I. Navires avec rats pesteux

a) Visite médicale;

b) Les rats doivent être détruits, avant ou après le déchargement de la cargaison, en évitant autant que possible de détériorer les marchandises, les tôles et les machines. L'opération doit être faite le plus tôt et le plus rapidement possible et, en tout cas, ne pas durer plus de quarante-huit heures. Les navires sur lest subissent cette opération le plus tôt possible et, en tout cas, avant le chargement ;

c) Les parties du navire et les objets que l'autorité sanitaire locale juge être contaminés sont désinfectés; si des marchandises, arrivant par mer en vrac ou dans des emballages défectueux, ont été, pendant la traversée, contaminées par des rats reconnus pesteux et si elles ne peuvent être désinfectées, la destruction des germes peut être assurée par leur mise en dépôt pendant une durée maxima de deux semaines;

d) Les passagers et l'équipage peuvent être soumis à une surveillance dont la durée ne doit pas dépasser cinq jours comptés à partir de la date d'arrivée.

IL Navires où est constatée une mortalité insolite des rats :

a) Visite médicale;

b) L'examen des rats au point de vue de la peste sera fait autant et aussi vite que possible;

c) Si la destruction des rats est jugée nécessaire, elle aura lieu dans les conditions indiquées ci-dessus relativement aux navires avec rats pesteux;

d) Jusqu'à ce que tout soupçon soit écarté, les passagers et l'équipage peuvent être soumis à une surveillance dont la durée ne dépassera pas cinq jours comptés à partir de la date d'arrivée.

Il est recommandé que les navires soient soumis à la dératisation périodique pratiquée au moins une fois tous les six mois. L'autorité sanitaire du port, où la dératisation a été effectuée, délivre au capitaine, à l'armateur ou à son agent, toutes les fois que la demande en est faite, un certificat constatant la date de l'opération, le port où elle a été faite et la technique employée.

Il est recommandé que les autorités sanitaires des ports, où touchent les navires qui pratiquent la dératisation périodique, tiennent compte des certificats susvisés, dans l'appréciation des mesures à prendre, notamment en ce qui concerne les prescriptions contenues dans le 5e paragraphe à propos des navires indemnes de peste.

C) Mesures concernant le choléra. — Les navires infectés de choléra sont soumis au régime suivant :

1'° Visite médicale;

2" Les malades sont immédiatement débarqués et isolés;

5° Les autres personnes peuvent être également débarquées el soumises, à

Prophylaxie générale. 1 358

dater de l'arrivée du navire, ;i une observation ou à une surveillance dont la durée variera, selon l'étal sanitaire du navire et selon la date du dernier cas, sans pouvoir dépasser cinq jours; à la condition que ce délai ne soil pas dépassé, l'autorité sanitaire peut procéder à l'examen bactériologique dans la mesure nécessaire;

¥ Le linge sale, les effets à usage et les objets de l'équipage et des passagers qui, de l'avis de l'autorité sanitaire du port, sont considérés comme contaminés, sont désinfectés;

5° Les parties du navire qui ont été habitées par les malades atteints de choléra ou qui sont considérées par l'autorité sanitaire comme contaminées, sont désinfectées;

0° Lorsque l'eau potable emmagasinée à bord est considérée comme suspecte, elle est déversée après désinfection et remplacée, s'il y a lieu, par une eau de bonne qualité.

L'autorité sanitaire peut interdire le déversement, dans les ports, de l'eau de lest (water-ballast) si elle a été puisée dans un port contaminé, à moins qu'elle n'ait élé préalablement désinfectée.

Il peut être interdit de laisser s'écouler ou de jeter dans les eaux du port des déjections humaines ainsi que les eaux résiduaires du navire, à moins de désinfection préalable.

Les navires suspects de choléra sont soumis aux mêmes mesures que les navires infectés, sauf à celles qui concernent les malades et les autres personnes du navire.

L'équipage et les passagers peuvent être soumis à une surveillance qui ne doit pas dépasser cinq jours à dater de l'arrivée du navire. Il est recommandé d'empêcher, pendant le même temps, le débarquement de l'équipage, sauf pour raisons de service.

A la condition que les mesures prévues dans l'alinéa précédent ne soient pas aggravées, l'autorité sanitaire peut procéder à l'examen bactériologique dans la mesure nécessaire.

Les navires indemnes de choléra sont admis à la libre pratique immédiate, quelle que soit la nature de leur patente.

Le seul régime que puisse prescrire à leur sujet l'autorité du port d'arrivée consiste clans la visite médicale, la désinfection des objets considérés comme contaminés et le remplacement de l'eau potable du bord par une eau de bonne qualité.

L'équipage et les passagers peuvent être soumis, au point de vue de leur état de santé, à une surveillance qui ne doit pas dépasser cinq jours à compter de la date où le navire est parti du port contaminé.

Il est recommandé d'empêcher, pendant le même temps, le débarquement de l'équipage, sauf pour raisons de service.

L'autorité compétente du port d'arrivée peut toujours réclamer sous serment un certificat du médecin du bord ou, à son défaut, du capitaine, attestant qu'il n'y a pas eu de cas de choléra sur le navire depuis le départ.

D) Mesures concernant la fièvre jaune. — Les navires infectés de fièvre jaune sont soumis au régime suivant :

1° Visite médicale;

1 559 Prophylaxie générale.

2° Les malades sont débarqués dans des conditions les mettanl à l'abri des piqûres de moustiques, et dûment isolés;

r>° Los autres personnes peuvent rire également débarquées et soumises, à dater de l'arrivée, à une observation ou surveillance qui ne dépassera pas six jours ;

4° Les navires doivent mouiller, autant que possible, à 200 mètres de la côte :

5° Si possible, il est procédé à bord à l'extermination des moustiques, avant le déchargement des marchandises. Si cela n'est pas possible, on prendra toutes les mesures nécessaires afin d'éviter que le personnel employé au déchargement ne soit infecté. Ce personnel est soumis à une surveillance qui ne peut dépasser six jours, à dater du moment où il a cessé de travailler à bord.

Les navires suspects de fièvre jaune sont soumis aux mesures qui sont indiquées paragraphes J, 4 et 5 concernant le régime des navires infectés de fièvre jaune.

En outre, l'équipage et les passagers peuvent être soumis à une surveillance qui ne dépassera pas six jours à dater de l'arrivée du navire.

Les navires indemnes de fièvre jaune sont admis à la libre pratique immédiate, après la visite médicale, quelle que soit la nature de leur patente.

Les mesures prévues pour les navires infectés ou suspects de fière jaune ne concernent que les pays où il existe des stegomyia. Dans les autres pays, elles sont appliquées dans la mesure jugée nécessaire par l'autorité sanitaire.

E) Dispositions communes aux trois maladies. — L'autorité compétente tiendra compte, pour l'application de toutes ces mesures concernant la peste, le choléra, et la fièvre jaune, de la présence d'un médecin et d'appareils de désinfection (étuves) à bord des navires des trois catégories susmentionnées.

En ce qui concerne la peste, elle aura égard également à l'installation à bord d'appareils de destruction des rats.

Les autorités sanitaires des Etats auxquels il conviendrait de s'entendre sur ce point, pourront dispenser de la visite médicale et d'autres mesures les navires indemnes qui auraient à bord un médecin spécialement commissionné parleur pays.

Des mesures spéciales, notamment pour ce qui concerne le choléra, l'examen bactériologique, peuvent être prescrites à l'égard de tout navire offrant de mauvaises conditions d'hygiène ou des navires encombrés.

Tout navire qui ne veut pas se soumettre aux obligations imposées par l'autorité du port en vertu des stipulations de la présente Convention est libre de reprendre la mer.

Il peut être autorisé à débarquer ses marchandises après que les précautions nécessaires auront été prises, à savoir :

1° Isolement du navire, de l'équipage et des passagers;

2° En ce qui concerne la peste, demande de renseignements relatifs à l'existence d'une mortalité insolite parmi les rats;

5° En ce qui concerne le choléra, remplacement, par une eau de bonne qualité, de l'eau potable emmagasinéeà bord, lorsque celle-ci est considérée comme suspecte.

Prophylaxie générale. lôCO

Il peut également être autorisé à débarquer des passagers qui en font la demande, à la condition que ceux-ci se soumettent aux mesures prescrites par l'autorité locale.

Les navires d'une provenance contaminée qui ont été l'objet de mesures sanitaires appliquées, d'une façon suffisante, dans un port appartenant à l'un des pays contractants, ne subiront pas une seconde fois ces mesures à leur arrivée dans un port nouveau, que celui-ci appartienne ou non au même pays, à la condition qu'il ne se soit produit depuis lors aucun incident entraînant l'application des mesures sanitaires prévues ci-dessus et qu'il n'aient pas fait escale dans un port contaminé.

N'est pas considéré comme ayant fait escale dans un port le navire qui, sans avoir été en communication avec la terre ferme, débarque seulement des passagers et leurs bagages ainsi que la malle postale, ou embarque seulement la malle postale ou des passagers, munis ou non de bagages, et qui n'ont pas communiqué avec ce port ni avec une circonscription contaminée. S'il s'agit de fièvre jaune, le navire doit, en outre, s'être tenu éloigné des côtes autant que possible et au moins à 200 mètres pour empêcher l'invasion des moustiques.

Dispositions spéciales aux Pays d'Orient et d'Extrême-Orient. — Au départ des navires, contrairement à ce qui se passe pour les autres ports contaminés, à Alexandrie et à Port-Saïd la visite médicale peut avoir lieu à bord, quand l'autorité sanitaire locale le juge utile, sous la réserve que les passagers de 5e classe ne seront plus ensuite autorisés à quitter le bord. Cette visite médicale peut être faite de nuit pour les passagers de lre et de 2' classes, mais non pour les passagers de 5e classe.

Mesures à l'égard des navires ordinaires venant des ports du nord contaminés et se présentant à l'entrée du canal de Suez ou dans les ports égyptiens. — Les navires ordinaires indemnes venant d'un port, contaminé de peste ou de choléra, d'Europe ou du bassin de la Méditerranée, et se présentant pour passer le canal de Suez, obtiennent le passage en quarantaine. Ils continuent leur trajet en observation de cinq jours.

Les navires ordinaires indemnes, qui veulent aborder en Egypte, peuvent s'arrêter à Alexandrie ou à Port-Saïd, où les passagers achèveront le temps de l'observation de cinq jours, soit à bord, soit dans une station sanitaire, selon la décision de l'autorité sanitaire locale.

Les mesures auxquelles seront soumis les navires infectés et suspects, venant d'un port contaminé de peste ou de choléra d'Europe ou des rives de la Méditerranée, et désirant aborder dans un des ports d'Egypte ou passer le canal de Suez, seront déterminées par le Conseil sanitaire d'Egypte, conformément aux stipulations de la présente Convention.

