Appareil de Miramont de la Roquette

Durey conseille de s'en tenir à celui qui donne « pour un papier analogue à celui de feuilles d'observation des hôpitaux de Paris une destruction pres-

Fig. «>. — Appareil de Miramont de la Roquette.

que instantanée dans une étendue double de l'orifice de sortie, entourée d'une zone annulaire de brunissement large de 3 à 4 millimètres ».

Indications. — Le rhumatisme chronique, les arthrites, les névralgies

Air chaud.

et les névrites seront traités par la douche d'air chaud hyperhémiante, en séances quotidiennes de 15 à 30 minutes, qu'on interrompra s'il survient une exacerbât ion des douleurs. Chaque séance devra réaliser une certaine rougeur de la peau, variable avec les individus, mais toujours nette.

Gangrènes. — La gangrène humide sera d'abord stérilisée par la douche d'air chaud qui desséchera tous les foyers et éliminera les liquides de putréfaction. Puis on poursuivra L'application par la carbonisation des tissus jusqu'à ce que l'on provoque la douleur. Vignat conseille de cautériser soigneusement les bords jusqu'à formation d'un liseré blanchâtre qui limitera l'extension de la gangrène. Cette séance sera suivie d'une douche d'air chaud hyperhémiante ou mieux encore d'un bain d'air chaud local (Durey). La carbonisation sera renouvelée tant qu'il restera des points de sphacèle et jusqu'à apparition des bourgeons de cicatrisation. Si les séances sont trop douloureuses on n'hésitera pas à recourir à l'anesthésie.

Troubles trophiques, ulcères, phagédénisme. — La même méthode que ci-dessus sera employée en ayant soin de pénétrer soigneusement dans toutes les anfractuosités, en débridant au préalable au thermocautère s'il le faut.

Nœvi. — On prépare la région comme pour une opération chirurgicale, puis on attaque en un point le naevus, et quand l'eschare s'est formée on la détache avec une curette pour se rendre compte de la profondeur du naevus. Si la couche que l'eschare recouvrait est encore de couleur violacée on l'attaque de nouveau, et cela au besoin plusieurs fois de suite jusqu'à ce que l'on trouve des tissus d'une teinte blanchâtre persistante, ce qui indique que l'on a atteint les limites de la lésion. On passe alors à un autre point jusqu'à ce que le naevus ait disparu. Un pansement humide suit chaque séance (fig. 7 clj&).

Angiomes. — Môme technique, avec cautérisation un peu plus profonde.

FH

Naevus vasculaire (Vignat).

Air chaud.

UN

curettage, e! celui

Lupus. — On combine la cautérisation avec h devient alors beaucoup plus facile.

Affections gynécologiques. — La cautérisation par l'air chaud rend des servicesdans les cancers de l'utérus inopérables pour modérer la marche du

Fiy. 8. — La même malade après traitemenl par l'air chaud (Vignat).

a gaine athermi

néoplasme. On emploie un embout allongé monté dans „ santé du P' Quénu. Avoir soin de continuer la projection d'air chaud tant que l'embout est dans l'utérus, afin d'éviter que le sang ne l'oblitère. Dans les métrites, Vignal conseille l'emploi de son spéculum grillagé permettant de faire de l'hyperhémie utérine par le vagin.

Tatouages. — En pareil cas, pas de carbonisation; provoquer simplement par un jet d'air chaud assez court une réaction dermique qui donnera

69 Air chaud en dermatologie.

une eschare les jours suivants et sera suivie d'un bourgeonnement qui fera disparaître le tatouage en formant la cicatriee.

Syndrome de Maurice Raynaud. — On aura recours à la douche hyperhémiante quotidienne ou biquotidienne.

BAINS D'AIR CHAUD. — Outre les appareils connus, on peut signaleraux praticiens le radiateur à liquide ou à sable chaud de Miramont de la Roquette, de môme forme et même construction générale que ses bains de lumière locaux, dans lequel on peut mettre du sable ou de l'eau chaude.

M. Bergonié indique dans le traitement de la paralysie infantile un procédé capable de favoriser la nutrition et le développement du membre al teint : l'enfant plonge en permanence la jambe dans une sorte de bouillotte en forme de botte, à double paroi, où l'on verse de l'eau chaude. Par ce procédé et par celui des tissus chauffants électriques de Hergott, M. Bergonié a obtenu une meilleure évolution chez ses malades. PAR/StT.

AIR CHAUD EN DERMATOLOGIE. — Le bain d air chaud, dans les caisses de Bier ou les appareils similaires, n'intéresse pas spécialement le dermatologiste (V. Thermothérapie, Nouv. P. M. C, t. VIII). 11 n'en va pas de même de la douche d'air surchauffé. Suivant sa température, en effet, elle permet d'obtenir toute une gamme de modifications allant de l'hypérémie active (au-dessous de 80°) jusqu'à la carbonisation complète (600 et 800°). A ces hautes températures, le premier effet produit est le soulèvement des couches superficielles de l'épiderme : arrête-t-on immédiatement le jet, les couches sous-jacentes peuvent n'être pas lésées; sinon on les voit blanchir, s'anémier d'abord temporairement, puis s'escharifier. La destruction, peu pénétrante, est facile à circonscrire en surface comme en profondeur et à limiter aux tissus malades, tandis que le pourtour est le siège d'une hypérémie active favorisant la réparation. Les cicatrices sont souples et lisses.

Depuis l'instrument primitif de Hollaender, créateur de la méthode, des appareils nombreux ont été construits, qui permettent la mise en pratique de ce procédé de traitement; ils se composent tous d'un dispositif fournissant un courant d'air, et d'une source de chaleur portant cet air à une température élevée. L'appareil de Vignat, construit par Gaiffe, permet de régler facilement, jusqu'à 800° et plus, la température d'un courant d'air projeté sous une pression de plus de 200 gr. Celle-ci est obtenue grâce à une petite pompe rotative, mue par une dynamo. La source de chaleur est un fil de platine enroulé sur une tige de terre réfractaire et formant résistance électrique. L'air passe dans une double gaine autour de cette tige chauffée à blanc, puis est projeté, au moyen d'embouts de différentes formes, de façon continue ou intermittente à volonté (fig. 9). L'appareil de Deperdussin est à essence : c'est un obus d'air comprimé qui fournit le jet, et une sorte d'énorme couteau de thermocautère qui le porte à la température voulue.

La douche d'air à G0 ou 80° modifie les phénomènes douloureux, les prurits primitifs ou secondaires (prurit vulvaire, anal, etc.) et excite avantageusement les plaies ou ulcérations torpides. Dans ces cas, dans les liché-

Air chaud en dermatologie.

Tu

irisations tenaces, il peut être utile d'aller jusqu'à la cautérisation superficielle.

L'air suffîsammenl chauffé a une action antiseptique d'autant plus utile qu'il pénètre dans toutes les anfractuosités : les plaies infectées, les anthrax, les cancers inopérables sont désodorisés el asséchés. La cautérisation profonde, répétée plusieurs jours de suite et quelquefois doux l'ois par jour, a arrêté immédiatement dans leur marche et finalement guéri des gangrènes, diabétiques et autres, qui avaient résisté à tous les traitements chirurgicaux.

^/■Ot-JZ.

Fig. 9. — Appareil à air chaud de Vignat. Vue d'ensemble.

Dans plusieurs cas de gangrène de la verge, notamment, Gaucher et Vignat ont obtenu des résultats remarquables.

Dans les cancroïdes, l'air chaud donne une cicatrice esthétique, avec un minimum de mutilation; les formes plus graves de cancer exigent des séances répétées. Une pratique recommandable est celle de Ravaul, qui attaque d'abord les lésions à la curette, — dans les cancers extensifs, l'ablation au bistouri peut être préférable, — et cautérise ensuite énergiquement la surface mise à nu.

Le même mode de traitement est indiqué dans le lupus, la tuberculose verruqueuse; la douche hypérémiante appliquée consécutivement accélère la guérison. Du même coup, Ravaut a vu disparaître des dilatations vasculaires, des diécloïdes développées sous l'influence du lupus.

71 Air comprimé (Accidents).

L'air chaud, convenablement dosé, fait disparaître lesnaevi vasculaires, les dilatations capillaires de la couperose, sans léser les tissus sains ; il détruit les nœvi verruqueux. Dans les tatouages, il permet d'aller chercher place par place les grains colorés. Enfin le jet brûlant enlève instantanément des placards entiers de leucoplasie, qu'il soulève comme une pellicule.

Il va sans dire que les interventions tant soit peu importantes exigenl l'anesthésie générale. m. SÉE.

AIR COMPRIMÉ (ACCIDENTS). — L'emploi de l'air comprimé peut donner lieu à des accidents communément appelés coups de pression. Devenus relativement fréquents, depuis que s'est répandu l'usage industriel de l'air sous pression, ils sont intéressants à connaître : ce sont des troubles professionnels, rentrant au premier chef, dans la catégorie des accidents du travail ; d'autre part, leur simulation estsouvent difficile à dépister. Enfin ils seraient évi tables par l'observation bien comprise de certaines mesures prophylactiques.

Deux catégories d'ouvriers sont appelés à travailler dans l'air comprimé . les tubistes et les scaphandriers. Les accidents sont analogues, mais les conditions de travail ne sont pas les mêmes. Aussi étudie-t-on séparément la maladie des caissons et la maladie des scaphandriers.

I. — maladie DES caissons. — Technologie et pathogénie. On sait que le caisson est formé par une vaste chambre métallique disposée pour recevoir de l'air sous pression et close de toutes parts, sauf le bas qui repose directement sur le fond. Elle permet de travailler à sec dans l'eau ou dans les terrains infiltrés. Pour y pénétrer, venant de l'air libre, le personnel doit passer d'abord dans 1' « écluse » ou « sas », où la tension est mise progressivement en équilibre avec celle du tube (période de compression). De même pour sortir l'ouvrier repasse par l'écluse, où la tension est diminuée graduellement jusqu'à ce qu'il y ait égalité de pression avec l'air extérieur (période de décompression).

Si l'on admet, donnée classique, qu'une pression de I kg. fait équilibre à une colonne d'eau de 10 mètres (et qu'on compte le kilogramme en plus de l'atmosphère terrestre), on voit que les pressions auxquelles sont soumis les ouvriers tubistes varient avec les cas, et vont de 1 kg. à o, 4 et même 5 kg.

Pourtant, expérimentalement, on peut comprimer l'air à des pressions 5 et 4 fois plus fortes, sans tuer l'animal soumis à l'expérience, et même sans qu'il en paraisse autrement gêné. Alors pourquoi ces accidents observés chez l'homme à des pressions beaucoup plus faibles? En réalité, ce n'est là qu'une apparence, et l'homme, tout comme l'animal, peut supporter des pressions bien supérieures ; mais ce que l'homme est incapable de supporter c'est une décompression mal faite et en effet les troubles surviennent quand la décompression est opérée trop rapidement; si elle était brusque, ce serait la mort instantanée. C'est donc le moment de la décompression qui est le moment dangereux, et le dicton de l'ouvrier est juste, qui dit « qu'on ne paye qu'en sortant ».

A quoi tient ce fait? Tout d'abord, il est évident qu'on peut imputer cer-

Air comprimé (Accidents). 72

tains Lroubles à la lenteur avec laquelle les cavités internes (poumons. caisse du i\ mpan, canaux salivaires) se mettenl en équilibre avec la pression extérieure. Ainsi s' expliquent les accidents pulmonaires el ceux qu'on observe <lu côté des oreilles el <les canaux glandulaires.

Mais ce sont surtout les expériences de Paul Bert, qui ont permis de comprendre le mécanisme des « coups de pression ».

Ils sont le fait de la dissolution dans le sang, sous forte pression, des gaz el spécialement de l'azote. La pression de l'azote dissous ne dépasse pas normalement 10 centimètres par litre; mais elle s'élèveà mesure qu'augmente la tension de l'air comprimé. Elle s'élèye toutefois lentement : il faut plusieurs heures pour arriver à une saturation complète du plasma sanguin et des solutions salines des tissus, dont le poids atteint 60 pour 100 du poids total. Inversement, la dé-saturation exigera un temps assez long. Mais que la décompression soit brusque, l'azote dissous se gazéifiera brusquement en Réchappant sous forme de bulles, constituant autant d'embolies gazeuses qui vont obstruer les capillaires. Les accidents ne se produisent pas toujours au moment môme, car la désaturation se fait irrégulièrement. Dans certaines régions les bulles dégagées ne sont pas jetées immédiatement danla circulation; elles restent au niveau de leur siège d'origine, dans une sorte d'équilibre instable, à la merci de la moindre modification locale qui suffit pour le rompre. Dès lors, entraînées dans le courant sanguin, elles vont se fixer en des points variables, parfois sur des organes essentiels, créant alors de graves accidents, comme par exemple les paralysies.

Mais au point de vue pathogénique comme au point de vue clinique, il faut mettre à part les accidents locaux produits par l'irruption accidentelle de l'air comprimé dans les voies digeslives. Le tuyau qui amène l'air sous pression donne issue à un jet puissant. Qu'à la suite de certaines circonstances (accident ou plaisanterie) ce tuyau vienne au contact du périnée, la colonne d'air traversant les vêtements s'engouffre avec force dans l'anus et force le sphincter. Elle pénètre dans le rectum qu'elle fait éclater, à la façon d'une vessie pleine que l'on souffle outre mesure. Ces ruptures du tube digestif n'ont encore été observées qu'en Amérique et elles n'y sont pas exceptionnelles.

Symptomatologie. - - D'une façon générale, les accidents de l'air comprimé, surviennent, on le sait, à la période de décompression.

On n'observe, en effet, aucun trouble sérieux au moment de la compression.

Toutefois, certains sujets, voués aux catarrhes tubaires, peuvent alors éprouver des douleurs d'oreilles avec bourdonnements et sifflements, plus ou moins accompagnés de surdité. Le tympan devient douloureux, peut même se perforer, et le sujet perçoit au moment de la rupture, avec une vive douleur, la sensation d'une véritable détonation. D'autres fois, la vue devient trouble; la respiration, difficile, s'accompagne d'angoisse précordiale, de vertiges, ou de maux de tête. C'est ce que les ouvriers appellent « être tamponnés ».

Quand l'ouvrier travaille dans le tube, durant celte période que l'on pourrait nommer « période d'équilibre ». il ne survient non plus, en général,

77) Air comprimé (Accidents).

aucun (rouble grave. Le travail est aussi facile qu'à l'extérieur et même l'ascension de hautes échelles serait moins pénible. Les troubles, quand on en observe, sont le fait d'accidents inattendus : c'est une décompression brusque, par une fuite d'air sous le couteau, qui fait chuter brutalement la pression. Ce sont, plus souvent peut-être, des troubles d'intoxication : air vicié par la volatilisation d'essences impures et d'huiles surchauffées provenant des machines et surtout par les gaz nocifs qui se dégagent parfois du sol du chantier.

Donc, c'est au moment de la décompression qu'on voit survenir presque tous les accidents. Mais, il est à remarquer qu'ils se produisent, non pas immédiatement, mais une demi-heure, 1 heure et jusqu'à 5 heures après la sorties des caissons. Les alcooliques, les sujets déjà touchés au niveau de leurs viscères, les tarés du rein, du poumon, du cœur, et des oreilles, sont atteints avec prédilection. Le refroidissement paraît aussi jouer un certain rôle; On a noté, en effet, comme prédisposant aux « coups de pression » le simple fait de s'asseoir sur le sol ou de se coucher contre les parois froides et humides du caisson. Et c'est toujours la partie du corps, ainsi refroidie, qui est frappée ultérieurement.

Il existe, d'abord, des accidents légers, bénins, sans autre effet que de valoir à l'ouvrier une incapacité de travail de 4 à (> jours. Ce sont des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, des sifflements, L'angoisse précordiale, la tendance à la syncope ne sont pas rares, ainsi que les troubles de la vue. Souvent on note de la céphalée, de la courbature généralisée, et du côté de la peau des lésions d'aspect ecchymotique. Il faut signaler particulièrement ce que les tubistes appellent « les puces » démangeaisons cutanées intenses, et les « moutons », douleurs d'intensité variable qui siègent dans les muscles, et s'accompagnent souvent d'arthralgies diverses.

Il y a encore des accidents de gravité moyenne qui groupent toute une catégorie de symptômes variés.

Du côté de l'appareil auditif : l'otorrhagie et la rupture du tympan, avec les otites moyennes qui peuvent en être la conséquence. Les ruptures du tympan ne sont pas aussi fréquentes qu'on pourrait le croire, puisqu'on les trouve 10 fois seulement clans une statistique portant sur 40 000 journées de travail. Des troubles labyrinthiques, des vertiges de Ménière ont aussi été observés. Du côté du cœur : l'affolement du pouls, l'angoisse pouvant aller jusqu'à l'angor. Du côté des poumons de l'œdème pulmonaire aigu, des hémoplysies, de l'emphysème. On a noté aussi des saignements de nez, des hématémèses, des vomissements. Enfin, de la dilatation des voies afférentes aux canaux de Wharton et de Sfénon, résulte la grosse joue qu'on voit assez souvent chez les ouvriers des caissons.

On peut observer enfin des accidents graves, par lésions du cœur, du système nerveux ou du tube digestif.

C'est ainsi qu'on peut voir survenir la mort subite par dilatation aiguë du cœur droit ou par syncope primitive d'emblée. Mais elle est en somme assez rare.

Les atteintes du système nerveux sont par contre fréquentes et de gravité moindre : ce sont les symptômes qu'entraîne une anémie ou une

Air comprimé (Accidents). 1\

hémorragie Localisées en un poinl quelconque <lu système cérébro-spinal. A

Ces états s'ajouteni souvent des troubles l)vstér<>-neur;isthéniques, qui

rendenl difficile l'évaluation de l'incapacité. On peut observer de L'aphasie motrice, de la cécité verbale, <l<'s paralysies limitées à un groupe musculaire, une hémiplégie, d'origine cérébrale, protubérantielle, bulbaire < hémiparalysie respiratoire) ou enfin médullaire. On peut voir aussi des paraplégies; nous les étudierons à propos de la maladie d<\s scaphandriers.

Les ruptures du tube digestif sont très rares : on n'en connaît que M) cas. Ce n'est pas le segment ano-reclal qui est atteint, mais la région rectocolique. La lésion occupe l'une des bandes longitudinales. La rupture est annoncée par une distension immédiate extraordinaire de l'abdomen, distension qui s'accompagne d'une dyspnée extrême par refoulement du diaphragme et d'un emphysème souvent généralisé, sans aucun phénomène inflammatoire. Le diagnostic, évident de par les antécédents, est confirmé par l'intervention immédiate qui peut seule sauver le malade.

Traitement. — Le traitement dans ces cas exceptionnels, est celui de toutes les ruptures de l'intestin, mais l'opération doit être précoce, si l'on veut, avoir un résultat heureux.

11 faut mettre à part aussi, au point de vue thérapeutique, les affections auriculaires, du domaine du spécialiste, et les affections a frigore, si fréquentes chez les tubistes, qui relèvent de soins généraux.

En dehors de ces cas, le traitement général des accidents de l'air comprimé réside dans une recompression immédiate. Pour être efficace, cette recompression ne souffre aucun retard. Elle doit s'effectuer tout de suite, à raison de cinq minutes par kilogramme de pression, clans le « sas médical » de pression, situé à l'air libre, près du puits de sortie. Si le malade a perdu connaissance, il faudra pratiquer la respiration artificielle et lui faire, en même temps, des injections d'huile camphrée.

En général, on n'a pas besoin d'atteindre la pression constatée dans le chantier. Quand on est arrivé au stade maximum de compression, il est utile de faire des massages et de donner au malade de l'oxygène, afin de déplacer l'azote. Toutefois l'oxygène est contre-indiqué quand la tension dépasse 2 k. 500.

Sous Teffet de la recompression, les symptômes disparaissent peu à peu et l'on peut alors procéder à la décompression. Elle doit être très lente : un dixième d'atmosphère chaque 5 minutes. Et même parfois est-on obligé d'interrompre et de faire à nouveau de la recompression. Si les accidents persistent encore les jours suivants, il est bon de pratiquer quelques séances de faibles recompressions. Certains auteurs ont conseillé, à la fois comme moyen curatif et préventif, de faire à l'air libre, après la sortie du travail, des inhalations d'oxygène et de se livrer à l'exercice. Mais ce sont là des moyens au moins douteux, s'ils ne sont pas nuisibles.

Le vrai traitement prophylactique consisterait en réalité, à suivre, à la lettre, les" règles édictées par le décret de 1909, complétées par certaines dispositions nouvelles résultant des travaux récents :

N'accepter comme ouvriers tubistes que des sujets sains, sans lésions auriculaires, pulmonaires, cardiaques, rénales: et éliminer rigoureusement

7,) Air comprimé (Accidents).

les névropathes, les hernieux et les sujets âgés de plus de 40 à 45 nus. Prévenir les ouvriers des dangers auxquels ils s'exposent en se couchant sur le sol ou en s'adossant aux parois du caisson.

D'autre part, effectuer la compression avec lenteur, la décompression surtout, dont la vitesse doit être minutieusement réglée :

20 minutes par kilogramme au-dessus de 5 kilogrammes effectifs. 15 — entre 3 et 2 kilogrammes.

10 — — 2 et 0

Pour les pressions supérieures à u2 kg, la décompression en cascade employée par les Anglais, paraît supérieure à la décompression régulière.

Il est probable que, si ces règles étaient suivies, on n'observerait pour ainsi dire pas d'accidents de l'air comprimé.

II. MALADIE DES SCAPHANDRIERS. — Les accidents observés chez les scaphandriers sont analogues à ceux que nous avons déjà étudiés chez les tubistes, et nous ne reviendrons pas sur cette catégorie de troubles communs. Pourtant il en est un, exceptionnellement observé chez ces derniers, relativement fréquent au contraire chez les scaphandriers et les autres plongeurs de grand fond (chercheurs de corail et pêcheurs d'épongés), c'est la paraplégie. Aussi la décrirons-nous avec quelque détail.

