TABES CRISES GASTRIQUES : TRAITEMENT CHIRURGICAL

INDICATIONS GÉNÉRALES ET MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES.— Les crises gastriques prennent, dans certains cas de tabès, par leur fréquence et leur intensité, une importance primordiale et arrivent à dominer le pronostic immédiat : la violence des douleurs, l'abondance parfois extraordinaire des vomissements et la déshydratation qui en résulte, l'impossibilité de toute alimentation pendant la crise entraînent un affaiblissement et un amaigrissement rapides, auxquels vient encore s'ajouter l'intoxication chronique par la morphine, dont usent et abusent tous ces malades. Si les crises se rapprochent et deviennent subintrantes, le malade ne se relève plus dans leur intervalle et sa vie est menacée par l'inanition.

C'est dans ces cas particulièrement graves, où le traitement médical échoue presque toujours — et dans ceux-là seulement — , que la question d'une intervention chirurgicale peut être discutée.

Les premières opérations tentées chez des tabétiques atteints de crises gastriques furent des gâstr o- enter ostomies', elles furent faites, quelquefois de parti pris, plus souvent à la suite d'erreurs de diagnoslic. Comme on peut le prévoir, les résultats furent nuls ou à peu près : il n'y a rien à attendre de la gastro-entérostomie, alors qu'il n'existe aucun obstacle à l'évacuation de l'estomac. Les opérations de ce genre sont, à juste titre, abandonnées.

Les tentatives récentes se sont adressées aux nerfa de l'estomac. Vallas pratiqua, dans un cas, Yélongation du plexus solaire : son malade eut une guérison de deux ans, puis une récidive; Cotte et Lerichc ont fait, sans succès, une tentative analogue.

Ce sont, en réalité, les travaux de Fœrster (1909) qui ont donné son orientation actuelle au traitement chirurgical des crises gastriques. Parlant de celle idée que les troubles moteurs (vomissements, hoquet) el sécrétoires

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(hypersécrétion) ne sont que des phénomènes secondaires et que l'élémerîl essentiel et primordial de la crise csl l'irritation sensilive, Phyperesthésie de la muqueuse, Fœrster estime que la thérapeutique vraiment efficace est celle qui interrompra la continuité des nerfs sensitifs de l'estomac. Or, ces nerfs sensitifs suivent deux voies : les uns gagnent le pneumogastrique, les autres, qui sont certainement les plus nombreux et les plus importants, vont au plexus solaire et au grand splanchnique, puis, delà, à la moelle, par les rami communicantes et les racines postérieures des nerfs dorsaux. depuis le 4e ou 5e en haut jusqu'au 12° et peut-être môme au 1" nerf lombaire en bas.

On peut donc empêcher les impressions sensitives venues de l'estomac d'atteindre les centres par divers moyens :

4° En sectionnant les racines postérieures dorsales correspondantes (opération de Fœrster) ;

2° En arrachant les nerfs intercostaux, ce qui provoquerait des altérations à distance du ganglion et de la racine postérieure (opération de Franke), ou en extirpant ces ganglions eux-mêmes (gangliectomie de Sicard et Desmaresl);

3° En sectionnant les pneumogastriques au niveau du cardia (opération d'Exner).

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES ET LEURS RÉSULTATS. — I. Opération de Fœrster. — La technique en a été décrite dans un article spécial (V. Radicotomie postérieure), auquel je renvoie; la résection des racines postérieures peut être faite après ouverture de la dure-mère (procédé primitif de Fœrster-Kutlner), ou par la méthode extra-durale de Guleke; cette dernière est certainement moins grave, mais d'exécution plus difficile. Dans ses premiers travaux, Fœrster conseillait la résection bilatérale des 7e-10° racines dorsales; actuellement, il croit nécessaire, pour éviter les échecs et les récidives, d'élargir beaucoup l'étendue de l'opération et de réséquer, de chaque côté, 7 racines comprises entre la 5e dorsale et la 2e lombaire.

La statistique la plus récente (Fœrster, 1915) indique les résultats suivants pour la radicotomie postérieure dans les crises gastriques du tabès : 04 malades ont été opérés; 0 sont morts des suites immédiates de l'intervention (collapsus, méningite) et 4 autres ont succombé, au bout de quelques semaines, à l'infection urinaire; en dehors de ces morts, on note, dans d'assez nombreuses observations, des troubles trophiques (escarres) ou des paralysies (paraplégie, paralysie des muscles abdominaux, paralysie vésicale) plus ou moins graves et durables.