Les règlements contenant ces mesures devront, pour devenir exécutoires, être acceptés par les diverses puissances représentées au Conseil ; ils fixeront le régime imposé aux navires, aux passagers et aux marchandises et devront être présentés dans le plus bref délai possible.

Mesures dans la mer Rouge. — A). Mesures à V égard des navires ordinaires venant du sud, se présentant dans les ports de la mer Bouge ou allant vers la Méditerranée. — Indépendamment des dispositions générales con-

Prophylaxie générale,

cernant la classification et le régime des navires infectes, suspects ou indemnes, les prescriptions spéciales ci-après sont applicables aux navires ordinaires venant du sud et entrant dans la mer Rouge (fig. 548).

Les navires indemnes devront avoir complété ou auront à compléter, en observation, cinq jours pleins à partir du moment de leur départ du dernier port contaminé.

Ils auront la faculté dépasser le canal de Suez en quarantaine et entreront dans la Méditerranée en continuant l'observation susdite de cinq jours. Les navires ayant un médecin et une étuve ne subiront pas la désinfection avant le transit en quarantaine.

Les navires suspects sont traités d'une façon différente suivant qu'ils ont ou qu'ils n'ont pas à bord un médecin et un appareil de désinfection (étuve).

a) Les navires, ayant un médecin et un appareil de désinfection (étuve), remplissant les conditions voulues, sont admis à passer le canal de Suez en quarantaine dans les conditions de règlement pour le transit.

b) Les autres navires suspects, n'ayant ni médecin ni appareil de désinfection (étuve), sont, avant d'être admis à transiter en quarantaine, retenus à Suez ou aux Sources de Moïse pendant le temps nécessaire pour exécuter les mesures de désinfection prescrites et s'assurer de l'état sanitaire du navire.

S'il s'agit de navires postaux ou de paquebots spécialement affectés au transport des voyageurs, sans appareil de désinfection (étuve), mais ayant un médecin à bord, si l'autorité locale a l'assurance, par une constatation officielle, que les mesures d'assainissement et de désinfection ont été convenablement pratiquées, soit au point de départ, soit pendant la traversée, le passage en quarantaine est accordé.

S'il s'agit de navires postaux ou de paquebots spécialement affectés au transport des voyageurs, sans appareils de désinfection (étuve), mais ayant un médecin à bord, si le dernier cas de peste ou de choléra remonte à plus de sept jours et si l'état sanitaire du navire est satisfaisant, la libre pratique peut être donnée à Suez, lorsque les opérations réglementaires sont terminées .

Lorsqu'un bateau a un trajet indemne de moins de sept jours, les passagers à destination d'Egypte sont débarqués dans un établissement désigné par le Conseil d'Alexandrie et isolés pendant le temps nécessaire pour compléter l'observation de cinq jours. Leur linge sale et leurs effets à usage sont désinfectés. Ils reçoivent alors la libre pratique.

Les bateaux ayant un trajet indemne de moins de sept jours et demandant à obtenir la libre pratique en Egypte, sont retenus dans un établissement désigné par le Conseil d'Alexandrie le temps nécessaire pour compléter l'observation de cinq jours; ils subissent les mesures réglementaires concernant les navires suspects.

.V" P. M. C. — Suppl. 86

Fig. 548.

Défense sanitaire de la mer Ronge. (Les noms des postes sanitaires sont soulignés. )

Prophylaxie générale. I r>6"2

Lorsque la poste ou le choléra s'est montré exclusivement dans l'équipage, la désinfection ne porte que sur le linge sale de celui-ci, mais sur tout ce linge sale, et s'étend également aux postes d'habitation de l'équipage.

Les navires infectés se divisent en navires avec médecin et appareil de désinfection (étuve) et navires sans médecin et sans appareil de désinfection (étuve).

rt) Les navires sans médecin et sans appareil de désinfection (étuve) sont arrêtés aux Sources de Moïse ('); les personnes présentant des symptômes de peste ou de choléra sont débarquées et isolées dans un hôpital. La désinfection est pratiquée d'une façon complète. Les autres passagers sont débarqués et isolés par groupes composés de personnes aussi peu nombreuses que possible, de manière que l'ensemble ne soit pas solidaire d'un groupe particulier si la peste ou le choléra venait à se développer. Le linge sale, les objets à usage, les vêtements de l'équipage et des passagers sont désinfectés, ainsi que le navire.

Il est bien entendu qu'il ne s'agit pas du déchargement des marchandises, mais seulement de la désinfection de la partie du navire qui a été infectée.

Les passagers resteront pendant cinq jours dans un établissement désigné par le Conseil sanitaire maritime et quarantenaire d'Egypte. Lorsque les cas de peste ou de choléra remonteront à plusieurs jours, la durée de l'isolement sera diminuée. Cette durée variera selon l'époque de la guérison, de la mort ou de l'isolement du dernier malade. Ainsi, lorsque le dernier cas de peste ou de choléra aura été isolé depuis six jours, l'observation durera un jour; s'il ne s'est écoulé qu'un laps de cinq jours, l'observation sera de deux jours; s'il ne s'est écoulé qu'un laps de quatre jours, l'observation sera de trois jours ; s'il ne s'est écoulé qu'un laps de trois jours, l'observation sera de quatre jours; s'il ne s'est écoulé qu'un laps de deux jours ou d'un jour, l'observation sera de cinq jours.

b) Les navires avec médecin et appareil de désinfection (étuve) sont arrêtés aux Sources de Moïse. Le médecin du bord doit déclarer, sous serment, quelles sont les personnes à bord présentant des symptômes de peste, de choléra. Ces malades sont débarqués et isolés.

Après le débarquement de ces malades, le linge sale du reste des passagers, que l'autorité sanitaire considérera comme dangereux, et de l'équipage, subira la désinfection à bord.

Lorsque la peste ou le choléra se sera montré exclusivement dans l'équipage, la désinfection du linge ne portera que sur le linge sale de l'équipage et le linge des postes de l'équipage.

Le médecin du bord doit indiquer aussi, sous serment, la partie ou le compartiment du navire et la section de l'hôpital dans lesquels le ou les malades ont été transportés. Il doit déclarer également sous serment, quelles sont les personnes qui ont été en rapport avec le pestiféré ou le

1. Les malades sont autant que possible débarqués aux Sources de Moïse; les autres personnes peuvent subir l'observation dans une station sanitaire désignée par le Conseil sanitaire maritime et quarantenaire d'Egypte (lazaret des pilotes).

1 363 Prophylaxie générale.

cholérique depuis la première manifestation de la maladie, soit par des conlacts directs, soit par des contacts avec des objets qui pourraient être contaminés. Ces seules personnes seront considérées comme suspectes.

La partie ou le compartiment du navire et la section de l'hôpital dans lesquels le ou les malades auront été transportés, seront complètement désinfectés. On entend par « partie du navire » la cabine du malade, les cabines attenantes, les couloirs de ces cabines, le pont, les parties du pont sur lesquelles le ou les malades auraient séjourné.

S'il est impossible de désinfecter la partie ou le compartiment du navire qui a été occupé par les personnes atteintes de peste ou de choléra, sans débarquer les personnes déclarées suspectes, ces personnes seront placées sur un autre navire spécialement affecté à cet usage, ou débarquées et logées dans l'établissement sanitaire, sans contact avec les malades, lesquels doivent être placés dans l'hôpital.

La durée de ce séjour sur le navire ou à terre pour la désinfection sera aussi courte que possible et n'excédera pas vingt-quatre heures.

Les suspects subiront, soit sur leur bâtiment, soit sur le navire affecté à cet usage, une observation dont la durée variera suivant les cas et dans les termes prévus au troisième alinéa du paragraphe (a).

Le temps pris par les opérations réglementaires est compris dans la durée de l'observation.

Le passage en quarantaine peut être accordé avant l'expiration des délais indiqués ci-dessus, si l'autorité sanitaire le juge possible. Il sera, en tout cas, accordé lorsque la désinfection aura été accomplie, si le navire abandonne, outre ses malades, les personnes indiquées ci-dessus comme « suspectes ».

Une étuve placée sur un ponton peut venir accoster le navire pour rendre plus rapides les opérations de désinfection.

Les navires infectés demandant à obtenir la libre pratique en Egypte sont retenus aux Sources de Moïse cinq jours; ils subissent, en outre, les mêmes mesures que celles adoptées pour les navires infectés arrivant en Europe.

B) Mesures à l'égard des navires ordinaires venant de ports contaminés du Hedjaz, en temps de pèlerinage. — A l'époque du pèlerinage de la Mecque, si la peste ou le choléra sévit au Hedjaz, les navires provenant du Hedjaz ou de toute autre partie de la côte arabique de la mer Rouge, sans y avoir embarqué des pèlerins ou masses analogues et qui n'ont pas eu à bord, durant la traversée, d'accidents suspects, sont placés dans la catégorie des navires ordinaires suspects. Ils sont soumis aux mesures préventives et au traitement imposés à ces navires.

S'ils sont à destination de l'Egypte, ils subissent, dans un établissement sanitaire désigné par le Conseil sanitaire maritime et quarantenaire, une observation de cinq jours, à compter de la date du départ, pour le choléra comme pour la peste. Ils sont soumis, en outre, à toutes les mesures prescrites pour les bateaux suspects (désinfection, etc.) et ne sont admis à la libre pratique qu'après visite médicale favorable.

Il est entendu que si les navires, durant la traversée, ont eu des accidents

Prophylaxie générale. 1364

suspects, L'observation sera subie; aux Sources de Moïse et sera de cinq jours, qu'il s'agisse de peste ou de choléra.

Surveillance sanitaire à Suez et aux Sources de Moïse. — Les visites médicales des navires y sont faites par des médecins sanitaires choisis par le Conseil sanitaire d'Egypte. Un corps de gardes sanitaires est chargé d'assurer la surveillance et l'exécution des mesures de prophylaxie.

Passage en quarantaine du canal de Suez. — Cette faveur, destinée à ne pas retarder les navires, est accordée par l'autorité sanitaire de Suez et, dans les cas douteux, par le Conseil sanitaire d'Egypte.

Un officier sanitaire et deux gardes sanitaires accompagnent le navire durant tout le passage du canal pour empêcher les communications avec la terre et tout embarquement, débarquement ou transbordement.

En cas de ravitaillement, les personnes venues de terre sont isolées sur le ponton quarantenaire après leur départ du navire en quarantaine, et leurs vêtements subissent la désinfection réglementaire.

Cependant les navires transitant en quarantaine peuvent, à Port-Saïd, utiliser les ouvriers du port pour faire du charbon, en un endroit désigné par le Conseil sanitaire, si une surveillance efficace de cette opération est possible et si tout contact avec les gens du bord peut être évité.

