II. —RECHERCHE DE LA RÉTENTION CHLORURÉE. Cette rétention

peut être recherchée de diverses façons, les unes sont décrites depuis longtemps, d'autres sont nouvelles.

Rein (Exploration rénale). 1 452

;\; Dosage du chlorure de sodium dans les urines. - La cause d'erreur résultant de la quantité de sel ingérée subsiste encore ici.

I)) Pesée quotidienne. - Elle ne décèle pas les rétentions chlorurées sèches.

c) Comparaison de l élimination des chlorures par l'urine avec les apport* alimentaires chlorurés.

Elle peut être recherchée de diverses façons.

1° Épreuve de la chlorurie alimentaire (Achard et Paissan). — On fait absorber aux malades, qui par ailleurs sont soumis à un régime fixe, 10 gr. de chlorure de sodium tous les jours. Les sujets qui ne retiennent pas leurs chlorures ont une élimination augmentée dès le premier jour et leurs chlorures reviennent à un taux normal le lendemain du jour où on cesse d'ajouter 10 gr. de sel à l'alimentation.

Nous ferons remarquer qu'il faudra être très prudent dans l'établissement de cette épreuve, car, chez certains sujets atteints de néphrite, l'ingestion de 10 gr. de NaCl n'est pas sans danger.

2° Étude du bilan des chlorures. — On met le sujet au régime lacté. (1 litre de lait renferme 1 gr. 60 de Na Cl.)

On dose exactement la quantité de NaCl excrétée dans les urines de w2i heures. Les recherches doivent être opérées pendant plusieurs jours consécutifs; si on constate que les chlorures éliminés sont en quantité nettement moindre que ceux qui sont absorbés, on en conclura qu'il y a de la rétention chlorurée.

5° Prolongation de ï excrétion des chlorures. — Chez un sujet normal, le régime hypochloruré amène rapidement un chiffre d'excrétion de sel constant; chez le sujet en état de rétention, il n'en est pas de même, pendant longtemps l'urine renferme des doses de chlorures supérieures à celles ingérées.

4° Comparaison entre les chlorures du sang et de l'urine (Méthode d'Ambard). — Ambard a proposé de rechercher, pour étudier la rétention des chlorures, une constante analogue à celle de l'urée. 11 a fait remarquer que, contrairement à l'urée, les chlorures restent normalement dans le sérum à un taux déterminé sans que pour cela ils soient éliminés par les urines : il a dénommé seuil d'excrétion cette concentration critique au-dessous de laquelle cesse et au-dessus de laquelle commence l'excrétion chlorurée. La recherche de celle constante est assez délicate, car il faut connaître les divers seuils d'excrétion.

Ambard arrive à cette conclusion que « le trouble de l'excrétion chlorurée est sensiblement de même valeur que le trouble de l'excrétion uréique ce qui veut dire que, pour un sujet dont on a établi la constante urémique et dont on a dosé les chlorures urinaires, on peut prévoir approximativement la teneur du sang en chlorures. Il suffit de multiplier l'excès sur le seuil du sujet normal pour le débit chloruré trouvé, par le rapport de la constante pathologique sur la constante normale. »

Pour Ambard les urémiques auraient donc non seulement dans le sang un excès d'azote excrémentitiel, mais encore un trouble de la rétention chlorurée; cette rétention chlorurée existerait aussi bien chez les néphré-

1 155 Rein (Exploration rénale).

tiques sans œdème que chez les uéphré tiques avec œdème. Tandis que, chez [e sujet normal à nourriture très riche en sel, le taux de 6 gr. 10 de NaCl dans le sang est presque l'extrême limite observée, chez l'urémique moyen, avec ce même régime, le sang contiendrait plus de I gr. de

sel.

Ces conclusions sont intéressantes, mais comme elles vont, en partie du moins, à rencontre des faits admis jusqu'ici, elles demanderaient, pour être admises, de nouvelles confirmations.

Ambard a du reste corrigé, dans un travail postérieur avec Widal et A. Weill, ce qu'avait d'un peu absolu l'affirmation précédente. Seuls les malades atteints de néphrite urémigène auront une rétention chlorurée parallèle à la rétention uréique ; en cas de néphrite hydropigène au contraire la chlorurémie est à un taux supérieur à celle de l'urée dans le sérum.

