M. SÉE

PSYCHOPATHIES CONSTITUTIONNELLES. — Ce terme est le plus pratique pour désigner la plupart des faits que l'on range dans la dégénérescence mentale (v. c. m.), et a l'avantage de n'avoir aucune prétention étiologique. On range sous celte rubrique plus spécialement les obsédés, les raisonnants, les déséquilibrés de toutes natures. (V. Obsessions, folie raisonnante, DÉLIRES D'EMBLÉE, DÉLIRES SYSTÉMATISÉS, ill NoUV. P. M. C .)

M. TRÉNEL.

PYLORE (EXCLUSION). — On dit qu'il y a exclusion du pylore quand le canal pylorique se trouve complètement fermé à tout passage alimentaire. La gastro-entérostomie n'est qu'une exclusion incomplète du pylore. Si l'on veut obtenir une exclusion complète, il faut ajouter une section de l'estomac à gauche du pylore avec fermeture des orifices de section

L'exclusion du pylore a été étudiée par Doyen, par Chauvel, par Czerny, par von Eiselsberg, Jonnesco, W.-J. Mayo.

Elle peut se pratiquer dans le cas de néoplasme inenlevable de l'estomac, ou dans le cas d'ulcère. Dans les deux cas, le but est le même : empêcher le contenu gastrique de venir irriter la lésion pylorique. Elle constitue également l'un des meilleurs traitements de l'ulcère du duodénum.

La technique est des plus simples. Après gastro-entérostomie, on sectionne l'estomac en portion saine, à gauche du pylore, et on ferme les deux tranches de section. a. gosset.

PYLORE (STÉNOSES). — On dit qu'il y a sténose du pylore toutes les fois qu'une lésion pylorique amène mécaniquement un obstacle à-1'évacualion du contenu de l'estomac. Nous éliminons ainsi les sténoses par lésions juxtapyloriques (compressions, adhérences).

Les deux grandes causes de sténose du pylore sont le cancer et Y ulcère. Le cancer est la cause la plus fréquente, soit sous forme de cancer primitif, soit sous forme d'ulcéro-cancer. Dans les sténoses de nature bénigne, c'est Y ulcère qui dans les 2/3 des cas est à l'origine; puis viennent les rétrécissements cicatriciels (par caustiques), la syphilis, la tuberculose, et enfin la sténose congénitate.

Un malade atteint de sténose du pylore vient consulter pour deux raisons : parce qu'il souffre et parce qu'il vomit.

Les douleurs sont presque constantes, survenant de c2 à 4 heures après les repas.

Les vomissements, assez irréguliers au début, surviennent ensuite régulièrement tous les jours ou tous les deux jours. A une période plus avancée, on peut ne voir survenir les vomissements que tous les trois ou quatre jours, sous forme de véritables débâcles. Ce sont des vomissements alimentaires, dans lesquels on retrouve parfois des matières ingérées la veille, ou même quelques jours auparavant.

A l'examen, on note, outre une dilatation, fréquente sans être constante,

Pyodermites froides, Tuberculoïdes. I."ss

des ondulations péristalliques de l'estomac, qui l'ont rarement défaut dans Les sténoses serrées. Sur 46 cas de sténose, G. Lion a vu 28 ibis le phénomène décrit par Cruyeilhier, soit sous forme de durcissement intermittent (8 fois), soit sous forme d'agitation péristal tique (20 fois).

L'exploration de i<>$Lo>nac à jeun, au moyen de la sonde — et c'est là un mode d'exploration indispensable — montre du liquide résiduel. Hayem a formulé un principe fondamental : « Tout individu ayant dans l'estomac, d'une façon non passagère, mais durable, après le jeûne de la nuit, un liquide résiduel souillé de débris alimentaires reconnaissables, est atteint de sténose pylorique ou sous-pylorique ». Il sera nécessaire de faire prendre au malade, la veille du jour où sera pratiqué le tubage, un repas mixte, en ayant soin de lui conseiller des aliments facilement reconnaissables (par ex. des fruits avec leur peau) et de le laisser 12 heures complètement à jeun. Le tubage ramènera, en cas de sténose, du liquide résiduel; il y a de la stase gastrique.

L'analyse du suc gastrique, l'histoire de la maladie, la présence ou non dune tumeur, les caractères de cette tumeur, l'examen radioscopique permettront de déterminer la cause de la sténose. En pratique, il suffit de distinguer la sténose cancéreuse de la sténose cicatricielle.

Le seul traitement efficace est le traitement chirurgical, soit la gastroentérostomie pour les sténoses de nature bénigne ou les cancers inopérables, soit la résection dans le cas de cancer opérable. a. GO^SET.

PYODERMITES FROIDES. TUBERCULOÏDES. — Sous ce nom il faut comprendre les lésions cutanées inflammatoires froides dues aux bactéries pyogènes : staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, bacille pseudo-diphtérique, etc., qui en raison de leur évolution froide sont souvent confondues avec les lésions tuberculeuses et méritent par là le nom de tuberculoïdes.