Cette paraplégie est la traduction clinique d'une héinalomyélie.U faut tenir compte dans sa production, non pas seulement de la rapidité de décompression, mais de la profondeur qui atteint parfois 40 et 50 mètres: si bien qu'entre la pression de travail et celle de l'air libre, la différence peut être de 5 atmosphères. Il est vrai que la durée de séjour au fond de l'eau est courte, mais elle n'est souvent que trop compensée par le nombre des plongées successives.

C'est un certain laps de temps après la sortie de l'eau, jamais moins de 5 minutes, qu'éclatent les troubles prémonitoires : ou bien le sujet est plongé brusquement dans un évanouissement prolongé; ou bien il est pris de douleurs intenses au niveau de la région dorso-lombaire, au niveau de Tépigastre; douleurs profondes surtout, des os, des muscles, des articulations, qu'accompagnent souvent une sensation de fourmillements dans les membres, et une hyperesthésie cutanée, très pénibles. La paraplégie s'installe presque aussitôt, absolue, flasque avec anesthésie complète, abolition des réflexes, rétention des urines et des matières. Assez souvent elle est accompagnée de monoplégie des membres supérieurs, de la face. Les troubles respiratoires sont fréquents aussi : dyspnée, hémoptysie, congestion pulmonaire et œdème aigu, du poumon parfois mortel. Les extrémités sont froides et œdémateuses. L'anorexie est constante.

En général ces troubles accessoires s'amendent assez vite, laissant la paraplégie évoluer pour son propre compte. Cette évolution se fait dans certains cas vers la guérison; mais si celle-ci n'est pas apparue au bout d'un mois, on peut être certain que la paraplégie va devenir spasmodique. Dès lors, les symptômes peuvent s'atténuer à la longue, mais ils ne guérissent jamais, et le malade, à jamais infirme, meurt, parfois, 10 ou 15 ans après, d'une affection intercurrente.

Air comprimé (Prophylaxie des acccidents). 7<>

Traitement. -- Le traitement est relui de toutes les paralysies spasmodiques.

Quand le sujet éprouve des malaises en remontant, s'il peul le signaler, on le redescendra <lc quelques mètres. Si les troubles surviennent à la sortie de l'eau, on fera de la recômpression.

Comme le facteur fatigue et le facteur refroidissemenl interviennent dans une certaine mesure, on fera prendre avant la plongée une nourriture càlorigène et on interdira *\rs plongées trop rapprochées. La durée de séj oui au fond de l'eau et la durée de la montée seront réglées minutieusement selon la profondeur. Il \ a donc là toute une série de règles à suivre, analogues à celles que nous avons déjà étudiées à propos de la maladie (\o> caissons, et qui, strictement appliquées, jouent, dans la prophylaxie de ces accidents, un rôle prépondérant. PAUL DESCOMPS.

AIR COMPRIMÉ PROPHYLAXIE DES ACCIDENTS). — Pour travailler au-dessous de la surface d'une nappe d'eau, les ouvriers sont obligés de séjourner dans l'air comprimé, soil qu'il s'agisse de travail dans les caissons, soit qu'on utilise les scaphandres. Ces ouvriers sont exposés à des accidents connus sous le nom de maladie des caissons, maladie des plongeurs § <■<>"/> dépression.

Tout le monde sait ce que c'est qu'un scaphandre. Quant au caisson, c'est une vaste cloche métallique fermée en haut par des portes à coulisses et ouverte eu bas. Celte cloche repose sur le fond de la nappe d'eau. A sa partie supérieure se trouve une première chambre (sas à air), hermétiquement isolée par des portes du dehors et de la partie inférieure du caisson (chambre de travail). L'eau a été expulsée de la chambre de travail en y projetant de l'air sous pression ('). Les ouvriers s'introduisent d'abord dans le sas à air, où l'on amène de l'air jusqu'à ce que la pression soit égale à celle de la chambre de travail. Ils passent alors du sas à air dans la chambre de travail, à la partie inférieure du caisson. Quand leur travail esl terminé, ils remontent dans le sas à air où on ramène lentement la pression à celle de l'atmosphère. C'est alors seulement qu'ils reviennent à 1 air libre.

Relativement à la pression qu'il supporte, l'organisme des ouvriers passe donc par trois stades : 1° stade de compression; 2° stade de pression constante: 5° stade de décompression.

Au stade de compression, on note seulement un aplatissement abdominal notable (obligeant les ouvriers à serrer leur ceinture) avec élargissement de la poitrine, qui est dû à la dilatation des poumons provoquée par l'excès de pression de l'air inhalé. Ou note quelquefois des vertiges, des maux de tète, des douleurs et des bourdonnements d'oreille provoqués par l'excès de la pression extérieure sur le tympan; il suffit de déglutir de l'air pour que l'équilibre se rétablisse entre la pression de l'oreille moyenne et celle de loreille externe. Lu résumé, à ce stade, des accidents sont rarement

1. Pratiquement, pour chasser l'eau, il faut augmenter la pression dans le caisson d'une atmosphère par 10 mètres de profondeur au-dessous de la surface de l'eau.

77 Air comprimé (Prophylaxie des accidents).

observés. Il suffit d'effectuer la compression en n'élevant la pression que d'une atmosphère par minute au plus, pour éviter tout danger.

Pendant le stade de pression constante, la voix s'affaiblit, le pouls se ralentit, les téguments pâlissent, l'ouïe devient dure; mais, en réalité, les véritables accidents sont exceptionnels. Ce n'est qu'à la suite de modifications manométriques accidentelles et brusques qu'on a pu relever des accidents paralytiques.

Le stade véritablement dangereux est celui de la décompression. En effet, si celle-ci est trop rapide, le sang, qui, sous l'influence de l'augmentation brusque de la pression, avait dissous une proportion double ou triple d'azote, peut brusquement restituer ce gaz qui, alors, forme des bulles dans les vaisseaux et produit des embolies gazeuses. C'est, comme l'a dit Oliver, un phénomène analogue à l'effervescence qui se produit dans une bouteille d'eau gazeuse dès qu'on en fait sauter le bouchon. De plus, quand la pression a été très élevée, l'acide carbonique et l'oxygène se dissolvent en quantité anormale dans le sang et peuvent avoir une action toxique, qui cependant n'entre pas pratiquement en ligne de compte, du moins avec les pressions qu'utilise habituellement l'industrie.

Les phénomènes observés au stade de décompression sont les suivants : refroidissement pouvant aller de 10° à 15°; troubles céphaliques (bourdonnements, otorragie, vertige de Ménière, épistaxis, cécité passagère) ; emphysème sous-cutané; dyspnée; gastralgie et gastrorragie ; douleurs et fourmillements dans les membres. Parfois il y a une dépression intellectuelle très marquée, l'ouvrier est comme imbécile. Les accidents peuvent être beaucoup plus graves encore, et on peut noter de la perte de connaissance et des paralysies (paraplégie, monoplégie, hémiplégie, paralysie associée de la face et d'un membre) passagères ou durables, à forme flasque ou spasmodique. On peut généralement pronostiquer que ces paralysies persisteront d'une façon permanente lorsqu'elles durent déjà depuis quelques jours. Enfin, l'ouvrier peut être frappé d'ictus apoplectique et mourir.

Prophylaxie. — Pour éviter ces accidents, il faut pratiquer une décompression d'autant plus lente que la pression a été plus forte. Alors l'azote dissous en excès dans le sang se dégage lentement par les alvéoles pulmonaires, sans produire d'embolie.

La Commission d'hygiène industrielle a fixé la durée minima que doit avoir la décompression de la façon suivante :

20 minutes par atmosphère au-dessus de 3 atmosphères (1). 15 — entre 3 et 2 —

10 — au-dessous de 2 —

S'il survient des accidents, il faut pratiquer immédiatement la recompression pendant 15 à 20 minutes, soit dans le sas à air lui-même, soit, si cela ne peut se faire pratiquement, dans une chambre spéciale attenante nu chantier. La décompression sera ensuite particulièrement lente.

1. Il est entendu qu'ici la pression est évaluée sans tenir compte de la pression atmosphérique.

Albumino-diaqnostic. TS

Lorsque les travaux sont exécutés à de grandes profondeurs, Les accidents peuvent cire tardifs et se produire quelque temps après la sortie à l'air libre. On <l<>il. dans ces cas, retenir les ouvriers une demi-heure au moins à proximité du chantier dans un local bien chauffé.

On a noie que lmi> facteurs favorisent la production des accidents : I" les tares organiques el l'âge avance de l'ouvrier; c2° la durée du travail; 5° l'insuffisance d'aération du caisson.

On doil éliminer de ce genre de travaux les ouvriers alcooliques et ceux qui présentent une tare organique portant sur les appareils circulatoires, respiratoires ou auditifs ou sur le système nerveux. Les ouvriers doivent donc être soumis à une visite médicale avant leur embauchage, visite qui sera renouvelée après 5 jours de travail dans le caisson, et ensuite chaque mois. On n'admettra que des ouvriers ayant 18 ans au moins; l'âge le plus favorable est de 20 à 7)0 ans; au delà de 40 ans, les sujets sont sensiblement plus exposés aux accidents.

La durée du travail ne semble pas avoir d'influence lorsque les ouvriers séjournent à moins de 20 mètres de profondeur au-dessous de la surface de l'eau. Mais au delà, elle favorise d'autant plus les accidents que le travail s'effectue à une profondeur plus grande. Aussi convient-il de réduire à 7 heures le séjour dans la chambre de travail quand la profondeur varie entre 20 et 25 mètres, et de diminuer la durée du travail d'une heure par 5 mètres de profondeur en plus.

Comme il est nécessaire de faire pénétrer une grande quantité d'air dans la chambre de travail pour y maintenir une pression constante, l'aération y est générament suffisante. Il faut qu'on y introduise au minimum 40 mètres cubes d'air pur par tête et par heure, et que l'air soit suffisamment bien distribué dans le caisson pour que la proportion d'acide carbonique de l'air n'y dépasse nulle part la proportion de 1 pour 1000. Dans le sas à air où, pendant la décompression, les ouvriers s'entassent pour un long temps, l'atmosphère serait rapidement irrespirable, si l'on n'avait soin d'ouvrir légèrement le robinet d'entrée d'air. Une aération insuffisante du sas à air favorise singulièrement les accidents dus à la décompression.

Comme les scaphandriers descendent souvent à des profondeurs très considérables (50 à 55 mètres), les accidents sont d'autant plus graves chez eux et déterminent fréquemment soit la mort subite, soit des paralysies permanentes. Dans la marine britannique, on a établi des tables de plongée qui donnent les indications suivantes pour une profondeur d'environ 35 mètres:

Après 15 minutes de séjour, il faut consacrer 15 minutes à remonter.

Les plongées habituelles ne dépassent guère 55 minutes de durée.

En remontant, le scaphandrier doit faire des arrêts de plus en plus prolongés tous les 5 mètres, à partir d'une profondeur de 9 mètres au-dessous de la surface de l'eau. WURTÏ et BOURGES.

ALBU Ml NO-DIAGNOSTIC. — On a désigné sous ce nom le dosage de l'albumine dans les liquides d'épanchement (Javal).

79 Albuminuries.

Il peut contribuer, avec les autres modes d'investigation, à permettre de distinguer les transsudats des exsudats. Aux transsudats correspondent les liquides le moins albumineux (3 à 25 gr. d'albumine par litre); aux exsudats (lésions infectieuses et cancéreuses), les liquides hyperalbumineux.

Dans les pleurésies tuberculeuses aiguës, l'albumine oscille autour de 50 gr. par litre. BAVER et HALLION.

ALBUM1NO RÉACTION. — Lalbumino-réaclion des crachats a été préconisée par H. Roger.

On ajoute à l'expectoration un volume égal d'eau; on agite plusieurs minutes; on ajoute quelques gouttes d'acide acétique; on filtre sur papier. Si le filtrat est louche, on filtre à nouveau. On recherche l'albumine dans le filtrat comme on le ferait dans l'urine. Si l'on emploie la chaleur, il faut ajouter au liquide un volume égal d'une solution saturée de sel marin.

Le principal intérêt chimique de cette recherche, c'est de permettre d'éliminer le diagnostic de tuberculose quand elle est négative, surtout à plusieurs reprises. Par contre, la réciproque n'est pas vraie.

BAUER et HALLION.

ALBUMINURIES. — L'étude de l'albuminurie a fait le sujet d'un certain nombre de travaux récents. Nous insisterons d'une part sur une forme spéciale d'albuminurie : l'albuminurie intermittente irrégulière; d'autre part sur la valeur séméiologique de l'albuminurie qui a été tout récemment mise en doute.

ALBUMINURIE INTERMITTENTE IRRÉGULIÈRE. — A côté de l'albuminurie intermittente régulière (cyclique, orthostatique, etc.) nous avons attiré l'attention sur une variété d'albuminurie, connue du reste depuis longtemps, mais dont la valeur séméiologique était peu connue; nous voulons parler de l'albuminurie intermittente irrégulière, c'est-à-dire d'une albuminurie qui n'apparaît qu'à certaines mictions et d'une façon irrégulière. Nous avons insisté sur l'extrême fréquence de cette albuminurie.

Si le plus souvent elle passe inaperçue du médecin, c'est que ce dernier n'examine le plus souvent que des urines d'une seule miction ou bien les urines globales de 24 heures. Nous avons montré la grande importance de l'analyse fractionnée des urines. 11 faudra d'autre part examiner les urines au cours des diverses épreuves subies par le malade.

Voilà comment, pratiquement, cet examen sera fait.

Fractionnement des urines. — On fera recueillir les urines du malade dans six vases différents.

Échantillon I. Urine du lever à 7 heures.

— II. — de 7 heures à midi.

— III. — de midi à 4 heures.

— IV. — de 4 heures à 7 heures.

V. — de 7 heures (dîner) à minuit. VI. — de minuit au lendemain matin.

Épreuves :

lre épreuve. Régime lacté. Le sujet vaque à ses occupations. Ie Le sujet reste couché.

Albuminuries. 80

.? épreuve. Régime lacto végétarien. Le sujel vaque ;'i ses occupations.

Y Le sujel reste couché.

Régime ordinaire carné. Le malade vaque ;'i ses occupations.

<;• l>«' sujel reste couché.

7- Régime ;'i l'eau lactosée. Le sujet vaque ;'i ses occupations.

8« Le sujel reste couché.

Chaque épreuve devra autant que possible (sauf, bien entendu, celle de l'eau) durer 4 à 5 jours, le recueil d'urines étant fait le dernier jour de l'épreuve.

On pourra souvent s'en tenir à l'épreuve de l'eau pour voir l'influence de la station debout ou couchée et d'après les données fournies par celle épreuve, on pourra faire les autres, soit uniquement couché, soit uniquement debout. Mais d'une façon générale il est préférable de faire les 8 épreuves comme elles sont indiquées.

On peut distinguer 2 types d'albuminuries intermittentes.

Ier type. — Les échantillons albumineux des 24 heures sont nombreux; le type d'intermittence est extrêmement variable. Il s'agirait là d'un type de débilité rénale à ce point accusé que, sous l'influence de la moindre cause, le rein en étal d'insuffisance laisse passer l'albumine.

2e type. — Les échantillons albumineux sont peu nombreux, le mode d'intermittence assez fixe. « Dans ce cas, on arrive parfois à dépister le facteur extra-rénal, mais son action est toujours inconstante; très souvent ce facteur est introuvable ou tout au moins semble à ce point variable qu'il perd au premier abord toute valeur pathogénique. C'est que ce facteur n'est pas unique : l'influence de la fatigue, de la station debout, de l'alimentation, ou celle d'un trouble digestif ou hépatique transitoire, d'une insuffisance glandulaire passagère que la clinique ne permet pas de dépister, suffisent, en se surajoutant à d'autres causes, additionnant entre elles leurs effets, à provoquer l'excrétion d'albumine par un rein débile. On s'expliquerait ainsi que certaines infections chroniques, comme la tuberculose, créent elles-mêmes des troubles au niveau des différents organes et prédisposent à cette éjelosion d'albuminurie intermittente (Rathery). »

Cette deuxième variété pourrait être considérée comme la forme bénigne de l'albuminurie intermittente irrégulière, la première constituant la forme grave.

Nous insistons sur ce fait que l'intermittence même irrégulière de l'albuminurie ne signifie nullement nécessairement albuminurie bénigne; on peut très bien noter ce type d'albuminurie au cours d'une néphrite chronique typique.

La valeur séméiologique de l'albuminurie intermittente sera étudiée avec celle de l'albuminurie en général.

VALEUR SÉMIOLOGIQUE DU SYNDROME DE L'ALBUMINURIE. — Le problème de la valeur sémiologique de l'albuminurie a fait le sujet d'une série de travaux récents; certains auteurs, se fondant sur des données histologiques inexactes et sur des résultats expérimentaux discutables, ont mis en doute le rôle du rein dans l'éclosion de l'albuminurie. En réalité, leurs arguments ont été facilement réfutés, et on peut admettre encore actuellement que toute albumine urinaire vraie est d'ordre pathologique.

81 Albuminuries.

L'albumine urinaire est, au moins pour sa plus grande pari, d'origine sanguine autogène ou exogène. Mais pourquoi cette albuminurie se produitelle?

Nous pensons que dans toute albuminurie, quelle qu'en soit l'origine, interviennent 2 facteurs, l'un rénal l'autre extra-rénal. Un rein normal ne laisse pas filtrer ou ne sécrète pas l'albumine; mais des causes multiples interviennent, en dehors du rein lui-même, provoquant ce trouble de fonctionnement de l'organe.

Le facteur rénal peut être prédominant, c'est ce qu'on constate au cours des néphrites cliniquement diagnostiquées; d'autres fois il n'est, pourrait-on dire, qu'à l'état d'ébauche, le rein est en état d'insuffisance fonctionnelle latente; c'est ce que nous avons dénommé, avec Gastaigne débilité rénale; le rein débile réagira par de l'albuminurie à des causes d'agression qui seraient insuffisantes à susciter le même effet de la part d'un organe absolument sain.

Le facteur extra-rénal est essentiellement polymorphe; nous citerons les principales causes pouvant influer sur la sécrétion rénale et produire l'albuminurie.

a) L'altération du liquide sanguin : infection microbienne, intoxication exogène, auto-intoxication, albumine hétérogène d'origine digestive. On expliquerait ainsi les albuminuries digestives, alimentaires, diabétiques, goutteuses, les albuminuries des intoxications, certaines albuminuries infectieuses, les albuminuries par insuffisance des glandes vasculaires sanguines, les albuminuries hépatiques, etc.

b) Un trouble circulatoire : albumine de l'asystolie, albuminurie orthostatique, certaines albuminuries dites réflexes ou nerveuses, etc.

Cette question de la pathogénie de l'albuminurie présente un intérêt pratique de premier ordre et c'est pour celte raison que nous y insistons ici.

Il est bien certain que le médecin ne pourra modifier une altération rénale, une débilité rénale définitivement installée; mais il nest pas indifférent pour un rein débile de subir constamment fassaut des divers fadeurs rénaux que nous venons d'énumérer; il s'altère à la longue et, de légère, la débilité devient grave, le tableau de la néphrite chronique s'installe avec toutes ses conséquences. Tout au contraire, si le médecin supprime les diverses causes d'adultération rénale, le danger peut être conjuré; si l'organe est en état de simple insuffisance fonctionnelle, et celle-ci peut être et rester légère, le médecin peut l'empêcher de se léser d'une façon grave et définitive.

C'est en cela que l'apparition de l'albuminurie, et tout particulièrement de l'albuminurie intermittente irrégulière, doit être pour le praticien un indice certain de débilité rénale. Il devra rechercher avec grand soin quel est le facteur extra-rénal qui semble être l'agent exclusif ou prépondérant de l'albuminurie; il pourra, en le supprimant, faire disparaître dans certains cas, atténuer en d'autres l'albuminurie. Nous pourrons citer parmi les albuminuries facilement curables : les albuminuries alimentaires digestives, les albuminuries par insuffisance des glandes vasculaires sanguines, etc. Le praticien n'oubliera pas cependant, une fois l'albumine disparue, que le

N»« P. M. C. - Suppl. G

Alcool (Emploi chirurgical). 82

rein de son malade esl en étal de débilité cl qu'il demande à être surveillé de 1res près et protégé contre les diverses agressions <{n i peuvenl l'atteindre. / . hathery.

ALCAPTONUR1E. L'aleaplonurie esl caractérisée par une coloration noire Intense que prennent à l'air les urines.

Pour rechercher Valcapfonurie, il suffit dé les additionner à froid de nitrate d'argent ammoniacal. Du reste la simple exposition à Pair amène un noircissement assez rapide.

L'aleaplonurie constitue une cause d'erreur importante dans le diagnostic des glycosuries, car on observe dans les deux cas une réduction de la liqueur de Fehling. 11 esl vrai que les urines alcaptonuriques sont inaclives sur la lumière polarisée.

11 faudra également distinguer l'aleaplonurie des autres mélanuriès notamment des mélanuriès médicamenteicses (phénol, acide gallique^ salol, crésol, naphtol, gaïacol, créosote, etc., etc.).

Valeur séméiologique. — L'aleaplonurie esl due à la présence dans les urines de l'acide homagenlisique ; on aurait parfois trouvé un autre acide, l'acide urolenéique.

Il semble bien qu'elle résulte d'un trouble de la nutrition portant sur les matières albuminoïdes.

Elle se présente cliniquement sous deux formes :

a) L'aleaplonurie simple avec un peu de tenesme vésical.

b) L'aleaplonurie avec ochronose : coloration qui gris bleuâtre de certains points de la peau (nez, joues, oreilles, etc.) correspondent à une infiltration des os, ligaments, périoste, tissu conjonctif. On constate alors souvent de l'arthrite chronique.

Le pronostic de l'affection est bénin.

L'affection esl souvent congénitale et familiale.

On a décrit cependant des alcaptonuries intermittentes et surtout des alcaplonuries passagères. /•. jiATJ/hii) .

