AMÉDÉE BAUMGARTNER

THORAX (DÉFORMATIONS : TRAITEMENT CHIRURGICAL). Les principales

déformations du thorax ont été étudiées dans un article spécial de la P. M. C. ; elles sont congénitales ou acquises (rachitisme). Elles donnenl rarement lieu à des indications thérapeutiques spéciales.

Cependant, depuis que Freund nous a appris, à propos de la tuberculose pulmonaire et de certaines variétés d'emphysème, les relations qui peuvent exister entre une malformation primitive de la cage thoraciqueel des lésions du poumon lui-même, l'attention s'est trouvée attirée dans ce sens, cl il

Thorax (Déformations : Traitement chirurgical). 1608

est permis de se demander si d'autres déformations que l<- rétrécissemenl de l'orifice supérieur < ï 1 1 thorax ou le thorax dilaté rigide, ne sont pas justiciables d'une intervention chirurgicale, lorsqu'elles s'accompagnent de troubles respiratoires sérieux.

Les tentatives faites clans ce sens sont encore peu nombreuses, mais elles semblent présenter quelque intérêt et c'est pour cette raison que je les signale ici.

Hirschberg, en 1910, a publié l'observation d'une fille de 12 ans qui était atteinte, depuis la première enfance, de crises d'asthme fréquentes et graves et qui présentait, en outre, une déformation rachitique du thorax extrêmement accentuée : thorax en carène avec diminution considérable de sa capacité et rigidité l'immobilisant complètement. Dans le but d'élargir et de mobiliser ce thorax déformé, il réséqua les 5°, 6e et 7e côtes droites, sur une longueur de 6 à 7 centimètres; la respiration fut nettement améliorée et les crises disparurent pendant trois semaines : mais, au bout de ce temps, les côtes réséquées s'étaient régénérées (on avait conservé, à tort, leur périoste) et la récidive de l'asthme survenait. Hirschberg pratiqua alors une section transversale du sternum, à la hauteur du 2e cartilage, dans le but d'obtenir une pseudarthrose mobilisatrice. L'amélioration obtenue par cette seconde opération fut durable : deux ans plus lard, la malade n'avait plus que des accès légers et espacés et avait pu reprendre une existence normale.

Meyer, en 1911, est intervenu chez un garçon de 16 ans qui présentait un thorax en entonnoir très profond (5 centimètres), et chez lequel on avait constaté une déviation du cœur à gauche, une forte dyspnée et une infiltration tuberculeuse des sommets pulmonaires. Sur le conseil de Freund, il fit une chondrectomie des 2e et 5e cartilages costaux droits. Le malade fut très amélioré par cette opération, et Meyer pense môme que, si elle avait été pratiquée plus tôt, elle eût enrayé le développement de la tuberculose.

Moi-même, j'ai eu l'occasion d'opérer, en 1911, un malade dans des conditions très analogues à celles de l'observation d'Hirschberg. 11 s'agissait d'un garçon de 20 ans, atteint de crises d'asthme depuis l'âge de 12 ans; ces crises, de plus en plus fréquentes et intenses, étaient devenues presque continuelles. Le malade présentait une déformation rachitique du thorax, portant surtout sur sa partie inférieure qui était extrêmement ré trécie ; ce thorax rétréci était, en outre, très peu mobile (amplialion thoracique ne dépassant pas un centimètre). Je fis, dans une première séance, la résection des cartilages costaux droits, du 2'' au 6e, avec interposition musculaire. L'amélioration fut importante, mais incomplète. Sept mois plus tard, je pratiquai la résection des autres cartilages costaux droits (7*' au 10e). La mobilisation obtenue s'est maintenue depuis un an ; les crises sont devenues de plus en plus rares et le malade a pu reprendre un travail régulier; aux dernières nouvelles, il était sans crise depuis trois mois.

Ces trois observations, sommé toute favorables dans leurs résultats, mollirent que la mobilisation opératoire de certains thorax déformés est. capable de modifier heureusement les troubles du poumon sous-jacent. L'indication de ces opérations est rare, mais elle peut se rencontrer en clinique.