11 n'y a pas bien longtemps, toutes les suppurations froides sous-cutanées, cutanées, osseuses, étaient, sans hésitation, rapportées à la tuberculose ou à la syphilis, parfois à la morve; on citait à peine quelques cas exceptionnels d'actinomycose, etc. Des travaux nombreux ont montré l'inexactitude de cette conception : Reclus, le premier, a prouvé qu'un certain nombre d'abcès froids étaient dus à des bactéries pyogènes ; quelques rares auteurs etnousraême avons ajouté des observations nouvelles (Progrès médical, 1912, nos 20 et 21). De Beurmann et Gougerot, par l'étude des sporotrichoses ont mis en lumière la fréquence insoupçonnée des mycoses et prouvé qu'un grand nombre de gommes et d'abcès, d'ostéites, etc., soi-disant tuberculeux et difficilement curables étaient en réalité des lésions mycosiques faciles à guérir par le simple traitement ioduré. Il est donc maintenant avéré que la tuberculose et la syphilis ne sauraient résumer toute l'étiologie des lésions froides. Et il faut faire place, non seulement aux mycoses, mais encore aux suppurations froides dues aux cocci et autres bactéries pyogènes, place plus importante qu'on ne l'a cru jusqu'ici, car nos observations montrent la variété clinique et la fréquence de ces derniers faits.

Il est presque inutile de souligner l'importance pratique pronostique, et thérapeutique de ces pyodermites tuberculoïdes, car on conçoit tout l'in-

1 589 Pyodermites froides, Tubercuioïdes.

térêt de ne pas condamner à la tuberculose des malades atteints simplement de staphylococcie.

Nos observations prouvent que les cocci et bactéries pyogènes : diplocoques, streptocoques, staphylocoques, bacilles pseudo-diphtériques, etc.. peuvent produire des affections chroniques multiples confondues ie plus souvent avec la tuberculose, plus rarement avec la syphilis :

1° Abcès froids uniques, disséminés, agminés, lymphangitiques. Phlegmon ligna/. r de Reclus, etc.

2° Ulcérations tubercuioïdes [ecthyma tuberculoïde).

5° Folliculites agminées torpides simulant la tuberculose ulcêro- fongueuse (anthrax tuberculoïde).

4° Papulonécro tiques et papulopustules non tuberculeuses. Ecthyma, impétigo de Bockhardt, acné, folliculite, furoncle, tubercuioïdes.

5° Verrucomes tubercuioïdes {impétigo verruqueux, pyodermites impétigineuse ou ecthymateuse verruqueuses).

1° Abcès froids uniques, agminés, disséminés, lymphangitiques. Ces abcès froids tubercuioïdes, abcès signalés il y a longtemps par Reclus, sont dus à des microbes divers, le plus souvent au staphylocoque, au streptocoque, à des diplocoques, quelquefois au colibacille), au bacille pseudodiphtérique, exceptionnellement aux pneumocoques. Les types cliniques et les localisations sont variables :

Abcès unique sous-cutané du tronc ou des membres, du prépuce, de la glande mammaire, etc., petit ou gros.

Abcès multiples régionaux, axillaires et pectoraux, de la jambe, réunis dans une même région, confluents ou isolés.

Abcès disséminés, sans systématisation, analogues aux gourmes sporotrichosiques, au nombre de 4, 5, etc., jusqu'à 17, comme dans un de nos cas.

Abcès agminés en plaque, de la jambe, du cou, du scrotum formant de larges placards d'inflammation chronique semés de points suppures.

Abcès échelonnés lymphangitiques des membres, du prépuce, de la verge. simulant la tuberculose, la sporotrichose, la morve.

Phlegmon ligneux cervical, cervico-scapulaire, thoracique, etc., (v. c. m.).

2° Ulcérations tubercuioïdes (ecthyma tuberculoïde). — Chez des individus de tous âges : enfants, adolescents, adultes, on rencontre surtout aux membres inférieurs, à la jambe, des ulcérations torpides, à fond atone, à bords violacés plus ou moins irréguliers, déchiquetés, souvent décollés, qui simulent de fous points des ulcérations tuberculeuses. Leur évolution, traînante, pendant des semaines, l'aspect très souvent pale et amaigri des malades qui en sont porteurs confirment dans cette première impression.

Mais si l'on précise le mode de début, ou s'aperçoit que l'ulcération s'esl constituée rapidement en 8 à 10 jours, que la lésion naissante ressemblai! à un ecthyma, et parfois on voit évoluer à côté de l'ulcération tuberculoïde. une pustule d'ecthyma dont l'ulcération devient tuberculoïde. On comprend alors que ces ulcérations torpides, atones, à bords violacés, déchiquetés, souvent décollés, qui durent des semaines, ne sontquele reliquat d'ecthyma coccien.

En résumé, au premier abord l'erreur de diagnostic avec des lésions

Pyodermites froides, Tuberculoïdes. 1590

tuberculeuses est inévitable ; même prévenu, il faut souvent attendre l'évolution des lésions, l'apparition de nouveaux éléments, la guérison des anciennes ulcérations par le traitement des pyodermites pour rejeter le diagnostic de tuberculose. Parfois l'hésitation n'est tranchée que par des examens bactériologiques et inoculations négatives au cobaye.

(On se souviendra que ces ecthymasà évolution froide, traînante, peuvent simuler les ulcérations syphilitiques surtout lorsqu'ils confluent formant ainsi des ulcérations à bords polycycliques).