ALCOOL (EMPLOI CHIRURGICAL). — De nombreux travaux récents ont attiré l'attention sur le rôle antiseptique de l'alcool et son emploi exclusif pour la désinfection des mains du chirurgien. Marquis, en particulier (Rev. de Chirurgie, février-mars 1912), conclut de nombreuses recherches bactériologiques et hislologiques, que l'alcool est, en dehors des gants, le meilleur moyen d'assurer la désinfection des mains. Il procède ainsi : 2ô0 gr. d'alcool à 90° ou d'alcool à brider sont mis dans un bol flambé; on trempe dans cet alcool des tampons d'ouate stérilisée avec lesquels on frotte mains el avantbras ; cette manœuvre dure dix minutes, et, au bout de ce temps, les 250 gr. d'alcool sont en général épuisés. La même quantité a été placée dans un autre bol flambé, et on y plonge les mains quelques instants avant, et de temps à autre au cours de l'opération.

Le lavage el le savonnage préalables des mains doivent être absolument supprimés, quel que soit le degré d'infection des mains. Ils s'opposent. en effet, à la pénétration de l'alcool dans l'épidémie. Entre deux opérations, on est obligé de faire un lavage, car l'alcool fixe le sang sur la

85 Aliénés (Chirurgie des Aliénés et des Psychopathes).

peau: on le fera alors non avec du savon, mais avec une solution chaude de carbonate de soude, ou avec de l'eau oxygénée à 12 volumes et sans brossage. M. GUIMBELLOT.

ALIÉNÉS (CHIRURGIE DES ALIÉNÉS ET DES PSYCHOPATHES). — La chirurgie des aliénés et des psychopathes a pour but l'étude des conditions dans lesquelles on peut guérir un aliéné ou un psychopathe d'une affection chirurgicale sans aggraver son état mental, ou guérir en même temps l'un et l'autre quand il existe un rapport de causalité,

Elle diffère de la chirurgie ordinaire par les éléments cliniques spéciaux qui lui sont fournis par l'état cérébral du sujet.

Aux indications et contre-indications ordinaires de la chirurgie, viennent donc s'ajouter des indications et contre-indications d'ordre mental.

Contre-indications opératoires. — Contrairement à une opinion très répandue aussi bien chez l'aliéniste que chez le médecin, toute affection chirurgicale n'appelle pas chez l'aliéné ou le psychopathe une intervention sanglante.

En cas d'urgence, quand la vie est menacée à brève échéance, le chirurgien doit passer outre à toute considération étrangère à la situation actuelle. Telle l'obligation d'arrêter une hémorragie, de combattre un accès de suffocation par la trachéotomie, d'ouvrir une collection purulente, de lever Un étranglement herniaire. Mais il en va tout autrement dans les conditions ordinaires de la chirurgie, quand il s'agit d'un déplacement d'organe, comme le prolapsus utérin, d'une hernie simple ou d'une tumeur bénigne. L'examen cérébral du sujet fournira alors des renseignements importants; certains états cérébraux peuvent, comme tout état viscéral, donner lieu à une contre-indication opératoire.

La pratique ordinaire permet d'ailleurs de constater les inconvénients de l'intervention systématique chez les psychopathes.

L'étude des psychoses post-opératoires prouve suffisamment qu'on ne touche pas impunément aux psychopathes. A cet égard, les sujets présentant des états dégénéra tifs héréditaires plus ou moins prononcés, de même les hystériques et les hypochondriaques devront être surtout bien connus des chirurgiens.

' C'est, en résumé, de l'opposition entre les indications et contre-indications chirurgicales et mentales que le chirurgien doit déduire la vraie indication et contre-indication qui est à la base de la chirurgie des aliénés cl des psychopathes.

Sa détermination constitue la difficulté principale de cette chirurgie spéciale.

Indications opératoires. — Celles-ci sont basées sur la connaissance exacte des conditions étiologiques du délire.

Les origines extra-cérébrales du délire, reconnues dans l'antiquité par l'Ecole galénique, furent rejetées dans le cours du xixe siècle, en raison des idées philosophiques de l'époque, et surtout des travaux mémorables de l'École anatomo-pathologique française.

Ce furenl les cliniciens qui, puisant aux sources mêmes de l'observation,

Aliénés (Chirurgie des Aliénés et des Psychopathes). Si

étudièrent surloul les rapports qui peuvenl exister entre les lésions périphériques el certains troubles mentaux.

Au début du xixc siècle, l'École cliniqus française avait entrevu ces rapports.

A l'heure actuelle, sous l'influence du mouvemenl qui ramène la psychiatrie vers la clinique pure, le problème des origines extra-cérébrales de la

folie s'ësl posé à nouveau.

Des acquisitions intéressantes ont été faites par les aliénistes, qui démontrent l'origine périphérique de certains délires. Mais par un singulier ostracisme, il n'était jusqu'ici accordé aucune place aux lésions périphériques de nature chirurgicale.

Nous nous sommes appliqués, à l'asile Sainte-Anne, à l'aide d'un matériel clinique incomparable, à démontrer que la chirurgie peut, par les résultats obtenus sur le terrain de la pratique, prendre place à côté de la médecine dans une lutte désormais nécessaire contre un parti de décevantes doctrines.

Nous avons montré, par de nombreuses observations, que certains organes comme l'utérus ne devaient pas conserver le privilège que leur avaient accordé les cliniciens de tous les temps dans la genèse de la folie; qu'on pouvait ainsi substituer la notion de l'infection aux données incertaines de l'anatomo-physiologie, et que la chirurgie tout entière pouvait mettre en évidence les relations qui existent entre les lésions d'organes et de tissus et certaines formes de la folie, qu'il s'agisse d'ailleurs de l'homme ou de la femme.

Grâce à cette union de la médecine et de la chirurgie, la science des maladies de l'esprit, débarrassée des obstacles qui ont jusqu'alors gêné son évolution, et mieux éclairée sur l'origine d'un certain nombre de psychoses, peut s'orienter davantage vers la thérapeutique.

La chirurgie des aliénés devient une branche nouvelle de la chirurgie susceptible d'intéresser ceux qui pensent qu'à côté de l'art à perfectionner, il existe une science chirurgicale à développer et à cultiver. Mais pour devenir un élément important de la thérapeutique des maladies mentales, il faut que la chirurgie fournisse à l'aliéniste des résultats incontestables au point de vue doctrinal et pratique.

Une méthode scientifique était indispensable pour faciliter, d'une façon rigoureusement scientifique, les conditions de l'observation à assurer le contrôle des résultats obtenus.

Nous en avons fixé les principes et les éléments. Ceux-ci comprennent : 1° la connaissance du malade, qui permet de réunir des espèces morbides comparables (véritables constantes, parfois difficiles à isoler parce que, pour chaque observateur, les conditions mêmes de l'examen sont susceptibles de varier); c2° l'élude des rapports de la lésion avec la maladie mentale, c'est-à-dire la détermination rigoureuse de la part qui revient à la lésion périphérique et au trouble mental concomitant dans les troubles .subjectifs, qui s'offrent à l'observation; 5° les conditions de l'acte opératoire lui-même, qui doit être le môme dans les cas analogues et être exécuté d'une façon identique ; 4° le procédé statistique, qui met en série des éléments exactement superposables. Nous avons encore montré que la

85 Aliénés (Chirurgie des Aliénés et des Psychopathes).

méthode doit emprunter à diverses branches des sciences médicales, parmi lesquelles la pathologie générale, l'anatomie pathologique, la psychiatrie et la clinique, des éléments de certitude et de contrôle. C'est à celles-ci qu'il appartient surtout d'interpréter scientifiquement les divergences observées dans les résultats obtenus.

Dès que l'indication opératoire a été fixée, grâce à la méthode chirurgicale, il faut exécuter l'acte opératoire.

Or, les règles de la technique opératoire sont délicates à fixer chez le psychopathe et l'aliéné.

Nous les avons réunies sous la dénomination de psycho-thérapeutique chirurgicale.

Les préparatifs de Topéralion, l'usage des anesthésiques exigent des précautions spéciales.

La chirurgie conservatrice, la chirurgie sanglante trouveront chacune leurs indications et contre-indications selon les formes mentales.

La technique opératoire elle-même varie dans les mêmes conditions. Les soins consécutifs post-opératoires méritent une attention toute particulière. La psychothérapie, avec ses diverses ressources (isolement dans un milieu spécial, action morale et physique exercée sur le malade par le médecin et son entourage), y tiennent une place importante. La moindre faute peut faire échouer l'opération au point de vue de son action sur l'état mental ou entraîner la mort du malade.

Pathologie spéciale de l'aliéné. — L'aliéné présente une série d'affections qu'un chirurgien de carrière a rarement l'occasion d'observer au cours d'une longue pratique. Ce sont les malformations congénitales des membres, les luxations récidivantes, spécialement celles de l'épaule, les fractures spontanées, des suppurations à localisations spéciales, des ptôses viscérales, principalement du gros intestin et du rectum.

Mais il convient surtout de signaler que chez l'aliéné les symptômes fonctionnels sont absolument différents de ceux qu'on observe chez les sujets normaux, circonstance qui rend le diagnostic souvent difficile et l'indication opératoire délicate à fixer.

Tantôt ce sont des affections graves, à siège viscéral, qui ne s'accompagnent d'aucun trouble fonctionnel; tantôt des affections superficielles, comme le varicocèle, qui présentent une symptomatologie subjective très riche et qui peuvent pousser à des interventions désastreuses pour le malade et souvent pour l'opérateur.

Législation. — Les acquisitions faites par la chirurgie sur les origines extra-cérébrales des délires, tendent à donner à celle-ci une place de plus en plus importante dans la thérapeutique des maladies mentales. Le législateur a le devoir de fournir les moyens d'instituer légalement le traitement médico-chirurgical de l'aliénation mentale. La législation de 1858 protégeait l'aliéné dans ses biens; il faut que la législation actuelle le protège également dans sa santé, et que la loi nouvelle sur le régime des aliénés devienne réellement une loi d'assistance.

Les efforts que la Société de médecine légale a fait depuis dix ans à notre inspiration n'ont malheureusement pas abouti. L. PICQUÉ.

Ambard (Constante d') 86

AMBARD (CONSTANTE D'). — De récentes recherches d'Âmbard, sur les lois de la sécrétion urinai re, ont servi de hase à une méthode très importante de détermination de la capacité fonctionnelle des reins.

Nous exposerons seulement ce qu'il est pratiquement nécessaire au médecin de connaître pour en comprendre le principe et pour en interpréter les résultats, le cas échéant. Aussi laisserons-nous de côté la technique des dosages d'urée que la méthode exige. Contentons-nous de faire remarquer que l'on entend ici par urée l'ensemble des substances décomposables par l'hypobromite de soude. Surtout insistons sur ce point, que les déterminations uréométriques demandent en cette occasion un soin et une précision extrêmes; c'est affaire au chimiste d'employer des procédés particulièrement sûrs, et d'éviter certaines causes d'erreur que nous avons relevées et signalées ailleurs.

PRINCIPE DE LA MÉTHODE. — C'est le rein qui, d'une façon exclusive, est chargé d'éliminer l'urée du sang. Plus il y a d'urée dans le sang, plus le rein en débite. Mais, suivant qu'il est sain ou malade, le rein est plus ou moins perméable à l'urée : pour une même teneur du sang en urée, le rein malade débitera l'urée moins rapidement que le rein sain. Si nous connaissons exactement la loi des relations qui existent, chez le sujet sain, entre le taux uréique du sang et le débit uréiqueurinaire, nous pourrons dire, en étudiant ces relations chez un malade, si le rein est altéré ou non, et, s'il l'est, jusqu'à quel point il l'est. Tel est le principe essentiel de la méthode d'Ambard.

A quelle loi obéissent les relations dont il s'agit? C'est précisément ce que Ambard a tout d'abord déterminé. Soit un sujet pesant P kilog. Recueillons l'urine qu'il sécrète dans une fraction d'heure, et établissons :

1° La concentration (C) de cette urine en urée (taux d'urée par litre);

2° La vitesse de sécrétion de l'urée, c'est-à-dire le débit (D) d'urée observé et rapporté à l'unité du temps.

5° Dans la même période, déterminons la proportion d'urée contenue dans le sang : ce que nous conviendrons d'appeler Y urémie (U).

Si nous répétions cette expérience plusieurs fois chez le même sujet, nous trouverions des valeurs différentes de U, car l'urée du sang oscille beaucoup, surtout sous l'influence des repas. Nous aurions aussi des valeurs différentes pour C et pour D.

Mais, à travers ces vicissitudes du fonctionnement rénal, une chose reste fixe, c'est la loi à laquelle obéit ce fonctionnement. En vertu de cette loi, les reins entretiennent, entre l'urée du sang et l'urée sécrétée à chaque moment, des rapports invariables, qui sont d'une précision mathématique, et que Ambard a dégagés. La preuve, c'est que nous obtiendrons un nombre constant (K) chaque fois que, renouvelant l'épreuve chez le même sujet et relevant les valeurs simultanément réalisés par U, par D et par C, nous introduirons ces valeurs dans une formule mathématique exprimant la loi :

\A*îV I

NT Ambard (Constante d')

Ce nombre K, ou constante d'Ambard, est égal à 0,070 environ chez les sujets normaux.

Mais il s'élève chez les malades atteints d'insuffisance rénale, et d'autant plus que la fonction rénale est plus altérée. On en saisira tout de suite la raison si l'on jette un coup d'oeil sur la formule précédente. On verra que celte formule exprime un rapport de l'urée sanguine, qui en constitue le dividende, à l'urée urinaire, représentée à son diviseur par D et par C. Or, si la sécrétion rénale fléchit, il est clair que l'urée sanguine, étant retenue, augmente par rapport à l'urée urinaire, qui est mal éliminée. C'est pourquoi le quotient K, chez le malade, est plus élevé que chez le normal.

Ajoutons surtout que les poisons dont dépendent les syndromes urémiques se comportent comme l'urée, en sorte que l'urémie, entendue au sens chimique de teneur du sang en urée, sert de mesure à l'urémie, entendue au sens clinique de teneur du sang en poisons azotés.

La constante va de pair avec le degré d'urémie, d'où le nom de constante urémique, proposé d'abord par Ambard et Moreno pour la désigner. Le nom de constante uréosécrêtoire (Carrion et Guillaumin) semble prévaloir.

En définitive, la constante d'Ambard permet de chiffrer avec une admirable exactitude, par une épreuve unique, la valeur fonctionnelle des reins. Il est clair que le taux de l'urée sanguine (U) serait loin de fournir à lui seul une indication aussi nette, puisqu'il dépend de l'alimentation. Pour dépister, avant l'apparition de tout symptôme, la moindre tendance à la rétention d'urée, ou pour surprendre, au cours d'une néphrite reconnue, la moindre velléité d'amélioration ou d'aggravation, la méthode d'Ambard ira pas d'équivalent. C'est dire que désormais la clinique ne pourrait s'en passer, d'autant qu'il en découle, nous le verrons, des déductions thérapeutiques singulièrement précises.

Ajoutons que, d'une façon générale, la fonction du rein malade subit, vis-à-vis des autres substances sécrétées et notamment des chlorures (Ambard et A. Weil), des perversions parallèles à celles qui portent sur le débit de l'urée. Par suite, pratiquement, la détermination de la constante uréo-sécrétoire suffit pour permettre, relativement aux chlorures, une déduction thérapeutique que nous indiquerons tout à l'heure.

TECHNIQUE DU PRÉLÈVEMENT DU SANG ET DE L'URINE. — Il faut bien comprendre que la constante d'Ambard exprime une relation entre l'urée du sang et l'urée de l'urine dans le même moment. Pratiquement, on peut étendre la période de prélèvement de l'urine à une demi-heure, une heure, et même une heure et demie, et c'est durant cette période qu'on prélève le sang à examiner. Dans ce court laps de temps, en effet, l'urée sanguine ne subit que des variations pratiquement négligeables. Mais il ne faudrait pas opérer sur l'urine totale des 24 heures, car pendant 24 heures, le taux de l'urée sanguine peut se modifier beaucoup, et la valeur de la constante, calculée dans ces conditions, varierait donc, nécessairement, suivant le moment où le sang aurait été prélevé. Cela est aisé à concevoir : si l'on recueillait séparément les urines sécrétées toutes les heures, et toutes les heures aussi un peu de sang correspondant, on obtiendrait 24 constantes identiques; mais

Ambard (Constante d') 88

le résultai sérail différent si l'on opérait sur. un seul des 24 échantillons du sang el sur l;i somme des "2 \ échantillons d'urine mélangés.

Connaissant Je Volume d'urine sécrété en un laps de temps connu, le laboratoire aura à déterminer sa concentrai ion en urée, et il lui sera facile de calculer alors 1<; débil uréique, c'est-à-dire la quantité d'urée qui, sous ce régime sécrétbire, aurait été sécrétée dans une unité de lemps arbitrairement choisie : minute, heure ou journée. L'unité choisie par Ambard est 24 heures.

Peu importe le laps de temps pendant lequel l'urine à analyser est sécrétée, pourvu que ce laps de temps soit connu. Peu importe aussi la quantité d'urine sécrétée, pourvu qu'elle soit intégralement recueillie. Mais en pratique, à moins que la diurèse ne soit très abondante, il faut compter au moins 7)0 minutes, et il n'est pas mauvais de compter davantage encore. En effet, une légère erreur éventuelle, soit sur la notation du temps, soit sur le volume recueilli, perdra beaucoup de son importance dans ces dernières conditions.

Pour cette même raison, il est bon d'augmenter le volume de l'urine par une, prise de boisson préalable.

En règle générale, la conduite à tenir est la suivante :

1° Le sujet boira, s'il est possible, une demi-heure environ avant l'expérience, un demi-litre de lait, ou d'eau d'Evian, ou d'eau simple, sucrée ou non, chaude ou froide, suivant son goût.

2° Au bout de cette demi-heure, il urinera, bien à fond, et l'urine émise sera jetée. On notera le moment, à une demi-minute près.

5° Au bout d'un quart d'heure ou un peu plus, on recueillera, — par ventouse, ponction veineuse ou saignée, peu importe, — une quantité de sang qui devra être, au minimum, 20 à 25 c. c. ; le double vaudrait mieux encore, pour la rigueur du dosage de l'urée sanguine.

4° Au bout d'une heure environ, ou, mieux encore, d'une heure et demie après la miction rejetée, le sujet urinera de nouveau, bien à fond. Ce moment sera noté, à la minute près, et, bien entendu, avec le même chronomètre que la première fois. Toute l'urine alors émise sera intégralement conservée.

5° Cette urine, ainsi que le sang, seront transmis au laboratoire d'analyses, auquel on aura soin d'indiquer exactement, en minutes, la durée de sécrétion de l'urine, c'est-à-dire l'espace de temps compris entre la miction initiale et la miction finale.

0° S'il y avait lieu de soupçonner que le malade, — étant, par exemple, un prostatique, — fût incapable de vider sa vessie de façon complète, il faudrait substituer des cathétérismes soigneux aux simples mictioVis évacuatrices, et alors l'urine contenue dans la sonde, à la fin du dernier cathétérisme, devrait naturellement être jointe à l'ensemble du prélèvement.

Hormis la nécessité éventuelle de l'emploi d'une sonde, on voit que les règles à suivre, pour le prélèvement du sang et celui de l'urine, sont des plus simples. Mais elles sont tout à fait importantes, et, sous peine d'erreur, il faudra les observer très exactement.

Ambard (Constante d')

MESURE DE L'INDICE DE RETENTION UREIQUE ET DE L'INDICE DE CAPA- CITÉ FONCTIONNELLE DES REINS D'APRÈS LA CONSTANTE. — Il serait facile, en considérant la formule de la constante d'Ambard, de montrer que, nécessairement, si nous comparons à un sujet normal un malade dont la constante nous est connue, les deux déductions suivantes s'imposent.

1° Toutes choses égales d'ailleurs, le taux de l'urée sanguine, c'est-à-dire la quantité d'urée retenue dans le sang, est proportionnel à la valeur de la constante. Ainsi, la constante étant normalement égale à 0,070, la rétention uréique sera deux fois ou trois fois plus considérable, chez un sujet dont la constante sera 0,070x2.= 0,140, ou 0,070x5 = 0, '210. Nous pourrons exprimer ce fait en disant que, représentant l'indice de rétention uréique par 1 chez le normal, nous aurons comme indice de rétention uréique, les nombres 2 et 3 chez les sujets considérés.

2° Toutes choses égales d'ailleurs, le débit d'urée par le rein est inversement proportionnel à la valeur, non pas de la constante, mais du carré de la constante. Nous pourrons dire, dès lors, que, l'indice de sécrétion uréique étant représenté par 1 chez le sujet normal le même indice sera, chez le sujet dont, la constante est deux fois ou trois fois plus faible, non pas 1/2 ou 1/5, mais 1/4 ou 1/9, c'est-à-dire, égale à 25 pour 100 ou à 1 1 pour 100 de la valeur normale. Le malade considéré se comporte donc comme s'il ne lui restait que 25 pour 100 ou 11 pour 100 de son parenchyme rénal normal.

Par les deux indices que nous venons de définir, on se fait donc une idée très exacte, d'une part, de la tendance à l'urémie, et d'autre part, de la capacité fonctionnelle des reins, chez tout sujet dont on connaît la constante. Les valeurs qu'ils prennent, pour les différentes valeurs de la constante, sont relevées dans le tableau suivant, qui nous permettra, connaissant la constante d'un sujet, de répondre immédiatement à deux questions dont il est superflu de souligner l'importance.

Indice de rétention

uréique (la normale

étant 1)

Indice de

sécrétion

uréique

(la normale

'tant 1 OU p. 100)

Ind

ce de

rétention

ure

ique

(la normale

éla

nt 1)

Indice de

sécrétion

uréique

(la normale

étant 100 p. 100)

L'usage de ce tableau est très simple.

Soit, par exemple, un malade dont la constante est 0,120. Nous pouvons résoudre immédiatement les questions suivantes :

Ambard (Constante d')

1° Dans 1rs conditions où un sujel normal retiendrait dans son sang une unité d'urée, un gramme, par exemple, combien d'unités le malade examiné en retient-il? L'indice de rétention uréique répond : 1,72.