Régime sanitaire applicable au golfe Persique. — La réglementation sanitaire, telle qu'elle est instituée par les articles de la présente Convention, sera appliquée, en ce qui concerne les navires pénétrant dans le golfe Persique, par les autorités sanitaires des ports d'arrivée.

Cette réglementation est soumise, sous le rapport de la classification des navires ainsi que du régime à leur faire subir dans le golfe Persique, aux trois réserves suivantes :

1° La surveillance des passagers et de l'équipage sera toujours remplacée par une observation de même durée ;

2° Les navires indemnes ne pourront y recevoir libre pratique qu'à la condition d'avoir complété cinq jours pleins à partir du moment de leur départ du dernier port contaminé;

3° En ce qui concerne les navires suspects, le délai de cinq jours pour l'observation de l'équipage et des passagers comptera à partir du moment où il n'existe plus de cas de peste ou de choléra à bord.

Dispositions spéciales aux pèlerinages. — La visite médicale des passagers d'un navire de pèlerins au port de départ est obligatoire pour les pèlerins à destination du 'Hedjaz ou de l'Irak-Arabie, que le port d'embarquement soit ou non contaminé de peste ou de choléra.

N'est pas considéré comme navire à pèlerins celui qui, outre ses passagers ordinaires, parmi lesquels peuvent être compris les pèlerins des classes supérieures, embarque des pèlerins de la dernière classe, en proportion moindre d'un pèlerin par 100 tonneaux de jauge brute.

En dehors des voyages au cabotage, les navires à vapeur sont seuls admis à faire le transport des pèlerins au long cours. Le navire doit pouvoir loger les pèlerins dans l'entrepont.

En dehors de l'équipage, le navire doit fournir à chaque individu, quel

1 7) I > 5 Prophylaxie générale.

que soit son âge, une surface de I m. 50 carrés, c'est-à-dire 10 pieds carrés anglais, avec une hauteur d'entrepont d'environ 1 m. 80.

Pour les navires qui font le cabotage, chaque pèlerin doit disposer d'un espace d'au moins u2 mètres de largeur dans le long des plats-bords du navire.

De chaque côté du navire, sur le pont, doit être réservé un endroit dérobé à la vue et pourvu d'une pompe à main, de manière à fournir de l'eau de mer pour les besoins des pèlerins. Un local de cette nature doit être exclusivement affecté aux femmes.

Le navire doit être pourvu, outre les lieux d'aisance à l'usage de l'épuipage, de latrines à effet d'eau ou pourvues d'un robinet dans la proportion d'au moins une latrine pour chaque centaine de personnes embarquées.

Des latrines doivent être affectées exclusivement aux femmes.

Des lieux d'aisance ne doivent pas exister dans les entreponts ni dans la cale.

Des locaux d'infirmerie offrant de bonnes conditions de sécurité et de salubrité doivent être réservés au logement des malades.

Ils seront disposés de manière à pouvoir isoler, d'après le genre de maladie, les personnes atteintes d'affections transmissibles.

L'infirmerie doit pouvoir recevoir au moins 5 pour 100 des pèlerins mbarqués à raison de 3 mètres carrés par tête.

Chaque navire doit avoir à bord tous les médicaments, les désinfectants et les objets nécessaires aux soins des malades. Les règlements faits pour ce genre de navires par chaque gouvernement doivent déterminer la nature et la quantité des médicaments (i). Les soins et les remèdes sont fournis gratuitement aux pèlerins.

Chaque navire embarquant des pèlerins doit avoir à bord un médecin régulièrement diplômé et commissionné par le gouvernement du pays auquel le navire appartient ou par le gouvernement du port où le navire prend des pèlerins. Un second médecin doit être embarqué dès que le nombre des pèlerins portés par le navire dépasse mille.

L'autorité compétente ne permet le départ d'un navire à pèlerins qu'après s'être assuré que ces mesures sont prises; que le navire est en état de propreté parfaite; que l'eau potable embarquée est de bonne qualité et en quantité suffisante (5 litres au moins par tête et par jour); que le navire possède un appareil distillatoire pouvant produire une quantité d'eau de 5 litres au moins par tête et par jour pour toute personne embarquée, y compris l'équipage ; que le navire possède une étuve à désinfection, dont la sécurité et l'efficacité auront été constatées par l'autorité sanitaire du port d'embarquement des pèlerins.

Pendant la traversée, chaque jour, les entreponts doivent être nettoyés avec soin et frottés au sable sec, avec lequel on mélange des désinfectants, pendant que les pèlerins sont sur le pont.

Les latrines destinées aux passagers, aussi bien que celles de l'équipage, doivent être tenues proprement, nettoyées et désinfectées trois fois par jour.

1. Il est désirable que chaque navire soit muni des principaux agents d'immunisation (sérum antipesteux, vaccin de Maiïkine, etc.).

Prophylaxie générale. I 566

Les excrétions et déjections des personnes présentant des symptômes de peste on de choléra doivent être recueillies dans des vases contenant une solution désinfectante. Ces vases sont vidés dans les latrines, qui doivent être rigoureusement désinfectées après chaque projection de matières.

Les objets de literie, les tapis, les vêtements qui ont été en contact avec les malades, doivent être immédiatement desinfectés. L'observation de celle règle est spécialement recommandée pour les vêtements des personnes qui approchent ces malades et qui ont pu être souillés.

Ceux des objets ci-dessus qui n'ont pas de valeur doivent être, soit jetés à la mer, si le navire n'est pas dans un port ni dans un canal, soit détruits par le feu. Les autres doivent être portés à l'étuve dans des sacs imperméables lavés avec une solution désinfectante.

Les locaux occupés par les malades doivent être rigoureusement désinfectés. *

S'il y a doute sur la qualité de l'eau potable ou sur la possibilité de sa contamination, soit à son origine, soit au cours du trajet, l'eau doit être bouillie ou stérilisée autrement, et le capitaine est tenu de la rejeter à la mer au premier port de relâche où il lui est possible de s'en procurer de meilleure.

Le médecin visite les pèlerins, soigne les malades et veille à ce que, à bord, les règles de l'hygiène soient observées.

Il doit tenir un journal de tous les incidents sanitaires survenus au cours du voyage et présenter ce journal à l'autorité compétente du port d'arrivée.

Les personnes chargées de soigner les malades atteints de peste ou de choléra peuvent seules pénétrer auprès d'eux et ne doivent avoir aucun contact avec les autres personnes embarquées.

En cas de décès survenu pendant la traversée, le capitaine doit mentionner le décès en face du nom sur la liste visée par l'autorité du port de départ, et, en outre, inscrire sur son livre de bord le nom de la personne décédée, son âge, sa provenance, la cause présumée de la mort d'après le certificat du médecin et la date du décès.

En cas de décès par maladie transmissible, le cadavre, préalablement enveloppé d'un suaire imprégné d'une solution désinfectante, doit être jeté à la mer.

Dans le cas où un pèlerin est débarqué en cours de voyage, le capitaine doit mentionner sur la liste des pèlerins le débarquement en face du nom du pèlerin.

En cas d'embarquement, les personnes embarquées doivent être mentionnées sur cette liste.

La patente délivrée au port de départ ne doit pas être changée au cours du voyage.

Elle est visée par l'autorité sanitaire de chaque port de relâche. Celle-ci y inscrit :

1° Le nombre des passagers débarqués ou embarqués dans ce port

2° Les incidents survenus en mer et touchant la santé ou à la vie des personnes embarquées ;

3° L'état sanitaire du port de relâche.

I5G7 Prophylaxie générale.

Mesures à prendre à l'arrivée des pèlerins dans la mer Rouge. — (A) Régime sanitaire applicable aux navires à pèlerins musulmans venant d'un port contaminé et allant du sud vers le Hedjaz. — Les navires à pèlerins venant du sud et se rendant au Hedjaz doivent, au préalable, faire escale à la station sanitaire de Camaran, et sont soumis au régime suivant ;

Les navires reconnus indemnes après visite médicale reçoivent libre pratique, lorsque les opérations suivantes sont terminées :

Les pèlerins sont débarqués; ils prennent une douche-lavage ou un bain de mer; leur linge sale, la partie de leurs effets à usage et de leurs bagages qui peut être suspecte, d'après l'appréciation de l'autorité sanitaire, sont désinfectés; la durée de ces opérations, en y comprenant le débarquement et rembarquement, ne doit pas dépasser quarante-huit heures.

Si aucun cas avéré ou suspect de peste ou de choléra n'est constaté pendant ces opérations, les pèlerins seront réembarqués immédiatement et le navire se dirigera vers le Hedjaz.

S'il s'agit de peste, les prescriptions relatives aux rats, indiquées plus haut (voir mesures contre la peste aux frontières de mer) sont appliquées.

Les navires suspects, à bord desquels il y a eu des cas de peste ou de choléra au moment du départ, mais aucun cas nouveau de peste ou de choléra depuis sept jours, sont traités de la manière suivante :

Les pèlerins sont débarqués; ils prennent une douche-lavage ou un bain de mer; leur linge sale, la partie de leurs effets à usage et de leurs bagages qui peut être suspecte, d'après l'appréciation de l'autorité sanitaire, sont désinfectés.

En temps de choléra, l'eau de la cale est changée.

Les parties du navire habitées par les malades sont désinfectées. La durée de ces opérations, en y comprenant le débarquement et l'embarquement, ne doit pas dépasser quarante-huit heures.

Si aucun cas avéré ou suspect de peste ou de choléra n'est constaté pendant ces opérations, les pèlerins sont réembarqués immédiatement, et le navire est dirigé sur Djeddah, où une seconde visite médicale a lieu à bord. Si son résultat est favorable, et sur le vu de la déclaration écrite des médecins du bord, certifiant, sous serment, qu'il n'y a pas eu de cas de peste ou de choléra pendant la traversée, les pèlerins sont immédiatement débarqués.

Si, au contraire, un ou plusieurs cas avérés ou suspects de peste ou de choléra ont été constatés pendant le voyage ou au moment de l'arrivée, le navire est renvoyé à Camaran, où il subit de nouveau le régime des navires infectés.

Pour la peste la destruction des rats doit être effectuée avant ou après le déchargement de la cargaison et ne doit pas durer plus de 48 heures.

Les navires infectés, c'est-à-dire ayant à bord des cas de peste ou de choléra, ou bien ayant présenté des cas de peste ou de choléra depuis sept jours subissent le régime suivant :

Les personnes atteintes de peste ou de choléra sont débarquées et isolées à l'hôpital. Les autres passagers sont débarqués et isolés par groupes composés de personnes aussi peu nombreuses que possible, de manière que

Prophylaxie générale. 1368

l'ensemble ne soit pas solidaire d'un groupe particulier si la peste ou le choléra venaient à s'y développer.

Le linge sale, les objets à usage, les vêtements de l'équipage et des passagers sont désinfectés ainsi que le navire. La désinfection est pratiquée d'une façon complète.