5° Folliculites agminées torpides simulant la tuberculose ulcéro-fongueuse (anthrax tuberculoïde). — Alors que les formes précédentes sont fréquentes, celle-ci paraît exceptionnelle; la lésion peut siéger n'importe où, surtout dans les régions pileuses, par exemple au dos de la main. On croit avoir affaire à un placard de tuberculose ulcéro- fongueuse en raison de l'indolence de la lésion et de son aspect violacé, suppurant et fongueux ; mais un examen plus attentif révèle que la lésion a commencé il y a 10, 15, L20 jours; elle a donc eu une rapidité d'évolution que ne présente pas une tuberculose et, quand on peut suivre le processus dès le début, on voit que la lésion commence par des folliculites agminées par une sorte d'anthrax subaigu. La guérison très rapide par le traitement des pyodermites viendrait, en cas d'hésitation, affirmer la nature non tuberculeuse de la lésion.

4° Papulonécrotiques et papulopustules tuberculoïdes. (Ecthyma, Impétigo de Bockhardt, acné, folliculites, furoncles tuberculoïdes) (fig. 56*2, 565). — Ces lésions ressemblent à s'y méprendre aux tuberculides papulonécrotiques et papulopustuleuses et il n'est pas exceptionnel de voir des malades étiquetés tuberculeux parce qu'ils sont porteurs de telles pyodermites chroniques tuberculoïdes. Il importe donc de faire ressortir que l'aspect clinique de la tuberculide papulopustuleuse ou papulonécrotique peut être exactement reproduit par des cocci pyogènes chez des scrofuleux (galeux ou non) et chez des individus semblant indemnes de tuberculose ; aussi, nous demandons-nous si certains porteurs de tuberculides exempts de tuberculose profonde ne sont pas des « ?io^-tuberculeux » atteints de pyodermites cocciennes tuberculoïdes. Nous croyons avoir été le premier a en donner la démonstration clinique, bactériologique, thérapeutique et expérimentale, en 1907.

L'aspect est celui des tuberculides et souvent l'erreur est d'autant plus facile que ces malades sont fréquemment des scrofuleux plus ou moins suspects de tuberculose actuelle. Ce sont les mêmes papules rouges violacées, bientôt ombiliquées, croûteuses, creusées d'une ulcération putéiforme torpide,à bords violacés, laissant une cicatricule fortement pigmentée. Mais l'on corrige son erreur si l'on surprend le début de la lésion par une folliculite ou par une vésicule claire bientôt suppurée, entourée d'une auréole carminée, et l'on trouve, mêlées aux soi-disant tuberculides, des pustulettes de pyodermite incontestable, différentes des tuberculides naissantes.

L'évolution se fait en quelques jours, plus rapide que celle des tuberculides, qui demandent plusieurs semaines : la lésion coccienne est arrivée à la période d'état souvent en 5 à I jours, rarement en plus de 8 à 12 jours,

Pyodermîtes froides, Tuberculoïdes.

la guérison est plus prompte, la lésion obéit au traitement des pyodermites qui reste peu ou pas efficace sur les tuberculides.

D'autres fois l'aspect est celui des papulopustules syphilitiques ; le diagnostic repose sur les mêmes signes : recherche des lésions débutantes

Fig. 559. Fig. 560.

Fig. 559. Lésions caractérisées. Pyodermites tuberculoïdes dues au streptocoque. Papulonécrotiques et papulopustules simulant de tous points les tuberculides; le diagnostic a été rectifié grâce au mélange de lésions débutantes et à la rapidité d'évolution. Les lésions débutantes sont en effet des pustulettes purulentes banales. — Fig. 560. Cicatrices pigmentées identiques à celles des tuberculides.

et des lésions associées; le traitement syphilitique restant inefficace juge la question, les lésions ne cèdent qu'au traitement local des pyodermites.

5° Verrucomes tuberculoïdes dus à des cocci pyogènes. (Impétigo verruqueux, pyodermite împétiyineuse ou ecthymateuse verruqueuse) (lig. 561). - Tantôt ces lésions verruqueuses sont multiples, disséminées et leur grand nombre étonne pour des lésions que l'on croit tuberculeuses. Elles siègent sur les mains, sur les bras, à la figure, quelquefois à l'extrémité des doigts : acrodermatite verruqueuse staphylococcique.

Tantôt elles sont isolées, uniques.

Leur aspect est soil végétant humide, soit verruco-squameux sec, soit un mélange des deux aspects. La ressemblance avec les tuberculoses végétantes est telle que les plus expérimentés s'y trompent et que seule la coexistence de lésions d'impétigo caractéristique, la rapidité d'évolution, font hésiter.

Ces variétés nouvelles d'impétigo sont, en pratique, importantes à connaître, parce que l'erreur de diagnostic avec la tuberculose a dû cire

Pyodermites froides, Tuberculoïdes.

maintes fois faite, el qu'alors le traitement a pu être mal dirigé : on a laissé le malade immobilisé pendant dos mois, et cet impétigo abandonné à luimême semble persister des semaines, alors qu'il guérit en quelques jours par le traitement bien simple de l'impétigo vulgaire.

DIAGNOSTIC DES PYODERMITES.

Les pyodermites tuberculoïdes dues à des microbes « banaux » sont assez peu connues et leur diagnostic est assez important pour qu'il faille rappeler les signes différentiels.