(II. LENORMANT

Thymus (Hypertrophie),

THYMUS (HYPERTROPHIE DES JEUNES ENFANTS). -- L'hypertrophie du thymus est une affection fréquente chez Le nourrisson. Nous ne nous occuperons pas des tumeurs qu'on peut observer chez l'adulte dans les débris thymiques, ni de l'hypertrophie qu'on rencontre souvent dans le goitre exophtalmique (V. plus loin). Dans un certain nombre de cas de mort chloroformique, on a trouvé un thymus hypertrophié (V. Anesthésie générale et

HYPERTROPHIE DU THYMUS).

Au point de vue anatomique, l'hypertrophie du thymus de l'enfant semble presque toujours n'être qu'une hypertrophie simple; la syphilis esl souvent notée dans les antécédents.

Les formes cliniques de l'hypertrophie du thymus sont assez variables. Depuis qu'on intervient dans cette affection, on a pu en dissocier un certain nombre dans lesquelles le diagnostic est possible et môme facile.

A) Crises de suffocation. — Un enfant de quelques mois est pris brusquement de crises de suffocation, souvent au milieu de la nuit, avec cyanose intense, apnée de plusieurs secondes, dilatation des veines de la face, agitation. Ces crises peuvent s'aggraver de fréquence, d'intensité, jusqu'à la mort, mais souvent aussi les crises régressent progressivement. Dans l'intervalle des crises, il y a peu ou pas de gêne respiratoire.

B) Dyspnée permanente. — La dyspnée d'origine thymique est caractérisée par une respiration stridoreuse qui apparaît dès les premières semaines, parfois dès les premiers jours. Le bruit est perçu à l'inspiration et à l'expiration, mais il est plus fort à l'inspiration. Il s'accompagne de tirage sus-sternal, qui est exagéré par l'extension de la tète; il n'y a 'pas d'altération de la voix. La déglutition est souvent très gênée. Généralement cette dyspnée permanente s'accompagne de crises de suffocation.

C) On connaît, sous le nom de stridor congénital, une affection caractérisée par un bruit constant, sorte de ronflement.

11 y a une variété de stridor causée par une malformation

des replis aryténo-épiglottiques. Il y en a une autre qui est provoquée par un thymus hypertrophié; généralement dans ces cas on observe des crises de suffocation.

D) Enfin, un certain nombre de cas de spasme da la glotte sontsymptomatiques d'une hypertrophie du thymus.

Les signes physiques permettent de préciser le diagaostic. — Quelquefois le sternum mou <h^ <<\s enfants, souvent rachitiques, se moule sur le

CrJli

Thymectomie. Incision sus-sternale.

Thymus (Hypertrophie dans le goitre exophtalmique).

thymus. L'existence d'une tuméfaction du manubrium est un bon signe diagnostique. — La palpalion de la dépression sus-sternale permet de reconnaître une masse molle qYii monte pendant l'expiration. Un thymus normal peut généralement être perceptible par cette palpa lion. — La maillé rétro-sternale est un bon symptôme, mais très difficile à préciser. Tous ces signes n'ont de valeur que pour un clinicien très expérimenté. En réalité, il n'y a qu'un signe palliognomonique qui ne trompe pas, c'est Y épreuve radiographique. Elle permet de distinguer le thymus hypertrophié des ganglions trachéo-bronchiques qui donnent une ombre beaucoup plus externe.

Traitement. — Actuellement il y a deux traitements de l'hypertrophie thymique : la radiothérapie, l'extirpation.

La radiothérapie a donné des succès incontestables. Elle doit être faite avec précaution. 11 faut savoir filtrer les rayons nuisibles, il faut répéter les

séances. Ce moyen devrait toujours être employé aussitôt que le diagnostic est posé. Malheureusement, il est des cas où la radiographie a échoué. De plus, si les accidents sont menaçants, il faut agir plus vite.

Le traitement chirurgical a l'avantage d'agir immédiatement. L'opération est relativement bénigne.

L'intervention qu'on doit pratiquer est la thymectomie partielle sous-capsulaire par la voie sus-sternale.

