VICTOR VEAU

APPENDICECTOMIE. — L'ablation de l'appendice est une des opérations qu'on pratique le plus souvent. Elle doit être réservée à des personnes qui ont 1 habitude de la chirurgie : on rencontre souvent des difficultés que rien ne

N"e P. M. C. - Suppl. 9

Appendicectomîe.

permettait de prévoir; sous peine de faire courir de très grands risques au malade, il faut savoir les surmonter. L'ouverture du péritoine, la recherche de l'appendice nécessite ni une asepsie rigoureuse que seul un chirurgien saura assurer.

Dans la P. M. C, j'ai étudié longuement les indications opératoires; je n'y reviens pas, car rien n'a été changé en ces dernières années; je veux ici insister simplement sur la technique.

L'ablation de l'appendice se fait dans deux conditions très différentes : a) dans un foyer suppuré (ablation à chaud): b) dans un péritoine libre (ablation à froid).

1. ABLATION DE L'APPENDICE DANS UN FOYER SUPPURÉ. Quand on enlève à chaud un appendice, on doit se préoccuper avant tout de drainer très largement; l'ablation de l'appendice n'est qu'un temps accessoire sur lequel je m'expliquerai.

Il est nécessaire d'endormir le malade à l'éther pour éviter l'intoxication hépatique à laquelle le malade est prédisposé par son infection.

L'incision doit être longue, parallèle à la crête iliaque, un peu en dedans

Fig. 29. — Incision des téguments longue de i travers de doigt, parallèle à l'arcade crurale, le milieu répondant à L'épine iliaque.

- Le grand oblique incisé et récliné par 2 pinces. Le petit oblique apparaît dans la profondeur.

Fig. 51. — Le petit oblique a été sectionné et repéré par 2 pinces. Le transverse apparaît.

d'elle; le milieu de l'incision répond à l'épine iliaque (fig. 29). L'incision du grand oblique se fait dans toute la longueur de la plaie (fig. 5p). On sectionne le petit oblique et le transverse perpendiculairement à leurs fibres (fig. 31). La paroi est toujours œdématiée, et souvent on éprouve de la difficulté pour ouvrir le péritoine; on croit être dans la grande cavité adhérente, alors qu'on est entre le fascia transversalis et la séreuse. On ouvre le péritoine entre deux pinces (fig. 32). Deux cas peuvent alors se présenter :

a) Le pus est sous le péritoine pariétal; il coule dès que la séreuse est sectionnée. On laisse l'abcès se vider, et on va à la recherche de l'appendice.

b) On tombe dans une cavité libre d'adhérences ; il faut trouver la collection. On doit alors se reporter en dehors, du côté de l'épine iliaque; on récline l'intestin en dedans; on se dirige en dehors et sous le caecum. Toujours alors dans ces manœuvres on crève l'abcès.

On doit toujours cherche)' à enlever V appendice . Il y a un gros intérêt à

Appendicectomie.

le faire ; on débarrasse l'organisme du foyer septique, cause des accidents. On n'a pas à recommencer une intervention à froid dans l'avenir. Généralement, on sent une masse indurée que le doigt décolle assez facilement et qu'il amène hors de l'incision. Mais si des recherches minutieuses,

Fig. 32. — Ouverture du péritoine. — Tous les muscles ont été sectionnés, le fascia transversalis a été effondré — le péritoine est pincé, le bistouri va l'ouvrir.

Fig. 33 — Ablation de l'appendice. — L'appendice a été amené au dehors en décollant des adhérences lâches, il est lié en masse à sa base avec son méso.

patientes, ont été sans effet, il ne faut pas insister, car on courrait le risque de diffuser encore l'infection.

L'ablation de ces appendices, généralement ulcérés, est facile. Il suffit de mettre un fil à la base et de lier, du mêmecoup, appendice et méso (fig. 55).

Fig. 34. — Drainage. — Le moignon appendiculaire a été refoulé dans l'abdomen ; l'index gauche soulève la paroi, le drain est poussé dans la région sous-hépatique.

Fig. 35. — Drainage définitif. — Le 1" tube (en haut) est sous-hépatique. — Le 2% rétropariétal. — Le 3e, iliaque au contact du moignon appendiculaire. — Le 4% pelvien.