Toutefois, l'autorité sanitaire locale peut décider que le déchargement des gros bagages et des marchandises n'est pas nécessaire, et qu'une partie seulement du navire doit subir la désinfection.

Les passagers restent cinq jours à l'établissement de Camaran. Lorsque les cas de peste ou de choléra remontent à plusieurs jours, la durée de l'isolement peut être diminuée. Cette durée peut varier selon l'époque de l'apparition du dernier cas et d'après la décision de l'autorité sanitaire.

Le navire est dirigé ensuite sur Djeddah, où est faite une visite médicale individuelle et rigoureuse. Si son résultat est favorable, le navire reçoit la libre pratique. Si, au contraire, des cas avérés de peste ou de choléra se sont montrés à bord pendant le voyage ou au moment de l'arrivée, le navire est renvoyé à Camaran, où il subit de nouveau le régime des navires infectés.

Pour la peste, les prescriptions relatives aux rats, indiquées plus haut (voir mesures contre la peste aux frontières de mer), sont appliquées.

B) Régime sanitaire applicable aux navires à pèlerins musulmans venant du nord et allant vers le Hedjaz. — Si la présence de la peste ou du choléra n'est pas constatée dans le port de départ ni dans ses environs, et qu'aucun cas de peste ou de choléra ne se soit produit pendant la traversée, le navire est immédiatement admis à la libre pratique.

Si la présence de la peste ou du choléra est constatée dans le port de départ ou dans ses environs, ou si un cas de peste ou de choléra s'est produit pendant la traversée, le navire est soumis, à El-Tor, aux règles instituées pour les navires qui viennent du sud et qui s'arrêtent à Camaran. Les navires sont ensuite reçus en libre pratique.

Mesures à prendre au retour des pèlerins. — A,) Navires à pèlerins retournant vers le nord. — Tout navire à destination de Suez ou d'un port de la Méditerranée, ayant à bord des pèlerins ou masses analogues, et provenant d'un port du Hedjaz ou de tout autre port de la côte arabique de la mer Rouge, est tenu de se rendre à El-Tor pour y subir l'observation et les mesures sanitaires indiquées ci-dessous.

Les navires ramenant les pèlerins musulmans vers la Méditerranée ne traversent le canal qu'en quarantaine.

Les agents des compagnies de navigation et les capitaines sont prévenus qu'après avoir fini leur observation à la station sanitaire de El-Tor, les pèlerins égyptiens seront seuls autorisés à quitter définitivement le navire pour rentrer ensuite dans leurs foyers.

Les pèlerins égyptiens subissent soit à El-Tor, soit à Souakim, ou dans toute autre station désignée par le Conseil sanitaire d'Egypte, une observation de trois jours et une visite médicale, avant d'être admis en libre pratique.

Si la présence de la peste ou du choléra est constatée au Hedjaz ou dans

1569 Prophylaxie générale.

le port d'où provient le navire, on l'a été au Hedjaz au cours du pèlerinage, le navire est soumis, à El-Tor, aux règles instituées à Gamaran pour les navires infectes.

Les pèlerins égyptiens subissent une observation supplémentaire de 7> jours de plus que les autres.

Si la présence de la peste ou du choléra n'est constatée ni au Hedjaz, ni au port d'où provient le navire, et ne l'a pas été au Hedjaz au cours du pèlerinage, le navire est soumis à El-Tor aux règles instituées à Camaran pour les navires indemnes.

Toutefois, un navire à pèlerins, appartenant à une des nations ayant adhéré aux stipulations de la présente Convention et des Conventions antérieures, s'il n'a pas eu de malades atteints de peste ou de choléra en cours de route de Djeddah à Yambo et à El-Tor, et si la visite médicale individuelle, faite à El-Tor après débarquement, permet de constater qu'il ne contient pas de tels malades, peut être autorisé, par le Conseil sanitaire d'Egypte, à traverser en quarantaine le canal de Suez, même la nuit, lorsque sont réunies les quatre conditions suivantes :

1° Le service médical est assuré à bord par un ou plusieurs médecins commissionnés par le gouvernement auquel appartient le navire;

2° Le navire est pourvu d'étuves à désinfection, et il est constaté que le linge sale a été désinfecté en cours de route;

5° Il est établi que le nombre des pèlerins n'est pas supérieur à celui autorisé par les règlements du pèlerinage ;

4° Le capitaine s'engage à se rendre directement dans un des ports du pays auquel appartient le navire.

Le navire qui, pendant la traversée de El-Tor à Suez, aurait eu un cas suspect à bord, sera repoussé à El-Tor.

Le transbordement des pèlerins est strictement interdit dans les porls égyptiens.

Les navires partant du Hedjaz et ayant à leur bord des pèlerins à destination d'un port delà côte africaine de la mer Rouge sont autorisés à se rendre directement à Souakim, ou en tel autre endroit que le Conseil sanitaire d'Alexandrie décidera, pour y subir le même régime quarantenaire qu'à El-Tor.

Les navires venant du Hedjaz ou d'un port de la côte arabique de la mer Rouge avec patente nette, n'ayant pas à bord des pèlerins ou masses analogues et qui n'ont pas eu d'accident suspect durant la traversée,, sont admis en libre pratique à Suez, après visite médicale favorable.

Lorsque la peste ou le choléra aura été constaté au Hedjaz :

1° Les caravanes composées de pèlerins égyptiens doivent, avant de se rendre en Egypte, subir une quarantaine de rigueur à El-Tor, de sept jours en cas de choléra ou de peste; elles doivent ensuite subir à El-Tor une observation de trois jours après laquelle elles ne sont admises en libre pratique qu'après visite médicale favorable et désinfection des effets;

c2° Les caravanes composées de pèlerins étrangers devant se rendre dans leurs foyers par la voie de terre sont soumises aux mêmes mesures que les caravanes égyptiennes et doivent être accompagnées par des gardes sanitaires jusqu'aux limites du désert.

Prophylaxie dans l'armée. Maladies éruptives. 1370

Lorsque la pcsle ou le choléra n'a pas été signalé au Hedjaz, les caravanes de pèlerins venant du Hedjaz par la roule de Akaba ou de Moïla sont soumises, à leur arrivée au canal ou à Nakhel, à la visite médicale et à la désinfection du linge sale et des effets à usage.

B) Pèlerins retournant vers le sud. — Il y aura dans les ports d'embarquement du Hedjaz des installations sanitaires assez complètes pour qu'on puisse appliquer aux pèlerins qui doivent se diriger vers le sud pour rentrer dans leur pays les -mesures qui sont obligatoires au moment du départ de ces pèlerins dans les ports situés au delà du détroit de Bab-el-Mandeb.

L'application de ces mesures est facultative, c'est-à-dire qu'elles ne sont appliquées que dans le cas où l'autorité consulaire du pays auquel appartient le pèlerin, ou le médecin du navire à bord duquel il va s'embarquer, les juge nécessaires. WURTZ et BOURGES.

PROPHYLAXIE DANS L'ARMÉE. MALADIES ÉRUPTIVES. DÉSINFECTION DU RHINO-PHARYNX. — Le soldat qui vit en commun dans une caserne est d'une grande susceptibilité vis-à-vis des maladies contagieuses qui semblent être l'apanage de l'enfance.

De toutes les armées européennes, l'armée française est celle qui est actuellement la plus éprouvée par les fièvres éruptives, malgré les mesures prophylactiques qui sont immédiatement prises après chaque cas.

Dans son cours magistral, M. le professeur Vincent, du Val-de Grâce, écrit : « La rougeole et la scarlatine ont augmenté de fréquence depuis environ 20 ans. Si l'on divise en deux périodes égales les 14 ans d'intervalle compris entre 1875 et 1902, on voit que, pendant la première moitié, le nombre de cas de rougeole dans l'armée à l'intérieur a été de S6888 avec 605 décès, et dans la deuxième moitié de 80395 avec 656 décès. Pendant ce même laps de temps, la scarlatine a donné lieu à 8756 cas et 781 décès pour la première période, et 35 53i cas et 1355 décès dans la deuxième période. La scarlatine se place actuellement parmi les groupes morbigènes les plus dangereux. »

Binet-Sanglé, chef du Service de la Statistique médicale de l'armée, ajoute : « A ne considérer que la période quinquennale 1905-1907, sur les 9 années dont les chiffres officiels me sont parvenus, la France occupe le premier rang pour la rougeole, la scarlatine, les oreillons, la diphtérie et le rhumatisme articulaire aigu; le second rang pour la tuberculose et la méningite cérébro-spinale ; le troisième rang pour la fièvre typhoïde et la grippe. » •

Devant cette progression inquiétante, Binet-Sanglé demande : 1° que la loi de 1902 soit complétée, en obligeant les répondants du contagieux à déclarer sa maladie concurremment avec le médecin;

2° Que les épidémiologistes municipaux soient remplacés par des hygiénistes nommés au concours, rétribués par l'État, et placés sous l'autorité préfectorale ;

5° Que la désinfection soit surveillée, que les épidémies soient combattues dans chaque département par un hygiéniste de l'État (le Kreisartz en Allemagne), auquel il serait interdit de faire de la clientièle.

I">7I Prophylaxie dans l'armée. Maladies éruptives.

Le I)' Granjux, tout en reconnaissant l'utilité de ces mesures prophylactiques, croit que la fréquence des fièvres éruptives est très probablement le témoignage d'une faiblesse organique et d'une diminution de résistance, dont léliologie est éclairée par l'augmentation des cas d'alcoolisme. Pour ce confrère, la situation peut se résumer dans cette phrase du professeur Régis : « Il est banal de dire, mais on ne saurait trop le répéter, que certains pays, comme la France, sont aujourd'hui mis en danger de mort par l'alcool. »

Le médecin principal Labit, dans sa récente Etude sur les maladies du soldat, fait remarquer, d'après la statistique de l'armée, que les fièvres éruptives ont augmenté beaucoup depuis l'application de la loi de deux ans du 21 mars 1905, par la prédominance de l'élément jeune : « Cela s'entend non seulement des soldats de la première année, mais encore de la deuxième, qui sont plus vulnérables parce que moins âgés et moins préservés par l'immunité acquise que ceux qui, sous le régime antérieur, accomplissaient leur troisième année de service. »

Labit croit que le germe si éphémère de la rougeole ne peut pas se conserver dans les locaux et que l'origine de cette maladie est toujours due à la contagion interhumaine. « Il paraît nécessaire de substituer dorénavant au dogme de la renaissance sur place des germes éteints, celle de l'importation répétée par des cas complets ou des atteintes frustes. » Même, pour le germe plus résistant de la scarlatine, il ne le croit guère susceptible « de revivre, sous des influences mystérieuses, dans des locaux précédemment contaminés. La notion de la contagiosité bueco-pltaryngée pré-éruptive dominant de haut celle des produits de la desquamation; celle des cas frustes et de leur pouvoir de dissémination, et les connaissances qui commencent à se faire jour sur le rôle des porteurs chroniques de germes ont jeté quelque lumière sur des faits en apparence inexplicables, et la contagion directe apparaît désormais avec un rôle presque exclusif. »

Il est donc admis aujourd'hui que ces fièvres éruptives sont surtout contagieuses à la phase pré-éruptive ; aussi un diagnostic précoce et un isolement rapide des suspects sont-ils le prélude d'une bonne prophylaxie. Il faut surtout rechercher les signes du début. En temps d'épidémie de scarlatine, il est utile d'isoler à l'infirmerie toutes les angines, pour éviter la dissémination des germes par les cas frustes. Pour la rougeole, isoler tous les malades présentant un léger mouvement fébrile (57°5) et rechercher les signes précoces de Belognini et de Koplik (à la face interne des joues).

