EXAMEN CHIMIQUE DES DEUX HEURES

478 enr

0,50 (un peu de sang)

. . . Quantité d'urine totale. . Urée.

Concentration au litre. . . .

Quantité réelle éliminée . . .

Chlorwes.

Concentration au litre. . . .

Quantité réelle éliminée. . . .

Sucre par Phlorydzine,

Concentration au litre

Quantité réelle éliminée . . .

.... Albumine au litre.

15 cm2

7 gr.

(sang)

Fig. 583. — Examen fonctionnel des reins séparés. — Le rein droit est excellent, avec une polyurie expérimentale très bonne et une élimination uréiquê parfaite." — Le rein gauche ne fonctionne presque plus.

les autres, l'eflbrt qu'il est capable de faire, en particulier au point de vue de la fonction chloruro-aqueuse. Le recueil de la sécrétion terminée, on notera alors le volume exact émis dans chaque demi-heure par chaque rein. En revanche, on ne dosera l'urée et les chlorures que sur les urines de la première demi-heure d'une part et, d'autre pari, sur l'ensemble des trois autres demi-heures. Enfin, on établira le chiffre total éliminé dans les 2 heures au point de vue de l'urée comme au point de vue des chlorures.

Avec cette série de renseignements on saura :

1443 Rein (Hématomes péri-rénaux spontanés).

1° Par la courbe du volume, c'est-à-dire par la polyurie- expérimentale, quel est l'état de la fonction aqueuse et, par analogie, celui de la fonction chlorurée. Lorsqu'elle est tout à l'ait saine, on voit dès la deuxième demiheure, le rein éliminer quelquefois le double delà quantité qu'il avait émise dans la première; dans la troisième, ce chiffre s'accentue encore pour ordinairement commencer à diminuer dans la dernière demi-heure.

2° En ce qui concerne la l'onction de Vitrée, on saura le chiffre total éliminé dans les 2 heures qui variera entre 0 gr. 00 dans un rein très mauvais et 1 gr. 50 ou 2 gr. dans un rein très bon, et, en se rapportant aux chiffres d'Albarran, on pourra apprécier la valeur de chaque organe. Personnellement, nous avons apporté la notion d'un nouveau facteur d'appréciation intéressant, c'est la Polyurie uréique qui s'apprécie en comparant le débit d'urée éliminée dans la première demi-heure avec le débit provoqué dans les trois autres demi-heures; lorsque le rein est très bon, on verra que l'organe est susceptible d'excréter sous l'influence du surcroît d'activité imposé un chiffre d'urée très élevé. Ce n'est que dans des cas rares que l'on établira la formule d'Ambard au moment de la première demi-heure, en combinant le prélèvement de sang avec le recueil des urines de ces premières 50 minutes ; par celte manœuvre, on pourra savoir d'une façon, non plus relative, mais absolue, la valeur de la fonction uréique dans chacun des reins.

Enfin, nous avons déjà vu les réserves qu'il fallait faire sur les chiffres donnés par le dosage de X albumine : s'il n'y a pas du tout de sang dans l'urine recueillie par les sondes, ces chiffres auront une valeur très grande; s'il y a eu un peu d'hémorragie au contraire, ils perdent la plus grande partie de leur signification. HEITZ-BOYER.

REIN (HÉMATOMES PÉRI-RÉNAUX SPONTANÉS). — Wunderlich, en 1856, avait décrit, sous le nom d' « apoplexie spontanée de la capsule du rein », cette affection qui, assez bien individualisée au point de vue anatomique et clinique, peut relever de causes très diverses et constitue un syndrome plutôt qu'une entité pathologique véritable. Cette description, d'ailleurs, n'attira guère l'attention, et il fallut les constatations opératoires de la chirurgie moderne pour remettre la question des hémorragies périrénales spontanées à l'ordre du jour. Depuis le travail de Doll, qui est le premier en date sur ce sujet, ces hémorragies ont été étudiées par un certain nombre d'auteurs, surtout en Allemagne. Elles sont cependant rares, et il n'en existe pas, à l'heure actuelle, plus de 25 cas publiés.