Le plus souvent l'aspect tuberculoïde n'illusionne qu'un instant, on trouve, en des points voisins, des pyodermites caractéristiques et tous les intermédiaires entre ces pyodermites et les lésions tuberculoïdes, mais quelquefois l'erreur est faite, môme par des spécialistes, au moins au premier examen et il faut une étude attentive pour rejeter le diagnostic de tuberculose porté à première vue.

Le diagnostic de la nature coccienne des lésions tuberculoïdes est habituellement facile une fois que l'on est prévenu; il s'appuie sur les signes suivants que nous avons classés :

— Le début est souvent celui d'une pustulette d'acné, de folliculite, d'ecthyma, d'impétigo, etc., en un mot d'une pyodermite aiguë; parfois même le malade a souffert d'une première phase d'inflammation « chaude » douloureuse.

— La lésion se constitue très rapidement: en 4 à 10 jours, rarement davantage, la pyodermite tuberculoïde est arrivée à la période d'état. Il reste parfois sur la lésion adulte trace de son origine : par exemple, un abcès sous-cutané d'origine pilosébacée profond, adhérent à la peau, est centré par un poil.

— Les lésions tuberculoïdes, impossibles à différencier des tuberculoses correspondantes, sont mêlées à des pyodermites typiques.

— Pendant que les lésions tuberculoïdes gardent tous leurs caractères, l'une des lésions de pyodermite surprise à son début évolue et on la voit prendre progressivement le même aspect tuberculoïde que les lésions anciennes.

— Parfois la pyodermite froide est précédée d'une inflammation porte d'entrée (une angine) ou évolue parallèlement à des poussées viscérales (broncho-pneumonie).

Fig. 561. — Pyodermites tuberculoïdes dues ci u cocci pyogèhe. Impétigo verruqueux simulant la tuberculose verruqueuse.

I o ! » 3 Pyodermites froides, Tuberculoïdes.

— Le traitement général interne des tuberculoses est peu efficace alors que les traitements habituels des pyodermites amènent une guérison rapide des lésions tuberculoïdes qui paraissaient les plus tenaces.

- Le pus ou magmat central prélevé sur une lésion fermée contient des cocci ou bactéries colorables sur lame et cultivables. Le pus est formé de polynucléaires abondants et d'un réseau fibrineux.

- La reproduction de la lésion est parfois possible en pratiquant l'auloinoculation sur le malade lui-même par simple frottis sur la peau du magmat des lésions: celle auto-inoculation n'a d'intérêt que dans un cas de diagnostic difficile, elle permet d'obtenir une lésion que l'on pourra suivre dès le début,

TRAITEMENT. — Le traitement est celui des pyodermites: il varie suivant les cas : tantôt repos, enveloppement sec ouaté et poudre de talc salicylé — tantôt pansements humides — tantôt attouchements antiseptiques avec l'eau d'Alibour ou la teinture d'iode — tantôt pulvérisations résorcinés — tantôt onctions de pommade au calomel, etc.

On conçoit tout l'intérêt pronostique et thérapeutique que comporte le diagnostic de pyodermite pour le malade. En effet, on n'a pas l'habitude d'appliquer aux tuberculoses un traitement antiseptique chimique; or ces pyodermites tuberculoïdes, qui semblaient souvent devoir être traînantes, guérissent rapidement par les antiseptiques.

Il est donc inutile d'insister sur les dommages que peut causer au malade le diagnostic erroné de tuberculose que tant de fois îious avons vu faire autour de nous : en quelques jours un traitement externe des plus simples, appliqué grâce à un diagnostic exact, a guéri des lésions soi-disant tuberculeuses qui duraient depuis des semaines et les malades étaient délivrés de la menace de tuberculose viscérale que semblaient annoncer ces lésions cutanées. //. uocGEROT.

]'. m. <;. Suppl. xs

RADICOTOMIE POSTÉRIEURE. La résection des racines rachidiennes postérieures a été appliquée d'abord au traitement des névralgies rebelles. Son but est de supprimer les sensations douloureuses en réséquant les nerfs sensitifs. Chipault estimait qu'il fallait limiter ses indications aux cas où, à l'exclusion d'opérations moins graves, elle était susceptible de donner un résultat thérapeutique; il la réservait aux: névralgies sans accidents moteurs et aux névralgies radiculaires. Elle a été proposée et exécutée pour des névralgies rebelles, sciatiques, névralgies d'origine syphilitique ou d'origine cancéreuse (douleurs du cancer utérin (J. L. Faure), douleur du cancer vertébral (Tietze).

La radicotomie postérieure a été appliquée par Fôrster au traitement des paralysies spasmodirjues. Les troubles moteurs résultant d'une interruption dans la voie cortico-spinale sont de deux ordres, parce que cette voie renferme deux espèces de fibres fonctionnellement différentes : d'une part, les fibres motrices proprement dites, dont la destruction entraîne une paralysie des différents groupes musculaires; d'autre part, des fibres frénatrices qui transmettent à la moelle l'action inhibitrice des centres corticaux supérieurs et modèrent constamment son excitabilité réflexe. La destruction de ces fibres explique que dans les lésions de la voie pyramidale, alors que l'excitabilité volontaire des muscles est abolie, leur excitabilité réflexe soit exagérée. Cet accroissement de l'excitabilité réflexe se traduit par l'exagération des réflexes tendineux, cutanés et périostiques, par la production de mouvements involontaires accompagnant les mouvements volontaires, par des contractures des muscles aboutissant à la longue à la rétraction. Le point de départ de ces phénomènes réflexes est une excitation sensitive venue le plus souvent du muscle lui-même. On en donne comme preuve ce fait que, chez les tabétiques qui ont une lésion de la portion centripète de l'arc réflexe (racine postérieure), une hémiplégie ne s'accompagne pas de contracture spasmodique : d'où l'indication d'interrompre la continuité de l'arc réflexe en sectionnant les racines postérieures.

