V. Foie (Kyste hydatique
RECTOPEXIE. — La rectopexie est l'opération qui consiste a fixer le rectum aux parties environnantes et, spécialement, aux parois du bassin. Lu pratique, la rectopexie est toujours postérieure ou postéro-latérale, puisque c'esl
Rectopexie.
par sa face postérieure que l'on aborde le rectum el que c'est de ce côté que
Ton trouve des plans résistants pour le suspendre.
Indications. — La seule indication de la rectopexie est le prolapsus du rectum : c'est pour guérir cette affection que Verneuil l'a inventée el que Gérard Marchant l'a perfectionnée. Mais la reetopexie ne s'applique pas
indifféremment à tous les prolapsus : nettement inférieure, à mon avis, à la colopexie comme méthode générale, elle doit être réservée, en tout cas, aux prolapsus de moyen volume, qui ne dépassent pas 6 à 8 centimètres de longueur.
Elle doit être toujours complétée par une opération plastique destinée à reconstituer le périnée, en avant de l'anus; la myorraphie des rele-
veurs de l'anus parait être le meilleur moyen d'y parvenir (Duval et Lenormant).
Technique. — Pour avoir un effet utile, l'opération doit satisfaire à deux conditions :
1° réaliser un rétrécissement de l'ampoule rectale élargie, par plicature transversale et verticale (G. Marchant) : — c2° fixer le rectum à un plan solide et résistant, et le meilleur point d'attache est fourni par les grands ligaments sacro-sciatiques (Quénu, Ghedini) ; cette fixation doit, en ou Ire, porter sur des points de la circonférence rectale aussi rapprochés que possible de la face antérieure.
L'opération est faite en position de la taille, siège relevé.
1er temps : découverte de la face postérieure du rectum. — Incision longitudinale médiane, allant du raphé ano-coccygien, à un ou deux centimètres en arrière de l'anus, jusqu'à la face postérieure du sacrum, vers le milieu de la hauteur de cet os ; ou taille d'un lambeau à base sacrée, découvrant le raphé, le coccyx et la partie inférieure du sacrum. — Désarticulation au bistouri de l'articulation sacro-coccygienne (fig. 568) et réclinaison en haut (vers l'anus) du coccyx par un écarteur (cette désarticulation temporaire donne autant de jour que l'ablation définitive du coccyx el a l'avantage de ne sacrifier aucune des parties fibreuses ou musculaires qui se fixent à cet os).
Le feuillet fibreux que l'on aperçoit alors dans le fond de la plaie (fascia recti), est incisé verticalement : on arrive sur la face postérieure de l'intestin. Avec le doigt ou un instrument mousse, on dénude la demi-circonférence du rectum, en se portant aussi loin que possible sur les parties latérales.
Fig. 568. — Rectococcypexie. Désarticulation sacrococeygienne et amorce latérale de la séparation des fibres du grand fessier (Guibé).
Rectopexie.
2' temps : plicature du rectum (fig. 509). — A c2 centimètres de la ligne médiane, on faufile, dans l'épaisseur de la musculeuse rectale ei sans al teindre la muqueuse, une série de 5 ou 4 fils orientés verticalement; en nouant ees lils, on détermine la formation d'autant de plis transversaux, en accordéon, et l'on diminue par conséquent la hauteur de l'ampoule. Puis les fils sont noués deux à deux, celui de droite avec celui de gauche, et l'on obtient ainsi un pli vertical et une diminution de la largeur de l'ampoule. Si l'ampoule est encore exubérante, on passe, plus en dehors, de nouveaux fils qui seront noués de la môme manière et compléteront le plissement.
3' temps : fixation du rectum (fig. 570). — Les fils de suspension — lou-
Fig. 569. Rectopexie. Deux plis transversaux ont été déjà faits, et on a commencé à nouer les fils qui vont constituer le pli longitudinal
Guibé .
Fig. 570. — Rectopexie. Les fils de suspension sont passés et le supérieur même est noué (Guibé).
jours non résorbables (soie ou fil de lin) — seront au nombre de 2 ou 5 pour chaque côté; on les étagéra sur les parois latérales du rectum, le plus en wùant possible. On va alors reconnaître, sur les côtés du sacrum, le bord intérieur des ligaments sacro-sciatiques, et on le dénude, en désinsérant les fibres du grand fessier qui le recouvrent. C'est dans l'épaisseur de ce bord que l'on passera les fils de suspension, les plus voisins de l'anus étant les plus externes au niveau du ligament.
4 temps: remise en place du coccyx, que l'on fixe au sacrum par quelques points de suture, et suture de la peau.
Résultats. — La rectopexie est une opération d'une bénignité absolue, donl la mortalité opératoire est nulle. Mais ses résultats thérapeutiques ne sont pas toujours parfaits : les statistiques indiquent 15 à 20 pour 100 de récidives du prolapsus, et celle proportion est peut-être même inférieure à la réalité, car beaucoup de malades ont été perdus de vue Certains échecs
Rectoscopie,
s'expliquent par une technique défectueuse; mais, môme avec le procédé de Gérard Marchant, qui semble le meilleur, on compte 10 pour 100 de récidives H '20 pour 100 seulement de guérisons constatées après un an ou plus. en. LENORMAST.
