomycose; suivant le plus ou moins d'acuité, la marche plus ou moins rapide de la maladie, on

Poumon et Plèvre (Actinomycose). 1 7)7)8

croit à une bronchite subaiguë ou surtout à un débul de tuberculose pulmonaire. Le malade maigrit, se plainl dejpoints de côté, a de la fièvre, tantôt modérée et irrégulière comme dans la tuberculose, Lan Loi violente, continue, connue dans une broncho-pneumonie. L'expectoration est muco-purulente," parfois fétide, 1res souvent sanglante, mais sans jamais de véritable hémoptysie. L'examen stéthoscopique du thorax esl négatif ou révèle des foyers disséminés de submalité el de souffle; peut-être la radioscopie donneraitelle quelques renseignements utiles, mais je ne crois pas qu'elle ait jamais été faite en pareil cas.

EL cependant, malgré ceLte banalité des symptômes, le diagnostic d'actinomycose serait souvent possible — à condition d'y penser — car, dans près de la moitié des cas, on pourrait, dès ce moment, trouver le parasite dans les crachats (Finckh).

Mais on n'y pense pas, et la maladie continue à évoluer, le malade étant regardé et traité comme un tuberculeux. Des douleurs thoraciques, très violentes et très persistantes, signalent bientôt l'extension à la plèvre et à la paroi. L'auscultation et la percussion, la ponction montrent l'existence d'épanchements limités, cloisonnés, à contenu louche ou purulent. Puis les plans superficiels eux-mêmes sont envahis : un plastron, souvent fort large, dur, adhérent, masque les côtes, souvent rétractées en dedans; certains points se ramollissent, un peu de pus s'évacue et il reste des fistules multiples. C'est l'aspect ordinaire des lésions superficielles de l'aclinomycose. Et cependant, même à ce moment, le diagnostic exact n'est pas toujours fait, et beaucoup de ces malades ont été opérés comme étant atteints de tuberculose costale. Seule la constatation des grains jaunes ou de toute autre forme du parasite dans le pus des abcès ou des fistules permet un diagnostic certain. Pendant toute cette évolution, le malade continue à s'affaiblir, à maigrir, à avoir de la fièvre; il se cachectise rapidement et, au bout d'un temps qui varie de 6 à 18 mois et ne dépasse guère ce dernier chiffre, après des alternatives d'amélioration quand un foyer s'évacue et d'aggravation, il finit par succomber.

Le pronostic est absolument mauvais. Bien que l'on cite quelques cas douteux de guérison spontanée, il faut regarder l'actinomycose thoracique comme aboutissant fatalement à la mort. D'autre part, le traitement ioduré se montre impuissant à enrayer la marche des lésions, et celles-ci sont souvent si étendues, si diffuses que toute intervention chirurgicale est impossible ou incomplète.

Traitement. — C'est cependant dans l'opération qu'est la seule chance de salut, mais combien faible. Le traitement médical (IK) ne doit intervenir qu'à litre d'adjuvant. Les petites opérations, incisions d'abcès, débridement et grattage des fistules, ne servent à rien. Comme l'a bien montré Karewski, il faut attaquer largement et énergiquement tous les foyers actinomycosiques : après éradication des lésions superficielles, la résection d'une ou plusieurs côtes donnera accès sur les foyers profonds; leur exérèse, lorsqu'elle est possible, ou tout au moins leur mise à l'air, sont indispensables. L'opération devient ainsi une véritable pneumectomie partielle; bien souvent, d'ailleurs, il faut y revenir à plusieurs reprises pour qu'elle

1 5 3 (, ) Poumon et Plèvre (Plaies : Traitement opératoire).

soit complète. Par colle thérapeutiqne énergique, on sauvera quelques malades; les résultats cependant ne sonl guère brillants: on ne compte pas. à l'heure actuelle, plus de 10 guérisons. eu. LEAORMANT.

POUMON ET PLÈVRE (PLAIES : TRAITEMENT OPÉRATOIRE). L'idée d'une

intervention chirurgicale directe dans les plaies pleuro-pulmonaires, inaugurée par Omboni (1884), puis par Robert et Delorme (1892), a passé par

des vicissitudes diverses, mais s'est singulièrement développée depuis six ou sept ans; elle a rencontré des défenseurs ardents et des contradicteurs non moins ardents et tout aussi nombreux ; les discussions et les travaux qu'elle a suscités, dans ces dernières années, ont eu l'avantage d'accumuler les documents, aussi bien du coté interventionniste que du côté abstentionniste.

La clinique et l'expérimentation (Kônig, Talke) montrent que les plaies du poumon, même étendues, ont une grande tendance à la cicatrisation spontanée. C'est là leur évolution naturelle, si quelque complication ne vient la troubler, et ce sont précisément ces complications qui constituent les indications thérapeutiques essentielles dans les plaies de poitrine. Elles sont immédiates ou tardives. Parmi les complications immédiates., la plus fréquente et la plus redoutable est l'hémorragie sous toutes ses formes (hémorragie extérieure, hémoptysie, surtout hémothorax), et c'est surtout contre elle que l'on a préconisé l'intervention. Le pneumothorax et l'emphysème sont, le plus souvent, des accidents sans gravité ; seuls le pneumothorax à soupape et l'emphysème médiastinal (Sauerbruch) peuvent déterminer des troubles menaçants du côté de la respiration et de la circulation et nécessiter une thérapeutique active. Quant aux complications tardives, elles se résument dans l'infection pleuro-pulmonaire d'origine traumalique ; la pleurésie purulente ou putride en est la manifestation la plus habituelle; les corps étrangers traumatiques (projectiles, débris de vêtements) en favorisent l'apparition.

Indications opératoires. — Le traitement classique des plaies pleuro-pulmonaires, seul en usage jusqu'à ces dernières années et qui compte encore aujourd'hui de nombreux partisans, vise à mettre le blessé dans les conditions les plus favorables à l'hémostase et à la cicatrisation spontanées, et à surveiller l'apparition des diverses complications pour diriger contre elles un traitement approprié; il est abstentionniste, en ce sens qu'il ne s'adresse pas directement à la lésion pulmonaire.

Ce traitement a été décrit en détails dans la P. M. C. et il suffira de rappeler ici qu'il consiste essentiellement dans Y immobilisation absolue, locale et générale, du blessé, etl'applicationd'unpansementaseptiqueet occlusif sur la blessure (éventuellement suture cutanée dans les plaies larges), sans exploration de celle-ci.

Il sera complété, si besoin en est, par les interventions suivantes répondant aux divers accidents possibles: hémostase directe, par ligature des deux bouts dans la plaie, dans les hémorragies d'origine pariétale (intercostales, mammaires) ; ponction aspiratrice, qu'il ne faut pas craindre de faire précocement, dès le deuxième ou troisième jour, dans les grands

Poumon et Plèvre (Plaies : Traitement opératoire). 1 3 i I »

hémothorax avec menaces d'asphyxie (Jabouiay el Bourgeois, Routier, Kônig, liai m) ; ponction ou mieux pleurotomie dans le pneumothorax sutl'ocant ; pleurotomie précoce dans les complications septiques.

Ce traitement donne des résultats 1res encourageants et il guérit la majorité des blessés. A la statistique de Garré qui donnait 50 à 40 pour 100 de morts, j'ai pu opposer (Congrès de Bruxelles, 1911) une série de statistiques récentes et intégrales qui, dans leur ensemble, représentent un total de 1056 plaies du poumon (sans autre lésion viscérale) traitées suivant les régies classiques, avec 105 morts (10 pour 100) ; et il y a parmi les guéri sons des cas d'une gravité indiscutable.

Il n'en reste pas moins qu'un certain nombre de blessés succombent et, lorsqu'on étudie les causes de ces morts, on voit que, abstraction faite des lésions viscérales complexes (cœur et gros vaisseaux, viscères abdominaux, moelle) et de quelques causes exceptionnelles, les deux tiers relèvent de l'hémorragie et le reste de l'infection.

