KU

Tibio-tarsienne (Arthrodèse).

leur gaine, derrière le péroné et sous la malléole, le plus loin possible

r>° Ouverture de V articulation , (fig. 628) par section du ligament

Fig. 629.

Fig. 628. — Arthrodèse tibio-tarsienne. Le lambeau cutané est relevé, les péroniers latéraux dégagés

de leur coulisse et l'articulation légèrement ouverte : le pied va être luxé en dedans.

Fig. 629. — Arthrodèse tibio-tarsienne. Luxation du pied en dedans, les surfaces cartilagineuses

s'offrent à la curette qui va abraser le cartilage auriculaire.

Fig. 631.

Fig. 630. — Arthrodèse tibio-tarsienne d'extension, ankylose équine ; résection cunéiforme du péroné, de la queue de l'astragale et du plateau tibial. Il suffirait de donner à la coupe supérieure des os , lus d'obliquité ascendante en arrière pour augmenter l'équinisme et par conséquent l'allongemeni du membre [Farabeuf .

à distance montrant par Patti-

Pl

du ...

Fig. 631. — Arthrodèse d'extension par résection cunéiforme. Os teni

tibiale de la mor-

tûde du calcanéum el de l'astragale l'équinisme produit; el commenl la partie lil

>;w le< , i,ii\ coups de ciseau perpendiculaires l'un à l'autre. Le ciseau représenté,

taise a éi<- équarrie pai .< - ■ ■■ ,,.,. , .,,,r- ... . ,-■ .

l'esl pour la direction du premier coup (Farabeuf).

péronéo-astragalien antérieur au bord antérieur de la malléole péronière, le pied étant mis en extension ;

N" P. M. C. — Suppl. 102

Tibio-tarsienne (Arthrodèse).

¥ Libération du col de V astragale le plus loin possible, par section des fibres tibio-astragaliennes, en soulevant sur un écarteur les muscles extenseurs ;

5° Section du ligament péronéo-aslragalien postérieur par le bistouri introduit de champ entre la malléole externe et l'astragale : pour bien couper le ligament, le tendre par un mouvement de flexion du pied;

6° Luxation du pied en dedans (fig. 052). Renverser le pied en dedans pour bien exposer les surfaces articulaires. Ce temps nécessite une certaine force et une dénuriation étendue des tendons péroniers. Parfois ceux-ci doivent être coupés. On les suturera après coup;

7° Abrasion du cartilage. Elle doit être faite avec soin sur toute l'étendue

des surfaces articulaires, et porter sur toute l'épaisseur du cartilage. On

Fig.632. — Arthrodèse tibio-tarsienne devantfixer

le pied ballant en flexion.

La malléole externe coupée une seule fois suivant la ligne t descendra se placer obliquement comme elle est représentée ombrée; sa pointe sera calée dans une encoche du calcanéum, sa face interne avivée ankylosée au flanc avivé de l'astragale.

Après résection du segment antérieur de la trochlée et du plateau tibial, de ce qui est compris entre les lignes t et t', le squelette jambier descendra de t et t' s'appuyer sur les coupes de l'astragale et de la malléole inclinée en position grise (Farabeuf).

Fig. 653. — Arthrodèse pour ankyloser l'astragale au bout du tibia et fixer le calcanéum sous l'astragale. La malléole écartée n'a pas encore été avivée, l'encoche à faire au calcanéum n'est qu'indiquée par deux traits pointillés. Mais la mortaise est équarrie, la trochlée aplanie et l'apophyse externe de l'astragale sapée verticalement, attendant la malléole qui y sera rappliquée après avivement (Farabeuf).

se servira chez l'enfant d'une curette tranchante, chez l'adulte de la gouge ou du ciseau frappé. Retirer tous les copeaux cartilagineux de l'articulation avant réduction;

8° Sutures. On fera des sutures péri-osseuses et, au besoin, un enchevillement tibio-astragalien. Sutures superlicielles.il sera avantageuxde drainer pour les premiers jours;

9° Le pied est maintenu à angle droit, d'abord par un simple pansement, puis, après l'ablation des fils, par une gouttière plâtrée. Nous croyons qu'il

1619 Tibio-tarstenne( Arthrodèse).

vaut mieux ne pas mettre la gouttière plâtrée (Teml)lée, pour éviter l'infection de la plaie sous un pansement trop mince par l'eau d'une gouttière plâtrée bien moulée.

II. — ARTHRODÈSE AVEC OSTÉOTOMIE DES MALLÉOLES. — Farabeuf en décril deux Lypes dont le temps malléolaire interne est commun.

Temps tibial. — Le pied étant bien fixé sur un coussin de sable qui l'immobilise en se moulant sur lui, petite incision verticale prémalléolaire interne de 5 centimètres environ. La capsule est ouverte. Un ciseau placé sagittalement attaque à peine l'angle tibio-malléolaire, mais va couper dans la profondeur le ligament tibio-astragalien postérieur, en faisant sauter le cartilage.

Temps péronier. — Incision en forme d'I majuscule; dénudation de la malléole péronière et de toute la largeur du tibia en avant et en arrière. Le pied étant fixé sur le coussin de sable, on pratique la résection osseuse suivant deux types.

1° Arthrodèse d'extension. Ankylose équine (fig. 650 et 051). — De deux coups de ciseau, faire sauter le fragment malléolaire triangulaire. Puis, au ras du fragment malléolaire conservé, détacher ce qu'on veut de la trochlée astragalienne. Attaquer ensuite le tibia, soigneusement dénudé en avant et en arrière, et libérer la tranche osseuse jusqu'à l'angle tibio-malléolaire.

Pour toutes ces sections, le plat du ciseau correspond à la surface taillée, le biseau au copeau enlevé.

2° Arthrodèse de flexion (fig. 652 et 655). — Faire les sections osseuses comme précédemment, mais suivant les traits différents indiqués sur la figure 652. Remarquer qu'on fait une seule section de la malléole péronière (7, trait plein), sans résection. On saisit la malléole externe avec un davier et on l'écarté pour pratiquer la résection astragalienne, puis tibiale. Il convient ensuite de détacher le cartilage de la malléole externe, le cartilage, de la face péronière de l'astragale et de creuser, de deux coups de ciseau, dans ie calcanéum, une encoche, dans laquelle pénétrera la pointe de la malléole péronière non raccourcie.

Soins post-opératoires comme dans le procédé précédent.

CHOIX DE LA TECHNIQUE ET INDICATIONS. — La première technique est plus facile et n'oblige pas à un calcul aussi méthodique des segments de résection. Mais, parce que les surfaces sont souvent insuffisamment avivées, parce que l'astragale aminci par la résection cartilagineuse ne remplit plus, noyau trop petit, une mortaise inamovible et môme agrandie, les contacts osseux étant mal assurés, l'ankylose obtenue est le plus souvent incomplète, fibreuse et non osseuse, parfois lâche.

Les deuxièmes techniques, beaucoup plus délicates à exécuter, donneront beaucoup plus certainement une ankylose osseuse, parce que les surfaces osseuses sont plus vives, plus congruentes et que la mortaise est modifiée en même temps que le tenon astragalien.