Avec l'ancienne théorie de la persistance des germes contagieux dans les poussières, les draperies, les interstices des planchers, la désinfection portait principalement sur l'habitat. Les vêtements, la literie, étaient envoyés à la désinfection de l'étuve Geneste-Herscher; les murs étaient blanchis au lait de chaux, les planchers lavés à l'eau de Javel diluée et une solution de crésyl ou de sublimé était pulvérisée sur le sol. Les couvertures étaient battues et exposées au soleil.

Avec la nouvelle théorie de la persistance des germes dans la gorge, le nez, l'arrière-bouche, la désinfection de l'habitat est reléguée au second

Prophylaxie dans l'armée. Maladies éruptives. 1 3 7 c2

plan el celle du cavum prédomine tout. « // faut s'adresser à l'homme, puisque Vest lui- le porteur, et non aux locaux. — Quand un homme a la rougeole, on ne désinfectera pas le plancher de sa chambre, mais le plancher de sa bouche, celui de ses voisins et de ses intimes, pour qu'ils n'aient pas le temps de contagionner les autres. » (Professeur Vincent.;

En résumé, pour empêcher la propagation de toutes ces affections, dont le germe paraît se localiser dans les fosses nasales et le pharynx, d'où il est projeté sur les voisins par les gouttelettes de salive et de mucus, émises en parlant, toussant ou éternuant, il est utile de procéder à la désinfection du rldno-pharynx, en suivant les indications données par Vincent.

1° Désinfection des fosses nasales et du rhino-pharynx. — Introduire deux fois par jour, dans chaque narine, le volume d'un pois de la pommade suivante, et aspirer fortement.

f Résorcine 30 centigrammes.

t. i a ) Soufre précipité et lavé 30 —

Pormule A. < y/f ., * l „

) Menthol 5 —

( Vaseline 50 grammes.

Pratiquer, en outre, deux fois par jour, des inhalation* des vapeurs du liquide antiseptique suivant, qui est déjà réglementaire pour les suspects de méningite cérébro-spinale :

f Iode 10 grammes.

) Iodure de potassium '2,5 pour dissoudre.

formulée. < Gaïacol 2 grammes.

( Alcool à 60° 200

Mode d'opérer. — Un peu de liquide iodo-gaïacolé est versé dans un récipient tel qu'un bol, qui est placé ensuite dans une cuvette ou casserole contenant de l'eau bouillante.

On inclinera la tête aussi près que possible du mélange désinfectant, et, la bouche fermée, on inhalera lentement par le nez. Cette inhalation doit être faite alternativement par chaque narine pendant une à deux minutes.

2° Désinfection de la bouche. — Se servir surtout d'un gargarisme avec la liqueur de Labarraque, qui est un des meilleurs bactéricides.

ii-^ Liqueur de Labarraque 10 grammes.

Formule C. ^ H ,. ,.,,, l ,rtAll °

/ Eau distillée 1000 —

Ces mesures prophylactiques seront surtout strictement appliquées au premier cas de fièvre éruptive, pour éviter la rapide extension dans le milieu militaire.

Mais le germe n'est pas tout, il faut encore qu'il trouve chez l'homme un terrain propice pour proliférer; aussi, en cas de menace d'épidémie, faut-il accroître la résistance de l'homme en diminuant ses fatigues et ses refroidissements et en améliorant son alimentation.

Ces mesures prophylactiques, conseillées et rendues réglementaires dans le 20e corps d'armée, nous ont donné d'excellents résultats au cours d'une récente épidémie de scarlatine qui, d'abord massive, a été transformée en une épidémie en grains de chapelet. p. BONNETTE.

Prostatectomie.

PROSTATECTOMIE. L'ablation de la prostate est une intervention essentiel-

Fie. U9.

Fis. 550.

Fig. 551. Fig. 552.

Fig. 549. Prostatectomie périnéalé. L'index et le médius refoulent en arrière la graisse pour bien découvrir le raphé du bulbe. — Fig. 550. Prostatectomie périnéalé. Les deux index décollent la prostate du rectum. — Fig. 551. Prostatectomie périnéalé. Après décollement de la capsule, l'urètre a été incisé; à 5 millimètres en dehors de celle incision, on coupe profondément avec le bistouri le tissu prostatique. — Fig. 552. Prostatectomie périnéalé. Décollemeril d'un lobe prostatique saisi par une pince entre l'incision para-urétrale en dedansel la capsule prostatique en dehors (d'après Albarran).

Prostatectomie.

lement moderne. Sans doute, on avait essayé des opérations partielles, telles que l'ablation du lobe médian saillant ;ou la canalisation de la prostate

hypertrophiée. Mais ces opérations incomplètes ne donnèrent que de bien vagues résultats.

L'ablation de la prostate est justifiée par ce fait que la musculature vésicale conserve pour ainsi dire indéfiniment sa contractilité et parce que la prostate hypertrophiée constituant un obstacle mécanique au niveau du col vésical, le cours de l'urine ne peut être rétabli que par son exérèse. Enfin la prostatectomie est la seule opération rationnelle, car l'hypertrophie prostatique n'est pas, comme on le crut longtemps, une hyperplasie glandulaire, mais un véritable néoplasme fibreux qui ne subit plus l'influence de la glande génitale.

La prostatectomie peut se faire soit par la voie périnéale, soit par la voie hypogastrique et transvésicale.

Fig. 553. — Prostatectomie périnéale. Extirpation du lobe médian attiré par une pince à travers la plaie de l'urètre (d'après Albarran).

La voie périnéale (fig. 549 à 555) comporte la section transversale du périnée au-devant de l'anus, la dissection des plans successifs jusqu'à la prostate, qui est isolée des tissus voisins et de l'urètre, puis enlevée par fragments ou en deux moitiés. Ce procédé donne de bons résultats, mais il a l'inconvénient de laisser souvent persister des fistules périnéales, de provoquer des scléroses du périnée qui rendent ultérieurement difficile, sinon impossible, le cathétérisme urétral, enfin de supprimer les canaux éjaculateurs et par ce fait les fonctions génitales.

Par la voie hypogastrique (fig. 556 à 559), on ouvre d'abord la vessie, puis le doigt introduit dans cette cavité entame Fig. 554. — Taille vésicaie. incision circula muqueuse du bas-fond et décolle de IS^^S™ par,a soni,c haut en bas la prostate des parois de sa

loge. C'est une opération qui se fait incontestablement à l'aveugle, au bout du doigt, mais elle est rapide et facile. Les complications d'hémorragie et

Prostatectomie.

d'infection sont devenues de plus en plus rares à mesure que la technique s'est perfectionnée. L'obstacle est supprimé, sans intéresser les voies géni-

Fig. 555. — L'index droit

procède au dégagement de la face

latérale droite.

Fig. 556. — L'index droit accouche dans

la vessie la prostate circulairement dégagée

(d'après Albarran).

taies, l'urètre garde son intégrité. La fistule hypogastrique se ferme toujours avec facilité et Ton peut dire que tous les chirurgiens se sont actuelle-

Fig. 557. — L'index droit est introduit dans l'urètre prostatique et va procéder à l'arachement du canal (d'après Albarran).

Fig. 558. — La prostate est saisie par une forte pince et attirée en haut. On voit l'urètre membraneux que les ciseaux vont sectionner au ras de la prostate (d'après Albarran).

ment ralliés à cette dernière technique qui donne des résultats merveilleux.

RAYMOND GRÉGOIRE

Protection de l'enfance. 1576

PROTECTION DE L'ENFANCE. — S'il nous paraît utile d'exposer sommairement ce que la protection de l'enfance est actuellement dans notre pays, il nous semble nécessaire d'esquisser ensuite ce qu'elle devrait être, car nul plus (pie le médecin, ne doit dans l'espèce jouer un plus grand rôle.

La protection de l'enfance vraiment rationnelle et efficace ne peut être autre chose que la mise en pratique, jusqu'au moment de l'adolescence, de toutes les connaissances relatives à la reproduction et à la conservation de l'espèce humaine. (V. Puériculture in Nouv. P. M, C).

Nous allons donc envisager la protection de l'enfance dans les trois grands chapitres de la puériculture : 1° avant la procréation; 2° de la procréation à la naissance à la lumière ; o° de la naissance à l'adolescence.

Protection de l'enfance avant la procréation. — Jusqu'à présent, nous pouvons affirmer, sans crainte d'être contredit, que la plupart des procréations sont le résultat fortuit de la satisfaction de l'instinct de reproduction des deux procréateurs. Le Génie de l'Espèce faisant seul agir les individus sous les ténèbres de l'ignorance, par cela même de l'inconscience.

Les enfants ne sont que le produit du hasard ; seul l'instinct sexuel assure tant bien que mal et combien souvent mal!! la conservation de l'espèce. Alors que de par notre évolution sociale, la sélection naturelle et la sélection sexuelle ont pour ainsi dire totalement disparu, il est facile de comprendre comment et pourquoi sont si nombreuses les victimes de l'ignorance et de l'inconscience, c'est-à-dire les faibles, les tarés, les malformés, les infirmes, les idiots, etc., etc. Il faut donc reconnaître qu'actuellement, d'une façon générale, la protection de l'enfance avant la procréation n'existe pas encore dans les mœurs. Ce n'est que depuis vingt-cinq ans environ que cette puériculture a fait le sujet de travaux presque exclusivement dus à des médecins.

Protection de l'enfance de la procréation à la naissance à la lumière. Puériculture intra-utérine. — Pendant toute la durée de la gestation, pendant sa vie fœtale, aujourd'hui encore dans la pluralité des cas, l'enfant est moins protégé que tout autre mammifère, même que tout volatile. L'instinct qui, chez les femelles des mammifères, fait repousser pendant la gestation les approches du mâle, qui guide l'oiseau dans la construction de son nid et pendant la durée de l'incubation, est muet, fait tout à fait défaut chez la femme.

