Pince de Michel pour enlever les agrafes

1 53 1 Sympathique cervical (Chirurgie).

pas le pansement; la pression qu'elle exercent peut être réglée. Elles peuvent être appliquées facilement sans provoquer de grande douleur. C'est un moyen d'affrontement superficiel. Dans les plaies profondes, il faut leur associer des (ils d'appui. Leur emploi est contre-indiqué lorsqu'il existe une forte tension de la peau. PIERRE MOCQUOT.

SUTURES NERVEUSES. — V. Nerfs.

SUTURES VASCULAIRES. — Vaisseaux.

SYMPATHIQUE CERVICAL (CHIRURGIE). — Indications. - Les opérations sur le sympathique cervical ont été pratiquées dans les affections les plus variées, en particulier le goitre exophtalmique, le glaucome, Vépilepsie et la névralgie faciale (y. c. m.). On trouvera à propos de chacune d'elles les résultats obtenus.

Parmi ces interventions, résection totale ou partielle (sympathicectomie) section simple, élongation, la première seule mérite d'être conservée.

Notions anatomiques. — Le sympathique cervical est constitué par un cordon nerveux vertical, présentant trois renflements ganglionnaires, situé profondéments sur toute la hauteur du cou, derrière le paquet vasculonerveux, sur la face antérieure des apophyses transverses doublées par les muscles prévertébraux. Il es! intimement fixé à l'aponévrose qui recouvre ces muscles ; ceci le distingue des autres nerfs de la région, libres dans le tissu cellulaire, notamment le pneumogastrique qui est immédiatement en avant de lui.

Seul, le ganglion supérieur, renflement fusiforme de 2 à A centimètres de long, n'adhère pas à l'aponévrose (Herbet), mais se confond avec le paquet vasculaire ; il est appliqué, juste au dessous du trou carotidien, contre la face postérieure de la carotide interne qu'un de ses filets accompagne dans le crâne.

Le ganglion moyen, inconstant, de siège variable, mais toujours situé au dessous du milieu du nerf, est en rapport étroit avec l'artère thyroïdienne inférieure qu'il croise perpendiculairement et peut entourer d'un véritable plexus.

Le ganglion inférieur, très profondément situé dans la base du cou, devant la septième apophyse transverse cervicale ou même le col de la première côte, présente en outre des rapports vasculaires très complexes : la carotide primitive et l'artère vertébrale sont devant lui, cette dernière immédiatement à son contact, le tronc thyro-bicervico-seapulaire est en avant et en dehors de lui, l'artère cervico-intercostale, k veine jugulaire postérieure contournent son bord externe. Enfin, son pôle inférieur est en rapport avec le dôme pleural, sur le versant antérieur duquel passe la sous-clavièiv.

Manuel opératoire de la résection totale du sympathique. — La télé du malade ('tant en extension, moyenne, on incise les téguments et le peauciersur toute la longueur du sterno-cléidomasloïdien, parallèlement a son bord antérieur et à un travers de doigt en arrière de lui. La veine jugulaire externe et la branche cervicale transverse du plexus cervical sonl

Sympathique cervical (Chirurgie),

coupées. Il faut, autant que possible, respecter la branche auriculaire <le ce plexus, dont la section peut être l'origine de névralgies. On incise le sterno-mastoïdien parallèlement à ses fibres, en ménageanten

haut le nerf spinal ; on reconnaît le paquet vasculo-nerveux situe en avant et en dedans du sommet des apophyses transverses, repère facile à sentir, et on le récline.

On cherche alors le sympathique au niveau de sa partie moyenne, où il est

Fig. 618. — Résection du sympathique cervical (d'après Marion).

fixé contre la colonne vertébrale, à 2 centimètres environ du sommet des apophyses transverses, derrière la carotide. On le dénude et on le distingue de la branche descendante du plexus cervical, et surtout du pneumogastrique, aux anastomoses qu'il donne aux racines cervicales et à la présence du ganglion supérieur.

On tire alors sur le nerf pour tendre et sectionner ses différentes branches et celles du ganglion supérieur (fig. 618) ; la plus difficile à atteindre est le rameau carotidien, satellite de l'artère dans le crâne : on est parfois obligé de l'arracher. Une fois le ganglion supérieur complètement détaché, on le saisit avec une pince; des tractions permettent de reconnaître le trajet du reste du tronc qu'on libère peu à peu. Le dégagement de l'artère thyroïdienne inférieure, au niveau du ganglion moyen, ne présente pas de grosses difficultés.

Le temps le plus délicat est l'extirpation du ganglion cervical inférieur. On suit le cordon du sympathique comme guide pour arriver jusqu'à lui. Mais il importe, étant donné les rapports vasculairesde ce ganglion, d'opérer sous le contrôle de la vue, malgré la profondeur de la plaie. Deux écarteurs

I >> 7) 7) Symphyse cardiaque (Traitement chirurgical).

réclinent, L'un le scalène, les artères thyroïdienne et vertébrale, l'autre la jugulaire interne et la carotide. Il faut éviter de confondre le tronc du nerf, qui conduit au ganglion, avec un de ses rameaux, le rameau cardiaque moyen qui se porle en dedans, ou la branche antérieure de l'anneau de Vieussèns qui passe eu avant de la sous-clavière.

l'nc l'ois le ganglion dégagé et ses rameaux sectionnés, on suture le sterno-mastoïdien, puis la peau.

La résection partielle du sympathique cervical, beaucoup plus facile, porte sur le ganglion supérieur et une partie du tronc. Elle se pratique de la même façon, mais par une incision plus courte.

Suites opératoires. — Les suites opératoires sont presque toujours simples. On a cependant observé, dans quelques rares cas, la mort subite par syncope au cours de l'opération, en particulier chez des basedowiens.

Dans les jours qui suivent la résection du sympathique, le malade peut présenter de la vaso-dilatation de la face, du myosis, du ptosiset de la tachycardie ; ces phénomènes disparaissent d'ailleurs rapidement.

CM. LENORMANT et A. THIB1ERGE.

SYMPHYSE CARDIAQUE TRAITEMENT CHIRURGICAL). — Certains cas de symphyse cardiaque peuvent être améliorés par un traitement chirurgical très simple. L'opération de Brauer, souvent appelée cardiolyse, mérite plus exactement le nom de thoracolyse précardiaque. Elle ne vise nullement à détruire les adhérences péricardiques ; cette libération des adhérences, proposée autrefois par Delorme, n'a jamais été exécutée sur le vivant ; en dehors de ses difficultés techniques, elle aurait peu de chances de succès, car la reproduction des adhérences serait infiniment probable.

La cardiolyse s'adresse uniquement aux cas où la symphyse des deux feuillets séreux se complique de médiastinite calleuse, et où des brides fibreuses unissent le cœur aux parois du médiastin, en particulier à la face profonde des côtes. Le myocarde s'épuise en exerçant à chaque systole une traction sur cette paroi rigide. L'opération est destinée à la rendre souple, en réséquant la partie correspondante du squelette costal.

L'indication la plus formelle est donc fournie par la rétraction systolique de la paroi, preuve visible des adhérences qui fixent le cœur à la cage thoracique. La radioscopie permet aussi de mettre en évidence les adhérences antérieures; pratiquée de face, elle montre une diminution de la mobilité du cœur avec les mouvements respiratoires et le décubitus latéral, une diminution d'amplitude des mouvements de la partie correspondante du diaphragme, gêné dans son expansion par le cœur fixé à la paroi : de profil, elle montre un obscurcissement de l'espace normalement clair, compris entre le sternum et le cœur.

Les chances de succès dépendent, d'autre part, de l'état du myocarde, qui ne peut plus retirer de bénéfice de l'opération s'il est défini tivement forcé.

Aussi l'intervention est plus souvent indiquée dans les médiastinites d'origine pleurale et dans les symphyses tuberculeuses que dans les symphyses rhumatismales, où le feuillet pariétal, uni au feuille! viscéral, reste

Syphilis. 1534

suffisamment mobile par rapporl aux organes voisins et où, d'autre part, les lésions du myocarde et des orifices sont fréquentes.

L'opération est des plus bénignes en elle-même. Son seul danger, chez ces malades, est l'anesthésie générale, qui a été employée cependant sans accident, vu la très courte durée de l'intervention, et peut être remplacée, au besoin, par l'anesthésie locale.

Technique opératoire. — L'intervention consiste en une résection de la partie précordiale des côtes. On résèque habituellement les 3e, 4e el 5e côtes gauches, sur une longueur de 7 ou 8 centimètres à partir de leur extrémité sternale. Il n'est même pas nécessaire, pour éviter les néoformations osseuses, d'enlever le feuillet profond du périoste, ce qui permet de profiter des avantages de rapidité et de sécurité que présente la résection sous-périosUV.

Résultats. — c22 observations actuellement publiées permettent d'apprécier la valeur de la méthode. Aucune mort opératoire n'est connue. Deux insuccès seulement ont été rapportés chez des sujets présentant déjà de graves altérations du myocarde; chez les autres malades, l'amélioration s'est traduite immédiatement par l'augmentation de force du pouls et, au bout de quelques semaines, par la diminution de la dyspnée ; la plupart des opérés ont pu reprendre une existence active.

Cette méthode de traitement mérite d'être plus connue; mais le principal obstacle à sa diffusion est l'extrême difficulté du diagnostic de la symphyse cardiaque. CIL LE NORMAN T et A. THIBIERGE.

SYPHILIS. — On peut dire que depuis la découverte de Schaudinn et celles qui en ont découlé : séro-diagnostic, traitement arsenical, etc., l'étude de la syphilis a subi une véritable renaissance. Le laboratoire s'est ouvert à des recherches qui jusque-là lui avaient été interdites; l'étiologie, la pathogénie des manifestations fracas toriennes s'en sont trouvées entièrement renouvelées: l'étude clinique n'a pas été sans profiter des nouveaux moyens offerts à ses investigations; enfin le traitement, dirigé suivant de nouvelles règles, s'est adjoint des agents sur lesquels un jugement définitif serait prématuré, mais dont la puissance semble bien surpasser encore celle des spécifiques traditionnels.

La plupart de ces points se trouvent déjà indiqués dans l'article Syphilis de la Nouvelle P. M. C. (t. VIII). A la vérité, depuis sa publication, il n*a plus été fait de trouvaille sensationnelle. Mais toutes les branches de la syphiligraphie sont, à l'heure actuelle, revisées à la lueur des notions récentes, et les travaux naissent de tous côtés avec une abondance qui défie l'analyse. Tout au plus sera-t-il possible ici de donner un aperçu, forcément très incomplet, de quelques points parmi les plus intéressants.

Étude clinique. — A mesure qu'on étudie davantage la symptomatologie de la syphilis, on y découvre un plus grand nombre de points à revoir ou à compléter. Certains signes peu connus sont mis en lumière : la fièvre par exemple, qui d'après Chatennchteine accompagnerait souvent, à la période tertiaire, les lésions viscérales et particulièrement celles du foie; elle revêtirait des caractères propres, affecterait le plus ordinairement le type rémittent et résisterait à la quinine et aux anti thermiques, tandis

Syphilis.

qu'elle céderail au mercure. Les diverses localisations sonl le sujet de recherches nombreuses, aidées de moyens d'exploration plus précis, de sorte que le champ de la syphilis viscérale s'élargit de jour en jour. Enfin, des faits de la plus haute importance sont constatés, concernant X évolution générale et les formes de la maladie.

I. Les localisations syphilitiques. — Des manifestations cutanées et muqueuses, il sera question maintes fois dans ce qui suit (syphilides secondaires tardives, lésions chancriformes, etc.). Signalons seulement ici que la nature spécifique des leucoplasies buccales, très contestée en Allemagne, est admise par 1 école de Breslau depuis qu'on a consta té une séro-réac tion positive chez un grand nombre des malades qui en sont porteurs. La recherche de la réaction de Wassermann a donné aussi des résultats intéressants, encore que moins absolus, dans le vitiligo, la pelade, le psoriasis (v. c. m.).

La syphilis osseuse, si souvent méconnue, peut être aujourd'hui dépistée plus aisément grâce à la radiographie. Celle-ci y fournit des images caractéristiques, notamment dans la syphilis des os longs, si nous en croyons Bénazet (Thèse, 49JÎ). Le tissu compact des diaphyses apparaît très épaissi, rétrécissant le canal médullaire. Les épiphyses sont parsemées de taches claires, puis déformées. Au rebours de ce 'qui se passe dans la tuberculose, les diaphyses sont presque toujours notablement altérées. Quant à la topographie, certains os réfractaires à une des maladies sont fréquemment atteints par l'autre (syphilis de la clavicule, tuberculose du malaire ou du calcanéum), tandis que d'autres sont accessibles à toutes deux (spina ventosa tuberculeuse et syphilitique). L'auteur met en doute le mal de Pott syphilitique. L'utilité d'un diagnostic précoce éclate aux yeux, un traitement intense pouvant réussir là ou une opération chirurgicale serait désastreuse. Il faut savoir que des poussées nouvelles peuvent se produire au cours de ce traitement.

La part de la syphilis dans les affections du système nerveux va toujours croissant. Il est prouvé qu'un grand nombre de vieillards atteints d'hémorragie cérébrale ou de ramollissement, sont des syphilitiques : contrairement à l'opinion classique, la syphilis cérébrale existe après cinquante ans, et n'est même pas rare. Sur 45 hémiplégiques jeunes ou vieux, 20 donnèrent un Wasermann positif (Letulle et Bergeron). Nous verrons plus loin que le tabès et la paralysie générale réagissent presque constamment de façon positive à l'épreuve de Wassermann, sauf lorsqu'ils sont influencés par le traitement spécifique. Parmi les déterminations relativement peu connues, signalons les polynévrites syphilitiques, objet d'une étude réeenle de Ménard (1911); puis le cas de lésion cérébelleuse démontré par Gounndorov (1912); enfin les méningites aiguës syphilitiques, dont la connaissance date surtout du cylo-diagnostic appliqué au liquide rachidien (Widal el Le Sourd).

