ROBERT MONOD

TRAUMATISMES DANS L'ARMÉE. — Chaque profession a ses accidents particuliers, celle des armes n'échappe pas à cette loi : aussi le devoir le plus sacré

Iiii! Traumatismes dans l'armée.

du médecin militaire, qu'une longue expérience a instruit, esl de mettre

les jeunes soldais en garde contre la plupart des traumatismes professionnels, trop souvent l'apanage des imprudences de la jeunesse. « Un homme averti en vaut deux », dit un vieux dicton populaire, qui montre ainsi la nécessité d'instruire les hommes, d'attirer leur attention sur ces « traumatismes évitables ».

Sans doute, on ne parviendra jamais à les éviter complètement, « car on n'apprend pas à manier des armes, des machines, des animaux de coml>;il dans le but de détruire un jour le plus de vies possible, sans s'exposer à un déchet d'apprentissage inévitable. Mais nous pensons que grâce à des instructions clairement rédigées, à des règlements précis, méthodiques, scientifiques, à une stricte et perpétuelle surveillance, à du sang-froid dans l'exécution, à une prudence de tous les instants, les pertes par ignorance, insouciance, témérité ou imprudence peuvent être diminuées très sensiblement » (Coustan).

Depuis 1890, la Statistique Médicale de l'Armée résume, tous les ans, les divers accidents subis par les soldats, à l'occasion du service. Ces traumatismes donnent lieu à l'établissement de nombreux certificat* d'origine de blessure, qui relatent les circonstances de l'accident et les lésions constatées par le médecin chef de service. Ces certificats doivent être établis le plus tôt possible après l'accident : ils sont « ïacte de baptême » d'un traumatisme et le témoignage irrécusable de la dette contractée par l'État envers ses « accidentés ». Cette pièce administrative étant indispensable pour faire valoir ultérieurement ses droits, en cas d'impotence fonctionnelle ou d'atténuation de la capacité de travail, il faut la réclamer au capitaine et au médecin-major qui sont tenus de l'établir. Avec ce certificat, le traumatisé peut vivre sans soucis et obtenir, le cas échéant, soit une gratification renouvelable, soit une pension de retraite, soit l'envoi aux eaux thermales de Bourbonne-les-Bains, de Barèges, de Bourbon-l'Archambault ou d'Amélie-les-Bains.

Pour étudier la fréquence et la gravité des divers facteurs vulnérants, Coustan a eu l'idée de fouiller les Archives des Directions des Ier et 16e corps d'armée, depuis 1890 à 1894 inclus. Il a ainsi dépouillé 5766 blessures, qu'il a classées de la façon suivante :

Armes blanches (sabre, baïonnette, fiVuret) 30 blessures.

Coups de feu à blanc 40 —

Cible (tir réduit) 28 —

Éclatement d'étoupilles, cartouches, etc 59 —

Balles 178

En attachant le cheval à l'anneau 44 — .

Morsure de cheval 15

Coup de tète de cheval 5 —

Coup de pied de cheval '1511

Chute de cheval 2482

Chute avec le cheval 185 —

Voltige à cheval 23

Gymnase 05 i —

Chute dans les escaliers i96

Accidents d'ateliers (cartoucheries, manutentions) . . 11 —

Total" 5766 blessures.

Traumatismes dans l'armée. 1642

! Armes du soldat ont causé. . . . 335 blessures importantes.

Résumé \ Cheval 4270 —

des facteurs <^ Habitation 426

vulnérants. / Gymnase 654 —

( Ateliers de travail 11 —

Total. . . 57(30 blessures en 5 ans.

Dans les troupes montées, les traumatismes professionnels sont notablement plus fréquents que dans les troupes à pied.

Le maximum des accidents s'observe au début de l'instruction derecrues et au moment des grandes manœuvres.

I. ACCIDENTS DUS AUX ARMES. — a) Armes blanches. — Les coups de baïonnette, de sabre, d'épée, de lance, de fleuret sont actuellement rares dans l'armée. Le duel au sabre n'étant plus autorisé dans les troupes montées, on ne voit plus ces longues estafilades musculaires, qui en étaient la fatale rançon. Les plaies par baïonnette sont aussi très rares et généralement assez bénignes, car la pointe mousse de cette arme peut traverser la cavité abdominale sans perforer les anses intestinales mobiles, qui fuient devant elle, comme nous l'avons observé, à Bourg-en-Bresse, dans une blessure transabdominale survenue au cours d'une rixe. La pointe de la baïonnette se fixa dans le sacrum et se rompit à 18 centimètres sur l'os des îles. Ce tronçon fut extrait par l'ouverture d'une laparotomie latérale et la plaie se cicatrisa sans complications. D'ailleurs les récentes expériences de Sieur prouvent la bénignité relative des blessures de notre baïonnette trop humanitaire.

Les coups de fleuret sont assez fréquemment observés dans les salles d'escrime. En général, ils sont dus à une cassure du bout moucheté, dans la fougue de la lutte. Dans ces cas-là, le tronçon pénètre soit dans l'aisselle, soit dans le cou, déterminant des lésions graves, parfois mortelles, comme celles de notre jeune camarade qui fut ainsi tué à l'Ecole de santé de Lyon. Coustan cite aussi un maître d'armes qui fut tué à Constantine, sous ses yeux, d'un coup de fleuret démoucheté, pénétrant profondément dans le poumon, à travers l'aisselle droite.