La section se fait au thermo-cautère. Dans ce milieu septique, il est inutile de chercher à enfouir le moignon.

Le drainage est le temps le plus important. On peut faire un lavage de la cavité à l'eau oxygénée, à la condition de le faire sans pression. 11 suffit de vider la collection, d'essuyer soigneusement ses parois.

Il faut employer de gros drains; ils drainent mieux quand ils ont, dans

Appendicectomie. 1 52

leur intérieur, une mèche de gaze. LTn premier drain <\sl placé en haut, dans la région sous-hépa tique (fig. 34); un c2'' est en dedans, du côté du moignon appendiculaire, vers les anses intestinales; un 3e est en arrière, dans la fosse iliaque; un î descend dans le petit bassin, c'est le plus important (fig. 35).

Il est bon de placer de fines mèches de gaze entre les drains.

La plaie peut être rétrécie par quelques crins, mais il ne faut pas que les drains soient étranglés.

En général, le suintement est considérable pendant les premières journées; il faut changer les compresses au moins deux fois par jour. Il faut surveiller les drains pour qu'ils ne soient pas évacués hors de la plaie. Pendant les pansements, on veillera à ce que l'intestin ne fasse pas issue hors de la plaie. Il faut toujours le refouler le plus loin possible avec une mèche. C'est par ces précautions qu'on peut éviter la production d'une hernie.

Le cinquième jour, on retire les drains avec les mèches: il faut les replacer aussi longs. Si la paroi était déjà rétrécie, on en mettrait de plus étroits, mais il est très important qu'ils soient aussi longs.

On laisse les drains être expulsés spontanément; c'est ce qui arrive du dixième au vingt-cinquième jour.

Il n'est pas rare que pendant les premiers jours l'écoulement purulent ait une odeur fécaloïde. Quelquefois même on reconnaît des matières fécales; généralement, la fistule intestinale se ferme spontanément.

On permet au malade de se lever quand les drains sont expulsés et que la cicatrisation est en bonne voie. Il faut qu'il soit bien bandé. Il devra porter une ceinture.

S'il se produit une hernie, il faut attendre plus d'une année après la fin de la cicatrisation pour entreprendre la cure radicale.

II. ABLATION DE L'APPENDICE DANS UN PÉRITOINE LIBRE — L'ablation à froid de l'appendice ne doit pas être pratiquée trop tôt après la crise aiguë. Si cette crise a été très légère, il suffit d'attendre 8 à 15 jours, après que le thermomètre est descendu à la normale. Mais si la crise s'est prolongée, surtout s'il y a eu de l'empâtement, il faut attendre plusieurs semaines après que l'empâtement a disparu. C'est par ces précautions qu'on évite le gros ennui d'intervenir dans une région encore enflammée. Toutes les fois qu'il y a eu un empâtement manifeste, on doit s'attendre à ce que l'intervention soit difficile.

Le malade doit être purgé la veille. L'anesthésie se fera à l'éther ou au chloroforme.

Incision. — Deux méthodes se partagent les faveurs des chirurgiens français, l'incision de la gaine du droit (Jalaguier), l'incision latérale avec dissociation des muscles (Mac Burney).

L'incision de Jalaguier a le mérite de permettre une reconstitution anatomique de la paroi. Elle peut être allongée sans inconvénient si on trouve un appendice adhérent. Elle a l'inconvénient d'être souvent en dedans de l'appendice; la sulure du péritoine après l'opération est un peu délicate.

L'incision de Mac Burney permet de passer entre les fibres musculaires

Appendicectomie-

qui ne sont pas sectionnées. Elle permet d'arriver facilement sur le caecum

et de trouver l'appendice sans peine. Elle a l'inconvénient de donner peu de

jour. Si l'opération est laborieuse, pour mieux voir la

région, on est amené à

sectionner les fibres musculaires, la réfection de la

paroi est moins complète

que par l'incision de Jala-

guier. Je crois que, si Ton a

des raisons de supposer

quelques difficultés, il faut

faire l'incision de Jala-

guier.