Caractères anatomique s. — On distingue, d'après leur siège par rapport à la capsule propre du rein, plusieurs variétés d'hémorragies périrénales. Les plus fréquentes sont extra-capsulaires : elles dissocient et infiltrent l'atmosphère adipeuse du rein et, comme rien ne limite l'épanchement, elles sont souvent fort étendues, s'infillrant jusqu'à la fosse iliaque et au bassin; c'est alors un type d'hémorragie rétro-péritonéale; le sang donne à la séreuse et à l'intestin qui recouvrent la région, une coloration rougesombre ou violacée, ecchymotique ; parfois même, il filtre à travers le péritoine et l'on trouve un épanchement intra-péritonéal plus ou moins

Rein (Hématomes péri-rénaux spontanés). I \ i \

abondant. D'autres fois, comme chez les malades de Cathelin et de Làwen, l'hémorragie est sous-capsulaire, collectée entre le parenchyme rénal et la capsule propre; <>n a même décrit des hémorragies intra-capsui aires qui siègent en pleine épaisseur de la capsule qu'elles clivent. Dans ces deux derniers cas, la tumeur sanguine fait corpsavec le rein, comme dans l'observation de Franke, où le chirurgien croyait avoir enlevé un volumineux sarcome du rein et où il fallut un examen attentif pour reconnaître qu'il s'agissait en réalité de couches superposés de caillots entourant et comprimant le rein.

Le sang est, le plus souvent, infiltré au milieu des tissus péri rénaux et coagulé. Dans quelques cas cependant (Hildebrand, Koch), au lieu d'un hématome diffus, on a rencontré un véritable kyste hématique plus ou moins volumineux. Goenen pense que ces kystes sanguins peuvent, à la longue, modifier leur contenu et devenir des kystes séreux : ce serait là l'origine de certaines hydronéphroses périrénales, lésion d'ailleurs exceptionnelle.

Étude clinique. — Les hémorragies périrénales spontanées se traduisent cliniquement par une triade symptomatique assez caractéristique : douleur lombaire violente et brusque, signes d'hémorragie interne, apparition d'une tumeur rélro-péritonéale.

La douleur initiale est toujours très violente, parfois syncopale. Elle persiste ensuite, soit continue, soit par crises, qui correspondent à des reprises de l'hémorragie et survieneent à intervalles variables. Elle s'accompagne de contracture des muscles pariétaux.

L'état général est toujours gravement atteint : aux signes habituels d'hémorragie interne abondante, pâleur, vertiges, syncopes, accélération et faiblesse du pouls, s'ajoutent fréquemment des accidents urémiques; le coma n'est pas très rare (Wunderlich, Làwen). La température est presque toujours au-dessus de la normale (58-59°), et l'on attribue cette fièvre à la résorption sanguine; dans quelques cas, au contraire, on a noté une chute brusque de la température au moment de l'hémorragie (Koch).

11 existe, d'une façon quasi-constante, des troubles intestinaux reconnaissant une origine mécanique (compression par l'hématome) ou réflexe (irritation des nerfs splanchniques) : le météorisme est de règle, et l'on observe souvent une véritable occlusion intestinale; un malade de Koch eut même des vomissements fécaloïdes.

Enfin l'existence constante d'une volumineuse tumeur périrénale complète le tableau clinique : cette tumeur remplit la fosse lombaire et l'hypochondre; son pôle supérieur se cache sous le rebord costal et son pôle inférieur descend plus ou moins bas, vers la fosse iliaque et la vessie; elle est diffuse, mal limitée, peu mobile, mate à la percussion, parfois fluctuante; la palpation en est douloureuse. Elle s'accompagne quelquefois d'ecchymose lombaire ou scrolale (Doll, Joseph).

L'examen des urines fournit, d'ordinaire, peu de renseignements : les urines peuvent être normales; elles peuvent contenir du sang, mais cette hématurie semble relativement rare; le plus souvent, ce sont des urines de néphrite, avec albumine et cylindres (Làwen). Une malade de Goldmann eut de l'anurie au moment de sa crise hémorragique.

I \ 15 Rein (Lithiase. Traitement chirurgical).

Le pronostic des hémorragies périrénales spontanées paraît d'une exceptionnelle gravité,, puisque, jusqu'ici, tous les cas abandonnés à leur évolution se son! terminés par la mort; cependant la clinique nous apprend que tout au moins la première hémorragie n'esl pas fatalement mortelle, puisque, dans certaines observations, on a noté une série de crises se succédant pendant plusieurs mois (Koch, Coenen).