On fera une ankylose en flexion dans les pieds ballants de la paralysie infantile ou de la paralysie des extenseurs.

On choisira l'ankylose équine en extension pour diminuer la huilerie d'un

Tibio-tarsienne (Résection).

Ki20

membre réséqué du genou dans le jeune âge el plus court que son congénère; le degré d'équinisme (l'angle de résection) sera calculé d'après rallongement qu'on veut obtenir. /.. CHEVRIER.

TIBIO TARSIENNE (RÉSECTION). — La résection tibio-tarsienne présente plusieurs variétés suivant l'étendue des sacrifices osseux :

1° Elle est dite totale lorsqu'on enlève l'extrémité inférieure des os de la jambe constituant la mortaise tibio-péronière el l'astragale en totalité ou en partie ;

2° Elle est semi-articulaire supérieure quand elle ne porte que sur la mortaise tibio-péronière ;

7)° Enfin elle est semi-articulaire inférieure quand elle se borne à l'extirpation de l'astragale (V. Astragàlectomie]

Fig 03i. — Résection de l'extrémité inférieure du péroné. — Tracé de l'incision.

Fig. 63o. — Résection de l'extrémité inférieure du péroné. — Le périoste est décollé de la face externe du péroné ; en haut de la plaie, la rugine va dénuder toute la circonférence de l'os là où aura lieu la section.

I. — RESECTION DE LA MORTAISE TIBIO-PÉRONIÈRE. — Elle comprend la résection de l'extrémité inférieure du péroné et celle de l'extrémité infé Heure du tibia.

Position du sujet. — Le sujet doit être placé de manière que le pied malade soit au bout du lit, abordable en dehors et en dedans, puisqu'on travaillera successivement sur le péroné et sur le tibia.

Incision externe (fig. 654). — La jambe étant tordue en dedans, le sujet couché sur le côté sain, pour exposer le péroné, faire sur la face externe de cet os une incision qui, en haut, dépasse d'un bon travers de doigt le futur trait de scie et s'arrête en bas à un centimètre au-dessous de la pointe de la malléole externe. Cette incision, laissant en avant le péronier antérieur, en arrière les péroniers latéraux, peut se faire à fond, y compris le périoste,

Tibio-tarsienne (Résection),

sur l'extrémité inférieure du péroné; elle n'intéresse que la peau au-dessous de la malléole.

Sur ^extrémité supérieure de celte incision longitudinale, faire tomber une petite incision transversale de deux centimètres, un centimètre en avant, un centimètre en arrière. De même, au niveau de l'extrémité inférieure de la première incision, faire une nouvelle incision transversale débordant d'un centimètre en arrière, d'un on deux centimètres en avant (').

Dénudation du péroné. — Le périoste est déjà incisé sur la face externe de l'extrémité inférieure du péroné; repasser le bistouri à fond dans toute la longueur de la plaie, et, au niveau de sa partie supérieure, inciser ce périoste horizontalement comme on l'a fait pour la peau. La main droite,

Fig. 636. — Renversement de. haut en bas du péroné sectionné; la rugine décolle périoste et ligaments.

Résection de [l'extrémité 'inférieure <lu tibia. — Tracé de l'incision.

armée de la rugine droite, détache les deux lèvres périostiques de la face externe de l'os sur toute la hauteur de la plaie, travaillant successivement en avant et en arrière. A la partie supérieure, on ne se contentera pas d'agir seulement sur la face externe; il faudra faire ce décollement périostique sur toute la circonférence de l'os; pour cela, on emploie la rugine courbe qui contournera les bords et les faces du péroné, désinsérant, avec le périoste, le ligament interosseux (fig. 655).

Section du péroné. — Au niveau du point où l'os est accessible sur tout son pourtour, on le sectionne avec le ciseau mince frappé ou avec une scie à chaîne, et on donne à la section une direction oblique en bas et en dehors.

1. Si après la résection des os de la jambe, on est obligé pour une raison quelconque d'extirper l'astragale, il sera facile de prolonger en avanl celte incision transversale sous-malléolaire externe.

Tibio-tarsienne (Résection).

Renversement de haut en bas et extirpation du péroné sectionné

(fig. 636). - On saisit alors entre les mors d'un davier l'extrémité supérieure du fragment à enlever et l'attirant en dehors, on le luxe progressivement en le détachant petit à petit, à la rugine, du périoste non encore décollé et des ligaments insérés sur la face interne de la malléole. Près de l'extrémité inférieure, on sape l'insertion des ligaments sur la malléole externe jusqu'à ce que le segment osseux complètement détaché puisse être extirpé.

Incision interne (fig. 637). -Le sujet est ramené dans le décubitus dorsal et la jambe couchée sur sa face externe pour exposer sa face interne.

Fig. 658. — Résection de l'extrémité inférieure du tibia. — La face interne du tibia est dénudée, la rugine décolle le périoste de la face externe.

Fig. 639. — Désinsertion à la rugine des ligaments et du périoste de la malléole interne.

Sur la face interne du tibia, à l'union du tiers postérieur et des deux tiers antérieurs de cette face, faire une incision longitudinale, parallèle à l'os, dont l'extrémité supérieure se trouve au-dessus de la future section et dont l'extrémité inférieure soit à un centimètre au-dessous de la pointe de la malléole interne.

Aux deux extrémités de cette incision longitudinale, faire une incision transversale ayant comme longueur la largeur de la face interne du tibia.

Disséquer rapidement les deux volets cutanés ainsi formés.

Dénudation du tibia (fig. 658 et 659). — Inciser le périoste en long sur la face interne du tibia et croiser l'extrémité supérieure de cette incision longitudinale par une incision transversale. Avec la rugine droite, comme on l'a fait pour le péroné, décoller avec soin le périoste de toute la face interne du tibia et de la malléole ; mais poursuivre le décollement du périoste

Tibio-tarsienne (Résection).

aussi loin que l'on peut sur toute la périphérie de l'os et désinsérer los ligaments qui s'insèrent à la malléole interne.

Section du tibia. — Lorsque ces ligaments sont désinsérés, le pied, ne tenant plus à la jambe que par les parties molles, peut être luxé en dehors, et, par l'incision interne, l'extrémité inférieure du tibia est énucléée pour ainsi dire (fig. 0-40), ce qui permet de faire porter la section à la hauteur voulue, sans risquer de blesser les chairs. La section doit être dirigée en bas et en dedans, de manière à constituer une sorte de pointe malléolaire. Inutile dédire que le tibia doit être coupé au même niveau que le péroné.

On peut sectionner le tibia avant de détacher les ligaments malléolaires et le renverser de haut en bas comme on l'a fait pour le péroné. Mais, étant

Fig. 640. — Le pied est luxé en dehors: le tibia saisi par le davier est prêt à être scié.

donnée la largeur du tibia, cette manœuvre est plus difficile et les parties molles courent un certain risque pendant la section.

Drainage. Sutures superficielles. — Immobilisation dans un appareil plâtré, le pied à angle droit sur la jambe.

