I :> 6 5 Syphilis (Traitement

Le dichlorhydrate de dioxydiamidoarsénobenzol existe sous trois formes : L'arsénobenzol d'Ehrlich ou salvarsan el deux produits dé fabrication

française, l'arsénobenzol Billon el l'arsého-benzol Ducatle ou novarsan français. Ces trois produits doivent subir une préparai ion avant d\Mre introduits dans l'organisme et la technique de cette préparation varie selon qu'elle doit èlre injectée dans les muscles, dans les veines ou dans le rectum.

Technique. — La préparation et la technique des injections inlra-veineuses, qui sont presque exclusivement employées aujourd'hui, n'ont guère subi de modifications.

Les injections intra-musculaircs étaient de moins en moins usitées quand Balzer a préconisé un nouveau procédé d'injections huileuses. Il injecte toutes les semaines dans les muscles de la région dorso-Iombaire ou dans la région supéro-externe de la fesse 0 gr. 20 et 0 gr. 40 de salvarsan dans 1 c. c. d'excipient huileux (mélange de lanoline et d'huile d'oeillette, froissage) ; l'injection est partagée en deux parties injectées en deux points des régions d'élection. Cette méthode n'exposerait à aucun accident sérieux ; mais elle est encore de date trop récente pour qu'on puisse établir une direction générale du traitement par des cures successives.

Tout récemment enfin, on a recommandé Y administration intra-rectale du salvarsan, à laquelle on pourrait avoir recours chaque fois que l'injection intra-veineuse ne peut être pratiquée [Geley (d'Annecy), del Portillo (de Madrid)]. Les indications de ce procédé consistent, en premier lieu, dans les difficultés que certaines particularités amènent dans l'usage de la première : l'obésité du patient, le trop petit calibre des vaisseaux, la pusillanimité du malade et sa crainte de la moindre intervention à allures chirurgicales. En second lieu, il faut faire entrer en ligne de compte bon nombre de faits qui contre-indiquent l'injection intra-veineuse, dont l'effet sur la pression sanguine est brutal : lorsque le patient présente une hypertension artérielle marquée, chez les artério-scléreux, par exemple, ou les syphilitiques anciens à symptômes cérébraux (chez lesquels l'effet vaso-dilatateur du médicament est immédiat), l'accroissement brusque de pression met dangereusement à l'épreuve la résistance des parois vasculaires.

La solution de 606 qui doit être administrée en lavements, s'effectue de façon très simple. Del Portillo emploie comme dissolvant le sérum physiologique préparé avec de l'eau fraîchement distillée et bouillie, en cas d'urgence, l'eau bouillie seule suffit. Les proportions du dissolvant et du médicament peuvent être réglées de la façon suivante :

Pour une dose de 0 gr. 50 d'arsénobenzol, employer 75 gr. de sérum artificiel :

Pour une dose de 0 gr. 40, employer 100 gr. de sérum artificiel ;

Pour une dose de 0 gr. 60, employer 150 gr. de sérum artificiel.

On dissoudra l'arsénobenzol dans le sérum dans un flacon bouché à l'émeri et on ajoutera goutte à goutte pour l'alcalihiser, une solution de soude à 15 pour 100. La solution se trouble tout d'abord el redevienl transparente dès qu'elle est arrivée à un léger degré d'alcalinité. On la filtre ensuite et on la chauffe au bain-marie à 40°.

Syphilis (Traitement). 1566

L'injection intra-rectale, d'une pratique facile el à la portée du praticien isolé, nécessite cependant quelques précautions.

Le malade doit être préparé de la façon suivante :

i° Pendant deux ou trois heures avant l'injection, le malade s'abstiendra de consommer un liquide quelconque:

2° L'injection sera faite huit à neuf heures après le moment où le malade a l'habitude d'aller à la selle ;

5° Il faut éviter de donner le lavement pendant la digestion:

A0 Antérieurement à l'injection médicamenteuse, on donnera une irrigation rectale froide, qui devra être complètement expulsée;

5° Dix minutes avant l'injection on fera au malade une injection hypodermique de I eentigr. de chlorhydrate de morphine ; cette pratique a pour but d'éviter que le rectum ne se débarrasse de son contenu médicamenteux.

Pour effectuer l'injection elle-même, il faut mettre le malade en position gynécologique, dans un fauteuil à spéculum ; on introduit dans son rectum, lentement, 0 centimètres d'une sonde de Nélaton n" 1 i. Le liquide à injection est contenu dans un récipient quelconque (bock à injection, entonnoir de verre, etc.) joint lui-même à la sonde rectale par un tube de caoutchouc de 1 m. 50 environ. On place le récipient à faible hauteur, de façon que le liquide coule lentement dans le rectum. Lorsque tout le liquide est passé, il faut mettre une pince sur la sonde et retirer rapidement le tout.

Les soins post-opératoires sont minimes : il faut laisser le malade au lit pendant le reste de la journée. Pendant que le malade reste au lit, il faut ne lui donner que des aliments liquides et provoquer la sudation par des boissons chaudes et de nombreuses couvertures. Les phénomènes réactionnels sont à l'ordinaire beaucoup moins accusés qu'après l'injection intra-veineuse ; ils se produisent généralement deux ou trois heures après l'administration du lavement.

Par la voie rectale le salvarsan peut parfois n'être pas absorbé. Il faut supposer que l'absorption n'a pas eu lieu si, après deux ou trois injections intra-rectales. les lésions spécifiques ne se sont pas modifiées. On doit alors recourir, quelque difficulté qu'on éprouve, à une autre méthode et de préférence à celle des injections intra-veineuses.

Direction du traitement. — Les syphiligraphes ne sont pas d'accord sur les doses et les modes d'administration de l'arsénobenzol. On ne peut pas espérer, par une injection unique, réaliser la therapia sterilisans magna annoncée par Ehrlich. Il faut répéter les injections. Les injections intraveineuses, complètement indolores, sont partout pratiquées, mais les uns les emploient exclusivement, les autres leur associent les injections intramusculaires

L'arsenic s'éliminant très rapidement, en l'espace de quelques jours après les injections intraveineuses, on a pensé que celles-ci ne suffisaient pas à assurer la destruction des tréponèmes. Aussi Alt, Iversen, etc., ont-ils conseillé de pratiquer, quelques semaines après l'injection intra-veineuse, une injection intra-musculaire dite de réserve, à absorption lente. Schreiber, Neisser, Blaschko ont constaté que loin d'augmenter la sensibilité des malades à l'arsenic, une première injection intra-veineuse empêche que la

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réaction générale soit aussi violente an moment de l'injection suivante; on a donc pu l'aire suivre une injection inlra-veineuse à dose moyenne de 40 à 50 eentigr. d'une injection intra-musculaire de 70, 80 centigr. et même davantage. Mais l'infidélité des résultats et les inconvénients des injections intra-musculaires ont fait abandonner celte méthode de presque tous les syphiligraphes.

Le procédé des injections inlra-veineuses semble préférable à tout autre. Mais l'expérience a montré qu'il est nécessaire de répéter ces injections. La plupart des auteurs en pratiquent trois et même quatre, de semaine en semaine.

La question des doses auxquelles on doit les faire est encore controversée, tandis que certains, comme Duhot, sont partisans de fortes closes et, quand ils veulent frapper fort injectent en une seule fois 80 centigr. et même

I gr. de salvarsan, la plupart des syphiligraphes français emploient des doses moindres. Il semble logique que l'injection intra-veineuse, qui introduit l'arsénobenzol brutalement et d'emblée dans la circulation, doit comporter de plus faibles doses que l'injection intra-musculaire. Pour Émery et Lacapère, la dose qui peut être administrée quand le sujet est jeune, vigoureux et sans tares est de 40 à 50 centigr. pour les hommes, de 50 à 35 centigr. pour les femmes. Mais si le sujet est atteint de quelque tare organique, ou de lésion du système nerveux central, on ne doit d'abord injecter qu'une faible dose, 15 à 20 centigr., et recommencer trois à six jours plus tard, en injectant, selon les réactions observées, une dose un peu élevée, de façon que le total des deux injections atteigne 40 à 50 centigr. Si le malade ne montre aucune suceptibilité spéciale, on peut, un mois après, injecter une dose de 50 à 40 centigr.

D'après Jeanselme et Touraine, il est prudent, pour la première injection, de ne pas dépasser 0 gr. 50 chez la femme et 0 gr. 55 chez l'homme. Pour la seconde, les doses respectives seront 0 gr. 40 et 0 gr. 50, pour la troisième 0 gr. 50 et 0 gr. 60. C'est avec de pareilles doses que la fièvre, les frissons, l'intolérance digestive, etc., sont réduits au minimum.

Ravaut croit qu'il est prudent de ne pas injecter, même à un syphilitique robuste et sans tares, une dose supérieure à 0 gr. 50, d'espacer les injections d'au moins huit jours et d'associer au traitement arsenical le traitement mercuriel.