Le diagnostic est le plus souvent méconnu, parce que l'on ne pense pas à cette affection rare et que beaucoup ignorent; on croit, d'ordinaire, à une péritonite, à une occlusion intestinale, à un phlegmon périnéphrétique, à de l'urémie. Doll est, jusqu'à présent, le seul à avoir reconnu la maladie avanl l'opération ou l'autopsie, et il avait été instruit par un cas antérieur.

Pathogénie. — Les hémorragies périrénales spontanées peuvent être l'aboutissant de lésions très diverses. Les observations publiées nous ont appris qu'elles peuvent reconnaître les origines suivantes :

1 . Le plus grand nombre ont leur point de départ dans le rein : on a vu des hémorragies périrénales accompagner une tumeur maligne (Hartmann, Tuffier, Goldmann, Franke), un angiome (Beck) ou un kyste (Kôrte) du rein, une tuberculose rénale (Cathelin), des calculs (Lâwen) ; mais c'est surtout la néphrite qui parait la cause la plus habituelle de cette complication, puisqu'on la relève dans 9 observations.

2. Un cas très démonstratif de Koch prouve qu'un hématome périrénal abondant peut être la conséquence d'une hémorragie primitive de la capsule surrénale.

5. On peut admettre que certains de ces hématomes ont pour origine la rupture d'un vaisseau artériel ou veineux périrénal, et l'on a incriminé i'artério-sclérose, les anévrysmes de ces artères; mais les faits probants sont rares, et l'on ne peut guère citer qu'un cas de Seidel où il existait de la périartérite nodulaire.

4. Enfin les observations de Coenen, Ricker, Lâwen ont montré qu'une hémorragie périrénale profuse peut provenir d'une rupture musculaire (carré des lombes, psoas) chez un hémophile.

Traitement. — La gravité du pronostic justifie l'intervention chirurgicale. Mais l'opération ne suffit pas toujours à sauver les malades : sur I i cas opérés, je relève 8 guérisons et 6 morts (45 pour 100). L'intervention consistera, le plus souvent, dans la simple évacuation de l'hématome par une incision lombaire, suivie de tamponnement; dans des cas où le rein est nettement altéré et où il semble bien être le point de départ de l'hémorragie, si l'on s'est assuré au préalable de la valeur fonctionnelle du rein opposé, il pourra être indiqué de faire la néphrectomie. 67/. LENORMANT.

REIN (LITHIASE. — TRAITEMENT CHIRURGICAL). — Si le calcul du rein peut parfois rester un temps fort long sans provoquer aucun accident, ildoit néanmoins être enlevé, en raison des phénomènes de sclérose ou des complications septiques qu'il est susceptible de produire un jour ou l'autre.

Le traitement chirurgical est à envisager de façon différente suivant que le rein esl infecté ou non.

Rein (Tuberculose). 1446

1° Lithiase aseptique.

Dans ce cas, toute l'action chirurgicale sera dirigée contre le calcul. Son ablation s'impose.

Deux voies se disputent actuellement la faveur des chirurgiens : les uns pratiquent la néphrotomie, les autres la pyélotomie. La néphrolomie expose moins souvent aux fistules consécutives, l'exploration des cavités du rein est plus complète et plus sûre. Mais il est juste de dire que chacune de ces deux méthodes a son indication respective, et la radiographie donne à ce point de vue de précieux renseignements. Si celle-ci démontre l'existence d'un calcul régulier et logé exclusivement dans le bassinet, nul doute que la pyélotomie soit la méthode la meilleure, car l'opération sera facile et le parenchyme rénal ne sera nullement intéressé.

Si, au contraire, on craint que la radiographie n'ait pas décelé un calcul dont tout fait supposer l'existence, ou encore si le calcul est ramifié et pénètre dans les calices, en pareil cas, la néphrotomie seule donnera un jour suffisamment large et permettra une exploration complète.

Il est possible enfin que le calcul ait provoqué une hydronéphrose par distension du bassinet et que les opérations plastiques ou l'uretéro-pyéloanastomose puissent être indiquées.

2° Lithiase septique.