Ainsi la section des racines postérieures a été appliquée au traitement des états spasmodiques des membres inférieurs : paraplégie d'Erb, paraplégie du mal de Pott, paraplégies consécutives à certaines tumeurs intra-rachidiennes, à des traumatismes médullaires, à des scléroses en plaques à marche lente. Elle semble indiquée surtout dans les formes graves du syndrome de Little (Kotzenberg); dans les contractures post-hémiplégiques, Fôrster la conseille et van Gehuchten la rejette. Leriche l'a appliquée aux formes graves de la maladie de Parkinson.

1 3 95 Radicotomie postérieure.

C'est aussi Fôrster qui a étendu les indications de la résection des racines

postérieures aux crise* gastriques du tabès (v. cm): il pense que l'origine des douleurs et des phénomènes réflexes est dans l'irritation des nerfs sen sitifs de l'estomac, et surtout des nerfs sympathiques.

Deux objections pouvaient être formulées contre la résection des racines postérieures : n'entraînerait-elle pas des troubles sensitifs ou des troubles moteurs ataxiques. Les faits expérimentaux (Shcrrington) montraient que l'on pouvait éviter les troubles sensitifs à la condition de ne pas réséquer plus de deux racines voisines (il est môme préférable, si possible, de laisser une racine intacte entre deux racines que l'on résèque). Les muscles tirent toujours leur innervation de plusieurs racines sensitives; en n'en coupant qu'une, on diminue les excitations sensitives sans les supprimer complètement. L'expérience montre d'ailleurs qu'on n'observe aucun trouble sen sitif, ni ataxique.

Technique. La résection des racines postérieures a été faite par

plusieurs procédés que l'on peut répartir en deux groupes : ceux qui ouvrent l'étui dure-mérien pour aller sectionner les racines à son intérieur, ceux qui sectionnent les racines en dehors de la dure-mère. Ceux-ci ne sont pas applicables à toute l'étendue du canal rachidien.

Procédés de résection intra-durale. — 1° Procédé de Fôrster (fig. 562). — Ce sont Tietze et Kûttner qui ont fixé la technique de l'intervention d'après les travaux de Fôrster. L'opération a été d'abord faite en deux temps pour éviter l'hémorragie et diminuer le choc opératoire. Dans un premier emps, on fait une large laminectomie et on met à nu la dure-mère; dans le. tsecond temps, on ouvre la dure-mère et on sectionne les racines postérieures

l,e séance : le malade est placé dans le décubitus abdomino-latéral gauche, la région lombo-sacrée étant plus élevée que le reste du corps, pour diminuer l'hémorragie veineuse. Longue incision médiane allant jusqu'aux apophyses épineuses et étendue de la IIe dorsale jusqu'à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen du sacrum. Avec le bistouri et la rugine, on détache les parties molles de l'arc postérieur des vertèbres, jusqu'aux apophyses articulaires, et on tamponne longuement. On enfonce alors l'aiguille repère au niveau de la 5e apophyse épineuse lombaire : elle ne bougera plus de là. On abat la série des apophyses épineuses, puis on résèque les arcs postérieurs de foutes les vertèbres lombaires jusqu'aux apophyses articulaires comprises et on étend la résection à la partie supérieure du canal sacré. On termine en enlevant les ligaments jaunes pour mettre à nu la dure-mère. Tamponnement et suture.

2e séance : position élevée du bassin; désunion de la plaie. L'étui dure mérien mis à nu est incisé longitudinalement sur la ligne médiane avec précaution et des fils sont passés de chaque côté pour écarter les lèvres de la plaie. On reconnaît la première racine sacrée qui sort de l'étui durai au niveau de l'apophyse épineuse de la 5e lombaire. On peut alors déterminer les racines que l'on veut réséquer; on va chercher chacune d'elles à sa sortie de la dure-mère et on la charge sur un crochet mousse; on isole alors la racine postérieure de la racine antérieure cl on la résèque dans la plus grande étendue possible. La résection porte; habituellement sur les 3e,

Radicotomie postérieure.

2e, .V racines lombaires el la 2« sacrée des 2 côtés. Ensuite, suture exacte et hermétique du sac durai. Réunion des muscles el de La peau.

Dans la région dorsale, l'opération est conduite d'une façon analogue :

on résèque les arcs postérieurs des 5e, 6e, 7'. 8e et 9e vertèbres dorsales et on résèque les 6e, 7", 8e et 9e racines postérieures de chaque côté.