A) L'incision de la gaine

(Jalaguier) se fait verticale

le long et un peu en dedans

du bord externe du droit

qu'on sent facilement sous

l'anesthésie. Elle a 5 à 5

centimètres. On arrive sur

la gaine qu'on reconnaît et

qu'on incise franchement

dans toute la longueur de l'incision cutanée. Après avoir relevé le feuillet

fibreux, on se porte en dehors, ; on reconnaît le bord externe du droit qu'on récline en dedans (fig. 56). Si on est tombé sur une intersection aponévrotique, il faut la détacher au bistouri. Le bord externe du muscle est détaché complètement à la sonde cannelée ou avec le bistouri. La face postérieure de la gaine apparaît, souvent traversée à ce niveau par l'artère épigastrique qu'on saura récliner ou lier si cela est nécessaire.

L'incision du péritoine se fait à quelques millimètres en dedans du bord externe de la gaine (fig. 57).

B) L'incision des muscles (Mac Bui ney) se fait plus en dehors, parallèle l'arcade, à un bon travers de doigt en dedans d'elle, le milieu répondant à peu près à l'épine iliaque. Elle peut être moins longue que la précédente. Quand le malade est maigre, chez un enfant peu musclé, l'incision peut ne pas dépasser 2 cm. 1/2. On reconnaît le grand oblique qu'on incise

Fig. 56.— Incision de Jalaguier, le feuillet antérieur de a gaine du droit a été incisé, le muscle apparaît libre, le bord externe va être libéré à la sonde cannelée (Guibé).

Fjo. 37. Le bord externe du muscle droit a été récliné en dedans, le péritoine est ouvert sur toute la longueur de l'incision. Les vaisseaux èpigastriques obliques en haut et en dehors n'ont pas été représentés, ils ont été abaissés au niveau de l'angle supérieur de la plaie (Guibé .

Appendicectomie.

parallèlement à ses Qbres (fîg. 38). On le relève avec 2 pinces de Kocher qui servent à écarter l<is lèvres musculaires. Les muscles apparaissent au-

Fig. 58. — Incision de Mac Bnrney. — A un ou deux travers de doigt en dedans/leTépine iliaque, parallèlement à l'arcade crurale. Le milieu de l'incision répondant à l'épine. ;Les fibres du grand oblique sont incisées parallèlement à leur direction.

Fig. 59. — Ouverture du péritoine. — Les bords du grand oblique sectionnés ont été réclinés avec 2 pinces. Les fibres du petit oblique et du transverse perpendiculaires à l'incision ont été dissociées et réclinées par 2 écarteurs ; le péritoine est pincé.

Fig. 40. — Ligature du méso et de l'appendice. — En haut une compresse protège les anses intestinales. Le caecum a été extériorisé. Une aiguille de Reverdin mousse est passée au ras «le l'appendice le plus près possible de son insertion. Elle se charge d'un double fil de catgul n° 1.

Fig. '41. — Les 2 fils ont été coupés. Un des chefs a lié le méso, lentement, progressivement, sans à-coup. L'autre chef s'apprête à lier l'appendice. Cette ligature doit porter exactement au niveau de la base de l'appendice, sans quoi on laisserait un moignon d'appendice qui pourrait être la cause d'accidents.

dessous, leurs fibres sont perpendiculaires à la direction de celles du grand oblique. Avec un bistouri on sépare ces fibres suivant leur direction. La

Appendicectomie,

dissociation de ces muscles provoque un léger écoulement du sang qui nécessite quelques pinces hémostatiques. On écarte les fibres dissociées, le péritoine apparaît, on l'incise dans la direction des fibres musculaires (fig. 39).

Recherche de l'appendice. — On doit d'abord rechercher le caecum facile à reconnaître par sa couleur plus blanchâtre; on voit une bandelette verticale; en la suivant on arrive sur l'appendice, qui est facilement extériorisé s'il n'est pas adhérent.

Si l'on ne trouve pas d'emblée l'appendice, il faut chercher l'angle iléo-

Fig. 4-2. — Section de l'appendice. — Un clamp courbe a exprimé tout le contenu de l'appendice sur une hauteur de 2 cm. ; le caecum est soigneusement protégé. Alors seulement le thermo-cautère au ronge sombre sectionne lentement l'appendice.

