TARSE (OS SURNUMÉRAIRES DU TARSE POUVANT SIMULER UNE FRACTURE

— Ces os ont été parfaitement étudiés par Pfitzner en 1896 (« ossa tarsalia » ).

1° Os trigone («os trigonum »). — Dans 8 pour 100 des cas environ.

d'après Pfitzner, le tubercule postéro-exlerne de l'astragale peut exister à

Fig. 619. — Os trigone.

Fig. 620. — Os tibiale externun

l'état d'os isolé, articulé avec le calcanéum, présentant une hauteur de 10 a 15 millimètres sur une largeur de 15 à 20 millimètres. Il est, soit articulé avec l'astragale, soit uni à lui par un tissu fibreux plus ou moins dense (fig. 819).

Pour éviter de croire à une fracture du tubercule de l'astragale, on fera bien de faire radiographier le pied opposé. L'anomalie, lorsqu'elle existe, est presque toujours bilatérale ; cependant il y a quelques exceptions.

2° Os tibiale externum (Luschka). — Dans 10 pour 100 des cas, d'après Pfitzner, le tubercule du scaphoïde peut exister à l'état d'os isolé (l'os « tibiale externum »). Il siège derrière le scaphoïde, en dedans de l'astragale ; c'est le moins rare des os tarsiens surnuméraires.

Il s'articule fréquemment avec la tubérosité du scaphoïde, mais souvent aussi il est uni très solidement avec le scaphoïde et, dans ces cas, il est plus petit, rond, et peut être englobé dans le tendon du jambier postérieur dont on en fait l'os sésamoïde.

Sa présence est très souvent bilatérale, mais elle ne lest pas constamment, d'où l'embarras que peut éprouver le clinicien en présence d'ace i-

Tarse.

dentés du travail qui présentent cette anomalie sur un seul pied, celui pour lequel ils invoquent le traumatisme (fig. 623).

3° Os peroneum. — A l'extrémité postéro-externe du cuboïde, on peul observer une pièce osseuse qui esl le plus souvent envisagée comme l'os

Fig. i')'21. — Os peroneum.

sésamoïde du tendon long péronier. Celle pièce peut être, en partie ou en lot alité, englobée dans ce tendon (fig. 021).

On rencontre l'os peroneum dans 8 à 9 pour 100 des cas, le plus souvent sur les deux pieds.

4° Os intermetatarseum. — Dans 10 pour 100 des cas environ, on voit,

sur la face dorsale du premier espace intermétatarsien, à son extrémité postérieure, un os

Fig. t',-25. — Os suslentaculi proprium.

Fig. 625. — 1" cunéiform< bipartitum.

isolé, fiché comme un coin entre la hase des deux premiers métatarsiens (fig. 022).

C'est l'os intermetatarseum; il présente de 3 à 15 millimètres de diamètre. Tantôt il est complètement indépendant, noyé dans les parties molles, tantôt il s'articule avec les os voisins.

5° Os sustentaculi proprium (os indépendant constitué par la partie postérieure de la petite apophyse du calcanéum; cette petite apophyse était dénommée par les anciens suslentaculum tali) (fig. 625).

6° Os calcaneus secundarius (entre l'astragale, l'angle antéro-interne de la grande apophyse du calcanéum, le scapboïde et h' cuboïde) (fig. 624).

7" Ie' cunéiforme bipartitum (Dédoublement du 1er cunéiforme en deux os superposés, os plantaire et os dorsal) (fig. 625). ALBERT MOUCHET.

Teinture diode (Emploi en chirurgie). IV.) c2

TEINTURE DIODE (EMPLOI EN CHIRURGIE). — Ces dernières années ont vu un retour à la pratique de l'antisepsie en chirurgie. L'asepsie régnait en maîtresse lorsque parut, en octobre 1908, le travail de Grossich sur la stérilisation de la peau parla teinture d'iode. Cette méthode de désinfection si simple et si efficace s'est généralisée rapidement : appliquée d'abord à la seule préparation du champ opératoire, elle n'a pas lardé à être utilisée liés largement dans le traitement des plaies de toute sorte. Celte extension de la méthode n'a fait qu'en confirmer la valeur, et l'observation journalière montre qu'à l'heure actuelle, la teinture d'iode est le microbicide le plus puissant, le moins dangereux et le plus facile à manier.