L'opération de Fôrster est actuellement faite en un seul temps par presque tous les chirurgiens : on lui a reproché, outre sa gravité, les délabrements considérables qu'elle nécessite, le siège bas de l'incision exposée à l'infection, l'ouverture large de la dure-mère entraînant l'écoulement abondant du liquide céphalo-rachidien, l'inexactitude des points de repère entraînant des erreurs dans la détermination des racines (Hovelacque), la difficulté de distinguer les racines.

9o procédé de Codivilla-van Gehuchten. — Applicable à la région lombo-sacrée, il consiste à sectionner, non plus les racines postérieures proprement dites, mais les filets radiculaires au niveau de l'émergence médullaire. Il suffit de réséquer les arcs postérieurs des deux dernières dorsales et de la première lombaire; l'étui durai est incisé sur la ligne médiane : on reconnaît l'origine du cône terminal, on reconnaît les filets radiculaires; on les étale sur un instrument mousse et on sectionne un certain nombre de filets de chaque racine Procédés de résection extra-durale. - 1° Procédé de Guîeke (fîg. 565).

- Après résection des arcs vertébraux, Guleke saisit la dure-mère sur la ligne médiane avec une pince, attire 1er sac durai du côté droit et arrive ainsi facilement à l'orifice de sortie durale des racines gauches : il libère le canal méningé qu'on peut suivre jusqu'au ganglion, puis sépare la racine antérieure de la racine postérieure, isole la racine à l'intérieur de sa gaine e la sectionne; ce procédé n'est applicable que dans les régions dorsale et cervicale.

9o Gangliectomie rachidienne dorsale. Procédé de Sicard et DesmaresL

- Après laminectomie et mise à nu de la dure-mère, on découvre les racines dans leur étui durai; on charge à là fois les deux racines qu on lie

Fig 562. —Section intra-durale des racines postérieures (Leriehe et Cotte).

Radicotomie postérieure.

du côté de la moelle et qu'on pince en dehors; une traction douce sur la pince désinsère la gaîne durale de ses attaches périostiques et on arrache les deux racines avec leur gaine ; la racine postérieure n'est représentée que par son renflement ganglionnaire.

Résultats.— 1° Résultats immédiats. — La résection des racines postérieures, surtout par le procédé de Fors ter, est une opération grave.

Elle entraîne un choc opératoire considérable. Elle amène un écoulement de liquide céphalo-rachidien, dans quelques cas si abondant que la mort rapide s'en est suivie. D'autres fois on a observé la formation d'une fistule.

V hémorragie est quelquefois très abondante; l'hémorragie intra-durale surtout peut avoir des conséquences graves. Enfin on observe habituellement, aie moment de la section des racines, des accidents passagers, parfois inquiétants : abaissement brusque de la pression sanguine et affolement du pouls, dilatation pupillaire, apnée, syncope.

Il faut signaler encore V infection provoquant une méningite, les troubles tropl tiques du côté de la plaie amenant parfois la désunion et une cicatrisation lente.

La mortalité opératoire est assez élevée ainsi qu'on peut en juger par les chiffres suivants (Hovelacque) :

Résection des ravines dorsales : 49 opérations pour crises gastriques ont donné 10 morts très rapides (7 par infection, 1 par choc, 2 par complications urina ires).

2 opérations pour névralgies rebelles ont donné 1 mort.

Résection des racines cervicales : sur 26 cas dont Ll de résection extradurale, 2 morts.

Résection des racines lombaires : M résections pour maladie de Little ont donné 6 morts (3 par infection, I par pneumonie, I par issue trop rapide de liquide céphalo-rachidien, 1 par épilepsie).

S opérations pour névralgies rebelles ont donné 2 morts.

18 opérations pour paralysie spasmodique ont occasionné 2 morts.

i opérations pour hémiplégie ont donné 2 morts.

enfin 8 opérations par le procédé de van Gehuchten ont donné I mort :

en tout 101 résections des racines postérieures avec 26 morts.

Fig. 563. — Section des racines postérieures dans l'espace épidural (Leriche et Colle).

Radiodiagnostic. 1598

Résultats éloignés. — Nous envisagerons les résultats fournis par la résection des racines postérieures dans les névralgies rebelles et dans les élats spasmodiques, le traitement des crises gastriques du tabès étant étudié ailleurs (v. c. m.).

Dans les névralgies rebelles, les résultats observés sont de valeur inégale : on a obtenu parfois la disparition durable des douleurs (2 fois sur i. Chipault; 0 fois sur 1(5, Jacoby); dans plusieurs cas, la résection a élé entreprise pour remédier aux douleurs provoquées par des cancers, de sorte qu'on ne peut parler de guérison durable, mais elle a amené un soulagement momentané.

Dans les formes graves el rebelles de la maladie de Utile, la résection des racines postérieures a donné des résultats remarquables. Dans des cas où la contracture était extrême et où tout mouvement volontaire était impossible, on a obtenu la disparition ou du moins une diminution très marquée des contractures et le retour des mouvements volontaires. Le traitement post-opératoire (immobilisation en bonne position, rééducation, traitement orthopédique par des appareils ou des opérations) a une importance considérable. Cependant on ne peut pas compter sur un résultat constamment favorable : il y en a de médiocres et de mauvais, et certains chirurgiens se demandent même s'il ne faut pas s'en tenir aux opérations orthopédiques et en tout cas commencer par elles.