RECTOSCOPIE. — La reeloscopie, ou plus exactement l'endoscopie recto-
côlique, est actuellement entrée dans la pratique courante. La technique en a été notamment vulgarisée par les travaux et grâce à l'instrumentation
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Fig. 571. — Rectoscope avec son éclairage interne.
de Bensaude. Nous suivrons dans cet exposé renseignement de cet auteur et insisterons sur l'emploi de son appareil qui nous est familier.
Instrumentation. — Le rectoscope de Bensaude est un tube étroit de 2 centimètres de diamètre et 35 centimètres de long. Il est des tubes plus étroils et des tubes plus courts. Un mandrin à bout arrondi permet l'introduction de l'appareil. L'éclairage est assuré, soit par un système extérieur de maniement aisé, permettant l'introduction sous la vue d'un tampon ou de pinces, soit par un éclairage intérieur (fig. 57 1, 572). Un courant de 4 à 6 volts suffit pour allumer la petite lampe; un courant de 8 à 9 volts est nécessaire pour l'éclairage externe. Il est préférable de se servir de lampes à fil de charbon, moins fragiles qne les lampes à fil métallique.
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572. — Rectoscope avec éclairage externe pouvant être éloigné de l'orifice du tube par un mouvement de recul.
Technique. — La veille de l'examen, le malade, dont un toucher rectal antérieur aura permis de repérer les altérations locales éventuelles, prendra un lavement. On peut ensuite, surtout s'il existe de la diarrhée, administrer une dose d'opium suffisante pour constiper. Avant l'intervention, il peut être utile, surtout chez un malade présentant de la constipation rectale, d'assurer par un second lavement la vacuité de l'ampoule. Un lavage antérieur est également indiqué chez des malades présentant un néoplasme ou des ulcérations avec pertes pyo-sanguinolentes.
Le malade est placé dans la position génu-pectorale. 11 est indispensable de bien lui expliquer la technique de l'opération; on lui demande de respirer régulièrement, on le tranquillise sur les sensations qu'il doit éprouver et sur les douleurs qu'il peut redouter.
1 107 Rectoscopie.
Il est en général inutile de pratiquer l'anesthésie locale, mais, surtoul en ville, il est bon, étant donné la pusillanimité si fréquente des malades, d'introduire dans l'anus une boulette de colon hydrophile imbibée d'une solution de cocaïne forte.
Le recloscope ayant été stérilisé au préalable, le tube étant garni de son mandrin, l'appareil se trouve prêt à cire introduit. 11 vaut mieux que le tube soit légèrement tiède; il est indispensable de l'oindre abondamment d'huile ou de vaseline stérilisées. L'appareil est solidement maintenu et présenté normalement à l'anus. L'introduction en est en général simple; elle esl facilitée par l'effort de défécation que Ton prie le malade d'exécuter. Le sphincter anal étant forcé par une pression douce et prolongée, le rectoscope pénètre soudain dans le rectum, et Ton éprouve la sensation d'une résistance vaincue. On maintient le recloscope dans la position horizontale, et l'on avance ainsi de C ou 7 centimètres environ. On retire alors le mandrin et, maintenant solidement l'appareil de la main gauche, on introduit le système d'éclairage avec la glace transparente destinée à protéger l'opérateur; on enfoncera désormais le lube sous le contrôle direct de la vue. Le cheminement en est facilité par l'insufflation du conduit intestinal. Celle insufflation devra èlre faite très doucement, il ne faut introduire d'air que juste la quantité nécessaire pour déplisser la muqueuse et faciliter le redressement des courbes coliques.
Lorsque l'appareil a été introduit horizontalement ainsi qu'il a été dit, on abaisse l'extrémité libre du tube et l'on en dirige l'extrémité interne directement en haut et en avant, c'est-à-dire vers la concavité sacrée. On chemine dans cette direction oblique de bas en haut pendant environ 10 centimètres, et l'on arrive ainsi à l'entrée de l'orifice sigmoïdien. Là se présentent fréquemment de petites difficultés opératoires : il esl en effet souvent malaisé de trouver l'orifice du côlon pelvien (tig. 570, 577).
Celui-ci doit être cherché en relevant l'extrémité libre de l'instrument, par suite en plongeant le -regard en bas et en avant; l'endoscope est ainsi à peu près dans l'axe de la colonne vertébrale du malade agenouillé. L'orifice du conduit pelvien doit èlre recherché non seulement en bas, mais légèrement à gauche, élant donné la position du malade. On cheminera enfin en dirigeant l'extrémité interne du tube, soit horizontalement, soit directement en bas et en avant. Pour pénétrer jusqu'à sa limite, c'est-à-dire jusqu'à 55 centimètres, l'extrémité du tube se trouve généralement ramenée tout à fait vers la ligne médiane, s'étant coiffée peu à peu des divers replis du côlon pelvien.