Mais c'est souvent lors de la seconde injection que se manifestent les accidents du salvarsan. Une technique prudente peut permettre de les éviter. Si la première injection n'a pas été bien supportée, si les accidents contre lesquels était administré l'arsénobenzol n'ont pas été nettement modifiés, il paraît prudent de ne pas répéter l'injection (Ravaut et Gain).

II est probable que des lésions viscérales entravent alors l'action du médicament et son élimination.

D'après Milian, la méthode des doses croissantes injectées tous les six jours est celle qui met le plus à l'abri des accidents; c'est à celle méthode que nous donnons la préférence. Pour obtenir un résultat thérapeutique, on est souvent obligé, avec cette méthode, de pratiquer de \ à 8 injections de 0gr.20 à Ogr. (30 de salvarsan, à huit jours d'intervalle.

Syphilis (Traitement). 1 56 8

Pour se guider dans la progression des doses du salvarsan il convient d'observer les phénomènes d'intolérance qui peuvenl se manifester.

Ils soûl de deux sortes. Les uns soûl de véritables accidents, érythèmes, ictère, vomissements incoercibles, etc., qui obligent à surseoira tout traitement.

A ces grands signe* d'intolérance, Milian oppose les petits signes, qu'il divise en trois catégories d'importance inégale : signes contemporains de l'injection, signes tirés de la réaction immédiate, signes tirés des phénomènes intercalaires.

Les petits signes de Vintolérance pendant l'injection sont des sensations gustatives et des phénomènes de sécrétions glandulaires diverses : au cours et parfois même dès le début de l'injection, le malade accuse un goût d'éther ou salé ou un peu alliacé; en même temps et pendant les jours suivants, se produit une hypersécrétion lacrymale qui s'écoule par les narines, simulant un coryza et sur les joues en un véritable larmoiement. îl est probable que cette action excito-sécrétoire du 606 s'exerce aussi sur les glandes intestinales (diarrhée), sur les plexus choroïdes (hypertension du liquide céphalorachidien, etc.).

Les signes tirés de la réaction immédiate consistent en frisson parfois très violent, en fièvre s'élevant en moyenne à r>8°5, mais pouvant atteindre 41°, en céphalée frontale, vomissements ou petit état nauséeux. Ces phénomènes immédiats traduisent non pas la réaction de l'organisme au salvarsan, mais la réaction au sérum artificiel.

Les signes tirés des phénomènes intercalaires, prolongation des signes de réaction immédiate, traduisent réellement l'intolérance au salvarsan. h* état nauséeux, les vomissements leur appartiennent plus spécialement, ainsi que la fièvre persistante.

Milian insiste, au point de vue pratique, sur la nécessité de prendre la température rectale trois fois par jour pendant les cinq jours qui suivent l'injection. Il ne doit pas y avoir d'autre réaction thermique que celle des vingt-quatre premières heures; les réactions ultérieures indiquent déjà l'intolérance, celle-ci étant proportionnelle à l'importance de la réaction thermique. Il va sans dire qu'on ne renonce pas au salvarsan quand un malade a 37°6 ou 38° au troisième jour de l'injection; mais, du moins, il ne faut pas augmenter la dose suivante et même on doit rester en deçà si la fièvre s'accompagne d'autres phénomènes d'intolérance (céphalée, courbature prolongée, nausées, etc.).

Il est certains sujets chez qui les injections répétées de préparations arsenicales telles que l'hectine et l'arsénobenzol se montrent de moins en moins efficaces. Ravaut et Weissenbach, qui ont remarqué ce fait, l'ont attribué à des phénomènes d'arséno-résistance, dont, depuis lors, d'autres observations ont encore confirmé la réalité. Pour éviter celte arséno-résistance, les partisans des injections répétées ont employé des doses croissantes et renouvelées dans un court espace de temps; des phénomènes toxiques en ont résulté à la troisième ou quatrième injection. En réalité, les malades qui présentent des phénomènes d'arséno-résistance et sur lesquels le 606 n'a plus d'action, guérissent sous l'action du traitement mercuriel.

1569 Syphilis (Traitement).

C'est pour assurer l'efficacité des doses réduites de 606, qu'un grand nombre d'auteurs ont adjoint, à l'arsénobenzol, le mercure donl une longue expérience a démontré la valeur curative. Cette combinaison est mise en oeuvre avec succès dans la plupart des services de l'hôpital Saint-Louis et particulièrement dans celui de Brocq, où l'on fait alterner les injections intraveineuses de salvarsan et de cyanure de mercure. Balzer préconise également l'association du médicament nouveau et du traitement ancien. Micheli el Quarelli onl remarqué que la réaction de Wassermann disparaît rapidement quand, après une cure mercurielle, on l'ait une cure d'arsénobenzol. Freilich recommande d'intercaler entre deux cures de 000, la première réalisée par une injection, la seconde par deux ou Irois injections, une cure de 50 à iO jours de frictions mercurielles. Ravaut préconise le procédé suivant. Après une première injection de 0 gr. 20 à 0 gr. 50 de 000, on pratique quatre injections de sel mercuriel soluble, le plus actif étant le cyanure de mercure en injection intra-veineuse ; on recommence trois autres fois cette série, de sorte qu'en quelques semaines le malade a reçu quatre injections de salvarsan et seize injections mercurielles, l'ensemble de la cure comprenant un plus ou moins grand nombre de jours, selon l'indication d'agir plus ou moins vite et la résistance du malade au traitement.

Sous l'action de ce traitement mixte, les chancres se cicatrisent plus vite, les ganglions diminuent plus rapidement de volume, la réaction de Wassermann devient plus tôt négative que si l'on avait employé le 000 seul, même à très fortes doses. On peut dire dès maintenant qu'il est possible d'obtenir du traitement mixte par l'arsénobenzol et le mercure des résultats que l'on n'aurait jamais atteints par l'un ou l'autre de ces médicaments isolés.

Le néo-salvarsan ou préparation 914. — Pour parer aux inconvénients du salvarsan, Ehrlich est parvenu, en faisant agir sur cette substance les sulfoxylates, à obtenir un produit facilement soluble dans l'eau avec laquelle il donne une solution absolument neutre : c'est le néo-salvarsan ou préparation 914.

Ce produit est mieux toléré que le salvarsan et son activité n'est pas moindre.

Le néo-salvarsan n'exerce aucune action coagulante sur l'albumine, et comme ses solutions ne sont pas décomposées par les bicarbonates et biphosphates alcalins du sang, il se comporte dans le sang comme un corps physiologiquement indifférent.

En rendant superflue la manipulation si délicate de l'alcalinisation exacte du salvarsan, le néo-salvarsan permet d'éviter un certain nombre des accidents dus à l'hyperalcalinisalion ou à l'alcalinisation insuffisante des solutions. 11 permet aussi d'éviter les réactions liées à la neutralisation des sels acides, bicarbonate et biphosphate de soude du sang.

D'autre part, l'avantage que possède le néo-salvarsan sur le salvarsan est sa faculté de rester dans le sang à l'état de sel soluble et d'être porté sous cette forme dans tous les organes vascularisés.

Il pourra pénétrer aussi dans les organes et lésions les moins ou les plus Nu« i». m. c. Suppl. 99

Syphilis (Traitement). 1570

finement vascularisés et môme, par infiltration, dans la lymphe et dans les espaces lymphatiques, c'est-à-dire pénétrer là où le salvarsan qui étail véhiculé par le sang sous l'orme d'un précipité ne pouvait pas être amené.

La préparation extemporanée de la solution de tiéo-salvarsan est des plus simples; il suffit de dissoudre la poudre jaune, 1res soluble, dans de l'eau fraîchement distillée et stérilisée, froide, sans ajouter de lessive de soude et sans agiter.

On peut pratiquer des injections intra-musculaires de néo-salvarsan en solution aqueuse à 1 pour 22 d'eau ou en solution huileuse selon le procédé conseillé par Balzer pour le salvarsan.

On remploie surtout en injections intra-veineuses, en solution dans l'eau stérilisée fraîchement distillée ou simplement dans de l'eau bouillie froide, solution à 0 gr. 10 pour 15 gr. d'eau, exempte de chlorure de sodium et préparée extemporanément.

Schreiber conseille de pratiquer avec cette solution des injections intraveineuses à la dose de 0 gr. 90 de néo-salvarsan chez l'homme, de 0 gr. 60 chez la femme, doses correspondant respectivement à 0 gr. 60 et 0 gr. 40 de salvarsan. Quatre injections doivent être pratiquées à 48 heures d'intervalle. 11 vaut mieux injecter tous les 5 ou 6 jours dès doses progressivement croissantes de 0 gr. 45, 0 gr. 60, 0 gr. 75 et 0 gr. 90 centigr. Chez la femme et les sujets affaiblis, il est prudent de ne pas dépasser 0 gr. 60 à 0 gr. 75.

11 faut également être très prudent chez les malades atteints de méningite spécifique (céphalée) ou d'une affection nerveuse quelconque (tabès, paralysie) ; il faut débuter par une dose de 0 gr. 15 et continuer tous les huit jours avec des doses croissantes de 0,55, 0,60, 0,75 et les injections sont bien supportées.