WJ" En représentant par l'unité la capacité fonctionnelle des reins du sujet sain, quelle fraction de capacité fonctionnelle reste-l-il au malade examiné? L'indice de sécrétion uréique répond : 34 pour 100. Autrement dit, c'esl

comme s'il ne restai I au sujet que les — - -de son parenchyme rénal normal.

CONCLUSIONS PRATIQUES. — L'intérêt de la méthode d'Ambard, pour le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique, est évidemment de premier ordre.

Diagnostic. — Les substances toxiques dont dépend le syndrome dit urémique sont retenues parallèlement à l'urée.

Quand l'urémie est commençante, alors qu'elle ne se trahit encore par aucun trouble appréciable, seule la méthode d'Ambard permet de la dépister. Il suffit que la constante s'élève même de très peu (a 0,080) pour que l'altération rénale puisse être affirmée.

Quand l'urémie est fortement accusée, seule la méthode d'Ambard permet d'en mesurer exactement le degré.

Pronostic. — 11 résulte de ce qui précède que des déterminations successives de la constante, chez un sujet atteint de néphrite, éclairent le pronostic à merveille. Voici un malade dont la constante est 0,200, chiffre franchement mauvais. On le soumet à des régimes et traitements rationnels. Les troubles urémiques s'amendent; mais les reins sont-ils devenus meilleurs? Leur état n'a-t-il pas empiré, malgré l'amendement des symptômes? Une nouvelle détermination de la constante, faite un mois après la première, par exemple, sera seule capable d'éclairer ce problème si important.

Traitement. — Quand la constante s'élève au delà d'un certain Chiffre, surtout quand elle dépasse 0,150, il faut veiller à ce que le régime alimentaire soit d'une richesse en azote modérée ou très restreinte, suivant le degré d'élévation observé.

On peut serrer le problème de très près en s'inspirant de la table ci-jointe, où figurent les débits d'urée en fonction des diverses valeurs de la conslante (K) et des divers taux d'urée sanguine (U).

iblè indiquant, pour différentes valeurs de la constante K, les débits d'urée des 2i heures (en grammes) correspondant à divers degrés de l'urémie U.

«H Amyotrophies (Traitement électrique).

Application à ta cure de déchloruration. — Comme l'élimination du tropplein de chlorure du sang* fléchit parallèlement à l'élimination de l'urée, nous avons le moyen de répondre à cette autre question très importante : Quelle quantité de chlorure peut-on permettre à un malade dont on connaîl la constante? Pour fixer cette quantité en grammes, il suffit de multiplier par 28 l'indice de sécrétion uréique. En effet, l'expérience et le calcul montrent que si la quantité ainsi déterminée était dépassée, le taux de NaCl du sang, qui varie normalement de 6 gr. à 6 gr. 10, s'élèverait à 0 gr. 22, proportion que nous avons actuellement toute raison de croire nocive.

Exemple : soit une constante 0,120. Le tableau de. la page Z indique,

comme indice de sécrétion uréique, 54 pour 100, autrement dit jj-r

ou 0.34. Le maximum de chlorure à autoriser dans l'alimentation sera alors 28x0 gr. 54 = 9 gr. 92. Avec une constante de 0,260, le calcul donnerait 28x0 gr. 08 = 2 gr. 24..., etc.

Pratique chirurgicale. — Aux renseignements que la thérapeutique tire de la méthode d'Ambard, on peut rattacher l'emploi très utile qu'on en l'ait dans certains cas, pour poser des contre-indications opératoires. On sait combien il est dangereux d'opérer les urémiques. Sans autoriser toujours des conclusions absolues, la constante uréo-sécrétoire permet au moins de caractériser certains sujets comme incapables de supporter, sans un péril extrême, l'anesthésie générale.

II est clair, d'autre part, que la méthode d'Ambard trouve une application très rationnelle dans les cas où se pose la question de l'exérèse d'un rein.

Grâce à la séparation des urines, on pourra étudier la valeur fonctionnelle de chaque rein. Il est à remarquer que, normalement, on peut considérer chaque rein comme desservant une moitié du poids du corps. Dans la formule de la constante appliquée à un seul rein, on remplace donc le poids P

par £. CARRION et HALLION.

AMINO-ACIDURIE. — Les acides aminés sont des produits de dégradation de la molécule albuminoïde. Ils sont, pour la plus grande part, transformés à leur tour en urée, et c'est à peine si, chez l'individu normal, on trouve dans l'urine des 24 heures 0 gr. 50 d'azote sous la forme d'acides aminés, sur les 14 à 16 gr. d'azote total qui correspondent à un régime alimentaire moyen. Au delà de ce taux, l'amino-acidurie est pathologique et témoigne, en général, d'une insuffisance du foie. (V. Acidose.) CARRION et HALLION.

AMYOTROPHIES (TRAITEMENT ÉLECTRIQUE). — La base du traitement électrique des amyotrophies est toujours la faradisation des muscles. La technique de cette faradisation s'est seulement modifiée en ces dernières années. Au lieu d'avoir recours à la faradisation rythmée au métronome, qui produisait des contractions espacées, mais brusques, on emploie de préférence la faradisation ondulée. Le trembleur de la bobine est réglé pour produire des interruptions rapides du courant primaire; mais le courant secondaire, courant d'induction, est progressivement augmenté, puis progressivement

Anesthésie (Accidents tardifs du chloroforme). 92

diminué, de façon à provoquer une contraction el un relâchement progressifs du muscle, puis un intervalle do repos dont on peut régler la durée. Les appareils qui permettent d'obtenir ee résultat sont de construction variée. Nous utilisons avec toute satisfaction, depuis quelques années, le rhéostat ondulant du professeur Bergonié. MM. Zimmer et Turchini ont fail construire un onduleur portatif qui peut rendre de grands services au domicile du malade. Enfin, tout récemment, .M. Durand a présenté à la Société d'Llectrothérapie un appareil des plus ingénieux, Y autorythmeur faradique. Nous ne pouvons entrer ici dans la description de ces appareils. Nous insistons seulement sur l'importance de ce perfectionnement dans la technique de la faradisation, qui permet d'obtenir des contractions puissantes, sans douleur et sans fatigue. f. ALLARD.

ANASTOMOSES VASCULAIRES. — V. Vaisseaux.

ANESTHÉSIE (ACCIDENTS TARDIFS DU CHLOROFORME). — La notion de ces accidents est de date récente. Longtemps on a cru qu'une fois la narcose terminée et le malade soustrait à l'action des vapeurs de chloroforme, il n'y avait plus rien à craindre. Mais bientôt l'observation est venue démontrer que beaucoup d'organes pouvaient pendant plus ou moins longtemps ressentir les mauvais effets de l'intoxication chloroformique, ce qui donnait lieu à des accidents tardifs imputables directement à l'emploi de cet anesthésique et par conséquent évitables. Parmi ces organes, celui qui a suscité le plus de travaux, c'est le foie, et Yiçtère post-chloroformique est aujourd'hui bien connu. Il traduit une atteinte du foie et des reins, et peut s'observer aussi bien chez des opérés hépatiques ou rénaux que chez ceux qui, antérieurement à l'intervention, ne présentaient aucune tare du côté de ces deux viscères. Les expériences de Doyon chez les animaux ont mis en évidence les lésions hépatiques déterminées par le chloroforme : nécrose du foie, incoagulabilité du sang, etc., et ces résultats ont été confirmés par les autopsies des sujets ayant succombé à des accidents' tardifs de chloroformisation.

Chez les malades atteints de lésions du foie ou des voies biliaires, principalement chez les ictériques, le danger est porté au maximum, et M. Quénu a montré que, dans le genèse de la cholémie hémorragique, le chloroforme joue un rôle capital.

Le tableau clinique est celui de Yictère grave : vomissements incessants, hémorragies gastriques précoces, insuffisance et altération de la fonction rénale.

La conclusion pratique est celle-ci : dans les opérations portant sur le foie ou les voies biliaires, et en général chez tous les malades chez lesquels on soupçonne une altération des fonctions réno-hépatiques, le chloroforme doit être remplacé par Véther.

D'autres organes peuvent subir également les atteintes du chloroforme. Nous savons bien peu de chose sur les lésions du corps thyroïde et de l'hypophyse; celles des capsules surrénales sont mieux connues depuis le mémoire de Delbet, llerrenschmidt et Beauvy (1912), qui ont étudié les lésions déterminées par le chloroforme sur les substances corticale et

95 Anesthésie générale et Hypertrophie du thymus.

médullaire de ces glandes. Delbet pense que ce qu'on appelle shock opératoire relève en grande partie des lésions des capsules surrénales, et qu'un certain nombre de morts subites post-opératoires, attribuées à tort à des embolies, reconnaissent peut-être la même origine. Aussi, conseille-t-il les injections préalables d'adrénaline, à la dose de 4/10 de milligramme, injections que l'on peut répéter après l'opération pour peu que les malades soient en état de shock (asthénie, pouls petit, etc.). Il a remarqué, en outre, que la narcose était plus régulière et moins mouvementée.

Pour nous, partisan de plus en plus convaincu de l'anesthésie locale, nous ne pouvons que faire état de ces accidents immédiats ou tardifs de l'anesthésie générale pour proclamer l'innocuité absolument parfaite de la méthode de Reclus. Dans un article récent (Journal de médecine et de chir. pratiques, 1912), nous avons montré l'extension considérable donnée à la méthode par les nouvelles substances analgésiques (stovaïne, novocaïneadrénaline), et nous ne craignons pas d'affirmer, après Reclus, que les deux tiers de la chirurgie courante peuvent et doivent être faits à l'anesthésie locale. KENDIRDJY.

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE ET HYPERTROPHIE DU THYMUS. — C'est à von Kundrat, en 1895, que revient le mérite d'avoir établi les rapports entre la mort au cours ou dans les suites immédiates de l'anesthésie et l'hypertrophie persistante du thymus. Depuis lors, observations et travaux d'ensemble se sont succédé, et la question a été fort bien mise au point par Ch. Lenormant (J. de Chirurgie, 1909, I).

La mort a été observée avec tous les anesthésiques. Sur les 40 cas réunis par Lenormant, on note : 22 fois le chloroforme, 7 fois l'éther, 5 fois le mélange de Billroth, 2 fois le chlorure d'éthyle, 4 fois des mélanges divers. La quantité d'anesthésique est variable : 2 gr. dans un cas. Dans certaines observations, on voit ce fait intéressant que le malade avait été endormi une première fois sans accidents.

Vâge semble jouer un rôle important. Les trois quarts des malades étaient âgés de moins de 20 ans.

Le tableau clinique est celui de la syncope cardiaque : le pouls devient imperceptible, puis le cœur s'arrête et la pupille se dilate brusquement, tandis que le malade, continue à faire des inspirations superficielles. Rarement l'arrêt du cœur et de la respiration est simultané.

Cette syncope mortelle n'est presque jamais initiale; elle survient au milieu ou à la fin de l'acte opératoire, parfois même lorsqu'on a déjà cessé l'administration de l'anesthésique. Dans un cas personnel et encore inédit, où il s'agissait d'un garçon de 11 ans, atteint d'une hypertrophie congénitale énorme de l'un des pieds, nous avons vu survenir la mort par arrêt du cœur à la fin de l'opération. L'anesthésique employé était le chloroforme. L'autopsie a montré un gros thymus (60 gr., si nos souvenirs sont exacts) et des lésions de l'hypophyse. On a vu aussi la mort survenir dans les jours qui suivaient l'intervention.

La pathogénie de ces accidents est encore obscure. On a incriminé la compression, par le thymus hypertrophié, du cœur, des gros vaisseaux ou

Anesthésie par injections intra-musculaires d'éther. U S

«1rs troncs nerveux (phréniques, par exemple), plutôl que de la trachée elle-même; mais il n'existe aucun fait anatomique à l'appui de ces hypothèses. <>n a pensé aussi à une intoxication par les produits de sécrélion interne du thymus. Ce qui paraît acquis, c'est qu'en pareil cas la narcose u'esl que l'occasion d'accidents syncopaux auxquels sont exposés Ions les porteurs de gros thymus, puisque Ton ;i vu survenir la mort à la suite de l'anésthésie locale ou d'une brusque immersion dans l'eau froide, ou de l'injection de sérum antidiphtérique.

Y a-t-il une conclusion pratique à tirer de ce qui précède? Avant d'endormir un malade, on pensera à la possibilité de l'hypertrophie thymique, et Ton recherchera, d'une part, les signes physiques, d'ailleurs bien vagues, de cette hypertrophie (tumeur sus-sternale, matité rétro-sternale), surtout chez les enfants et les jeunes personnes; d'autre part, les caractères du status lymphaticus, à savoir : gros ganglions, grosses amygdales et grosse rate. Si l'on croit devoir soupçonner un gros thymus, on s'abstiendra d'endormir le malade, ou bien, si l'anésthésie générale est indispensable, on l'entourera de précautions extrêmes.

En cas de syncope, on mettra tout en œuvre pour ranimer l'opéré; mais il faut dire que, jusqu'ici, les cas de syncope se sont toujours terminés par la mort. KENDIRDJY.

ANESTHÉSIE PAR INJECTIONS INTRA MUSCULAIRES D'ÉTHER. — Ce procédé est de date récente (1912), et est dû à Descarpentrie (de Roubaix). qui l'a imaginé en expérimentant les injections intra-veineuses d'éther par le procédé de Burkhardt. La région la plus propice est la fesse, où les masses musculaires sont bridées, d'une part, par le plan osseux, d'autre part, par de fortes aponévroses. Une aiguille en platine, longue de 7 centimètres et ayant 6 dixièmes de millimètre de calibre, est enfoncée d'abord seule (on s'assure ainsi qu'elle n'est pas dans une veine). Si l'aiguille rencontre l'os, on la retire de 1 cenlimèlre. On pousse l'injection assez lentement, en retirant l'aiguille petit à petit. Aussitôt après, on applique sur les yeux du patient un bandeau noir, et l'on attend qu'il dorme.

Au moment de l'injection, le malade accuse une douleur plus ou moins vive, suivie bientôt d'une sensation d'engourdissement du membre. Puis, la parole devient traînante, et le sommeil arrive, d'abord très léger et entrecoupé de paroles sans suite et de mouvements très lents, puis profond. En la à 20 minutes, l'anésthésie est obtenue, calme, sans salivation, ni sécrétion bronchique, ni cyanose; le réflexe palpébral ne disparaît pas. Le réreil se produit très lentement; la conscience revient avant la sensibilité parfaite.

La dose d'éther est variable cl dépend de trois facteurs : a) la susceptibilité de l'individu; b) le degré d'anesthésie que l'on veut obtenir; c) la durée de cette anesthésie. En moyenne, chez l'adulte, il faut injecter tiO centimètres cubes, soit en une fois, soit en six doses de tO centimètres cubes. La méthode fractionnée serait préférable. L'anésthésie peut être prolongée à l'aide d'injections successives.

i);> Anesthésie régionale par injection intra-neurale.

Le Rapport de A. Broca à la Société de Chirurgie (17 avril DU 2) a donné lieu à une discussion d'où résultent les faits suivants :

1° L'injection est parfois extrêmement douloureuse. En dehors môme de la douleur immédiate, la région fessière (les deux si l'on a fait des injections bilatérales) peut rester endolorie pendant assez longtemps. On a signalé une sciatique d'assez longue durée.

2° L'anesthésie peut manquer, soit totalement, soit en partie, rendant l'opération impossible et obligeant le chirurgien à recourir aux inhalations d'éther ou de chloroforme. C'est là le reproche le plus grave dont est passible la méthode.

5° Inversement, l'anesthésie peut être de trop longue durée et le réveil lent à se produire (Walther). Cet inconvénient se ferait sentir surtout dans les opérations portant sur la bouche ou le pharynx, et où il y a cependant intérêt à voir les malades se réveiller rapidement.

4° Enfin, on a signalé des cas de mort (Picot). Comme l'a dit Tuffier à la Société de Chirurgie, une fois la dose d'éther injectée dans l'organisme, on n'a plus aucune prise sur elle en cas d'accidenls.

Douloureuse, infidèle et non dépourvue de danger, telle apparaît la méthode des injections intra-musculaires d.'éther. Ces inconvénients n'étant rachetés par aucun avantage réel, nous croyons peu à son succès dans l'avenir, et c'est la conclusion qui se dégage de la discussion à laquelle nous avons fait allusion plus haut. KENDIRDJY.

ANESTHÉSIE PAR INSUFFLATION INTRA TRACHÉALE D'ÉTHER. — Cette méthode, née en Amérique, est due à Meltzer et Auer. Elle consiste à insuffler, les vapeurs d'éther directement dans la trachée au moyen d'un tube que l'on introduit au préalable à travers l'orifice de la glotte jusqu'à une profondeur de 26 centimètres des incisives supérieures, de telle sorte que son extrémité arrive à 4 ou 5 centimètres au-dessus de la bifurcation de la trachée. L'introduction du tube se fait après que le malade a été endormi à l'éther par le procédé ordinaire.

La respiration est calme et régulière, la résolution musculaire est complète. Il n'y a pas de râles dans la trachée. Au début, on observe parfois une toux spasmodique de courte durée. Cette toux peut être due à ce que le tube a été introduit trop loin : il suffit alors de le retirer quelque peu.

Le réveil est généralement très rapide. Dans les dernières minutes, il est bon d'insuffler de l'air pur, de façon à balayer les voies respiratoires.

On n'observe pas de complication pulmonaire, ni laryngée.

Cette méthode semble être particulièrement précieuse dans la chirurgie thoracique. KVND1RDJY.

ANESTHÉSIE RE-GIONALE PAR INJECTION INTRA-NEURALE. — Dans la méthode courante d'anesfhésie locale par infiltration, le liquide injecté dans le tissu cellulaire agit en imbibant les filets nerveux qui traversent la région, et c'est ainsi que les piqûres faites à la base du doigt donnent une insensibilisation complète de ce doigt, qu'une injection à la base de la verge anesthésiele prépuce. On peut obtenir l'insensibilisation plus parfaite d'un terri-

Anesthésie régionale par injection intra neurale. 96

toire beaucoup plus étendu en injectant la solution anesthésique directement dans les troncs nerveux qui se distribuènl à la région où l'on veut opérer.

Celte méthode, qui élargi I singulièrement le champde l'anesthésie locale et qui permet de pratiquer; grâce à une souk' injection, des opérations longues et complexes, a été appliquée jusqu'ici à trois groupes de nerfs : le plexus brachial, le trijumeau et les nerfs intercostaux.

I. — ANESTHÉSIE DU PLEXUS BRACHIAL. — Elle donne une insensibilité complète du membre supérieur, à l'exception d'une zone triangulaire qui répond au deltoïde; elle permet donc la plupart des interventions qui se l'ont sur le membre supérieur, y compris les amputations et résections.

Crile l'avait déjà essayée, en découvrant les troncs du plexus par une incision faite le long du bord postérieur du sterno-mastoïdien; mais la méthode n'est réellement entrée dans la pratique qu'avec les travaux dilirschel et de Kulenkampf (1911), qui ont montré que la mise à nu du plexus est inutile et que l'on peut atteindre les troncs nerveux en ponctionnant simplement la peau avec l'aiguille à injection.

Procédé d'Hirschel. — Le bras est en abduction. On applique, le plus haut possible dans l'aisselle, sur les vaisseaux, une pelote maintenue par un lien élastique et qui doit, en comprimant la veine, empêcher une absorption trop rapide de l'anesthésique. Au-dessous d'elle, le doigt reconnaît les battements de l'artère et, lorsqu'il les a perçus, reste appuyé sur le vaisseau, de façon à la repérer et à la fixer. En avant de l'artère, on enfonce l'aiguille, sous le grand pectoral, en la dirigeant en haut, parallèlement à l'axe du membre; on commence à pousser l'injection dès que l'on a traversé la peau et on continue à mesure que l'on enlonce : on atteint ainsi successivement le médian, le cubital et enfin le musculo-cutané et le circonflexe. On fait ensuite une seconde injection, en arrière de l'artère, à la hauteur de l'insertion du grand dorsal, de façon à insensibiliser le radial. Il est bon, avant de commencer l'injection, de s'assurer que l'aiguille n'a pas pénétré dans un vaisseau (dans ce cas, il y aurait écoulement de sang par l'aiguille). On injecte, en tout, 20 à 30 c. c. d'une solution de novocaïne-adrénaline à 2 pour 100. L'anesthésie obtenue, on enlève la pelote et l'on peut, s'il est nécessaire, appliquer la bande d'Esmarch.

' Procédé de Kulenkampf. — L'injection est faite ici au-dessus de la clavicule, au point où les troncs nerveux du plexus se dégagent des scalènes. Le malade est en position assise. On détermine le milieu de la clavicule et la situation exacte de l'artère qu'il est toujours possible de sentir battre, môme chez les sujets gras. Immédiatement en dehors d'elle, au ras de la clavicule, on enfonce une aiguille de 4 centimètres que l'on dirige obliquement en dedans, en bas et en arrière, comme si l'on visait les apophyses épineuses des 2e et 3e vert, dorsales : les troncs du plexus sont à une profondeur de 3 centimètres et, au-dessous d'eux, la première côte. Le contact de l'aiguille avec les nerfs se traduit par des sensations paresthésiques irradiées à tout le membre, que perçoit le malade : il est indispensable que ces sensations spéciales aient été perçues, avant que Ton ne pousse

Anesthésie régionale par injection intra-neurale.

l'injection. Si l'on parvient à la côte sans les avoir provoquées, il faut déplacer l'aiguille et la diriger plus en dedans. On injecte 20 c. c. d'une solution de novocaïne à 2 pour 100.

Résultats. — Ils semblent encourageants et l'anesthésie par injection du plexus brachial a permis de pratiquer les opérations les plus variées sur le membre supérieur : incision de phlegmons, sutures osseuses, amputations, résections, etc. L'anesthésie est obtenue au bout de 15 à 50 minutes et se prolonge pendant une heure et demie ou plus.