La distension purulente du rein calculeux entraîne des phénomènes locaux et généraux tels que c'est sur eux que doit porter tout l'effort du chirurgien. Le calcul qui les a provoqués passe au second plan. Il faut pratiquer la néphrostomie simple. La néphrectomie d'emblée est une opération dangereuse. Oulre que l'inoculation de la large brèche lombaire est à redouter, car il est fréquent que ces poches se perforent au cours de l'extirpation, on ne sait pas toujours ce qu'est l'autre rein, s'il n'est pas lithiasique lui aussi. Du reste, les statistiques montrent que la mortalité est quatre fois plus considérable dans la néphrectomie primitive que dans la néphrostomie.

La néphrectomie secondaire sera indiquée si, le rein du côté opposé étant démontré suffisant, la suppuration menace d'être intarissable.

RAYMOND GRÉGOIRE

REIN (SYPHILIS). — La médication arsenicale (arséno-benzol) semble pouvoir donner dans certains cas des résultats, alors que le mercure a été sans effet. Comme pour le mercure, l'administration du médicament doit être surveillée, car à côté d'améliorations, on a vu survenir des aggravations. Des travaux récents sembleraient démontrer que l'arséno-benzol est un corps moins nocif pour le rein que le mercure, mais on ne doit pas oublier qu'il ne s'agit là que de données expérimentales. /•". RATHERY.

REIN (TUBERCULOSE : TRAITEMENT MÉDICAL). — Les avis sont loin d'être unanimes en ce qui concerne le traitement de la tuberculose rénale.

Certains auteurs, et ce sont les plus nombreux, sont pour une intervention chirurgicale précoce et complète, si l'état fonctionnel du rein opposé le permet.

D'autres auteurs, au contraire, se fondant sur les résultats qu'ils ont

I ïï 7 Rein (Tuberculose).

obtenus, préconisent le traitement dit médical dans certains cas, bien définis.

Castaigne, qui s'esl l'ail le défenseur de cette méthode, a classé les indications thérapeutiques de la façon suivante :

Première catégorie. — La thérapeutique médicale est seule possible à l'exclusion de tout traitement chirurgical.

Les cas comprennent :

La tuberculose bilatérale des reins:

La tuberculose du deuxième rein après néphrectomie du rein malade, primitivement atteint;

Les tuberculoses rénales inopérables en raison de la multiplicité des lésions tuberculeuses.

Deuxième catégorie. — Le traitement chirurgical est formellement indiqué (néphrectomie) en cas de :

pyonéphrose unilatérale avec phénomènes fébriles et accès douloureux :

symptômes vésicaux très intenses;

hématuries rebelles ;

infection surajoutée intra ou péri-rénales ;

échec du traitement médical [V. p. 1. Rein. Tuberculose (Traitement

CHIRURGICAL ET NEPHRECTOMIE)] .

Troisième catégorie. — Ce sont les « cas discutables ».

Castaigne est d'avis que, en présence d'une tuberculose rénale se manifestant par un minimum de symptômes (hématurie, pyurie), on peut tenter le traitement médical; ce traitement sera continué pendant 6 mois. Si au bout de ce temps l'amélioration est complète Castaigne « repousse l'opération et parachève le traitement médical ». Si l'état est stationnaire, il conseille l'intervention.

Si le traitement médical ne peut être fait très sérieusement, il vaut mieux ne pas le tenter.

Quatrième catégorie. — Dans tous les cas où les sujets auront été opérés de tuberculose rénale, on devra recourir ensuite immédiatement au traitement spécifique.

Description du traitement médical. — Nous entendons sous ce nom le traitement par la médiation spécifique.

Cette médiation comprend :

a) L'emploi des tuberculines. — Elles ne seront employées qu'en cas de tuberculose apyrétique ou ne dépassant pas 38°; les tuberculoses fébriles, les hémorragies, la marche rapidement progressive sont des contre-indications formelles.

La nature de la tuberculine ne semble pas avoir une grosse importance, au moins d'après les travaux actuels; c'est du reste une critique réelle contre la méthode.

La dose initiale sera d'autant plus faible que la forme de I uberculose est plus grave.