Par une incision de 2 à 5 centimètres, on découvre les muscles sous-hyoïdiens (fig. 656), on incise verticalement l'aponévrose moyenne. On voit au-dessous d'elle une masse gris jaunâtre qui monte et descend par la respiration et même se gonfle pendant l'effort. C'est le thymus dans sa gaine. On incise cette gaine. On saisit le thymus avec une pince, on tire doucement : il s'énuclée de lui-même, on peut l'y aider avec une sonde cannelée (fig. 6*27). Il reste fixé par un pédicule qu'on lie avec un catgut fin. Souvent ce pédicule se rompt spontanément pendant l'inspiration. On extirpe successivement l'un et l'autre lobe. Quelques points au catgut rapprochent les bords des muscles sous-hvoïdiens. VICTOR VEAU.

627. — Thymectomie. Le lobe thymique est libéré des adhérences à sa gaine. Il s'énuclée.

THYMUS (HYPERTROPHIE DANS LE GOITRE EXOPHTALMIQUE.) Depuis

fort longtemps (Markham, 1858) les anatomo-pathologistes avaient relevé des cas de persistance et d'hypertrophie du thymus dans les autopsies de sujets morts d'un goitre exophtalmique; mais ils ne signalaient le fait que comme une simple coïncidence. Schnitzler, en 1894, fut le premier à attri-

1011 Thymus (Hypertrophie dans le goitre exophtalmique^.

buer quelque importance à celle hypertrophie et il l'invoqua comme cause de la mort, chez un malade qui avait succombé rapidement après l'opération. Quelques aimées plus tard, Bonnet réunissait un certain nombre d'au- Lopsies de basedowiens avec gros Ihymuset insistait sur les relations qui lui paraissaient exister entre celle lésion et la mort subite dans le goitre exophtalmique,

Mais ce fut surtout le mémoire de Capelle (1908) qui attira l'attention sur celte question. Dans une série de 60 cas de maladie de Basedow avec autopsies, cet auteur a relevé 70 fois sur 100 l'hypertrophie du thymus; relativement rare (44 pour 100) dans les formes bénignes de la maladie, cette hypertrophie devient très fréquente (82 pour 100) dans les formes graves et quasi-constante chez les sujets qui ont succombé à l'opération (95 pour 100); d'où celte double conclusion, que l'hypertrophie thymique des basedowiens est un « indicateur de gravité » et qu'elle constitue une contre-indication formelle de toute intervention chirurgicale.

Les travaux ultérieurs, très nombreux, ont confirmé celte notion de la fréquence d'un gros thymus chez les basedowiens : la proportion de 70 à 80 pour 100 semble bien conforme à la réalité. L'hypertrophie thymique exisle donc dans la majorité des cas, mais elle n'est pas constante, et elle peut manquer aussi bien dans les formes sévères que dans les formes bénignes du goitre exophtalmique. Elle peut exister seule ou s'accompagner des autres manifestations du status lymphaticus de Paltauf : hypertrophie des ganglions, des amygdales et du tissu lymphoïde bucco-pharyngé, de la rate.

La structure histologique de ces thymus basedowiens est encore mal connue; elle semble, d'ailleurs, varier d'un cas à l'autre : tantôt l'organe a conservé sa structure normale, tantôt il y a hyperplasie de la substance médullaire; les corpuscules de Hassall sont tantôt augmentés, tantôt diminués de nombre, etc.

Les manifestations cliniques de l'hypertrophie thymique sont souvent peu nettes, et la lésion n'est alors reconnaissable qu'à l'autopsie. Ses deux symptômes principaux, la inalité rétro-sternale et l'ombre thymique sur l'écran radioscopique, manquent parfois ; le second cependant semble fréquent, puisque Schultz l'a trouvé positif dans 18 cas sur 120 ; mais, faute de le rechercher systématiquement, on passe bien souvent à côté du diagnostic. Peut-être faut-il ajouter aux deux symptômes que je viens de signaler, un troisième, facile à constater et qui existe chez la plupart des basedowiens : je veux parler des modifications de la formule sanguine (leucopénie avec Ivmphocytose), que Kocher a observées le premier et que Schridde et Klose regardent comme fonction de l'altération thymique.