Hirschel a employé son procédé dans 25 cas et obtenu 21 fois une anesthésie complète, 4 fois une anesthésie qui s'arrêtait à la racine des doigts. Kulenkampf, dans son premier article, parlait de 25 tentatives, avec 15 anesthésies absolues et complètes, 5 anesthésies incomplètes, mais suffisantes pour permettre les manœuvres opératoires, 5 échecs; dans un travail plus récent, il dit avoir employé 160 fois sa méthode, sans un seul accident. D'autre part, Borchers a employé dans 35 cas le même procédé d'anesthésie et en a obtenu des résultats très satisfaisants.

II. ANESTHESIE DU TRIJUMEAU. — C'est la pratique des injections neurolytiques d'alcool dans le traitement de la névralgie faciale (Schlôsser, Ostwalt, Lévy etBeaudoin), qui a conduit quelques chirurgiens à essayer, pour obtenir l'analgésie du territoire r.e.p. , de ce nerf, l'injection d'un liquide anesthésique dans ses principales branches.

Braun est le premier à avoir appliqué cette méthode (1911). Il emploie une solution de novocaïne à 1 pour 100, additionnée de quelques gouttes d'adrénaline ; la quantité de liquide injecté est de 4 ou 5 c. c. Braun indique la technique suivante pour l'injection dans les trois branches du trijumeau.

1° Branche ophtalmique (fig. 10). — On fait deux piqûres, l'une interne, l'autre externe, en suivant le plafond de l'orbite et en se dirigeant vers la fente sphénoïdale. Pour la piqûre externe, l'aiguille est enfoncée un peu au-dessus de l'angle externe de l'orifice palpébral; pour la piqûre interne, à un travers de doigt au-dessus de l'angle interne de cet orifice. Puis, d'un côté comme de l'autre, l'aiguille suit la paroi supérieure de l'orbite, sans perdre le contact de l'os; à une profondeur de 4 ou 5 centimètres, elle bute sur la petite aile du sphénoïde, immédiatement au-dessus de la fente sphénoïdale : c'est en ce point que l'on pousse l'injection.

2° Nerf maxillaire supérieur, dans la fosse ptérygo-maxillaire (fig. 1 1 .) On

N"< P. M. C. - Si PPL. 7

Fig. 10. — Anesthésie des rameaux terminaux de la branche ophtalmique (d'après Braun, in Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie). — T.e.p., trou ethmoïdal postérieur; T. e. a., trou ethmoïdal antérieur.

Anesthésie régionale par injection intra-neurale.

enfonce l'aiguille immédiatement au-dessous de l'angle postéro-inférieur du malaire, ei on la dirige en haut et en dedans, on traverse le masséler et on vient prendre contact avec, la lubérosité maxillaire; on pousse alors l'aiguille jusque sur la face externe de la grande aile du sphénoïde, puis on abaisse légèrement sa pointe pour franchir la crête sous-temporale : l'aiguille s'enfonce alors d'un centimètre et, à une profondeur totale de .*> ou 6 centimètres, atteint le nerf, ce qui provoque une douleur caractéristique. 3° Nerf maxillaire inférieur, à sa sortie du trou ovale (fîg. 12). L'aiguille pénètre au-dessous du milieu de l'arcade zygomatique et s'enfonce horizon

Fig. 11. — Anesthésie du tronc du nerf maxillaire Fig. 12. — Anesthésie du nerf maxillaire inférieur supérieur dans la fosse ptérygo-maxillaire. à sa sortie du trou ovale.

(D'après Braun, in Deutsche Zeiischrift fur Chirurgie.)

talement, jusqu'à ce qu'elle bute sur la face externe de l'apophyse ptérygoïde : elle est alors à 1 centimètre en avant du trou ovale, et il suffit de diriger sa pointe en arrière, pour que le malade ressente la douleur qui indique que l'aiguille est au contact du nerf.

Bien que l'injection intra-neurale donne une insensibilité complète du territoire correspondant, Braun ajoute une anesthésie par infiltration de la zone opératoire. Grâce à cette méthode, il a pu pratiquerun certain nombre d'opérations sur la face et la cavité buccale : trépanation du sinus frontal, évidement de l'orbite, résection des maxillaires supérieur et inférieur, amputation de la langue. L'anesthésie a été suffisante dans la plupart de ces cas, et l'hémorragie s'est montrée remarquablement faible; jamais on n'a observé le moindre accident.

On pourrait employer également, pour l'injection des troncs nerveux, les

99 Anesthésie régionale par injection intra-neurale.

procédés indiqués par Sicard dans son article sur le traitement de la névralgie faciale (P. M. C, t. III, p. 585).

Plus récemment, Hœrtel, à la clinique de Bier, a réussi, dans un certain nombre de cas, Y injection intra-cranienne du ganglion de Gasser. Il emploie une aiguille très fine, longue de 10 centimètres et munie d'un curseur qui permet d'en mesurer la pénétration, et il procède de la manière suivante :

L'aiguille, dont le curseur est placé à 5 ou 6 centimètres de la pointe (distance séparant la peau du plan sous-temporal), est enfoncée au niveau de la joue, à 2 ou 5 centimètres en arrière de la commissure labiale, à la hauteur du bord alvéolaire de la c2e molaire supérieure. On la pousse alors, entre le bord antérieur de la branche montante du maxillaire inférieur et la tubérosité maxillaire, la dirigeant en haut, jusqu'à ce qu'elle atteigne le plan sous-temporal ; pendant cette pénétration, un doigt, introduit dans la bouche, guide l'aiguille et l'empêche de perforer la muqueuse. On se porte alors en arrière, en tâtonnant, jusqu'à ce qu'une sensation douloureuse, irradiée vers la mâchoire inférieure, indique que la pointe de l'aiguille a atteint le nerf maxillaire inférieur. On vérifie alors la position de l'aiguille : si elle est en bonne place, vue de face, elle doit se diriger vers la pupille de l'œil du même côté, et, vue de profil, vers le tubercule articulaire de l'arcade zygomatique. On recule alors le curseur de 1,5 centimètre, et l'on enfonce lentement l'aiguille, toujours dans la même direction : elle franchit le trou ovale et pénètre dans le crâne; on continue à avancer jusqu'à ce que le malade ressente une sensation douloureuse dans le territoire du nerf maxillaire supérieur. On pousse alors très lentement l'injection : 0,5 à 1,5 c. c. de novocaïne-adrénaline à 2 pour 100.

Si l'injection est bien réussie, il y a une anesthésie immédiate de tout le territoire du trijumeau, et cette anesthésie se prolonge pendant une heure ou deux. Hœrtel a employé 16 fois ce procédé (dans 9 cas, il fît l'anesthésie bilatérale du ganglion de Gasser), sans un seul échec et sans un seul accident. Sous le couvert de cette anesthésie, il a pu pratiquer les opérations les plus variées sur la face, les mâchoires, le naso-pharynx, l'orbite, la langue (en particulier 6 résections du maxillaire supérieur).

III. ANESTHÉSIE DES NERFS INTERCOSTAUX. — Kappis a employé ce mode d'anesthésie pour pratiquer un certain nombre d'opérations sur le thorax et sur le rein. La solution de novocaïne-adrénaline esta 1,5 pour 100. Pour les interventions sur le rein, on injecte les 5 derniers nerfs dorsaux et les 2 premiers nerfs lombaires.

L'aiguille est enfoncée à 5, 5 centimètres de la ligne médiane, au bord inférieur de la côte, au-dessous de l'articulation costo-vertébrale : à une profondeur de 4 ou 5 centimètres, on touche la côte et, déviant légèrement l'aiguille, on l'enfonce sous son bord inférieur. On commence à pousser l'injection dès le moment où l'on franchit ce bord inférieur, et l'on continue encore à pénétrer à 1,5 centimètre plus profondément, en dirigeant l'aiguille en avant et en dedans. Même technique pour les nerfs lombaires, avec cette différence que la côte est ici représentée par l'apophyse transverse, et qu'il faut enfoncer l'aiguille un peu plus profondément.

Anesthésie régionale par injection intra-veineuse. 1 00

Une technique analogue ;i é lé employée pour réaliser la «< section physiologique » «les nerfs Intercostaux dans les crises gastriques du tabès

(v. C m.). in. LENORMANT.

ANESTHÉSIE RÉGIONALE PAR INJECTION INTRA VEINEUSE DE STOVAINE. - Cette méthode, imaginée par Bier (1908)J a pour point de départ l'expérience suivante : si, sur un membre inférieur fraîchement amputé, on met une ligature au-dessus du genou et une autre au-dessous, et si, entre les deux, on injecte une solution d'indigo dans la veine saphène, tous les tissus compris entre ces ligatures, depuis la peau jusqu'à la moelle osseuse, se colorent en bleu.

Si, au lieu d'un liquide coloré, on avait injecté une solution anesthésique, il est évident que cette solution eût diffusé de môme et qu'il en fût résulté une anesthésie directe du segment de membre compris entre les ligatures; mais, en outre, comme les troncs nerveux traversant ce segment auraient été imprégnés par l'anesthésique, il en fût résulté également une anesthésie indirecte de toutes les parties sous-jacentes à la ligature inférieure.

Pratiquement, on peut, suivant les cas, utiliser pour opérer l'une oul'autre des zones ainsi anesthésiées, soit directement, soit indirectement.

Technique. — L'injection est faite au moyen d'une seringue en verre, stérilisable, d'une capacité de 100 c. c. Les aiguille*, d'un diamètre de l, 5 à 2 mm., sont munies d'une encoche qui permet de lier sur elles la veine, de façon à éviter tout dérapage au cours de l'injection; la seringue et l'aiguille seront raccordées par un tube de caoutchouc à parois suffisamment épaisses pour supporter d'assez fortes pressions. Il kfaut se munir, en outre, des instruments nécessaires à la découverte de la veine, d'une bande d'Esmarch et de deux bandes de caoutchouc, minces et larges (6 centimètres), que l'on stérilisera au préalable par ébullition.

La solution anesthésique injectée est une solution de novocaïne à 0,5 ou 1 pour 100 dans du sérum physiologique ; le titre de 0,5 pour 100 paraît préférable, car il donne une insensibilisation tout aussi complète, mais peutêtre un peu moins rapide. La solution doit être fraîchement préparée et, autant que possible, réchauffée à la température du corps (Kaerger). L'adjonction d'adrénaline est nuisible et doit être rejetée.

1er temps : ischémie du membre, au moyen de la bande d'Esmarch, enroulée depuis son extrémité jusqu'à sa racine. Lorsque l'application complète de la bande est rendue impossible par l'existence d'une lésion septique, telle que phlegmon, arthrite suppurée, etc., on ne commencera à l'enrouler qu'audessus de cette lésion, ou l'on se contentera d'ischémier le membre en le tenant élevé pendant quelques minutes.

2e temps : double ligature du membre (fîg. 15). — On place d'abord la ligature supérieure (centrale), immédiatement au-dessus du point où l'on découvrira la veine et où l'on fera l'injection; puis, à ce moment, on enlève la bande d'Esmarch, et, à une ou deux largeurs de main au-dessous de la première, on place la seconde ligature (périphérique).

Ces ligatures doivent être suffisamment serrées pour arrêter complètement la circulation. Elles seront bien supportées, à condition de les faire au

Anesthésie régionale par injection intra-veineuse.

moyen de bandes élastiques larges et souples, faisant plusieurs tours imbriqués, de telle sorte que la compression s'exerce sur une large surface.

3e temps : injection intra-veineuse . — On la fait, au membre inférieur, dans la saphène interne, au membre supérieur, dans Tune des veines superficielles, céphalique, à laquelle Bier donne habituellement la préférence, basilique ou médiane ; l'essentiel est que la veine soit suffisamment volumineuse et bien visible.

La découverte de la veine est faite le plus haut possible, immédiatement au-dessous de la ligature supérieure; Bier emploie une incision transversale, après avoir insensibilisé la peau par l'injection de quelques gouttes de novocaïne. Le vaisseau dénudé, on le charge sur un fil double et on noue immédiatement le fil supérieur (central) ; au-dessous de lui, on ouvre la veine et on y introduit l'aiguille ; celle-ci une fois en place, on noue la veine sur son encoche, au moyen du second fil. Il faut éviter avec soin de prendre dans ces ligatures les filets nerveux qui accompagnent certaines veines superficielles.

On pousse alors l'injection, lentement, mais avec une certaine force, car il faut vaincre la résistance des valvules. A mesure que le liquide pénètre, on voit le membre, déjà exsangue, gonfler et sa pâleur s'accentuer encore. La quantité de liquide à injecter est de 80 à 100 c. c. pour le membre inférieur, 60 à 70 c. c. pour le membre supérieur, chez l'homme ; chez la femme, la dose sera diminuée de 10 à '20 c. c; chez l'enfant, on injectera 50 c. c. pour le membre supérieur, 40 pour le membre inférieur (Hayward).

L'injection terminée, on enlève l'aiguille, on lie définitivement le bout périphérique de la veine et on ferme la petite plaie cutanée par un point de suture.

Résultats. — V anesthésie apparaît d'abord dans la zone comprise entre les deux ligatures (anesthésie directe)', son apparition est quasi-immédiate, elle se complète en une ou deux minutes, et elle envahit en masse et simultanément toute l'étendue de la zone intermédiaire aux ligatures; elle demeure cependant incomplète dans une étroite bande immédiatement sousjacente à la ligature supérieure : pour cette raison, il faut placer cette ligature à une certaine distance au-dessus de la région où l'on doit opérer.

L'anesthésie indirecte, dans la zone sous-jacente à la ligature périphérique, est plus tardive : elle n'apparaît, d'ordinaire, qu'au bout de cinq ou six minutes; en outre, elle progresse graduellement de la racine vers l'extrémité du membre, de sorte qu'il faut, pour qu'elle atteigne celle-ci, 8 à 10 minutes au membre supérieur, et 10 à 15 au membre inférieur.

Fig. 13. — Anesthésie par la voie veineuse (d'après Bier). AB, compression circulaire centrale ; CD, compression circulaire périphérique, vb, veine basilique; vc, veine céphalique ; vm, veine médiane; + lieu d'injection intra-veineuse.

Anévrismes artériels. 102

Deux minutes environ après l'abolition delà sensiblité, il y a une paralysie complète des muscles : la motilité disparaît, la résolution musculaire est absolue. Celte abolition de la motilité est précieuse pour certaines interventions (réduction de fractures); de plus, elle fournit un critérium sûr de L'efficacité de l'injection anesthésique : dés que la paralysie existe, on peut être assuré que l'anesthésie est pariai te.

Cette abolition des fonctions sensitive et motrice dure aussi longtemps que l'on maintient la double ligature du membre; on peut donc la prolonger autant que le nécessite l'acte opératoire.

En revanche, l'anesthésie cesse très rapidement — au bout de deux à sept minutes — après l'enlèvement des ligatures ; celles-ci ne doivent pas bouger avant le dernier point de suture. Le retour de la sensibilité est précédé par celui de la motilité.

Les accidents d'intoxication, redoutés par certains chirurgiens, semblent très rares et sans gravité, puisque, sur plus de 500 applications de la méthode, Bier et ses élèves n'ont relevé que 3 fois des incidents légers et passagers.

La valeur pratiqua de l'anesthésie par injection intra-veineuse est établie par les observations de Bier et par celles d'un certain nombre de chirurgiens allemands et russes qui l'ont imité. La statistique personnelle de Bier est la plus importante et la plus démonstrative : elle porte sur 525 opérations, parmi lesquelles des amputations, résections, réductions sanglantes de fractures, ostéotomies, etc. ; dans 95 pour 100 des cas, l'anesthésie fut absolue et parfaite, dans 4 pour 100, elle fut incomplète, mais suffisante; dans 5 pour 100 des cas, il y eut un échec véritable et l'on [dut recourir à l'anesthésie générale.

La méthode est donc susceptible de nombreuses et utiles applications ; on peut pratiquer, sous son couvert, à peu près toute la chirurgie des membres. Les processus inflammatoires aigusne constituent pas une contre-indication; les gangrènes paraissent être la seule lésion où son emploi soit 'dangereux et doive être rejeté (Bier). CH. LENORMANT.

ANÉVRISMES ARTÉRIELS (NOUVELLES MÉTHODES DE TRAITEMENT, ANÉVRIS MORRAPHIE, SUTURES). — A côté de l'extirpation du sac qui, dans le traitement des anévrismes artériels, apparaît aujourd'hui comme la méthode de choix, un certain nombre de méthodes ont vu jour, grâce aux progrès de l'instrumentation et de la technique des sutures vasculaires ; ces méthodes tendent presque toutes à conserver, tout en supprimant l'anévrisme, la valeur fonctionnelle et la perméabilité de l'artère et à rétablir ainsi la circulation immédiatement et intégralement ; ce sont par conséquent des méthodes qu'on peut qualifier d'idéales.

Matas, en 1902, a été le promoteur d'une méthode qui consiste dans l'oblitération de l'anévrisme par une suture effectuée dans l'intérieur du sac (endo-anévrismorraphie), en conservant la perméabilité de l'artère ou, si cela n'est pas possible, en l'oblitérant.

Vanévrismorraphie, considérée en Amérique comme la méthode de choix pour la cure des anévrismes, comprend trois procédés :

Anévrismes artériels.

L ' anévrismorraphie oblitérative (obliterative aneurismorraphy) esl applicable aux anévrismes fusiformes, ceux dans lesquels Tarières s'ouvre dans le sac par deux orifices distincts. Les orifices sont, après ouverture de la poche, fermés par suture; puis le sac, non réséqué, est oblitéré par capitonnage (fig. 14).

V anévrismorraphie restauratrice et la reconstructive ont la prétention de supprimer l'anévrisme en conservant la perméabilité de l'artère.

La première (restaurative aneurismorraphy), qui n'est applicable qu'aux anévrismes sacciformes, consiste, après ouverture du sac et évacuation des caillots, à fermer par des points à la Lembert, l'orifice de communication et à oblitérer par capitonnage la cavité du sac (fig. 15).

Dans Y anévrismorraphie reconstructive, qui s'adresse à certaines variétés

Fig. 1-1.

Suture endo-anévrismatique oblitérante (Proust, d'après Matas) A, anévrisme fusiforme: B, oblitération du vaisseau.

d'anévrismes que Matas appelle fusiformes, mais qui sont plutôt, comme le fait remarquer Delbet, des sacciformes à large ouverture, on reconstruit, aux dépens du sac, une paroi artérielle nouvelle en respectant la lumière du vaisseau. Pour ce faire, on introduit dans la lumière de l'artère un tube de caoutchouc de volume approprié, qui sert de tuteur ; les parois du sac sont suturées par-dessus pour calibrer le vaisseau et l'on enlève le tuteur avant de serrer les derniers fils. Le restant du sac est capitonné.

Quels sont les résultats obtenus par les procédés de Matas? Il faut envisager séparément les deux procédés qui cherchent à conserver la perméabilité du vaisseau et celui qui l'oblitère.

L'oblitération de l'artère peut être mise en parallèle avec l'extirpation du sac, car elle supprime de la circulation la même longueur d'artère qu'une extirpation correctement effectuée. Or, Monod et Vanverts, qui ne considèrent que les anévrismes poplités et fémoraux, ont montré que les cas de gangrène (ils ne s'arrêtent pas à ceux de morts dont plusieurs, suivant Matas, ne sont pas imputables à l'opération), sont un peu plus fréquents après l'anévrismorraphie qu'après l'extirpation.

Anévrismes artériels.

De plus. Matas dans ses observations, m* parle pas de la qualité des guérisons; la conservation du sac n'a-t-elle pas provoqué on laissé subsister quelque trouble fonctionnel dans le membre opéré ?

Les auteurs américains insistent sur la plus grande facilité de l'opération ; rien n'esl moins certain, car il n'est pas toujours facile de voir tous les orifices des collatérales et on peut craindre, si l'une d'elles a été oubliée, des hémorragies secondaires.

En somme, l'oblitération de i'arlère et du sac ne semble pas présenter sur l'extirpation des avantages bien nets et elle a peut-être des inconvénients. Tout au plus pourrait-elle remplacer avantageusement l'incision simple du sac dans les cas où l'extirpation paraît impossible, parce qu'elle permet la réunion immédiate.

Les deux autres procédés, théoriquement, sont plus séduisants puisqu'ils

Fig. 15. — Suture endo-anévrismatique restauratrice (Proust, d'après Matas A, anévrisme sacciforme ; B, restauration du vaisseau.

visent la conservation ou la reconstitution de l'artère, tout en supprimant la lésion ; mais les occasions où ces procédés peuvent être employés sont bien rares (15 pour 100 des cas). De plus, nous ne savons pas dans quelle proportion la perméabilité de l'artère a été conservée, car ce point est souvent bien difficile à établir cliniquement.

La restauration de l'artère n'a donné ni récidive, ni gangrène ; elle n'a donné qu'un seul accident, une mort par hémorragie secondaire dans un anévrisme de la carotide interne : c'est donc certainement, d'après Delbet, une tentative intéressante qui mérite d'être poursuivie.

Ouant à la reconstruction de l'artère, ses résultats sont loin d'être encourageants : les récidives sont fréquentes.

D'ailleurs, l'opération de Matas, accueillie très favorablement par les chirurgiens américains, n'a été que très exceptionnellement pratiquée en Europe et, même en Amérique, sa faveur semble quelque peu décroître.