A côté du système nerveux, les organes des sens el surtout Y œil fournissent ;i la syphilis un contingent notable.

Vappareil circulatoire est celui sur lequel le virus spécifique exerce le plus directement son action. Considérée jusqu'à ces dernières années comme exceptionnelle (Y. Cceub : Syphilis, Nouvelle P. M. C, t. II) la syphilis du cœur semble au contraire fréquente (Renvers, 26 cas constatés

Syphilis. 1536

anatomiquement, dont 3 de gommes; Jacobaeus, 25 cas affirmés par les commémorai ils, Le Wassermann, parfois la coexistence d'autres accidents; Kochl, Petersen, Chiari, etc.). D'après la statistique de Breitmann (Berl. kl. Hr., 1911) et celle de Runeberg, l'artérite des coronaires serait la plus fréquente après celle des artères cérébrales; Stolfer croit la syphilis du cœur plus fréquente que celle du cerveau et de la moelle. Suivant Runeberg, l'angine de poitrine survenant avant 50 ans sans artério-sclérose ni hypertrophie serait dans 90 pour 100 des cas, sous la dépendance d'une coronarite scléro-gommeuse.

Le diagnostic de la syphilis cardiaque est souvent très difficile, étant donnée l'absence de signe pathognomonique. 11 n'est pas rare quelle soit méconnue jusqu'à la mort subite, survenue en pleine santé apparente et due à une gomme ou une artérite oblitérante. D'autres fois, on observe des signes de faiblesse cardiaque (arythmies, dyspnée d'effort, dilatation), accompagnés de peu d'oedèmes et que n'explique aucun souffle orifîciel : s'il en existe, ils sont mobiles et fugaces. Ils se combinent aux troubles myocardiques les plus insolites, arythmie, tachycardie, bradycardie, syndrome de Stokes-Adam, angine de poitrine. La propriété qu'ont les néoplasies spécifiques de n'envahir qu'une région très limitée, comme le faisceau de His, permet parfois de fixer de manière très exacte la zone atteinte. Les gommes de la cloison, puis celles du ventricule gauche, seraient les plus menaçantes pour l'existence.

On conçoit l'urgence qu'il y aurait à dépister de pareilles lésions; d'autant que le traitement spécifique, capable de donner des résultats merveilleux, n'agit qu'à la condition d'être précoce et peut même devenir nuisible à une certaine période. Parmi les signes qui peuvent faire penser à la syphilis, mentionnons d'après Breitmann : le début brusque, en pleine santé et sans raison apparente, des troubles énumérés plus haut; la force du choc cardiaque avec réplétion artérielle minime (fausse hypertrophie); le développement, sans aucune des causes habituelles d'une artério-sclérose précoce, — à 15 ans dans un cas; l'apparition chez un sujet jeune (entre 20 et 35 ans) et non névropathe, d'aortite, d'angine de poitrine grave ou même atténuée (dyspnée, angoisse précordiale); la coïncidence ou l'antécédence de syphilis, le Wassermann positif, l'action du traitement spécifique contrastant avec l'échec des toni-cardiaques employés sans lui.

Les aortites syphilitiques sont plus connues. Hirtz et Braun, en communiquant 10 cas dont 5 avec autopsie, insistent sur leur fréquence, leur apparition souvent tardive et leur latence. La localisation à l'orifice, avec ses signes stéthoscopiques, existe comme l'atteinte du vaisseau sans lésion valvulaire appréciable. La réaction de Wassermann s'est montrée positive 7 fois sur 8. Goldscheider (Mediz. KL 1912), en deux ans, a vu 97 cas de lésions vasculaires syphilitiques, anévrismes, aortites, insuffisances, artériosclérose avec ou sans myocardite, et rapporte à la spécificité la majorité des anévrismes de l'aorte et un grand nombre de cas étiquetés artériosclérose. On pourrait ajouter à cette liste les anévrismes de tous sièges. Notons à ce propos, d'après Valochine (Vratch. g. 1912), la constatation de spirochètes dans les parois d'aortes malades, faite par Beuter, Semhorl,

1537 Syphilis.

Wright, Hommer cl Richardson. La syphilis est. à côté de la tuberculose, la grande cause de médiastinite chronique; elle accompagne alors parfois lanévrisme de l'aorte (Sergent, 1 9 12).

La. phlébite syphilitique secondaire des veines superficielles des membres fait l'objet de la thèse de Gaillard (1911). Plus fréquente qu'on ne le croit, elle passe facilement inaperçue: le spirochète a été décelé également dans les veines malades.

Certains troubles vaso-moteurs périphériques, répondant au tableau de la maladie de Raynaud, peuvent encore reconnaître une origine syphilitique (Gaucher, Brocq).

L'appareil respiratoire n'est pas indemne, et l'épreuve de Wassermann doit être pratiquée dans les scléroses pulmonaires, les phtisies anormales. A ce propos, un fait de Grindon montre que la syphilis pulmonaire peut siéger au sommet, tout comme la tuberculose. Les pleurésie* syp/tilitiques, admises à la période secondaire, ont été niées à la période tertiaire : pourtant, Gaucher, dès 1802, avait démontré leur existence. D'assez nombreux cas sont venus depuis la confirmer : un entre autres, dû à Roque et Garin (épanchement énorme, guérison parle traitement spécifique); puis deux apportés par Roger; enfin un autre publié par Marcou-Mutzner (1910).

Si la syphilis gastrique est relativement rare, elle l'est moins pourtant qu'on ne le suppose, à en croire Cannabal : dans un consciencieux travail, il insiste en particulier sur la forme cachectisante, que l'on peut prendre pour une gastrite simple, mais surtout, lorsqu'on sent la néoplasie, pour un cancer, parfois enfin pour une tuberculose mésentérique. Comme lésions, on relève des ulcères hémorragiques ou perforants, des sténoses soit pyloriques, soit médio-gastriques (estomac en sablier, Bensaude). Les méthodes radioscopiques donnent à leur étude une précision nouvelle (Galliard, Lion).

Le foie, on le sait de longue date, est souvent lésé. Gaucher et Giroux ont étudié Yictère secondaire, à propos de deux cas nouveaux, et confirment qu'il s'agit d'un ictère hémolytique comparable à celui des intoxications chroniques, notamment du saturnisme. Parmi les- formes de syp/iilis tertiaire, Carnot a signalé une hépatite parenchymateuse nodulaire simulant la tuberculose. Sur 18 malades atteints d'hépatite chronique, Letulle et Bergeron en ont vu 7 réagir positivement au Wassermann. Un seul, qui d'ailleurs niait la syphilis, avait une cirrhose alrophique, les autres étaient porteurs de gros foies.

C'est une hépatite rappelant la cirrhose de Laënnec qui, jointe à une grosse rate avec anémie et cachexie, constitue le syndrome de Banti : la syphilis héréditaire est capable de le reproduire (Chiari, Marchand, Schmidt, 1911).

Passons à Yappareil urinaire. Les néphrites syphilitiques sont depuis longtemps étudiées. Sur 46 cas de néphrite chronique examinés par Letulle et Bergeron, 12 (dont 5 seulement avaient des antécédents spécifiques) ont donné une séro-réaction positive.

La cystite est moins connue. Nitze disait en 1907 n'avoir jamais pu constater au cystoscope de lésion syphilitique. Depuis, Frank (1909), Engelmaiin (1911) ont présenté des images cystoscopiques de processus gommeux; Pereschinkin (1911) a observé trois cas d'ulcérations vésicales

N'" P. M. C. — Suppl. 91

Syphilis. 1538

secondaires, coïncidanl avec des lésions cutanées cl guéries par le mercure sans traitement local. Lé Fur a vu guérir par le traitement spécifique des hémorragies dues à des ulcérations vésicales, el qui accompagnaient des noyaux d'infiltration prostatique. C'est à la syphilis de Vurètre qu'esl consacrée la thèse de Baye (1911). Certes, le syphilome primaire en <\sl la forme la plus fréquente, susceptible d'ailleurs de léser gravement le canal (sténoses, fistules) : l'ultra-microscope en facilite le diagnostic dans les cas douteux. Mais il y aurait aussi des lésions secondaires, souvent confondues avec la blennorragie et pouvant causer des contagions; et des lésions tertiaires capables d'en imposer pour des néoplasmes : gommes, avec un pseudo-rétrécissement qui disparaît à leur fonte, ulcérations, et connue suites rétrécissements, fistules, nécessitant des interventions chirurgicales. Le canal peut être atteint d'emblée ; il l'est plus souvent par propagation de lésions de la verge. Comme forme rare, l'auteur signale la syphilome cylindrique annulaire, infiltrant régulièrement un segment de canal.

Un chapitre nouveau de la pathologie concerne les affections des glandes à sécrétion interne. La syphilis y a sa place. Depuis la première observation de syphilis surrénale apportée par Gaucher en 1819, Barlow, Hadden, Schwytzer, Boinet ont signalé de nouveaux cas de maladie d'Addison syphilitique chez l'adulte, Monti chez une fillette. La symptomatologie n'en a rien de spécial; anatomiquement les lésions revêtent exceptionnellement la forme gommeuse, moins rarement la forme scléreuse. Le cas récent de Gaucher et Gougerot montre que le traitement spécifique, lorsque la nature de l'affection est reconnue, profite grandement aux malades.

On connaissait les thyroïdites aiguës au cours de la syphilis. Leriche et Cotte (1911) ont attiré l'attention sur l'existence d'un goitre syphilitique guérissant par l'iodure de potassium'; la thyroïdite tertiaire a été observée récemment par Coulon (1912). Les symptômes basedowiens ont été signalés maintes fois. A propos d'une nouvelle observation, Lévy-Franckel les a étudiés de nouveau en 1911 : on les observe plus souvent à la fm de la période secondaire qu'à la période tertiaire, et de préférence chez les malades porteurs d'accidents dans la région pharyngée. Ils ne diffèrent en rien de la maladie de Basedow ordinaire ; quelques observations les montrent précédant à plus ou moins longue échéance l'éclosion du tabès. Dans une certaine mesure, ils sont améliorés par le traitement spécifique. Un cas récent de Gaucher et Palin (1913) montre le syndrome de Basedow fruste associé, chez une héréditaire à Y in suffisance ovarienne.

II. Les formes de la syphilis. — Les syphilis avortées, réduites au chancre sans aucun accident secondaire, si elles ne sont pas universellement admises, sont connues depuis longtemps comme existant peut-être, même en l'absence de tout traitement. Il est vrai qu'en pareil cas le diagnostic peut toujours être contesté : la recherche du tréponème donne aujourd'hui un élément de certitude que l'on ne possédait pas jadis. Ces syphilis, comme celles où les accidents consécutifs sont réduits à un minimum, sont devenues beaucoup moins rares depuis l'avènement des traitements intensifs, mais n'excluent pas toujours un retour des accidents simplement retardés. Nous aurons à revenir sur ces points.

I ôr>(.) Syphilis.

La syphilis maligne précoce a l'ait l'objet de plusieurs éludes (Queyrat, Garle). Ses symptômes si spéciaux.: tendauce mutilante d'emblée, sûuveni dès le chancre: absence des .phénomènes habituels, roséole, plaques muqueuses, alopécie; réaction générale accentuée; rareté des récidives, des complications viscérales tardives, la poussée sévère du début semblant constituer toute la maladie: séro-réaction souvent négative; résistance au mercure, qui l'aggrave plutôt : tout cet ensemble lui donne une physionomie tellement insolite, qu'on a pu se demander s'il s'agissait réellement d'une forme de syphilis; d'autant (pie dans nombre de cas il est impossible de déceler aucun tréponème dans le chancre. Or, précisément dans un cas semblable, Tomaczewski put^en constater en abondance dans les chancres des singes inoculés.

Anomalies de marche. — Il est de notion banale aujourd'hui que la description classique de la syphilis, avec ses trois périodes bien tranchées, se succédant à dates réglées, ne représente qu'un schéma auquel les laits sont loin de se conformer toujours. Les accidents graves, qualifiés de tertiaires, éclatent mainte fois dès les premières années. On a vu l'hémiplégie terrasser des malades six mois après le chancre, les lésions médullaires attendre moins encore; les exostoses, les gommes, — productions tertiaires par excellence, — coïncider avec les plaques muqueuses et les éruptions les plus franchement secondaires.

Inversement, l'échéance de la période secondaire peut être indéfiniment différée. Les exanthèmes très tardifs, généralisés et superficiels, sont connus depuis longtemps. Certains sujets sont pendant de longues années tourmentés par des plaques muqueuses, dangereuses au point de vue des contagions. Pour ne citer que quelques exemples, un exanthème maculeux non desquamant, avec une plaque labiale, existaient chez une femme dont la syphilis datait pourtant de 18 ans; un autre malade, porteur des mêmes accidents, était infecté depuis 24 ans (Jeanselme). Schlasberg a signalé des syphilis secondaires fourmillant de tréponèmes, 10 ans après le chancre, Balzer et Burnier 35 ans. De pareilles éventualités ne sont ni nouvelles, ni si rares qu'on le supposerait, puisque, sur 1900 cas de syphilis, Fournier a relevé 1096 accidents du type secondaire, survenus après l'expira lion de la troisième année.