Les mêmes auteurs ont montré que les œdèmes se développent quand le seuil d'excrétion se rélève, que les œdèmes se résorbent quand ce seuil revient à la normale, que les œdèmes restent immuables lorsqu'on ne peut par aucun moyen ramener le seuil vers la limite physiologique.

III. - RECHERCHE DE LA CONCENTRATION MAXIMA. — Ce procédé de recherche a été préconisé par Heilz-Boyer et Moreno en se fondant sur les expériences d'Ambard.

Ces auteurs ont montré qu'il fallait distinguer dans les polyuries : d'une part, les polyuries facultatives c'est-à-dire celles qui sont dues à la quantité anormale de liquide ingéré et, d'autre part, les polyuries vraies ou obligatoires qui sont de cause rénale, commandées par l'état fonctionnel du rein.

Le polyurique vrai est un sujet qui a perdu la capacité de concentrer les substances solubles de l'urine; s'il est devenu polyurique c'est qu'il ne peut plus uriner qu'à faible concentration.

La définition de la concentration maxima se déduit « du fait que, pour un sujet quelconque, il est un taux au-dessus duquel son parenchyme rénal ne peut éliminer les différentes substances exlractives de l'urine; ce taux constitue la concentration maxima personnelle du sujet pour chacune des substances excrémentitielles ».

Ambard et Papin ont montré d'autre part qu'il n'existe pas une activité globale de concentration pour le rein, mais bien des activités multiples et spéciales à chaque substance éliminée. Aussi pour obtenir la concentration maxima d'une substance, il est inutile de s'occuper de l'élimination des autres substances.

Pour rechercher la concentration maxima de l'urée ou de NaCl, il faudra soumettre le sujet pendant 5 à 5 jours à des restrictions d'eau et à l'ingestion progressivement croissante d'urée ou de NaCl.

Chez le sujet sain le chlorure de sodium a une concentration maxima de 20 pour 100, l'urée de .Vi pour 1000.

Chez le sujet atteint de néphrite urémigène, la concentration maxima de l'urée est constamment abaissée et cela d'autant plus que la néphrite est plus grave (20-8 pour 1000).

Rein (Exploration rénale). I i3 î

Valeur séméiologique. — Celte recherche «le la concentration maxima est intéressante. Cependanl les données qu'elle peut fournir demandent .1 être discutées, notammenl en ce qui concerne les néphrites hydropigènes. Heitz- Itoycr el Moreno admettent que la concentration maxima délurée esl élevée, tandis que celle des chlorures esl abaissée (3-2 pour 1000). Ambard de sou côté admet que les concentrations maxima des diverses substances sonl isotoniques el le reslenl même quand le rein s'altère.

Lapins grosse objection d'ordre pratique qu'on doive faire à celle méthode est qu'elle -n'est peut-être pas sans danger; le fail est non douteux en ce qui concerne la recherche de la concentration maxima du chlorure de sodium, il l'est peut-être en ce qui concerne celle de l'urée.

Nous ne pouvons nous empêcher de craindre qu'une restriction très marquée de boissons ne soit pas toujours inoffensive chez tous les néphrétiques.

IV. — RÉFRACTOMÉTRIE. — La réfractométrie permettrait d'étudier la teneur du sérum en substances albuminoïdes.

On se sert du réfractomètre à immersion de Pulfrick modifié par Reiss. Malgré les reproches faits à celle méthode, il semble qu'elle puisse donner des indications intéressantes; l'azotémie constitue une légère cause d'erreur facile à calculer; quant à la glycémie elle représente également une autre cause d'erreur mais elle est plus difficile à éviter : nous signalerons également l'influence de la laclescence du sérum et des pigments biliaires.

Le sérum normal renfermerait 76 à 81 gr. d'albumine (Widal et Besnard). En cas de rétention chlorurée, il existerait une dilution sanguine plus ou moins marquée, chez les brightiques azolémiques, la concentration sanguine resterait normale ou exagérée.

Chez les cardiaques œdémateux, l'indice réfrac tome tri que est à peu près normal ; plutôt abaissé à la période d'œdème, lors de la fonte des œdèmes il s'élève.