Au point de vue thérapeutique, les résultats immédiats ont été très favorables, puisque deux malades seulement, sur 58, n'ont eu aucune amélioiation. Les résultats éloignés sont moins certains, tout en restant encourageants : 29 opérés n'ont pas présenté de récidive, mais un assez grand nombre n'ont pas été suivis; d'autres, au contraire, ont des guérisons datant d'un an ou plus, en particulier le premier opéré de Kûttner, qui reste sans crise depuis quatre ans; 18 malades ont eu des récidives; mais, même dans ces cas, les crises sont moins fréquentes et moins violentes

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qu'avant l'opération. La plupart des résultats incomplets et des récidives seraient attribuantes, d'après Fœrster, à une radicotomie insuffisamment étendue : en effet, une nouvelle résection a pu compléter la guérison dans certains cas ((iulcke).

II. Opération de Franke. — Elle consiste dans l'arrachement des- 7' , 8e et i'1 nerfs intercostaux, de chaque côté : les cordons nerveux sont découverts près de la colonne vertébrale, sectionnés, et l'on arrache lentement leur bout central par torsion; on ramène souvent avec le nerf tout ou partie du ganglion spinal et parfois même des filets radiculaires. Leriche regarde comme insuffisant l'arrachement de trois nerfs de chaque côté et, dans un cas récent, il a pratiqué l'arrachement de onze nerfs intercostaux.

La valeur et les résultats de cette intervention ont été très discutés. Franke a obtenu trois succès par sa méthode; au contraire, Clairmont a eu deux échecs. La statistique de Sauvé (191*2) relève, pour 15 opérations, 2 morts, T> guérisons ou améliorations et 6 échecs. Sicard et Leblanc ont sévèrement critiqué l'opération de Franke, à laquelle ils reprochent d'être inutile ou dangereuse. Au contraire, Maire et Parturier ont obtenu deux résultats favorables; et Leriche et Cotte, qui ont pratiqué quatre fois l'arrachement des nerfs intercostaux, restent de chauds partisans de cette intervention : la blessure de la plèvre, signalée par Sauvé, est un accident facilement évilable avec une bonne technique et, contrairement à ce qu'ont dit Sicard et Leblanc, il est parfaitement possible, en faisant un arrachement soigné, d'agir sur le ganglion rachidien.

De tout cela semble bien résulter que l'opération de Franke est moins sûre dans ses résultats, mais certainement beaucoup moins grave que la radicotomie postérieure; elle sera donc préférée chez les sujets affaiblis et cachectiques.

Récemment, Sicard et Desmarest ont proposé, pour remplacer l'arrachement des nerfs intercostaux, la gangliectomie intra-rac hidienne dorsale qui consiste à ouvrir le canal médullaire par une lamineclomie, à sectionner les racines antérieure et postérieure là où elles sont accolées et à enlever le ganglion rachidien; la dure-mère n'est pas ouverte. L'opération est d'exécution plus facile que la radicotomie de Fœrster et de Guleke et, à la région dorsale, la section des racines antérieures n'aurait pas d'inconvénients sérieux. Dans le seul cas où ces auteurs ont appliqué leur technique, le résultat fut favorable.

De l'opération de Franke, on peut encore rapprocher la tentative faite4 par Kônig (de (jreifswald) de couper la crise par Yinjection d'une solution de novocaïne- adrénaline dans la région d'émergence des nerfs dorsaux (du <i' au 10e).

III. Opération d'Exner. — La double vagotomie, faite au niveau du cardia, paraît a priori moins séduisante que les opérations précédentes, car le pneumogastrique, sur lequel elle agit exclusivement, joue certainement, dans l'innervation sensilive de l'estomac, un rôle beaucoup moins important que le système sympathique; en outre, la vagotomie entraîne une paralysie atonique de l'estomac et une contracture réflexe du pylore, si bien qu'Exner a cru devoir compléter son opération par une gasfrostomie

Tarse.

et l'introduction d'un drain à travers le pylore, jusque dans le duodénum. Cette intervention à rencontré jusqu'ici peu de laveur. Elle a été pratiquée 7 fois seulement (Exner, Ranzi, Kuttner), avec 2 morts, 7> succès cl 2 échecs. La clinique confirme donc les prévisions théoriques : la vagotomie n'est pas sans danger et ses résultats thérapeutiques sont nettement inférieurs à ceux de la radicotomie postérieure ou de l'arrachement des nerfs intercostaux. CH. LENORMANT et I. TMBÏEItGE.