Ces syphilis anctrehiques, suivant l'expression de Jeanselme, représentent une prolongation, plutôt qu'un relard, de la période secondaire, laquelle a débuté à la date normale. Il existe de véritables syphilis retardées (Gougerot] où l'explosion des accidents généraux ne se fait pas dans les délais habituels, mais trois mois ou plus après le début du chancre. Tantôt alors la symplomalologie se déroule au complet, roséole, plaques muqueuses, polyadénopathie ; tantôt (die se réduit à quelques plaques sans roséole, à quelques rares taches, à quelques ganglions, avec Ions les degrés d'atténuation jusqu'aux syphilis avortées dont il a été question; c'est dans 'ces cas aussi que se voient les syphilis régionales, où les accidents se cantonnent aux environs du chancre.

Ce tableau réduit appartient surtout aux syphilis soumises de façon précoce à un traitement intensif. Si l'on y ajoute que parfois, forsqu'appa-

Syphilis. 1540

missent les éruptions ainsi retardées, il y a eu réapparition soit in situ, soit dans le voisinage, du chancre avec son adénopathie satellite, on conçoit qu'il puisse en imposer pour une contamination nouvelle.

LES RÉINFECTIONS SYPHILITIQUES. — C'était un dogme, qui paraissait bien établi, que celui de l'immunité complète conférée par l'infection fracastorienne vis-à-vis d'une nouvelle contagion. Et pourtant, de longue date, on connaissait des faits de réinfeclion : sans remonter jusqu'à Bartholomeo Maggi (1550), Follin, Diday, Cullerier en avaient signalé déjà avant l'époque où Ricord formulait sa loi d'unicité de la vérole; d'autres avaient suivi. Beaucoup, il faut bien le dire, étaient sujets à caution; aussi était-ce à juste titre que Fournier mettait en garde contre les erreurs possibles, non sans indiquer les conditions exigibles pour s'en garer (un premier chancre typique avec adénopathie et accidents secondaires, puis les mêmes accidents au complet après un silence de plusieurs années, enfin une confrontation). En s'y conformant, les exceptions à la loi devenaient si rares, que Fournier lui-même déclarait n'en avoir point constaté d'authentique.

Or, depuis que l'attention a été de nouveau attirée sur ce point, il semble que les cas de réinfection se soient multipliés de façon frappante. Même avant l'emploi du salvarsan, Hutchinson, Oplalek et Bougsdorf, Lenglet et Sourdeau, Marcel Pinard en ont publié; dernièrement (1912), Jakovlev voyait, plusieurs aimées après des éruptions spécifiques traitées sans persévérance, le même sujet présenter un chancre mixte avec adénopathie, puis une roséole. Mais c'est surtout chez les sujets traités par le salvarsan que des faits semblables se sont multipliés. Milian, Queyrat, Brocq et Fernet en France; Selenew, Stùhmer, Beaing, Guttmann, Schreiber, Klausner, Krefting, Bettmann, Melun à l'étranger, en communiquent de plus ou moins indiscutables.

Les objections n'ont pourtant pas manqué. Sans parler des doutes éventuellement permis sur la première atteinte, il ne faut pas trop se hâter de conclure à une inoculation nouvelle, dès que chez un ancien syphilitique on constate des signes portant à y croire. Nous avons vu à quelles erreurs exposent certaines éruptions d'aspect secondaire. Le chancre même n'est pas probant. Non seulement il récidive parfois in situ (chancre vedux)\ mais des lésions autres le simulent au point de rendre le diagnostic presque impossible. Chez des syphilitiques traités énergiquement dès le début, Thalmann, Friboes ont observé, quelque temps après la guérison des premiers accidents et loin du siège de l'infection primitive, des ulcérations contenant des spirochètes et 'ayant tous les caractères du chancre, y compris l'engorgement ganglionnaire. Pour ces auteurs, il s'agissait de pseudochancres ou, suivant l'expression de Thalmann, d'accidents secondaires solitaires, explicables par la persistance d'un foyer microbien enkysté et sa repullulation à la cessation de l'immunité médicamenteuse. Gaucher a d'ailleurs observé une ulcération semblable, suivie de roséole, chez un malade qui ne s'était pas exposé à une nouvelle contagion. A une période plus avancée, il y a encore les gommes chancriformes, que le Wassermann positif, l'absence de tréponèmes, le défaut d'adénopathie et d'accidents

15U Syphilis.

consécutifs permettent jusqu'à un certain point, mais non ^as absolument. «.le reconnaître.

Malgré tout, on ne peut plus guère nier aujourd'hui la réinfeclion syphilitique. Il est à remarquer que les hérédo-syphilïliques porteurs de dyshophies évidentes, et qui souvent ont eu dans la première enfance des lésions actives, contractent parfaitement la syphilis (Gaucher, Roslaine).

Des faits du plus haut intérêt, concernant le sujet qui nous occupe, ont été mis en lumière par les expériences pratiquées sur des malades.

Réinoculation expérimentale de la syphilis. — Après Baumes, Diday, Rodet, Rollet (lequel croyait la syphilis parfois réinoculable quelle que fût sa date), Pontoppidan (18X4), puis Queyrat affirmèrent qu'il est possible, dans certains cas, de réinoculer un chancre au porteur. Il faut pour cela que le chancre soit jeune, — en général on échoue après le 11e jour, (bien que Marcel Pinard ait réussi au 14e et au 51e), — qu'il n'ait pas été traité localement et que le malade ne soit pas soumis à une cure mercurielle ou arsenicale. Après une incubation de 12 ou 13 jours en général, il se développe une macule, puis une papule infiltrée, légèrement squameuse, accompagnée quelquefois d'adénopathie avant la généralisation ganglionnaire ; à la coupe d'une de ces papules biopsiées, on retrouve la structure du chancre et de nombreux tréponèmes. Les traumatismes témoins ne donnent rien de semblable. De pareils faits d'aulo-inoculation positive se comptent par centaines, et Sabareanu a pu en réunir un grand nombre pour sa thèse (1905).

Pratiquées sur des syphilitiques secondaires, les inoculations spécifiques sont restées presque toujours sans résultat. Finger et Landsteiner, grâce à leur procédé d'inoculation en poches sous-épidermiques, ont pourtant déterminé la production de papules squameuses débutant après une inoculation de 14 jours. Pinard n'a pu obtenir que des lésions minimes.

A la période tertiaire, Finger et Landsteiner arrivèrent parfois à faire naître des infiltrations circonscrites ressemblant aux lésions dont les malades étaient porteurs. Queyrat et Marcel Pinard inoculèrent un sujet avec un fragment de chancre : 17 jours après se développait un accident ressemblant plus à une syphilide tertiaire ulcéreuse qu'à un chancre, infiltré et plus large qu'une pièce d'un franc.

Comme aux auteurs précédents, il leur semble que le syphilitique, lorsqu'il réagit à une infection nouvelle, le fait sur un type semblable à celui des accidents dont il est porteur ou en rapport avec le stade de sa première syphilis. C'est le degré d'immunité de l'individu qui règle la possibilité d'apparition et le type des accidents de superinfection. La réussite des inoculations est presque sûre pendant les 12 premiers jours du chancre, c'est-à-dire à une époque à laquelle la séro-réaction, d'ordinaire, est encore négative. A la période tertiaire, où le pourcentage des réactions négatives augmente de nouveau, l'immunité secondaire disparaissant sous l'influence du temps et des traitements, les réinoculations expérimentales redeviennent possibles. On comprend ainsi comment un syphilitique peut, suivant les époques, réagir à une réinfection soit par un simple « chancroïde », soit par une seconde atteinte plus complète. A côté de ces faits où une lésion marque le point d'inoculation, Milian croit qu'il en existe d'autres « sans manifes-

Syphilis. 1542

talion objective jau point d'absorption du virus, véritable supersyphilisation, pour employer une expression appliquée par Carnôl à la tuberculose sous le nom dé supertubèrculisation. » 11 peut donc ne pas être, pour un syphilitique, aussi indifférent qu'on le croyait de s'exposer à nue nouvelle contagion.

ÉTUDE EXPÉRIMENTALE DU TRÉPONÈME. — Comme de juste, en dehors du traitement (qui fera l'objet d'un chapitre spécial), c'est l'étude expérimentale de la syphilis que les chercheurs actuels poussent avec la plus grande activité, ainsi que ses applications à l'étiologie et à la palhogénie (Tune pari, au diagnostic d'autre part.

Les procédés de recherche du tréponème se multiplient tous les jours. L ultra-microscope est devenu d'un usage courant dans le diagnostic des ulcérations, et surtout de l'accident primitif. C'est qu'il permet, au moins lorsqu'il donne un résultat positif, la réponse extemporanée à une question toujours angoissante pour le patient. Les méthodes de coloration sont au contraire beaucoup plus lentes. Or Klaussner a donné (Berl. kl. W. 1911) un procédé rapide de coloration, au moyen du violet de gentiane aniline. Le colorant est analogue à celui d'Ehrlich (méthode de Gram) mais plus concentré : on prépare extemporanément de l'eau d'aniline, en agitant fortement pendant cinq à dix minutes 5 c. c. d'huile d'aniline avec 20 ce. d'eau distillée, l'émulsion étant ensuite passée sur un filtre humide. Le filtrat clair est mélangé dans la proportion de 2 volumes à 1 avec une solution alcoolique concentrée de violet de gentiane. La sérosité à examiner doit avoir été fixée pendant une ou deux minutes avec une solution d'acide osmique à 1 pour 100. On verse sur elle le colorant, on passe dans la flamme pendant 20 ou 50 secondes et l'on examine à la lumière artificielle, en mettant directement l'huile à immersion sur la préparation bien séchée. Les tréponèmes se détachent en bleu rougeâtre sur fond rose.

Kalb (Mùnch. med. W., 1910) avait déjà décrit une méthode rapide de coloration des spirochètes par le triacide-éosine : triacide 50 gr., éosineB. A. 0 gr. 50, alcool à 70° 50 gr. (agiter avant l'emploi). La sérosité recueillie en frottant une papule avec un linge, ou en grattant une ulcération, est fixée à la flamme; on y verse le colorant, on passe une ou deux fois dans la flamme (en évitant d'enflammer l'alcool); puis, par trois fois, on verse avec précaution, sur le bord de la lame, de l'eau d'abord, puis une solution faible (1/10) d'acide acétique dont on peut augmenter progressivement la concentration. Il est bon d'éclaircir et de différencier la préparation au moyen d'une solution de tanin à 20 pour 100. On examine de préférence à la lumière naturelle : les spirilles et bactéries se détachent en blanc sur le fond rose.

Pour la coloration dans les tissus, ont été publiées diverses méthodes qualifiées de rapides (Nacano, Minasian, etc.). En réalité, elles ne donnent pas beaucoup plus de facilités que celle de Levaditi, dont elles dérivent. C'est celle-ci qui a permis à MM. Gaucher et Paris de trouver, chez une malade morte de sa syphilis, des spirochètes dans une gomme, où l'on arrive si rarement à les déceler.

La culture du tréponème avait été essayée maintes fois sans succès,

I a ! 3 Syphilis.

notamment par le procédé dés sacs de collodïon (Levaditi el M. Intosh) qui avait réussi pour d'autres spirochètes. Elle semble avoir été obtenue dans ces derniers temps, encore que les procédés employés restenl trop délicats pour permettre dès à présenl une utilisation pratique.

Scheresehevsky (1909) employa comme milieu le sérum de cheval, -coagulé à consistance gélatineuse. En enfouissant au fond du tube un fragment de tissu syphilitique humain, il vit Se développer, après un séjour de dix jouis àTétuve à 37®, un louche grisâtre entourant le fragment el formé en grande partie de spiroçh&te pallida ; le sérum se liquéfiait lentement el répandait une odeur sulfhydrique putride, comme celle de toutes les cultures de spirochètes. Quoique impure, la culture put être réensemencée plusieurs fois, mais ne se montra pas pathogène pour les animaux.

Après avoir répété ces expériences, Mùhlens (1909) revint à la méthode qui lui avait permis précédemment d'isoler le spirochœte dentiurh. Son milieu se compose de 2 parties de gélose neutre pour une de sérum de cheval, limpide, stérile et inactive. On les mélange après avoir chauffé à 45°, on ensemence et on agite; puis, avec la même aiguille, on ensemence 5, 4 ou 5 autres tubes. Une seule fois, Mùhlens put ainsi obtenir une culture, absolument pure, jusqu'à la 52e génération : jamais il ne put renouveler ce succès. Il ensemença alors du bouillon sérum (2 : 1) ou du bouillon simple, contenant des fragments de sérum de cheval; il fut alors plus heureux, à la condition d'employer ces milieux strictement anaérobies; à la même condition, les repiquages prospérèrent même en bouillon simple. Mais ces cultures pures furent inoculées sans effet.

Les premières inoculations positives (testicule du lapin) furent celles de Bruckner et (Jalasesko (cultures impures en liquide d'ascile étendu d'eau salée physiologique) (19 tu), — puis celles de Sowade (inoculation inlracardiaque). Plus récemment (1912), Sowade obtint des cultures pures par un nouveau procédé. Le milieu était celui de Schereschewsky (sérum de cheval solidifié). Vers le 4e ou 6e jour en général, on y trouve le sérum liquéfié autour du sillon d'ensemencement, où se sont développées des bactéries : on jette la matière liquéfiée, et l'on verse dans la cavité de l'alcool à 70" (qui, suivant l'auteur, tue tous les germes, trépomènes compris); celui-ci est également jeté au bout de 10 minutes et remplacé par de l'eau stérilisée, puis enfin par de l'huile de paraffine. L'alcool a imbibé et stérilisé les couches supérieures; mais le tréponème s'enfoncerait plus vile que les autres organismes dans les couches profondes, auxquelles il donne une couleur laiteuse : on peut donc séparer celles-ci par une section du tube, passant au-dessous du fragment ensemencé, el, par repiquage, obtenir des cultures pures.