II. -- RÉSECTION TIBIO-TARSIENNE TOTALE. — La résection totale de l'articulation tibio-tarsienne comprend deux temps bien distincts :

1° L'extirpation de V astragale;

2° La section de l'extrémité inférieure des os de la jambe.

Autrefois, on commençait cette opération par l'ablation des extrémités tibiale et péronière, et on enlevait ensuite l'aslragale, si on le jugeait nécessaire.

Ollier a modifié l'ordre de ces deux temps opératoires, commençant par où l'on finissait et cela dans un triple but :

« Pour enlever un os qui est, beaucoup plus souvent qu'on ne la cru jusqu'ici, le point de départ de l'affection tuberculeuse, et qui est généralement assez altéré dans les vieilles ostéo-arthrites pour faire craindre une récidive prochaine si on ne l'extirpe pas.

Tibio-tarsienne (Résection). 1 ( 124

« Pour conserver le plus possible; de la mortaise malléolaire, afin d'avoir de meilleures conditions de solidité pour la néarthrose que nous voulons établir.

« Et enfin, pour nous donner le jour nécessaire à l'exploration des parties malades dans tous les recoins de l'articulation. Grâce à l'espace libre que laisse l'ablation de l'astragale, on peut fouiller partout et aller chercher les tissus malades dans les recoins les plus cachés. » (Ollier.)

Position du sujet. — Gomme pour l'astragalectomie (v. c. m.).

Reconnaître la tête de l'astragale, la grande apophyse du calcanéum et la malléole externe, ainsi que le trajet des péroniers latéraux sur la face externe du calcanéum.

Incision. — C'est à peu de chose près l'incision déjà indiquée pour l'extirpation de l'astragale, mais sa partie postérieure remontera plus haut, derrière le péroné. Donc, incision courbe à concavité supérieure, commençant ou finissant, suivant le côté, au milieu du dos du pied, sur le scaphoïde, à un centimètre en avant de la saillie de la tête astragalienne, se dirigeant, oblique en bas et en arrière, vers le bord externe du pied, en passant sur la grande apophyse calcanéenne, un peu en arrière de l'articulation calcanéocuboïdienne, et s'infléchissant en arrière pour passer à un petit travers de doigt au-dessous de la pointe de la malléole péronière.

A partir de ce point, faire remonter verticalement l'incision derrière la malléole, puis derrière le péroné, à un travers de doigt en arrière de cet os et s'arrêter à 8 ou 10 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole. D'ailleurs, la portion verticale de l'incision pourra être allongée vers le haut ultérieurement s'il en est besoin.

Cette incision n'intéresse que les couches superficielles jusqu'à l'aponévrose exclusivement. Le lambeau ainsi tracé est relevé en avant et détaché de l'aponévrose ; la face externe de l'articulation est ainsi largement découverte.

Dégagement des péroniers latéraux. — Inciser en long la gaine des péroniers latéraux derrière le péroné et la malléole externe; continuer cette incision en avant sur la face externe du calcanéum, de manière à permettre de libérer complètement ces tendons qui sont alors confiés à un écarteur et attirés en bas et en arrière. Nous ne ferons que rappeler les temps suivants, renvoyant pour leur description complète à l'article consacré à l'astragalectomie.

Libération de la face externe du col et de la tête de l'astragale. — Outre la section du ligament péronéo-astragalien antérieur, on peut, dès le début de ce temps, sectionner également, devant la pointe de la malléole, le ligament péronéo-calcanéen qu'il était inutile de couper dans l'astragalectomie simple.

Section du ligament interosseux dans le tunnel calcanéo-astragalien.

Section du ligament péronéo-astragalien postérieur.

Libération de la face interne de l'astragale et section du ligament tibio-astragalien postérieur.

Extraction de l'astragale. — L'astragale enlevée, on a une large cavité qui permet d'explorer minutieusement les recoins articulaires, et en particulier l'extrémité inférieure des os de la jambe.

Tonométrie oculaire.

Dénudation des os de la jambe. - Le pied, qui n'es! plus attaché ;> la jambe que par les parties malles, est attiré en dedans par un aide, de manière à faire saillir parla plaie béante les os de la mortaise tibio-péronière (fig\ 041. 11 est alors très facile de libérer et de dépérioster avec la rugine l'extrémité inférieure de ces os jusqu'au niveau où l'on juge qu'il est nécessaire de faire porter la section.

Sciage des os de la jambe. — Un aide maintient la jambe et le pied, qui est complètement renversé en dedans et en haut : les deux malléoles sont ainsi complètement énucléées. Saisir la malléole interne avec un davier et scier en bloc le tibia et le péroné avec la scie à chantourner.

Drainage. Sutures. — Ramener le pied dans sa position normale.

Drainer le foyer de la résection.

Suturer les lèvres de la plaie.

Immobiliser le membre, le pied à angle droit. g. LABEY

Fig.641. - Résection tibio-tarsienne. L'astragale enlevé, le pied est luxe en dedans et la mortaise tibio-péronière esl énucléée et accessible à la scie.

TONOMETRIE OCULAIRE. — L'appréciation de la tension oculaire a une importance considérable, parce que toute augmentation de la dureté de l'œil retentit sur la fonction visuelle et entraîne souvent des désordres dune

extrême gravité. Jusqu'à ces dernières années, l'appréciation de la tension se faisait presque uniquement avec les doigts.

Cette ophtalmo-tonométvie digitale ne diffère pas de la recherche de la fluctuation d'un abcès. Le sujet dirige son regard en bas, et le médecin applique sur la paupière supérieure la pulpe de ses deux index. Il déprime le globe de haut en bas. de manière à appliquer celui-ci sur le plancher orbitaire résistant. Les

Fi-r. fU-2.— Ophtalmo-tonométrie digitale. Détermination (]0j(Hs dépriment alternat ivrde la tension oculaire ;'i l'aide du médius et de l'index ' r ,

déprimanl le globe à travers la paupière supéiieure. ment le globe, (pu ollre a cette

pression une résistance \;i riable (fig. 642). Un doigt exercé arrive à établir ." degrés dans l'hypertension ou l'hypotension oculaire. On avait coutume de les indiquer par le

Tonométrie oculaire. 1 026

signe T suivi de -f *» H- 2, -f- 3, ou — I, — 2, — 3. Si l'appréciation des degrés extrêmes de tension n'offrait, par ce procédé, aucune difficulté, il n'en était pas de même des degrés légers ou moyens. Malgré l'invention d'appareils variés destinés à la mesure de cette tension, Y ophtalmo- tonométrie instrumentale ne s'imposait pas, en raison du caractère peu pratique de ces appareils. Il n'en est plus de même depuis la construction, par le Pr Schioelz, de Christiania, d'un lonomètre de maniement simple et dont l'utilité clinique ressort nettement de toutes les publications auxquelles son application a donné lieu. Nous indiquerons rapidement son principe, ses parties constituantes, son mode d'emploi, ainsi que les résultats cliniques obtenus depuis son utilisation.