De cette insuffisance du traitement abstentionniste dans certaines hémorragies particulièrement graves, est née l'idée d'une intervention directe sur le poumon blessé, par application de ce principe général, que tout vaisseau qui saigne doit être lié. Si l'on admet donc le principe de l'intervention, ce sont surtout les signes de l'hémorragie qui guideront le chirurgien dans son application. Les symptômes d'ordre général et fonctionnel (pâleur, dyspnée, faiblesse du pouls, etc..) sont de très faible valeur, car ils sont inconstants et souvent liés à l'émotivité du blessé plus qu'à la gravité de la blessure ; les signes locaux de l'hémorragie, en particulier la hauteur de la matilé thoracique, sur laquelle a longuement insisté Delorme, ont une bien plus grande importance ; mais c'est plus encore l'évolution des accidents, l'aggravation progressive et parallèle de tous les symptômes locaux et généraux qui indiquera la persistance et l'abondance de l'hémorragie, donc la nécessité de l'hémostase directe : d'où ce devoir essentiel du chirurgien, de suivre de très près et très attentivement le blessé pendant les premières heures, avant de prendre une décision.

Quelques chirurgiens plus audacieux ont récemment proposé d'élargir les limites de l'intervention, d'appliquer aux plaies de poitrine, comme à celles de l'abdomen, le principe de l'opération exploratrice, d'opérer en somme dans tous les cas où il y a certitude ou probabilité d'une lésion du poumon (de Martel, Souligoux, Hotz, Grunert). Baudet et Zeidler ont suivi cette conduite, le premier dans toutes les plaies de poitrine qu'il a eues à soigner (12 cas), le second dans les plaies par armes blanches, ne datant pas de plus de l!2 heures (25 cas). Celle intervention systématique, qui aurait l'avantage de régler une fois pour toutes la question si difficile des indications opératoires, ne serait acceptable que si, dans les plaies du poumon comme dans celles de l'abdomen, elle élait le plus souvent nécessaire et toujours inoffensive par elle-même.

Or, pour ce qui est du premier point, les chiffres cités plus haut démontrent que la majorité des plaies de poitrine guérissent d'elles-mêmes et sans intervention ; l'examen des faits individuels établit, en outre, que, parmi les blessés qui succombent avec le traitement classique, un grand

I 3 i 1 Poumon et Plèvre (Plaies : Traitement opératoire).

nombre présentent des lésions si complexes et si graves qu'elles sont réellement an-dessus des ressources de la chirurgie la plus audacieuse : beaucoup meurent d'hémorragie quasi-foudroyante, pendant leur transport ou dès leur arrivée à l'hôpital, sans qu'on ait la possibilité matérielle de rien tenter.

D'autre part, la thoracotomie pour plaie du poumon est une opération d'une indiscutable gravilé, qui ne peut en rien se comparer à lalaparolomie exploratrice.

Une série de 155 plaies du poumon traitées par l'intervention directe donne \\ morts, soit 55 pour 100 ; ce chiffre est sensiblement le même que celui des statistiques moins étendues de Th. de Martel (1907) et de Môller (1910); il est très voisin de ceux des relevés personnels des chirurgiens qui interviennent systématiquement dans les plaies pulmonaires : Baudet, 25 pour 100 de morts, pour 12 cas ; Zeidler-Stuckey, 56 pour 100 de morts, pour 25 cas. Le danger principal de l'opération est Yinfection : elle est en cause dans près de la moitié des décès et, parmi les opérés qui guérissent, un certain nombre ont présenté des accidents septiques plus ou moins graves; dans la série de 155 cas dont il est question, on trouve signalées 49 complications infectieuses (57 pour 100), dont 15 mortelles.

De ceci résulte que le principe de l'intervention systématique dans les plaies du poumon ne saurait être admis et que la thoracotomie doit être un traitement d'exception, réservé aux cas de nécessité absolue, à ceux où il est démontré ou, du moins, très probable quelle constitue la seule chance de salut. Elle trouvera ses indications dans les circonstances suivantes; 1° dans quelques cas d'inondation pleurale foudroyante (intervention immédiate), encore que les chances de succès soient alors bien minimes et que « la réussite soit un bonheur » (Nélaton) ; 2° dans les cas d'hémorragie abondante et persistante, avec aggravation progressive et parallèle de l'état général et des signes locaux dhémothorax (intervention au bout de quelques heures) ; 5° dans les cas de reprise d'une hémorragie qui semblait arrêtée, véritable hémorragie secondaire survenant au bout de plusieurs jours (intervention retardée : cas de Quénu, Kiïttner, Baudet, etc.).

Technique de l'intervention dans les plaies du poumon. — Elle ne nécessite pas une instrumentation spéciale. En particulier, l'usage des appareils à hypo- ou à hyperpression, destinés à éviter la pneumothorax, n'est pas indispensable.

L'opération qui, quelle que soit l'urgence des accidents, sera toujours pratiquée sous le couvert de l'asepsie la plus stricte, comprend les temps suivants :

1° Ouverture du thorax, qu'il faut faire large, de façon à se donner tout le jour nécessaire ; on aura recours, soit à un large volet à charnière externe intéressant trois ou quatre côtes (Delorme et la plupart des chirurgiens français), soit à l'incision d'un espace intercostal (ie ou 5e) dans toute sa longueur, avec écartement forcé des côtes avoisinantes (Mikulicz, Sauer bruch, Wilms, Moty, Muller et Tavernier).

2° Exploration du poumon, qui nécessite l'extériorisation de l'organe : la recherche systématique des plaies sera pratiquée avec le plus grand soin,

Poumon et Plèvre (Plaies : Traitement opératoire). 1 5 iu2

surloul dans les plaies par coup de feu; celles-ci doivent être regardées a priori comme multiples H Ton cherchera toujours l'orifice de sortie : un seul projectile peut même faire trois ou quatre plaies lorsqu'il traverse une scissure inlerlobaire. La méconnaissance de l'une de ces plaies peut entraîner la mort par persistance de l'hémorragie (cas de Delbet, Guimbellot, Kempf, Sprengel, etc.). Il esl assez fréquent de voir l'hémorragie s'arrêter, >ous l'influence du pneumothorax, au moment de la tlioracotomie.

5° Traitement des plaies: les procédés d'hémostase directe, suture ou ligature en cône dans les plaies étroites, sont les seuls qui donnent une garantie certaine et doivent être exclusivement employés lorsqu'ils sont applicables, et ils le sont presque toujours, puisque, sur 153 cas opérés, on en compte 115 traités par suture ou ligature.

Le tamponnement de la plaie, procédé indirect et beaucoup moins sur. qui a l'inconvénient de rendre impossible la fermeture complète de la plèvre, n'est qu'un moyen de nécessité, qui doit être réservé aux rares cas où l'hémostase directe est absolument impossible. Ses résultats sont nettement inférieurs à ceux de la suture (mortalité de la suture : 50 pour 100, du tamponnement : 55 pour 100).

Les autres procédés d'hémostase, forcipressure à demeure, cautérisation, pneumopexie, n'ont, par rapport aux précédents, que des inconvénients et doivent être abandonnés, sauf indications exceptionnelles.

4° Toilette de la plèvre et vérification de l'hémostase pariétale (vaisseaux intercostaux).

5° Fermeture de la plèvre. C'est là le point de technique le plus discuté : certains chirurgiens ferment complètement la plèvre, avec ou sans évacuation consécutive de l'air intra-pleural; d'autres pratiquent systématiquement le drainage de la plèvre, soit par l'incision de tlioracotomie, soit, de préférence, à la partie déclive de la séreuse, en bas et en arrière.