Ravaut, Duhot ont récemment proposé un nouveau procédé d'injections intra-veineuses de néo-salvarsan en solutions concentrées. Le médicament dissous dans une très petite quantité d'eau peut être injecté, même à forte dose, au moyen d'une seringue en verre, sans provoquer le moindre incident; ainsi sont bannies du même coup presque toutes les causes d'infection, d'intoxication ou de défaut d'isotonie qui peuvent compromettre' le résultat des injections intra-veineuses pratiquées selon la technique habituelle. Dans la pratique, Ravaut réalise son procédé de la façon suivante.

La solution peut être faite soit dans le flacon qui contient l'eau distillée (eau distillée du commerce), en y versant la poudre de néo-salvarsan, soit en versant l'eau dans une ampoule de 10 c. c. dans laquelle est livré le médicament. La quantité d'eau par la solution peut être réduite sans inconvénient jusqu'à 10 et 8 c. c, même par des doses de 0 gr. 90 de médicament.

Pour aspirer la solution dans la seringue, on adapte à celle-ci un tube long de 6 cm. contenant un petit tampon de gaze stérile destiné à arrêter toutes les impuretés. On remplace ensuite cet aspirateur-filtre par l'aiguille, on chasse l'air de la seringue et l'on pratique aussitôt l'injection, qui est poussée lentement dans la veine en quinze à vingt secondes. En opérant ainsi, deux minutes suffisent aux manipulations et à l'injection.

Les contre-indications sont les mêmes que celles du salvarsan : néphrites non spécifiques, myocardites, artério-sclérose avancée.

I T> T 1 Syphilis (Traitement).

D'une façon générale on ne note aucune réaction soit pendant l'injection, soit immédiatement après, ni rougeur de la face, ni injection des conjonctives; tes malades n'accusent ni sensation de malaise, ni empâtement ou sécheresse de la bouche, ni douleur épigastrique ; toutefois, durant l'injection, les malades présentent un engourdissement du bras et dans la main, phénomènes qui disparaissent d'ailleurs aussitôt après l'injection. Mais on n'observe jamais d'induration de la veine.

Les réactions tardives sont peu différentes de celles que l'on constate avec le salvarsan; ce sont les mêmes incidents: céphalée, courbatures, nausées, vomissements, quelquefois diarrhée: mais tous ces symptômes présentent généralement moins d'intensité et sont aussi plus fugaces.

On peut exceptionnellement observer des phénomènes réactionnels intenses, d'assez longue durée et s'accompagnant d'un érythème généralisé et d'albuminurie légère, sans conséquences graves d'ailleurs. Cependant Ton a cité quelques cas de mort.

La température, môme avec des injections faites avec une solution à l'eau fraîchement distillée et malgré toutes les précautions, monte le plus souvent à 38 degrés et parfois même atteint 40 degrés. Ces réactions, variables suivant les individus, semblent indépendantes. des closes injectées.

Quant aux propriétés thérapeutiques du nouveau sel arsenical elles sont sensiblement les mêmes que celles du salvarsan; peut-être le néo-salvarsan agit-il un peu plus lentement à doses égales.

Sous l'influence du néo-salvarsan, les accidents primitifs se cicatrisent en quatre ou cinq jours; l'induration persiste plus longtemps, mais l'adénopathie satellite se modifie d'une façon plus sensible qu'avec le salvarsan.

A la période secondaire, si l'action du néo-salvarsan sur la roséole n'est pas très rapide, il n'en est pas de même pour les lésions des muqueuses qui disparaissent très vile; le processus de cicatrisation est surtout rapide au niveau de la gorge, où l'on voit des ulcérations accompagnées d'infiltration du voile et de dysphagie disparaître complètement en trois ou quatre jours.

Enfin, les lésions tertiaires s'améliorent très vite.

En résumé, le néo-salvarsan,. d'un emploi plus facile que le salvarsan, est beaucoup mieux toléré par l'organisme; ses propriétés thérapeutiques sont sensiblement les mêmes, mais, toutefois, son action est un peu moins rapide.

Il va sans dire que le traitement mixte constitué par l'association du mercure et des arsenicaux peut être réalisé avec le néo-salvarsan aussi bien qu'avec le salvarsan (*).

TRAITEMENT ABORTIF. — Depuis que l'ultra-microscope et la réaction de Wassermann permettent, dans presque tous les cas, de diagnostiquer la syphilis dès son début, on peut tenter d'enrayer définitivement l'infection par un traitement précoce et intensif, et d'empêcher ainsi l'éclosion (\<><

De lït'iiiiii;niii. Môuneyral el Tanon oui tout récemmenl préconisé deux nouveaux dérivés arsenicaux, le galyl el le ludyt, dont la pratique n'esl pas encore ;i>siv. étendue ni prolongée pour qu'ils puissenl être mis ici en para II rie avec l'hécline, le salvarsan ou le néo-salvarsan.

Syphilis (Traitement). 1572

accidents .secondaires, cVst-à-dire la généralisai ion de l'infection syphilitique.

Ce traitement abortif peut être réalisé de plusieurs façons. Si l'excision du chancre est toujours resiée vaine, les traitements mercuriel et surloul arsenical ont donné des résultats très satisfaisants.

Dès 1909, Duhot. Julien ont montré la possibilité et précisé la technique du traitement intensif abortif par le mercure. Ce traitement, abortif d'après Duhot, doit être commencé avant le douzième jour qui suit l'éclosion du chancre, passé ce délai le succès devient plus aléatoire. D'après cet auteur, les injections d'huile grise seraient seules à la fois efficaces et pratiques. Aux sujets d'un poids net de 75 kg. il faut injecter 14 centigr. d'huile grise tous les quatre à cinq jours; à ceux de 70 kg., on doit faire deux injections de 14 centigr., puis des injections de 10 à 12 centigr.; on administre 9 à 10 centigr. aux sujets de 65 kilog. et 7 centigr. à ceux de 00 kg. Ces doses sont indiquées pour des individus exempts de toute tare organique. La première cure est de quinze injections ; après un repos de deux mois, on reprend une seconde cure de huit à dix piqûres, à doses moindres de L2 centigr. environ. Un second repos de deux mois et demi est suivi d'une troisième cure de huit piqûres, aux doses de la seconde. Les repos suivants sont de trois mois et ainsi de suite pendant trois ans. .Pendant les cures, il faut ordonner deux litres de lait par jour, interdire absolument l'alcool et rechercher l'albuminurie avant toute piqûre. Duhot croît qu'un pareil traitement de trois ans et même de deux ans, peut suffire à entraver la syphilis.

Carie (de Lyon) a employé, pour le traitement abortif, le benzoate de mercure ou le biiodure en solution à 1 centigr. pour 1 c. c. On fait tous les deux jours une injection de 5 à 5 centigr. de l'un de ces sels, selon la réaction du sujet ; on pratique ainsi quinze à vingt injections, en surveillant le malade ; après un repos de dix à vingt jours, on recommence une nouvelle série de quinze à vingt injections. Ce n'est qu'ensuite qu'on recourt à l'huile grise ou aux frictions mercurielles.

L'un de nous, dans plusieurs cas, a réalisé l'abortion de la syphilis soit avec l'huile grise, soit avec le benzoate de mercure, avant même l'apparition du salvarsan.

L'emploi de la médication arsenicale a apporté un nouvel appoint au traitement abortif. La méthode d'Hallopeau, consistant en trente injections d'hectine autour du chancre, combinées à des injections intra-musculaires d'un sel mercuriel soluble, paraît avoir donné, dans un certain nombre de cas, d'excellents résultats.

Une seule injection de salvarsan a même pu constituer la tlierapia sterilisans magna, annoncée par Ehrlich. Neisser, Duhot, Milian, etc., en ont rapporté des exemples convaincants : la réaction de Wassermann était devenue négative cinq à huit semaines après l'injection et, dans un délai de trois à six mois, aucun accident secondaire ne s'était manifesté. Milian même a publié le premier cas topique de réinfection après une injection de salvarsan : à la suite de ce traitement, le séro-diagnostic était devenu négatif; après un nouveau coït avec une femme atteinte de plaques muqueuses vulvaires, apparut un nouveau chancre typique où l'ultra-microscope révéla

I *> 7 o Syphilis (Traitement).

des spirochèles, le séro-diagnostic devint à nouveau positif et, dans les délais habituels, se révéla une éruption papuleuse généralisée.

Les réinfections, après disparition du chancre sous l'action dn salvarsan paraissent fréquentes: Milian, Brocq, Shreiber, Jeanselme et Vernes, Quey-

rat, Salmon, etc., en oui signalé des cas indiscutables; mais il faut être prudent dans l'interprétation de pareils cas et ne pas affirmer la réapparition d'un nouveau chancre quand il s'agit de chancre redux ou de syphilides chancrif ormes.

L'existence des réinfeclions et des superinfections compliquent singulièrement le problème.