Les recherches de laboratoire sont d'accord avec les observations cliniques pour montrer la puissance antiseptique de la teinture d'iode; de plus, elles nous montrent que la grande efficacité de cette teinture est due à son mode de pénétration au sein des tissus.

Déjà Grossich (') lui-même avait constaté, sur des fragments de peau, la pénétration de l'iode dans tous les interstices, toutes les fentes, tous les espaces intercellulaires de l'épidémie, ainsi que dans les voies lymphatiques. La raison de cette grande pénétration de la teinture d'iode est double : d'une part, l'alcool dissout la graisse des espaces capillaires et s'infiltre rapidement dans ces espaces; d'autre part, l'iode forme avec les acides gras de la peau des combinaisons chimiques très facilement absorbables.

Les expériences plus nombreuses et plus précises de Walther et Touraine (2) confirment les observations de Grossich. Au point de vue bactériologique, ces auteurs ont constaté que la stérilisation complète de la peau était obtenue dix minutes après application d'une couche de teinture d'iode. D'autre part, l'étude histologique de fragments de peau traités par la teinture d'iode, puis imprégnés avec une solution de nitrate d'argent, leur a montré de nombreuses granulations brunes d'iodure d'argent, non seulement dans l'épiderme, mais encore dans toute l'épaisseur du derme, notamment dans les glandes et les follicules pileux.

Dans un travail récent, Duse (5) a critiqué ces expériences; pour lui, les granulations brunes signalées par Walther et Touraine sont constituées, non par de l'iodure d'argent, mais par de l'argent réduit et s'observent aussi bien sur des fragments de peau non traités à la teinture d'iode; jamais l'auteur n'a vu la teinture d'iode pénétrer dans l'épaisseur du derme, ni dans l'intérieur des glandes sudoripares. Néanmoins, les recherches bactériologiques de Duse montrent que la teinture d'iode donne une désinfection supérieure à celle des autres antiseptiques.

Récemment Seelig et Gould (4), dans un travail extrêmement intéressant et original, ont démontré que la grande efficacité de la teinture d'iode était

1. Grossich. Zentralblatt f. Chirurgie, 31 octobre 1908, n° 44, p. 1289.

2. Walther. Sur la stérilisation de la peau par la teinture d'iode. Bulletins de la Société de Chirurgie, 24 mars 1909, XXXV, p. 7>97.

3. Duse. Ricerche istologïche et batteriologiche sul metodo di Grossich. Policlinieo, 2 février 1911, t. XVI II, n° 9.

4. Seelig et Gould. Osmosis as an important factor in the action of antiseptics. Surgery, (iynecologg and Obstetrics, mars, 1911, t. XII, n° 5, p. 262.

1 5 93 Teinture d'iode (Emploi en chirurgie).

due surtout à son pouvoir osmotique considérable. Ils font, en effet, remarquer que les microbes ne sont ordinairement pas libres à la surface de la peau ou d(4s plaies, mais qu'au contraire ils sont presque Loujours enfouis dans les couches profondes dos tissus, recouverts d'exsudats, <d de plus entourés par une enveloppe qui leur constitue une sorte d'armure protectrice. Pour être efficaces, les antiseptiques doivent donc être capables, non seulement de tuer les bactéries, mais encore de les atteindre en pénétrant par osmose à travers les tissus où elles sont enfouies.

Or, dans une série d'expériences, Seelig et Gould ont montré que la plupart des antiseptiques en solution aqueuse ne possèdent qu'un pouvoir osmotique restreint et sont incapables de stériliser une culture microbienne à travers une membrane de celloïdine, ou bien à travers un fragmenl de peau ou de mésentère : seule, une solution aqueuse d'iode placée dans ces conditions stérilise la plupart des germes. L'alcool à 1)5° présente aussi un pouvoir osmotique et bactéricide considérable, très supérieur à celui de l'alcool à 90° et surtout à 80°. Une culture de bacilles d'Eberth, stérilisée en "> à 10 minutes par l'alcool à 95°, résiste plus de 7) heures à l'action de lalcool à 80°. L'addition des antiseptiques usuels n'augmente pas ce pouvoir; seule, la solution alcoolique d'iode fait exception et stérilise les cultures microbiennes beaucoup plus vite que l'alcool le mieux rectifié. Seelig et Gould en concluent que, de tous les antiseptiques en usage, la teinture d'iode est incontestablement le plus efficace, et qu'elle doit cette puissance bactéricide à son grand pouvoir de pénétration osmotique.