La tendance actuelle est opposée au drainage, et cela pour des raisons d'ordre expérimental et clinique. Les expériences de Noetzel ont montré que le pneumothorax, avec ses conséquences du côté de la circulation sanguine et lymphatique du poumon, favorise et aggrave les accidents infectieux. L'observation des cas opérés confirme ce fait : 40 cas suturés et non drainés ont donné i)c2 guérisons sans incident (55 pour 100) et 0 cas d'infection (15 pour 100), dont un mortel (2,5 pour 100); 45 cas où la plèvre est restée ouverte (suture et drainage ou tamponnement) ont donné 16 guérisons sans incident (55,5 pour 100) et 19 cas d'infection (42 pour 100), dont 5 mortels (11 pour 100). On peut conclure de ces chiffres que le drainage de la plèvre augmente singulièrement les risques d'infection et doit être rejeté, sauf indication spéciale (suture d'étanchéité douteuse, infection existant déjà au moment de l'intervention). La fermeture hermétique «le la plèvre constitue la méthode de choix.

L'aspiration de l'air intra-pleural ne semble pas indispensable, étant donné la rapidité avec laquelle se résorbe le pneumothorax fermé ; d'autre part, on peut craindre qu'elle ne provoque une reprise de l'hémorragie si la suture n'est pas parfaitement étanche (de Martel, Baudet, cas de Guimbellot).

I T) \ 3 Poumon et Plèvre (Tumeurs : Traitement chirurgical).

Los indications opératoires en dehors de l'hémorragie sont plus

rares et moins discutables. Dans le pneumothorax à soupape, la ponction peut rendre des services comme moyen palliatif d'urgence ; mais le traitement réellement efficace consiste dans la pleurotomie qui transforme le pneumothorax à soupape en pneumothorax ouvert; on peut, à l'exemple de von Bramann, établir un dispositif de drainage qui permette la sortie de l'air pleural à l'expiration et s'oppose à l'appel d'air extérieur dans la plèvre à l'inspiration. La suture de la plaie pulmonaire n'est pas indispensable en pareil cas.

L'emphysème médiastinal peut être une cause de dyspnée et de troubles circulatoires menaçants. Sauerbruch a traité deux cas de contusion thoracique grave accompagnée d'accidents de ce genre, par la thoracolomie dans la chambre pneumatique : sous l'influence de l'hypopression, le médias tin se vide de son contenu gazeux et s'affaisse ; malheureusement, dans les deux cas de Sauerbruch, il fut impossible de suturer la déchirure pulmonaire el les blessés succombèrent rapidement. Tiegel a obtenu un succès dans un cas analogue, par un procédé beaucoup plus simple et ne nécessitant pas une instrumentation spéciale : il fait une courte incision à la base du cou r immédiatement au-dessus de la fourchette sternale, dilacère les tissus jusqu'au médiastin et applique sur la plaie une ventouse de Bier qui aspire l'air infiltré ; ce procédé, certainement inoffensif, paraît très recommandable.

La hernie traumatique du poumon sera traitée par la réduction, lorsqu'elle est récente et exempte d'infection, par la résection dans le cas contraire ; les résultats de ces deux méthodes sont également bons.

Les corps étrangers traumatiques (projectiles) ne seront jamais recherchés systématiquement ; on attendra toujours pour les enlever qu'ils déterminent des accidents d'infection ou d'hémorragie secondaire ; on se basera, dans ce cas, sur une localisation précise par la radiographie.

Enfin, les complications pleurales septiques sont justiciables de la pleurotomie précoce avec drainage au point déclive. ch. LEKORMANT.

POUMON ET PLÈVRE (TUMEURS : TRAITEMENT CHIRURGICAL). La thérapeutique chirurgicale des néoplasmes pleuro-pulmonaires n'est pas encore entrée dans la pratique habituelle. Les difficultés d'un diagnostic exact et précoce, l'existence habituelle de noyaux secondaires, la gravité des résections étendues du poumon sont autant de raisons qui conduisent à peu près tous les médecins et la plupart des chirurgiens à regarder encore, à l'heure actuelle, le traitement chirurgical du cancer du poumon comme une chimère. En tout cas, les tentatives faites dans ce sens sont peu nombreuses et la plupart n'ont donné que des résultats décevants. La question n'est pas cependant jugée et, étant donné la faillite complète de la thérapeutique médicale, on est en droit de recourir parfois, si les conditions paraissent favorables, à l'opération.

En effet, au point de vue technique, les recherches expérimentales récentes (Friedrich, Willy Meyer) ont montré la possibilité de la pneumeclomie totale et la survie des animaux ainsi opérés; s'il n'existe pas encore de cas où celle pneumeclomie totale ait été exécutée avec succès chez l'homme, il y a

Poumon et Plèvre (Tumeurs : Traitement chirurgical). 1 3 i \

du moins un certain nombre d'observations de résections étendues, portant sur un lobe ou plus, avec guérison des malades. L'ablation des tumeurs pulmonaires est donc chirurgicalement possible.

D'autre part, Scydel a pu constater, en dépouillant des protocoles d'aulopsies, que, parmi les tumeurs de la plèvre ou du poumon, un certain nombre étaient anatomiquement opérables : il estime cette opérabilité à 27 pour 100 pour les sarcomes de la plèvre et du poumon et à 9 pour 100 pour le cancer pulmonaire. Enfin, l'examen radioscopique du thorax est venu apporter un appoint nouveau et de haute valeur au diagnostic de ces néoplasmes.

Les tumeur* bénignes du poumon sont trop rares pour être diagnostiquées et pour que Ton puisse, à leur propos, poser une indication opératoire; elles seraient cependant les plus favorables. Les deux seules tumeurs de ce genre qui aient été enlevées chirurgicalement (Péan : chondrome ; Tuffier : angiome) furent des surprises d'opération; les malades ont d'ailleurs guéri, el ces guérisons ont été durables.

Certaines formes de sarcome de la plèvre, avec tumeur volumineuse, mais unique et relativement limitée, peuvent être également justiciables dune intervention. Des trois cas de ce genre où l'on a tenté une opération, un seul a donné un résultat satisfaisant. Le malade dHerbet est mort sur la table, avant même que l'on eût touché à la tumeur; dans le cas de Ferré (de Bordeaux), l'ablation de la tumeur fut incomplète; elle donna pourtant une survie de quatre ans à la malade. Seul Garré a pu pratiquer l'extirpation radicale d'un sarcome de la plèvre du poids de 1250 gr., et son opéré restait parfaitement guéri, deux ans plus tard.

Le sarcome du poumon a donné lieu à deux tentatives chirurgicales, également insuffisantes : Guyot a fait une ablation très probablement incomplète, qui procura une amélioration momentanée au malade, mais qui fut suivie d'une repullulation rapide ; Ribera y Sans, dans un cas de sarcome du poumon droit ayant envahi la paroi thoracique, chez un enfant, ne put enlever que la moitié de la tumeur, et son opéré succomba au bout de quelques heures.

Enfin le cancer du poumon a été l'objet d'un nombre un peu plus considérable d'opérations, qui, pour la plupart, furent malheureusement incomplètes.

Kiïttner, en 1908, publie deux cas d'interventions pour cancer pulmonaire; dans l'un de ces cas, il avait cru à un abcès du poumon, dans l'autre le diagnostic exact avait été fait et l'on opéra de propos délibéré; chez les deux malades, d'ailleurs, on dut se contenter d'un simple curettage de la caverne cancéreuse ; il y eut, paraît-il, une amélioration temporaire.