11 en est de môme dans les paralysies spas tiques d'autre nature : des malades qui ne pouvaient ni marcher ni se tenir debout, ont pu marcher après l'opération; mais d'autres n'ont retiré de l'opération qu'un bénéfice médiocre ou nul. Voici la statistique donnée par Fôrster en 1911 : 80 cas de résection des racines postérieures pour paralysies spasmodiques d'origine diverse ont donné 71 survies et 9 morts. Ils se répartissent ainsi :

•M cas de maladie de Little avec 45 guérisons, 5 morts, I cas non amélioré.

12 cas de paralysie spasmodique du bras avec 8 améliorations, 5 cas non améliorés, 1 mort.

6 cas de sclérose disséminée avec 5 morts, 1 succès, 2 cas non améliorés.

4 cas de paralysie spinale spasmodique d'origine traumatique avec 2 guérisons et 2 résultats nuls.

5 cas de paralysie spasmodique d'origine cérébrale acquise avec 5 guérisons.

2 cas de paralysie spasmodique syphilitique avec 2 guérisons.

I cas de paralysie spasmodique du mal de Pott suivi de guérison.

I cas de paralysie d'Erb avec une guérison. PIERRE MOCQUOT.

RADIODIAGNOSTIC. — L'outillage de production des rayons X se transforme rapidement. On a cherché des appareils producteurs de plus en plus puissants et dans cet ordre d'idées les appareils à contacts tournants constituent un réel progrès. Celui de la maison Gaiffe,undes plus puissants, fonctionne directement sur le courant alternatif. Il est constitué par un transformateur

Radiodiaqnostic.

à circuit magnétique fermé à isolement pâteux donnant au secondaire une tension de 120 000 volts; le redresseurest commandé par un moteurà double enroulement, l'un de ces enroulements sert au démarrage, l'autre à 1 ac-

Fig. 56i.

tournant de Gaiffi

crochage. Cet appareil permet <lc fonctionner sur les tubes aussi bien à I '1 milliampère qu à 50 ou 60 millis (fig. 564).

Mais à mesure que les appareils producteurs soûl devenus plus puissants, il a fallu trouver des tubes plus résistants, capables de subir les fortes élévations de température produites soit par le passage rapide d'un couranl

Radiodiagnostic.

1res puissant, soiL par le passage prolongé d'un courant de force moyenne.

Pour arriver à ce résultat on a construil des tubes à anticaihode renforcée

et refroidie. Dans le tube de Millier par exemple l'anticathode esl constituée

par une lame de platine fixée sur un bloc de cuivre qui forme lui-même

Fi<x. 565. — Pied de Bellot pour radiologie, le fond d'un réservoir d'eau. La niasse métallique transmet rapidement à l'eau la chaleur dégagée à l'anticathode. On a construit également des tubes dont l'anticathode esl reliée par une tige métallique à un radiateur à ailettes fixes ou mobile. Dans le système à ciseaux métalliques, on peut à volonté placer les ciseaux en contact avec l'anticathode et les retirer pour lui soutirer sa chaleur, puis les remplacer par d'autres ciseaux froids.

I KM Radiothérapie.

In nouveau système ingénieux de réglage tond à remplacer l'osmo-régulateur, il s'agit du régulateur soupape à air de Bauer.

Cette soupape se compose d'un tube en U fermé à une extrémité el soudé par Tau Ire à la paroi de l'ampoule, de telle façon que l'intérieur du tube en L soil en relation avec l'air extérieur. Un corps poreux spécial perméable à l'air et imperméable au mercure est soudé dans un orifice de la paroi du tube en U. A l'état normal une certaine quantité de mercure contenu dans un petit tube recouvre le corps poreux. Si l'on vient à déplacer le mercure jusqu'au moment où le corps poreux est en contact avec l'air atmosphérique une certaine quantité d'air passe dans l'ampoule et en diminue le vide. Le déplacement du mercure s'effectue très simplement à l'aide d'une poire en caoutchouc que l'on peut manœuvrer à distance et pendant le fonctionnement de l'ampoule.

Enfin les écrans renforçateurs que l'on place au contact de la gélatine de la plaque permettent par la fluorescence qu'ils dégagent de diminuer très sensiblement les temps de pose. Tous ces perfectionnements ont permis de faire de toutes les régions du corps des radiographies très rapides, "2 ou 5 secondes ou même des fractions de secondes.

La radiographie du tube digestif, des calculs rénaux ou vésicaux a beaucoup gagné à ces perfectionnements dans l'outillage producteur de rayons X. F. ALLARD.

RADIOTHÉRAPIE. — La radiothérapie a profité des perfectionnements réalisés dans la production des rayons X, que nous avons exposés au chapitre « Radiodiagnostic ».

De plus, la filtralion est entrée scientifiquement dans la technique radiothérapique.

La filtration a pour but, étant donné un faisceau complexe de rayons X composé de rayons mous, de rayons durs, avec tous les intermédiaires, de diminuer la quantité relative des rayons mous, de façon à élever son degré de pénétration. L'aluminium est la matière qui filtre le mieux les rayons X; on emploie des épaisseurs variables, depuis 1/I0e de millimètre jusqu'à plusieurs millimètres ; mais il faut se montrer très prudent dans l'emploi des filtres de grande épaisseur.