Un syphilitique guéri peut reprendre la syphilis : c'est une réinfectiôn. Non guéri, il peut être infecté par des tréponèmes exogènes et généralement alors l'accident qui en résulte revêt le type secondaire ou tertiaire, selon l'âge de la première syphilis; il peut cependant consister en un accident primaire; c'est ce qu'on nomme superinfection.

Le diagnostic différentiel entre une réinfection et une superinfection peul présenter de grandes difficultés. Aucun signe, en effet, pris isolément, ne permet d'affirmer avec certitude qu'on est en présence d'une réinfection; le diagnostic doit reposer sur un ensemble de symptômes, résumés par Behaegel dans un travail récent.

Voici les principaux éléments du diagnostic :

1° Evolution de la lésion. — La gomme chancriforme et le chancre lymphangitique sont des tumeurs qui s'ulcèrent dans la suite. L'accident primitif est une plaie qui n'est pas indurée au moment de son apparition;

2° La pléiade ganglionnaire. — Elle manque généralement dans les affections tertiaires et souvent dans les chancres redux;

5° La présence de spirocliètes. — L'agent infectieux se retrouve dans les chancres primaires, d'une façon plus constante et en plus grand nombre que dans les autres;

4° La séro-réaction. — Quand le chancre débute, la séro-réaction est négative; elle devient de plus en plus nettement positive dans la suite ; souvent on ne la constate complète que vers la troisième semaine. Pour les lésions secondaires et tertiaires, on trouve une réaction positive dès le début. Cependant, lorsque les lésions sont très localisées, on ne trouve pas toujours d'anticorps dans le sang;

5° L' apparition de la roséole. — Le chancre infectant est suivi de roséole quand on ne fait pas de traitement. Mais, devant une infection débutante, il est difficile de rester inactif, maintenant que l'importance d'une intervention précoce est si bien démontrée. En outre, le traitement peut retarder la roséole de plusieurs mois.

IV' La date de la contamination doit évidemment correspondre à la durée de l'inoculation;

7° La confrontation avec ta personne incriminée. — La constatation d'une source d'infection est certainement le meilleur signe; mais les symptômes contagieux ont souvent disparu lorsque le chancre qui en dérive se manifeste;

X° L'endroit où se produit la lésion. — Les plaies indurées qui se pro-

Syphilis (Traitement). 1574

duisenl dans la cicatrice d'un chancre ne sont probablement pas des réinfections;

(.t" Vétat antérieur du malade. — La réinfection esl vraisemblable si la syphilis du malade remonte à de nombreuses années el si depuis longtemps sa séro-réaction esl négative. Elle est suspecte si la lésion chancreuse apparaît peu de temps après la guér-ison des derniers symptômes; de même si la dernière analyse du sang était positive. On voit de quelles difficultés est entouré le diagnostic différentiel, et avec quelle prudence il faut affirmer la réinfection, dont d'ailleurs la possibilité ne peut être mise en doute.

Les réinfections peuvent être observées même après un traitement institué aux périodes secondaire et tertiaire ; mais elles sont alors moins fréquentes et c'est dès l'étape primaire, avant la généralisation du tréponème, que le traitement abortif doit être appliqué pour avoir le plus de chances de succès.

Les travaux récents de Milian, Duhot, Leredde, etc., ont montré comment on pouvait réaliser le traitement abortif.

La méthode thérapeutique qui paraît devoir être employée avec le plus de succès est celle des 4 injections intraveineuses préconisée par Milian et qui consiste à injecter dans les veines du malade tous les 5 ou 6 jours les doses croissantes de 0 gr. 50, 0 gr. 40, 0 gr. 50, 0 gr. 60 de salvarsan ou 0 gr. 45, 0 gr. 60, 0 gr. 75 de néo-salvarsan.

Il importe de ne pas laisser trop d'écart entre les injections pour que les micro-organismes restent sous l'action constante de la médication et ne trouvent pas le temps de se multiplier de nouveau dans l'intervalle des injections. L'écart de 5 jours est à ce point de vue excellent: les recherches bio-chimiques ont montré que ce temps était nécessaire à l'élimination presque totale du médicament; par cet intervalle, le patient est prémuni contre les accidents toxiques, puisque la nouvelle dose n'est injectée qu'après élimination presque complète de la précédente. La progression des doses permet également de traiter les malades avec sécurité, à condition de n'administrer une dose supérieure que si la précédente a été bien supportée.

On ne saurait trop insister sur le danger qu'il y a à injecter d'emblée des doses supérieures à 0 gr. 60 ; mais inversement, il y a grand inconvénient à administrer des doses insuffisantes. C'est à l'emploi des injections trop faibles ou trop espacées, dû à une crainte exagérée de la médication, que sont dus la plupart des insuccès thérapeutiques et les neuro-récidives, dans lesquelles l'on a vu, à tort sans doute, des accidents neurotropiques.

Ces résultats obtenus avec le seul salvarsan seront sans doute encore plus facilement atteints par l'adjonction du mercure à ce sel arsenical, chaque médicament semblant agir de façon différente sur le parasite.

Aussi Milian conseille-t-il, dans la pratique du traitement abortif, de faire suivre les quatre injections de salvarsan ou de néo-salvarsan d'une cure mercurielle et iodurée intensive, qu'il y aurait sans doute intérêt à renforcer consécutivement par une nouvelle cure de quatre injections de la préparation arsenicale d'abord employée. Le traitement abortif pourrait dès lors être institué de la manière suivante :

1 5 7 -'» Syphilis (Traitement).

1° Quatre injections de <> gr. 30, 0 gr. 10, <> gr. 50, <> gr. 60 de salvarsan

ou de 0 gr. i.'>, 0 gr. 60, 0 gr. 7,'> et 0 gr. 1)0 do néo-salvarsan en 20 jours, suivies de :

2° Repos : 10 jours ;

5° Huit injections d'huile grise ou de calomel de 0 gr. 07 avechuil piqûres de benzoate de mercure de 0,02 à 0,05 intercalées une par semaine; en même temps qu'il serait pris chaque jour 3 grammes d'iodure de potassium par la bouche;

4° Repos : 10 jours;

5° Enfin, quatre injections de salvarsan ou de néo-salvarsan pratiquées en "20 jours, comme au début du traitement.

DIRECTION GÉNÉRALE DES TRAITEMENTS ANTI-SYPHILITIQUES. — Pour apprécier la guérison des malades quel que soit le mode de traitement employé, l'investigation clinique seule est malheureusement aléatoire, car des sujets indemnes de toute manifestation syphilitique, depuis des années. peuvent subitement à un moment donné, présenter un accident spécifique. La réaction de Wassermann fournit un certain élément d'appréciation. Mais comme cette réaction est négative dans 20 pour 100 des cas alors même qu'il y a des accidents syphilitiques avérés en activité, elle ne peut pas, en réalité, servir seule de critérium de guérison.

En pratique, d'après Leredde, le traitement doit être poursuivi jusqu'à la disparition de tout accident et de la séro-réaction. En l'absence d'accidents, le malade sera traité jusqu'à disparition durable, contrôlée à plusieurs reprises et à intervalles suffisants, de la réaction de Wassermann. Dans les cas où, par exception, le malade présente des accidents plus rebelles que la séro-réaction, le traitement doit être continué jusqu'à leur disparition définitive; mais, parla suite, la réaction du sérum sanguin doit être soigneusement surveillée.

L'approximation de la guérison sera plus exacte si l'on pratique la réaction d'épreuve (Milian), qui consiste à faire subir un traitement mercuriel, ou à Thectine, ou mieux encore une injection intraveineuse de 0 gr. 30 d'arsénobenzol ou de 0 gr. 45 de néo-salvarsan et à rechercher ensuite, à diverses reprises, la réaction de Wassermann ; par cette injection, on réalise la réactivation biologique de la réaction de Wassermann; celle-ci, de négative redevient positive, du 2e au 15e jour, chez le syphililique héréditaire ou acquis porteur ou non d'accidents, à la condition qu'aucun traitement spécifique n'ait été pratiqué depuis six mois au moins. C'est à la lumière de cette réaction d'épreuve, répétée d'année en année, qu'on pourra apprécier la guérison de la maladie et l'opportunité du traitement.

En sinspirant de ces données, il sera possible sans doute d'abréger pour certains malades la durée du traitement et l'interdiction du mariage; par contre, chez d'autres dont la réaction de Wasssermann reste positive, le traitement devra être continué, et le mariage interdit au delà des délais de 4 ou 5 ans classiquement imposés. FERNAND TRÉMOLIÈRES.

TABES (CONCEPTION ACTUELLES— H est peu de maladies donl la définition ail

plus varié que celle du tabès. Primitivement, lorsque Dueheune de Boulogne donna, en 1858, une description de cette maladie, il attira l'attention sur ce l'ait que les malades, confondus jusqu'alors avec les paralytiques, loin d'être en réalité des paralytiques, avaient conservé une force musculaire intacte et qu'en réalité le symptôme le plus saillant était précisément un défaut plus ou moins complet de coordination des mouvements volontaires avec conservation de la force musculaire. Duchenne isolait ainsi une « maladie essentiellement chronique caractérisée spécialement par l'abolition progressive de la coordination des mouvements volontaires simulant. ' une paralysie qui contraste avec l'intégrité de la force musculaire »; et, pour résumer cette définition dans un titre, appelait l'entité nouvelle : alaxie locomotrice progressive .