Fig. 43. — Enfouissement du moignon appendiculaire. — Un catgut O est passé à michemin entre l'appendice et son méso, puis lié à son milieu ; un des chefs servira à enfouir l'appendice, l'autre à enfouir le méso.

caecal; quand on y est arrivé, il suffît d'effondrer au-dessous de lui une lame d'adhérence, l'appendice est logé au-dessous.

Quelquefois c'est l'épiploon qui se présente, il faut le refouler en haut et en dedans pour aller à la recherche du caecum en dehors.

Ligature du méso et de l'appendice. — Quand l'appendice est extériorisé, il faut étaler le méso. Une aiguille mousse est passée à l'insertion même de l'appendice sur le caecum (fig. 40), elle ramène un fil double de catgut n° 1 qu'on coupe pour avoir deux chefs. Un des chefs sert à lier le méso (fig. 41), un autre va lier l'appendice à sa base le plus près possible du caecum. Ces fils ne sont pas entrecroisés, le méso va conserver son indépendance. On sectionne ce méso en avant de la ligature.

La section de l'appendice se fait au thermo-cautère (fig. 42). Pour éviter un écoulement abondant des matières septiques de l'appendice, une pinccclamp est placée à 2 centimètres de la ligature, après avoir eu soin d'exprimer autant que possible le contenu de ce segment.

Appendicectomie.

La région esl garnie soigneusement avec des compresses pour la protéger contre l'irruption brusque de Liquide seplîque. Avec la pointe du thermocautère on sectionne l'appendice le plus près possible de la ligature, sans cependant que celle-ci puisse être touchée.

Enfouissement des ligatures. — Certains chirurgiens négligent d'enfouir lemésoet le moignon. C'est un tort : ces régions cruentées, souvent septiques, peuvent être l'origine d'adhérences, causes de douleur.

Un fil de catgut 00 est passé à égale distance du moignon et du méso, il est lié par le milieu, un des chefs enfouira le méso, l'autre le moignon.

Fig.T44. — On enfouit l'appendice sous un surjet, dont les points doivent être rapprochés de "1 à 3 mm. et distants de 1 cm. à peine du moignon appendiculaire.

Fig. 45. — Le moignon du pédicule va être enfoui sous le repli iléo-caecal. Les fils sont passés en U. La ligature du fil libre avec l'anse va coller le moignon sous le repli.

Le moignon est enfoui soit par une série de points passés en bourse soit par des points ordinaires qui ne prennent que la séreuse (fig. 45 à 45).

L'enfouissement du méso se fait tout aussi facilement au-dessous d'un repli iléo-caecal toujours très appréciable.

Fermeture de la paroi. — On fait généralement un point de surjet sur le péritoine avec du catgut 0.

Dans l'incision de Mac-Burney la suture des muscles se fait aussi en surjet. J'ai l'habitude défaire avec le même fil un double plan.

La suture de l'aponévrose se fait avec des points séparés de catgut 0 ou 1.

La peau est suturée par 3 points de crin de Florence. 11 est bon de placer le point médian assez profondément pour supprimer l'espace mort où le sang peut s'accumuler. Les autres points sont très superficiels, ils ne servent qu'à affronter exactement les lèvres de la peau.

Les fils sont enlevés le 5e jour. Si la peau a été très exactement a flïonlée

I a 7 Appendicite et Tuberculose.

la cicatrisation est déjà complète; le pansement peut être enlevé dès le 0e jour.

11 est inutile de l'aire porter une ceinture dans les cas simples.

Quelques difficultés de l'ablation à froid de 1 appendice. — Souvent l'intervention présente de réelles difficultés. On doit les craindre quand la crise a été longue, surtout quand il y a eu de l'empâtement. Mais souvent on les rencontre alors que rien ne permettait de les prévoir.

Ces difficultés viennent des adhérences de l'appendice.

Si l'épiploon est adhérent au vermis enflammé, il est facile de faire une série de points de ligature dans l'épiploon sain. Il est toujours bon d'enlever largement l'épiploon suspect, car les épiploïtes sont souvent une cause de douleur.