Noguchi, dès 1911, avait pu inoculer avec succès, dans le testicule du lapin, une culture pure de spirochètes provenant du même animal: le milieu ('Mail du sérum étendu de trois fois autant d'eau, additionné d'un gros fragment de rein ou de lesticule de lapin normal ; le tout strictement anaérobisé. Hoffmann (1911). revenant au premier milieu <\c Miihlens, réussit eu partant d(> lésions humaines. Enfin Tomaczewski, après des insuccès avec la méthode de Noguchi, obtint, sur le milieu de Schereschewsky enceiuencée

Syphilis. 1 5 \ \

au moyen d'un chancre du pénis, une culture de spirochètes qui à son 12e repiquage était encore pathogène pour le lapin (Berl. kl. W., 1912).

On voit que Y inoculation aux animaux est entrée dans la pratique de l'expérimentation. Ce ne sont plus seulement les singes qui se montrent sensibles, mais la plupart des animaux de laboratoire :1e lapin en première ligne. Bertareïii el Volpeno, dès 1906, lui avaient injeeté dans la chambre antérieure de l'œil des fragments de chancre broyés dans du sérum physiologique. Dans 50 pour 100 des cas, après une légère réaction vile disparue et une incubation de quelques semaines, se développa une kératite parenchymateuse accompagnée parfois d'irilis; au microscope, le tissu cornéen contenait de nombreux tréponèmes. L'infection put être transmise en série au lapin, au singe, au porc. De nombreux expérimentateurs réussirent de même, en partant de produits syphilitiques divers, provenant de l'homme (Schucht, Milian et Roussel). Ils obtinrent même des lésions généralisées, dépérissement, alopécie, rhagades riches en tréponèmes (Grouven), éruptions cutanées (Schereschewsky). Ulenhuth et Mulzer (191 1), au lieu de la cornée, inoculèrent le testicule et déterminèrent, 10 fois sur 17, des lésions légumentaires ou glandulaires isolées ou associées; ils notèrent aussi la généralisation. Pour produire celle-ci plus sûrement, ils portèrent le virus directement dans le torrent circulatoire, soit dans la veine auriculaire, soit dans le cœur même : ils observèrent ainsi des ulcérations cutanées et oculaires contenant des spirochètes; dans deux cas, le sang permit de déceler le microbe vivant. Ces constatations, l'incubation caractéristique, la guérison par l'atoxyl ou le salvarsan, prouvaient bien le rôle du microorganisme de Schaudinn; d'ailleurs les émulsions nocives perdaient tout pouvoir après filtra tion sur bougie Berkefeld.

Comme le lapin, le porc, la chèvre, le chat (Levaditi et Yamanouchi), le rat et la souris (Piorkowski), le cobaye surtout ont pu être inoculés : celuici, soit dans l'œil (Bertareïii), soit sous la peau (Levaditi et Yamanouchi). Et nous avons vu que les cultures, remplaçant les produits pathologiques, ne se sont pas montrées inactives.

SÉRO-DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS. — L'agglutination du tréponème. — Si l'on a dû, pour arriver au séro-diagnostic de la syphilis, employer des moyens détournés, c'était faute de pouvoir constater directement l'action des anticorps spécifiques sur le tréponème (V. Syphilis, Nouv. P. M. C, t. VIII). Or, dans ces derniers temps (1011), Jeanselme et Touraine ont pu réaliser la séro-agglutination du parasite. Faute de cultures pratiquement utilisables, ils se sont adressés à des lésions de syphilis jeune et virulente. Il faut recueillir par raclage un minime fragment de plaque muqueuse riche en tréponèmes, en évitant tout suintement de sang ou de sérosité. On le met, entre lame et lamelle, dans une goutte du sérum choisi, et on examine à l'ultra-microsçope. Rapidement, les tréponèmes sortent du grumeau et fourmillent de plus en plus nombreux dans le liquide; dans le sérum du sujet sain, préserve de la dessiccation, ils se conservent, mobiles et indépendants, pendant f> à 8 heures. Si le sérum provient d'un syphilitique, on les voit présenter dès la première heure, parfois au bout de dix minutes,

1545 Syphilis.

une mobilité anormale et comme convulsive, se recourber en angle, en baïonnette, en boucle fermée; enfin s'unir, par une de leurs extrémités, en groupes dont les éléments rayonnent tous d'un même point. Ainsi se l'orme un amas slellaire qui s'accroît jusqu'au moment où les microbes ont perdu leur mobilité, ce qui demandé une heure et demie à deux heures. La disposition radiée est caractéristique et ne permet pas la confusion avec les agglomérats accidentels.

Faible et lent à la période primaire, où on le voit apparaître du 1(5' au 20° jour, le pouvoir agglutinant est plus marqué à la période secondaire. 11 augmente d'ailleurs avec l'ancienneté des accidents, et peut persister intense après qu'ils ont disparu; d'une façon générale, il semble être en raison de la gravité de l'infection, se montrant notamment très marqué en cas de manifestations viscérales. Dans la syphilis tertiaire en activité, l'agglutination est faible et lente; elle peut persister à une époque très lointaine et en l'absence de symptômes visibles. Elle existe dans le tabès et la paralysie générale. Enfin, le sérum des hérédo-syphilitiques peut agglutiner fortement. Il est à remarquer qu'aucun malade atteint de syphilis maligne précoce, récente et non traitée, n'a donné d'agglutinats ; mais, fait plus paradoxal encore, le traitement a fait apparaître le phénomène, sans doute en provoquant la formation des anticorps.

Un traitement énergique influence la séro-agglutination; la résistance que celle-ci y oppose semble d'ailleurs parallèle à celle des symptômes. L'action du 606 est plus rapide que celle du mercure.

Le liquide céphalo-rachidien de 5 syphilitiques secondaires, qui présentaient de la lymphocytose, n'agglutinait aucunement.

Telles sont les expériences qui font espérer, surtout lorsque l'on aura facilement des cultures de tréponèmes, la possession d'un moyen de diagnostic calqué sur la séro-réaction typhique de Widal.

La réaction de Wassermann. — En attendant ce moment, c'est la réaction de Wassermann qui est passée dans la pratique courante. Elle a été, dès à présent, contrôlée sur un nombre énorme de cas. Certes, son explication théorique initiale a subi bien des atteintes, puisqu'on a pu la produire en employant comme antigène des extraits d'organes non syphilitiques (foie, cœur), voire du cœur de cobaye, de la lécithine ou de la cholestérine. Sa valeur pratique ne s'en affirme pas moins de jour en jour. Sur 1060 individus examinés à Copenhague, Boas (Die M'ass. B., Berlin, 1911) l'a trouvée une seule fois positive chez un non syphilitique, relevant de scarlatine. Parmi 5028 cas publiés par différents auteurs et réunis par Bruck, 51) seulement ont donné une réaction positive sans qu'on pût trouver chez les sujets des accidents ou des commémoratifs de syphilis; on sait. au surpins, combien ces commémoratifs échappent facilement. Les cas semblant faire fléchir la règle sont d'ailleurs nettement déterminés aujourd'hui; il s'agit presque toujours d'infections, tropicales pour la plupart : lèpre (tuberculeuse seulement), pian et trypanosomiases, formes aiguës de la malaria; on aurait encore observé une réaction positive chez des agonisants ou sous l'influence de l'anesthésie chloroformique; puis, d'une façon éphémère, après la scarlatine. Encore Meier, dans ses recherches de con-

Presbyophrénie. 1346

celle-ci tombe peu à peu en enfance; c'est le terme généralement employé par les parents quand ils ramènent au médecin; à ce moment la maladie est généralement à la période d'état.

Désorientation. — La malade est entièrement ou partiellement désorientée dans l'espace et le temps. Elle ignore le lieu où elle se trouve, comment et depuis combien de temps elle y est arrivée. Elle ne sait ni l'heure, ni le temps qu'il fait, ni la saison. Elle oublie son âge et fait à ce sujet les réponses les plus fantaisistes. Un cas curieux est celui dans lequel la malade est revenue à sa jeunesse ou à son enfance et recommence son existence, comme nous l'avons observé. Notre malade se donnait 15 ans à son arrivée à l'asile et compta, les années suivantes, très exactement son âge à partir de cette date. Si on lui donnait son nom de dame, elle souriait en disant que ce nom était celui d'un habitant de son pays qu'elle ne connaissait pas personnellement.

Amnésie. — H y a amnésie continue : la malade oublie tout; elle réclame par exemple le repas qu'elle vient de faire, la visite qu'elle vient de recevoir, l'objet qu'elle vient de poser sur sa table de nuit, la réponse qu'elle vient de donner à une question, naturellement oubliée elle aussi. Elle ne reconnaît pas le médecin, les infirmières qu'elle voit journellement et même à tout instant, souvent non plus ses enfants.

La mémoire d'évocation est peut-être moins touchée, en ce sens que les souvenirs sont conservés (plus ou moins fragmentaires, il est vrai), mais on ne peut réveiller aucune image mentale récente; on peut adopter ici le terme ingénieux de cécité mnésique (Devaux et Logre).

La malade se rappellera une chanson, une prière, mais ne sera pas capable d'en apprendre une nouvelle, ni d'émettre une idée quelconque manifestant la connaissance des événements politiques les plus actuels, les plus élémentaires, ne se rappellera pas le nom du Président de la République, ni de son prédécesseur.

La malade n'a habituellement nulle conscience de son défaut de mémoire; tout au plus se tire-t-elle d'affaire en disant qu'elle n'a pas fait attention, qu'elle est bien vieille, qu'il est naturel à son âge de ne pas tout se rappeler; elle ne manifeste d'ailleurs aucun embarras, ni aucune impatience de sa perte de mémoire à l'encontre des simples athéromateux et des aphasiques môme affaiblis.

Fabulation. — ('/est le symptôme le plus frappant, d'autant qu'il arrive que la malade fabule en action, quand ses forces physiques le lui permettent. Les fabulations sont spontanées et extemporanées, tantôt monotones et môme univoques, tantôt plus ou moins variées et changeant continuellement au cours de l'interrogatoire, qui peut les évoquer, les faire naître, à volonté pour ainsi dire. L'une de nos malades, par exemple, raconte qu'elle est dans son village, elle vient de conduire sa chèvre aux champs, et maintenant elle va tailler la vigne avec son mari, et va lui porter la soupe, le chemin est long, il a lait très chaud, etc. Ce récit elle le redit à satiété. Il est à noter que fréquemment, comme dans ce cas, les fabulations se mêlent à de réminiscences fragmentaires de la vie passée qui redevient actuelle. Dès qu'une question est un peu embarrassante, la

17)17 Presbyophrénie,

réponse est faite sous forme d'une fabulation complémentaire qui remplit le vide de la mémoire ou l'absence d'idée.

Illusions de fausse reconnaissance. — Les personnes présentes ne sonl pas inconnues; le médecin est tour à. tour un voisin, le m aréchal-f errant, le maire du village, la surveillante une marchande des quatre-saisons, l'infirmière la nièce du propriétaire, une petite imbécile du service une fille aînée qui a eu une fièvre typhoïde. Les adaptations de personnalité sont tantôt changeantes, tantôt plus ou moins stables, et il faut dire que ces erreurs de personne ne sont sans doute ici qu'une forme de la fabulation. Elles se bornent d'ailleurs à un cercle restreint d'individualités.

Jugement. ■ — Le jugement et le raisonnement ne sont pas supprimés mais affaiblis et môme d'une certaine façon, comme fragmentaire. Krœpelin a bien décrit cet état difficile à formuler :

« Le jugement est tout à fait bon, en tant qu'il s'agit de notions acquises antérieurement, d'usage courant. Des phrases absurdes, comme « la neige est noire, les chevaux aboient, les voleurs seront récompensés » ; ils les accueillent par un éclat de rire ou les corrigent : « La neige est noire quand il y est tombée de la poussière ». Maint malade accepte de ces phrases absurdes quand elles ne mettent en jeu que des données sensorielles, mais proleste dès qu'on fait appel à des idées plus générales. Tel admet bonnement que « les feuilles des arbres sont bleues », qui s'indigne si l'on dit « que les menteurs sont de braves gens ». Ils acceptent, sans plus, tout ce qu'on peut dire sur le nom ou le nombre de leurs enfants, leur situation actuelle, sur celle de l'entourage. Mais régulièrement ils se révoltent avec véhémence si on les accuse d'actes immoraux, de faux serment, de vol d'argent, de recel, ou d'être recherchés par la gendarmerie. Une de mes malades répondait immédiatement qu'elle avait été chez le bourgmestre qui l'avait assurée que la coupable était une femme du môme nom qu'elle ».

Affectivité. — Les malades ne portent plus aucun intérêt à leur famille, mais elles conservent des sentiments moraux et, comme on l'a vu, protestent et se fâchent dès qu'on feint de les accuser de quelque méfait.

Humeur. — Les malades sont plutôt euphoriques, polies et avenantes, cette politesse fait parfois un moment illusion. D'autres sont irritables, moqueuses. Je n'ai jamais pu avoir un instant de conversation avec une de mes malades qui accueillait, par contre, très bien telle autre personne du service. 11 y a fréquemment des alternatives de bonne et de mauvaise humeur.

Activité physique. — Certaines malades sont apathiques, plus généralement elles cherchent à s'occuper et l'on arrive même à utiliser leurs services pour de petits travaux d'intérieur, autant que le permet leur amnésie continue. D'autres sont môme d'une activité un peu désordonnée, vont, viennent, font et défont les lits, dérangent tout dans la chambre sous couleur de rangement. Enfin, la turbulence peut être grande surtout la nuit à la façon des déments séniles.