Principe et parties constituantes du tonomètre de Schioetz. — Un point quelconque dune paroi sphérique, de structure élastique et limitant une masse liquide peut être déprimé. Tl en résulte un aplatissement circonscrit, et cet aplatissement sera en rapport avec la force mise en jeu d'une part, et, d'autre part, avec le degré de tension plus ou moins grande du liquide contenu dans la poche élastique. Cet aplatissement est évidemment encore en rapport avec l'élasticité de la paroi, et s'il était démontré que cette élasticité varie considérablement d'un sujet à l'autre, il n'y aurait évidemment aucune importance à donner aux mesures qui ne tiendraient pas compte de cet élément. Des mesures faites sur l'œil du cadavre, très peu d'instants après la mort et alors que la pression intraoculaire pouvait être exactement mesurée à l'aide d'un manomètre, ont permis de se renseigner à cet égard, et ont montré que l'on pouvait considérer l'élasticité de la cornée comme assez constante.

C'est au niveau de la cornée que se fait l'application du tonomètre de Schioetz. Un pavillon d'une courbure et d'une surface déterminées s'adapte à la surface cornéenne anesthésiée. Ce pavillon se continue par un cylindre creux et constitue le corps de l'instrument. Par le centre du pavillon et la lumière du cylindre, passe une tige mobile pouvant supporter un poids variable. La boîte contient 4 poids : 5,5 gr., 7,5 gr., 10 gr., 15 gr.

La 5e pièce métallique disposée à côté des poids représente une cornée artificielle et sert à contrôler l'instrument, ainsi que nous l'indiquerons tout à l'heure.

Mode d'emploi du tonomètre de Schioetz. — L'application du tonomètre demande quelques précautions. En se conformant exactement aux indications que nous donnons et qui doivent être suivies à la lettre, on deviendra rapidement maître de l'emploi de l'appareil. Beaucoup de malades s'inquiètent lorsque le tonomètre est appliqué pour la première fois. On les rassurera en leur déclarant que l'application n'est nullement douloureuse.

1° Étendre le sujet sur un lit et placer la tête à plat, de telle sorte que les yeux ouverts regardent directement le plafond (fig. 645).

2° Instiller dans chaque œil 1 à 2 gouttes d'un collyre à 2 pour 100 d'holocaïne, et attendre 50 à 50 secondes que la sensation de cuisson, sou-

1027 Tonométrie oculaire.

vent assez vivo, produite par celle instillation, se soil calmée. Ou a recours à rholocaïne plutôt qu'à la cocaïne et à la novocaïne parce que ces deux alcaloïdes modifient souvent un peu la tension oculaire, alors que l'holocaïne n'agit pas sur elle.

5° Apprécier tout d'abord la tension avec les doigts, comme nous levons indiqué plus haut, et suivant la sensation obtenue, introduire dans le tonomètre, soil un poids faible : celui de 5,5 gr., si la tension paraît normale, soit un poids plus lourd : celui de 10 gr., si la tension est très nettement élevée.

Le poids doit être introduit de telle sorte que la face portant le chiffre soit tournée en haut.

Saisir de la main droite l'extrémité inférieure de la tige et pousser son extrémité opposée et amincie vers l'orifice dont est percé le (poids, ainsi

Fig. 645. — Ophtalmo-tonométrie instrumentale. Position du sujet pour l'application du tonomètre de Schioetz.

que le montre la figure 644. Lorsque l'extrémité de la tige a dépassé la face supérieure du poids de quelques millimètres, la faire tourner sur son axe pour que le pas de vis de la tige fixe celle-ci au poids (nouveau modèle) i ').

4° Saisir l'appareil de la main droite par les deux branches en U et le tenir verticalement.

5° Ecarter légèrement les paupières et recommander au sujet de tenir ses deux yeux ouverts. L'écartement des paupières peut être réalisé par un aide pour les premiers examens; mais le médecin prendra vite l'habitude de se servir du pouce et de l'index de sa main gauche pour découvrir la cornée assez largement, pour que l'application délicate de la tige et du pavillon soit possible.

Si la position du sujet et des yeux sont bonnes, l'axe de l'instrument, maintenu verticalement, correspond à l'axe antéro-postérieur du globe.

1. Dans l'ancien modèle, la fixation du poids à la tige était réalisée par une articulation à baïonnette, ce qui présentait un certain inconvénient. Il arrivait, en effet, que la tige tombait à terre ou sur l'œil du malade. Dans le premier cas, l'instrument pouvait être faussé, car si le sol était dur le pourtour de la tige pouvait être déformé et ne plus s'adapter exactement à la surface cornéenne : venant a tomber sur la cornée, même de quelques centimètres de bauteur, la tige pouvait déterminer une érosion et une gêne de quelques jours. Avec le pas de vis, ces inconvénients sont évités. On fera tourner la tige sur son axe jusqu'à ce que le pas de vis -oit à bout de course.

Tonométrie oculaire.

La pièce terminée par les branches en U sert uniquement au maintien du tonomètre, et, dès que l'appareil repose sur le globe oculaire, il faut, ainsi que le montre la figure 646, que cette pièce ne soit en contact ni avec le pavillon, ni avec l'extrémité supérieure de la pièce B.

6° Mesure de la tension oculaire : On voit alors l'aiguille se déplacer

sur le cadran et s'arrêter au niveau

d'une division ou entre deux divisions.

En même temps, on la voit osciller d'une '*>s ^AT^ — Fig. 644. Misée

demi-division à une division synchroni- ^^ \ place du poids dans

J t le tonomètre de

quement au pouls. Si la déviation de Schioetz. Introduc-

'aiguille est égale ou inférieure à 1 ou 2 || aXptaL^à m tige

mobile A; corps «le l'appareil B; pavillon D ; chariot C.

divisions, il sera bon de refaire une seconde application de l'appareil après avoir remplacé le poids par un poids supérieur; mais il est préférable, d'une manière générale, de s'en tenir aux poids qui donnent une déviation comprise entre 3 et 5 divisions.

7° Lecture de la déviation et interprétation : Sous l'influence du poids, il s'est produit, au niveau de la tige mobile, une dépression qui se trouve, du fait de la construction de l'appareil, multipliée par 20 au niveau du cadran. Une dénivellation de 0mm,05 donnera lieu, par conséquent, à un déplacement de l'aiguille de 1 millimètre sur le cadran. La déviation lue, il faut la traduire en millimètres de mercure. Pour cela, on se sert de la courbe établie par Schioetz (fig. 047).

Une déviation de 4 divisions obtenue avec le poids 5,5 correspond à une

tension de 21 millimètres de mercure. On notera T &-=

5,5 gr.

21 ; c'est une

Tonométrie oculaire.

tension normale. Si la déviation n'esl que de 2 avec un poids de 10 gr., on

c) d notera T = -A — '- = 60, ce qui est une tension élevée. En cas de doute, on 10 gr.

fera bien de faire plusieurs déterminations, au besoin en changeant les

poids, et l'on prendra la moyenne de ces trois déterminations.