Quand l'appendice est adhérent dans la profondeur, on ne peut l'amener au dehors de la plaie. Il est alors indispensable d'agrandir l'incision.

Dans ces cas, il est plus facile quelquefois de commencer par faire la ligature de l'insertion cœcale; en tirant très légèrement sur l'appendice séparé on reconnaît facilement le méso qu'on lie.

Quelquefois l'appendice est amputé à sa partie moyenne; il faut savoir ne pas tirer dessus, car les c2 segments se sépareraient et il serait très difficile de trouver le segment périphérique.

Souvent ces appendices sont enfouis dans des paquels d'adhérences, il faut savoir les sculpter avec grandes précautions.

Quelquefois le foyer, reliquat d'abcès, dans lequel s'ouvre l'appendice ulcéré est au contact de l'intestin, la musculaire est en partie détruite.

II faut alors faire un surjet au catgut 00 qui rapproche la périphérie de la zone ulcérée. Mais d'autres fois la muqueuse de l'intestin est elle aussi perforée, il faut savoir faire un double plan de sutures (muqueuse, musculaire).

Quand l'appendice est enlevé, on a une large surface cruentée. On doit aller rechercher à distance le péritoine libre pour en faire une bonne péritonisation aussi complète que possible.

Quand l'opération a été laborieuse, il faut drainer. Tout en fermant la paroi aussi complètement que d'ordinaire, on place un drain de volume moyen renfermant une mèche dans son intérieur. Il est remarquable que la présence du drain soulage beaucoup les malades qui souffrent moins pendant la première journée. Le 5ejour, on refait le pansement; si les compresses sont très humides, on replace un autre drain plus petit. Si les compresses sont presque sèches, on panse à plat : la cicatrisation n'est pas retardée.

Je le répète, l'ablation à froid de l'appendice est une opération très facile dans la majorité des cas. Mais les cas graves ne peuvent souvent pas être reconnus d'avance. L'opération doit toujours être faite avec l'asepsie la plus rigoureuse. VICTOR VEAU.

APPENDICITE ET TUBERCULOSE. — Les relations de l'appendicite et de la tuberculose ont été l'objet de discussions nombreuses depuis ces dernières années; on les a mieux comprises à mesure que l'on a mieux connu la fréquence et les caractères de l'appendicite chronique.

Appendicite et Tuberculose. 138

L'appendicite aiguë peut survenir chez les tuberculeux, associée ou non à des lésions de tuberculose péritonéale, une appendicite tuberculeuse peut s'accompagner secondairement de nécrose et de perforation d'un point de l'appendice malade entraînant une péritonite aiguë généralisée ou localisée. Il n'y a là rien de bien spécial; tout au plus puis-je à ce propos rappeler que La tuberculose de l'appendice est loin d'entraîner souvent un tel syndrome et qu'inversement chez un tuberculeux des crises douloureuses aiguës en relation avec la tuberculose péritonéale peuvent survenir; elles simulent l'appendicite aiguë par l'intensité des douleurs et leur localisation, elles n'ont pourtant rien d'appendiculaire et commandent souvent l'abstention chirurgicale plutôt que l'intervention.

L'appendicite chronique a, dans ses relations avec la tuberculose, une histoire beaucoup plus complète. Elle peut en effet simuler la tuberculose et ces faits ont été l'objet de communications récentes de Faisans, Walther, Mériel, de Massary, etc., qui ont montré toute l'importance clinique et thérapeutique de cette notion. Elle peut conduire à la tuberculose, ainsi que l'a très justement fait remarquer Sergent et de cette notion également on doit tirer d'utiles conclusions pratiques. Elle peut être causée par la tuberculose, quelle soit ou non de nature tuberculeuse. Différencier ces diverses classes de faits est la tache souvent délicate du médecin et j'ai moi-même essayé récemment de dire, à propos de l'appendicite chronique de l'enfant, comment devait être cliniquement posée la question.