Si ces limites avaient été considérées comme définitives, on ne parlerait presque plus de l'ataxie locomotrice progressive, affection rare, en somme, et en tout cas on ne discuterait pas pour cataloguer des cas dans lesquels il n'y a pas et il n'y aura jamais d'ataxie, et qui, loin d'être progressifs, sont souvent fixés dans leur évolution.

C'est que, depuis Duchenne, la symptomatologie de l'affection qu'il décrivit devint peu à peu singulièrement plus complexe. En 1869, Argyll Robertson montra l'importance dans le diagnostic précoce de l'ataxie locomotrice de la perte du réflexe pupillaire à la lumière, malgré la persistance du réflexe accommodateur. En 1875, Westphal signala la disparition du réflexe rotulien. Faut-il encore citer les autres conquêtes de la symptomatologie dans la connaissance plus approfondie de la maladie de Duchenne; faut-il rappeler les crises gastriques et les arthropathies tabétiques (Charcot), les crises laryngées (Féréol), les fractures spontanées (Weir- Mitchel), etc.?

Tant et si bien que nous classons maintenant dans ce que nous continuons à appeler « la maladie de Duchenne » des cas où quelques douleurs, quelques troubles oculaires, l'absence de certains réflexes tendineux constituent toute la symptomatologie, et cela d'une façon presque permanente, l'affection restant en quelque sorte arrêtée dans son évolution. C'est pour cela qu'à la dénomination, proposée par Duchenne, d'ataxie locomotrice progressive, s'est insensiblement substitué le terme de tabès, déjà employé jadis, et qui ne veut dire en somme que consomption, dépérissement; pour plus de clarté, quelques auteurs le firent suivre de l'épi thète dorsalis ou

1 T> 7 7 Tabès (Conception actuelle).

dorsualis; mais celte épithète est mauvaise, il faul la supprimer, puisque nous connaissons maintenant des localisations supérieures affectant les

racines des nerfs crâniens. Quant au mol (abcs, conservons-le, puisqu'il a droil de cité, pourrait-on dire, mais attribuons-lui une valeur conventionnelle, sachant que plusieurs de nos labéliques ne présenteront jamais ni dépérissement, ni consomption; mais c'est précisément cette valeur conventionnelle qu'il s'agit maintenant de préciser.

Celle question de la délimitation du tabès, que l'on sentait gêner les neurologïsles depuis plusieurs années, et qui planait sur les discussions de la Société de Neurologie de Paris, fut mise à l'ordre du jour en juillet 19J I et discutée le li décembre. De très intéressantes contributions furent apportées; mais la question elle-même de la délimitation du tabès ne fut pas résolue. Il ne pouvait en être autrement ; j'avais moi-même, dans le rapport qui m'avait été confié, formulé le souhait qu'on ne fixe pas au tabès des limites intangibles et strictes et qu'on n'ait pas la présomption de faire maintenant ce que, très heureusement d'ailleurs, Duchenne n'a pu faire.

C'est qu'en effet pour définir une maladie il faut s'appuyer sur l'étiologie, sur l'analomie pathologique et sur la clinique; or, dans le tabès tout est discuté ; l'étiologie seule semble maintenant admise sans contestation formelle, et les défenseurs des tabès non syphilitiques se font de plus en plus rares. C'est donc sur cette base, la seule solide, que, dans un article paru dans le Journal médical français du 15 août 1912, j'ai cherché à édifier la conception actuelle du tabès tant au point de vue anatomique qu'au point de vue clinique.

DÉLIMITATION ANATOMIQUE DU TABES. — Depuis qu'en 1900, Widal, Sicard et Ravaut eurent appliqué à l'étude du liquide céphalo-rachidien la méthode du cytodiagnostic, de nombreux travaux nous montrèrent la fréquence de la méningo-vascularite dans le cours de la syphilis acquise ou héréditaire.

Plusieurs auteurs, Ravaut en particulier, trouvèrent, dès la période secondaire de la syphilis, une réaction méningée et en étudièrent la fréquence, l'intensité et la durée.

La fréquence de cette réaction méningée est diversement appréciée ; qu'il suffise de dire qu'elle est toujours considérable puisque Ravaut pense qu'elle se voit chez 50 pour 100 des syphilitiques.

L'intensité de la réaction méningée au cours de la syphilis est variable, elle se traduit par des modifications du liquide céphalo-rachidien que Ravaut range sous trois types représentant des réactions d'intensité croissante. La modification la plus simple est l'hypertension rachidienne avec une très légère augmentation de l'albumine et la présence de quelques grandes cellules uninucléées. Le second type de réaction est la réaction cytologique avec ou sans augmentation de l'albumine; les éléments qui la constituent sont pour la plupart des lymphocytes ordinaires; quelquefois, parmi eux, peuvent se voir quelques polynucléaires el un nombre parfois assez grand de grosses cellules uninucléées à type de plasmazellen. Le troisième type est représenté comme les précédents par, quelquefois, de

Tabès (Conception actuelle). 1 5 7 -s

l'hypertension, un aspect trouble et fîbrineux du liquide, de la lymphocytose, quelques polynucléaires, mais surtout par l'existence en grande abondance des grandes cellules uninucléëes à type de plasmazellen, par une réaction albumineuse plus ou moins forte, et par la réaction de Wassermann.

De même que l'intensité, la durée des réactions méningées apparaissant dès la période secondaire de la syphilis est variable : certaines disparaissenl assez vite, d'autres durent longtemps, quelques-unes récidivent; il en est enfin de définitives.

Cette réaction méningée de la période secondaire de la syphilis, mise en évidence par la ponction lombaire, fut prouvée par une autopsie, restée unique, publiée par Sézary. Il s'agissait de méningite médullaire et bulboprotubéranlielle caractérisée par des lésions vasculaires intenses et des infiltrats sous-arachnoïdiens, prédominante à la partie postérieure de la moelle et au niveau de la région lombaire, s'accompagnanl enfin de lésions interstitielles importantes des racines postérieures et de leurs ganglions.

Faut-il faire remonter le tabès à cette réaction méningée qui s'est ainsi installée dès la période secondaire de la syphilis? C'est l'opinion de certains auteurs et particulièrement de Sézary. Sézary, en effet, dit textuellement ceci : « A l'origine du labes est un processus méningé syphilitique contemporain de la période secondaire, se révélant uniquement par la leucocytose du liquide céphalo-rachidien et relevant d'une véritable méningite au sens histologique du mot. Cette méningite latente, si elle n'est pas traitée avecpersévérance, peut devenir chronique et amener à la longue des lésions radiculaires analogues à celles qu'on observe dans les méningites aiguës, d'où découlera le substratum anatomique de la maladie de Duchenne. »

Sézary ajoute que la réaction méningée qui accompagne le tabès n'est plus de nature syphilitique (quoique d'origine syphilitique), car elle ne guérit pas par le mercure. Elle peut être attribuée à l'irritation entretenue par les fibres nerveuses dégénérées; c'est une réaction méningée parasyphili tique.

Il est difficile cependant d'admettre que le tabès n'est que le reliquat d'une lésion de la période secondaire. Plusieurs objections peuvent être faites à cette opinion. Une première objection est tirée de la comparaison entre la fréquence de la réaction méningée de la période secondaire et la rareté du tabès; il y a beaucoup de syphilitiques qui ont subi dès la période secondaire une atteinte méningée, même durable, et qui ne sont pas devenus pour cela des tabétiques. Une seconde objection découle du l'ait que la plupart des tabétiques ont eu des syphilis, qualifiées par eux de bénignes, sans grosses manifestations cutanées, c'est-à-dire des syphilis qui, à la période secondaire, n'ont pas dû s'accompagner de réactions méningées, puisque Ravaut a établi qu'un parallélisme existait entre la gravité des accidents cutanés et la réaction méningée. Il est vrai que cette seconde objection a moins de valeur que la première, car on peut répondre que précisément la bénignité même de la syphilis favorisa l'absence ou l'insuffisance du traitement.

D'ailleurs on a pu suivre un grand nombre de syphilitiques ayant une lymphocytose rachidienne durable et même constante et cela pendant

I r> T 1 > Tabès (Conception actuelle).

plusieurs années, les uns sonl restés indemnes de lésions nerveuses appréciables par l'examen clinique, les autres on! présenté à un moment donné des accidents tels que paralysies des nerfs crâniens, hémiplégie, relevanl de méningites ou d'artérites, d'autres enfin turent enlevés par la paralysie générale : quelques-uns, en petit nombre, devinrent-ils tabétiques? Cela esl probable quoiqu'il manque même encore une observa lion véritablement démonstrative.