La fréquence de l'hypertrophie thymique dans le goitre exophtalmique étant donc établie, et aussi la possibilité de la reconnaître cliniquement dans certains cas. deux questions se posent: l'une d'ordre théorique, visant le l'ôle du thymus dans la palhogénie de la maladie de Basedow, l'autre d'ordre pratique, visanl le pronostic de l'hypertrophie thymique.

Je serai bref sur la première, car il est impossible actuellement d'y donner une réponse satisfaisante. Le thymus est-il le primum movens du syndrome basedowien, comme sembleraient le faire croire des expériences

Thyroïde. 1612

récentes de Bircher, <|ui a provoqué l'apparition de ce syndrome au complet par la greffe de thymus hypertrophiqucs chez le chien? Les poisons dos deux glandes, thyroïde et thymus, se neutralisent-ils ou, au contraire, additionnent-ils leurs effets? Autant d'hypothèses qui ont été émises, mais <|iii attendent encore leur démonstration. Il n'est pas douteux que les altérations des deux glandes puissent réagir l'une sur l'autre, puisque l'ablation du thymus provoque dans la thyroïde des modifications histologiques semblables à celles que l'on a observées dans la maladie de Basedow spontanée (Matti): mais nous ignorons encore la nature exacte de ces réactions et leur rôle pathogénique.

La question pratique est beaucoup plus importante. .J'ai dit plus haut comment y avait répondu Capelle; mais il n'est pas douteux que les conclusions de cet auteur ne soient exagérées. L'hypertrophie thymique est trop fréquente dans le goitre exophtalmique pour indiquer toujours un pronostic particulièrement grave; elle existe dans beaucoup de cas mortels, mais aussi chez beaucoup de basedowiens morts accidentellement et chez beaucoup de malades qui, atteints de formes légères, finissent par guérir. En tout cas, l'hypertrophie du thymus ne saurait être une cause directe de mort. Les basedowiens meurent habituellement par le cœur, et, l'état du myocarde, les altérations fréquentes des capsules surrénales (Matti) sont des facteurs de gravité autrement importants que le thymus. Le rapprochement que l'on a voulu établir entre la mort rapide des basedowiens opérés et la « mort thymique » des sujets atteints de status lymphaticus avec gros thymus n'est pas exact, celle-ci étant une mort subite. Il ne semble donc pas que l'on doive attribuer une signification pronostique particulière à la constatation d'un gros thymus dans le goitre exophtalmique.

Par là même, tombe la dernière des conclusions de Capelle. Cette constatation ne constitue pas une contre-indication du traitement chirurgical. Les faits le prouvent, car il existe un certain nombre d'observations de malades opérés avec succès et qui présentaient des signes indiscutables d'hypertrophie thymique (Kocher, von Eiselsberg, etc.).

Un dernier point reste à discuter. Le principe de l'opération étant admis chez les basedowiens à gros thymus, faut-il, en même temps que l'on intervient sur le corps thyroïde, agir également sur le thymus par une thymectomie? L'idée avait été émise par Rehn et par Mac Lennan et elle fut appliquée en clinique par Carré (1911). On a jusqu'ici pratiqué 5 fois cette thymectomie dans le goitre exophtalmique, soit seule, soit associée à une thyroïdectomie; les résultats semblent avoir été insignifiants. Il est donc inutile de compliquer ainsi l'intervention, et l'hypertrophie thymique ne doit pas modifier les règles habituelles du traitement chirurgical du goitre exophtalmique. En revanche, la radiothérapie, dont on connaît l'action énergique sur le thymus, pourra être un complément utile des interventions faites sur le corps thyroïde ou sur le sympathique.

CH. LENORMANT

THYMUS (HYPERTROPHIE). — V. Anestiiésie.

THYROÏDE. — V. Coures.

I (i 1 ."> Thyroïde (Glande thyroïde : Tuberculose).