1° Nettoyage de l'appareil : Après chaque détermination, enlever le poids

sortir la tige et l'essuyer; passer l'écouvillon dans le tube cylindrique et

essuyer le pavillon. Passer le

pavillon et la tige dans une

flamme d'alcool ou de gaz

pour éviter une transmission

d'infection conjonctivale. Si

l'on ne prend pas soin

de l'instrument, les iïotte-

Fig. 645. — Le tonomètre esl saisi par les branches en U el L'approché de la cornée.

ments se modifient et les indications fournies ne sont plus exactes.

Contrôle de V appareil. — Le seul contrôle parfait de l'appareil ne peut être réalisé que sur l'œil humain, peu après la mort, et en comparant les indications du tonomètre avec celles du manomètre. Nous ne voulons parler dans cet alinéa que d'un contrôle destiné à s'assurer que les surfaces de contact du pavillon el de la tige mobile avec la cornée, et le jeu de l'aiguille n'ont pas été faussés. On se sert dans ce but de la cornée artificielle livrée avec le tonomètre, et l'on applique sur elle le pavillon el la tige, comme s'il s'agissait d'une détermination tonométrique chez l'homme. Si les surfaces ne sont pas faussées, l'aiguille doit se placer sur la première division du cadran (en allant dans le sens des aiguilles d'une montre).

Tension normale. — Les limites de la tension dans un œil sain sont comprises entre les chiffres 12 et "21 millimètres de mercure. Presque tous les observateurs qui ont entrepris des recherches statistiques ont abouti à des chiffres analogues et ont été frappés de l'identité de tension des deux yeux normaux chez le môme sujet. Chez un sujet qui se plaint de sa vision et dont la tension est trouvée supérieure à 27 ou 50 millimètres de mercure,

Tonométrie oculaire.

un examen clinique 1res complet et une surveillance ophtalmologique étroite s'imposent absolument.

Dans l'œil sain, la tension ne subit pas d'oscillations avec les heures de la journée, et il ne semble pas qu'avec les années la tension augmente ou diminue en l'absence de toute manifestation pathologique. Il n'y a aucune corrélation entre la tension oculaire et la tension sanguine, ce qui veut dire que la tension oculaire peut être augmentée chez des personnes à tension sanguine normale et que l'hypertension sanguine n'entraîne pas forcément l'hypertension oculaire.

Hypertension oculaire. — On désigne par le mot de glaucome (v. c. m.)

G46. — Application du tonomètre Schioetz sur la cornée anesthésiée avec le collyre d'holocaïne à 2 pour 100.

certains états oculaires où le symptôme hypertension joue un rôle prédominant. Mais au cours de différentes affections de l'appareil visuel, en particulier les maladies de l'iris et de la région ciliaire, il peut se produire une hypertension passagère dont il y a lieu de tenir compte, et que le tonomètre permettra de reconnaître facilement. Toute tension supérieure à 50 millimètres de mercure doit être considérée comme pathologique. Dans le glaucome aigu, on trouve généralement des indications tonométriques comprises entre 70 et 100. Dans le glaucome subaigu, la tension oculaire oscille entre 40 et 70. Par contre, dans le glaucome simple, on peut ne trouver que des chiffres compris entre 28 et 55. L'emploi du tonomètre de Schioetz dans le glaucome fournit des indications comparatives extrêmement utiles et qui permettent de préciser très exactement l'effet des

KmI

Trachéoscopie et Bronchoscopie.

médicaments hypotenseurs oculaires (éserine, pilocarpine) el des interventions antiglaucomateuses.

En reportant les indications obtenues sur un graphique, on réalise des courbes de tension qui ont pour l'oculiste le même intérêt que présente une courbe thermométrique pour le clinicien. (V. Glaucome.)

Hypotension oculaire. — Le symptôme hypotension oculaire a une importance moins marquée, et ici la détermination exacte peut être presque toujours négligée.

Causes d'erreur dans les mensurations. Difficultés d'applications. — Pour tirer un bon parti de la détermination lonométrique, il faut, non seulement connaître la technique de l'emploi du tonomèlre, mais encore penser constamment aux causes d'erreurs possibles. Si le frottement de l'appareil est augmenté, si la surface de contact avec la cornée est altérée, l'indication de l'aiguille pourra être modifiée dans des proportions considérables. Le tonomètre doit être un instrument personnel que l'on doit traiter comme un appareil de précision. Nous avons vu comment on pouvait contrôler le bon fonctionnement de l'aiguille.

Chez les malades pusillanimes et nerveux, l'application de l'appareil est parfois des plus difficiles, en

raison d'un spasme orbiculaire qui rend la tonométrie Fig.6i7.— Courbe dé Schioetz impossible. Lorsque le cas se présente, mieux vaut ne pas insister et remettre la mesure à une autre séance, car il est indispensable que le médecin et le malade conservent leur calme. Une application un peu brutale pourrait, en effet, avoir des inconvénients : un traumatisme cornéen dans un œil hypertendu n'est pas sans danger. Il n'en reste pas moins que l'appareil de Schioetz est actuellement le tonomètre le plus précis et le plus pratique dont nous disposions, et que ses indications sont d'un secours indispensable tant pour le diagnostic que pour la thérapeutique du glaucome. y. MORAX.

pour la traduction en millimètres de mercure (ordonnées) des déviations de l'aiguille (absisses) avec les différents poids de 5 gr. 5, 7 gr. 5. 10 gr. et 15 gr. Le trait pointillé horizontal correspond à ce que l'on considère comme la limite supérieure de la tension normale (27 millimètres).

TRACHÉOSCOPIE ET BRONCHOSCOPIE. -- Kirstein a montré qu'on pouvait apercevoir le larynx directement, sans le secours du miroir. Il suffil que le sujet soit assis, le corps un peu penché en avant, la tête fortement inclinée en arrière; une spatule spéciale appuie sur la base de la langue, relève Fépiglotte et montre la cavité laryngée. La spatule de Kirstein (fig. 648) n'est pas construite comme un simple abaisse-langue; monlée sur un manche à angle droit, elle se présente, dans sa partie initiale, sous l'aspect d'un tube rectangulaire, de manière à tenir écartées la lèvre supérieure el les dents; c'est par la lumière de ce tube que pénètrent les rayons visuels et lumineux; ceux ci sont fournis par une lampe (fig. 649) que l'observateur porte sur le front à l'aide d'un bandeau et qui est formée d'une ampoule

Trachéoscopie et Bronchoscopie.

électrique dont les payons sont dirigés ,par une lentille sur un miroir incliné à 45 degrés el percé d'un trou; ce miroir réfléchit les rayons lumineux parallèles et le trou permel le passage des rayons visuels.

Killian a remplacé le tube rectangulaire par un tube cylindrique (fig. 653) : il l'a considérablement allongé pour le faire pénétrer, non seulement dans le larynx, mais à travers la glotte jusque dans la trachée et même jusque dans les bronches. Il a découvert ainsi une méthode endoscopique qui a été extrêmement féconde en résultats pour le diagnostic et le traitement des maladies des premières voies respiratoires. On peut dire qu'il a ouvert un domaine nouveau à la chirurgie.