La réaction méningée de la période secondaire de la syphilis, peu négligeable certes comme manifestation prédisposante à une atteinte ultérieure des centres nerveux, n'a donc rien de spécial au labes; il est presque banal de faire remarquer qu'elle conduit, plus directement qu'au tabès, soit à une méningite chronique syphilitique, soit à une paralysie générale, soit à un accident syphilitique quelconque de Taxe cérébro-spinal.

C'est cependant dans le cours de cette méningo-vascularile syphilitique banale que débutera le labes. Cherchons donc maintenant quelle sera la lésion qui définira ce tabès.

Ce n'est certes pas l'arachnoïdo-pie-mérite postérieure, encerclant les racines rachidiennes à leur entrée dans la moelle; cette méningite est banale, elle se rencontre dans les circonstances les plus diverses et ne peut expliquer le tabès; il est maintenant inutile d'insister sur ce fait.

Plus précise est la définition du tabès donnée par Nageotte dès Tannée 189-i et développée depuis lors dans de nombreux travaux. Cette définition est la suivante : « Le tabès est caractérisé anatomiquement par une lésion inflammatoire qui attaque un nombre quelconque de racines sensitives ou motrices, à leur sortie de l'espace sous-arachnoïdien, et qui se relie à une syphilose généralisée des méninges. » Plus explicitement Nageotte a décrit une région spéciale, bien limitée, comprise « entre le. point où les racines abordent la dure-mère et celui où la racine postérieure aboutit au ganglion » ; Nageotte dénomme cette portion précise, comprise en somme entre le nerf et la racine, le nerf radiculaire.

Le nerf radiculaire est entouré par une gaine fibreuse issue de la duremère, gaine qui se prolonge plus loin sur le névrilème et se fusionne avec lui; profondément se trouvent des expansions arachnoïdiennes ; il résulte de ces dispositions anatomiques que le nerf radiculaire constitue un endroit où les réactions méningées ont leur maximum d'intensité; ces dernières engendrent ainsi des lésions de véritable névrite transverse qui dissocient le nerf radiculaire. D'où la dénomination de névrite radiculaire donnée très justement par Nageotte à cette lésion qui serait la lésion initiale du tabès. Celte névrite radiculaire amènerait secondairement la dégénération des fibres nerveuses qui traversent la racine, soit par lésions actives et inflammatoires de prolifération conjonctive et d'altérations vasculaircs (Nageotte), soit par action passive d'infiltrals leucocytiques accumulés dans les culsde-sac radiculaires, ces leucocytes paraissant être les véhicules de produits toxiques (Tinel). Ajoutons que celte dégénération des racines postérieures serait conditionnée par des variations morphologiques individuelles degaines arachnoïdo-pie-mérienne (Sicard et Ccstan).

Quoique très séduisante cette théorie est passible de certaines objections.

Tabès (Conception actuelle). 1580

Toul d'abord la névrite radiculaire n'a en elle-même rien qui la dislingue d'autres lésions fréquentes des racines. Dès 1895, j'ai démontré que cette névrite radiculaire était un phénomène banal, se rencontrant dans les cas les plus disparates, et qu'elle ne s'accompagnait dans ces cas d'aucune dégénération secondaire. Plus récemment, Tinel, dans sa thèse (1911), signale des lésions semblables dans les diverses méningites quelles qu'elles soient : méningite tuberculeuse, méningite cérébro-spinale, méningite syphilitique et cela en l'absence de toute dégénération des fibres nerveuses. Ainsi donc que le faisait remarquer André Thomas, pendant la séance du 14 décembre 1911 de la Société de Neurologie : « La méningite radiculaire (névrite radiculaire de Nageotte) n'est nullement spécifique, ni par sa localisation, ni par les bouleversements qu'elle est susceptible de faire subir aux racines postérieures, puisqu'on la trouve ailleurs que dans le tabès; et si, en dehors de cette affection, elle occasionne quelquefois des dégénérations dans la moelle, elle existe très souvent sans exercer aucun retentissement sur les cordons postérieurs. »

Il est vrai que Nageotte spécifie que la névrite radiculaire tabétique doit être liée « à une syphilose généralisée des méninges, relevant elle-même d'une forme spéciale de syphilis ». Il faut en effet invoquer une forme spéciale de la syphilis, car nombreuses sont les méningites syphilitiques avec radiculites plus ou moins intenses qui n'altèrent pas les cordons postérieurs, qui ne sont donc pas tabétogènes. « Cette forme de la syphilis est caractérisée par des inflammations relativement peu intenses, mais très étendues, qui font peu de sclérose et qui produisent des accidents très graves non pas par le volume de la lésion en elle-même, mais par la destruction lente des éléments nobles qu'elle amène. Ces lésions sont remarquables par leur très longue durée, par leur développement insidieux et par la résistance particulièrement tenace, mais non absolue, qu'elles opposent au traitement. Leur donner le nom de parasyphilis n'est qu'un artifice de langage. »

Nageotte est ainsi amené à introduire dans sa définition du tabès un élément distinctif et spécifie en somme que la névrite radiculaire du labes se différencie des névrites radiculaires banales, et même des névrites radiculaires syphilitiques, uniquement par la dégénérescence des éléments nobles, c'est-à-dire des filets nerveux. Mais puisque de l'aveu même de Nageotte il n'y a plus corrélation « entre les destructions parenchymateuses et le degré de l'inflammation, apprécié par les lésions du tissu conjonctif », ne peut-on conclure avec André Thomas « qu'il faut autre chose que la méningite radiculaire pour faire dégénérer les racines postérieures des tabétiques : les éléments parenchymateux doivent être pris, eux aussi, pour leur propre compte. C'est par cela que le tabès diffère des autres méningites, et aussi parce que l'atrophie des racines tend à se généraliser ; à ce point de vue il diffère des radiculites qui se cantonnent habituellement sur un plus ou moins grand nombre de racines superposées et d'un seul côté. »

Ainsi renaît une théorie que j'avais soutenue en 1895 et en 1896 avec mon regretté maître Brissaud, théorie d'après laquelle la caractéristique anatomique du tabès est une dégénérescence parenchymateuse de la racine

1 58 1 Tabès (Conception actuelle).

postérieure ou plus exactement une dégénérescence du neurone qui constitue le système radiculaire postérieur. J'avais montré que ce neurone, dénommé par Brissaud protoneurnne centripète, est un organe spécial, hautement différencié dès le début de la formation embryonnaire et pouvant jouir, par cette origine distincte, d'une fragilité particulière, héréditaire ou acquise, vis-à-vis de la toxine syphilitique.

Plus lard, en 1903, discutant la parasyphilis, dénomination peut-être malheureuse de faits bien observés, je disais que les affections parasyphilitiques étaient d'origine tout à la fois et de nature syphilitiques, mais que si les accidents syphilitiques diffèrent catégoriquement des accidents parasyphilitiques, c'est que les réactions des divers lissus contre le même principe morbide sont différentes. « Sur les tissus de provenance mésodermique, quels qu'ils soient, nous connaissons parfaitement l'action de la syphilis : elle provoque une prolifération intense dont l'aboutissant fatal est la gomme ou la sclérose ; là le traitement est tout puissant : il arrête cette prolifération et active la régression des éléments néoformés. Tout autre doit être forcément l'action de cette même syphilis sur les tissus de provenance épithéliale : sur ces tissus irremplaçables, l'irritation proliférative n'est pas possible, les éléments hautement différenciés du système nerveux, tout particulièrement, ne peuvent que dégénérer et leur dégénérescence est irrémédiable ('). Le traitement, si actif pour enrayer une prolifération, ne peut s'opposer à une action dégénérative. Ainsi reçoit une explication l'apparente contradiction que nous offre le tabès dont l'origine syphilitique est indiscutable mais dont la résistance au traitement est unanimement reconnue. »

Certes il ne faut pas négliger les réactions méningées dont on connaît maintenant la fréquence dans la syphilis; si elles ne peuvent expliquer la dégénération des fibres nerveuses puisque cette dernière manque dans les radiculites simples et même dans beaucoup de radiculites syphilitiques, du moins leur constance veut qu'on en tienne compte.

Il semble donc que, pour qu'une définition anatomique du tabès soit complète, il faut qu'elle comprenne, d'une pari, la réaction méningée avec sa névrite radiculaire interstitielle, et, d'autre part, la dégénérescence propre du protoneurone centripète, dégénérescence que la névrite radiculaire interstitielle, phénomène banal, ne conditionne pas. Le tabès est ainsi caractérisé anatomiquement par une névrite radiculaire interstitielle liée à une syphilose généralisée des méninges et à laquelle s'ajoute une dégénérescence propre du protoneurone centripète, sans que l'on puisse établir entre ces deux lésions un rapport de cause à effet; elles dépendent toutes deux, mais chacune pour leur compte, d'une même infection, la syphilis. 11 y a donc dans la racine, comme dans d'autres organes, une atteinte simultanée du tissu interstitiel et du tissu parenchymateux, une protoneuro-méningite,

1. Il est vrai qu'en 1006, Nageotte, puis Marinesco ont démontré la possibilité d'une régénération des libres nerveuses dans les racines tabétiques, niais celle régénération n'aboutit pas à la constitution des fibres à myéline, elle ne pousse guère loin les ramifications nouvelles terminales ou collatérales; au total elle est toujours incomplète et insuffisante.