L'élude réfractométrique permettrait ainsi (Vaucher) de mesurer le degré de l'hydremie et indiquerait ainsi chez un néphrétique s'il s'agit, en cas d'augmentation de poids, d'une hydratation ou d'une cure d'engraissement.

Chcray a mis en doute la valeur des données fournies par le réfractomètre, il préfère la pesée directe de l'albumine du sérum. 11 conclut de ses recherches que « la constatation d'hypoalbumine chez un sujet dont le diagnostic reste hésitant entre la duopathie et l'yhlisme doit faire pencher nettement vers ce dernier. »

V. — CHOLESTÉRINÉMIE. — Le dosage de la cholestérine a été préconisé par Chauffard, Guy Laroche et Grigaut. Ces auteurs ont montré que « si au cours des néphrites légères bien compensées et évoluant sans accidents toxiques, le taux de la cholestérine peut rester normal ou n'être que très faiblement augmenté, ce taux devient au contraire très élevé au cours des néphrites graves et chroniques; l'hypercholestérinémie oscille entre

I 135 Reins (Exploration fonctionnelle).

3 et S gr., lundis que le chiffre moyen à l'état normal esl I gr. 60. » L'hypercholestérinémie apparaît secondairement à la rétention azotée dans les néphrites aiguës graves: elle est antérieure à razotémie dans les néphrites chroniques progressives. Chauffard a montré que l'hypercholestérinémie tendait à diminuer à mesure que l'azotémie augmentait, « razotémie décelant les progrès de l'auto-intoxication, alors que l'hypercholestérinémie doil être envisagée comme un mode de défense et de protection antitoxique de l'organisme. »

Chauffard pense que l'excès de cholestérine renfermée dans le sérum joue un rôle dans le dépôt de cholestérine au niveau de la rétine (plaques blanches de la rétinite albuminurique) (V. Cholestérinémie) . F. RATHERY.

REINS (EXPLORATION FONCTIONNELLE'. — C'est une question vraiment nouvelle et où presque tous les progrès ont été réalisés par les auteurs français, Widal surtout, Achard, Ambard, auxquels il faut ajouter les noms de Léon Bernard et Castaigne pour la partie médicale, Albarran pour la partie chirurgicale.

Une notion capitale domine l'évolution si profonde subie par cette partie de la nosologie : elle date du travail initial de Widal en 1902, et elle a trouvé, dans une série de publications récentes du même auteur, son complet développement : c'est la nécessité de dissocier les troubles de l'<'>limination rénale, le caractère électif et variable des perturbations fonctionnelles se manifestant dans toute altération rénale.

La seconde notion, presque aussi importante, c'est que Ton ne peut plus baser la classification de ces troubles sur les lésions anatomiques ; les divisions fondées sur l'anatomie pathologique (néphrite interstitielle, néphrite parenchymateuse, etc.) ont fait faillite : « la question des néphrites est aujourd'hui une question de physio-pathologie », et Ton ne saurait plus y considérer que des « syndromes physiologiques, parfois isolés ou associés, simultanés ou successifs », variables d'un jour à l'autre et qui constituent les seuls cadres assez souples pour pouvoir rendre compte de la complexité des troubles fonctionnels.

I. — EXPLORATION DE LA FONCTION TOTALE. — i° Éliminations naturelles. — Toutes les recherches publiées depuis dix ans ont abouti à faire connaître l'existence de trois grandes fonctions qui se détachent dans le rôle si complexe dévolu au parenchyme rénal : élimination de l'urée, élimination des chlorures, élimination de l'eau. Les deux dernières semblent grosso modo marcher de pair, et leurs perturbations constitueront l'un des deux grands syndromes pathologiques distingués par Widal, le syndrome chlorurémique. Les troubles de la fonction de l'urée constitueront le second grand syndrome de Widal, appelé par lui azotémique. Mais, prévoyant les inconvénients inhérents à toute classitication nécessairement schématique, cet auteur a bien soin de spécifier qu'il ne s'agit pas là de « formes cliniques immuables, d'entités morbides définitives »; ce sont «des syndromes de rétention, qui ne représentent en général qu'une phase de la maladie, qu'un moment de l'histoire de la néphrite. »

Reins (Exploration fonctionnelle). 1 456

1° Le syndrome chlorurémique, témoin de la rétention chlorurée et qui surviendra particulièrement dans les maladies aiguës ou subaiguës du rein, peut, comme Ta montré Widal, s'explorer de deux façons : par le dosage des chlorures, par le poids du sujet.