L'instrumentation de Killian a été perfectionnée par son élève Brunings et c'est l'appareil de Brunings (fig. 051) que nous décrirons surtout. .

Killian avait conservé la lampe de Kirstein; ses tubes étaient montés à angle droit sur leur manche, ils étaient cylindriques à extrémité arrondie et un peu renflée; ils étaient de différents calibres, suivant l'âge du sujet, et de différentes longueurs suivant

Fig. 648. — Spatule de Kirstein

N'il

Fig. 649. — Lampe de Killian.

que l'on voulait explorer la trachée ou les bronches ; pour ces dernières, il fallait des tubes de 41 centimètres chez l'adulte et la difficulté du maniement croissait avec la longueur du tube.

Brunings a placé la lampe sur l'appareil lui-même; son manche n'est plus perpendiculaire, mais parallèle au tube, ce qui augmente considérablement la sûreté des mouvements. Les tubes sont de deux sortes : ce sont d'abord des tubes spatules, dont l'extrémité taillée en biseau facilite l'introduction, et qui sont relativement courts ; ils sont susceptibles de recevoir d'autres tubes que l'on fait pénétrer plus bas dans la trachée et jusque dans les bronches. Les avantages de ce perfectionnement sont doubles: d'abord, il faut un moins grand nombre de tubes ; ensuite la pénétration d'un tube court est aisée, et plus simple encore est la pénétration d'un tube plus long à travers ce tube plus court qui a déjà franchi la glotte. La série de Brunings comporte 5 calibres suivant les âges : 5 millimètres pour les enfants d'un an ; 6 millimètres pour les

Fig. 650.

Tube de Killian pour la trachéoscopie.

Trachéoscopie et Bronchoscopîe.

enfants de I à 5 ans: 7 millimètres de 7 à 20 ans; 8 millimètres pour une femme adulte; (-> millimètres pour un homme adulte.

Manuel opératoire. — Le malade doit être à jeun. Deux aides sont utiles pour une bronchoscopîe; l'un maintiendra la tête, L'autre, aprèss'être lavé les mains, sera chargé de préparer les porte-coton et de passer les instruments. Ces manœuvres doivent être faites selon les régies d'une asepsie rigoureuse. On s'assure

appar

eil d'éclairage

fe

que

est au point, on chauffe les tubes pour éviter le dépôt de buée à l'intérieur et on lubréfie leur paroi externe.

Mais, auparavant, on a dû anesthésier le malade.

Les entants indociles, les adultes très pusillanimes seront chloroformés.

Toutes les fois que la chose est possible, on aura recours à l'anesthésie locale.

Quand il s'agit d'une première trachéo-bronchoscopie, on aura avantage à bromurerle malade la veille et encore mieux à lui injecter, 40 minutes avant l'examen, 1 centigr.

de morphine; on diminue ainsi considérablement l'énervement et les réflexes.

On se sert de cocaïne au dixième additionnée de quelques gouttes d'adrénaline; avec des porte-coton, le chirurgien insensibilise

successivement la base de la langue, l'épiglotte, le vestibule du larynx, la glotte et la partie supérieure de la trachée. Quand il a obtenu la cessation des réflexes, il peut commencer l'acte opératoire.

La trachéo-bronchoscopie peut être faite dans la position assise ou couchée. La première est de beaucoup préférable au point de vue de la facilité. Le sujet est assis sur un siège bas; Brûnings a construit une excel- NIU P. m. c. — Suppl. 103

il de BrUnini

Trachéoscopie et Bronchoscopie. 1 1 >3 \

lente petite chaise; le corps est 1res légèrement penché en avant, la tête est maintenue inclinée en arrière par un aide qui aura, en outre, pour mission d'empêcher que la lèvre supérieure ne soit coincée entre les incisives supérieures et le tube. L'opérateur tient la langue du sujet avec une compresse hors de la bouche ; la main droite saisit le manche du tube de Brunings et porte la spatule sur la base de la langue. Son œil reconnaît la face antérieure de l'épiglotle; il contourne celle-ci et redresse le tube et aperçoit les aryténoïdes; il redresse le tube davantage, en même temps qu'il l'attire à lui et il aperçoit la glotte; profitant d'une inspiration, il pousse résolument le tube vers le bas et passe dans la trachée; dès qu'on est parvenu dans la cavité laryngée, on entend le bruit de la respiration dans le tube; le malade tousse ; aussitôt la glotte franchie, il est bon d'anesthésier plus complètement la trachée au moyen de longs portecoton chargés de cocaïne.

La muqueuse trachéale est reconnaissable à l'aspect de ses anneaux, et tout en bas on aperçoit l'éperon trachéal et l'orifice des deux bronches.

Un tube interne glissé dans le tube spatule introducteur permet d'explorer la trachée de haut en bas; avec une pompe aspirante, on peut enlever les mucosités qui gênent la vue.

La bronche droite est la plus accessible. Pour y pénétrer, on incline un peu l'extrémité supérieure du tube vers la gauche, on fait descendre le tube interne et on aperçoit bientôt la bifurcation bronchique; on peut alors pénétrer dans la bronche inférieure; on y pénètre jusqu'à pouvoir apercevoir l'orifice de division des bronches de troisième ordre.

Pour explorer la bronche gauche, la tête est inclinée fortement à droite; l'extrémité du tube doit glisser en déprimant la paroi externe de la bronche, pour se trouver en face de sa lumière, et ne pas glisser sur sa paroi interne qu'il est facile de blesser; au bout de 4 à 5 centimètres, on aperçoit l'orifice des trois petites bronches secondaires.

Si l'on est obligé d'opérer sous chloroforme, la position couchée devient indispensable. Le manuel opératoire est alors le même, mais il est plus difficile de redresser le tube au moment de découvrir entièrement la glotte et de pénétrer dans le larynx. Le malade est couché la tête un peu en dehors de la table, maintenue par un aide ; on place l'ouvre-bouche. Schneider recommande de coucher d'abord le malade sur le côté et d'introduire le tube jusqu'au delà de la glotte; on le met ensuite dans le décubitus dorsal et on continue l'exploration de la trachée et des bronches.

Il faut savoir que, malgré la chloroformisation, il est indispensable de cocaïniser la muqueuse laryngée et trachéale, sans quoi la toux empêche l'examen.

Nous venons de décrire la trachéo-bronchoscopie supérieure, ou encore stomatodiale, qu'on appelle ainsi par opposition à la bronchoscopie inférieure ou traumatodiale, qui s'effectue à travers l'orifice d'une trachéotomie. Cette trachéoscopie inférieure est beaucoup plus facile; on la pratiquera si on ne peut arriver à effectuer l'opération par les voies naturelles. En dehors de cette indication, qui dépend de l'opérateur, la bronchoscopie inférieure doit être préférée chez le jeune enfant dans les cas de corps

1635 Transfusion du sang (Technique et indications).

étrangers; oon seulement l'opération est rendue plus rapide el }>lus facile, mais on évite les œdèmes graves de la glotte que l'on a maintes ibis observés à la suite du passage du tube dans le larynx chez de jeunes enfants, et cela sans qu'il y ait eu des manœuvres spécialement brutales ;

cet accident est arrivé aux opérateurs les plus exercés.