La même année, Lenharlz rapportait cinq tentatives chirurgicales faites dans des cas de cancer du poumon : quatre d'entre elles furent incomplètes et Ton ne pratiqua qu'une incision exploratrice, un curettage ou une extirpation partielle de la tumeur; les malades, dont quelques-uns présentèrent une certaine amélioration, succombèrent au bout d'un temps variant d'un à trois mois; chez le dernier opéré, on croyait aussi n'avoir enlevé qu'une partie du néoplasme, mais l'exérèse était, en réalité, complète, comme en témoignent le relèvement rapide de l'état général et la durée delà guérison, qui était parfaite deux ans après l'opération.

1 3 15 Presbyophrénie.

Enfin, en 1911, aux Congrès de Berlinet de Bruxelles, Kiimmel apportait l'histoire d'un cas de pneumectomie totale pour cancer. Ce fait est d'un liaul intérêt, malgré l'insuccès final, car il s'agit là de l'intervention la plus logique en cas de cancer pulmonaire, de celle qui sera peut-être l'opération de l'avenir. Après thoracotomie et évacuation d'un gros épanchement pleural hémorragique, Kùmmel libéra facilement le poumon droit, réduit au volume du poing et farci de noyaux cancéreux, il mit un clamp à demeure sur le pédicule et le seclionna; l'opération fut bien supportée d'abord, sans dyspnée, ni troubles circulatoires importants; l'opéré fut enlevé le septième jour, par des complications au niveau de l'autre poumon; l'autopsie montra qu'il y avait encore des noyaux néoplasiques dans la plèvre el la trachée.

Tel est le bilan actuel de la chirurgie des tumeurs pleuro-pulmonaires. C'est un chapitre nouveau de thérapeutique opératoire qui s'ouvre et dont on ne peut encore prévoir l'avenir; mais, comme je l'ai dit, l'impuissance de la thérapeutique médicale légitime toutes les audaces et les cas de Garré et de Lenharlz permettent quelques espérances. CH. LENORMAST.

PRESBYOPHRÉNIE. — Ce terme dont la paternité appartient à Kahlbaum, d'après Krœpelin, a été appliqué parWernicke à un syndrome très analogue sinon identique au syndrome de Korsakoff (V. in Nouv. P. M. C. Psychose polynévritioue). Ce syndrome qui survient chez le vieillard (surtout, mais non exclusivement) est caractérisé par la désorientation, l'amnésie de fixation et d'évocation, les fabulations, les illusions de fausse reconnaissance; le jugement est affaibli, mais non aboli, ainsi que le raisonne ment; les sentiments affectifs sont aussi affaiblis ou déviés, mais non abolis, et peuvent donner lieu à des réactions émotionnelles; l'humeui est dans la plupart des cas euphorique, quelquefois au contraire coléreuse, soit constamment, soit alternativement; il n'existe pas (habituellement) de confusion intellectuelle; l'activité psychique est conservée et parfois même reste très active (mais plus ou moins désordonnée). Tels sont les traits principaux de ce syndrome — peut-être de cette maladie. On discute en effet la place nosologique qu'il doit occuper. La pensée de Wernicke est restée un peu incertaine; Krsepelin tend à faire de la presbyophrénie une forme de la démence sénile; Dupré y verrait plutôt une forme de psychose polynévri tique sans névrite. Devaux et Logre, tenant surtout comple de laconfabulation, émettent l'idée d'un délire d'imagination, délire dont le mécanisme psychique ne relève ni de l'hallucination ni de l'interprétation, mais de l'état mythopathique du sujet. La nature du syndrome reste en somme tout à fait indécise; il est certain qu'il se rapproche en apparence considérablement du syndrome de Korsakoff, comme le montre l'énuméralion des symptômes cardinaux, mais à moins de supposer une intoxication ignorée ou méconnue, comment expliquer les cas d'origine Iraumatique dont, après d'autres, nous avons vu au moins un. Comment se présente en effet la malade, — car il s'agit surtout de femmes?

Symptômes. — Le début paraît être plus ou moins insidieux, dans quelques cas il est très rapide, presque subit, en particulier dans ceux que l'on a observé après un traumatisme. L'entourage de la malade constate que N,u i'. M. <:. — Si ppl. 85

Presbyophrénie. 1340

celle-ci tombe peu à peu eu enfance; c'est le terme généralement employé par les parents quand ils Tamènent au médecin; à ce moment la maladie est généralement à la période d'état.

Désorientation. — La malade est entièrement ou partiellement désorientée dans l'espace et le lemps. Elle ignore le lieu où elle se trouve, comment et depuis combien de temps elle y est arrivée. Elle ne sait ni l'heure, ni le temps qu'il fait, ni la saison. Elle oublie son âge et fait à ce sujet les réponses les plus fantaisistes. Un cas curieux est celui dans lequel la malade est revenue à sa jeunesse ou à son enfance et recommence son existence, comme nous l'avons observé. Notre malade se donnait 15 ans à son arrivée à l'asile et compta, les années suivantes, très exactement son âge à partir de cette date. Si on lui donnait son nom de dame, elle souriait en disant que ce nom était celui d'un habitant de son pays qu'elle ne connaissait pas personnellement.

Amnésie. — H y a amnésie continue : la malade oublie tout; elle réclame par exemple le repas qu'elle vient de faire, la visite qu'elle vient de recevoir, l'objet qu'elle vient de poser sur sa table de nuit, la réponse qu'elle vient de donner à une question, naturellement oubliée elle aussi. Elle ne reconnaît pas le médecin, les infirmières qu'elle voit journellement et même à tout instant, souvent non plus ses enfants.

La mémoire d'évocation est peut-être moins touchée, en ce sens que les souvenirs sont conservés (plus ou moins fragmentaires, il est vrai), mais on ne peut réveiller aucune image mentale récente; on peut adopter ici le terme ingénieux de cécité mnésique (Devaux et Logre).

La malade se rappellera une chanson, une prière, mais ne sera pas capable d'en apprendre une nouvelle, ni d'émettre une idée quelconque manifestant la connaissance des événements politiques les plus actuels, les plus élémentaires, ne se rappellera pas le nom du Président de la République, ni de son prédécesseur.

La malade n'a habituellement nulle conscience de son défaut de mémoire ; tout au plus se tire-t-elle d'affaire en disant qu'elle n'a pas fait attention, qu'elle est bien vieille, qu'il est naturel à son âge de ne pas tout se rappeler; elle ne manifeste d'ailleurs aucun embarras, ni aucune impatience de sa perte de mémoire à rencontre des simples athéromateux et des aphasiques même affaiblis.

Fabulation. — C'est le symptôme le plus frappant, d'autant qu'il arrive que la malade fabule en action, quand ses forces physiques le lui permettent. Les fabulations sont spontanées et extemporanées, tantôt monotones et même univoques, tantôt plus ou moins variées et changeant continuellement au cours de l'interrogatoire, qui peut les évoquer, les faire naître, à volonté pour ainsi dire. L'une de nos malades, par exemple, raconte qu'elle est dans son village, elle vient de conduire sa chèvre aux champs, et maintenant elle va tailler la vigne avec son mari, et va lui porter la soupe, le chemin est long, il a fait très chaud, etc. Ce récit elle le redit à satiété. Il est à noter que fréquemment, comme dans ce cas, les fabulations se mêlent à de réminiscences fragmentaires de la vie passée qui redevient actuelle. Dès qu'une question est un peu embarrassante, la

lôiT Presbyophrénie,.

réponse est faite sous forme dune fabulation complémentaire qui remplit le vide de la mémoire ou l'absence d'idée.

Illusions de fausse reconnaissance. — Les personnes présentes ne sonl pas inconnues; le médecin est tour à tour un voisin, le m aréchal-f errant, le maire du village, la surveillante une marchande des quatre-saisonjr, l'infirmière la nièce du propriétaire, une petite imbécile du service une fille aînée qui a eu une lièvre typhoïde. Les adaptations de personnalité sont tantôt changeantes, tantôt plus ou moins stables, et il faut dire que ces erreurs de personne ne sont sans doute ici qu'une forme de la fabulation. Elles se bornent d'ailleurs à un cercle restreint d'individualités.

