IV

I" Ankylose en bonne position. — Le but es! la mobilité, préférable à

l'ankylose en bonne position. C'est dire que la résection devra être sous-capsulo-périostée.

Mais un certain nombre <le variétés de technique s'offrent encore, que nous allons passer en revue en prenant une ankylose du coude en flexion à angle aigu pour exemple.

a) Résection simple. — Par une incision médiane postérieure, longue de lv2 centimètres environ, chevauchant sur le bras et l'avant-bras et allant jusqu'à l'os, on dépérioste avec soin et péniblement, d'ailleurs, l'extrémité inférieure de l'humérus et les deux extrémités supérieures du radius et du cubitus, on scie l'humérus au-dessus de l'épicondyle, enlevant toute Tépiphyse, et les os de l'avant-bras au niveau du col du radius. Cette résection très large est nécessaire. On a, au début, une mobilité folle qui semble a priori enlever tout mouvement utile à l'avant-bras, mais, dans la suite, grâce à la rétraction, les mouvements se limitent et gardent une amplitude suffisante. Si l'on faisait une résection plus économique, les mouvements obtenus seraient trop limités, et une ankylose itérative serait possible. Malheureusement, à cause de la forme aplatie qu'ont les extrémités réséquées et de l'absence d'emboîtement, les mouvements ne sont jamais précis : il y a des mouvements de latéralité, qui enlèvent la force et la précision aux mouvements de flexion et d'extension, qui physiologiquement existent seuls au niveau du coude.

C'est pour donner plus de précision aux mouvements qu'on a cherché d'autres techniques.

b) Hémi-résection. — On peut conserver le crochet du cubitus et ne réséquer largement que l'humérus. Mais, là encore, il persiste souvent des mouvements de latéralité.

c) Résection modelante. — On peut combiner les deux techniques précédentes avec un essai de modelage des extrémités osseuses.

Dans la résection bilatérale, par une encoche antérieure, on essaie sur le cubitus d'ébaucher un crochet cubital. Sur l'humérus, par une encoche transversale, on ébauche une gorge de trochlée.

Dans l'hémi-résection, il suffit d'ébaucher l'encoche trochléenne.

Malheureusement, ces résections économiques donnent trop souvent une mobilité limitée, et parfois se terminent par une nouvelle ankylose, plus rarement dans l'hémi-résection modelante, où persiste intacte une surface cartilagineuse.

d) Résection avec interposition. — Aussi a-t-on songé à améliorer les résultats des résections économiques, en interposant un tissu qui s'opposerait à toute adhérence nouvelle entre les surfaces osseuses avivées. Les substances interposées ont été de diverse nature.

1° Interposition musculaire ou fibreuse. — On détache un lambeau de muscle ou un fragment aponévrotique voisin, qu'on fixe entre les deux surfaces avivées : ces interpositions, toujours assez épaisses, ne permettent guère l'encastrement des extrémités osseuses modelées. Elles s'appliquent surtout aux résections simples et ne luttent par conséquent pas contre les mouvements de latéralité.

I i.V> Résections articulaires (Technique générale).

2° Interposition cartilagineuse. — On a proposé d'interposer des lames cartilagineuses prélevées ascpliquemenl sur des articulations saines, soit immédiatement, soit depuis quelques jours et mises, soit à la glacière, soit dans un liquide conservateur. Mais ces lames cartilagineuses n'épousent pas toujours la forme des surfaces à recouvrir. Déplus, on n'a pas tous les jours à sa disposition une articulation saine dont on puisse prélever le cartilage. La conservation dans un liquide spécial ne parvient pas à enlever à cette objection toute sa valeur.

5° Interposition amniotique. — La membrane amniotique a été utilisée. Elle présente le gros avantage d'être très souple et de se mouler à merveille sur les surfaces qu'on lui fait revêtir. On peut toujours se la procurer aisément. Elle serait d'une conservation très facile. On peut la garder dans l'alcool et la réhydrater par un séjour de quelques heures dans du sérum physiologique avant de l'utiliser.

C'est à cette variété d'interposition que je donnerais la préférence au cours d'une résection économique modelante.

e) Greffe articulaire. — Le traitement idéal serait de remplacer les extrémités réséquées par des extrémités osseuses de même nature, prélevées sur un membre sain ou mises en réserve depuis quelques jours dans un liquide conservateur.

Malheureusement, la réussite de ces greffes articulaires, très étudiées depuis quelque temps, n'est pas toujours assurée. La grosse objection est la difficulté d'obtenir ou de conserver les greffons.

Ce sera peut-être le traitement de demain; la méthode est encore depuis trop peu de temps à l'étude pour qu'on porte sur elle un jugement définitif.

2° Ankylose en mauvaise position. — Le but cherché est parfois la mobilité (le siège de la lésion est le membre supérieur), et on se trouve ramené au cas précédent.

S'il s'agit d'une lésion du membre inférieur, genou par exemple, on cherche à substituera l'ancienne une ankylose en bonne position .

Là encore il existe deux variétés de technique.

a) Avec raccourcissement. — Par une résection trapézoïdale, calculée avec soin (V. à Ankylose les figures d'Ollier sur la comparaison de l'ostéotomie et de la résection), on met les deux segments de membre dans la position optima (rectitude ou très légère flexion pour le genou). Mais celle résection trapézoïdale enlève un segment ostéo-articulaire appréciable et raccourcit notablement le membre. Il importe de noter qu'un raccourcissement léger est plutôt une circonstance favorable pour une ankylose du genou : le malade a moins à faucher pour marcher, sa démarche se rapproche plus de la normale.

b) Sans raccourcissement. — On a récemment proposé et réalisé un procédé qui évite tout raccourcissement et qui est entièrement à Tordre du jour, car il est basé sur la greffe osseuse. Il consiste à faire une résection trapézoïdale plus économique que précédemment et bien calculée, à grande base antérieure et à pclite base postérieure. Les deux sections osseuses pratiquées, on réimplante le fragment osseux libéré, en l'inversant, en mettant la grande base en arrière et la petite en avant. Les angles de sec-

Révulsion (Médication révulsive). I i:> \

lion doivent être calculés de façon que la réimplantation du noyau intercalaire ramène le membre dans la position optima d'ankylosc. Pour que le procédé soit possible, il faut <|ue les vaisseaux, muscles et tendons situes du cote de l'angle rentrant dans Fankylose, permettent l'écartemenl des surfaces pour la réimplantation du coin greffe : il faut donc qu'il n'y ait pas de rétraction appréciable. Le procédé est élégant, il est encore en période (I étude. Par opposition au précédent, notons que la conservation de la longueur du membre peut n'être pas toujours un avantage.