Cette bronchoscopie inférieure s'effectue dans la position assise ou dans la position couchée, après cocaïnisation de la muqueuse ; la tête du sujet doit être inclinée du côté de la bronche que Ton explore.

On peut même, par un orifice trachéal, pratiquer une trachéoscopie rétrograde, c'est-à-dire examiner la partie supérieure de la trachée et la région sous-glottique du larynx ; cela est utile pour certains corps étrangers et certaines sténoses.

Les difficultés de la trachéo-bronchoscopie tiennent à la pusillanimité du sujet, à l'intensité de ses réflexes; c'est dans ce cas que le bromure et la morphine sont surtout indiqués. L'abondance des sécrétions peut nécessiter l'emploi de la pompe aspirante. La brièveté du cou rend l'extension de la tête plus pénible. La pression du tube sur les incisives est quelquefois très douloureuse; on a proposé de les anesthésier, on doit quelquefois les limer quand elles sont irrégulières, les soigner quand elles sont cariées.

Les contre-indications sont un état de cachexie avancé, les cardiopathies mal compensées, les anévrismes de l'aorte. Nous avons vu que chez les enfants on devait craindre les œdèmes traumatiques du larynx et préférer la bronchoscopie inférieure.

Les indications sont de jour en jour plus nombreuses. La trachéoscopie a permis le diagnostic et le traitement des tumeurs de la trachée; elle renseigne sur l'étendue et le siège des sténoses, des compressions; elle permet le diagnostic des lésions syphilitiques. Elle a considérablement amélioré le pronostic des corps étrangers de la trachée et des bronches. Elle a permis de traiter.certains foyers de gangrène pulmonaire et de bronchite fétide. H. BOURGEOIS.

TRANSFUSION DU SANG (TECHNIQUE ET INDICATIONS). — Les récents progrès de la chirurgie vasculaire, aidés de connaissances hématologiques plus précises, ont fait, dans ces derniers temps, de la transfusion du sang une question d'actualité.

Par la simplicité de sa technique, par son innocuité presque absolue, elle mérite de devenir une opération de chirurgie courante.

Indications. — Tour à tour rejetée comme dangereuse ou inutile et indistinctement appliquée comme une panacée, la transfusion a des indications nettes qu'il est nécessaire de fixer.

Dans toutes les hémorragies graves, immédiatement menaçantes, la transfusion reste la suprême ressource. Encore ne faudra-t-il pas s'y résoudre in extremis.

Il est évident que, le plus souvent, c'est aux injections in tra -veineuses de sérum qu'on aura recours et qu'elles suffiront dans la majorité des cas à relever la tension sanguine. La transfusion sera réservée aux cas où l'injec-

Transfusion du sang (Technique et indications). 1 636

lion dé sérum est contre-indiquée (albuminurie, insuffisance rénale), aura élé insuffisante ou paraîtra a priori bien illusoire; chez un malade saigné à blanc, la transfusion remplacera toujours avec profil l'injection intra-veineuse de sérum : ses effets sont autrement puissants (Tuffier), plus rapides (Kepinoff), dans tous les cas plus durables (David et Gurtiss .

Dans un premier groupe de faits, elle; trouvera ses indications dans toutes les pertes sanguines d'une abondance extrême, entraînant un état d'anémie aiguë, pertes sanguines provoquées par bien des causes : traumatismes, ulcères de l'estomac, ulcérations intestinales typhoïdiques, accès de fièvre bilieuse hémoglobinurique, hémorragies de la délivrance..., etc. Dans tous ces cas, l'échec de l'injection infra-veineuse de sérum devient une indication formelle de la transfusion.

Un point très intéressant de ce premier chapitre des indications est qu'on pourra recourir à la transfusion à titre préventif dans certaines affections compliquées d'anémie, et comportant une sanction chirurgicale (anémie grave liée à des fibromes utérins, forme hémorragique de l'ulcère ou du cancer de l'estomac). En présence d'un malade trop affaibli ou trop anémié pour supporter une intervention importante (hystérectomie, gastro-entérostomie, gastrectomie), le chirurgien pratiquera une transfusion préventive, grâce à laquelle le malade sera en état de supporter l'opération indiquée.

Post-opéra toirement, la transfusion devient également précieuse, après une intervention particulièrement sanglante, dans le schok et les hémorragies secondaires.

A côté de ces cas d'urgence, la transfusion a été employée, à défaut des autres méthodes d'opothérapie sanguine (sérum hématopoïéfique) (Carnot et Deflandre), dans le traitement des anémies chroniques.

Elle semble devoir être peu active et ne donner qu'une amélioration momentanée dans certaines anémies cryptogénétiques. Cependant certains cas d'anémie pernicieuse traités avec succès (0. Hansen) sont très encourageants et autorisent l'essai de la méthode.

Au contraire, elle sera très efficace dans nombre d'anémies post-infectieuses ou par hémorragies répétées; dans tous ces cas où, l'infection et l'hémorragie cessant, il n'y a plus de causes de déglobulisation, la transfusion aura un effet durable et le plus souvent curateur. Ici son pouvoir hématopoïétique se renforce de son pouvoir hémostatique (Hayem), pouvoir hémostatique de tout sérum hétérogène ou isogène. C'est cette action hémostatique qui rend la transfusion efficace dans tous les cas où il s'agit moins de remplacer le sang perdu, de faire une greffe de globules, que d'empêcher l'hémorragie de se reproduire : elle sera donc indiquée dans l'hémophilie et les états hémophiliques, dans les formes hémorragiques des fibromes utérins (Guillot et Dehelly), du cancer de l'estomac (Guillot et Dehelly), dans certaines épistaxis, dans des cas d'hémoptysies répétées.

Dans le même ordre d'idées, l'on obtiendrait d'excellents résultats dans le purpura des nouveau nés (Crile).

Reste une dernière indication classique : c'est Y intoxication par Uoxyde de carbone. Les bons effels de la transfusion résultent alors de l'introduction dans le sang de nouvelles hématies capables de transporter de l'oxygène.

Transfusion du sang (Technique et indications).

En dehors de ces cas. les indications de la transfusion sont, à l'heure actuelle, rares ou imprécises.

Elle a cependant été tentée avec dos effets médiocres ou négatifs dans le sarcome, le cancer, la tuberculose et la leucémie.

Enfin une indication nouvelle (Delbet, Guillot, Dehelly), le traitement d'une infection aiguë par la transfusion de sang pris sur un sujet immunisé, a encore été proposée. Mais la question n'a été encore que posée et seul l'exposé de laits bien observés permettra «l'en apprécier la portée.

Technique. — Choix du donor. — Le donneur de sang (donor)sera, de préférence, un parent du malade ; sinon on recrutera le donor dans son entourage en offrant une certaine somme d'argent. Le taux de l'indemnité est variable entre c20 et 100 francs.