Seelig et Gould, répétant une ancienne expérience de Lermitte, ont constaté que, si l'on graisse la peau d'un lapin avec de l'huile, la vitesse de dialyse de l'alcool est très nettement augmentée : ils en concluent que les corps gras qui entrent dans la composition normale de la peau favorisent l'action antiseptique de la teinture diode. Par contre, l'iode en combinaison avec les substances grasses (huile, axonge, vaseline iodées) possède un pouvoir bactéricide très inférieur à celui de la teinture.

La façon dont la teinture diode agit sur les tissus est encore mal connue, malgré les travaux déjà anciens de Nothnagel, Rossbach, Bôhm et Berg, Branley, V. Mering, Fischer et les recherches toutes récentes de Noguchi et de Vigliani et Zaffiro.

L'application de la teinture d'iode sur la peau détermine des modifications des cellules épidermiques aboutissant à la desquamation; de même, la pénétration de l'iode dans les glandes et les follicules pileux détermine une altération presque immédiate du revêtement cellulaire. En même temps, comme l'ont montré les expériences de Max Schede, il se produit une turgescence des vaisseaux sanguins du derme, avec vaso-dilatation, appel leucocytaire, diapédèse énergique et infiltration de tout le tissu périvasculaire.

Sur une plaie vive ou sur une surface ulcérée, l'application de teinture

1. Noguchi. Arch. /". klinische Chirurgie, T. XCVI, llel't '2, 30 octobre 1911.

2. Vigliani H Zaffiro. Rivista veneta '(elle scienze mediche. Anno XXVIII, f. vi, vu, vin,

Teinture d'iode (Emploi en chirurgie). 1 59 S

d'iode produit une mortification des cellules superficielles des bourgeons charnus avec coagulation du pus et des exsudais; en même temps, la teinture d'iode change de coloration et s'altère très rapidement, tandis que se produisent, dans les tissus sous-jacents, les phénomènes de vaso-dilatation et d'appel leucocytaire signalés plus haut.

Les phénomènes chimiques qui correspondent à ces changements d'aspect sont encore obscurs ; cependant il semble que les recherches aboutissent aux conclusions suivantes : les deux éléments de la teinture, iode et alcool, agissent séparément, mais leur action se combine et se renforce. L'alcool agit surtout en déshydratant les tissus et en rendant plus faciles les phénomènes de dialyse et de pénétration ; de plus, il se décompose partiellement et cède à l'iode une certaine quantité d'hydrogène. Quant à l'iode, une partie se combine avec les albuminoïdes pour former des iodates albumineux en déplaçant une quantité équivalente de l'hydrogène de ces albuminoïdes; en même temps, le reste de l'iode s'unit à l'hydrogène ainsi déplacé, de façon à former de l'acide iodhydrique, qui lui-même se combine aux albuminoïdes, pendant que se font des phénomènes d'oxydation plus ou moins intenses. Les composés albuminoïdes ainsi obtenus sont extrêmement instables et, très rapidement, sous l'influence de la coagulation de l'albumine et des phénomènes de dialyse, ils se décomposent avec restitution d'hydrogène et forment de nouvelles combinaisons plus stables avec les albuminoïdes et les corps gras. Finalement, une partie de l'iode reste sur place, combinée aux albuminoïdes et formant à la surface de la plaie une sorte d'enduit protecteur ; le resle est absorbé. Marcel Labbé et Lortat- Jacob ont montré que les leucocytes jouent un grand rôle dans cette absorption. Sous l'influence de l'irritation produite par la teinture, il se fait une diapédèse intense, et les leucocytes venus en masse s'emparent de l'iode, qui apparaît dans leur protoplasma en formant une sorte de croissant iodé périphérique. Au bout de quelque temps, cette coloration disparaît et le protoplasma prend un aspect rocheux, l'iode étant solubilisé et complètement incorporé aux molécules albuminoïdes (').

Si les phénomènes chimiques sont encore mal connus, tout le monde s'accorde aujourd'hui pour admettre la puissance antiseptique de la teinture d'iode, mais, par contre, ses détracteurs lui font encore un certain nombre de reproches.