En plus du traitement des dermatoses, des néoplasmes, des lymphadénies et leucémies, les rayons X ont étendu leur champ d'action dans le traitement des angiomes, des tuberculoses ganglionnaires et osseuses, de l'hypertrophie de la prostate, de l'hyperhidrose plantaire, du goitre exophtalmique, de l'hypertrophie du thymus et surtout des névralgies et des maladies de la moelle épinière, clans le traitement des fibromes.

Nous axons parlé aux articles Névralgies et Goitre exophtalmique de leur traitement radiotliérapique : nous n'y reviendrons pas.

Mais quelques explications sont nécessaires sur la Myéloràdiothérapie, qui a fait l'objet de plusieurs communications intéressantes, el sur le Irailemenl radiolhérapiquc des fibromes.

Myéloràdiothérapie. - Il faut utiliser des rayons durs (7 à i) Benoisf), filtrera travers 1 millimètre d'aluminium, irradier la moelle obliquement;

Radiumthérapie. 1402

les rayons n'onl ainsi à Lraverser que l'épaisseur des lames verticales; cela permet, de plus, d'opérer de l'un et de l'autre côté et de ménager ainsi la peau, qui ne reçoit que la moitié de la dose absorbée par la moelle. On recouvre la région d'une lame de plomb dans laquelle on a pratiqué parallèlement à la ligne médiane, mais un peu en dehors, une lente rectangulaire de 2 à 3 centimètres de largeur et de longueur variable, suivant l'étendue de la région à atteindre. Delherm et Laquerrière ont présenté un radiolimitateur qui rend l'application plus facile.

11 vaut mieux, à notre avis, employer la méthode des doses fractionnées en répétant les séances lous les deux ou trois jours. Certains auteurs préfèrent les doses massives à intervalles de 8 ou 10 jours.

Le traitement doit être suspendu lorsque 3 ou 4 séances n'apportent plus d'amélioration.

Dans la syringomyélie, l'amélioration est de règle. La force musculaire revient après 3 ou i séances et s'accentue jusqu'à la 12e environ.

Dans le domaine sensitif, les résultats sont moins brillants; si l'anesthésie tactile diminue rapidement, la thermo-analgésie est plus lente à revenir. Les phénomènes douloureux paraissent, en général, peu influencés. Les troubles vaso-moteurs et trophiques rétrocèdent rapidement. Mais l'atrophie musculaire n'est que peu modifiée. En résumé, il ne saurait être question de guérison absolue, mais d'une amélioration très grande et qui paraît définitivement acquise après plusieurs années.

Dans la sclérose en plaques, les résultats sont presque nuls. - Dans les paraplégies par compression et dans le labes ils sont plus intéressants.

Dans le tabès, en particulier, l'action sur les douleurs fulgurantes a été souvent très nette. Bordier a, de plus, cité un cas où le résultat a été remarquable : les signes de Romberg et d'Argyll disparurent, le malade put faire des mouvements de flexion sur la pointe des pieds en conservant l'équilibre.

Pour le traitement des fibromes utérins, V. Utérus (Fibromes).

F. ALLARD

RADIUMTHÉRAPIE. — A côté des applications de sels de radium, suivant les procédés que nous avons brièvement exposés dans la Nouvelle P. M. C, il faut placer le traitement par l'Émanation.

L'Emanation est un gaz qui peut traverser l'épiderme, mais qui s'absorbe bien plus facilement par la muqueuse du poumon et celle des voies digestives. Mais la méthode la plus active consiste à faire respirer le malade dans une atmosphère où l'on envoie une certaine quantité de ce gaz. Il se produit un équilibre entre la teneur en émanation de l'air de l'atmosphère et la teneur du sang. Cet équilibre persiste tant que le sujet reste dans celle atmosphère.

Marc Danne a fait récemment construire un émanateur intensif qui permet de produire l'émanation à froid et à sec, de donner le maximum de rendement en émanation qui peut être débitée d'une façon continue et automatique (fig. 566). Un émanateur qui contient seulement l'équivalent de 1 milligramme de bromure de radium pur dégage environ par 24 heures

i ior.

Rectopexie.

1000 milligrammes-minutes, 79,00 millimètres curies, ou 455 000 unités Mâche dans un carburateur de 500 centimètres cubes.

A côté de l'émanateur, M. Danne a créé Y Êmanatomètre (fig. 507), qui donne directement en milligrammes-minutes ou en microcuries la teneur en émanation d'une salle d'inhalation, le débit d'une source naturelle ou d'un émanateur.

Les malades sont placés dans une chambre bien close dans laquelle on l'inhale pendant deux heures par jour.

Fi". 566. — Émanateur de Danne.

Fig. 567. — Emanatomètre de Danne.

Les principales indications sont le rhumatisme, la goutte el le traitement des névralgies.

I l'est dans les formes subaiguës du rhumatisme que l'on obtient les meilleurs résultais. Mais dans la goutte urique les succès sont plus brillants encore. En quelques semaines, d'après Mis, le sang perd tout l'acide urique qu'il contenait. Dans certains cas, l'atrophie diminuait de volume. Certains malades sont absolument réfractaires à l'action de l'émanation.

La plupart des recherches sur l'émanation ont été laites par des auteurs allemands. C'est une question à suivre de très près, car elle peut élargir sensiblement notre pouvoir thérapeutique. /•. ALLARD.

REACTION DE WEINBERG.