Confusion mentale. — On a qualifié la presbyophrénie de confusion mentale; ceci est faux. Il n'y a pas de confusion mentale; à vrai dire, la désorientation, l'affaiblissement intellectuel peuvent en produire l'apparence, mais il n'y a pas cette perte de conscience de l'ambiance (pie pré-

Syphilis. 1.,Ï8

avant de pratiquer l'épreuve à la manière de Hecht, le pouvoir oémolytique du sérum, d'établir son « index hémolytique » ; après quoi, on peul proportionner au pouvoir hémolytique constaté la dose de globules introduits dans la réaction définitive (V. p. 1. Wassermann). Le procédé de Weinberg

est analogue : il « se pratique avec des doses de sérum frais de 0,1 ce. et des doses croissantes d'antigène (0,1 et 0,2 c. c.) en dilution convenable. L'exislence de la syphilis n'est admise que dans les cas où la fixation du complément peul être contrôlée par une mesure (quantitative) du pouvoir hémolytique de ce sérum, en mettant en présence d'une dose constante de ce sérum (0,1 ce.) des globules rouges de mouton à doses croissantes. Si l'index [hémolytique (quantité de globules dissouts par 0,1 ce de sérum frais)] est élevé et la fixation nelte, on conclut à l'existence de la syphilis; si l'index est peu élevé (1 à 4) et si la fixation a eu lieu, on considérera le cas comme suspect. La fixation... pouvant ne pas être spécifique » (Leredde).

Ces procédés sans chauffage du sérum fournissent, clans les cas de syphilis, un pourcentage positif beaucoup plus élevé que la technique originelle; en revanche, on ne peut se fier aussi complètement à leurs indications. Mais si l'on confronte, dans un cas donné, les réponses des deux méthodes, on arrive à des résultats très intéressants. Leredde et Rubinstein ont vu que la réaction de Hecht-Weinberg est constamment positive chez les malades à Wassermann positif (pour peu qu'on se soit assuré d'abord que le sérum employé n'est pas dépourvu de pouvoir hémolytique ou complémentaire), et que, dans 10 cas sur 100, elle est positive avec un Wassermann négatif. Cette dissociation du séro-diagnostic indiquerait une infection légère, pouvant d'ailleurs être en voie d'augmentation comme de diminution, et n'excluant pas des accidents graves par leur localisation. Elle est fréquente dans les manifestations oculaires et prend, pour leur diagnostic étiologique, une importance fondamentale. Comme Leredde, Hallion et Bauer pratiquent systématiquement, chez tous les malades, deux séries d'épreuves : pour la seconde, ils ont remplacé leur technique ancienne par un second Wassermann, sans chauffage du sérum. Ils y trouvent les mêmes avantages qu'à l'épreuve de Hecht-Bauer, avec des résultats plus comparables à ceux du Wassermann vrai. Ils ont classé leurs résultats en 6 degrés. Les trois premiers, considérés comme positifs, comprennent déjà des cas que Wassermann n'eût point affirmés tels; et pourtant, ils ont toujours correspondu à des syphilis cliniquement certaines ou très probables. Parmi les autres degrés (Wassermann négatif), il en a été de même pour ceux qu'ils appellent « subpositif » (hémolyse presque complète avec le sérum chauffé, nulle ou presque nulle avec le sérum non chauffé); le 5e degré, « réactions négatives, mais suspectes », a encore correspondu à des syphilis très probables. Et tous les cas de syphilis cliniquement improbables, à un seul près, se sont classés dans le dernier degré, celui des réactions « complètement négatives » par les deux procédés. Les quelques syphilis avérées qui se sont glissées à côté de ces cas étaient ou trop récentes, ou régulièrement traitées et cliniquement guéries, ou très anciennes et cliniquement éteintes (V. p. 1. Wassermann).

Tout dernièrement, Desmoulière a repris l'élude de l'antigène, facteur

1 5 il l Syphilis cérébrale.

essentiel dans la réaction de Wassermann. C'est, comme il l'a démontré, un corps chimiquement défini, la cholestérine, dont la valeur antigénique paraît tenir à son mode d'union avec certains composés phosphores organiques ou amino-acides à déterminer; Il a extrait de l'encéphale humain une cholestérine chimiquement pure, qu'il a trouvée douée d'un pouvoir antigénique certain, mais faible. Il a préparé, d'autre part, avec de la poudre de foie hérédo-syphili tique, préalablement épuisée par l'élher, une macération alcoolique, d'ailleurs dénuée de ce pouvoir. Dans 10 c. c. de celte macération, 10 centigr de la cholestérine pure se dissolvent assez vile, et, par dilution à 1/15 dans l'eau physiologique, on obtient un liquide trouble, avec ondes soyeuses par agitation, mais sans précipité visible. C'est ce liquide qui, dans la réaction de Wassermann, s'est montré supérieur à tous les antigènes connus, donnant 100 pour 100 de résultats positifs pour les cas de syphilis en activité.

Plus récemment encore, Desinoulière a remplacé le foie spécifique par du foie de porc. Enfin il est parvenu à composer un antigène complètement artificiel. La formule à laquelle il est arrivé est la suivante :

Cholestérine pure 1 gramme.

Solution de 0 gv. 50 de lécéthine dans q. s. d'alcool

absolu p. f. 100 e. e 10 ce.

Solution de 57 gr. de savon de soude sec dans 1000 e. e.

d'alcool à 00° (liqueur hydrotimétrique des laboratoires). 5 c. c.

Alcool absolu, q. s. pour faire 100 —

On la dilue à 1/15 comme la précédente. Nous ne pouvons détailler ici le mode de préparation, non plus que les précautions à prendre pour l'emploi. La question, au surplus, est encore à l'étude et l'auteur sera peut-être assuré à modifier sa formule; mais dès à présent les résultats obtenus sont du plus haut intérêt théorique et pratique.

Autres méthodes expérimentales de diagnostic. — Nous ne reviendrons pas sur les réactions de Porges, de Klaussner, mentionnées ailleurs (V. Wassermann, in Nouv. P.M.C.). On a essayé, dans ces dernières années, d'obtenir, au moyen de produits syphilitiques, des réactions locales semblables à celles que donne la tuberculose.

h' ophtalmo-réaction et la cuti-réaction n'ont fourni que des résultats nuls ou douteux, h'intra-dermo-réaction a donné plus d'espérances (Nicolas, Favre, Gautier et Gharlet) : sur 29 sujets, syphilitiques avérés, elle aurait été 13 fois fortement positive, 5 fois faiblement, 5 fois douteuse et 7 fois négative ; nettement négative chez 8 témoins, elle fut faiblement positive chez un seul.

Lœper, Desbouis et Durceux ont remplacé dans cette épreuve les produits spécifiques par du glycocholate de soude. Nulle ou à peu près chez tous les témoins, la réaction fut nette chez presque tous les syphilitiques, et ses résultats montrèrent un parallélisme remarquable avec ceux des épreuves de Wassermann et de Porges. m. SÉE.

SYPHILIS CÉRÉBRALE. — La syphilis cérébrale a été observée dans ces dernières années sous quelques formes cliniques qui diffèrent du tableau classique.

Syphilis cérébrale. 1 550

Nous mentionnerons loul d'abord la syphilis cérébrale se présentant avec des troubles psychiques prédominants, comme dans les cas de Birnbaum. où il y avait de l'obtusion, de l'affaiblissement de la mémoire, perte de l'attention et hallucinations. Elle s'est présentée également sons la forme démentielle, dans l'observation de Laignel-Lavastine, Kahn et Bcnon, où elle étail due à des ramollissements multiples syphilitiques; dans l'observation de Claude et Levy-Valensi, où les troubles intellectuels semblent devoir être rattachés aux lésions gommcuses du corps calleux; dans l'observation de Giovanni Biancone où elle était due à la méningo-encéphalite. Elle peut se présenter également sous forme d'une psychose aiguë maniaque dépressive. Elle a pu revêtir enfin l'aspect du syndrome de Korsakoff, à forme amnésique pure (Chaslin et Portocalis); il n'y avait aucun signe de paralysie générale, le malade avait parfaite conscience et intégrité intellectuelle. A l'autopsie, il y avait une méningo-encéphalite diffuse, différant peu des lésions de paralysie générale. Il s'agit, par conséquent, d'un cas intermédiaire entre la paralysie générale et la syphilis cérébrale. Claude et Lévy- Valensi ont observé aussi dans la syphilis cérébrale, de l'amnésie à prédominence antérograde, ressemblant plutôt à la psychose de Korsakoff qu'à la paralysie générale et restant plutôt stationnaire après le traitement spécifique. Enfin, Séglas a observé au cours de la syphilis cérébrale une amnésie rétro-antérograde sans confabulation ni délire, associée à la démence progressive et à l'épilepsie. Les lésions constatées à l'autopsie étaient de la méningo-encéphalite.

Les méningites aiguës syphilitiques ont fait l'objet de plusieurs observations. Oettinger et Hamel insistent sur ce fait qu'elles présentent des séquelles dont la guérison est douteuse.

Vépilepsie syphilitique décrite autrefois par Fournier, a été étudiée par À. Renault et Guénot; elle ne présente pas le cri initial; elle est curable par le traitement mercuriel.

La syphilis peut atteindre lemésocéphale. Dieulafoy en a décrit une forme spéciale : la polio-encéphalite syphilitique bulbo-protubérantielle, caractérisée par l'ophtalmoplégie, la paralysie labioglossopalatopharyngée avec hemiatrophie de la langue, atrophie du trapèze, polyurie, polydipsie. Milian et Meunier ont observé, au cours d'un syndrome bulbaire syphilitique, la latéro-pulsion avec paralysie de la corde vocale, du côté correspondant.

Enfin, la syphilis cérébrale peut se localiser également à la base, en produisant l'hydrocéphalie, la compression du cervelet, et des signes cérébelleux (Ingham).

De nouvelles observations du syndrome de G uillain-Thaon ont été publiées par Alex. Renault, Lcsieur, Froment et Garin. Il s'agit, nous le rappelons, d'une forme de syphilis cérébro-médullaire, qui est une transition entre la myélite ou syphilitique, le tabès et la paralysie générale.

Enfin, une forme curieuse de syphilis cérébro-spinale a été signalée par Southard et Ruggles, où ces auteurs ont pu noter une évolution prolongée avec intermittence pendant dix années.

V ' hérédo-syphilis peut également se localiser tardivement sur l'encéphale, sous la forme de paraplégie spasmodique à type de Litlle, et d'hémiplégie

I ;•:> I Syphilis cérébro-spinale (Traitement).

eérébrale infantile (Babonneix et Roger Voisin), ou d'idiotie. Ch. Alwood, sur '20 i cas d'idiotie observés, a pu incriminer 50 fois la syphilis héréditaire.

Diagnostic. — Le diagnostic do la syphilis cérébralea pu être confirmé au cours de l'hémiplégie par la constatation du tréponème dans le liquide céphalo-rachidien (Sézarj et Paillard). 11 a pu être vérifié anatomiquemenl par sa découverte dans l'artéri te cérébrale syphilitique (Sézary).

Le diagnostic dos maladies syphilitiques du système nerveux se fait, d'après Nonne, d'après les i réactions :

1" Recherche de l'albumine. — Laglobuline est précipitée par une solution saturée à froid de sulfate d'ammonium, mise en présence d'une quantité égale de liquide céphalo-rachidien. La recherche de la globuline peut encore être faite par la réaction de Noguchi, qui consiste à la précipiter par l'acide butyrique.

2° Le Cyto -diagnostic qui peut être fait avec la cellule de Fuchs-Rosenlhal. ou avec celle de NageoUe.

3° La réaction de M assermann du sérum.

i° La réaction de W assermann du liquide cépliaio-racliidien (V. Wassehman'n).

Mais la valeur de la réaction de Wassermann dans le liquide céphalorachidien est contestée. Certains auteurs admettent, en particulier Nonne, (pie la réaction positive est un signe de maladie organique syphilitique, alors que d'autres auteurs pensent que celte réaction peut être en rapport avec l'infection syphilitique généralisée. D'autre part, les extraits employés comme antigènes n'ont peut-être pas la même valeur pour le sérum et pour le liquide céphalo-rachidien. Enfin, le liquide céphalo-rachidien peut, contrairement à l'opinion de Nonne, donner quelquefois une réaction négative, alors que la maladie du système nerveux est syphilitique.

<). CROUZGN.

SYPHILIS CÉRÉBRO-SPINALE (TRAITEMENT), — La syphilis peut léser l'axe cérébro-spinal de façons bien différentes, d'où résultent des formes nombreuses de méningo-encéphalites ou de méningo-myéliles syphilitiques. Ces formes se distinguent les unes des autres, soit par leur évolution, soit par la localisation des lésions principales ; mais elles sont toutes reliées par un facteur commun, la méningite. Dans ces dernières années une importance de plus en plus considérable est attribuée à cette méningite syphilitique dans la genèse des accidents cérébraux ou médullaires. On retrouve cette méningite, que seule la ponction lombaire a permis de déceler, dans tontes les manifestations syphilitiques de l'axe cérébro spinal, et si la façon dont elle agit reste discutée, il n'en est pas moins vrai quelle facilite singulièrement l'action de la syphilis sur les éléments nerveux ; tantôt l'action de celte méningite chronique est mécanique comme dans les gommes des méningp-myélites et même dans les artériles de certaines myélites transverses ; tantôt cette méningite n'agit qu'en favorisant l'action de la syphilis (tréponème ou plus probablement toxine) sur les neurones voisins, comme dans la paralysie ascendante aiguë ou dans la paralysie spastique d'Erb. Les mêmes discussions qui son! encore pendantes sur la pathogénie du

Syphilis cérébro-spinale (Traitement). ] 552

tabès | V. Tabès (conception actuelle du) | pourraient donc être reprises à propos des diverses formes de la syphilis cérébro-spinale. Pour n'envisager que le coté purement pratique de la question, qu'il me suffise de dire que cette méningite syphilitique étant constante dans toutes les manifestations syphilitiques, quelles qu'elles soient, de l'axe cérébro-spinal, et même, sans discuter son mode d'action, jouant un rôle certain dans leur production, il faut: \° reconnaître cliniqucment cette méningite, 2° la traiter énergiquement.