A) Le dosage des chlorures exige une technique toute différente de celle que Ton suivait autrefois. Widal a montré, en effet, la valeur insuffisante des seuls chiffres donnés dans la classique analyse d'urine des *2\ heures : la quantité de chlorures éliminée par jour dépend, en grande partie, de l'alimentation du sujet et elle est variable d'un jour à l'autre; d'autre part, elle est susceptible, alors même qu'il y a un trouble grave de la fonction chlorurée, d'atteindre un chiffre encore élevé : un rein malade peut, s'il se présente à lui un excès de chlorures, en éliminer « par regorgement » un taux suffisant. Il découle de cette notion la nécessité absolue de savoir la quantité de chlorure ingérée, et le seul critérium précis sera donné par le rapport existant entre le chiffre ingéré et le chiffre éliminé dans les mêmes 2i heures : on établira ainsi le bilan chloruré, dont on répétera la recherche pendant une semaine au moins. Chez un sujet sain, ces chiffres se correspondront et prouveront qu'il n'y a pas de rétention chlorurée.

Widal a indiqué un moyen facile de calculer d'une manière approximative le chiffre des chlorures ingérés. Le patient étant au régime lacté absolu, on saura que, dans chaque litre de lait absorbé, il y a de 1 gr. 70 à 2 gr. 20 de chlorures. S'il est au régime déchloruré strict, la ration d'entretien alimentaire contient à peu près 1 gr. 50 de sel quotidien. Si le sujet reste à un régime salé, il suffira d'additionner avec le gramme et demi de chlorure de la ration d'entretien la quantité de sel qu'on ajoutera dans les mets et qu'on aura pesée soigneusement.

B) Dans la pratique de ville, le dosage urinaire rigoureux qu'exige l'établissement du bilan chloruré n'est pas très facile à réaliser, et Widal a proposé une autre méthode beaucoup plus simple, la pesée quotidienne du malade. Elle est basée sur ce fait que la rétention chlorurée se fait dans les tissus, où par hydratation elle forme des œdèmes. Or, la teneur des œdèmes en chlorures est bien connue et varie entre 5 et 6 gr. : une augmentation de poids de 1 kg. indiquera une rétention chlorurée de 5 à 6 gr. Il suffit donc, chez un brightique chlorurémique, de faire varier la quantité de chlorures ingérés pour voir le poids varier suivant l'état de la rétention chlorurée. — On fera cette pesée journalière du malade pendant au moins une semaine, mais en ayant soin de choisir toujours la même heure, le matin de préférence, à jeun, après exonération urinaire et fécale, et le patient étant toujours dans le même costume.

« La balance devient l'instrument clinique indispensable » (Widal), permettant facilement d'apprécier les troubles du syndrome chlorurémique. Ainsi, en mettant un brightique qui présente des œdèmes au régime déchloruré strict, on verra diminuer progressivement chez lui et les œdèmes et le poids, jusqu'à ce que la quantité de chlorures éliminée corresponde à la quantité ingérée. Le délai nécessaire variera suivant la gravité et l'âge des lésions : il sera d'autant plus court que celles-ci seront moins intenses

I 'i,"7 Reins (Exploration fonctionnelle).

et moins anciennes. Dans les cas graves, Péquilibre pourra même être incapable de se produire.

Remarquons que cette exploration du syndrome chlorurémique est particulièrement heureuse, puisqu'elle en constitue en même temps le traitement spécifique : le régime déchloruré n'est-il pas, en effet, depuis les travaux de Widal, le traitement par excellence des néphrites s'accompagnant de troubles de la l'onction chlorurée?

Quant à la polyurie expérimentale, elle a été proposée en France par Albarran, mais celui-ci avait eu soin de ne l'appliquer que pour les reins séparés, où elle reste d'un intérêt supérieur. Au contraire, en ce qui concerne leur fonction globale, elle perd une grande partie de sa valeur, du fait des perturbations que peuvent apporter dans les résultats de nombreux fadeurs extra-rénaux (absorption digestive, état du foie, etc.), ainsi que l'ont montré Gilbert et Villarel.