Ce qu'il faut retenir de l'histoire clinique de l'appendicite chronique, c'est que, alors même qu'elle entraîne des troubles digestifs manifestes, qu'elle est l'origine de certaines pâleurs du sujet, qu'elle commande un amaigrissement notable, elle peut ne s'accompagner que de très peu de signes locaux, n'entraîner qu'une douleur spontanée vague et quil faut savoir penser à V appendicite en dehors de tout signe local attirant l'attention sur elle. Ce n'est parfois qu'une investigation méthodique, minutieuse et répétée qui peut la révéler et c'est souvent à l'occasion d'une infection accidentelle (grippe, angine, otite, etc.) que la douleur locale est reconnue. On conçoit dans ces conditions que l'appendicite chronique puisse souvent être masquée par des symptômes plus apparents, pourtant commandés par elle, et notamment par des signes simulant la tuberculose.

L'appendicite simulant la tuberculose a été étudiée par Faisans chez l'adulte et il a mis en relief quelques traits cliniques importants : amaigrissement régulier et graduel, asthénie prononcée, douleurs thoraciques associées ou non à Y essoufflement, fièvre dépassant rarement 58° et ordinairement vespérale, sueurs nocturnes. A cet ensemble déjà impressionnant s'ajoutent, dans nombre de cas, des signes plus directement pulmonaires : toux sèche, quinteuse, fréquente, signes de congestion pulmonaire delà base droite (dont l'importance dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire avait été mise en relief par Fernet), diminution du murmure vésiculaire du sommet droit. On conçoit que, constatant ces divers symptômes et ne cherchant pas systématiquement les signes objectifs de l'appendicite chronique, le médecin soit amené à considérer le malade comme un tuberculeux. Pourtant une analyse attentive du passé du malade, la notion de crises douloureuses

139 Appendicite et Tuberculose.

antérieures, avec ou sans vomissements, la persistance d'une sensibilité locale exagérée par les mouvements violents, par la marche prolongée, par l'approche des règles, l'existence de troubles digestifs peuvent permettre à un clinicien exercé de rectifier le diagnostic que vérifie l'examen local de l'abdomen décelant un point douloureux localisé dans la région d'élection, avec ou sans défense de la paroi, avec ou sans perception de tuméfaction cseco-appendiculaire. L'importance du diagnostic est capitale. A la suralimentation carnée, aux traitements médicaux trop souvent offensifs, il permet de substituer l'opération qui assure une guérison rapide et définitive et démontre l'absence de tuberculose par la disparition rapide de tous les symptômes suspects. L'appendicite simulant la tuberculose peut, chez l'enfant, se présenter avec une allure un peu différente et les premiers faits de cet ordre ont été publiés par Comby. Chez l'enfant, la tuberculose est par excellence une maladie générale à localisations multiples et c'est parce que l'appendicite peut commander des manifestations lointaines analoguesà celles de la tuberculose qu'elle la simule souvent, ceci d'autant plus qu'elle coexiste fréquemment chez l'enfant avec des poussées à'adénoïdite et des réactions inflammatoires des ganglions lymphatiques. Lorsqu'on constate chez un enfant, amaigri, à développement insuffisant, sujet aux troubles digestifs, mais présentant en même temps de la polymicroadénite, de la fièvre sous forme de fébricule tenace et parfois à caractère inverse, des signes d'adénopathie trachéo-bronchique plus ou moins nette, on est incliné à penser, si surtout il y a quelques antécédents familiaux de tuberculose, qu'il s'agit de manifestations de tuberculose infantile. On peut même Chercher en vain l'existence de la douleur appendiculaire qui, comme Brunon y insistait récemment, disparaît souvent complètement entre deux poussées. Il est toutefois exceptionnel qu'en suivant les malades un temps suffisant, en les observant surtout au moindre incident fébrile ou digestif, on ne saisisse pas des signes locaux permettant d'affirmer l'appendicite chronique, l'opération justifiant alors le diagnostic par la guérison consécutive. Tous ces faits s'observent et leur importance n'est pas discutable, mais, comme l'a justement fait remarquer Sergent, l'appendicite chronique ne se borne pas à simuler la tuberculose, l'appendicite chronique conduit à la tuberculose. Les troubles intestinaux observés au cours de l'appendicite, par la débilitation secondaire du sujet, par les spoliations calcaires qu'ils entraînent facilitent la décalcification et la tuberculose secondaire. Il existe des entéro-colites prétuberculeuses qu'il faut faire disparaître de bonne heure par l'opération en même temps qu'on institue un traitement de recalcification. Cette seconde notion ne doit pas être perdue de vue, car la tuberculose secondaire, notée chez des sujets anciennement atteints d'appendicite, opérés ou non, me semble relativement fréquente; j'ai pour ma part observé une vingtaine d'exemples de tuberculose évoluant plusieurs mois à plusieurs années après l'appendicectomie, tant chez l'adulte que chez l'enfant. Sans doute il est parfois remarquable de voir combien longtemps un sujet, atteint d'appendicite chronique et mis au régime, peut rester indemne de tuberculose, malgré sa débilité générale. Il n'en est pas moins vrai que, chez l'enfant, qu'il ait l'apparence d'un scrofuleux, qu'il se présente comme