Tabès (Conception actuelle). 158 2

pourrait-on dire, et non une action exercée par un lissu lésé sur l'autre Lissu primitivement indemne.

En dernière analyse, la lésion tabétique comprend donc, d'une pari, une méningite à prédominance radiculaire, phénomène banal, fréquent chez les syphilitiques, et, d'autre pari, fait essentiel, caractéristique, une dégénérescence du protoneurome centripète.

N'oublions pas enfin que toutes les lésions syphilitiques du système nerveux central peuvent s'associer aux lésions tabétiques; certes ne sauraient prêter à confusion les lésions scléro-gommeuses ou les artérites des hémisphères cérébraux, ni les méningo-myéliles; mais nous assistons maintenant à une évolution curieuse qui a pour but de dissocier du labes, pour les rattacher uniquement à la syphilis, des lésions jadis considérées comme tabétiques au premier chef. Je fais allusion en ce moment à la névrite optique.

Le temps n'est pas éloigné où la névrite optique semblait devoir être considérée comme une lésion tabétique, créant une variété de tabès souvent monosymptomatique : le tabès amaurotique. Actuellement, sous l'influence des travaux de Léri, de Bourdier, du professeur de Lapersonne, cette névrite optique s'individualise; le plus souvent elle évolue pour son propre compte, sous la dépendance d'une méningite spéciale, la méningite optique primitive; elle peut, il est vrai, quelquefois compliquer le tabès ou la paralysie générale, mais entre le tabès, la paralysie générale et la névrite optique il n'y a plus d'autre relation qu'une parenté d'origine, ce sont trois localisations différentes de la syphilis; la névrite optique n'est plus une lésion tabétique mais une localisation syphilitique pouvant être associée au tabès ou pouvant rester isolée, ce qui, d'après de Lapersonne, serait même plus fréquent.

Ainsi voyons-nous se faire, dans la façon de comprendre Certaines lésions accompagnant le tabès, une évolution que nous retrouverons lorsqu'il faudra classer certains syndromes considérés jusqu'ici comme tabétiques.

DÉLIMITATION CLINIQUE DU TABES. —Abordons maintenant la question de la délimitation clinique du tabès. En prenant toujours pour base l'étiologie, cherchons si un symptôme peut nous faire reconnaître qu'un syphilitique a franchi les limites du tabès.

Il faut spécifier tout d'abord que la clinique seule ne suffit pas à déceler la réaction méningée chez les syphilitiques. A part quelques cas très rares de méningites aiguës, pendant la période secondaire, on peut dire que la réaction méningée des syphilitiques reste latente, et que, à peu près seule, la décèle la ponction lombaire. Il est vrai que maintenant la ponction lombaire a pris la valeur d'un véritable symptôme qui doit être recherché pendant toute l'évolution de la syphilis, symptôme d'autant plus précieux qu'il est précoce, précédant d'un temps parfois très long les manifestations morbides.

L'enchaînement et le pronostic des réactions méningées observées au cours de la syphilis a suscité, dans le cours de ces dernières années, de nombreux travaux, réunis et complétés dans la thèse si documentée de Vincent

1 5 S 5 Tabès (Conception actuelle).

el repris toui dernièrement dans la thèse de Jolivet. Vincent établit ainsi [a filiation des accidents : chancre, méningite secondaire (latente, fruste, aiguë), méningite chronique. Tous ces accidents étant caractérisés par des modifications du liquide céphalo-rachidien dont la progression est la suivante : hypertension, légère augmentation de l'albumine, lymphocytose, quelquefois polynucléose discrète, présence de grosses cellules uninucléées à type de plasmazellen, et enfin augmentation notable de l'albumine el réaction de Wassérmann. Mais la constatation de ces modifications du liquide céphalo-rachidien prouve uniquement que le malade est atteint de réaction méningée et la persistance de ces modifications indique que cette réaction est chronique. Nous savons dès lors que ce malade est menacé, soit de labes, soit de paralysie générale, soit d'accidents syphilitiques quelconques de l'axe cérébro-spinal (paralysies oculaires, hémiplégie, méningo-myélile, etc.) ; mais comment saurons-nous quand il s'engagera sur une des voies devant lesquelles il se trouve; le tabès par exemple?

La réponse à cette question serait bien simplifiée si nous possédions un symptôme vraiment pathognomonique et constant relevant toujours et exclusivement du tabès, nous indiquant, par conséquent, qu'à la méningite syphilitique banale s'ajoute la lésion tabétique, malheureusement ce symptôme n'existe pas. Le signe d'Argyll Robertson lui-même, qui. était jadis considéré comme l'un des symptômes les plus importants du labes, a perdu sa valeur spéciale et devient maintenant un signe de syphilis; il peut s'observer, en dehors du tabès, dans de banales méningites syphilitiques ou dans la paralysie générale et par contre peut manquer dans des tabès confirmés. Ce signe n'est donc ni pathognomonique, ni constant. On pourrait en dire autant de tous les signes du tabès : des troubles de la sensibilité (douleurs fulgurantes, anesthésies superficielles ou profondes) des troubles de la réflectivité (disparition des réflexes achilléens ou rotuliens), des troubles de la motilité (hypotonie musculaire, ataxie), des troubles trophiques cutanés, musculaires, osseux ou articulaires, des troubles viscéraux. Un quelconque de ces symptômes apparaissant même chez un syphilitique atteint de réaction méningée chronique, ne suffira donc pas à indiquer que ce syphilitique devient tabétique. Ce syphilitique peut avoir, par exemple, des douleurs, rappelant les douleurs fulgurantes, dues à une compression radiculaire scléro-gommeuse, ou dues à une névrite périphérique d'origine éthylique; bref ce syphilitique n'est pas à l'abri d'une des affections dans lesquelles s'observent chacun de ces symptômes.

Sur un seul signe on ne peut donc avoir que des présomptions de labes; il faut pour avoir un diagnostic plus précis attendre l'apparition d'un certain nombre d'autres symptômes formant ainsi un tout mieux défini; mais celle attente peut se prolonger plusieurs années. A la vérité, dans la grande majorité des cas, le labes s'installe plus ou moins complètement à l'insu du malade, el quand un symptôme, plus bruyant que les autres, éveille enfin son attention on n'a pas de peiné à trouver plusieurs autres symptômes, latents jusque-là.

Si un seul symptôme ne suffit pas pour affirmer que le syphilitique

Tabès (Conception actuelle). 158 \

devient un tabélique, pouvons-nous fixer conventionnellement môme, un nombre minimum de symptômes permettant d'affirmer le tabès?

Notre tache serait bien simplifiée si, en pratique, nous pouvions dire devant tel malade : nous relevons trois symptômes de tabès, donc ce malade est tabétique. Par contre, si nous n'en trouvons que deux, le diagnostic de tabès ne sera môme pas discuté ! Je prends ce nombre de trois comme exemple, il a d'ailleurs été proposé.

Pour arriver à tracer un tel schéma, il faudrait au moins deux conditions formelles : d'une part, que tous les symptômes aient une valeur approximativement égale; d'autre part, qu'ils apparaissent à peu près en même temps.

Il n'est pas nécessaire de discuter longtemps ces deux conditions, elles sont inadmissibles. Rien n'est dissemblable comme la valeur séméiologique des différents symptômes du tabès; mettre sur le même plan le signe de Westphal et un vague trouble de la sensibilité cutanée plantaire serait, pour le moins, une certaine faute de raisonnement. Certes, un malade peut être considéré comme tabétique quand il présente le signe d'Argyll, le signe de Westphal, des douleurs fulgurantes; mais un autre malade, chez qui on trouve une légère diminution de la sensibilité plantaire, quelques rares vertiges et des troubles de l'odorat, sans aucun trouble de la réflectivité ou de la motilité, est singulièrement plus difficile à classer.

Faut-il discuter la seconde condition, la simultanéité nécessaire des trois symptômes fatidiques? Ce serait absurde, puisque rien n'est variable comme l'apparition des différents symptômes tabétiques. J'observe depuis 12 ans un malade dont l'histoire est curieuse à cet égard. C'est un syphilitique; vers 40 ans (ceci se passait en 1900), je le fis soigner pour des troubles urinaires, une légère rétention incomplète d'urine sans lésion organique de la vessie ou de l'urètre; notons l'absence à cette époque de symptômes tabétiques minutieusement recherchés; en 1905, disparition des réflexes achilléens; en 1910, inégalité pupillaire et signe d'Argyll Robertson. Voici donc un cas dans lequel il a fallu 10 ans pour avoir trois symptômes! Doisje donc me reprocher d'avoir soupçonné le tabès dès le début et de l'avoir affirmé dès la constatation du second symptôme, en 1905, lors de la disparition du réflexe achilléen?