On pourra s'assurer à l'avance un certain nombre de clonors réunissant tous les qualités requises; l'âge ie plus favorable sera de 20 à 40 ans; faute de mieux, on ne devra pas hésiter à utiliser même un vieillard : le seul inconvénient pourrait résider, dans ce cas, dans la dureté des artères, favorisant la déchirure et gênant le retournement.

Le donor sera, en outre, soigneusement examiné au point de vue de la tuberculose, la moindre perte de sang pouvant être très préjudiciable, chez un tuberculeux, voire un prédisposé.

Une autre précaution très importante consistera à faire la réaction de

Position des sujets (Tuffier

de Wassermann chez le donneur. Dans les cas d'urgence, où elle n'aura pu être faite, il sera prudent, pour diminuer entre les deux sujets toute chance d'inoculation de la syphilis, de séparer les surfaces des deux plaies.

Enfin, les réactions d'hémolyse et d'agglutination des deux sangs du donor et du récepteur l'un sur l'autre devront être recherchées. Toutes les fois que la recherche des lysines et des agglutinincs sera possible, il est indiqué de la faire; on n'aura le droit de s'en passer que si l'état du malade commande l'urgence de la transfusion.

Opération. — 1° Position des sujets (fig. 652). — Le donor et le récepteur seront couchés à plat sur deux tables de même niveau, le donor autant que possible sur une table pouvant se renverser en cas de syncope.

Leur disposition réciproque doit permettre le parallélisme le plus parfail

Transfusion du sang (Technique et indications).

des deux membres à opérer. (Bras gauche du donor et jambe gauche du

récepteur.)

"2° Choix des vaisseaux.

— L'artère de choix, sera la radiale, facile à découvrir chez le donneur.

Chez le récepteur, on choisira de préférence la veine saphène interne qui présentera toujours un calibre suffisant; à son défaut, une veine du bras, céphalique ou basilique.

-L'asepsie la plus rigoureuse doit être observée.

donor, la

Fig. 653. — Canule d'Elsber

o° Champ opératoire.

La région radiale du région prémalléolaire interne du réceptor seront badigeonnées à l'iode.

L'anesthésie sera toujours locale :

novocaïne ou sto vaine.

¥ Incisions. — Pour aller vite, il faut deux opérateurs. L'on découvre la radiale, qui est dénudée et isolée sur une longueur de 5 centimètres, dans la gouttière du pouls. L'on rencontrera parfois à ce niveau trois ou quatre minuscules collatérales :

si elles sont gênantes, elles seront coupées et liées à la soie fine ;

La veine est, pendant ce temps, préparée : incision de 8 centimètres en avant et au-dessus de la malléole interne et libération de la veine tout le long de la plaie.

Sur chaque vaisseau bien dénudé, on pose une pince à pression douce à l'extrémité proximale et une ligature à l'extrémité distale.

Une section faite au ras de cette ligature rend libre tout le segment vasculaire intermédiaire.

Anastomose.

La transfusion

sera de préférence directe, endothélio-endothéliale — le sang passant directementd'un vaisseau dans l'autre sans perdre contact avec l'endothélium vasculaire. L'emploi des tubes sera donc à rejeter, parce qu'offrant moins de

Fig. 654.

- Prise <lc l'artère dans la canule (Guillot et Dehejly).

sécurité. Deux méthodes

Transfusion du sang (Technique et indications).

la suture vasculaire ou l'anastomose à l'aide d<

par Carre], n'est pas à 1;

Fig. 655. — Retournemenl de l'artère (Guillot e1 Dehelly).

sont alors possibles canules appropriées.

La suture circulaire bout à bout, préconisée portée de tous cl exige quelques séances d'entraînement sur l'animal.. \Sanastontose avec la canule d>Elsberg(ûg.6b3) est actuellement la méthode la plus simple et la plus pratique. Nous l'avons réussie du pre mier coup chez le chien, et dans six cas chez l'homme nous avons eu recours à elle, sans rencontrer grande di f fi culte .

La technique préconisée parGuillotet Dehelly est la suivante :

L'artère dénudée et sectionnée est passée dans la canule où elle

est légèrement maintenue par serrage. Le bord de la section artérielle dépassant d'environ (3 millimètres l'extrémité de la canule (fig. 654).

Retournement de l'artère. — Ce bord est alors saisi par trois pinces

fines et rabattu jusqu'au niveau des crochets aigus qui garnissent la base de la canule. L'artère agrippée par ces crochets reste retournée (fig. 055 et 656).

En cas de difficulté, le retournement sera beaucoup facilité par une fente de 5 millimètres faite au bistouri, au bord de l'artère et parallèlement à l'axe.

Deux pinces saisissent alors les deux bords de la fente et retournent l'artère très aisément.

Fixation de ta reine. — Avant de coiffer l'artère retournée par la veine, il sera utile de vérifier la force du jet sanguin. Il suffira pour cela d'enlever la pince qui l'ait l'hémostase provisoire et de dilater légèrement la canule.

Pour fixer la veine, deux pinces saisissent la section veineuse et l'attirent vers l'extrémité de la canule coiffée de l'artère. La pénétration se fait le plus souvent sans peine et la veine est attirée jusqu'aux crochets (fig. 657).

Fig. 656. — Le retournemenl de l'artère esl achevé Guillol et Dehelly).

Traumatismes dans l'armée.

l ii (il placé entre 1;> base des crochets el l'extrémité libre de la canule isolera du courant sanguin les portions des vaisseaux éraillées par le contacl des pinces et maintiendra l'anastomose.

6° Transfusion proprement dite. — A ce momenl on enlevé les deux pinces à pression posées sur l'artère et la veine el on dilate la canule. Quand l'anastomose fonctionne, la veine rigide est distendue à chaque

pulsation d'une manière 1res visible. Toute l'attention du chirurgien devra être attirée sur ce point, le moindre déplacement de la canule, le moindre écart des deux membres accolés, la moindre coudure des vaisseaux pouvant s'opposer au passage du sang.

Pendant toute la durée de la transfusion, on maintiendra humides et chauds les deux segments vasculaires de l'anastomose : l'eau salée physiologique tiède suffira parfaitement.

Combien de temps faut-il laisser couler le sang du donor?

Un calcul mathématique est matériellement impossible.

On compte qu'en moyenne 500 à 600 grammes passent à travers un anastomose en une demi-heure. Mais le calibre du vaisseau, la force des pulsations, l'émotion du donor sont des facteurs qui interviennent pour modifier ce chiffre.

En pratique, on fera une transfusion aussi abondante que possible et on ne s'arrêtera que lorsque des signes cliniques précis (vertiges, légère sueur, soif, décoloration, etc.), montrent qu'il n'est pas prudent de prolonger l'hémorragie du donor.

Dans le même temps, on pourra, sur le sujet transfusé, suivre les progrès de la répletion vasculaire : coloration des lèvres, hypertension oculaire, modifications du pouls, etc.

La transfusion terminée, on sectionne les deux vaisseaux fixés sur la canule, après les avoir liés.

Fig.657. — Fixation de ht veiiu

la canule (Guillot etDehelly)

Les deux plaies encore anesthésiées sont suturées. TRANSPLANTATIONS. — V. Greffes.