La seule opération qui réponde complètement à tous les desiderata est celle qui consiste dans Y extirpation du sac anévrismal avec reconstitution de l'artère par une suture. Dans quelques cas danévrismes sacciformes, il

105 Anévrismes artérïo-veineux.

serait possible, comme l'a fait Enderlen, en 1908, de réséquer le sac et de suturer latéralement l'artère : c'est, en somme, un peu la restauration de Matas avec, en plus, l'ablation du sac; mais le plus souvent l'orifice est trop large pour permettre une suture latérale du vaisseau. Il serait alors plus logique de réséquer le segment artériel malade et de faire une suture circulaire. Cette suture circulaire, suivant la technique de Carrel, avec points d'appui et surjets, a été employée aussi bien dans les anévrismes traumaliques que dans les anévrismes spontanés; mais c'est dans ces derniers que l'extirpation avec suture circulaire a donné ses plus beaux succès. Cette opération trouve sa limite même dans l'étendue de la résection artérielle; au delà d'un certain chiffre, la suture directe des deux bouts n'est plus possible. En règle générale on peut réussir jusqu'à un écartement de 4 centimètres ; Key pense même qu'au delà de 2 centimètres les chances de succès sont bien minimes. Au creux poplité, grâce à la flexion du genou, les conditions sont meilleures et on a pu faire (Yamanouchi) une suture étanche avec un écartement de 7 centimètres : c'est là un fait exceptionnel et, avec des résections dépassant 4 ou 5 centimètres, la réunion directe ne doit pas être tentée ; si l'on veut ne pas faire la ligature, il faut avoir recours à une autre méthode, mettre une pièce à l'artère, c'est-à-dire faire une transplantation .

On peut faire, soit une transplantation d'artère, soit une transplantation de veine. La première est bien difficilement réalisable, car il faut prélever le greffon sur un membre amputé qu'on n'a pas toujours à sa disposition. La transplantation veineuse avec emprunt du segment vasculaire à greffer sur le sujet lui-même est de beaucoup préférable. C'est la saphène interne qui fournira le matériel le meilleur et le plus facile à prélever, la veine satellite de l'artère atteinte d'anévrisme étant généralement altérée ou thrombosée. Les greffes veineuses ont donné à Carrel de bons résultats expérimentaux; elles ont été suivies de succès dans quelques observations concernant des résections d'artères adhérentes à une tumeur maligne.

Dans le cas des anévrismes, les conditions sont évidemment moins favorables à cause des altérations souvent étendues de l'artère et, jusqu'à présent, on compte plus d'échecs que de succès.

Il serait encore bien prématuré de juger quelle sera la place, dans l'avenir, de ces opérations tendant à conserver la perméabilité de l'artère dans la cure des anévrismes. Mais les premières tentatives sont, en somme, assez encourageantes et permettent d'espérer que, dans certains cas, un chirurgien habitué aux sutures vasculaires pourra réaliser cette thérapeutique vraiment idéale. GEORGES LABEY.

ANÉVRISMES ARTÉRIO VEINEUX. — Traitement. Le traitement des anévrismes artério-veineux a singulièrement profité des acquisitions récentes de la chirurgie artérielle. Jusqu'à ces dernières années les méthodes thérapeutiques étaient les suivantes :

La compression, qui n'a donné que très exceptionnellement de bons résultats.

La ligature de V artère en amont, qui ne mérite d'être conservée que pour

Angiocholites. 106

les anévrismes artério-veineux de la carotide interne dans le sinus caverneux.

Ln liga titre de V artère en amont et en aval, qui n'a guère plus d'indications.

Les trois grandes méthodes qui se sont partagé la faveur des chirurgiens sont : la quadruple ligature, Y incision et Y extirpation. Les statistiques les plus récentes montrent que l'incision et l'extirpation sont supérieures à la quadruple ligature.

Dans toutes ces méthodes on supprime la circulation artérielle.

Grâce aux progrès réalisés par la chirurgie vasculaire on a pu tenter la guérison des anévrismes artério-veineux en conservant la circulation dcms /es vaisseaux lésés.

Dans certains cas (phlébartérie simple), on a pu se contenter de séparer l'artère de la veine et de pratiquer sur l'un ou sur les deux vaisseaux une ligature latérale ou une suture latérale. Ce sont là des faits rares.

Comme nous l'avons fait prévoir dans notre article de la P. M. C, on est allé plus loin. On a réséqué purement et simplement l'anévrisme artérioveineux et l'on a rétabli la circulation artérielle et la circulation veineuse par suture, bout à bout, des deux vaisseaux sectionnés.

C'est là certainement le traitement idéal, et peut-être le traitement d'avenir des anévrismes artério-veineux : extirpation du sac, et suture bout à bout de l'artère et de la veine, avec, si besoin est, transplantation de segments vasculaires, si les vaisseaux sectionnés sont trop courts pour être directement anastomosés. A. SCHWARTZ.

ANÉVRISMES POPLITÉS. — V. Poplités.

ANÉVRISMES DE L'AORTE. — V. Aorte.

ANGIOCHOLITES. — La description des angiocholites ou mieux des angiocholécystites a été faite complètement. (Nouv. P. M. C, art. Angiocholites). Leur histoire s'est toutefois modifiée sur quelques points qui seront seuls envisagés ici.

Le cadre des angiocholites, au début de leur étude limité aux seules angiocholites suppurées et surtout aux .angiocholites calculeuses, s'est dans ces dernières années considérablement élargi. Il a été établi anatomiquement et expérimentalement que l'angiocholite peut rester catarrhale ou devenir pyogène, lithogène ou cirrhogène. Elle a été considérée comme le substratum anatomique de nombre d'ictères aigus, et la notion de Tangiocholite causale a servi de lien à un grand nombre d'affections biliaires chroniques.

Les constatations cliniques, anatomiques et expérimentales sur lesquelles a été basée cette conception sont pour la plupart fort exactes, mais incomplètes. La connaissance plus approfondie des troubles fonctionnels de la cellule hépatique, les progrès de l'hémoculture permettant de dépister nombre d'états septicémiques souvent méconnus, les expériences poursuivies sur l'infection descendante des voies biliaires, les notions récentes sur l'hémolyse ictérigène sont venues modifier cette conception des angiocholécystites, mais, par une réaction trop fréquente en médecine, il semble

107 Anqiocholites.

bien que l'on ait été un peu loin en sens inverse et que certains observateurs aient perdu de vue la notion, pourtant capitale, de l'angiocholite ascendante, telle qu'elle est réalisée lors d'infection biliaire, calculeuse par exemple.

Il semble aussi qu'on ait perdu de vue les faits mis en lumière à la faveur de cette conception générale des angiocholécystites. Si la conception était hypothétique et avait toujours été d'ailleurs donnée comme telle, lés faits qui lui servaient de base étaient exacts et leur étude plus approfondie a permis de mieux les interpréter, mais non de nier leur existence.

Le premier point mis en lumière, ces dernières années, est, non la réalité, anciennement établie, mais la fréquence des infections biliaires descendantes, de même que celle des infections urinaires descendantes.

Longtemps l'infection ascendante avait semblé la plus commune. Elle garde une place des plus importantes et la preuve en est le rôle considérable joué par la lithiase (et les obstructions qu'elle peut entraîner) dans la production d'angiocholites aiguës, suppurées ou non. Mais dans nombre de cas où la bile est infectée, elle l'est par voie descendante. Les recherches anciennes de Gilbert et Girode avaient montré la possibilité de ces infections descendantes. Les travaux de nombre d'observateurs, parmi lesquels les plus récents sont ceux de Lemierre et Abrami, ont établi avec quelle facilité les germes du groupe coli-typhique s'éliminent au niveau des voies biliaires au cours des maladies infectieuses qu'ils provoquent et notamment au cours de la fièvre typhoïde. Il est vraisemblable que nombre d'angiocholites post-typhoïdiques, de lithiases biliaires d'origine éberthienne, sont bien liés à l'infection des voies biliaires par le bacille typhique par voie descendante et non à une infection ascendante. Il en est de même pour les déterminations biliaires secondaires aux infections paratyphiques et aux colibacilloses. La plupart des angiocholites observées au cours des maladies générales (notamment l'angiocholécystite cholérique) relèveraient du même mécanisme. Mais si l'infection descendante joue ainsi un rôle important dans la production de ces déterminations biliaires, il s'en faut qu'elles doivent toujours être qualifiées d'angiocholécystites. L'histoire des ictères secondaires aux maladies infectieuses comme la pneumonie, celle des ictères graves infectieux, celle des ictères catarrhaux bénins ont montré (V. Ictères) que, moins souvent qu'on ne l'admettait autrefois, ils sont la conséquence d'une lésion des voies biliaires. Ils sont l'expression d'une atteinte du parenchyme hépatique même, d'une hépatite, et non plus d'une angiocholécystite. Telle l'observation d'ictère grave septicémique publiée par Widal et Abrami, dans laquelle à l'ictère franc avec décoloration des selles s'associaient des hémorragies et des symptômes cérébroméningés. Il n'y avait pas de symptômes d'hémolyse et l'autopsie ne révéla pas d'angiocholite. D'autres observations semblables ont été rapportées. L'ictère catarrhal a été montré, lui aussi, l'expression fréquente d'une septicémie avec infection secondaire hépato-biliaire, mais sans angiocholite anatomiquement constituée. Un type récent est l'ictère catarrhal associé à un syndrome méningé isolé par Guillain et Richet fils. La notion de l'infection descendante d'une part, celle de la prédominance des lésions hépatiques sur les lésions biliaires dans nombre d'ictères infectieux d'autre part, ont donc modifié la conception

Anqiocholites. H»s

des angiochoiécystites aiguës, mais elles ne doivent nullement amener à nier leur existence : au contraire, il semble bien qu'en enlevant <lu cadre des angiochoiécystites aiguës un certain nombre de faits d'hépatites ictérigènes. les recherches modernes on! permis de mieux préciser ce qu'il faut entendre par angiochoiécystites aiguës: au premier rang de celles-ci il faul placer celles, trop fréquentes, qui sont la suite de la lithiase et guérissent à La suite du drainage vésiculaire.

De même, l'hypothèse actuellement bien vérifiée du rôle de l'hémolyse à l'origine de certains ictères acholoriques a permis de les séparer du chapitre (\c> angiocholiles chroniques, dans lequel nous les avions, Gilbert et moi, classés il y a quelques années, après avoir fixé leurs traits cliniques. On sait actuellement que les ictères acholoriques simples, sous leurs deux variétés cliniques principales de cholémie simple familiale et d'ictères chroniques simples (à forme pure, splénomégalique ou hépato-splénomégalique), sont des ictères par Iiyper/témolyse (v. c. m.), que la fragilité globulaire soit perceptible ou qu'elle fasse défaut. Il n'y aurait donc plus lieu d'en parler à propos des angiochoiécystites, si Ton ne savait qu'ils représentent souvent le terrain sur lequel se développent secondairement des infections biliaires aiguës ou chroniques.

Enfin, dans la genèse de la lithiase biliaire, à côté de l'élément infectieux, dont la réalité ne fait pas de doute, un rôle important semble actuellement attribuable à Y/iyperc/tolestérinémie, trouble humoral qui a été bien étudié ces dernières années, à la faveur de techniques nouvelles (Chauffard, Grigaut) (V. Cholestérinémie). Le terrain hypercholes.térinémique est un des éléments étiologiques essentiels de la lithiase biliaire, mais il n'est pas le seul et un appel local est nécessaire pour amener la formation des calculs (Chauffard, Flandin, etc.). Si importante que soit donc cette nouvelle notion, celle du rôle de l'angiocholécystite lithogène garde sa signification, de même que la lithiase une fois réalisée, on conçoit que l'angiocholécystite secondaire catarrhale, suppurée ou scléreuse puisse se développe» avec tous les caractères qu'on lui a attribués.

Le chapitre des angiochoiécystites est donc actuellement différent de ce qu'il était il y a quelques années. Un rôle important doit être attribué dans leur genèse aux infections biliaires descendantes. Mais celles-ci interviennent souvent en produisant non pas des angiochoiécystites au sens anatomique du mot, mais des hépatites parenchymateuses, graves ou bénignes. Vétat septicénritjiie que l'hémoculture permet souvent alors de constater n'est pas secondaire à l'infection biliaire, mais précède et commande celle-ci. Les recherches récentes ont de plus montré le rôle de certains troubles humoraux et cellulaires dans la genèse d'accidents longtemps regardés comme sous la dépendance de l'angiocholite. La notion de Yhyperhémolyse avec ou sans fragilité globulaire a permis de grouper les ictères acholoriques simples, non plus dans le chapitre des angiocholites chroniques (où ils n'avaient été classés par M. Gilbert et par moi qu'à titre hypothétique) mais dans celui des ictères par hyperhémolyse, celle de Y hypercliolestérinémie a mieux fait comprendre le rôle du trouble humoral et du terrain dans la genèse de la lithiase biliaire.

109 Angiomes (Traitement).

Clinique. — Si ces données modifient Yéiiologie des angiocholites aiguës ou chroniques en la précisant, rien ne doit, selon nous, être changé à leur description clinique. Tout an plus faut-il se rappeler qu'un ictérique présentant des accès de fièvre du type de ceux que nous avons décrits sous le nom de ferre biliaire [(Foïe (Sémiologie)] n'a pas nécessairement de Tangiocholite et peut être atteint d'un de ces ictères septicémiques auxquels nous faisions allusion tout à l'heure. J'ai d'ailleurs énuméré ailleurs (V. Nouvelle P. M. C, Angiocholites) les causes d'erreur auxquelles peut exposer la fièvre dans de tel cas. Le diagnostic doit aujourd'hui plus encore que par le passé s'appuyer sur certaines méthodes de laboratoire : Y hémoculture permettant d'établir la réalité de l'infection septicémique, le sérodiagnostic aidant à dépister le rôle du bacille d'Eberth ou celui des paratyphiques, la recherche de la fragilité globulaire et celle des hématies granuleuses, celle des hémolysines permettant de conclure au rôle de l'hyperhémolyse, l'étude de la leucocytose aidant parfois à affirmer la réalité de l'infection des voies biliaires sont autant de moyens auxquels on peut actuellement avoir utilement recours.

Le Traitement des angiocholites a dans une large mesure bénéficié des travaux sur l'antisepsie biliaire que nous avons ailleurs résumés. [(V. Biliaire, (Antisepsie).] L'usage de Yurotropine peut être utilement conseillé. A la dose de 2 à o grammes par jour, par doses fractionnées, associée à l'emploi du salicylate de soude en lavements, elle paraît susceptible de modifier heureusement certains cas de fièvre biliaire (Chauffard). Le menthol, l'hippol, expérimentalement employés, semblent moins faciles à manier. Quant aux métaux colloïdaux, ils ne paraissent pas ici plus qu'ailleurs, justifier les espérances qu'ils avaient fait naître. Il ne faut d'ailleurs pas, lors d'angiocholite aiguë, nettement diagnostiquée, s'arrêter trop longtemps au traitement médical, et les progrès de la chirurgie biliaire permettent souvent par un drainage biliaire précoce d'agir efficacement sur l'infection, qu'elle soit ou non d'origine ascendante.

P. LEREBOULLET.

ANGIOMES (TRAITEMENT). — L'extirpation chirurgicale, toutes les fois qu'elle est possible, est certainement le procédé de choix, mais il y a des cas auxquels elle n'est pas applicable (grande étendue de l'angiome, siège de l'angiome dans des régions où son ablation causerait une difformité fâcheuse, par exemple, angiome des lèvres, des paupières, de la vulve, de l'anus).

Si l'extirpation au bistouri ne peut pas être employée, on a le choix entre diverses méthodes de traitement auxquelles on ne peut adresser que le reproche d'être lentes : la cautérisation au thermo ou au galvanocautère, précieuse ressource pour le chirurgien, mais insuffisante contre certains angiomes diffus et laissant de vilaines cicatrices, l'électrolyse, délicate à manier, lente dans son action, le crayon de neige carbonique lent aussi, bien < u'il ait fait fureur en ces dernières années, et surtout la radiothérapie et la radiumthérapie qui sont d'excellentes méthodes.

Wickham et Degrais ont montré tout le parti qu'on pouvait tirer de la radiumthérapie : efficacité réelle, caractère esthétique des cicatrices.

Angiomes (Traitement). 1 1 0

Albert Weil a obtenu d'aussi beaux résultats avec les rayons X pour des angiomes sous-cutanés ; une technique soigneuse meta l'abri de lout accident. Il recommande Y électro-coagulation, à doses moyennes, pour les angiomes profonds des cavités.

Traitement par Tair chaud (Méthode de Vignat). — Dans ces dernières années, nous avons pu apprécier tous les avantages du traitement des angiomes par l'air chaud : simplicité et rapidité du traitement, perfection de la cicatrice, qui est aussi esthétique que possible.

Avec cette méthode, qui a recours à l'air chaud à 750°, un angiome superficiel peut être traité en une seule séance; les angiomes profonds en 2 ou 3 séances, quelquefois 5 ou G pour les plus gros. La guérison de la plaie exige de 25 à 40 ou 50 jours suivant les cas.

Instrumentation. — Pour le traitement des angiomes par l'air surchauffé, le seul appareil pouvant servir actuellement est l'appareil de Gaiffe.

11 se compose de deux parties : une source d'air et un générateur de chaleur.

Dans l'appareil portatif électrique, la source d'air est représentée par une pompe rotative qu'actionne une petite dynamo. Un rhéostat permet de donner à la pompe une vitesse plus ou moins grande. Le tout est contenu dans une boîte en chêne.

Dans l'appareil à essence, la source d'air est représentée par un obus d'air comprimé muni d'un détendeur à deux robinets.

Le générateur de chaleur est un tube renfermant une tige de terre réfractaire autour de laquelle est enroulé un fil de platine offrant au courant une résistance électrique. Un rhéostat situé dans la boîte fait varier l'intensité du courant et avec lui la température de l'air qui en est fonction. On peut porter la résistance au rouge blanc; la colonne de terre réfractaire rougit à son tour et l'air fourni par la pompe chemine dans l'interstice compris entre la colonne et les parois du tube; l'air s'y échauffe, peut atteindre à l'intérieur 1000° et sort du tube à la température de 700 à 800°.

Dans l'appareil à essence, la colonne et la résistance électrique sont remplacées par un énorme couteau de thermocautère qu'un courant d'air carburé peut porter au rouge blanc.

Les foyers sont d'un poids et d'un volume très réduits et faciles à manier. Ils sont terminés par des embouts interchangeables de calibres variés. Le courant d'air chaud peut sortir des embouts, soit d'une manière continue, soit par intermittences, en appuyant sur le bouton-pressoir placé à la portée du pouce. Ce dispositif est tout à fait nécessaire pour agir d'une façon précise, en un point déterminé. Il est indispensable dans le traitement des angiomes.

Technique. — Si l'angiome est étendu et qu'on veuille en débarrasser le

malade en une fois, surtout si ce dernier est pusillanime, il est indispensable de recourir au chloroforme. Ne jamais se servir d'éther à cause du voisinage du foyer. On savonnera la région, on la badigeonnera à la teinture d'iode, puis à l'alcool, comme pour une opération chirurgicale. Le jet d'air à 750° stérilisera les points qu'il frappera, mais il se formera les jours suivants une plaie qui s'infecterait si les bords n'en étaient pas stérilisés. Et de l'asepsie de la plaie dépend en grande partie la perfection de la cicatrice.

Ces précautions prises, on aura soin de recouvrir la région d'un champ stérilisé imbibé d'eau froide également stérilisée. Un coup de ciseau dans le champ y fera une ouverture qui laissera à découvert l'angiome seul.

Pour les petits angiomes, Vignat a fait construire des instruments, sortes de cuillères fenêtrées, à ouverture plus ou moins grande. Ces instruments étant stérilisés, on peut en choisir un à ouverture proportionnée à l'angiome à opérer. On l'applique sur la région, l'angiome faisant hernie par l'ouverture. Ainsi les bords, pendant la carbonisation, seront rigoureusement protégés.

1 1 1 Anurie (Traitement chirurgical).

Ces dispositions prises, on procédera à la carbonisation de l'angiome. Pour cela on prendra un thermogène petit modèle, à embout droit, de diamètre plus ou moins fin suivant l'étendue de la tumeur à détruire.

L'appareil est réglé pour fournir de l'air à 750°, sous une pression de 250 à 500 gr. On dévisse la bague située au-dessous du bouton-pressoir jusqu'à ce que l'air cesse de sortir par l'embout.

Ainsi disposé, le jet est commandé par la pression du doigt sur le bouton.

L'appareil étant en main, on l'approche de la surface à brûler, de façon que l'embout soit perpendiculaire au champ opératoire et son extrémité à un ou deux millimètres.

La pression du doigt s'exerce alors sur le boulon, et à chaque pression correspond une carbonisation d'un point parfaitement limité. On répétera celte opération autant que cela sera nécessaire. En procédant ainsi, on agit dune façon tout à fait précise et limitée. La surface étant carbonisée, l'angiome s'affaisse, se rétracte, semble disparaître.

L'intervention n'est pas terminée. Car, si vous vous contentiez de ce premier résultat, l'angiome ne tarderait pas à réapparaître les jours suivants. Il faut enlever l'escarre avec une curette et cautériser plus profondément. Un peu de compression jointe à de nouvelles cautérisations arrêtera facilement l'hémorragie provoquée par l'enlèvement de l'escarre à la curette. On ne s'arrêtera que lorsque la profondeur de l'angiome aura été carbonisée.

Dans les angiomes sous-cutanés, on incisera la peau. On mettra la tumeur à nu et on la carbonisera. On pourra, après avoir enlevé les parties carbonisées, refermer ou laisser la plaie ouverte ou drainée suivant les cas.

Si la plaie reste bien aseptique, les suites sont très simples. Pansées comme une brûlure aseptique, les escarres ne tarderont pas à se détacher et le fond de la plaie à bourgeonner. Le temps nécessaire à la cicatrisation sera naturellement proportionné à l'étendue de la plaie.

La carbonisation produit une douleur intense au moment même, mais elle est suivie de phénomènes de thermo-anesthésie et toute douleur disparaît généralement après l'opération.

A la face, si on le peut, on gagnera du temps en laissant la brûlure à nu, l'escarre faisant pansement. Dans ce cas, l'escarre se détache généralement entre le 15e et le 20e jour.

La cicatrice qui résulte de la carbonisation est souple, lisse, non rétractée, presque semblable au tissu normal. ALBERT MOUCllET.