THYROÏDE (GLANDE THYROÏDE : TUBERCULOSE). Les travaux contemporains ont montré que la tuberculose thyroïdienne mérite mieux que la brève mention que lui accordent les ouvrages classiques. Si la tuberculose folliculaire typique est rare au corps thyroïde, en dehors de la granulie, en

revanche, les recherches de l'école lyonnaise nous onl appris la fréquence et l'importance de la tuberculose thyroïdienne inflammatoire, non folliculaire. Les aspects anatomo-cliniques de la tuberculose du corps thyroïde sonl nombreux et peuvent se ranger en deux groupes.

I. Tuberculose folliculaire du corps thyroïde. — La tuberculose caséeuse, massive est rare au corps thyroïde: on en connaît cependant une trentaine d'observations. Elle se présente, en clinique, sous deux aspects bien distincts: le goitre tuberculeux (von Bruns) qui, par son accroissement souvent rapide, la dureté de la tumeur, les douleurs et les (roubles de compression qui raccompagnent, simule fréquemment un goitre cancéreux, — et ï abcès froid thyroïdien, qui présente ici ses symptômes habituels. Le goitre tuberculeux peut entraîner, soit des accidents d'hyperthyroïdisme (Gilbert et Castaigne), soit du myxœdème par destruction étendue du parenchyme glandulaire (Clairmont). Cette forme de tuberculose thyroïdienne est justiciable de la thyroïdeclomie, mais l'opération esl souvent rendue difficile par les adhérences.

La tuberculose discrète d'un corps thyroïde préalablement atteint de goitre simple a été récemment signalée, en Suisse et en Allemagne; elle n'est pas exceptionnelle, puisque Hedinger a pu la constater dans 2 pour 100 des cas de goilres envoyés à l'Institut d'analomie pathologique de Baie. Mais l'intérêt de cette forme est purement théorique : cliniquemenl on a affaire à un goitre banal et c'est à ce titre que la tumeur est enlevée ; plus tard, l'examen hislologique vient y révéler, à côté des altérations habituelles du goitre, quelques foyers tuberculeux limités.

La tuberculose miliaire est le troisième type sous lequel puisse se rencontrer la tuberculose folliculaire du corps thyroïde. Il s'agit encore ici d'une lésion purement anatomique et qui n'a pas d'histoire, ni d'intérêt cliniques; presque constante dans la granulie aiguë, la tuberculose miliaire thyroïdienne est, au contraire, une rareté aux autopsies des sujets morts de phtisie chronique (4 pour 400, Chiari).

II. Les réactions inflammatoires non spécifiques que l'on rencontre dans le corps thyroïde des tuberculeux sont autrement fréquentes que les lésions que je viens d'énumérer. Déjà, en 1898, Roger et Garnier avaient insisté sur la xcléroxe tltyroïdicnne, généralement atrophique, que l'on rencontre aux autopsies de tuberculeux dans la proportion de 11 fois sur 12 fRoger et Garnier), de 19 fois sur 24 (Giraud). Après eux, nombre d'auteurs ont vérifié cette transformation du corps thyroïde; mais tous ne la décrivaient qu'au point de vue anatomique et nul n'avait eu l'idée de rattachera cette altération glandulaire certains symptômes cliniques thyroïdiens. Les recherches de Poncet et de l'école lyonnaise ont élargi la question et montré (pie In tuberculose inflammatoire du corps thyroïde peul revêtir des aspects anatomiques autres (pic In simple sclérose el qu'elle peut, d'autre part, conditionner toute une série (\c troubles fonctionnels <l<-