En pratique cependant on peut, avec Sicard, considérer que le minimum de signes cliniques nécessaires pour diagnostiquer le tabès est la réunion de trois des grands signes de la série tabétique : abolition des réflexes achilléens ou rotuliens, signe d'Argyll Robertson, douleurs fulgurantes, troubles trophiques, perforants, ou arthropathiques, crises gastriques, lymphocytose rachidienne.

Souques est d'un avis analogue. Lui aussi fait remarquer « qu'il est difficile de fixer arithmétiquement le nombre de symptômes nécessaires au diagnostic clinique du tabès. Les symptômes tabétiques doivent être pesés et non comptés, car ils sont loin d'avoir tous le même poids, c'est-à-dire la même valeur. On pourrait, à cet égard, les diviser en grands symptômes et en petits symptômes du tabès. Il est vrai qu'il pourrait y avoir désaccord pour savoir si tel ou tel symptôme trouvé doit être classé parmi les grands ou parmi les petits. En tout cas, la coexistence de deux ou trois symptômes,

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dont un important comme les douleurs fulgurantes, l'abolition des réflexes tendineux, le signe d'Argyll Robertson, les paralysies des muscles de l'œil, l'ataxie locomotrice, les troubles vésicaux, l'impuissance, les troubles trophiques osseux ou articulaires, paraît suffisante pour autoriser le diagnostic de tabès. Si on fait, dans ces cas, suivre le mot tabès du qualificatif truste, le diagnostic paraît légitime ». J'ajoute qu'il ne faut pas compter sur révolution pour confirmer ce diagnostic de tabès fruste, car celte variété de tabès est souvent arrêtée dans son évolution, ayant perdu ce caractère de progressivité que lui assignait jadis Duchenne.

On voit combien est délicate cette question du diagnostic du début du tabès; il faut donc ne pas se hâter de la résoudre. Peut-être même a-l-on abusé, pendant ces dernières années, de ce diagnostic de tabès fruste et a-t-on classé indûment dans le tabès des cas qui ne sont que des manifestations de méningites ou de méningo-radiculites ? Si donc, après la séance du 1 i décembre 1911 de la Société de Neurologie, la question de la délimitation du tabès ne peut être considérée comme résolue, malgré les intéressantes contributions qui lui ont été apportées, il a été prouvé, du moins, qu'il est nécessaire d'introduire désormais plus de rigueur dans le diagnostic du tabès. Il semble qu'il ne faille plus prononcer le diagnostic de tabès, même en le faisant suivre de l'épilhète de fruste, lorsque chez un syphilitique, avec lymphocytose rachidienne, ne se constate qu'un des signes de la série tabétique, ce signe pouvant relever soit de la méningite chronique, comme le signe d'Argyll Robertson, soit d'une méningo-radiculite localisée comme certaines douleurs fulgurantes, soit d'une paralysie générale ou d'une gomme cérébrale comme une paralysie oculomotrice ou certains troubles de la vision. Dans tous ces cas le doute est nécessaire ; la certitude ne sera acquise que lorsque d'autres symptômes viendront, quelquefois au bout de plusieurs années, indiquer qu'il ne s'agit pas d'une lésion localisée à quelques racines, le tabès pauci-radiculaire ne pouvant être admis ni anatomiquement ni cliniquement, mais d'une dégénérescence plus ou moins complète ou plus ou moins rapide du système radiculaire postérieur, d'une façon plus précise des protoneurones centripètes.

Cette rigueur plus grande apportée au diagnostic du tabès fait que depuis quelques années on a tendance à distinguer du tabès certains syndromes considérés jusqu'ici comme tabétiques. Je dis syndrome car il ne s'agit plus ici d'un symptôme, tel que la disparition d'un réflexe, mais d'un ensemble symptomatique plus complexe." Ces syndromes sont l'amaurose, les troubles trophiques, les crises viscérales, pour ne citer que ceux qui, à l'heure actuelle, sont les plus discutés.

Uamaterese semble définitivement avoir perdu son rang de syndrome labétique. André Léria démontré, depuis quelques années déjà, que l'amaurose isolée ne peut nullement avoir la valeur d'un tabès mono-symplomatique; associée à quelques symptômes spinaux du tabès, elle ne prend que la valeur d'une association morbide ou plus exactement d'une seconde localisalion d'une même infection, la syphilis. « L amaurose syphilitique tertiaire se comporte cliniquement, non pas comme un signe de tabès, mais

N"« 1». M. C. — Suppl. 100

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comme une localisation tardive delà syphilis sur le système nerveux central, localisation tout aussi différente que la paralysie générale de la localisalion spinale qui constitue le tabès. L'amaurosc affecte, en effet, avec la paralysie générale, exactement les mômes rapports qu'avec le tabès, et, qui plus est, 1(î tabès et la paralysie générale affectent entre eux les mômes rapports que chacune de ces maladies avec l'amaurosc. »

( les notions, qui ont fait rejeter par Léri l'amaurosc comme signe de tabès, ont reçu une confirmation dans les très intéressantes recherches récentes du professeur de Lapersonne et de son élève Bourdier sur les méningites optiques primitives ; ces méningites peuvent aboutir à l'atrophie optique lout à fait analogue à celle que Ton constate dans le tabès ou dans la paralysie générale, sans cependant se compliquer d'une de ses affections; elles ne rentrent donc ni dans le tabès ni dans la paralysie générale ; elles sont primitives et peuvent rester isolées.

Une disjonction analogue est tentée maintenant pour les trouble* trophiques. Déjà, depuis plusieurs années, Babinski et Barré montrent à la Société de Neurologie des malades atteints de troubles trophiques et en particulier d'arthropathies qui ne s'accompagnent d'aucun autre symptôme permettant de soupçonner le tabès. Faut-il, dans ces cas, penser à un tabès fruste, uniquement trophique; faut-il attendre l'apparition de symptômes tabétiques, apparition toujours possible, même à longue échéance ; faut-il, enfin, admettre avec Babinski et Barré l'existence d'arthropathies à type labétique, mais en dehors du tabès, chez des syphilitiques? Toutes ces questions sont à l'étude.

Il en est des maux perforants comme des arthropathies. Sicarda, en effet, démontré que les maux perforants peuvent se voir chez les syphilitiques à titre de signe isolé de la série tabétique. Pour Sicard les malades qui présentent ainsi des maux perforants doivent être considérés comme atteints de prétabes, mais ils pourront rester indéfiniment fidèles à cette période prétabétique, ou, au contraire, évoluer vers le tabès confirmé.

Une même discussion est possible à propos des crises viscérales et en particulier à propos des crises gastriques. Les crises gastriques tabétiques ont des caractères tellement spéciaux qu'elles peuvent sembler pathognomoniques. Peut-on, lorsqu'elles éclatent sans être accompagnées d'aucun autre symptôme tabétique, faire, sur leur constatation seule, le diagnostic de tabès? Plusieurs exemples furent discutés à la Société de Neurologie par Babinski, Déjerine, Souques et moi-même, et il semble bien que là encore le doute soit permis; certes il faut penser au tabès, mais seule l'apparition ou la présence d'autres signes permet de formuler un diagnostic plus précis.

De toutes ces discussions, encore trop vagues, découlent cepenoant une déduction pratique précise. Nous savons que lorsque s'installe la lésion tabétique elle ne rétrocède guère ; elle peut évoluer ou s'arrêter, mais sera forcément, certainement, retrouvée à l'autopsie, si tardive que soit cette autopsie. Le traitement ne peut rien contre elle, il ne peut activer la régénérescence du neurone, régénérescence ébauchée dans certains cas, mais toujours incomplète et insuffisante.

1587 Tabès (Crises gastriques : Traitement chirurgical).

il serait injuste cependant de soutenir que nous sommes désarmés contre le Labes. Si nous ne pouvons guérir les lésions, du moins pouvons-nous empêcher leur apparition; et c'est une dos raisons qui fait que nous voyons actuellement une quantité considérable de cas de tabès arrêtés dans leur évolution, et, par contre, très rarement des malades atteints d'ataxie locomotrice progressive comme ceux que décrivait Duchenne. Dans celle question du traitement du tabès, tout ou presque tout revient donc à mieux soigner la syphilis. Dès la période secondaire, luttons contre la réaction méningée qui nous annonce l'atteinte plus profonde de Taxe cérébro-spinal soit -(•us l'orme de tabès, soil sous l'orme de paralysie générale, soit sous forme de lésions syphilitiques quelconques; ne désarmons que longtemps après la disparition de celle réaction méningée, guettons môme ses retours offensifs, soit par des ponctions lombaires, soit par des recherches fréquentes et méthodiques de symptômes d'irritation méningée tels que signe d'Argyll- Robertson, paralysies oculo-motrices ou signes de compressions radiculaires localisées, et n'attendons pas que se trouve constituée la véritable lésion tabétique indélébile. [V. Syphilis cérébro-spinale (Traitement);. E. DE MASSARY.