DIAGNOSTIC DELA MÉNINGITE SYPHILITIQUE. — Il ne faut guère compter sur la clinique seule pour reconnaître la réaction méningée que présentent de nombreux syphilitiques. Certes la céphalée nocturne, de même que la rac/nalgie nocturne, ont une grande valeur, mais elles sont bien inconstantes, et manquent souvent, même lorsque la réaction méningée a une certaine intensité. On peut en dire autant de la raideur de la nuque, de la soudure de la colonne vertébrale, du signe de Kernig ; les douleurs irradiées, les pseudonévralgies qui traduisent certaines radiculites sont également des symptômes importants, mais très infidèles, absents même dans le plus grand nombre de cas. Plus précieux sont les symptômes oculaires, paralysies des troisième et sixième paires, et surtout le signe dWrgyll Uoberlson que, depuis les travaux de Babinski, on disjoint du tabès pour le reporter à la syphilis de l'axe cérébro-spinal en général. Mais il ne faut pas attendre l'apparition de ces signes cliniques pour reconnaître la méningite chronique syphilitique, et il faut bien avouer que ce n'est que la ponction lombaire qui nous renseignera exactement sur l'état des méninges de nos syphilitiques.

Depuis qu'en 1900 Widal, Sicard et Ravaut eurent appliqué à l'étude du liquide céphalo-rachidien la méthode de cy to-diagnostic, de nombreux travaux nous montrèrent la fréquence de la méningite dans le cours de la syphilis acquise ou héréditaire.

Plusieurs auteurs, Ravaut en particulier, trouvèrent, dès la période secondaire de la syphilis, une réaction méningée et en étudièrent la fréquence, l'intensité et la durée.

La fréquence de cette réaction méningée est diversement appréciée ; qu'il suffise de dire qu'elle est toujours considérable, puisque Ravaut pense qu'elle se voit chez 50 pour 100 des syphilitiques.

L'intensité de la réaction méningée au cours de la syphilis est variable, elle se traduit par des modifications du liquide céphalo-rachidien que Ravaut range sous trois types représentant des réactions d'intensité croissante. La modification la plus simple est l'hypertension rachidienne avec une très légère augmentation de l'albumine et la présence de quelques grandes cellules uninucléées. Le second type de réaction est la réaction cytologique avec ou sans augmentation de l'albumine ; les éléments qui la constituent sont pour la plupart des lymphocytes ordinaires ; quelquefois, parmi eux, peuvent se voir quelques polynucléaires et un nombre, parfois assez grand, de grosses cellules uninucléées à type de plasmazellen. Le troisième type est représenté, comme les précédents, par quelquefois de l'hypertension, un aspect trouble et fibrineux du liquide, de la lymphocytose, quelques polynucléaires, mais surtout par l'existence en grande abondance des

I ,*) 5 3 Syphilis cérébro-spinale (Traitement).

grandes cellules uninucléées à Lype de plasmazellen, par une réaction albumineuse plus ou moins forte, et par la réaction de Wassermann.

De môme que l'intensité, la durée des réactions méningées apparaissant dès la période secondaire de la syphilis est variable : certaines disparaissent assez vile, d'autres durent longtemps, quelques-unes récidivent, il eu est enfin de définitives.

On a pu suivre un grand nombre de syphilitiques ayant une réaction méningée durable et même constante et cela pendant plusieurs années ; s'il est juste de dire que quelques uns sont restés indemnes des lésions nerveuses appréciables par l'examen clinique, il faut savoir par contre que d'autres ont présenté à un moment donné des accidents tels que paralysies des nerfs crâniens, hémiplégies relevant île méningites ou d'artériles, paraplégies diverses dues à des lésions de syphilis médullaires, des symptômes de tabès, d'autres enfin furent enlevés par la paralysie générale.

La réaction méningée qui s'observe chez les syphilitiques, quelquefois dès la période secondaire, peut donc, lorsqu'elle devient chronique, ôlre à la base d'une manifestation syphilitique quelconque de l'axe eérébro-spinal, d'où la nécessité de la rechercher presque systématiquement chez les syphilitiques, par l'examen clinique et par la ponction lombaire ; puis, lorsqu'on l'a reconnue, de la traiter énergiquement.

TRAITEMENT DE LA MÉNINGITE CHRONIQUE SYPHILITIQUE. — Il est malheureusement certain que l'on ne peut faire disparaître la méningite chronique comme on fait disparaître une éruption secondaire ou une gomme. De nombreuses recherches ont élé faites par différents auteurs pour étudier l'action du traitement antisyphilitique sur la lymphocytose rachidienne ou sur la réaction de Wassermann dans le liquide céphalo-rachidien ; tous s'accordent à dire que cette action est 1res lente et que souvent les améliorations ne sont appréciables qu'au bout de mois ou môme d'années ; quelquefois même, malgré le traitement, certaines méningites chroniques restent dans le statu c/uo de longues années ; enfin, malgré le traitement encore, certains malades passent de la méningite chronique aux véritables lésions de l'axe cérébro-spinal. Ces réserves faites, il ne faut cependant pas abandonner tout espoir et lutter sans conviction, car des exemples assez nombreux prouvent que la guérison de la méningite chronique, quoique difficile à obtenir, est possible. Pour obtenir celte guérison on peut employer soit le traitement classique de la syphilis par le mercure, soit le traitement nouveau par les divers composés arsenicaux.

Traitement mercuriel. — Le traitement mercuriel n'a pas subi de modifications dans ces dernières années; on le pratiquera soit par des injections fréquentes de sels solubles, soit par des injections espacées de sels insolubles. Les doses, qui ont été très discutées en 1002, et en 1903, seront les doses habituelles, indiquées dans tous les articles concernant la syphilis; ainsi que je l'écrivais en I903ce traitement doit être énergique, cela va sans dire, mais à des doses qui, dans de multiples manifestations syphilitiques, ont déjà fait leurs preuves, en évitantavec le même soin l'inanité d'un effort N" IV m. c. — Suppl. os

Syphilis cérébro-spinale (Traitement). 1 55 \

trop anodin et les dangers d'une médication intensive ; l'accord semble fait maintenant sur ce sujet.

Mais si l'on ne discute plus sur les doses, on discute maintenant sur l'endroit où il faut injecter le mercure. Frappés <lcs insuccès assez fréquents des injections intra-musculaires ou môme des injections intra-veineuses, même à doses intensives, quelques auteurs, attribuant ces insuccès à l'imperméabilité des méningés aux médicaments, au mercure en particulier, proposèrent de déposer ce mercure dans les méninges elles-mêmes, au milieu du liquide sous-arachnoïdien.

Il est inutile de rappeler les injections intra-rachidiennes de sels solubles, ces tentatives thérapeutiques trop dangereuses sont justement tombées dans l'oubli. Mais plusieurs auteurs, parmi lesquels il faut citer surtout Carrieu, ont employé le mercure à l'état de colloïde électrique. Après avoir retiré par la ponction lombaire quelques centimètres cubes de liquide céphalorachidien, 12 à 18 ce. suivant la tension, on introduit dans la cavité sousarachnoïdienne 1,2, ou o ce. d'une solution isotonique stabilisée contenant un milligramme de mercure colloïdal électrique par centimètre cube (Carrieu). Immédiatement après on fait coucher le malade, si la ponction a été faite dans la position assise, et on maintient un repos absolu pendant deux à quatre jours, suivant l'intensité de la réaction qui suit cette opération. 11 faut, en effet, savoir que cette intervention, relativement simple, s'accompagne de phénomènes réactionnels souvent très intenses. Quelques heures après l'injection, les malades se plaignent de douleurs plus ou moins vives dans la région lombaire, puis dans les membres inférieurs, douleurs comparables à des douleurs fulgurantes. Ces douleurs remontent aussi le long de la colonne vertébrale vers la tête et s'accompagnent de céphalée occipitale ou frontale plus ou moins vive ou étendue. En même temps, presque toujours, il y a de l'inappétence, de la constipation et même des nausées aboutissant parfois à des vomissements. Enfin des troubles dans la miction peuvent apparaître, envies fréquentes d'uriner avec dysurie et même rétention complète. La fièvre est constante et la réaction fébrile s'élève souvent à 40°. Ces troubles réactionnels se montrent quelques heures après l'injection pour persister de deux à quatre jours suivant les cas et disparaître peu à peu, sans crise.

L'étude de la réaction lymphocylaire du liquide céphalo-rachidien a montré qu'à la lymphocytose, témoin de la syphilis méningée, se surajoute une polynucléose plus ou moins abondante ; la méningite chronique est transformée en méningite subaiguë. Le mercure colloïdal injecté ainsi clans la cavité sous-arachnoïdienne agirait par un mécanisme complexe ; comme antiseptique sur le spirochœte, comme antitoxique sur les toxines syphilitiques, et aussi par action substitutive, la poussée aiguë produite pouvant, par une abondante leucocytose, provoquer une résorption des exsudats et des tissus antérieurement sclérosés.

Il est difficile de se prononcer maintenant sur l'efficacité de cette méthode. La violence de la réaction méningée qui suit l'injection intrarachidienne de mercure colloïdal est telle que l'emploi de ce procédé thérapeutique a été jusqu'ici très limité; dans les cas publiés il ne paraît pas que

1555 Syphilis cérébro-spinale (Traitement).

la lymphocytose rachidienne ail disparu ultérieurement et il n'est guère fait mention de la recherche positive ou négative de la réaction de Wassermànri. Les injections intrarachidiennes de mercure colloïdal, tout en restant

un procédé de traitement pouvant être essayé dans des cas tenaces, ne paraissent pas devoir maintenant être recommandées sans formuler quelques réserves.

Traitement arsenical. — Ce traitement est de date récente, ce n'est que depuis deux ans que s'est généralisé l'emploi de l'arsénobenzol ou du salvarsan dans le traitement de la syphilis cérébro-spinale; cependant, dans ce court espace de temps, les variations des conceptions sur le mode d'action de ce médicament furent nombreuses. Il est inutile de rappeler les espoirs non réalisés du début sur la stérilisation de l'organisme par une dose massive et tonique; puis, on s'aperçut que les fortes doses non répétées étaient insuffisantes; en fait, le salvarsan s'élimine rapidement de l'organisme, par le filtre rénal, en six ou sept jours, délai trop court pour que le médicament puisse forcer utilement la barrière dressée devant lui par l'imperméabilité des méninges; quelques injections intraveineuses de doses massives, à six ou sept jours d'intervalle furent alors la méthode de choix; mais des accidents éclatèrent et les fortes doses inspirèrent des craintes. Au début de l'emploi de l'arsénobenzol, on injectait couramment dans les veines cinquante ou môme soixante centigrammes et on répétait ces injections deux ou trois fois à six ou sept jours d'intervalle; actuellement, la méthode des doses réfractées paraît moins dangereuse tout en étant aussi active; on injecte donc, suivant les sujets, 50 à 10 centigrammes chez l'homme, 25 à 50 centigrammes chez la femme; on renouvelle cette injection à la même dose, dans un délai de 5 jours, et on pratique deux nouvelles injections, aux mêmes doses, dans le délai d'un mois. Quelques auteurs abaissent encore la dose de chaque injection jusqu'à 20 et même 10 centigrammes d'arsénobenzol par injection; ils multiplient en conséquence celles-ci et le traitement total est prolongé d'autant.

Récemment on a proposé de substituer à l'arsénobenzol ou au salvarsan, un corps nouveau, moins toxique, le néosalvarsan, son étude se poursuit de toutes parts ; il faut savoir d'abord que le néosalvarsan constitue un corps chimique d'une stabilité moindre que celle du salvarsan et qu'il forme très aisément, avec des traces de métaux, des produits très toxiques; il est donc nécessaire de dissoudre le néosalvarsan dans une eau distillée parfaite, sans aucune trace de plomb, détain ou de cuivre. Les doses qu'il convient d'employer sont les suivantes : commencer par 50 centigrammes, espacer les injections de 5 à 7 jours, augmenter les doses progressivement, sans dépasser 60 centigrammes.

Les discussions provoquées par l'entrée de l'arsénobenzol en thérapeutique ne sont pas encore éteintes, cependant l'opinion presque unanime est que ce médicament produit dans certaines circonstances où avait échoué le mercure, des résultats remarquables; nous sommes donc mieux armés (pie jadis contre la syphilis : pourquoi donc semble-t-il que dans les cas traités la médication arsenicale intensive, les réactions méningées soient plus fréquentes? Dans de nombreux cas apparurent, après des injections dr

Syphilis cérébro-spinale (Traitement). 1 556

salvarsan, des paralysies oculaires, des surdités, des céphalées, des rachialgies, etc., et dans ces cas, la lymphocylose rachidienne débuta ou s'aggrava. On pensa à nue intoxication, mais celte hypothèse fut rejetée, puisque ces accidents guérissaient par des doses nouvelles de salvarsan; d'ailleurs, ils se montraient souvent longtemps après l'injection, alors que tout l'arsenic était éliminé. L'opinion la plus couramment admise est qu'il s'agit de neuro- récidives ; il est vrai que ce mot recouvre des faits fort disparates. Souvent il s'agit de véritables réinfections, à la suite de la stérilisation de l'organisme, par des spirochètes ayant résisté au médicament injecté: ces spirochètes seraient dans Taxe cérébro-spinal et auraient été protégés par l'imperméabilité des méninges au salvarsan. Une autre explication a été formulée récemment : les symptômes des neuro-récidives traduiraient la souffrance du système nerveux attaqué par le salvarsan: celui-ci créerait ainsi une véritable syphilis Iraumatique ; pour exprimer qu'il facilite les localisations nerveuses du processus virulent, on a dit qu'il était neurotrope. En résumé les manifestations morbides qui ont été observées depuis l'emploi du salvarsan sont tantôt des accidents toxiques, tantôt des neurorécidives ou réinfections syphilitiques, après stérilisation de l'organisme par des spirochètes restés indemnes de l'axe cérébro-spinal, tantôt le résultat de l'infection syphilitique sur un système nerveux traumatisé parle salvarsan.