Jugement. — Le jugement et le raisonnement ne sont pas supprimés mais affaiblis et môme d'une certaine façon, comme fragmentaire. Kraepelin a bien décrit cet état difficile à formuler :

« Le jugement est tout à fait bon, en tant qu'il s'agit de notions acquises antérieurement, d'usage courant. Des phrases absurdes, comme « la neige est noire, les chevaux aboient, les voleurs seront récompensés » ; ils les accueillent par un éclat de rire ou les corrigent : « La neige est noire quand il y est tombée de la poussière ». Maint malade accepte de ces phrases absurdes quand elles ne mettent en jeu que des données sensorielles, mais proteste dès qu'on fait appel à des idées plus générales. Tel admet bonnement que « les feuilles des arbres sont bleues », qui s'indigne si Ion dit « que les menteurs sont de braves gens ». Us acceptent, sans plus, tout ce qu'on peut dire sur le nom ou le nombre de leurs enfants, leur situation actuelle, sur celle de l'entourage. Mais régulièrement ils se révoltent avec véhémence si on les accuse d'actes immoraux, de faux serment, de vol d'argent, de recel, ou d'être recherchés par la gendarmerie. Une de mes malades répondait immédiatement qu'elle avait été chez le bourgmestre qui l'avait assurée que la coupable était une femme du même nom qu'elle ».

Affectivité. — Les malades ne portent plus aucun intérêt à leur famille, mais elles conservent des sentiments moraux et, comme on l'a vu, protestent et se fâchent dès qu'on feint de les accuser de quelque méfait.

Humeur. — Les malades sont plutôt euphoriques, polies et avenantes, cette politesse fait parfois un moment illusion. D'autres sont irritables, moqueuses. Je n'ai jamais pu avoir un instant de conversation avec une de mes malades qui accueillait, par contre, très bien telle autre personne du service. Il y a fréquemment des alternatives de bonne et de mauvaise humeur.

Activité physique. — Certaines malades sont apathiques, plus généralement elles cherchent à s'occuper et Ton arrive même à utiliser leurs services pour de petits travaux d'intérieur, autant que le permet leur amnésie continue. D'autres sont même d'une activité un peu désordonnée, vont, viennent, font et défont les lits, dérangent tout dans la chambre sous couleur de rangement. Enfin, la turbulence peut être grande surtout la nuit à la façon des déments séniles.

Confusion mentale. — On a qualifié la presbyophrénie de confusion mentale; ceci est faux. Il n'y a pas de confusion mentale; à vrai dire, la désorientation, l'affaiblissement intellectuel peuvent en produire l'apparence, mais il n'y a pas cette perle de conscience de l'ambiance que pré-

Presbyophrénie. lois

sentent les confus au sens de Ghaslin, el surtout pas cet air absent que prennent d'habitude ces malades. Le visage garde de l'expression. La malade peui soutenir une conversation sur un sujet simple ayant trait à ses occupations habituelles (le prix des denrées au marché par exemple), ce qui suppose la persistance à quelque degré de la synthèse mentale complètement obnubilée chez le confus.

Délire. — Le plus grand nombre de malades n'émettent aucune idée délirante. Certaines ébauchent de vagues idées de persécution à la façon des déments séniles : on leur en veut, on les vole, elles ont fait un héritage, etc., ou manifestent des idées expansives : la malade déjà citée allait se marier avec l'interne du service qui est son ancien amoureux. Les hallucinations rares, prennent la forme surtout zoopsique, et dans ce cas l'alcoolisme entre sans doute enjeu comme dans ceux où paraissent des hallucinations auditives, d'ailleurs élémentaires. (Plaintes d'enfants, injures, appels.)

Signes physiques. — Hors ceux qui dépendent de la sénilité, et éventuellement de l'athérome, il n'y a pas de notables symptômes physiques. Mais ici se pose la question des rapports de la presbyophrénie avec la psychose polynévritique. Dupré tend à admettre qu'il n'y a guère de cas sans quelques signes frustes de névrite (douleurs des muscles à la pression, diminution des réflexes). Les pupilles sont égales, parfois un peu paresseuses.

Marche. — Le début est essentiellement insidieux et la marche chronique; l'évolution de certains cas est plus rapide. Wernicke admet même des cas aigus (mais il paraît confondre des faits dissemblables).

Après quelques semaines, plus souvent plusieurs mois, ou même des années l'affection a atteint son acmé et reste longtemps stationnaire, des mois, des années aussi. Des améliorations peuvent s'observer : il nous a semblé que c'est la mémoire de l'orientation dans le temps qui reste la plus atteinte; nous avons observé de « pures amnésiques», pour ainsi dire, qui vivaient au jour le jour tout en sachant qu'elles étaient à l'asile, ayant appris à connaître l'entourage; seul le temps s'écoulait sans qu'elles s'en rendissent compte. Mais ces cas restent douteux, peut-être séquelles de psychose polynévritique. Une aggravation peut survenir, plus ou moins lentement progressive, et en fin de compte amener un état de démence apathique complète sans caractère bien différencié. La mort a lieu par marasme ou maladie intercurrente. On aurait noté des attaques épileptiformes; nous en avons observé dans un cas post-traumatique.

Variétés. — Fischer distingue :

1° Les cas simples;

2° Les cas s'aceompagnant d'un état délirant affectant la forme de délire professionnel ;

5* Les cas s'accompagnant d'obtusion intellectuelle rapide.

4° Diverses variétés se compliquant d'autres troubles : état paranoïde avec anxiété intense, exaltation maniaque, catatonie, etc.

Pronostic. — L'affection dure plusieurs années; si quelque amélioration est possible, la démence définitive est la règle. Nous faisons toutes réserves sur les cas aigus au sons de Wernicke. Certains sont cependant assez rapides (quelques mois).

1349 Presbyophrénie.

Diagnostic. — Chacun des symptômes énumérés peut se rencontrer dans une Coule de maladies. C'est l'ensemble syndromique qui emporte le diagnostic.

Le confus est désorienté, mais ne fabule pas, de même VépilepHqvg'SLiprès attaque n'est qu'amnésique et absent, ['alcoolique fait des récils fabulatoires, mais passagèrement, et présente une série de signes propres. Nous devons cependant indiquer que Wernicke cite des cas donnant « le tableau atténué du delirum tremens » ; mais, comme nous l'avons indiqué, sa description est un peu contradictoire.

Faire de la presbyophrénie une simple variété de la démence sénile, nous paraît peu exact. Le dément sénile a de la perte de mémoire, delà désorientation, éventuellement fait des erreurs de personnes, mais il y a loin du rabâchage à la fabulation et les signes cardinaux de la presbyophrénie sont beaucoup plus différenciés que dans la démence sénile; il y a là tout un ensemble vraiment à part.

Il arrivera, nous l'avons observé, qu'on éprouve des difficultés de diagnostic avec la paralysie générale sénile, elle-même atypique.

Nous avons déjà insisté sur les ressemblances, la presque identité avec la psychose polynévritique, en dehors des signes de névrite; Wernicke admet comme signe différentiel la continuité des symptômes dans la psychose de Korsakow supposant aux alternatives d'amélioration plus ou moins passagère dans la presbyophrénie ; la réalité de ce dernier fait ne nous paraît pas bien certaine.

La question des rapports avec la psychose polynévritique reste donc pendante: d'autre part, si l'on considère les multiples circonstances où l'on rencontre ailleurs le syndrome de Korsakow, traumatismes crâniens, tumeurs cérébrales, cysticercose des centres nerveux, on hésite à adopter un alcoolisme méconnu comme cause commune.

Anatomie pathologique. — Nous devons dans le môme ordre d'idées rappeler d'abord que Marchand n'a pas trouvé trace de névrite dans ses cas.