2° Syndrome azotémique. — Pour la fonction de Purée sont intervenus des changements au moins aussi grands dans notre conception actuelle des troubles néphriliques. Ces notions nouvelles résultent encore des Iravaux de Widal, et on peut les résumer avec lui dans cette phrase : « ce n'est pas dans les urines qu'il faut rechercher l'indice de l'azotémie ». Dans toute une série de recherches faites par lui et ses élèves, il a, en effet, montré qu'un taux élevé de l'urée dans l'urine est encore compatible avec des altérations graves de nature azotémique : avant lui, on croyait que, chez les néphriliques chroniques qui présentent d'ordinaire ces lésions, l'élimination de l'urée urinaire se trouvait limitée obligatoirement et qu'il y avait, pour de tels parenchymes, une véritable imperméabilité pour cette substance. 11 en découlait que la constatation de cette faible élimination uréique urinaire devait suffire à caractériser de telles lésions.

Widal a montré que la sécrétion rénale de l'urée est et reste commandée directement chez tout individu par la teneur en urée du sang, et la seule différence entre un sujet sain et un sujet azotémique, c'est que, chez ce dernier, la teneur en urée du sang doit augmenter pour forcer le rein malade; à la condition de cette surcharge uréique sanguine, la sécrétion de l'urée continue à se faire chez lui. C'est donc cet excès d'urée dans le sang qu'il faut connaître et le seul dosage de l'urée sanguine pourra le mesurer.

D'après la teneur en urée dans le sang, Widal a pu dresser une classification schématique des néphriliques azolémiques :

1° Les sujets dont le sang ne contient pas plus de 0 gr. 50 par litre peuvent être considérés comme à peu près indemnes d'azolémie.

2° Pour des urémies comprises entre 0 gr. 50 et 1 gr. d'urée, l'étal général reste relativemenl bon et la survie du malade peut être longue.

5° Dès que l'urémie dépasse sensiblement 1 gr., le pronostic est mauvais. Entre 1 et 2 gr., la survie dépasse rarement une année. Entre 2 et 3 gr., c'est une question de mois ou même de semaines. Un chiffre supérieur à 3 gr. doit faire craindre la mort dans un délai très court.

Ambard a pu préciser ce critérium fonctionnel en établissant le rapporl exact entre l'urée de l'urine et l'urée existant dans le sang. Ce rapporl esl

Reins (Exploration fonctionnelle). I 138

le suivant : « Les variations du débit uréique chez un même individu sont proportionnelles au carré du taux de l'urée dans le sang. » La constante qui résulte du rapport rigoureux ainsi établi est invariable pour un même parenchyme rénal, tant qu'il conserve la même valeur fonctionnelle. Ce chiffre est, par snile, caractéristique de cette valeur et peut fournir la mensuration précise du fonctionnement rénal d'un sujet; il est d'autant plus élevé que les reins sont plus malades, d'autant plus faible que les organes sont plus prés de la normale.

Voici pratiquement la manière d'obtenir la constante K : On commence par peser le sujet; on recueille son urine pendant une demi-heure ou une heure (') ; en même temps deux ventouses lui sont appliquées dans le dos, de façon à recueillir 40 gr. de sang environ. Sur ce dernier, on dose le taux de l'urée, et, d'autre part, on calcule la quantité réelle éliminée en 30 ou 00 minutes et on la rapporte à 24 heures. Ce chiffre constitue le « débit uréique » (rapporté de la sorte à un nyetémère complet). Sur les deux éléments ainsi obtenus du taux de l'urée dans le sang et du débit uréique dans les urines, on pourrait établir la constante K, mais elle n'aurait qu'une valeur individuelle. Pour lui donner une valeur absolue, il faut faire subir au débit uréique deux corrections : la première consiste à rapporter le débit uréique actuel du sujet avec celui qu'aurait le même sujet s'il éliminait à une concentration conventionnelle type adoptée par Ambard de 25 pour 1000; la seconde rectification concerne le poids du sujet, que l'on doit rapporter également à un chiffre type de 70 kg.