Les injections sont faites d'après Castaigne CJ fois par semaine ou mieux tous les 5 jours; lorsqu'on arrive à la dilution à 1/10 000, on espacera encore plus les injections et pour la solution à 1/1000, on n'injectera que tous les 10 ou 15 jours en injectant 2 ou 3 fois les mêmes doses.

Rein (Tuberculose). 1448

On débutera par la solution à . : on injectera 7-; puis ^-;

puis — -: puis — de centimètres cubes ;

puis ou abordera la solution à iuuuuU] de la môme façon;

puis celle ;, jsjmi puis celle à j^; enfin celle à ^

Cetle médication demande à être surveillée de très près, elle nest pas exemple de danger. Pour obtenir des guérisons durables, il faudrait faire un traitement prolongé.

Toute réaction doit, si elle est faible, inciter à faire répéter la môme dose à l'injection suivante, ou redescendre à une dose inférieure si elle est forte. Chaque l'ois que survient une réaction, il ne faut jamais faire de nouvelles injections avant que les phénomènes réactionnels aient disparu.

Toute réaction fébrile, môme très légère, doit être considérée comme une réaction véritable.

On doit considérer comme réaction générale en dehors de l'élévation thermique, la tachycardie, l'amaigrissement, les inappétences, renvois, nausées, la céphalée, les malaises, etc.

Quant à la réaction locale au niveau de la piqûre, il ne semble pas qu'elle ait de valeur réelle au point de vue des indications thérapeutiques.

b) L'emploi des sérums antituberculeux . — Les sérum s sont indiqués en cas de tuberculoses fébriles à marche rapide, dans lesquels la luberculinothérapie esl absolument contre-indiquée.

Nous ne pouvons nous étendre sur l'emploi de ces sérums qui sont du reste nombreux (Marmorek, Menaghano, Vallée, Arlong, Lannelongue, Achard, Jousset).

L'existence d'accidents anaphylactiques constitue une difficulté réelle dans l'administration de ces sérums que beaucoup d'auteurs préfèrent administrer en lavement.

c) Corps immunisants de Spengler. — Cette médication est plus facile à manier que les précédentes. Castaigne préconise ce mode thérapeutique au moins comme médication première, la guérison définitive étant obtenue secondairement par la tuberculinothérapie.

On peut soit faire des frictions, soit des injections sous- cutanées.

Injection. — Solution n° 5 à 1/100 000. On commence par 1/10 de centimètre cube, et on augmente chaque fois de 2 ou 5/10.

On aborde ensuite les solutions à 1/10000; puis 1/1000; à 1/100; à 1/10, on ralentit alors. On fera les injections, au début, au moins tous les 5 jours.

Frictions. — On commence par 2 gouttes du n° 5 tous les 2 jours, pendant 4 fois, puis on augmente progressivement de 2 gouttes en 2 gouttes.

On se guidera dans l'administration du médicament par les réactions analogues à celles qui surviennent dans la tuberculinothérapie.

Castaigne conseille d'associer cetle thérapeutique avec un traitement par les antiseptiques, goménol, créosote, gaïacol.

I î ï<) Résections articulaires (Technique générale).

Le goménol se donne en injection sous-cutanée : I à 5ede solution d'huile goménolée à 1/40 tous les ô jours.

La créosote s'emploie en injections sous-cutanées, sous forme d'huile créosotée, solution à I 15, (I à 5 ce. par jour).

Le gaïacol se donne à la dose de L2 à 20 gouttes dans 300 centimètres cubes dCnn absorbés en <> ou 0 l'ois dans la journée, chez l'enfant on donnera 3 à 12 gouttes. F. RATHERY.

REIN (TUBERCULOSE : TRAITEMENT CHIRURGICAL). Le traitement de la

tuberculose rénale peut être médical ou chirurgical : nous pourrions le résumer en disant que le seul traitement est la néphreclomie, hors les cas où celle-ci n'est pas possible.

Le traitement médical doit donc être réservé à un petit nombre de cas. La clinique et l'analomie pathologique démontrent suffisamment que l'on ne peut espérer la guérison spontanée ou médicamenteuse de la tuberculose rénale, dont l'évolution se fait irrémédiablement vers la suppuration. Néanmoins le traitement médical devient la seule ressource, lorsque les deux reins sont pris en même temps, ou lorsque, pour une raison quelconque, l'autre rein fait défaut. C'est aussi à cette méthode qu'il faudra forcément recourir, lorsque le malade vient consulter à la période ultime de cachexie terminale ou lorsque des lésions étendues et graves du côté du poumon rendent toute action directe impossible.