Ces accidents démontrent que la stérilisation des centres nerveux est dune extrême difficulté; l'imperméabilité des méninges en fournit l'explication. Ceci démontre encore la nécessité de soumettre l'organisme à une action lente et prolongée du médicament ; jadis les fortes doses non répétées étaient insuffisantes. Ce fait, en apparence paradoxal, est expliqué par l'élimination rapide du salvarsan, en 5 ou 6 jours; d'une part, l'imperméabilité des méninges empêche le salvarsan d'agir d'une façon sérieuse sur les spirochètes de l'axe cérébro-spinal ; d'autre part, un filtre d'élection, le rein, détourne le médicament des régions où l'on désire porter son action, le système nerveux. Est-il permis d'espérer pouvoir franchir l'obstacle que nous opposent les méninges? L'imperméabilité n'est heureusement pas absolue, ainsi qu'en témoignent les observations où a été notée la présence d'arsenic dans le liquide céphalo-rachidien. Ce n'est qu'en répétant les injections qu'on réussira à faire pénétrer le salvarsan dans l'axe cérébrospinal : il faut donc employer les doses faibles, susceptibles d'être renouvelées fréquemment.

Ainsi également évitera-t-on les accidents dus au traumatisme des centres nerveux favorisant la pullulatiou des spirochètes, accidents dits neurotropes. Pour toutes ces raisons, à l'ancienne sterilisatio magna, se substitue la stérilisation lente et prolongée, par la répétition de doses faibles.

Il faut enfin tenir un très grand compte de l'état du système nerveux au moment où l'on fait les injections. Ravaut vient en effet de démontrer que les accidents de neuro-récidives ou de méningo-récidives sont d'autant plus fréquents que les injections sont faites à une période où le système nerveux est le plus souvent lésé. Ces accidents sont exceptionnels à la période primaire de la syphilis, fréquents à la période secondaire, rares à la période

1 55 7 Syphilis cérébro-spinale (Traitement).

tertiaire. Ceci encore Incite à une grande prudenee dans le traitement des méningo-myélites syphilitiques par le salvarsan.

L'imperméabilité des méninges aux médicaments étant une des causes de plusieurs insuccès quelques ailleurs ont proposé d'injecter directement dans le liquide céphalo-rachidien du salvarsan ou mieux du néosalvarsah. On avait déjà procédé de l'a même façon pour combattre la maladie du sommeil par l'atoxyl. Ces essais avaient prouvé que l'on peut injecter des arsenicaux dans le sac lombaire, mais il faut que la concentration des solutions soit convenable. Pour le néosalvarsan la solution proposée par Wechselmann est de 1,5 pour 1000 et il injecta de 2 à 7 centimètres cubes de celle solution, après soustraction de quantité équivalente de liquide céphalo-rachidien. Les observations publiées sont encourageantes, mais le. moins qu'on en puisse dire c'est qu'elles sont trop peu nombreuses pour permettre de juger cette méthode. Toutes concernent des cas aigus qui auraient guéri par le traitement classique; de plus les malades n'ont pas été suivis et il est permis de se demander si quelques mois après le traitement des complications n'apparaîtront pas, comme cela s'est vu après les injections intra durales de cocaïne. Il est donc difficile de conseiller ces injections de néosalvarsan dans le liquide céphalo-rachidien, méthode thérapeutique dangereuse, n'ayant pas encore fait ses preuves.

Traitement mixte, arsenical et mercuriel. — Dans tous les cas de syphilis cérébro-spinale le traitement doit être continué aussi longtemps que le liquide céphalo-rachidien reste pathologique ; il est donc souvent nécessaire de faire des cures alternantes de mercure et d'arsenic. On se guidera sur les règles énoncées ci-dessus.

Il sera utile également d'employer d'autres composés. Le salvarsan pourra être remplacé par des cures d'hectine, à 0,10 ou à 0,20 c. c. par injection; tous les deux jours ou tous les jours en tâtant la susceptibilité du sujet. L'hectargyre, comprenant de l'hecline et du mercure, rendra des services. Enfin, le salicylarsinate de mercure ou énésol a donné de bons résultats aux doses de 2 à 5 c. c. d'une solution dosée à 7) centigr. par centimètre cube. La dose moyenne est de- 2 c. c. correspondant à G centigr. d'énésol par jour, en injections intra-musculaires. On a employé des doses massives ou de saturation : injections intra-musculaires de 4 à 0 c. c. (soit 0,12 à 0,18 centigr. d'énésol) tous les 2 ou 3 jours; ou injections intraveineuses de 2 à 10 c. c. (soit 0,06 à 0,T>0 centigr. d'énésol) selon le sujet, l'urgence, et la gravité, tous les deux ou trois jours.

En résumé, la stérilisation si difficile des centres nerveux demande l'emploi de médicaments nombreux, dont il faut varier les modes d'administration et dont il faut surtout prolonger l'usage.

.Mais quels que soient les médicaments employés, il faut insister sur les recommandations concernant l'hygiène ; dans la syphilis cérébro-spinale plus que dans toutes les autres manifestations syphilitiques il faut insister sur les soins hygiéniques, sur le calme cérébral, sur les dangers de l'agitation fébrile et du surmenage; ces prescriptions seront souvent les plus sérieuses garanties contre l'évolution future d'un tabès ou d'une paralysie générale.

/•:. 1)1: MASSARY.

Syphilis (Traitement). 1 558

SYPHILIS (TRAITEMENT). — - Encore discuté par quelques syphili graphes, utilisé par presque tous, le salvarsau est entré aujourd'hui dans la pratique courante. Son dérivé, le néo-salvarsan, plus facile à préparer et, semble-t-il, moins toxique, est employé en même temps que lui et s'y substituera peutêtre complètement. Après avoir signalé les quelques modifications ou adjonctions qu'a pu subir le traitement mercuriel, dont les indications et la posologie paraissent définitivement établies, nous étudierons en détail les nouveaux procédés d'administration des composés arsenicaux antisyphilitiques, leurs dangers et les moyens de les éviter, et nous verrons comment, avec ces médicaments seuls ou associés aux préparations mercurielles, on peut réaliser le traitement intensif curatif et souvent même abortif de la syphilis.

. A. LE MERCURE. — Le calomel n'était employé jusqu'ici, qu'en injections infra-musculaires, en suspension dans l'huile de vaseline ou de palmitine. Hillairet l'a jadis administré par la voie digestive ; Brocq et Pautrier ont repris ce mode de traitement avec d'excellents résultats.

On administre au malade, chaque jour, de 6 à 10 doses de 0,02 centigr. de calomel; on n'atteindra qu'exceptionnellement la dose de 20 centigr.; dans la plupart des cas, on ne dépassera pas 12 à 15 centigr. Ces doses sont prises toutes les deux heures, soit sous forme de paquets où le calomel est mélangé à du sucre en poudre, soit sous forme de cachets. Pautrier a même, plus pratiquement, fait préparer de petites tablettes dosées chacune à 0,02 centigr. que le malade peut facilement emporter avec lui. Si l'on voulait obtenir un effet plus rapide, on pourrait fractionner encore le médicament et l'administrer par doses de 0,01 centigr. toutes les heures.

Le malade doit être prévenu ou surveillé, car cette médication comporte un certain nombre d'inconvénients. Si la bouche et les dents sont en mauvais état, on peut être arrêté dès le second ou le troisième jour par une stomatite intense ; il est donc nécessaire que la denture soit soigneusement examinée et mise en état au préalable. Dans quelques cas, on observe des coliques ou des douleurs d'intestin, qui cèdent dès que l'on diminue la dose de calomel ou que l'on donne un peu d'élixir parégorique. On ne doit pas, en général, continuer ce traitement au delà de quelques jours; Brocq ne dépasse guère 3 à 4 jours; Pautrier a pu exceptionnellement arriver jusqu'à 8.

. On se gardera, pendant la durée du traitement, de prescrire en même temps de l'iodure de potassium.

L'effet thérapeutique obtenu est rapide et souvent remarquable; on voit fondre et disparaître les lésions importantes aussi rapidement qu'après une injection de calomel. Cette intensité d'action compense largement les quelques inconvénients que l'on peut observer et ne comporte pas, par contre, la douleur qui suit souvent l'injection de calomel et qui peut immobiliser le malade pendant 5 ou A jours, tant les irradiations douloureuses dans la fesse et la cuisse sont violentes. L'ingestion de calomel représente donc un moyen de traitement pratique, commode, qui est à la portée du malade lui-même. Elle ne peut prétendre à être un traitement régulier;

1559 Syphilis (Traitement).

mais, dans les ras où il est indiqué d'agir vile et fort et où le patient ne peu! se prêter à la pratique des injections, elle constitue une thérapeutique presque héroïque et qui rentre dans les moyens les plus actifs dont nous disposions.

Sabouraud préconise l'emploi de suppositoires mercuriels, qu'il formule comme suit :

Mercure vif 0 gr. 07»

,-., • , , i lanoline 0 gr. 0.">

Eteindre dans ; »

( la vaseline 0 gr. 0.»

et incorporel' à : beurre de cacao î gr.

pour un suppositoire N° 20.

Un suppositoire chaque soir, pendant 20 jours par mois :

ou plus simplement :

Onguent hydrargyrique 0 gr. 03

Beurre île cacao 4 gr.

Ce mode de traitement, bien que très actif, ne détermine jamais de gingivite mercurielle ; il est particulièrement discret et facile à suivre partout, même en voyage.

Direction générale du traitement iodo-mercuriel. — La direction gêné raie du traitement mixte de la syphilis par les préparations mercurielles et l'iodure de potassium n'a pas subi de modifications importantes. La pratique, à intervalles plus ou moins rapprochés, de la réaction de Wassermann, permet d'apprécier, dans une certaine mesure, l'action de la thérapeutique et de régler ainsi, de façon plus opportune et plus efficace, son intervention.

L. Jacquet a préconisé, pour son action intensive, un traitement intensif mercuriel et discontinu .

Ce traitement introduit dans l'organisme des quantités de mercure supérieures à celles qui ont jusqu'ici été employées. Cette quantité totale de mercure est introduite par plusieurs voies (voie digestive, gastrique et rectale; — voie cutanée ; — voie sous-cutanée).

Elle est constituée par quatre préparations diverses, reconnues comme étant parmi les efficaces: le protoiodure, le biiodure, le bichlorure de mercure et le mercure en nature.

La haute dose de mercure que représentent ces diverses préparations est donnée systématiquement en de brèves périodes (4 à 5 environ), séparées par des pauses plus longues (8 à 10 jours en moyenne).

Le traitement ainsi constitué comprend l'administration simultanée par brèves périodes de 1 à 5 jours de :

1° Deux pilules de protoiodure de mercure à 0 gr. 05 ; 2° un lavement avec c20 gr. de liqueur de Van Swieten; 5° une friction avec c2 gr. d'onguent napolitain ; 4° une injection de biiodure de mercure à 0 gr. 01, soit, au total, une dose quotidienne de mercure de 0 gr. 08, sans compter le gramme incorporé à l'onguent. Après une pause complète de 5 à 15 jours, on reprend le traitement aux mêmes doses et ainsi de suite jusqu'à concurrence de 3, 4, o reprises au maximum.

Cette méthode n'est applicable qu'à des malades dont l'état buccal, rénal et général a été soigneusement inventorié et ne présente rien do suspect.

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Il va de soi que, pendant toute la durée du traitement, le malade doit être surveillé et qu'à la moindre alerte, le mercure doit être supprimé.

13. LES COMPOSÉS ARSENICAUX. - - Lue pratique longue de plus de deux ans permet maintenant d'apprécier les avantages el les inconvénients

des composés arsenicaux.

Le salvarsan. — 1° Indications du salvarsan. — Si l'on ne tient compte que des succès obtenus à l'aide du salvarsan, celui-ci doit être considéré comme un médicament spécifique de haute valeur. Il peut être employé à tous les stades de la syphilis acquise ; mais il est d'autant plus efficace que l'injection est plus récente.

Traité dès le chancre par les injections intra-veineuses d'arsénobenzol, le syphilitique évite souvent les accidents secondaires. Aussi Milian, Jeanselme et Touraine considèrent-ils comme un devoir impératif de recourir sans tarder au médicament d'Ehrlich chaque fois qu'on a à traiter un cas de syphilis primaire.

Sous l'action du salvarsan, les accidents secondaires disparaissent avec une rapidité surprenante. En quelques jours les plaques muqueuses, même très étendues, s'assèchent et cessent d'être contagieuses, la roséole s'efface presque du jour au lendemain, les syphilides ne tardent pas à disparaître.

A mesure que les manifestations syphilitiques se ramassent et se condensent, elles deviennent moins sensibles au 600. Cependant, si quelquesunes des lésions tertiaires résistent au traitement, sous son influence, des ulcérations rebelles et phagédéniques, dont le calomel et l'iodure de potassium à doses massives n'avaient pu amener la cicatrisation, se sont fermées en quelques jours (Jeanselme et Touraine).

Quant aux altérations viscérales syphilitiques, nous allons voir, en étudiant les contre-indications de l'arsénobenzol (voir la Nouvelle P. M. C), dans quelle mesure et de quelle façon elles bénéficient de ce médicament.