Appendicite et Tuberculose. 1 40

un en té ri tique, La tuberculose peul se greffer secondairement, < ] 1 1 ' î 1 en est de même chez L'adulte. Faut-il alors opérer? La question mérite d'être discutée; Sergenl se le demande estimant qu'une intervention chirurgicale

chez un sujet en période de germination tuberculeuse est susceptible de donner un coup de fouet à La tuberculose. Il a vu des exemples troublants à cel égard. J'en ai vu également et ees faits pourraient faire renaître, à propos de l'appendicite chronique des tuberculeux. La discussion jadis ouverte à propos de la G S tu le anale. Il convient donc d'analyser de près les symptômes et s'il est évident, de par ceux-ci, et notamment de fait de la courbe fébrile, que la tuberculose est en évolution, il faut attendre et n'opérer qu'une fois la poussée évolutive atténuée. Mais il convient de ne pas aller trop loin dans cette voie; car il est non moins évident que l'obstacle que peut apporter l'appendicite chronique à un régime reconstituant milite en faveur de l'opération.

Il est enfin des faits où l'appendicite chronique est causée par la tuberculose. Qu'à la tuberculose s'associent fréquemment des lésions d'appendicite chronique, c'est là un fait qui ressort de nombre de recherches anatomiques et si parfois, comme dans les faits que je viens de citer, il y a tuberculose secondaire, dans d'autres cas c'est la tuberculose qui est la cause de l'appendicite. Ce peut être une appendicite banale, ce peut être aussi une appendicite tuberculeuse. Dans un premier groupe de faits l'appendicite semble la conséquence du régime alimentaire souvent imposé au malade. Dans un second, on saisit moins nettement l'influence du régime et les signes de l'appendicite chronique se greffent sur une tuberculose antérieure de l'appendicite et du caecum, celle-ci peut en effet rester très discrète et, dans nombre de cas, des appendices enlevés ont été reconnus secondairement atteints de lésions tuberculeuses, par l'examen histologique ou l'inoculation. Dans quelques cas l'opération, faite pour une appendicite simple, a révélé de grosses altérations tuberculeuses du caecum restées insoupçonnées avant l'opération. De tels faits montrent bien qu'il faut faire une place aux appendicites chroniques liées directement à la tuberculose et il est vraisemblable que, comme l'admettent Poncet et Leriche, nombre d'appendicites chroniques adhérentes sont liées à une inflammation tuberculeuse dont une étude attentive pourrait fournir les preuves.

Les faits d'appendicite liée à la tuberculose peuvent être traités chirurgicalement, s'il est établi que les lésions appendiculaires portent atteinte au bon fonctionnement du tube digestif et empêchent le relèvement de l'état général. Walther a même insisté sur l'influence favorable exercée parfois sur la toux par l'opération; mais il va de soi, qu'ici encore, il faut s'abstenir de toute intervention s'il s'agit de tuberculose franchement évolutive.