Le rapport ainsi obtenu, ou constante d"1 Ambard, constitue un critérium précis de la valeur fonctionnelle du sujet examiné, au point de vue uréique. Des très nombreuses constatations faites, il résulte qu'un sujet sain doit présenter une constante voisine de 0,060; chez un sujet urémique à pronostic rapidement mortel, elle atteindra 0,600; le chiffre, de 0,120 prouve une altération déjà prononcée, le chiffre de 0,500 une lésion grave (V. Constante d'Ambard;.

Nous avons jusqu'ici implicitement considéré, dans ces éliminations des chlorures et de l'urée dans l'urine, la quantité réelle éliminée dans l'unité de temps, c'est-à-dire le débit; c'est en effet là le facteur principal.

En ce qui concerne le taux par litre auquel ces substances sont excrétées, c'est-à-dire leur concentration, elle ne présentera de valeur que sous la forme de concentration maxlma, notion physiologique due à Ambard, dont nous avons montré la valeur en clinique. Mais il s'agit là de recherches d'un intérêt plus théorique que pratique ; aussi bien laisseronsnous de côté, dans ce rapide exposé des méthodes d'exploration, ce facteur de la concentration.

Quant à la présence d'albumine, elle a perdu la signification primordiale qu'on lui a attribuée pendant si longtemps (V. Albuminurie).

Et d'abord, des lésions* rénales avancées peuvent exister sans qu'il y ait d'albumine dans l'urine ou tout au moins en ne déterminant que des traces

I. Il est capital de s'assurer que le sujet évacue régulièrement sa vessie et, pour cela, il n'existe pas d'autre moyen que de le sonder.

I 139 Reins (Exploration fonctionnelle).

très faibles de celle-ci : il en est ainsi pour les lésions de nature azotémique. In malade en suburémie, qni pourra mourir dans huit jours, peut avoir des urines renfermant à peine quelques centigrammes d'albumine. « Je préfère, a écrit Widal, me passer de la recherche de l'albuminurie dans l'urine d'un brightique, que du dosage de l'urée dans son sang. »

D'autre part, dans certains eas, l'albuminurie pourra exister sans qu'il semble y avoir de lésion rénale net le : c'est l'albuminurie essentielle, avec ses variétés intermittente, orthostatique, clinosta tique, etc... ; Gastaigne a parlé en pareil eas de débilité rénale, et en effet dans plusieurs observations on a vu se déclarer ultérieurement des lésions néphritiques évidentes. Dans certains cas, cette albuminurie simple peut persister pendant des années et constituer une forme de néphrite purement albuminurique , dont toute l'exploration se résumera à ce seul dosage de l'albumine.

En revanche, dans les troubles de nature chlorurémique, l'albumine est d'ordinaire abondante, atteignant toujours plus d'un gramme et quelquefois des chiffres extrêmement élevés tels que 5, 6, 8, 10 gr.

Xous citerons enfin (') certains cas où tous les symptômes de brightisme se résument à des phénomènes (Y/typertension, constituant un syndrome d'hypertension vasculaire dont les éléments ont été bien étudiés par Va quez,et où le sphygmomanomètre de Pachon constituera le grand critérium fonctionnel.

2° Eliminations artificielles. — Les éliminations provoquées qui ont été proposées pour explorer la fonction rénale sont très nombreuses. Une seule est encore d'un usage courant, c'est l'élimination d'une substance colorante, bleu de méthylène en France (Achard et Castaigne), indigo-carmin en Allemagne (Volker), phénol-sulfo-phtaléine en Amérique (Davies, Geragthy): leur valeur est la même : c'est une valeur de présomption et qui permettra seulement de soupçonner, de préjuger l'existence d'une lésion. Encore cela n'est-il pas tout à fait exact, car, comme Albarran et Léon Bernard l'ont montré, une très bonne élimination peut quelquefois se faire dans des reins atteints de néphrite aiguë, suivant l'ancienne dénomination: nous dirions aujourd'hui de néphrite chlorurémique.