Pour les résumer dès maintenant, d'après Jeanselme et Touraine, les indications du 606 se condensent dans la formule suivante : il y a urgence au stade initial, avantage certain à la période secondaire, utilité encore au slade tardif. Chaque fois qu'un symptôme insolite oblige à frapper vite et fort, soit parce qu'une complication soudaine menace la vie du patient, soit parce que l'intensité ou la persistance anormale d'un symptôme, comme la lymphoeylose rachidienne, peut faire craindre des accidents redoutables à échéance lointaine, il peut y avoir bénéfice à employer le salvarsan. De même, quand le mercure se montre impuissant ou qu'il est mal toléré, c'est encore à ce médicament qu'il faut avoir recours.

2° Accidents dus au salvarsan. — Mais l'expérience a montré que, dans un nombre de cas très restreints, eu égard au nombre immense de syphilis traitées par lui, l'arsénobenzol peut occasionner soit des incidents, soit de véritables accidents, dont la gravité va jusqu'à causer la mort.

a) Accidents locaux. — L'injection inlra-musculaire entraine souvent de sérieux inconvénients : des douleurs se produisent au point injecté, parfois très pénibles et persistantes. La solution médicamenteuse peut s'enkyster, séjourner plusieurs mois au lieu de l'injection, être le point de départ de

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suppurations ou de nécroses aseptiques suivies de grands délabrements ou de kystes listulisés. Aussi a-t-on presque complètement abandonné aujourd'hui ce mode d'injection.

b) Accidents généraux. - L'arsénobenzol manifeste aussi son action toxique par un certain nombre de troubles qui révèlent particulièrement la souffrance du foie, des reins et du système nerveux.

L'iclère seul ou accompagné de lièvre et de vomissements peut suivre l'injection inlra-veineuse.

De même, outre l'aggravation de néphrites anciennes, syphilitiques ou non, aggravées par l'injection, il n'est pas rare de voir survenir, après l'administration du salvarsan, une albuminurie passagère accompagnée, même dans quelques cas, des signes de néphrite aiguë avec œdèmes, cylindres et sang dans les urines.

Quelques observations semblent prouver que le 000 exerce une action hémorragique. Chez un malade de L. Jacquet, atteint d'ulcère de l'estomac, l'injection de 000 fut suivie d'une hématémèse mortelle.

Une malade de Verchère, injectée en période menstruelle, fut atteinte de métrorragies inquiétantes. Ravaut et Cain ont constaté, après une seconde injection, une hématémèse qui dura une semaine. Nous-mêmc avons observé une hémoptysie mortelle chez un syphilitique tuberculeux atteint de lésions pulmonaires et laryngées et à qui, sur la demande d'un laryngologiste désirant faire la part des deux infections, nous avions fait, au début de l'emploi du salvarsan, une injection intra-musculaire de ce médicament.

Ravaut et Cain signalent des éry thèmes passagers et fugaces, ainsi que des éruptions plus tardives, morbilliformes ou scarlatiniformes accompagnées de fièvre.

Les accidents qui frappent avec une fréquence singulière le système nerveux ont beaucoup contribué à mettre en doute l'innocuité de l'arsénobenzol. Ce sont surtout des paralysies des nerfs crâniens. Un ou deux mois, parfois davantage, après l'injection du salvarsan apparaissent des paralysies du facial, du trijumeau et surtout des nerfs oculo-moteurs, du nerf optique, de l'auditif atteint en son entier ou dans l'un de ses rameaux cochléaire ou vestibulaire, parfois des nerfs péroniers ou d'autres nerfs des membres. Elles peuvent frapper plusieurs nerfs. Elles n'ont aucune tendance à guérir spontanément.

On discute la cause de ces paralysies. Ehrlich les considère comme des neuro-récidives, des accidents de nature syphilitique dont le médicament spécifique n'a pu empêcher l'apparition et dont même il a facilité l'éclosion; d'ailleurs ces paralysies coïncident parfois avec une recrudescence des éruptions cutanéo-muqueuses.

Ravaut et Cain expliquent cette inefficacité apparente du salvarsan par les faibles connexions vasculaires de certaines régions du système nerveux et en particulier des nerfs crâniens dont certains, comme l'auditif et le facial, sont isolés dans un étroit canal osseux : les spirochètes peuvent y rester virulents, à l'abri des réactions humorales et de l'action médicamenteuse. Ces accidents constitueraient lU^ méninqo-récidives, comme en

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témoignent les réactions intenses, hypertension, albuminurie, réactions cellulaires, du Liquide céphalo-rachidien.

Mais, pour d'autres ailleurs, les accidents nerveux seraient dus à un véritable neurotropisme de l'arsénobenzol. On peut supposer que ce médicament exerce sur les nerfs crâniens une action toxique présumée légère, qui favorise, la localisation du virus syphilitique, ou que sous l'action de fortes doses de 006, des endotoxines mises en liberté vont altérer les éléments nerveux.

La répétition des injections de salvarsan à doses minimes ou l'intervention du traitement mercuriel guérissent habituellement ces accidents nerveux,

L'existence de lésions viscérales ou nerveuses anciennes, syphilitiques ou non, favorise sans doute ces accidents: elles créent des foyers de moindre résistance que le 606 lèse plus facilement et qui constituent ensuite des points d'appel pour des localisations syphilitiques. On sait la fréquence des lésions latentes de l'œil et de l'oreille, des lésions si insidieuses du système nerveux, au cours de la période secondaire. L'autopsie fait souvent découvrir, chez les sujets morts après une injection de salvarsan, des lésions viscérales anciennes, parfois insoupçonnées : altérations profondes des reins, du foie et des surrénales, etc.

Milian, dissociant les diverses modalités de ces accidents, a montré que, dans les paralysies des nerfs crâniens, particulièrement du nerf auditif, consécutives aux injections de salvarsan, il convenait de distinguer deux catégories :

1° Les paralysies antérieures au traitement, sont nettement dues à la syphilis ;

2° Les accidents surviennent au cours du traitement, mais sont entièrement indépendants du 606 ; exemple, les accidents auditifs attribués à l'action toxique du médicament et provoqués en réalité par un bouchon de cérumen, un abcès du conduit auditif;

3° Les paralysies sont bien des neuro-récidives et consistent presque toujours en lésions du nerf auditif survenues à la période secondaire et accompagnées d'autres lésions des nerfs crâniens, particulièrement de paralysie faciale. Ces neuro-récidives, qui surviennent trois semaines à cinq mois après le 606, sont dues à des doses insuffisantes de ce médicament et à l'absence de tout traitement ultérieur;

4° Enfin, on peut observer des troubles imputables au salvarsan, qui se développent en cours de traitement 24 ou 36 heures après l'injection et avec d'autres symptômes d'intoxication arsenicale, tel que céphalée, érythème, ictère, etc. Ils sont d'ordinaire superficiels et fugaces.

Il convient de discerner par une analyse soigneuse à quelle 'catégorie appartiennent les accidents observés, car à chaque catégorie appartient un traitement variable.

3" Contre-indications du salvarsan. — Dans certaines conditions, le salvarsan, d'ordinaire bien toléré, peut donc déterminer des accidents plus ou moins graves, parfois mortels. Ces conditions constituent les contre-indications du médicament.

1565 Syphilis (Traitement).

Désireux d'éviter les accidents capables de discréditer dès le début sa découverte, Ehrlich avait formulé des contre-indications sévères, dont les principales étaient : les infections, les étals cachectiques, les affections du système nerveux ou des organes des sens, les affections cardiaques, rénales

ou viscérales plus ou moins étendues. L'expérience a montré que ces contreindications étaient trop absolues et que, même chez les malades atteints (Tune des affections précitées, le salvarsan, manié avec prudence, peut être administré sans inconvénients.

Il est évident qu'on ne peut pratiquer l'injection de 606 aux syphilitiques atteints dune infection aiguë ou aux sujets cachectiques du fait d'une autre affection que la syphilis: mais l'état de faiblesse et de dénutrition qu'entraînait parfois les syphilis graves non traitées bénéficie grandement de ce médicament, administré à doses minimes d'abord, puis progressives.

Si la néphrite grave, avec insuffisance rénale très accusée et imminence d'urémie, constitue une contre-indication formelle à l'emploi de l'arsénobenzol, l'albuminurie symptomatique d'une lésion ancienne non syphilitique ou d'une altération récente causée par le tréponème, ne l'empêche pas, si toutefois la perméabilité rénale est suffisante, ce que permettent d'apprécier le taux d'élimination des chlorures urinaires (Widal) et le rapport azoturique (Gaucher).

Une lésion cardio-vascularre n'est pas une contre-indication absolue, et même, si elle est de nature syphilitique, elle peut être une raison d'administrer le salvarsan. C'est ainsi que l'aortite, l'artérite, l'anévrisme de l'aorte, qui relèvent si souvent de la syphilis, bénéficient, surtout quand ils subissent une poussée évolutive, du traitement par l'arsénobenzol. Les lésions cardiovasculaires non syphilitiques n'empêchent l'emploi du 606 que lorsqu'elles se compliquent d'insuffisance cardiaque et que l'asystolie est proche; il faut craindre alors l'action vaso-dilatatrice et hypotensive du médicament.

Cette action obligea l'abstention quand les malades sont prédisposés aux hémorragies par des ulcérations du tube digestif, des métrorragies, l'hémophilie surtout. Il vaut mieux surseoir à l'administration du salvarsan chez la femme aux époques menstruelles. Il ne faut pas injecter les sujets atteints de tuberculose pulmonaire à forme hémoptoïque.

Ehrlich a interdit l'emploi de son médicament chez les syphilitiques atteints d'affections nerveuses. On est moins exclusif aujourd'hui. Les auteurs s'accordent à reconnaître l'inutilité et parfois même le danger du 606 dans l'hémorragie cérébrale, qu'il peut renouveler; presque tous le proscrivent dans la paralysie générale, dont il pourrait accélérer l'évolution. On n'en obtiendrait rien dans le cas de lésions anciennes, sclérosées, vraies cicatrices du système nerveux, telles que le tabès à la période d'état. Cependant plusieurs syphiligraphes, Leredde, Milian, Duhot, ne considèrent pas ces deux dernières affections comme des contre-indications, mais au contraire comme des indications formelles. En tout cas, utilisé contre des accidents nerveux en évolution et correspondant à un processus syphilitique actif, initial ou greffé sur d'anciennes lésions, le salvarsan procure souvent d'heureux résultats : on doit donc l'appliquer au traitement des accidents qui relèvent de la méningo-vascularile et de la myélite en activité (troubles

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sensitifs, viscéraux, maux perforants, etc.), des paralysies oculo-motrices par lésions méningées, de la névrite optique. L'arsénobenzol agit d'autant

mieux que la lésion esl plus jeune et moins accentuée.

L'état de grossesse ne s'oppose pas au traitement par le salvarsan. Lcmeland, Potocki, etc., ont traité avec succès nombre de femmes enceintes, qui ont presque toutes accouché dans de bonnes conditions (V. Guossesse et Salvarsan).

Les nourrissons, au contraire, semblent fort mal tolérer l'arsénobenzol, Beaucoup de nouveau-nés succombent à la réaction violente qui suit l'injection. L'hérédo-syphilis précoce constitue, jusqu'à nouvel ordre, une contreindication à l'emploi du 606 (V. Nouveau-né et Salvarsan).

Cliez l'adulte, Jeanselme et Touraine, résumant les cas où l'arsénobenzol ne peut être employé sans danger, reconnaissent les contre-indications suivantes :

1° L'insuffisance rénale : néphrite grave, urémie, etc.;

2° L'insuffisance hépatique : cirrhose avancée, ictère grave, etc.;

5° Les lésions étendues de l'appareil circulatoire : maladies organiques du cœur non compensées, dégénérescence du myocarde, artério-sclérose à la période de méiopragie organique ;

4° Les dégénérescences étendues du système nerveux : hémiplégie ancienne, paralysie générale et tabès confirmé.

La vieillesse, les états cachectiques, le diabète et les ulcérations gastriques obligent à de grandes réserves.

Dans tous les autres cas que nous avons envisagés, si le salvarsan peut être employé, il doit, du moins, ne l'être qu'à petites doses et avec de grandes précautions. Auparavant, le praticien doit d'ailleurs s'assurer toujours par l'interrogatoire du malade, par l'auscultation du cœur et des poumons, par la palpation du foie, par un examen sommaire du système nerveux et des organes sensoriels, par l'analyse des urines, que le syphilitique qu'il se propose de traiter est exempt des tares organiques que nous avons énumérées. Se départir de cette ligne de conduite, c'est courir audevant d'une catastrophe (Jeanselme et Touraine).

Mais il faut reconnaître que des accidents graves, voire mortels, ont été constatés, alors même que l'examen le plus minutieux n'avait permis de relever aucune contre-indication et où le traitement avait été appliqué d'après une méthode très rigoureuse. Hallopeau, Gaucher, ont signalé des cas de mort chez des sujets jeunes, sans tare viscérale et traités avec prudence. La possibilité d'accidents incite donc à réserver l'emploi du salvarsan aux cas particulièrement graves et rebelles au traitement mercuriel. D'ailleurs, aussi bien pour consolider les effets du 606 que pour éviter l'accoutumance à l'arsenic, un grand nombre d'auteurs associent aux injections d'arsénobenzol un traitement mercuriel par frictions ou injections intra-veineuses ou intra-musculaires. Telle est la pratique préconisée par un certain nombre de syphili graphes français et étrangers et que nous suivons nousmême avec succès.

4° Modes de préparation du salvarsan. — Différentes préparations d'arsénobenzol sont en usage; il existe plusieurs façons de les préparer et de les administrer.