De cette discussion ressort que la fréquence de l'appendicite chronique justifie les conclusions de Faisans et que, par exemple, en présence d'une fébricule tenace, accompagnée de troubles digestifs, un médecin doit, avant d'admettre la tuberculose, penser à l'origine adénoïdienne ou appendiculaire de cette fièvre. Mais il doit se rappeler aussi la facilité avec laquelle la tuberculose se développe secondairement chez ces sujets, ainsi que la possibilité de la coexistence de tuberculose cseco-appendiculaire. Le médecin, s'il

lil Aptitudes militaires.

doit chercher avec soin l'appendicite chronique chez les sujets suspectés de tuberculose, doit inversement, lors d'appendicite, chercher avec soin les signes positifs de tuberculose en s'aidant de tous les moyens de diagnostic et notamment de la cuti-réaction (qui, plusieurs fois négative, peut aider à rejeter l'hypothèse de tuberculose chez l'enfant) et de la radioscopie qui si souvent facilite le diagnostic de tuberculose ganglio- pulmonaire: Le médecin peut alors provoquer l'opération, ajourner celle-ci ou l'écarter définitivement selon qu'il s'agit d'une appendicite simulant la tuberculose ou associée à une tuberculose torpide, qu'il y a appendicite avec tuberculose en poussée évolutive, qu'enfin la tuberculose est seule responsable des accidents observés. PIERRE LEREROULLET.

APPENDICOSTOMIE. — L'appendicostomie consiste à créer une fistule intestinale en abouchant l'appendice iLéo-cœcal à la peau. C'est une des interventions qui ont été proposées contre les colites graves (v. c. m.). Elle est destinée à pratiquer des lavages du gros intestin au moyen de liquides introduits dans le caecum par une soude et ressortant par l'anus. Elle ne constitue nullement un procédé de dérivation des matières et peut seulement permettre le passage des gaz. Elle s'applique donc seulement aux moins graves des colites chirurgicales.

Aussi ses indications sont-elles discutées : pour les uns, elle doit être pratiquée dans toute colite rebelle au traitement médical prolongé ; pour d'autres, elle serait inutile dans ces cas légers, car elle ne donnerait pas de résultats supérieurs aux irrigations par voie rectale, et elle serait insuffisante dans les cas graves, où il est nécessaire de mettre le colon au repos complet en pratiquant un anus caecal ou une iléo-sigmoïdostomie.

L'opération est des plus simples : elle consiste à rechercher l'appendice comme pour une appendicectomie à froid, et à fixer son extrémité préalablement coupée dans la plaie refermée. Il est essentiel de vérifier que l'appendice est perméable et ne présente pas de coudure.

La fistule se ferme quelquefois seule. La cure radicale par résection de l'appendice est d'ailleurs facile.

Quelques chirurgiens ont également pratiqué l'appendicostomie, au lieu de l'anus cœcal, comme opération palliative dans les occlusions intestinales aiguës ou chroniques; pareille conduite ne doit pas être imitée : la dérivation par l'appendice, nulle ou insignifiante, est absolument insuffisante à parer aux accidents. ch. LENORMANT et A. THIRIERGE.

APTITUDES MILITAIRES (PRÉPARATION MILITAIRE) (B. A. M.). — Quand les jeunes gens arrivent à dix-huit ans, ils manifestent souvent le désir de s'engager, soit qu'ils aient échoué à leur baccalauréat, soit qu'ils désirent s'affranchir de la tutelle familiale, soit qu'ils se sentent attirés vers l'armée par une réelle vocation ; aussi les familles consultent-elles souvent leur médecin pour savoir si leur fils est apte à supporter les fatigues du métier militaire.

D'ailleurs, en votant la loi du 21 mars 1905 instituant le service militaire de deux ans, le Parlement a tablé sur les engagements volontaires pour compenser la perte d'une classe et pour préparer un cadre de gradés

Aptitudes militaires.

instructeurs et de soldats de métier destinés à former, selon l'expression de Chavigny et de Cazeneuve, les nervures de V armée.

Or, les engagés volontaires ne donnent pas dans les corps de troupe le rendement qu'on espérait en obtenir, parce que ce recrutement ne s'opère pas avec les garanties suffisantes de validité physique, morale et mentale.

Tous les médecins militaires sont unanimes à reconnaître que la valeur physique et morale des engagés est moindre que celle des appelés et que la morbidité et la mortalité sont plus élevées chez les premiers que chez les seconds. Ces faits ont été bien mis en relief par les médecins majors Jourdin, Tellier et Du Roselle :