ANURIE (TRAITEMENT CHIRURGICAL). -- L'anurie, c'est-à-dire l'absence prolongée d'urine dans la vessie, peut tenir soit à un obstacle placé sur les voies d'excrétion du rein, soit à la suppression fonctionnelle de l'élément glandulaire. Il y a des anuries excrétoires et des anuries sécrétoires. L'une et l'autre est justifiable de moyens thérapeutiques spéciaux et leur pronostic est différent.

ANURIES EXCRÉTOIRES. — C'est contre elles qu'ont porté les premières tentatives opératoires. Les causes qui mettent obstacle à l'excrétion de l'urine dans les voies supérieures sont multiples. Elles peuvent tenir à une

Anurie (Traitement chirurgical). 1 1 2

compression des uretères par une tumeur abdominale, bénigne ou maligne ; à une coudure «les uretères, le fait est rare; à un obstacle inlra-urétéral. <>l presque toujours alors à un calcul.

En présence d'un de ces cas, trois questions se posent i\ l'esprit du chirurgien :

I" Quand doit-on intervenir?

2° De quel côté doit-on intervenir?

5° Comment faut-il intervenir?

Dans le cas de coudure ou de compression par tumeur pelvienne, rien ne peut permettre de penser que l'occlusion puisse cesser spontanément. Il faut intervenir sitôt que le diagnostic est porté.

En cas iï obstruction calculeuse, la question est un peu différente ; on peut espérer que le calcul s'éliminera spontanément. On peut essayer d'attendre. Legueu avait posé en principe: « Ne dépassez pas le cinquième jour ». Aujourd'hui, on s'accorde à n'attendre que trois jours au maximum.

11 n'est pas toujours aisé de prendre une décision sur le côté à opérer. Intervenir sur le côté sain ou le dernier atteint : voilà le principe. Mais sur quels signes se fonder ? Il faut choisir le côté qui a été douloureux le dernier, où la paroi est en état de défense, où l'extrémité inférieure de l'uretère est sensible au toucher rectal ou vaginal, où la cystoscopie montre du saignement, ou de la congestion, de l'œdème.

Les moyens d'action sont multiples, mais tous n'ont pas la même valeur thérapeutique.

Lorsque l'anurie a pour cause une tumeur, il faut l'enlever si elle est bénigne et si la malade est en état de subir l'opération. Si la tumeur est maligne, il faut faire la néphrostomie sur un ou sur les deux côtés.

S'il s'agit d'un calcul, il semble au premier abord que la règle de conduite la plus logique soit la recherche et l'ablation du calcul qui fait obslacle. 11 n'en est cependant rien. La pyélotomie ou Vurétérotomie qui ont été proposées à une certaine époque, pour logiques qu'elles paraissent, présentent des difficultés trop grandes et des résultats trop précaires pour qu'on puisse y avoir recours.

A l'heure actuelle, l'anurie calculeuse se traite par le cathétérisme urétéral ou la néphrostomie.

Le cathétérisme urétéral n'est pas toujours curateur, mais il sera alors le premier temps d'un traitement que la néphrostomie complétera. En effet, il permet de préciser le côté atteint et obstrué, de fixer le siège de l'obstacle. Dans certains cas, en déplaçant le calcul, il pourra faire cesser le spasme. Enfin si la sonde ne pénètre pas dans l'uretère obstrué, oncalhétérise l'autre canal.

Mais il ne faut pas perdre un temps précieux à attendre que la sécrétion reparaisse. Si au bout d'une heure l'urine ne s'écoule pas, il faut recourir à la néphrostomie. La néphrostomie doit être simple, c'est-à-dire qu'il ne faut la compliquer d'aucune autre manœuvre tendant à rechercher et enlever quand même le calcul. On le retire si on le trouve; sa recherche systématique sera remise à plus tard, quand le malade sera guéri de son anurie. Agir tôt, vite et simplement : telle doit être la règle dans l'anurie calculeuse.

I 1 3 Anus (Chancre mou).

ANURIES SÉCRÉTOIRES. — Toutes les causesqui détruisent la cellule rénale peuvent produire l'anurie. Elle peut apparaître dans les intoxications ou les infections aiguës comme dans les intoxications ou les infections chroniques.

Dans les néphrites aiguës, l'action chirurgicale paraît des plus précaires et, à part quelques résultats heureux, l'issue fatale peut être considérée comme la règle. Dans les néphrites chroniques, l'utilité du traitement chirurgical est plus discutée, car si les lésions cellulaires préparent l'anurie, les poussées congestives intercurrentes souvent la déterminent.

La néphrotomie, par la saignée et la décompression qu'elle produit, agit utilement et peut guérir. C'est par un effet identique qu'on peut expliquer l'action de la décapsulation du ou des deux reins. La néphreclomie et la décapsulation ont donné de beaux résultats dans l'anurie succédant aux accès éclamptiques : Pinard en a posé les indications.

Quelle que soit la méthode employée, le pronostic reste sombre, car dans la néphrite, la lésion rénale n'est pas tout, il faut encore compter avec le cœur affaibli et le foie qui a perdu ses fonctions antitoxiques.

RAYMOND GRÉGOIRE

ANUS (CHANCRE MOU). — Le chancre mou de l'anus et du canal anal est une lésion assez fréquente, soit qu'il résulte d'une inoculation directe (coït anal), soit que le bacille de Ducrey provenant d'un chancre primitif d'une région voisine (vulve) soit entraîné avec les sécrétions jusqu'à l'orifice anal. Par ses caractères spéciaux qui permettent de le distinguer des autres ulcérations anales, par les complications qu'il est susceptible d'entraîner, le chancre mou de l'anus mérite de retenir l'attention. Il est beaucoup plus fréquent chez la femme que chez l'homme. Il est à remarquer — et Ravaut et Bord ont justement insisté sur ce point dans l'excellente étude qu'ils ont consacrée au chancre mou de l'anus — que l'infection se localise toujours exclusivement au canal anal, sans remonter plus haut : le chancre mou rectal est exceptionnel, si même il existe. Dans cette région donc, le bacille

Pde Ducrey et le gonocoque conservent chacun ses affinités habituelles, le premier se localisant aux régions revêtues d'épiderme et donnant une anite, le second frappant la muqueuse et donnant une rectite.

Description clinique. — La chancrelle de l'anus, le plus souvent multiple, débute par une ulcération, siégeant entre les plis radiés qu'il faut écarter pour la bien voir : elle apparaît alors, allongée parallèlement à ces plis, creusée peu profondément, entourée d'un bord nettement saillant, se prolongeant par son extrémité interne clans l'intérieur du canal anal. Les troubles fonctionnels sont souvent nuls ou très peu accusés à cette période, et l'ulcération reste fréquemment inaperçue.

Un peu plus tard, elle va devenir manifeste, se traduisant, d'une part, par l'apparition d'une lésion extérieure spéciale, le condylome; d'autre part, par des douleurs et des troubles de la défécation qui témoignent de l'extension de l'ulcération à l'intérieur du canal anal.

Le condylome résulte de l'épaisissement et de l'infiltration d'un pli radié en rapport avec le chancre; il y en a donc autant que de chancres, et parfois lanus est complètement entouré par une couronne de ces néoformations.

Nu« P. M. C. — Suppl. 8

Anus (Chancre mou) I I \

C'est une véritable tumeur, grosse c imme une lentille, un pois ou une fève, largemenl implantée sur le pourtour de l'anus, de consistance dure el fibreuse, <le coloration d'abord rouge violacé, puis rose pâle, de surface lisse. A son extrémité interne, on retrouve toujours, au début, l'ulcération originelle : mais, plus lard, quand l'ulcération s'est cicatrisée, il n'en reste plus comme trace «pie la cicatrice blanchâtre, fibreuse, opaline, et le condylome semble constituer toute la lésion. Il survit, en effet, au chancre pendant des semaines et des mois, puis s'affaisse peu à peu, durcit el enfin disparaît.

Les condylomes déterminent au niveau de l'anus une sensation désagréable de corps étranger. Mais ils ne sont pas la cause essentielle des troubles fonctionnels présentés par les* malades. Ces troubles, à peu près constants, relèvent surtout de Vanité chancrelleuse (Ravaut et Bord). Ils consistent en : gène et pesanteur dans la région anale, douleurs souvent très vives lors de la défécation, déformation des matières qui sont rubannées, présence habituelle de sang el de muco-pus dans les garde-robes. Ils correspondent à l'envahissement profond du canal anal par les ulcérations chancrelleuses et à l'inflammation de toute la région, qui en est la conséquence.

.Mais pour voir ces lésions profondes, il faut de toute nécessité recourir à Vanesthésie (aneslhésie locale ou rachi-anesthésie); le toucher, en effet, est extrêmement douloureux et la contracture du sphincter s'oppose à toute exploration. Faute de cet examen, l'anite chancrelleuse sera méconnue et l'on traitera seulement l'ulcération superficielle. Après anesthésie et dilatation de l'anus, au contraire, il est facile de constater que chaque ulcération chancrelleuse de la marge se prolonge dans l'intérieur du canal anal, sous forme de fissure longitudinale ou d'ulcération étalée, qui peut occuper jusqu'au quart de la circonférence du canal; dans l'intervalle des ulcérations, la muqueuse est enflammée, rouge, bourgeonnante et végétante. Inflammation et ulcérations remontent jusqu'au bord libre des valvules de Morgagni, mais n'atteignent jamais la muqueuse rectale proprement dite.

Convenablement soignées, ces lésions profondes, comme ïes lésions superficielles, guérissent assez rapidement et sans laisser de traces. Méconnues et abandonnées à leur évolution spontanée, elles persistent longtemps, avec leurs troubles fonctionnels, puis la cicatrisation finit par se faire, laissant un canal anal lisse, blanchâtre, comme vernissé, fibreux. Parfois môme (2 fois sur 52 cas, Ravaut et Bord), la sclérose cicatricielle arrive à créer un rétrécissement véritable, strictement limité au canal anal, apportant une gène notable à la défécation et nécessitant le traitement habituel des sténoses ano-rectales.

Diagnostic. — L'aspect particulier des ulcérations et des condylomes, leur multiplicité habituelle, l'adénite inguinale qui les accompagne d'ordinaire, sont autant de caractères qui permettront de les distinguer des autres ulcérations (syphilis, tuberculose) et des végétations de l'anus. En cas de doute, la recherche du bacille de Ducrey et la réinoculation fourniront des renseignements décisifs. L'exploration du canal anal, après anesthésie locale et dilatation, seule capable de révéler les lésions profondes, sera faite systématiquement.

1 [ 5 Aorte (Anévrisme, Traitement chirurgical).

Traitement. — C'est le traitement habituel des ulcérations chancrelleuses : attouchements antiseptiques, pansements à l'iodoformc (au moyen de mèches intra-anales pour les ulcérations profondes), cautérisations dans les cas rebelles. Les condylomes volumineux et gênants peuvent être excisés. La dilatation anale, précoce et répétée, est un excellent moyen d'assouplir le tissu fibreux cicatriciel, lorsque l'anite chancrelleuse semble devoir évoluer vers la sténose (Ravaut et Bord). CIL LENORMANT.

AORTE (ANÉVRISME. TRAITEMENT CHIRURGICAL). — Les tentatives de traitement chirurgical de l'anévrisme aortique, rendues légitimes par l'insuccès habituel de la thérapeutique médicale, sont déjà anciennes; quelques travaux récents, à l'étranger et en France, ont rappelé l'attention sur elles dans ces dernières années. Malgré la rareté de leurs indications et leurs résultats souvent peu brillants, elles méritent d'être mentionnées, et certaines d'entre elles peuvent trouver leur application en pratique.

Les progrès considérables de la chirurgie vasculaire ont fait espérer à quelques-uns que le moment était enfin venu où allait se réaliser le rêve fait jadis par Delorme et par Kûmmel, de la cure radicale de F anévrisme aortique par extirpation du sac et suture du collet. Mais les deux tentatives, faites par Tuf fier en 1902 et en 1911, ont abouti à de lamentables échecs. Ce ne sont pas tant deux insuccès qui doivent faire renoncer à cette action directe sur le sac anévrismal, que les objections d'ordre théorique que soulève la méthode : d'une part, en effet, elle suppose, pour être applicable, un anévrisme sacciforme et bien pédicule, siégeant sur la convexité de la crosse, facilement accessible et n'adhérant pas aux organes voisins — et ces conditions sont très exceptionnelles, en réalité — ; d'autre part, si les expériences de Carrel, de Guleke, etc., nous ont appris que la suture et même la greffe artérielles peuvent être exécutées avec succès sur l'aorte saine du chien, il n'est rien moins que démontré que des sutures faites sur la paroi altérée d'une aorte anévrismatique pourraient résister à la pression sanguine. La cure radicale de l'anévrisme de l'aorte paraît donc condamnée par le raisonnement comme par les faits.

Mais des procédés chirurgicaux moins sensationnels, n'agissant qu'indirectement sur le sac, peuvent y favoriser la coagulation, enrayer le développement progressif de l'anévrisme et constituer, en somme, un traitement palliatif capable de prolonger la vie du malade et d'atténuer ses troubles les plus pénibles, douleurs et dyspnée. L'acupuncture est depuis longtemps abandonnée; mais Y électropuncture, que Ciniselli, Moore et Corradi avaient préconisée vers le milieu du xixe siècle, vient de renaître en Amérique sous le nom de « wiring » ; Halsted a proposé la ligature incomplète du tronc artériel en amont de l'anévrisme, méthode qui n'est applicable qu'aux anévrismes de l'aorte descendante, thoracique ou abdominale; enfin la ligature des branches de la crosse aortique semble bien rester encore, à l'heure actuelle, le meilleur parmi ces traitements chirurgicaux des anévrismes intra-thoraciques.

La ligature incomplète du tronc de l'aorte en amont de l'anévrisme a été exécutée par Halsted qui emploie, dans ce but, des lanières flexibles en alu-

Appareils à extension continue. 116

minium. L'expérience sur l'animal lui ayant montré que le rétrécissement artériel ainsi obtenu esl bien supporté, il a appliqué sa méthode dans quelques cas d'anévrisme de L'aorte abdominale chez l'homme; mais ses résultats, publiés en I9H par Gatch, ne sont pas encourageants : l'évolution de la maladie ne paraît pas avoir été modifiée, et les malades ont succombé au bout de quelques semaines.

L'introduction dans le sac anévrîsmal d'un long fil métallique et le passage d'un courant électrique parce fil qui est laissé en place, a trouvé un assez grand nombre de défenseurs en Amérique (Forest Willard, Slewart, Freemann, Finney), où une soixanlaine d'observations ont été publiées. La technique est aujourd'hui bien réglée : introduction, à travers une aiguille enfoncée dans la poche anévrismale, de 5 à 4 mètres (dix pieds) d'un lil métallique très fin enroulé en spirale ; puis passage, pendant une heure au moins, d'un courant de 75 à 100 milliampères, le pôle positif étant relié à l'extrémité libre du fil et le pôle négatif étant représenté par une large plaque appliquée sur le dos, à la hauteur de l'anévrisme. De 'l'aveu même de ses partisans, la méthode n'est pas exempte de dangers (rupture de l'anévrisme, qui paraît assez rare, pénétration du fil dans les cavités cardiaques, migration d'embolies, hémorragie après le retrait de l'aiguille, etc.) : sur 23 cas, Finney compte 5 morts survenues dans les premiers jours après l'opération. Quant au résultat thérapeutique, « la plupart des malades, dit Finney, sont améliorés; quelques-uns semblent réellement guéris ». En fait cet auteur a obtenu, dans ses 25 cas personnels, 15 améliorations, plus ou moins grandes, mais dont beaucoup sont temporaires, et 2 résultats qu'il regarde comme des guérisons : une oblitération complète du sac constatée à l'autopsie, et une survie de 6 ans.

La ligature du tronc brac/iio-cép/ialique ou de ses branches, carotide et sous-clavière droites, c'est-à-dire la vieille méthode de Brasdor, reste probablement bien supérieure à ces procédés nouveaux ou rajeunis, et c'est encore à elle qu'il vaut le mieux recourir si l'on veut entreprendre, un traitement actif de l'anévrisme aortique. Le Dentu et Guinard l'ont chaudement recommandée chez nous. Une statistique d'Auvray donne, pour 25 cas, 11 morts, dont 7 seulement paraissent imputables à l'opération, et 14 améliorations (4 survies de plus d'un an) ; ces améliorations peuvent être durables et l'on a vu des malades qui restaient vivants après 5 ans (J.-L. Faure), 4 ans (Heath) et 5 ans (Cunéo). Dans des cas plus rares où l'anévrisme occupait la portion horizontale de la crosse, on a fait, avec des résultats moins bons, la ligature des branches gauches de cette artère.

CH. LENORMANT

APPAREILS A EXTENSION CONTINUE. — INDICATIONS.— L'extension continue est utilisée: 1° dans certains cas de fracture avec déplacement, où la réduction est difficilement maintenue par un appareil immobilisateur ; 2° dans certaines ostéotomies obliques, destinées à diminuer le raccourcissement d'un membre par le glissement l'une sur l'autre des deux surfaces de section ; 5° dans certaines arthrites chroniques, en particulier tuberculeuses, soit pour lutter contre la contracture qui a provoqué une attitude vicieuse,

1 17 Appareils à extension continue.

et ramener en bonne position avant d'immobiliser, soit dans le but d'écarter les surfaces articulaires et de prévenir ainsi les lésions d'ulcération compressive; 4° quelques chirurgiens l'emploient encore après réduction dans certains cas de luxations.

ACTION DE L'EXTENSION CONTINUE. -- Elle vainc la rétraction élastique et inflammatoire des muscles qui, dans les fractures, constitue l'obstacle principal à la réduction. Une fois la réduction obtenue, elle diminue la pression des fragments l'un sur l'autre, ce qui, d'après Bardenheuer, tend à réduire le volume du cal. Dans le cas de fractures articulaires, la diminution de la pression des cartilages diminuerait les phénomènes inflammatoires de la synoviale.

LOIS GÉNÉRALES DE L'EXTENSION CONTINUE. — Les agents moteurs sont constitués, soit par des corps pesants, soit par des ressorts métalliques ou des corps élastiques.

La traction ne doit pas déterminer de douleur au niveau des points d'appui, et pour cela ceux-ci doivent, ou bien être constitués par une large surface, ou bien être soigneusement protégés, soit par de la ouate, soit par des coussins élastiques remplis d'air ou de liquide.

La traction sera réduite au minimum nécessaire et les résistances inutiles seront supprimées.

En France, on s'est surtout occupé de faire la traction dans le sens du grand axe du membre, corrigeant ainsi seulement le déplacement en longueur des fragments d'un os fracturé.

En Allemagne, Bardenheuer cherche à corriger aussi le déplacement dans le sens transversal et antéro-postérieur, et dans le sens de la rotation. Outre l'extension longitudinale, il applique donc suivant les cas une extension dans les divers autres sens. Nous en verrons différents types.

description DE divers appareils. — A) Dans les fractures de la diaphyse fémorale. — L'appareil de Tillaux et celui de Hennequin ont déjà été décrits. [V. Fémur (Fractures in P. M. C).]

Appareil de Bardenheuer. — On se serj de bandes d'emplâtre adhésif, larges de 6 centimètres environ. Une bande est collée sur la partie externe du membre à partir du grand btrochanter, se recourbe en étrier sous la plante du pied et à distance d'elle, et remonte sur la face interne jusqu'au bassin. Les malléoles et le bord antérieur du tibia ont été protégés par de la gaze pliée. La bande longitudinale est fixée par une bande roulée circulairement autour de la cuisse et de la jambe, les divers tours de bande s'imbriquant l'un l'autre. Les régions articulaires et juxta-articulaires doivent rester libres. On place dans l'étrier une planchette de la largeur du diamètre intermalléolaire, et l'on y fixe une corde qui va se refléchir sur une poulie au pied du lit et soutient un poids de c25 kg pour l'auteur. On a ainsi la traction longitudinale (fig. 16 a).

Le fragment supérieur étant dévié en dehors et en avant, on place à son niveau une bande circulaire d'emplâtre, qui forme une anse du côté interne. Une couture unit les deux branches de l'anse au ras du membre. Une tige

Appareils à extension continue.

Ils

de bois est passée dans La concavité de L'anse; on y fixe une corde <jui se dirige vers Le côté sain, et vient se réfléchir simplemenl sur Le bord «lu lit en soutenant un poids de 6 à 8 kg (fig. i6 &).

Une traction analogue, mais du côté externe, est installée sur le fragment inférieur pour corriger sa déviation en dedans et en arrière (fig. 16 c). De même, le bassin sera maintenu à l'aide d'une traction transversale réfléchie sur le bord du lit du côté malade (fig. 16 d).

Un déplacement en arrière serait corrigé en plaçant l'anse sur la lace antérieure du membre et dirigeant la corde verticalement sur une poulie lixée à une barre placée au-dessus du lit, au niveau de la traction.

Pour corriger un déplacement en avant, on met sous le membre un petil cadre rectangulaire. Une bande, placée sur la face antérieure du membre,

Fig. 16. — Appareil de Bardenheuer pour fracture de la diaphyse fémorale avec extension continue longitudinale et transversale (Bardenheuer et Graessner, in Deutsche medizinishe Wcphenscfirift).

a ses deux extrémités réfléchies sous les branches latérales du cadre et supportant chacune une traction transversale.

Bardenheuer interrompt tous les jours la traction pendant une demiheure à une heure pour faire exécuter des mouvements prudents des articulations voisines.

B) Dans les fractures obliques de jambe. — L'appareil de Hennequin est le suivant : 1° Confection d'une bottine plâtrée (fig. 17). — On place de chaque côté du talon et du tendon d'Achille un petit rouleau de lint, assez volumineux pour qu'il déborde en bas le niveau du tendon : celui-ci, situé au fond d'une gouttière, sera ainsi protégé contre les pressions. Sur la face dorsale du pied, on met un coussin de gaze plus épais en dehors pour transformer cette face en une surface plane. De la ouate protège la région des malléoles et le bas de la jambe. Tout ceci est fixé par une bande de tarlatane mouillée. Une bande plâtrée est alors roulée autour du cou-depied et du pied jusqu'aux orteils, pendant que le pied est maintenu à angle droit sur la jambe. On a deux bandes de vieille toile de 70 centimètres de long, qu'on applique l'une sur l'autre et qu'on noue à 10 centimètres de leurs

lit)

Appareils à extension continue.