Le traitement chirurgical, c'est-à-dire la néphrectomie, est le traitement rationnel pour tous les cas de lésions unilatérales sans complications. Nous pourrions ajouter que le résultat sera d'autant meilleur que Ton se sera attaqué d'une manière plus rapide et plus précoce aux lésions. On n'a rien à attendre à laisser évoluer une tuberculose du rein, puisque la guérison spontanée ou médicamenteuse ne peut se produire et que l'on risque de voir le mal se disséminer dans l'organisme, l'autre rein, la vessie, l'atmosphère périrénale se prendre, ce qui ne peut qu'assombrir le pronostic.

Néanmoins la néphrectomie (v. c. m.) ne peut toujours être la méthode de choix. Il est des cas où s'est développée une suppuration froide dans l'atmosphère graisseuse périrénale: d'autres fois, une rétention, véritable pyonéphrose tuberculeuse, s'est déclarée. Dans ces cas, il faut tout d'abord ouvrir la collection et ce n'est que secondairement que l'on pourra songer à pratiquer l'extirpation du rein malade. RAYMOND GRÉGOIRE.

RÉSECTIONS ARTICULAIRES (TECHNIQUE GÉNÉRALE ET INDICATIONS). Afin d'éviter des développements pénibles, des longueurs, des redites, au risque de paraître désordonné et peu didactique, j'envisagerai très peu la question au point de vue général et étudierai ensemble indications et technique, puisqu'aussi bien les moyens diffèrent suivant le but (pion se propose, et la lésion à laquelle on s'adresse.

On appelle résection articulaire, l'extirpation, sans sacrifice notable de parties molles, des extrémités osseuses mises en présence dans une articulation. L'ablation limitée <\c> cartilages est une arthrodèse. L'ablation de

Résections articulaires (Technique générale). 1450

la synoviale, de la capsule, des ligaments, parties molles d'une articulation, est une arthrectomie. Il y a tous les degrés intermédiaires, toutes les combinaisons possibles, entre les trois variétés d'opération, qui, en pratique, chevauchent toujours l'une sur l'autre.

Considérations générales sur l'âge. - D'emblée, il importe de rappeler (pie c'est au voisinage des articulations que siègent les cartilages épiphysaires ou de conjugaison, qui conditionnent la croissance des os en longueur, dans l'enfance et l'adolescence. Toute résection articulaire qui ne sera pas très économique, qui ne se rapprochera pas de l'arthrodèse, en lésant les cartilages de conjugaison des os voisins, entraînera un arrêt de développement du membre. Le raccourcissement deviendra considérable, sera un vrai désastre, si l'ablation porte sur des épiphyses dites fertiles, c'est-à-dire particulièrement actives, telles l'extrémité supérieure de l'humérus, l'extrémité inférieure du radius, l'extrémité inférieure du fémur, l'extrémité supérieure du tibia, et sous une autre forme, les épiphyses éloignées du coude, au membre supérieur, rapprochées du genou, au membre inférieur.

Donc, en principe, toute résection articulaire doit être évitée avant la fin du développement, et particulièrement la résection du genou, qui supprime deux épiphyses fertiles.

Considérations générales suivant le but. — Le but qu'on se propose d'atteindre par la résection est, tantôt la disparition du mouvement au niveau de l'article, c'est-à-dire Yankylose, tantôt le rétablissement des mouvements, c'est-à-dire la mobilité physiologique.

a) Ankylose. — Dans ce cas, au cours de l'opération, on s'occupe relativement peu du périoste, et on peut sans inconvénient réséquer la capsule et les ligaments, en même temps que les extrémités osseuses. Les soins post-opératoires sont simples. Il suffit d'immobiliser au contact, pendant un temps suffisant, les extrémités osseuses avivées : l'appareil plâtré, immédiat ou précoce, est donc nécessaire.

3 Mobilité. Il importe dans ce cas, pour avoir autant que possible une mobilité physiologique et non pas désordonnée, de désinsérer, mais de conserver, les ligaments et la capsule; conserver aussi le périoste de la portion osseuse qu'on résèque, pour qu'il puisse, s'il est encore actif, reproduire en partie des extrémités osseuses adaptées aux mouvements propres à l'articulation : la résection doit donc être sous-capsulo-périostée.