De-nos jours, la civilisation n'a déterminé aucune mesure concernant la protection de l'enfant pendant sa première vie, pendant sa vie utérine. L'éleveur ne fait pas travailler la jument pendant la gestation, et lui fournit en quantité suffisante la nourriture, alors que les femmes non pourvues de ressources et d'assistance sont obligées de travailler pour vivre. Bien plus, que de malheureuses dont la gestation apparaissant contraire aux lois — soidisant humaines — ainsi qu'aux lois de ce qu'on appelle l'honneur, sont repoussées de partout, de l'atelier comme de la famille et exposées à une vie misérable! Ici, la loi, là l'honneur? empêchent de songer à l'enfant qui se développe !

Et celui qui est cause de la gestation, l'homme que fait-il trop souvent pour l'enfant qu'il a procréé? Rien, il l'ignore ou veut l'ignorer. La satis-

L'TT Protection de l'enfance.

faction de l'instinct de reproduction n'entraîne pas celui delà protection, et l'égoïsme seul entre en jeu.

Telle est, en résumé, au point de vue social, la situation du plus grand nombre des enfants procréés hors des lois du mariage pendant leur vie gestative. Voyons maintenant quelle est celle des enfants issus du mariage.

Mans le ménage fortuné ou aisé, l'enfant pendant la gestation n'est pas victime du surmenage excessif causé parle travail. Mais là, où le labeur quotidien seul permet de vivre, bien souvent le genre de travail a des effets désastreux pour l'enfant.

Nous avons prouvé en 1898, (Annales de gynécologie, 1898) que toute femme surmenée pendant la gestation est exposée à l'accouchement prématuré. Le D' G. Bachimont a montré, avec une précision mathématique l'influence du genre de travail auquel est soumis la mère pendant la gestation, au point de vue du développement de l'enfant.

Ajoutons que pendant la gestation, quelle que soit la condition sociale de la mère, tous les enfants, ou à peu près, sont encore exposés au traumatisme sexuel, si souvent cause d'une expulsion prématurée.

La protection légale de l'enfant, pendant la gestation, n'existe pas encore en France, malgré les efforts des puériculteurs et des philanthropes. Des projets de loi, ébauchant un rudiment de protection, ont été déposés, discutés, soit à la chambre des Députés, soit au Sénat, mais leur gestation, ne rencontrant que des difficultés dans son évolution n'a pas encore abouli. Disons de suite que leur adoption ne constituerait cependant qu'un effet tutélaire très relatif. Bien plus, contre ce fléau qui anéantit actuellement — dans notre pays comme ailleurs — tant d'existences humaines, nous voulons dire Yavortement, que fait la loi promulguée depuis longtemps? Reconnaissons- le franchement : rien ou à peu près ; elle est peu ou point appliquée. L'hygiène de l'enfance pendant la gestation, étudiée d'une façon particulière depuis plus de trente ans, n'est pas vulgarisée. Les puériculteurs ont non seulement indiqué ce qu'il laut faire pour que la gestation ne soit pas troublée et que le développement de l'enfant soit aussi complet et aussi parfait que possible (V. Puériculture intra-utérine au Bulletin de V Académie de médecine, 26 novembre 1895. Pinard), mais encore ils ont démontré que toute gestation devait être l'objet d'une surveillance médicale. Ils ont fourni la preuve que les grands accidents de la gestation, ceux qui tuent le plus souvent et la mère et l'enfant, pouvaient être prévus et conjurés. C'est ainsi que les mauvaises présentations peuvent être transformées en présentations normales, que ce qu'on appelait Yéclampsie n'est que l'aboutissant d'une auto-infection pouvant être reconnue le plus souvent dès le début, et victorieusement traitée (V. Bulletin de V Académie de médecine, 19 janvier 1904) Pinard, à propos du fonctionnement de la clinique Baudelocque). Malheureusement cette protection médicale, cette hygiène si puissamment efficace à laquelle tout enfant a droit, font encore défaut à la plupart.

Reconnaissons, toutefois, que l'avènement de la puériculture intra-utérine se prépare grâce à la synergie de l'initiative médicale et de l'initiative privée. A Paris, en particulier depuis 1891, existent, des asiles pour les femmes en état de gestation, où les malheureuses privées d'aide et de pro-

N'" P. M. C. - Soppl. 87

Protection de l'enfance. 1578

tection sont recueillies, logées, nourries et entourées de tous les soins nécessaires à elles-mêmes et à leur enfant : Asile de V avenue du Maine fondé par Madame Béquet, Asile Michel fondé par la ville de Paris. Depuis cette époque, ces asiles se sont multipliés à Paris et clans quelques villes de province, trop peu nombreuses hélas!

La Mutualité maternelle fondée par MM. Brylinski, Poussineau et Dalsace s'efforce, depuis quelques années, de protéger l'enfant avant sa naissance en donnant à ses adhérentes, le repos et la surveillance médicales nécessaires.

Enfin, les Cantines Maternelles, dans plusieurs arrondissements ont installé des Etablissements, où toute femme en état de gestation peut prendre ses repas et être surveillée médicalement (1912).

En terminant ce qui a trait à la protection de l'enfant pendant sa vie intra-utérine, nous croyons devoir signaler les Consultations permanentes pour les femmes en état de gestation créées par les accoucheurs dans les Maternités. La première de ces consultations fut créée à la Clinique Baudclocque en 1895, où depuis cette époque plus de 150 000 femmes vinrent faire surveiller leur gestation.

Protection de l'enfance après la naissance. — La véritable protection de l'enfance est la protection maternelle.

Les statistiques de tous les pays concernant la mortalité infantile démontrent et prouvent que de tous les enfants, ceux élevés par leur mère fournissent le plus grand nombre de survivance et arrivent plus souvent à l'âge adulte.

Les enfants, surtout menacés de disparaître, sont les enfants éloignés du milieu familial et confiés à l'industrie nourricière.

Le danger de mort de l'enfant croît avec la distance qui le sépare de sa famille.

A côté de la protection maternelle apparaît de suite la protection légale. Nous ne pouvons ici faire l'historique de la protection charitable.

Dès 1858, le Dr Bertillon fit à l'Académie de Médecine une communication retentissante qui démontrait la mortalité excessive des enfants du premier âge.

En 1865, un médecin de campagne, le Dr Monot, adressait également à la même Académie une noie terrifiante sur l'industrie nourricière telle qu'elle se pratiquait dans le Morvan et qui aboutissait à une mortalité pour les enfants de un jour à un an, de 70 pour 100 au moins !

A son tour, le D' Théophile Roussel, député de la Lozère à l'Assemblée nationale, porta la question sur le terrain de la législation et dans un Rapport mémorable constata que, dans certaines régions, la mortalité des enfants en nourrice atteignait réellement la proportion de 70 à 80 pour 100 dans la première année, alors que dans les conditions les plus humbles, les plus misérables, la mortalité des Enfants restés dans la famille ne dépassait guère généralement 12 à 13 pour 100. Il constatait aussi que dans les localités où l'allnitement maternel était resté la règle, la mortalité n'était guère que de 5 pour 100.

De ces navrantes constatations est née la Loi du 25 décembre 1871. appelée justement Loi Roussel.

1579 Protection de l'enfance.

L'économie de la Loi Roussel est presque toute entière dans les deux articles suivants :

« Article premier. Tout enfant âgé de moins de deux ans, qui est placé moyennant salaire en nourrice, en sevrage ou en garde, hors du donticile de ses parents devient par ce fait, l'objet d'une surveillance de l'autorité publique, ayant pour but de protéger sa vie et sa santé. »

Deuxième paragraphe de l'article 8. « Toute personne qui veut se placer comme nourrice sur lieu est tenue de se munir d'un certificat du maire de sa résidence, indiquant si son dernier enfant est vivant, et constatant qu'il est âgé de sept mois révolus, où s'il n'a pas cet âge, qu'il est allaité par une autre femme remplissant les conditions qui seront déterminées par le règlement d'administration publique prescrit par l'article 12 de la présente loi. »

On voit que la loi Roussel tend à protéger aussi bien les enfants placés en nourrice, que les enfants des nourrices. Elle entra en vigueur Tannée suivante après l'élaboration du règlement d'administration publique. Nous verrons plus loin ce qu'a donné dans son application cette loi de protection infantile.

A côté de cette loi, il est juste de dire que la philanthropie a fait naître nombre d'institutions privées : asiles maternels, asiles de convalescence pour les accouchées, dont le but est de protéger la mère et l'enfant nouveau-né.

Issues de la même source sont les Crèches, dont la première a été organisé à Paris en 1844 par Firmin Marbeau.

Les crèches sont destinées à recevoir les enfants de quinze jours à trois ans pendant la journée, alors que la mère travaille hors de son domicile.

La crèche est le plus souvent une institution privée, ou alimentée par la charité publique.

Depuis un certain nombre d'années, les municipalités en créèrent à leurs frais.

11 faut avoir le courage de le dire, la plupart de ces crèches ne répondent pas au but philanthropique de leur fondateur Marbeau, et fonctionnent dans des conditions dangereuses pour les enfants. Non seulement les installations matérielles sont, dans bien des cas, défectueuses, le personnel est insuffisant ou incompétent, mais le plus souvent rien n'existe pour protéger les enfants contre la contagion.

C'est ainsi que, dans les renseignements fournis au Comité de protection des enfants du premier âge du département de la Seine, et concernant le fonctionnement des cent onze crèches de Paris et du département de la Seine (66 à Paris et 45 dans la banlieue) pour l'année 11)10, on constate que pendant l'année, cinquante-trois ont été fermées au mois une fois — quelquesunes l'ont été deux et trois fois — pour cause d'épidémie : de rougeole, de coqueluche, de diphtérie, de scarlntine ou de varicelle! (V. Rapport annuel^ 1901.)

Les visites médicales quotidiennes sont loin d'être la règle. Les unes ne sont visitées parle médecin qu'une fois par semaine, d'autres trois fois par mois seulement; enfin il en est qui ne le sont jamais!

A notre connaissance, ;> Paris et dans le déparlement de la Seine quatre ou

Protection de l'enfance. 1380

cinq seulement — dont la crèche Furtado Heine — possèdent le matériel prophylactique absolument nécessaire : \ isilo médicale à l'arrivée de chaque enfant, local spécial où sont placés les enfants suspects, désinfection de l'enfant qui est lavé pourvu de vêlements stérilisés, alors que dans la journée ses propres vêlements sont désinfectés, etc., etc.

De même, il en est peu qui permettent ou favorisent l'allaitement maternel.

Rares sont celles où sont installées des chambres d'allaitement, et là où elles existenl, peu de mères en profilent en raison de l'éloignement de la crèche, du lieu où elles travaillent dans la journée.

A côté de ces crèches, dans quelques centres industriels, dans quelques grandes villes, des crèches, dites craches industrielles, furent créées pour recevoir les enfants et les femmes travaillant dans les usines. Ces crèches, en général très bien installées, sont véritablement protectrices de l'enfant, car, là, tous les enfants sont allaités par leur mère.