Thyroïdienne (Chirurgie). I C> I \

la glande. Ces! ainsi que L'on a pu rapporter à la tuberculose : despoussées d'hypertrophie thyroïdienne passagère, congcstive, analogues à celles qu'on observe à l'occasion de la puberté, de la menstruation ou de la grossesse. des thyroïdites ligneuses, constituant une tumeur dure, fixe, irrégulière, d'aspect cancéreux, entraînant des troubles respiratoires intenses et des phénomènes de compression, — des noyaux d'adénome thyroïdien, ayant la structure histologique et l'aspect clinique des noyaux du goitre banal. enfin des cas indiscutables de maladie de Basedow. Cette origine tuberculeuse de certains goitres exophtalmiques ne semble pas très rare : les poisons bacillaires déterminent dans la glande les lésions de thyroïdite qui déclancheront le syndrome basedowien ; le fait a été établi, non seulement par Poncet et ses élèves (Dumas, Alamartine), mais encore par Ilollos, Poenaru-Caplescu, Hufnagel, etc. Ces modalités diverses et si variées de la tuberculose non folliculaire du corps thyroïde sont intéressantes à connaître au point de vue pratique : elles permettront, dans un cas donné, d'ajouter au traitement local de la lésion — qui n'offre rien de spécial — une thérapeutique générale anti-bacillaire, destinée à agir sur sa cause première. CH. LENORMANT.

THYROÏDIENNE (CHIRURGIE). — Les recherches physiologiques récentes ont modifié les idées anciennes sur la pathogénie de certains accidents graves consécutifs aux opérations thyroïdiennes.

Si la cachexie strumiprive continue à relever de l'insuffisance de la glande thyroïde principale, les accidents aigus de tétanie paraissent avoir pour origine l'extirpation ou l'atrophie des glandules para-thyroïdiennes. (V. Parathyroides [importance chirurgicale]).

Il a donc fallu adapter à ces notions nouvelles la technique des interventions sur la glande thyroïde et rechercher, d'une part, quel est le procédé de thyroïdectomie partielle qui laisse assez de tissu glandulaire pour assurer la fonction sécrétoire tout en épargnant les parathyroides, et quel est, d'autre part, le mode de ligature des artères thyroïdiennes qui ménage sûrement ces derniers organes.

I. — Pour les ligatures le manuel opératoire est ainsi fixé :

1° Ligature delà thyroïdienne supérieure. — Incision de la ligature de la carotide externe et recherche de la grande corne de l'hyoïde, « guide fidèle et constant » (Farabeuf); par elle, on découvre la veine thyro-linguo-faciale ou ses éléments; au-dessous, on voit l'origine de la carotide externe d'où naît la thyroïdienne supérieure, qui devient sous-hyoïdienne vers l'extrémité supérieure de la glande qu'elle dessert. .

L2° Ligature de la thyroïdienne inférieure. — L'artère peut théoriquement être liée en trois endroits.

a) Au niveau de sa pénétration dans la glande — mais le procédé est à rejeter à cause des dangers qu'il fait courir au récurrent et aux parathyroïdes.

6) A son croisement avec la carotide primitive — c'est là qu'on la lie d'ordinaire. On fait une incision de 8 à 10 centimètres, ayant son milieu à un travers de doigt au-dessous du tubercule de Chassaignac ; on récline en

1 6 1 5 Thyroïdienne (Chirurgie).

dehors le sterno-mastoïdien et en dedans les muscles sous-hyoïdiens, puis on dégage, pour le rejeter en dehors, le paquet vasculo-nerveux. Alors, dans la profondeur, entre le paquet vasculo-nerveux récliné et le bord externe du corps thvroïde, on cherche el on reconnaît le tubercule de Chassaignac; à un travers de doigt au-dessous de lui, on sent battre l'artère sur le plan osseux. L'artère présente à ce niveau une courbe à convexité supérieure très caractéristique. Le fil doit être placé au ras de la carotide, loin de la glande, du récurrent et des para thyroïdes.

c) Sur le bord interne du scalène antérieur — ce procédé, bien que très peu employé, semble le meilleur, car il permet la ligature du tronc lui-même aussi loin que posssible des organes dangereux. On atteint le vaisseau par par la voie rétro-sterno-masloïdienne (Delore).

Incision de 8 à 10 centimètres sur le bord postérieur du sterno-mastoïdien, avant son centre à un travers de doigt au-dessous du tubercule de Chassaignac. L'aponévrose superficielle. est sectionnée et le muscle sterno-mastoïdien récliné en avant; on va alors à la recherche du tubercule de Chassaignac, et, à un travers de doigt au-dessous de lui, on sent et on voit l'artère horizontale.