Les soins post-opératoires doivent comporter un massage attentif pour entretenir les muscles, des mobilisations précoces et progressives (commencer entre le 10e et le 15'' jour), de la mécanothérapie. Si ces soins post-opératoires sont négligés, le résultat est souvent défectueux.

INDICATIONS ET TECHNIQUES DIVERSES. — Les techniques varient avec la lésion à laquelle on s'attaque et le but qu'on poursuit, c'est pourquoi nous étudierons ensemble les deux chapitres, en prenant des exemples le plus souvent possible.

Résections dans les infections aiguës. Dans les arthrites

aiguës graves des grandes articulations, avec menace de septicémie, et tout particulièrement au genou, on a longtemps préconisé la résection,

M .M Résections articulaires (Technique générale).

résection de drainage. Le but est de drainer les recessus peu abordables, particulièrement les coques condyliennes postérieures. Pour ne pas multiplier les surfaces d'absorption, on évitera tout décollement périostique ; on drainera largement, et par toutes les faces. On mettra le membre sur une attelle de Boeckel ou mieux sur une attelle de Championnière, pour faciliter les nombreux pansements et lavages ultérieurs.

Actuellement, je crois qu'on pourrait biffer cette indication de la résection. L'arthrotomie précoce et large suffit à guérir les arthrites les plus aiguës; la résection, parles surfaces d'absorption qu'elle crée, me semble plutôt devoir favoriser qu'arrêter, une septicémie commençante.

Résections dans les infections chroniques, particulièrement la tuberculose. — Théoriquement, pour éviter toute réinoculation, les tuberculoses articulaires devraient être enlevées sans être ouvertes, comme des tumeurs. On l'a proposé, on Ta réalisé, mais les résections très étendues qu'il faut faire, outre le raccourcissement considérable qu'elles entraînent, ne permettaient jamais d'obtenir l'ankylose osseuse, quand on la désirait. Aussi y a-t-on renoncé.

Le but dernier est, en effet, presque toujours ïankglose, parce que l'absence de mouvement, évitant au foyer tuberculeux tout traumatisme de mobilisation, lui permet de s'éteindre plus facilement. Cependant, au membre supérieur, où la mobilisation est moins traumatisante, on cherche souvent la mobilité, en défendant au malade tout travail fatigant ; au membre inférieur, qui doit porter le poids du corps, il faut toujours chercher Vankylose. Prenons deux exemples. Au genou, la formule de la résection est dans ce cas : large arthrectomie ou synovectomie (ablation du foyer tuberculeux), résection osseuse assez économique (à cause du raccourcissement et de Vankylose qu'on vise). Après une incision de la peau par un tracé à lambeau, permettant d'y bien voir, on enlève la rotule; on dissèque au bistouri, le cul-de-sac sous-quadricipital et les fongosités qui remontent de chaque côté de la trochlée fémorale. Après une flexion exagérée dans laquelle on sectionne les ligaments croisés, on scie, à peu près à mi-hauteur, lescondyles fémoraux, puis on abat un centimètre environ du plateau tibial : les résections osseuses doivent être économiques et ne pas enlever toute l'épiphyse, les lésions osseuses étant en général assez limitées; grattage énergique à la curette des fongosités postérieures de l'articulation. Les sections osseuses doivent être pratiquées de telle sorte que, par rapprochement, on ait un membre dans l'extension ou mieux en flexion légère, jamais en hyperextension. Immobilisation sur attelle, puis dans une gouttière plâtrée jusqu'à ankylose.

Au coude, la formule est un peu différente : arthrectomie large (tuberculose) résection osseuse large (mobilité). Les soins post-opératoires sont tout différents. Pas d'appareil inamovible. Mobilisation précoce et prudente.

Résections dans les ankyloses inflammatoires (rhumatisme blennorragique) ou traumatiques (fractures articulaires et luxations anciennes). L'indication de la résection ne se pose que dans les ankyloses complètes ou incomplètes serrées.

Celles-ci peuvent être en bonne ou en mauvaise position.

Résections articulaires (Technique générale).