On pourra, au cours de cet examen, se trouver amené à essuyer les parois de l'intestin recouvertes de détritus fécaux ou de produits pathologiques s'opposant à une vue nelte des parois. Ce nettoyage se fera au moyen de tampons d'ouate montés à l'extrémité d'une pince ou d'une baguette; on peut même en certains cas se trouver dans la nécessité de pratiquer des irrigations intestinales.
On retirera ensuite l'instrument avec une liés grande douceur et l'on fera en même temps une endoscopie rétrograde, aussi importante que l'examen des premiers temps de l'opérai ion. Avant de retirer complètement
Rectoscopie.
Fig. 573. — Introduction sous le contrôle de 1; vue, du rectoscope muni de l'appareil à éclai rage Bensaude .
le tube, on aura soin, en ouvranl doucement L'extrémité obturée parle verre protecteur, de permettre l'évacuation de l'air insufflé. Incidents opératoires. Les difficultés de l'acte rectoscopique
sont peu nombreuses. Il convient cependant d'être averti dos quelques incidents qui peuvenl survenir. L'examen peut être gêné par la pusillanimité, par le nervosisme du malade.
Il convient en pareil cas de le rassurer et de ne commencer l'examen qu'après avoir obtenu son acquiescement.
Pendant l'examen lui-même, l'introduction du tube peut être gênée par des spasmes locaux; on s'efforcera de les vaincre par une pression graduelle extrêmement douce. 11 ne faut en effet jamais, c'est une règle absolue en matière d'endoscopie rectocôlique, se départir de la plus grande douceur. On peut en certains cas éprouver quelque difficulté à faire progresser l'instrument par suite de l'impossibilité où l'on se trouve de découvrir la lumière du côlon, soit au niveau de la partie supérieure du rectum, soit plus haut, en quelque point du trajet pelvien. On s'efforcera par une insufflation modérée de redresser l'intestin et de repérer l'orifice, mais on ne devra jamais insister brutalement ni trop longuement : il vaut mieux répéter un examen que trop le prolonger.
En d'autres cas, un flux diarrhéique peut venir soudain obscurcir le champ d'examen :en ce cas, si un nettoyage prudent ne suffit pas à déterger les parois étudiées, il vaut mieux encore remettre l'examen à une date ultérieure en prenant alors toute précaution utile pour débarrasser l'intestin des matières qui l'encombrent.
Dans certains cas, l'examen ne peut être prolongé parce que le malade se plaint. L'introduction du rectoscope peut déterminer en effet des douleurs vives chez les côlitiques spasmes, et l'examen dans ces cas peut provoquer par la suite une crise hémorragique ou dysentériforme. Généralement le besoin de défécation qui, chez le sujet
Fi*
574. — Direction à imprimer au rectoscope pendant sou introduction (Bensaude).
i uni
Rectoscopie.
normal, accompagne la présence du recloscope, disparaît au bout de
quelques instants ou est en tout cas parfaitement tolérable. En d'autres cas, les malades éprouvent des coliques venteuses parfois violentes consécutives à l'insufflation, mais il est rare que ce malaise soit assez, tort pour nécessiter l'interruption de l'acte opératoire. On a depuis deux ans signalé à l'étranger quelques cas de perforation du rectum par l'endoscope. 11 faut en pareil cas que l'intestin ait présenté des lésions préalables, car il est
Fig. 575. — Schéma des images endoscopiques normal*
1/v* lifférentes profondeurs (Bei
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impossible sur le cadavre de perforer le conduit intestinal avec l'instrument, quelle que soit la force déployée dans cette manœuvre (Friedel). Quoi qu'il en soit, la perforation est annoncée par une violente douleur abdominale accompagnée de nausées, d'angoisse et d'état syncopal. Dans la plupart des cas publiés, le diagnostic fut fait immédiatement et le malade laparolomisé avec un succès complet.
Résultats de l'endoscopie. -- Sur le sujet normal, s'observent à
Fig. 57i>. — Rectum normal : région ampulaire (à 7 centimètres) Bensaude).
I ii
577. — S iliaque normal : plis de la muqueuse (à 18 centimètres) (Bensaude).
l'orifice les plis radiés du sphincter ano-rectal (fig. 575). Plus haut, sur tonte l'étendue du côlon, l'endoscope permet de percevoir une muqueuse qui normalement présente une couleur rose ou rose rouge assez foncée, chaude à l'œil; sur cette muqueuse ne s'observent jamais de dilatations veineuses. On aperçoit très aisément les grosses valvules rectales ainsi que les valvules sigmoïdiennes. Le rectoscope contourne ces valvules, et, les franchissant, apprécie leur souplesse normale. Les parois du rectum sont relativement lisses: au contraire les parois coliques présentent de gros plis transversaux ou plus exactement la muqueuse forme à ce niveau un très grand nombre de petits bourrelets, d'autant plus nombreux que