Nous ne disons rien des crèches hospitalières actuelles, où, étant donné leur installation qui rappelle le moyen âge, l'influence nosocomiale annihile la science et le dévouement des médecins qui les dirigent.

Les puériculteurs, dans cette croisade pour la protection de l'enfance après sa naissance, qui ne date guère que de trente ans, ont joué un grand rôle. D'aucuns ont entrepris plus qu'on ne l'avait fait jusqu'alors, et autrement que le faux philanthrope Jean-Jacques, la tâche de réformer les mœurs en établissant scientifiquement, en proclamant d'une façon inlassable, par leur parole, aussi bien dans l'enseignement officiel que dans des conférences faites dans tous les milieux, par leurs écrits se succédant sans cesse, la nécessité, la supériorité de V allaitement maternel, et au point de vue biologique, la possibilité de cette fonction pour la pluralité des mères.

Ils se sont efforcés de vulgariser chez les médecins et les sages-femmes les connaissances nécessaires à la bonne direction de la maternité du sein [V. Sur la. façon de diriger l'allaitement maternel in Revue pratique d'obstétrique et de pédiatrie, Wallich, 1894;. Ils ont pensé que la puériculture du 1er Age devait être enseignée dans les écoles primaires comme la lecture, l'écriture et la grammaire, et ils ont donné la preuve que cette instruction pouvait se faire [V. Puériculture du 1er âge, Pinard".

Ils se son* ingéniés à établir la surveillance, c'est-à-dire la protection médicale des enfants allaités naturellement ou artificiellement, soit par des nourrices, soit par leurs mères.

Dès 1868, les docteurs Odier et Blache, dans une note communiquée à l'Académie, sur « les causes de la mortalité des nouveau-nés et les moyens d'y remédier », demandèrent les mesures suivantes :

« 1° Lorsqu'un enfant sera confié à une nourrice, il sera pesé et son poids sera inscrit sur un bulletin ;

2° Lorsque la nourrice arrivera dans sa commune, elle remettra à l'employé de l'autorité son bulletin qui sera transcrit sur un registre spécial ;

5° Toutes les semaines, un médecin inspecteur se rendra auprès de l'autorité, et toutes les nourrices devront présenter leur enfant, qui sera pesé, et dont le poids sera mentionné sur le registre susdit. S'il y a dimî-

17)81 Protection de l'enfance.

nution, le médecin s'enquerra de la cause el jugera si c'est à une maladie, à un défaut de soins ou à un vice d'alimentation qu'on doit l'attribuer. »

Il esl difficile de ne point voir dans ce programme les principes sagement formulés d'une véritable protection des enfants. C'est là qu'apparaît toute entière la Consultation des nourrissons. Il est bien regrettable que la'Loi Roussel, votée huit ans pins tard, n'ait pas édicté ces sages mesures, et se soit contentée de visites mensuelles, sans parler de l'obligation des pesées de l'enfant.

En 1800, le professeur Alphonse Ilerrgott fonda à Nancy la première Consultation de nourrissons pour encourager V allaitement maternel, sous le nom «d'OEuvre de la maternité » [V. Annales de Gynécologie, 1906]. Il fait revenir à la Maternité les mères allaitant leur enfant et accorde une gratification à toutes celles dont l'enfant est en bon état.

En 1892, le professeur Budin obtint de l'administration de l'Assistance publique l'autorisation d'adjoindre à son service une Consultation de nourrissons.

Dans cette Consultation de nourrissons, tous les enfants allaités au sein ou allaités artificiellement sont surveillés, et de plus, pour ces derniers, du lait est fourni gratuitement.

En 1894, un médecin de Fécamp, le D' Dufour, créa la première Goutte de lait, avec ce sous-titre, bien justifié, hélas! « Faute de mieux. »

Les Consultations de nourrissons et Gouttes de lait se sont multipliées en France avec des fortunes diverses.

Nous ne pouvons mentionner ici toutes les créations philanthropiques ayant pour but la protection de l'enfant.

Nous citerons seulement :

La première de toutes les Sociétés protectrices de l'enfance fondée en France en 16b6 ;

La Société de l'allaitement maternel et des Refuges-ouvroirs pour les femmes enceintes;

La Société maternelle parisienne la Pouponnière, devenue l'Institut de puériculture de Porchefontaine;

Les Mutualités maternelles;

Les Cantines maternelles.

La loi du 27 juin 1904, sur le Service des enfants assistés, abrogeant la loi du 15 pluviôse an XIII, le décret du 19 janvier 1911 et la loi du 5 mai 1869, est essentiellement protectrice.

D'après cette loi doivent bénéficier de son rôle protecteur :

1° Les enfants dits secourus et en dépôt, qui sont sous la protection de l'autorité publique;

2° Les enfants en garde, qui sont également sous la protection de l'autorité publique;

3° Les enfants trouvés, les enfants abandonnés, les orphelins pauvres, les enfants maltraités, délaissés ou moralement abandonnés; ces enfants sont placés sous la tutelle de l'autorité publique et dits pupilles de l'Assistance.

Art. 5. — Est dit enfant secouru :

L'enfant que sa mère ne peut pas nourrir ni élever, faute de ressources,

Protection de l'enfance. 1582

et pour lequel est accordé le secours temporaire institué en vue de prévenir son abandon.

Art. 4. — Est dit enfant en dépôt :

L'enfant qui, laissé sans prolection ni moyens d'existence, par suite de l'hospitalisation ou de la détention de ses père, mèra ou ascendants, est recueilli, temporairement, dans le Service des enfants assistés.

Art. 5. — Est dit enfant en garde :

L'enfant dont la garde a été confiée, par les tribunaux, à l'Assistance publique, en exécution des articles 4 et 5 de la loi du 19 avril 1898.

Ary. G. — Est dit pupille de l'Assistance :

1° L'enfant qui, né de père et de mère inconnus, a été trouvé dans un lieu quelconque ou porté dans un établissement dépositaire (enfant trouvé):

2° L'enfant qui, né de père ou de mère connus, en est délaissé sans qu'on puisse recourir à eux ou à leurs ascendants (enfant abandonné);

3° L'enfant qui, n'ayant ni père ni mère, ni ascendants auxquels on puisse recourir, n'a aucun moyen d'existence (orphelin pauvre);

4° L'enfant dont les parents ont élé déclarés déchus de la puissance paternelle, en vertu du titre 1er de la loi du 24 juillet 1889 (enfant maltraité, enfant délaissé ou moralement abandonné);

5° L'enfant admis dans le Service des enfants assistés, en vertu du titre et de la loi du 24 juillet 1889.

Ce que devrait être la protection de l'Enfance. —Avant la procréation. — Il est absolument nécessaire que l'être humain soit protégé avant sa procréation. Il ne le sera que le jour où on aura fait pour l'Espèce ce que l'on s'efforce de faire actuellement pour l'Individu.

L'hygiène,, considérée jusqu'ici comme étant la branche des sciences médicales qui traite des règles à suivre pour la conservation de la santé dans les différents âges de l'individu, doit étendre son domaine et l'appliquer à l'Espèce. A elle appartient de faire connaître tout ce qui est relatif à la conservation de la santé des éléments dont la fusion doit former l'individu. De par elle seulement, seront protégés ces éléments spécifiques qui a l'état normal renferment l'immortalité, c'est-à-dire la perpétuité de l'espèce humaine.

Chose inouïe ! nous savons que ni la Fatalité ni la Providence ne président aux procréations, et actuellement encore « sa sacrée Majesté le Hasard décide de tout » à ce sujet. L'instinct de reproduction doit être civilisé. Il ne le sera que par l'instruction et l'éducation. Le médecin est donc appelé à jouer à ce point de vue un rôle capital et de son action, synergique avec celle de tous les éducateurs résultera : la Procréation éclairée consciente et responsable, qui seule peut constituer la protection de l'enfant futur.

On le voit, l'hygiène de l'espèce sera autant une science qu'une vertu (V. Eugennétique).

Pendant la gestation. — Ainsi que nous l'avons démontré, l'enfant le plus souvent n'est pas protégé avant sa naissance. Or, bien que fonction naturelle, la gestation nécessite une surveillance médicale qui doit protéger autant la vie de l'enfant que celle de la mère. C'est encore l'hygiène qui, dans son rôle prophylactique, doit et peut se montrer là avec toute

1585 Protection de l'enfance.

son efficacité, j'allais dire sa toute-puissance. Au médecin encore appartient de taire connaître ce qui peut nuire au développement de l'enfant, ce qui prédispose à son expulsion prématurée ou la provoque.

A la Société, aux législateurs, incombe le devoir de protéger l'enfant pendant la gestation, en permettant à toute future mère, de vivre dans les conditions favorables à sa santé et au développement normal de son enfant.

Le Gode de la protection de l'enfant avant sa naissance est tout à faire et doit être le corollaire des lois concernant l'assistance aux vieillards. Il est du ressort du ministère du travail et de la Prévoyance sociale, de réglementer les conditions sociales dans lesquelles les femmes salariées en état de gestation, doivent travailler.

Si, avant tout, l'avortement criminel doit être combattu par la vulgarisation de la notion du respect sacré qui doit entourer toute personnalité humaine, si petite qu'elle soit, c'est-à-dire par une évolution dans nos mœurs, la loi doit réfréner mieux et plus qu'elle ne le fait actuellement, ce crime abominable.

Protection de l'enfant après sa naissance. — « Tout ce qui éloigne l'enfant de sa mère le met en état de souffrance et en danger de mort. (Théophile Roussel) » L'allaitement maternel est le seul mode d'alimentation naturelle. Aucun autre mode d'alimentation ne peut lui être comparé. (Académie de Médecine). Telles sont les vérités absolues devant servir de phare à tous ceux qui veulent vraiment la protection de l'enfance. Or, aujourd'hui nombre de mères ne peuvent, faute de ressources, conserver leur enfant près d'elles et l'allaiter. Les secours d'allaitement sont insuffisants, et leur distribution administrative est souvent aussi difficile que tardive. Beaucoup de mères les ignorent. Une organisation générale est absolument nécessaire, car toutes les œuvres privées ne suffisent pas à combler cette immense lacune concernant la protection de l'enfant aussitôt après sa naissance. C'est en le comblant, c'est en assurant toute mère privée de ressources, isolée ou mère d'une famille nombreuse, la possibilité d'élever son futur enfant que l'on restreindra le nombre des avortemenls. Toute mère doit pouvoir être la nourrice de son enfant.