Les lésions cérébrales sont discutées; on trouve les lésions communes de désintégration cellulaire. Fischer a cru trouver une lésion spécifique dans des formations spéciales ayant l'aspect de glandules (Drusen) consistant en un lacis de filaments colorés en noir par la méthode de Bielchowsky, et dont la forme sphérulaire lui fit donner encore le nom de sphérotriclu's; ce paraît être non des amas microbiens, comme il le crut d'abord, mais des produits de désintégration. Ils manquent dans des presbyophrénies nettes et se retrouvent ailleurs. La spécificité en est repoussée par Marchand.

Médecine légale. — Les fabulations peuvent revêtir une forme telle qu'il est possible qu'il y soit ajouté foi. Devaux et Logre en citent des exemples; mais l'état démentiel sera en général facile à démontrer.

Consulter : Devaux H Logre. Amnésie et fabulation. Nouvelle iconographie de la Salpêtrière, 1911, p. 90; — Dupré cl Charpentier. Psycho-polynévrites et démence. Encéphale n° '2. février 1903; — Marchand et Nouet. Étude anatomo-clinique de la presbyophrénie. Encéphale, \'.)\2. p. 1 il. — Noir aussi Bulletin de la société clinique de médecine mentale , UHl. 1911. 1912 (passim).

M. TRÈNEL.

Prodromes (Imminence morbide) chez le nouveau-né. ir,.M)

PRODROMES (IMMINENCE MORBIDE) CHEZ LE NOUVEAU-NÉ. L'étude de

l'imminence morbide est particulièrement intéressante et facile chez le nouveau-né dont la vie est surveillée à tout, instant, dont l'alimentation peut être réglée strictement : rien ici n'empêche d'exercer la médecine préventive (v; cm.) dans toute sa rigueur et avec un succès presque certain. L'état morbide est directement en rapport avec l'alimentation. Alimentation inopportune ou de mauvaise qualité, alimentation insuffisante ou beaucoup plus souvent alimentation surabondante : telles sont les trois principales causes des maladies chez le nourrisson. Pour les éviter, il suffira donc que la mère ou la nourrice soit initiée et capable de diriger elle-même l'allaitement. A quels signes reconnaît ra-t-elle que la santé de l'enfant est quelque peu dérangée et qu'il est prudent d'instituer la diète, la demi-diète ou le régime restreint ? Tout est là. Entre l'état sain et la maladie il n'y a pas de limite tranchée : il y a une suite de transitions insensibles. Dans cette zone intermédiaire, continuer l'alimentation comme à l'ordinaire offre les plus grands dangers et en tout cas aggrave l'état morbide qui s'ébauche.

1° Chez le nourrisson au sein. — L'enfant au sein reçoit la nourriture optima ; et, s'il en absorbe une dose un peu forte, les suites quoique appréciables, n'en sont pas très fâcheuses : régurgitations, érythème fessier, selles grumeleuses, bilieuses ou glaireuses, un peu plus abondantes, sont les signes habituels de cette suralimentation bénigne, mais qui n'en est pas moins à éviter. Ici l'imminence morbide légère guérit sous l'influence des tétées moins fréquentes.

Les mêmes symptômes, et surtout la diarrhée, pourraient être dus à une altération de la santé de la nourrice, à une faute de régime, à l'absorption d'un médicament, etc.

Enfin, c'est chez l'enfant au sein surtout que l'on rencontre les symptômes de l'inanition, quand la glande mammaire sécrète trop peu sous diverses influences. L'obésité fréquente des nourrissons au sein n'a pas d'inconvénient quand elle n'est pas exagérée. Il n'en est pas de même pour l'enfant au biberon.

2° Chez le nourrisson au biberon. — Chez celui-ci il s'agit pourrait-on dire de « mauvaises graisses » on l'a dénommée « cachexie grasse » (Marfan). Elle est toujours à éviter, étant l'indice d'un état d'imminence morbide qui peut être rapidement grave. Autrement dit, ces enfants qui côtoient les limites de l'auto-inloxication permise sont peu résistants à l'infection et souvent rachitiques. Cet état s'accompagne souvent de selles fétides et trop pâles. Le traitement, est-il besoin de le dire, est dans la restriction d'un régime excessif qui a été trop bien supporté.

L'alimentation surabondante est moins longtemps supportée chez beaucoup d'autres qui réagissent plus tôt de diverses façons : soit par la diarrhée, soit par les vomissements, soit par la fièvre, soit par la toux, soit par des convulsions, soit par des érythèmes, soit par l'augmentation de volume du ventre, etc.

L'enfant oppressé à gros ventre avec ou sans bronchite, est un type résultant d'une alimentation exagérée déjà depuis un certain, temps; l'en-

1 35 1 Prodromes (Imminence morbide) chez le nouveau-né.

lourage le croit en bonne santé à cause de son embonpoint et parce qu'il absorbe bien. Mais, comme l'obèse, il est victime tôt ou tard d'une infection intestinale à forme entéritique, broncho-pulmonaire ou convulsive.

A côté de ces types nettement morbides, il est encore un type fruste de bonne santé apparente, avec selles pâteuses, pales et malodorantes tjui se révèle comme fâcheux soit à propos d'une crise dentaire, soit à propos d'une affection qualifiée à tort d'accidentelle. Ces enfants sont en état de moindre résistance, nous disons en imminence morbide, parce que l'évolution d'un groupe dentaire, la vaccination, ou loute autre, cause s'accompagne de divers troubles qui n'existent pas, ou n'existent qu'à l'état d'ébauche, chez des enfants moins copieusement alimentés.

Parmi eux on voit des retardataires, des rachi tiques latents qui révèlent lot ou tard leur tare.

Au cours ou en dehors de ces états habituels d'imminence morbide, on peut encore rapporter, presque à coup sûr, à une alimentation exagérée, antérieure ou actuelle, la plupart des ébauches morbides de la première enfance. (V. La médecine préventive du premier âge, Paris, 1914.)

Tels sont les accès de fièvre ou l'état subfébrile, (fièvre digestive des enfants au biberon), les convulsions, symptôme déjà grave d'un état morbide réalisé, ou signe avant -coureur de complications graves, la toux qui annonce l'infection gastro-intestinale aussi bien que l'infection bronchopulmonaire, la diarrhée ou loute modification des selles annonçant une élaboration digestive imparfaite. Le vomissement, la simple régurgitation habituelle ou l'état saburral, les furoncles, la gourme, les érylhèmes dits sudoraux ou la miliaire généralisée ou céphalique, etc., toutes ces manifestations, surtout à la période où la maladie s'ébauche, alternent souvent les unes avec les autres. Ainsi l'on voit se succéder l'érythème généralisé, la diarrhée, la toux, les convulsions. L'ordre de succession varie; ainsi la diarrhée peut servir de crise à un début de bronchite. Plus tard il arrive que chaque sujet a sa maladie de prédilection. Néanmoins les alternances morbides, notamment entre les manifestations digestives et respiratoires, restent fréquentes à tout âge. Le traitement préventif des uns et des autres est le même.

La gravité du pronostic n'est pas toujours en rapport, il s'en faut de beaucoup, avec l'intensité des premiers symptômes. Ceux-ci passent trop souvent pour insignifiants parce qu'ils s'atténuent spontanément avant l'apparition d'accidents plus graves. C'est plusieurs semaines, voire plusieurs mois, avant le début d'une gastro-entérite ou d'une broncho-pneumonie que l'on trouve la trace des prodromes éloignés dont on n'a pas tenu compte. C'est cet état prémonitoire que nous nous efforçons de combattre dès que nous le soupçonnons. Rien n'est plus facile avec des femmes éduquées ou naturellement aptes à l'élevage. Celles-ci savent instinctivement que l'état de santé de l'enfant dépend non de son poids mais de la façon dont il digère en réalité. Elles ont l'intuition de ce qui se passe chez leur nourrisson.