II. — La technique nouvelle de la thyroïdectomie partielle, étudiée surtout en vue du traitement chirurgical du goitre exophtalmique, n'est point encore définitivement fixée.

La question de l'anesthésie, par exemple, reste très controversée et le choix entre la narcose et l'anesthésie locale singulièrement embarrassant, puisque chacune des deux méthodes trouve des défenseurs d'égal nombre et de valeur égale. Le fait pourtant que la narcose ne semble pas donner une mortalité plus grande que l'anesthésie locale doit faire pencher en sa faveur et il faut, à mon sens, y recourir toujours à moins de contre-indications particulières : formes avancées avec cœur surmené ou affolé, albuminurie, hypertrophie probable du thymus.

Il est, par contre, d'autres conditions que doit remplir l'intervention et sur lesquelles tout le monde est d'accord.

a) La conservation d'une quantité suffisante de corps thyroïde non altéré, quantité diversement évaluée par les auteurs. Dans le cas particulier du goitre exophtalmique, on fait d'ordinaire une hémi thyroïdectomie.

b) L'intégrité anatomique et physiologique des glandules parathyroïdes, qu'on ne peut assurer d'une façon certaine qu'en pratiquant une thyroïdectomie sous-capsulaire, au moins au niveau du bord postérieur et de la corne inférieure du lobe latéral.

c) La ligature méthodique de tous les pédicules vasculaires doit être le premier temps de l'intervention; c'est la meilleure façon d'éviter les hémorragies.

d) On doit éviter toute manipulation brutale du goitre et n'employer aucun antiseptique.

Ceci dit, voici quel est le manuel opératoire de l'opération.

I" La découverte de ta glande nécessite une incision étendue donnant beaucoup de jour, ayant la forme d'un U dont la branche transversale esl à 3 centimètres au-dessus de la fourchette sternale et dont les branches verli-

Tibio-tarsienne (Arthrodèse). 1616

cales longent les bords antérieurs des sterno-mastoïdiens jusqu'au niveau de l'os hyoïde. Après section de la peau et du peaueier et ligature des veines superficielles, le lambeau cutané est relevé en haut, les sternomastoïdiens réclinés en dehors, et les muscles sous-hyoïdiens soulevés, puis sectionnés en haut pour ménager leurs nerfs: la glande apparaît alors recouverte du feuillet antérieur de sa gaine contenant de grosses veines.

2° V/iémostase préalable du lobe à enlever est alors réalisée par ligature <le tous les pédicules vasculaires.

On recherche tout d'abord l'artère et la veine thyroïdiennes supérieures au-dessous de la grande corne de l'hyoïde et on les coupe entre deux ligatures.

On lie ensuite la thyroïdienne inférieure — sans la couper à cause des filets sympathiques qui l'entourent — au niveau de son croisement avec la carotide.

Enfin on sectionne entre deux ligatures les pédicules veineux accessoires: communicantes supérieure et inférieure, thyroïdiennes supérieures et inférieures accessoires, veines imse.

5° Uablation du lobe a pour premier temps la section de l'isthme entre deux solides ligatures au catgut.

Puis, sur la face antérieure du lobe, près de son bord externe, on fait une incision longitudinale intéressant les deux gaines, vasculaire et propre, on repère avec des pinces la lèvre externe et on décortique le lobe, en commençant par son bord externe, puis par sa face profonde, en redoublant de précautions lorsqu'on atteint la trachée et l'angle trachéo-œsophagien.

Le lobe, rabattu peu à peu en avant et en dedans, finit par ne plus tenir à la trachée que par le ligament interne et la partie antérieure de la capsule que l'on sectionne en se tenant au contact immédiat du tissu thyroïdien.

4° Une hémostase minutieuse s'impose, car l'hémorragie est une complication redoutable et fréquente; après quoi, on pratique la suture des muscles sous-hyoïdiens, de l'aponévrose et de la peau; on termine par le drainage dans tous les cas avec un tube de verre ou de caoutchouc.