Il ne faut pas seulement donner à toute mère la possibilité d'allaiter son enfant, il faut lui apprendre ce qu'elle doit faire pour le conserver. La puériculture du premier âge doit être enseignée à louteslesjeunes filles dès l'école primaire, et cet enseignement doit être sanctionné. La loi de 1874 concernant la protection de l'enfance, loi titulaire s'il en fut, quand elle est strictement appliquée, doit être renforcée par extension et modifiée dans quelques parties de son texte, elle est incomplètement appliquée aujourd'hui dans nombre de départements, et, son fonctionnement est à peine ébauché dans quelques-uns.

La protection doit s'étendre à tout enfant placé en nourrice ou sevrage ou en garde, en dehors du domicile de ses parents.

La fissure par laquelle se perd son rôle protecteur doit être comblée ainsi que l'a demandé l'Académie de médecine en 1903. Le second paragraphe de l'article 8 doit être modifié par la suppression du dernier membre de

Psoriasis. 1 3 8 \

phrase et formulé ainsi : « Toute personne qui veut se plaeer nourrice sur lieu est tenue <ie se munir d'un certificat du maire de sa commune indiquant si son dernier enfant est vivant bu décédé, et s'il est vivant, constatant qu'il est âgé de sept mois révolus. »

De plus, la loi doit exiger (pie toute personne prenant une nourrice sur lieu, une nourrice chez elle, en lasse la déclaration à la mairie du lieu qu'elle habite.

Enfin une extension de la loi du 1 4 juillet 1905 sur l'assistance aux vieillards, aux infirmes et incurables, devrait faire bénéficier de cette loi, les enfants infirmes et incurables.

Nous ne croyons mieux faire en terminant que de rappeler aux médecins le rôle capital qu'ils ont à remplir comme Puériculteurs. a. PINARD.

PRURIT. — Milian (Soc. méd. hop., 1911) a attiré l'attention sur le prurit tabétique. Diverses variétés peuvent être observées : le prurit peu tenace, paroxystique, s'accompagnant de lancements et de brûlures et sans trace de grattage; le prurit avec lichénisation, exagération de la striation de la peau violacée et pigmentée; enfin un prurit dans lequel les démangeaisons s'accompagnent d'une éruption caractérisée par des taches roses, lenticulaires, disparaissant par la pression et persistant une à deux minutes pour s'effacer progressivement. m. StE.

PSORIASIS. — Étiologie. — L'étiologie du psoriasis continue à rester absolument inconnue : on ne peut même dire, d'une dermatose aussi frappante et aussi peu rare, si elle est d'origine externe ou interne. La théorie parasitaire semble néanmoins gagner de jour en jour du terrain.

Les partisans de l'origine générale, humorale ou nerveuse, s'appuient sur les manifestations arthritiques ou goutteuses qu'ils découvrentfréquemment chez les malades ; sur le rôle indéniable d'un choc nerveux violent dans la genèse de quelques faits; sur l'hérédité ou le caractère familial apparaissant une fois sur trois ou quatre; sur l'influence des médications internes et surtout du régime ; sur la non-contagiosité et l'échec constant des inoculations; sur l'absence dans les lésions d'un organisme causal connu.

Les défenseurs de l'origine parasitaire (Pollitzer, etc.) contestent la plupart de ces arguments. Ils invoquent l'aspect de l'éruption, assez particulier pour éveiller l'idée d'une cause spécifique ; son mode de développement par placards arrondis, à progression excentrique, aboutissant souvent à des formes annulaires et circinées, comme si les régions antérieurement touchées devenaient réfractaires: l'action nettement prépondérante des médications externes antiparasitaires. Ils rapprochent le psoriasis des eczémas séborrhéiques, du pityriasis présternal, qui semble bien d'origine microbienne.

L'influence des causes internes ne saurait être niée aussi complètement que l'ont fait certains auteurs, et le régime notamment modifie sans aucun doute les poussées. Mais il n'y a rien là qui soit inconciliable avec l'existence d'un parasite, qui se ressentirait lui aussi des modifications du terrain.

La question de la Iransmissibilité du psoriasis est généralement résolue par la négative. Poor, Unna, Hammer, M'Call Anderson, Aubert, Beissel, Me-

1 3 8 5 Psoriasis.

nèau, Cantrell, Shamberg, croient pourtant avoir observé des exemples de contagion.

Les inoculations expérimentales de Lassar au lapin sont plus que douteuses, et Ducrey, sur des animaux divers, a toujours échoué dans ses tentatives: de même, sur l'homme, depuis Alibert, de Amicis, Hanrmer et Block, Wutzdorff, Shamberg et lesautrcs. Destot seul aurait réussi une lois, mais on conçoit qu'une expérience unique et qui n'a jamais pu être reproduite, ne garde pas grande valeur. Il est vrai que sur des malades déjà en puissance de psoriasis, on a pu voir des lésions semblables naître aux points inoculés ; malheureusement, il s'en développait de même sur des éraflures de contrôle, protégées contre toute infection : or, on sait depuis longtemps qu'au moment des poussées aiguës, tout traumatisme épidermique peut devenir l'origine d'éléments nouveaux. Il faut dire que les résultats négatifs, si nombreux qu'ils soient, ne prouvent rien d'une façon absolue, car nous pouvons ignorer certaines conditions de transmissibilité, certains détails, même minimes, nécessaires à la réussite : et c'est ce qui a lieu pour d'autres affections, comme la lèpre, dont l'origine microbienne ne fait aucun doute.

Lipschùtz (1910) croit que le virus du psoriasis est « dermotropique », c'est-à-dire se fixe sur la peau, même s'il est introduit par voie sanguine. Il a décrit, dans le corps muqueux des régions atteintes, des corpuscules arrondits, bien circonscrits, dont il croit avoir observé la segmentation; très petits (moins de 1/4 de a), ils pourraient se disposer en chaînettes, se coloreraient difficilement, et semblent appartenir au groupe des « chlamydozoa » de Provaza. — Sellei (19 10) a trouvé un autre parasite, consistant en corpuscules ronds ou arrondis, souvent accouplés, et décelés seulement par une coloration spéciale. Mais il dit lui-même avoir besoin de confirmer les faits par lui observés.

Un point intéressant dans l'étiologie du psoriasis concerne ses rapports avec la syphilis. Ainsi que le dit Brocq, on ne peut guère considérer le psoriasis comme un dérivé direct de la syphilis. Mais il est deux faits cliniques incontestables : 1° La fréquence relative de l'apparition du psoriasis pendant les trois premières années de la syphilis; 2° l'heureux résultat, dans certains psoriasis rebelles, des traitements antisyphilitiques. Chez certains syphilitiques atteints de psoriasis, la dermatose subit des modifications cliniques qui peuvent faire penser aune lésion mixte. Le grattage méthodique (Brocq) met en lumière des particularités intéressantes : On sait que le psoriasis pur donne d'abord une teinte blanc nacré, jusqu'à ce qu'on arrive à une dernière et iine pellicule sous laquelle est une surface lisse, luisante avec de fines hémorragies puncliformes, et que le purpura n'apparaît qu'ensuite, aux points où elles se sont produites; — la syphilide psoriasiforme montre dès les premiers coups de curette, et avant (pie les dernières squames soient enlevées, un purpura assez volumineux et progressif . Or, dans certains psoriasis chez des syphilitiques, on observe ce purpura progressif précoce.

Un autre point concerne' des rapport* possibles avec Vhypothyroïdisme^ suggérés par le fait que certains cas rebelles "ont cédé à l'administration d'extrait thyroïdien.

Psoriasis. IÔ8G

Les arthropathies psoriasiques ne simplifient pas la question. Sans être très fréquentes, elles le sonl assez et surtout présentent une physionomie assez particulière pour ne pouvoir être attribuées (Pollitzer) à une simple coïncidence. Les uns y cherchent un argument en faveur de la théorie trophonévrotique du psoriasis, d'autres en faveur de la théorie infectieuse. Waelsch (1911) les rapproche de certains cas de parakératose blennorragique avec arthropathies, et admet qu'il peut s'agir, au moins dans cerlains faits, d'une maladie infectieuse déterminant en même temps des arthrites el une éruption toxinique; il reconnaît d'ailleurs qu'il est difficile d'interpréter ainsi les arthrites survenant chez des psoriasiques anciens. Il fait remarquer que la poussée initiale, mono- ou polyarticulaire, peut très bien revêtir une forme aiguë : elle ne s'accompagne aucunement de sédation des accidents cutanés (au contraire des poussées rhumatismales fébriles accompagnant d'autres dermatoses). En général, les efflorescences cutanées s'aggravent après l'installation des arthrites et deviennent plus résistantes à la thérapeutique.

Traitement. — llya peu de choses à dire sur le traitement externe, qui garde d'ailleurs toute sa prépondérance : rappelons seulement que la radiothérapie, essayée avec des succès divers, s'est montrée utile sur des placards rebelles. — C'est donc du traitement interne qu'il s'agit ici.

Et d'abord le régime peut avoir quelquefois son importance, car certains psoriasis, rebelles à tous les topiques, n'ont élé modifiés par ceux-ci qu'après l'institution d'un régime végétarien absolu bien combiné (Brocq).

Ensuite, comme on l'a vu plus haut, des traitements particuliers se sont montrés efficaces chez certains malades : nous voulons parler des extraits thyroïdiens et des traitements antisyphilitiques. Leur efficacité est d'ailleurs des plus inconstantes. Il s'agissait parfois, lorsqu'on l'a constatée, de psoriasis arthropathiques.

L'extrait thyroïdien doit être administré à petite dose, et moyennant une surveillance soigneuse de ses effets. Brocq en donne, le cas échéant, de 2 à 20 centigr. par jour, en commençant même par ne les faire prendre que deux fois dans la semaine.

Les antisyphilitiques ont réussi d'une façon indéniable dans certains cas rebelles. On connaît depuis longtemps d'heureux résultats dus aux injections mercurielles, et notamment au calomel. Le salicylarsinate de mercure (énésol), entre les mains de Sabouraud, a blanchi, sinon guéri, 9 malades sur 12, « et, chose remarquable, ce sont les psoriasis rouges, les plus intrai tables par les moyens habituels, qui ont paru en bénéficier davantage ». Duc (du Mont-Dore), a publié deux observations analogues : la réaction de Wassermann était positive chez ces deux malades. — Lansi (1010) a traité trois psoriasiques par de fortes doses iïqtoxyl (20 à 40 centigr.) ; ce médicament lui a semblé particulièrement efficace, même et surtout pendant le stade de progression de la maladie. — Enfin et surtout le salvarsan a été essayé par de nombreux auteurs. Gluck, Blaschko, Azua, Serrano et Sainz de Aja, citent d'assez nombreux cas guéris ou améliorés par ce médicament, même sans traitement local. Scbvvabe (1910) a vu, après une injection de 40 centigr., les plaques subir d'abord une réaction remarquable avec rougeur

1 587 Pylore (Sténoses).

et prurit, puis, au boul de T> jours, subir une involution évidente el desquamer abondamment ; mais au 6e jour les infiltrations se reproduisaient.