Au contraire, on peut être à peu près sûr que le moindre trouble comme l«- coryza, la régurgitation, s'il n'est pas combattu par une restriction de la

Progerîa. 1352

ration, reparaîtra sous une forme plus intense et plus sévère quelque temps après, avec ou sans alternance morbide

De même d'ailleurs que chez l'adulte, la dépression comme l'excitation a généralement sa cause d'abord dans un état défectueux de la digeslion. L'asthénie de l'enfant qui laisse ballotter sa tête, l'atonie de celui dont les chairs sont molles, comme la tendance au spasme avec renversement de la tête en arrière et flexion des cuisses, la voracité, l'insomnie aussi bien que la torpeur sont autant de manifestations de troubles digestifs, qui s'aggraveront si l'on n'y pare pas.

Le critérium est dans Yélat des selles qui à l'état normal sont jaunes d'or, homogènes et sans odeur. Le changement de couleur, l'état grumeleux ou graisseux, la fétidité sont plus ou moins pathologiques. Cependant une maladie, due à des troubles digestifs préalables, peut s'accompagner de selles redevenues normales.

Le danger d'accidents graves n'est jamais plus imminent qu'à la suile d'une indisposition incomplètement guérie. On explique les rechutes mortelles par l'anaphylaxie alimentaire dans l'entérite. (V. Gh. Richet, l'Anap/tylaxie.) Quoi qu'il en soit, c'est un fait que cette tendance à l'aggravation de toute maladie insuffisamment soignée. Un foyer d'infection préexistant est renforcé par la formation d'un nouveau foyer.

Ainsi sachons comprendre la continuité de l'évolution morbide, derrière ses entr'actes, sachons en saisir les étapes progressives et multiformes, dont la cause unique est le trouble digestif, le plus souvent par simple surcharge. Le mal n'est pour ainsi dire jamais grave d'emblée; ses avertissements sont réitérés : à nous d'en tenir compte.

Le traitement consiste, après une période de diète prolongée un ou plusieurs jours, à reprendre le lait coupé de 5/4, puis de 1/2, à la dose quotidienne d'une seule cuillerée à bouche ou à café le premier jour, à la dose de 2 cuillerées le 2° jour, de 4 le 5e, etc., en doublant les doses, sauf nouvelle atteinte. . p. LOS DE.

PROGERIA. — Ce nom a été créé en 189G par Gilford pour désigner des sujets prématurément vieillis.

Les individus atteints de cette curieuse dystrophie se présentent sous l'aspect de petits vieux maigres, rabougris à peau flasque et ridée, dépourvus de poils non seulement sur le corps, mais sur le visage et sur la tête.

Comme ils sont généralement de petite taille, on les incorpore parmi les nains ; ils représenteraient le nanisme à type sénile (Variot et Pironneau, 1910).

Cette singulière dystrophie semble participer à la fois de l'infanlilisme et du sénilisme.

Les organes génitaux sont généralement très rudimentaires et les caractères sexuels secondaires font défaut, comme dans l'infantilisme (v. c. m. in Nouv. P. M. C).

Le sénilisme se reconnaît à la flétrissure générale du sujet, aux rides multiples de son visage, à la flaccidité de sa peau, à sa calvitie. On

1 353 Prophylaxie générale.

constate aussi des lésions artérielles athéromateuses remarquablement précoces qui, elles aussi, appartiennent à la sénilité.

Dans quelques observations les téguments présentaient une pigmentation cutanée qui permet de suspecter une altération des glandes surrénales. (Variot.)

Lu certain nombre de nains présentent à n'en pas douter les caractères morphologiques du sénilisme associés ou non à ceux de l'infantilisme. Mais de même que l'infantilisme ne s'observe pas seulement chez des sujets de taille minime il existe en effet un gigantisme infantile (V. Gigantismh)! de même le syndrome du sénilisme peut s'observer chez des sujets de taille normale. On l'observe aussi bien chez l'homme que chez la femme; il peut être associé à d'autres dystrophies. HENRY MEIGE.

PROPHYLAXIE GÉNÉRALE('). — La convention, signée à la suite de la conférence sanitaire internationale de Paris en 1911, a profondément modifié les principes de la prophylasie générale qui régit la défense sanitaire extérieure des principaux pays et les mesures sanitaires internationales à opposer aux maladies pestilentielles. Nous donnons ici les principales parties de celte convention.

I. - NOTIFICATION DES CIRCONSCRIPTIONS TERRITORIALES CONTAMI- NÉES.— Chaque gouvernement doit notifier immédiatement aux autres gouvernements le premier cas avéré de peste, de choléra ou de fièvre jaune constaté sur son territoire.

Mais c'est seulement lorsque plusieurs cas de peste ou de fièvre jaune non importés se sont manifestés ou que les cas de choléra forment foyer (2) qu'une circonscription (:') peut être considérée comme contaminée.

Toute notification de cette sorte est accompagnée ou très promptement suivie de renseignements circonstanciés sur :

1° L'endroit où la maladie est apparue;

!2° La date de son apparition, son origine et sa forme;

5° Le nombre des cas constatés et celui des décès ;

4° L'élendue de la ou des circonscriptions atteintes;

5° Pour la peste, l'existence parmi les rats de la peste ou d'une mortalité insolite;

6° Pour la fièvre jaune, l'existence du Stegomyia calopus :

7" Les mesures immédiatement prises.

Quand une circonscription est contaminée, aucune mesure restrictive

1. Cet article est destiné à modifier et à compléter notre article « Prophylaxie générale » paru dans la Nouv. P. M. C, tome VII, p. 141.

2. Il existe un foyer quand l'apparition de cas de choléra au delà de l'entourage du ou des premiers cas prouve qu'on n'est pas parvenu à limiter l'expansion de la maladie là où elle s'était manifestée à son début.

3. On entend par le mot circonscription une partie de territoire bien déterminée dans les renseignements qui accompagnent ou suivent la notification, ainsi : une province, un gouvernement, un district, un département, un canton, une île, une commune, une ville, un quartier de ville, un village, un port, un polder, une agglomération, etc., quelles (pie soient l'étendue et la population de ces portions de territoire.

Prophylaxie générale. 1 55 i

n'est prise contre les provenances de celte circonscription, si ces provenances l'ont quittée cinq jours au moins avant le début de l'épidémie.

Pour qu'une circonscription ne soit plus considérée comme contaminée il faut la constatation officielle:

1° Qu'il n'y a eu ni décos, ni cas nouveau, en ce qui concerne la peste ou le choléra depuis cinq jours, en ce qui concerne la fièvre jaune depuis dixhuit jours, soit après l'isolement, soit après la mort ou la guérison du dernier malade;

2° Que toutes les mesures de désinfection ont été appliquées; en outre, s'il s'agit de cas de peste, que les mesures contre les rats sont exécutée-, et, s'il s'agit de fièvre jaune, que les précautions contre les moustiques ont été prises.

II. — MESURES DE DÉFENSE. — Le contage peut être importé soit par voie de terre, soit par voie de mer. Les moyens de défense varient suivant l'un ou l'autre cas.

1° Défense contre l'importation terrestre du contage. — On a renoncé aux quarantaines terrestres. On établit une surveillance médicale des voyageurs venant des pays contaminés et on procède à des mesures de désinfection, si elles sont nécessaires.

Surveillance médicale des voyageurs. — L'intervention médicale aux frontières terrestres se borne à une visite des voyageurs et aux soins à donner aux malades. Cette visite se fait généralement en même temps que la visite douanière de façon à retarder les voyageurs le moins longtemps possible.

Seules les personnes présentant des symptômes de peste, de choléra ou de fièvre jaune peuvent être retenues aux frontières. S'il arrive qu'une voiture soit contaminée ou ait été occupée par un malade atteint de peste ou de choléra, elle sera détachée du train pour être désinfectée le plus tôt possible.