D'abord, disent-ils, l'application de teinture d'iode est douloureuse, puis elle peut provoquer la vésication de la peau, enfin elle est toxique et susceptible de déterminer des accidents graves d'empoisonnement.

Le premier de ces reproches est peu acceptable : certes, lorsqu'on badigeonne une plaie à la teinture d'iode, le blessé éprouve une sensation de cuisson ou de brûlure plutôt désagréable, mais qui dure peu et est facilement supportée. Dans le service de l'un de nous, où tous les blessés sont traités à la teinture d'iode, aucun d'eux ne s'est jamais plaint du traitement. Si cependant on avait affaire à un blessé particulièrement pusillanime, on pourrait, suivant le conseil de Dreyfus, ajouter à la tein-

1. Labbé cl Lortat-Jacob. Société de Biologie, 4 juillet Î902-.

1 595 Teinture d'iode (Emploi en chirurgie).

ture 5 pour 100 de novocaïne et supprimer ainsi presque complètement la sensation de brûlure.

Le deuxième grief que l'on invoque contre la teinture d'iode, ta vésication de la peau, mérite d'être examiné d'un peu plus près. 11 est certain qu'il y a des peaux délicates qu'irritent aisément les antiseptiques, la teinture diode comme les autres. Toutefois, ces cas sont rares, à condition d'employer un produit de bonne qualité et d'user d'une technique salis faisante. Dans le service de clinique de l'Hôtel-Dieu, sur plusieurs centaines de malades traités à la teinture diode, nous n'avons observé que trois t'ois des accidents de vésication, et encore ces accidents furent très fugaces. Fournier (') a cependant constaté, 35 fois sur L2\l cas, l'apparition de démangeaisons et d'un léger éry thème de la peau, mais ces accidents étaient pour la plupart vraiment bien minimes, puisque chez quatre malades seulement ils durèrent plus de vingt-quatre heures.

Il est intéressant de noter que les démangeaisons et l'érythème sont apparus presque exclusivement dans deux circonstances : lù lorsque l'application de teinture d'iode a été faite sur des surfaces recouvertes de poils et qu'il a fallu raser au préalable; i)o lorsque, avant la teinture d'iode, on a employé un autre antiseptique (eau oxygénée, eau phéniquée, et surtout sublimé). Dans le premier cas, il est bien probable que l'irritation de la peau produite par le passage du rasoir joue un rôle important; dans le second, il faut incriminer l'action des autres antiseptiques qui vient exagérer celle de la teinture d'iode : même, lorsqu'on emploie avec la teinture Un sel de mercure (sublimé ou oxycyanure), il se produit de l'iodate de mercure, sel extrêmement irritant et susceptible de déterminer, non seulement de l'érythème, mais du sphacèle (Tifîeneau).

Quant aux accidents d'intoxication, ils sont vraiment bien exceptionnels : les expériences de Gubler, J. Simon, Rohrig démontrent d'une façon incontestable qu'après badigeonnage de la peau, une partie de l'iode contenue dans la teinture est absorbée, puis éliminée par les émonctoires, en particulier par les sécrétions urinaire, salivaire, lacrymale et sudorale : Rohrig, ayant plongé pendant quinze minutes son doigt dans un flacon de teinture d'iode, a observé l'apparition de traces d'iode dans les urines. Après badigeonnage de la peau à la teinture d'iode, Rabuteau observe l'apparition d'iode dans l'urine au bout d'une à deux heures; la réaction de l'iode devient plus nette pendant les deux heures suivantes, puis elle diminue progressivement, tout en persistant jusqu'au lendemain. La quantité totale d'iode qu'on peut ainsi retrouver dans les urines est toujours extrêmement faible.

La teinture d'iode appliquée sur une plaie ou sur une ulcération est égamenl absorbée en partie. Chez quatre malades pansés à la teinture, nous avons recherché la présence de l'iode en chauffant dans un tube l'urine additionnée d'un peu de perchlorurc de fer et en plaçant au-dessus un papier amidonné : constamment la coloration bleue indiquant la présence d'iode est apparue de quatre à sept heures après le premier pansement et a persisté pendant toute la durée du traitement. Chez un de ces ma-