Simple présomption dans la plupart des cas, erreur dans certains autres, tel est le bilan de la méthode des éliminations colorées. « Elle renseigne sur la façon dont le rein élimine certaines substances étrangères introduites dans l'organisme; elle ne peut pas renseigner avec précision sur la manière dont il se comporte vis-à-vis des substances qui normalement interviennent dans la genèse des accidents néphrétiques. » Elle doit céder le pas aux explorations autrement précises que nous avons aujourd'hui à notre disposition (bilan chloruré, urée dans le sang, constante uréique).

Quant aux autres éliminations provoquées (phloridzine, injection d'albumine), elles ne sont plus guère employées, et c'est avec raison.

Tel est, rapidement tracé, le tableau des notions générales nouvelles sur l'exploration fonctionnelle des reins.

1. Nous ne parlons pas de la cvyoscopie qui. après avoir connu, aussi bien dans l'urine que dans le sanir. une rare fortune, est tombée dans un complet discrédit, el

c'est ;'i juste litre.

Reins (Exploration fonctionnelle). lïïn

Dans la pratique, nous en tirerons, pour l'examen tle la fonction globale de L'ensemble des deux reins, les conclusions suivantes :

Un malade, (|iii est soupçonné être atteint d'une lésion rénale, doit toujours être examiné au double point de vue du syndrome chlorurémique et du syndrome azotémique.

Dans ce but, le classique examen chimique des urines des 24 heures ne donnera que des renseignements insuffisants. Nous avons déjà dit ce qu'il fallait en penser au point de vue de la fonction des chlorures et de Yurée. Le volume des urines est lui-même par trop sous la dépendance du régime alimentaire pour que le chiffre constaté ait une grande signification: cependant l'existence d'une oligurie ou d'une polyurie très marquée devra éveiller la méfiance du médecin. Reste enfin la présence d'albumine qui. elle, est plus importante et pourra faire présumer, si elle est déjà en assez forte quantité, l'existence de troubles plutôt chlorurémiques.

Ce premier examen, fait surtout, à vrai dire, pour satisfaire à l'habitude, on recourra alors aux explorations précises que nous devons à Widal et dont nous avons expliqué le mécanisme.

1° En ce qui concerne le syndrome azotémique, on fera le dosage de Vitrée dans le sang; « cette seule recherche, affirme Widal, suffit pour la pratique journalière à nous renseigner sur la présence de l'azotémie et sur son degré. Au besoin, mais à condition que le malade accepte Vintroduction d'une sonde, à condition encore que le médecin s'astreigne à mettre et à retirer lui-même ladite sonde, on pourra établir la constante d'Ambard, en prélevant le sang au milieu à peu près des 30 ou 55 minutes pendant lesquelles on recueillera les urines.

L2° En ce qui concerne le syndrome chlorurémique, on mettra en œuvre la méthode précise qui consistera, suivant les règles fixées par Widal, à établir le bilan chloruré du sujet pendant une semaine de suite, en le metiant à un régime connu, par exemple déchloruré strict. On dosera son chlorure urinaire quotidien, ou plus simplement on le pèsera chaque jour. On saura également, en lui faisant ensuite ingérer des doses variables de chlorure, dans quelle mesure la fonction chlorurée est conservée : tel sujet sera encore capable d'éliminer 10 gr. de chlorure quotidiens, tel aulre ne pourra plus en éliminer que 5 grammes.

L'étude, ainsi faite, d'un sujet suspect de présenter une insuffisance rénale, donne des résultats d'une précision qui atteint la rigueur compatible avec toutes nos explorations médicales, et elle montrera le plus souvent que les néphrites aiguës ou chroniques sont polysyndromiques ; la chlorurémie, l'azotémie, l'hypertension combinent diversement leurs effets, et les désigner simplement par le terme de chlorurémique ou d'azotémique serait contraire à la réalité. (Widal.)

II. -- EXPLORATION DES REINS SÉPARÉS. — Naturellement les notions nouvelles que nous venons d'exposer s'appliquent aussi bien à la sécrétion séparée de chacun des reins; seulement il existe alors un nouveau facteur qui manquait pour la fonction globale, c'est la valeur relative d'un rein par rapport à son congénère, facteur qui pourra être apprécié beaucoup plus

I i 4 l Reins (Exploration fonctionnelle) -

facilement <[iic la valeur absolue, seule importante à connaître pour le

fonctionnement global. D'autre part, les explorations qu'il sera possible d'imposer seront nécessairement de courte durée; elles ne sauraient jamais porter, comme pour la fonction globale, sur une série de jours.