Fig. 17. — Appareil de Hennequin pour fracture de jambe. Confection de la bottine plâtrée (Hennequin et R. Lœwy

Fig. 18. — Appareil de Hennequin pour fracture de jambe Confection de la gouttière plâtrée (Hennequin et R. Lœwy).

Appareils à extension continue.

extrémités; chacun des deux aœuds esl appliqué sur une région malléolaire; de chaque côté, un <l*ws chefs libres vient passer sur la face antérieure du cou-de-pied, l'autre sur la face postérieure. Une seconde bande plâtrée fixe solidement ces chefs, taudis que la partie intermédiaire de la bande de toile, située sous la plante, eonslitue un étrier qui servira à la traction. Quand la bottine plâtrée ainsi formée est sèche, on passe au temps suivant.

2° Confection d'une gouttière plâtrée (fig. 18). — Du lint entoure la jambe et est fixé par une bande de tarlatane. On a taillé un quadrilatère de 18 épaisseurs de tarlatane, mesurant en haut la circonférence du membre au

Fig. 19. — Appareil de Hennequin pour fracture de jambe. L'appareil terminé est posé sur le chariot (Hennequin et R. LccwyV

niveau des tubérosités tibiales, en bas cette circonférence au-dessus de la bottine plâtrée, et comme longueur la distance entre l'interligne du genou et la plante. La partie inférieure est échancrée au milieu sur T2 centimètres de haut. On aura ainsi une gouttière plâtrée qui entourera la jambe; en bas, elle se prolonge de chaque côté de la bottine plâtrée en une longue ailette destinée à empêcher les déviations latérales du pied. Pour éviter l'adhérence à la bottine, on aura entouré celle-ci d'un imperméable pendant la pose de la gouttière; on fera de l'extension sur le pied jusqu'à ce que la gouttière soit sèche.

3° Pose du membre sur le chariot (fig. 19). — Le chariot spécial d'Hennequin est alors placé sur le lit; la cuisse en demi-flexion repose sur un hamac, matelassé d'une alèze pliée. La jambe repose sur un second hamac, horizontal, suspendu par des poulies qui glissent sur des rails inclinés vers le pied. La corde de traction fixée à Tétrier va se réfléchir sur une poulie

Appareils à extension continue.

au pied du lit et soutient un poids de 2 kg au début, mais qu'on augmentera progressivement jusqu'à 4 kg.

On peut aussi employer l'appareil de Heitz-Boyer (V. Lejars, Chirurgie d'urgence, 6e édition, p. 1024) basé sur les principes qui vont être exposés maintenant.

C) Dans les fractures de l'humérus. — L'appareil de Clarke, très simple, a déjà été décrit [V. Humérus (fractures in P. M.C.)]. De même, l'appareil à traction élastique de Hennequin pour les fractures de l'extrémité inférieure.

Appareil de Heitz- Boyer. — Le membre est entouré d'un maillot élastique fin. Une bande de toile passant sous l'aisselle, et attachée en haut à un point fixe quelconque, fait une contre-extension provisoire. L'avant-bras est fléchi et le poignet soutenu par une petite écharpe.

On place sur le relief du long supinateur, immédiatement en avant du pli du coude, un petit coussin élastique gonflé modérément d'eau tiède. Un second coussin formé de deux poches, l'une épitrochléenne, l'autre épicondylienne, sera disposé sur les saillies osseuses correspondantes. Ces coussins seront maintenus par une bande de crépon.

Une bande plâtrée est roulée en un collier entourant le coude, le tiers supérieur de l'avant-bras et le tiers inférieur du bras. Dans ce collier, on a fixé entre les tours de bandes deux plaques rotules, l'une en avant, l'autre en arrière; la tige coudée qui termine ces plaques servira de points d'appui aux tubes extenseurs. On gonfle alors les coussins par leurs tubes qu'on a laissés sortir hors de l'appareil. On laisse sécher ce collier.

On pourra alors placer les tubes attelles extenseurs. Ce sont deux tubes réunis en haut par une barre transversale; celle-ci peut varier de longueur

Fig. 20. —Appareil à extension continue de Bardenheuer

pour fractures de l'humérus.

( Bardenheuer et Gvaessner , in Deutsche medizinische Wochenschrift)

Appareils à extension continue.

et, après avoir été garnie d'un coussin gonflé d'eau el Bxé par une bande, sera placée dans L'aisselle. Chaque tube est composé lui-même de deux tubes emboîtés l'un dans l'autre; un ressort intérieur tend à les faire glisser l'un sur l'autre et à allonger ainsi l'attelle, dont l'extrémité inférieure va

reposer sur une des plaques rotules. I ae vis permet de tendre plus ou moins le ressort el de graduer l'extension, qui sera augmentée les jours suivants.

Le plus souvent il est utile de maintenir le bras en abduction, lorsque le

fragment supérieur l'ait saillie en dehors. Dans ce cas, on place entre le bras et le thorax un coussin assez volumineux fixé à un bandage de corps. On peut encore réduire la saillie d'un fragment à l'aide d'un coussin élastique placé sur ce fragment et maintenu par une bande qui passe autour de l'attelle du côté opposé. On s'assure par des séances répétées de radioscopie de l'exactitude de la réduction.

11 faut citer aussi l'appareil de Bardenheuer (fig. 20). Dupuy et Lance ont chacun décrit un appareil (V. Paris chirurgical, 1909), celui de Lance, ne nécessitant pas de matériel spécial ; les deux placent le membre en abduction. L'appareil de àudet (Presse médicale, 1910,

p. 570) est une modification de Fig. 21. — Appareil de Judet a extension continue > >

pour fractures de Ybumèrus (3 ude\, in Presse Médicale.) celui de Bardenheuer (fig. 21).

D) Dans la coxalgie. — L'extension sera pratiquée par l'appareil de Tillaux pour fractures du fémur. Chez l'enfant, le corps sera maintenu par le dispositif de Lannelongue déjà décrit (V. Coxalgie).

E) Dans le mal de Pott sous-occipital. — L'extension, lorsqu'elle est indiquée, sera pratiquée à l'aide du collier de Sayre : une fronde en cuir passe sous le menton, une autre sous l'occiput : toutes deux se réunissent latéralement pour aller se fixer à une barre transversale située au-dessus de la tête et attirée elle-même par la corde de traction. La corde se réfléchit sur une poulie à la tête du lit ; elle soutient un poids de 2 à 6 kg.

F) Nous n'avons cité que les principales indications de l'extension continue. Mais on peut l'utiliser dans d'autres cas. Bardenheuer en particulier l'emploie dans toutes les fractures fermées et toutes les luxations. (Bardenheuer et Gr/essner. Technique des bandages à extension. Paris, 1908.)

M. GU1MBELLOT.

1 2 5 Appareils de marche.

APPAREILS DE MARCHE. — La plupart des appareils de marche construits pour les fractures du membre inférieur n'ont d'autre but que d'éviter aux malades les ennuis et les inconvénients d'un séjour prolongé au lit. Tous ces appareils, qu'ils s'appliquent aux fractures de cuisse ou aux fractures de jambe, reposent sur le même principe; la fracture étant réduite et. maintenue réduite au moyen d'un appareil qui est, le plus souvent, un appareil plâtré, on dispose un appareil en étrier, de fer ou de plâtre, qui repose sur le sol et prend point d'appui sur le membre au-dessus de la fracture, sur l'évasement du chapiteau tibial pour les fractures de jambes, sur le bassin pour les fractures de cuisse. Ainsi le malade marche comme un amputé : la pression exercée pendant la marche se transmet par l'étrier et non par le segment de membre fracturé.

Sur ce principe sont basés tous les appareils destinés à permettre la marche aux blessés atteints de fracture du fémur. L appareil de Delbet est un grand appareil plâtré, qui englobe circulairement le bassin, la cuisse et la jambe, en prenant point d'appui sur le pubis et l'ischion. L'appareil est appliqué pendant que l'on exerce une traction continue sur le pied pour obtenir la réduction. Lorsque le plâtre est sec, on y adapte une tige de fer en U, dont la hauteur est réglable; elle vient s'appuyer en haut sur un butoir formé par une saillie du plâtre, et sa partie inférieure reste à 1 ou 2 centimètres de la plante du pied. La pression exercée sur le sol se transmet directement par la tige en U à la partie supérieure du plâtre et au bassin.

Savariaud a construit un appareil qui permet d'appliquer la nuit une extension : les malades peuvent se lever, mais en s'appuyant uniquement, au moins pendant un certain temps, sur le membre sain.

Ces appareils de marche pour fracture du fémur sont d'une application assez difficile : ils peuvent rendre service dans des cas spéciaux.

Les appareils de marche pour fracture de jambe présentent un bien plus grand intérêt, parce qu'ils peuvent être d'une application courante.

L'appareil de marche de Reclus et Cestan repose sur le principe énoncé plus haut : faire marcher le blessé comme un amputé, en prenant point d'appui sur la partie supérieure de la jambe.

Voici comment il est construit : « Immédiatement après la fracture, s'il n'y a pas de gonflement, ou quelques jours après, lorsque l'œdème s'est dissipé, on réduit la fracture et on immobilise les fragments coaptés dans une gouttière plâtrée solide, mais assez légère cependant, et sept épaisseurs de tarlatane y suffiront d'ordinaire. Cette gouttière prend le pied, correctement, à angle droit, puis toute la jambe, mais s'arrête au défaut du mollet, bien au-dessous de l'interligne, de façon à ce que son bord supérieur, toujours un peu coupant, ne vienne pas blesser la peau dans les mouvements de flexion. Cette gouttière est exactement appliquée par des bandes de toile qui l'assèchent (fig. 22). La gouttière est posée; elle est sèche; on place alors l'appareil de marche proprement dit : ses éléments sont d'une extrême simplicité : un étrier, ou mieux une pincette assez longue pour que ses deux branches atteignent en haut le plateau tibial, tandis qu'en bas son extrémité inférieure descend de 4 à 5 centimètres au-dessous

Appareils de marche.

de la piaule du pied (lig. 23ï. Il faut encore deux contreforts, compresses plâtrées, formées de 10 à I- épaisseurs de tarlatane, larges de 7 centimètres environ el Longues de 20, et une bande de tarlatane plâtrée. On applique en dedans et en dehors du membre fracturé les contreforts de tarlatane, de façon à ce qu'ils s'appuient sur la partie supérieure de la gouttière de mainlien, et on les fait remonter sur les parties latérales du genou et un peu de la cuisse; ils forment ainsi une sorte de lit sur lequel on applique les deux

Fig. 22. — La gouttière plâtrée main tenant la réduction a été appliquée; on voit les deux contreforts: l'un deux a été appliqué, une moitié sur la partie supérieure de la gouttière plâtrée, l'autre moitié remontant sur la face externe du genou et sur le bas de la cuisse (Reclus).

Fig. 23. — La pincette a été mise en place, bien dans l'axe du membre, ses branches parallèles au tibia et au péroné ; en lias, elle déborde la plante de -i ou 5 centimètres (Reclus).

branches de la pincette. Celle-ci est disposée de telle sorte que sa partie convexe dépasse la plante du pied de 4 à 5 centimètres. Tandis que ses branches remontent dans l'axe, ses malléoles atteignent les contreforts de tarlatane et s'arrêtent au niveau du plateau tibial. On rabat alors sur l'extrémité supérieure de ses branches la partie libre des contreforts et on solidarise le tout par quelques tours de bande plâtrée (fig. 24 et 25).

Cet appareil, indiqué dans les cas de fractures de jambe simples, lorsque la réduction est facile à obtenir et surtout à maintenir, a l'avantage de permettre aux fracturés de ne pas interrompre leurs occupations.; la consoli-

Appareils de marche.

dation est obtenue de 10 à 20 jours plus rapidement que dans les appareils immobilisateurs ordinaires.

L'appareil de Delbet est tout différent : le but poursuivi est de faire marcher les malades directement sur leur pied, en permettant les mouvements des articulations du cou-de-pied et du genou. En outre, la technique de la réduction est tout aussi importante que l'application de l'appareil contentif.

Fig. 2i. — Quelques tours de bande plâtrée solidarisent les deux contreforts repliés et les maintiennent en place (Reclus).

Fig. 25. — L'appareil terminé (Reclus)

La réduction est obtenue par la traction continue exercée à l'aide de poids.

Le blessé est couché sur une table de bois longue de 2 mètres au moins; l'extrémité de la table qui correspond aux pieds du blessé est un peu soulevée, de telle sorte que le seul poids du corps assure la contre-extension.

L'appareil de traction est construit en quelques instants avec du ruban de toile large de 3 centimètres. On en coupe trois bandelettes de longueur à peu près égale, en moyenne de 20 à 25 centimètres. Le plein d'une première bandelette est placé sur le dos du pied, le plus haut possible, son bord supérieur au droit de la tibio-tarsienne, et chacun de ses chefs conduit devant le bord antérieur, puis sous la pointe de chaque malléole. Une deuxième bandelette a son plein dans la concavité sus-talonnière, sur le dessus du calcanéum; ses deux chefs sont conduits en bas et en avant, jusque sous la pointe de chaque malléole, où ils retrouvent les précédents. La troisième bandelette, placée en sous-pied trop long, s'unit aux deux autres sous les pointes des malléoles. Les trois bandelettes sont cousues ensemble de chaque côté, au point de croisement, par quelques points de

Appareils de marche

(il fort. Cet appareil prend point d'appui sur les os : il ne peu! pas déraper, mais il ae faut s'en servir que pour exercer une traction temporaire (fig. 26 . On attache à l'anse de traction une corde à laquelle ou fixe un poids de 10 à 12 kg., 15 pour les sujets très vigoureux. On assure le niveau de la traction en faisant refléchir la corde au bout de la table sur un corps cylindrique de hauteur appropriée, une bande roulée, un billot de bois. La traction s'exerce parallèlement au plan de la table; le talon et la l'ace postérieure du mollet reposent également : on évite ainsi l'angulation des fragments. La réduction se ("ait sans à-coups, sans douleur. On maintien!

Fig. 26. — Manière de pratiquer l'extension.

le pied en bonne position en déplaçant la traction en dedans ou en dehors. La contracture musculaire cesse rapidement; la réduction s'obtient en 10 à 20 minutes.

\J appareil doit maintenir les os dans la position que leur a donnée l'extension. Il faut, pour cela, prendre deux points d'appui solides en haut et en bas en moulant les extrémités osseuses, et établir entre ces deux points d'appui des tiges rigides.

Pour les fractures du corps des os de la jambe, l'appareil se compose :

1° De deux attelles latérales présentant une longueur suffisante pour que, partant en haut de l'interligne du genou, elles atteignent en bas le niveau de la plante lorsque leur extrémité inférieure est repliée sur une hauteur de 10 à 12 centimètres. Elles ont une largeur de 9 centimètres et sont faites de 24 épaisseurs de tarlatane.

2° De deux colliers faits de deux bandes plâtrées assez longues pour

Appareils de marche.

faire environ deux fois le tour de la jambe, comprenant 12 épaisseurs de tarlatane et larges de () centimètres.

Avant d'installer la traction, nous disposons sous la jambe un appareil de Scutet simplifié, c'est-à-dire une série de bandelettes de toile imbriquées de bas en haut et de longueur croissante, qui permettent d'entourer l'appareil plâtré sans imprimer au membre le moindre mouvement.

La jambe est rasée et enduite d'un peu de vaseline.

Les différentes pièces de l'appareil sont simultanément imprégnées de bouillie plâtrée. On passe d'abord avec précaution, sans déplacer le membre, les deux bandes circulaires sous le membre, l'inférieure au niveau de la concavité du tendon d'Achille, la supérieure au niveau de la jarretière. On applique ensuite les deux attelles latérales, l'une en dedans, l'autre en dehors, leur extrémité supérieure atteint le niveau de l'interligne du genou. En bas, pour leur donner plus de solidité, on les plie de manière à les doubler sur une hauteur de 8 à 10 centimètres. Leurextrémité inférieure doit rester à quelques millimètres au-dessus du niveau de la plante du pied, qui repose directement sur le sol lorsque le malade marche.

Pendant que deux aides maintiennent fixées et tendues les deux attelles, on applique les deux colliers ; l'inférieur doit être au niveau de la dépression sus-malléolairc pour prendre point d'appui en bas, sur le relief des malléoles; ses deux chefs viennent en avant se croiser très obliquement, pour ne pas gêner les mouvements du tendon saillant du jambier antérieur. Le collier supérieur est placé sur le plan incliné sous-condylien, sur la butée, appréciée en faisant glisser la main placée à la jarretière vers la

Fig. 27.

L'appareil de Delbet pour fractures malléol aires (vu de face).

Appareils de marche.

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racine du membre. Il esl bien au-dessous de L'articulation et ne remonte pas dans le creux poplité, pour ne pas gêner les mouvements de flexion.

On applique alors de bas en haut les bandelettes de toilej on les serre et on les croise sur la partie antérieure de la jambe et l'on a soin de mouler exactement les points d'appui supérieur et inférieur pendant la dessiccation du plâtre.

La traction est maintenue jusqu'à ce que le plaire soit bien pris. A ce moment, on la supprime, on coupe et on enlève les anses de traction. Il est bon de laisser en place les bandes de toile pendant 24 heures : le plâtre est plus solide.

Pour toutes les fractures basses et spécialement les fractures ntalléolaires, dans tous les cas où il y a tendance au déplacement en arrière, le collier inférieur est complété par une sorte de chappe qui vient emboîter en arrière le talon; cette pièce, épaisse de 15 lames de tarlatane, est formée d'une partie moyenne large, dont la hauteur est suffisante pour que, arrivant en bas à quelques millimètres du sol, elle atteigne en haut la partie supérieure de la dépression susmalléolaire. Sa largeur est telle que, embrassant le talon, elle chevauche sur les attelles latérales jusqu'au niveau de la pointe des malléoles. Elle se prolonge latéralement par deux bandes larges de 6 centimètres environ, l'une courte, l'autre longue, destinées à entourer la partie inférieure de la jambe et à constituer le collier inférieur. Chappe et bandes sont taillées d'une seule pièce (fig. c27 et 28).

L'appareil doit être appliqué aussitôt après l'accident. Mais, pour mener à bien la consolidation, il faut presque toujours faire plusieurs appareils successifs. Dès que l'œdème diminue, les colliers ne s'appliquent plus exactement aux points d'appui; il faut refaire un nouveau plâtre. Il faut, en moyenne, en faire trois, à 8 ou 10 jours d'intervalle. Les malades peuvent marcher lorsque l'appareil est bien moulé et assure bien la contention. Ils s'appuient directement sur leur pied. Il faut veiller à la mobilité des articu-

Fig. 28. — L'appareil de Delbet pour fractures malléolaires (vu de profil).

1 29 Appendicectomie.

lations du genou et surtout du cou-de-pied, assurer la flexion du pied au delà de l'angle droit. La durée du traitement est surtout diminuée par l'absence de la période de convalescence : les malades sont guéris dès qu'ils sortent de l'appareil. On n'observe ni œdèmes persistants, ni raideurs articulaires, ni atrophies musculaires. PIERRE MOCQUOT.

APPENDICE (CANCER). — Le cancer de l'appendice n'est pas une affection exceptionnelle, puisqu'il en a été publié actuellement près de 100 observations. Sur 5000 appendicites, Tarky et Grath ont trouvé 22 cancers.

Ce cancer semble avoir une physionomie particulière bien différente des autres cancers. Il s'observe, de préférence, entre 20 et 50 ans. J'en ai moimême opéré trois cas : l'un chez un garçon de 15 ans, l'autre chez une jeune fille de 25 ans, l'autre chez une femme de 50 ans. Il semble se développer plus souvent sur un organe atteint d'inflammation chronique. D'après Letulle,il se voit surtout chez les tuberculeux.

Histologiquement, il y a plusieurs espèces de cancer : le plus fréquent est l'épilhélioma-carcinome développé dans les glandes de la muqueuse. Le cancer colloïde n'est pas exceptionnel. Le sarcome est plus rare : Jones en a réuni 8 observations (19 H).

Le cancer de l'appendice débuterait plus souvent à la pointe. De la couche sous-muqueuse, il s'étend sur les couches voisines, évoluant plus vers la muqueuse que vers la séreuse. L'envahissement ganglionnaire est exceptionnel.

Le cancer de l'appendice n'a pas d'histoire clinique. On opère une appendicite, on trouve un cancer. Cette appendicite cancéreuse peut revêtir toutes les formes, depuis l'appendicite chronique la plus larvée jusqu'à l'appendicite aiguë la plus toxique. C'est dire que le diagnostic en est absolument impossible. Le cancer de l'appendice est une trouvaille opératoire.

Quel en est le pronostic? C'est le point le plus important. On ne l'a pas reconnu avant l'opération, peut-on prévoir la gravité ultérieure après l'intervention? A ce point de vue, il semble que le cancer de l'appendice ait une physionomie bien particulière. Le plus souvent le pronostic est bénin, le malade est guéri après l'intervention : si on n'avait pas fait l'examen histologique de la tumeur localisée, rien dans l'évolution ultérieure ne permettrait de penser à un cancer. Cela arrive même dans le cas où oh a laissé des ganglions hypertrophiés, comme il arrive souvent dans l'appendicite. C'est ce qui m'est arrivé dans deux de mes cas, qui sont guéris depuis 5 ans et 2 ans.

D'autres fois, l'affection évolue comme un cancer. Dans mon troisième cas, la tumeur a rapidement envahi l'épiploon et l'intestin. Le malade est mort, 5 mois après, d'occlusion intestinale. D'après Kamhadjian, la généralisation n'est survenue que 2 fois sur 59 cas. Si on pouvait prévoir, d'après la palpation de l'appendice, qu'on a affaire à un cancer, ce serait une raison pour enlever les ganglions qui semblent hypertrophiés.