Dès que les voyageurs venant d'un endroit contaminé sont arrivés à destination, il importe que l'autorité, prévenue par le service médical des frontières, les soumette aune surveillance médicale qui ne devrait pas dépasser, à compter de la date du départ, 5 jours s'il s'agit de peste ou de choléra et 6 jours s'il s'agit de fièvre jaune.

Le conseil sanilaire d'Egypte est autorisé à organiser le transit du territoire égyptien, par voie ferrée, des malles postales et des passagers ordinaires venant de pays contaminés dans des trains quarantenaires.

Désinfection. — La désinfection ne peut être appliquée qu'en cas de peste ou de choléra et seulement aux marchandises et objets que l'autorité sanitaire locale considère comme contaminés.

Toutefois, en cas de peste ou de choléra, les marchandises ou objets énumérés ci-après peuvent être soumis à la désinfection ou même prohibés à l'entrée, indépendamment de toute constatation qu'ils seraient ou non contaminés :

1° Les linges de corps, hardes et vêtements portés (effets à usage), les literies ayant servi;

2° Les chiffons et drilles, à l'exception, quant au choléra, des chiffons

1555 Prophylaxie générale.

comprimés qui sont transportés comme marchandises en gros par ballots cerclés.

La désinfection peut également être prescrite pour ces objets dans le cas de transport par mer.

Il n'y a pas lieu d'interdire le transit de ces objets, s'ils sont emballés de telle sorte qu'ils ne puissent être manipulés en route ou s'ils sont transportés de façon à n'avoir pu être en contact avec des objets souillés, ou encore s'ils ont été expédiés 5 jours au moins avant le début de l'épidémie.

"2° Défense contre l'importation maritime du contage. — Mesures dans les ports contaminés au départ des navires. — Toute personne, y compris les gens de l'équipage, prenant passage à bord d'un navire doit être, au moment de l'embarquement, examinée individuellement, de jour, à terre, pendant le temps nécessaire, par un médecin délégué de l'autorité publique. L'autorité consulaire dont relève le navire peut assister à cette visite. A la suite de cette visite l'embarquement sera interdit aux personnes atteintes ou suspectes de peste, de choléra ou de fièvre jaune. L'autorité compétente doit, de plus, empêcher l'embarquement d'objets contaminés et non désinfectés (en cas de peste ou de choléra); des rats (en cas de peste) ou des moustiques (en cas de fièvre jaune); et doit veiller à ce que l'eau potable du bord soit saine (en cas de choléra).

Mesures à l'arrivée dans les ports de mer et aux frontières de mer. — A) Classification des navires. — Est considéré comme infecté le navire qui a la peste, le choléra ou la fièvre jaune à bord ou qui a présenté un ou plusieurs cas de peste, de choléra ou de fièvre jaune depuis sept jours.

Est considéré comme suspect le navire à bord duquel il y a eu des cas de peste, de choléra ou de fièvre jaune au moment du départ ou pendant la traversée, mais aucun cas nouveau depuis sept jours.

Est considéré comme indemne, bien que venant d'un port contaminé, le navire qui n'a eu ni décès ni cas de peste, de choléra ou de fièvre jaune à bord, soit avant le départ, soit pendant la traversée, soit au moment de l'arrivée.

B) Mesures concernant la peste. — Les navires infectés de peste sont soumis au régime suivant :

1° Visite médicale;

2° Les malades sont immédiatement débarqués et isolés;

5° Les personnes qui ont été en contact avec les malades et celles que l'autorité sanitaire du port a des raisons de considérer comme suspectes sont débarquées si possibles. Elles peuvent être soumises soit à l'observation^), soit à la surveillance (*), soit aune observation suivie de surveillance, sans que la durée totale de ces mesures puisse dépasser cinq jours, à dater de l'arrivée.

Il appartient à l'autorité sanitaire du port d'appliquer celles de ces

I. Le mot observation » signifie : isolement des voyageurs soit à bord d'un navire, soii dans une station sanitaire, avant qu'ils obtiennent la libre pratique.

l2. Le mol « surveillance » signifie que les voyageurs ne sonl, pas isolés, qu'ils obtiennent tout de suite la libre pratique, mais sont signalés à l'autorité dans les diverses localités où ils se rendent et soumis à un examen médical constatant leur état de santé.

Prophylaxie générale. 1 55 G

mesures qui lui paraît préférable selon la dale du dernier cas, l'élat du navire et les possibilités locales;

4° Le linge sale, les effets à usage et les objets de l'équipage (') et des passagers qui, de l'avis de l'autorité sanitaire, sont considérés comme contaminés, sont désinfectés;

5° Les parties du navire qui ont été habitées par des pesteux ou qui, de l'avis de l'autorité sanitaire, sont considérées comme contaminées, doivent être désinfectées;

6° La destruction des rats du navire doit être effectuée avant ou aprè> le déchargement de la cargaison, en évitant autant que possible de» détériorer les marchandises, les tôles et les machines. L'opération doit être faite le plus tôt possible et, en tout cas, ne doit pas durer plus de quarante-huit heures.

Pour les navires sur lest, cette opération doit se faire le plus tôt possible avant le chargement.

Les navires suspects de peste sont soumis à la visite médicale, à la désinfection des objets et des parties du navire contaminées et à la destruction des rats.

En outre, l'équipage et les passagers peuvent être soumis à une surveillance qui ne dépassera pas cinq jours à dater de l'arrivée du navire. On peut, pendant le même temps, empêcher le débarquement de l'équipage, sauf pour raisons de service.

Les navires indemnes de peste sont admis à la libre pratique immédiate, quelle que soit la nature de leur patente.

Le seul régime que peut prescrire à leur sujet l'autorité du port d'arrivée consiste dans les mesures suivantes :

1° Visite médicale;

2° Désinfection du linge sale, des effets à usage et des autres objets de l'équipage et des passagers, mais seulement dans les cas exceptionnels lorsque l'autorité sanitaire a des raisons spéciales de croire à leur contamination;

5° Sans que la mesure puisse être érigée en règle générale, l'autorité sanitaire peut soumettre les navires venant d'un port contaminé aune opération destinée à détruire les rats à bord, avant ou après le déchargement de la cargaison. Cette opération doit être faite aussitôt que possible et, en tout cas, ne doit pas durer plus de vingt-quatre heures en évitant d'entraver la circulation des passagers et de l'équipage entre le navire et la terre ferme et, autant que possible, de détériorer les marchandises, les tôles et les machines. Pour les navires sur lest, il sera procédé, s'il y a lieu, à cette opération le plus tôt possible et, en tout cas, avant le chargement.

L'équipage et les passagers peuvent être soumis à une surveillance qui ne dépassera pas cinq jours à compter de la date où le navire est parti du port contaminé. On peut également, pendant le même temps, empêcher le débarquement de l'équipage, sauf pour raisons de service.

1. Le mot « équipage » s'applique aux personnes qui font ou ont fait partie de l'équipage ou du personnel de service du bord, y compris les maîtres d'hôtel, garçons, cafedji, etc. C'est dans ce sens qu'il faut comprendre ce mot chaque fois qu'il est employé dans la présente Convention.

1 35 7 Prophylaxie générale.

L'autorité compétente du port d'arrivée peut toujours réclamer sous serment un certificat du médecin du bord, ou, à son défaut, du capitaine, al lestant qu'il n'y a pas eu de cas de peste sur le navire depuis le départ et qu'une mortalité insolite des rats n'a pas été constatée.

Lorsque, sur un navire4 indemne, des rats ont été reconnus pesteux ^après un examen bactériologique, ou bien que l'on constate parmi ces rongeurs une mortalité insolite, il y a lieu de faire application des mesures suivantes :