Une première conclusion en découle p3ur les lésion d'ordre chlorurémique, c'est qu'il faudra renoncer au bilan chloruré suivant la méthode si précise de Vidal el qu'on sera forcé de recourir, pour apprécier les troubles relevant de ce syndrome, à la.polyurie expérimentale imaginée et réglée par Albarran. Nous avons vu, en elTet, que l'élimination des chlorures et de l'eau marchaient à peu près de pair : les troubles de la fonction aqueuse renseigneront donc sur les (roubles d'ordre chlorurémique atteignant l'un des deux reins.

La technique est simple. On recueille l'urine pendant quatre demi-heures, après avoir fait boire au patient, au bout de la première demi-heure, 5 verres d'eau d'Evian. La façon dont cette eau s'éliminera par chacun des reins (intensité, rapidité, rythme), indiquera l'existence ou non de troubles de la fonction chlorurée. Pour être plus exact, une bonne élimination aqueuse peut faire écarter résolument toute altération de cet ordre; en revanche, une élimination mauvaise n implique p%s nécestairem?nt en elle-mèmî l'existence d'une lésion de cette nature, car elle peut être due à d'autres facteurs extra-rénaux. Mais il faut ajouter que, ceux-ci demeurant les mêmes pour les deux reins, les résultats de la polyurie expérimentale conserveront leur valeur relative et, si l'un des reins élimine mieux l'eau que l'autre, c'est que sa fonction aqueuse et chlorurée est mieux conservée.

Le syndrome azotémique s'appréciera de la façon suivante. D'une manière approximative, on pourra se contenter du chiffre d'urée éliminée pendant l'épreuve des 2 heures et, là encore, le rein le meilleur éliminera toujours davantage que le rein mauvais. Albarran a pu même empiriquement, par sa seule expérience clinique, arriver à donner les chiffres suivants : lorsqu'un rein élimine plus de 1 gr. 20 dans les 2 heures, c'est qu'il est suffisamment bon pour assurer à lui seul l'existence; une élimination variant entre 1 gr. et 75 centigr. indiquera un rein douteux ; enfin, au-dessous du chiffre 0,75, il faudra s'abstenir de faire la néphrectomie de l'autre rein.

Bien entendu, ces chiffres ne sauraient avoir une valeur absolue, et celle-ci ne pourra être donnée que par la formule d'Ambard appliquée à chacune des sécrétions séparées. Nous avons réalisé cette application en en réglant la technique, et nous avons pu en montrer l'intérêt dans les cas difficiles. Celte constante uréique pourra alors apporter une grande précision de diagnostic. Mais il faudra, dans l'établissement de cette formule, s'assurer d'une rigueur de technique extrême et sur laquelle nous avons insisté dans notre travail; si elle n'est pas faite dans ces conditions, l'épreuve d'Ambard est non seulement inutile, mais peut être nuisible en donnant des chiffres d'une apparente exactitude.

Quant à la présence d'albumine, elle est souvent dans les urines recueillies séparément sans grande signification, du fait de la présence d'un peu de sang dû aux manœuvres instrumentales.

N1" I». M. C. — Suppl. oi

Reins (Exploration fonctionnelle).

Ces manœuvres intrwnentales sont nécessaires, en effet, pour recueillir directement la sécrétion de chaque rein. Elles doivent consister toujours à l'heure actuelle dans un calhétérisme urétéral, double autant que possible. L'ère des discussions retentissantes entre cette méthode el celle de la division intra-vésicale semble close à l'heure actuelle et les différents modèles de diviseurs sont aujourd'hui presque partout abandonnés. Pour faire le calhétérisme urétéral, on se servira de l'instrument d'Albarran à double sonde; on emploiera des cathéters du calibre 14 à 16 béniqué. On recueillera un premier échantillon dans des tubes stérilisés, de façon à l'aire sur leur contenu Y examen histo-bactério logique et, au besoin, le dosage de l'albumine. Puis, on recueillera l'urine pendant 2 heures, de demi-heure en demi-heure, la première indiquant le fonctionnement habituel du rein,