Avant l'assaut ou la leçon, il faut examiner avec soin la moucheture de son fleuret et le grillage de son masque.

b) Armes à feu. — Les armes à feu doivent être maniées avec une extrême prudence, qu'elles soient chargées de projectiles de guerre ou d'exercice.

Aux tirs à la cible ne pas oublier les conseils déjà donnés dans la Nouv. P. M. C. Tirs dans l'armée.

Dans les manœuvres à double action, il faut conseiller aux hommes de ne jamais plaisanter avec les cartouches à fausse balle et leur apprendre qu'aux courtes distances ces projectiles en carton déterminent des lésions graves, parfois mortelles, et se compliquant facilement de tétanos.

c) Suicides. — De tout temps, le soldat a choisi le revolver ou le fusil pour se donner la mort. Or, actuellement, il est difficile de se procurer des cartouches de guerre si jalousement comptées, aussi se suicide-t-il plus volontiers avec des cartouches à blanc ou des cartouches de tir réduit qu'il se procure plus facilement et dont il connaît les effets vulnérants aux courtes distances.

Traumatismes dans l'armée.

En signalant la fréquence actuelle de ces suicides (in Presse médicale, n° 29, I ï> I î2), nous souhaitions qu'une surveillance plus étroite fût exercée dans le contrôle de ces cartouches d'exercice, « afin d'éviter que certains hommes nerveux ou névrosés n'attentent à leurs jours dans un moment de tristesse ou d'égarement. »

II. ACCIDENTS DUS AU CHEVAL. a) Attache du cheval à Vanneau. — A Técurie, au pansage, les chevaux sont attachés à l'aide de la chaînemangeoire ou du bridon aux anneaux scellés contre les murs. Cet acte si simple s'accompagne d'assez nombreux accidents, quand le cheval

Fig. 658.— Attache d'un cheval à Panneau : A, position vicieuse antiréglementaire ; B, position conseillée, réglementaire : C, phalangettes arrachées avec tendons.

Fig. 659. — Aspect> divers îles traumatismes du tibia parcoups de pied de cheval.

recule brusquement en tirant au renard. Dans ces cas-là, le doigt est pris entre l'anneau et l'anse du bridon, qui décapite la phalangette. Généralement les phalanges sont nettement coupées, mais, dans certains cas, la phalangette arrachée entraîne après elle tout le tendon du fléchisseur profond avec quelques houppes de fibres musculaires (cas de. Vercoutre et de Nogier).

Conseil : Au lieu de tirer le bridon avec l'index, il faut le saisir à pleine main, comme l'indique le dessin ci-joint (fig. 658).

b) Morsures. — Les morsures du cheval sont peu fréquentes et peu graves. Elles s'observent au niveau des doigts, des bras, mais surtout du dos, région facilement atteinte quand le cavalier panse ou sangle une bête chatouilleuse.

Traumatismes dans l'armée.

c) Coups de pied. — Les coups de pied sont particulièrement fréquents. Ils peuvent intéresser toutes les régions du corps, mais en particulier les jambes, d'où le terme consacré par les cavaliers les coups de botte. Ces accidents s'observent au pansage, au manège, à l'écurie qu;m<l l<is chevaux sont abordés sans être prévenus ou quand, dans une reprise, les distances

réglementaires ne sont plus gardées et qu'ils tombent sur la croupe les uns des autres.

Ces plaies contuses du tibia paraissent simples au début, mais les tissus violemment comprimés entre le fer et le tibia se sphacèlent, se creusent et demandent 50 ou 40 jours pour se combler. Aussi Rau et Lapasset conseillentils d'enlever au bistouri les bords contus de la plaie, de débrider les deux extrémités et de suturer cette plaie ovalaire qui guérit ainsi en 15 jours.

En général, ces plaies contuses de la jambe se présentent sous trois aspects différents : 1° une plaie contuse circulaire (A), large comme une pièce d'un ou deux francs, siégeant ordinairement au tiers supérieur près de la tubérosité tibiale; 2° une plaie contuse verticale, ovalaire (B), parallèle à la crête du tibia et longue de 2 à 3 centimètres; o° une plaie contuse en forme de croissant (C), produite par l'extrémité arrondie du fer à cheval (fig. 659).

Fig. 660. — Cheval tapeur entravé.

Fig. 661. — Jarretière de sûreté : a) courroie double; b) courroie simple; f) matelassure en feutre.

d) Écrasement du gros orteil avec hématome sous-unguéal. — Cet accident est assez fréquent : en se cabrant, un cheval retombe sur le gros orteil du cavalier, ou un bat-flanc décroché, ou un banc qui tombent sur l'extrémité du pied. L'ongle est soulevé par un hématome assez abondant qu'il faut inciser, vider, puis enlever l'ongle. Le blessé peut quitter l'infirmerie après 15 jours, mais il doit être exempté « de bottes » encore pendant le même laps de temps.

e) Chutes de cheval ou avec le cheval. — Ces accidents sont très fréquents (chutes de cheval : 2489, avec le cheval : 185) et sont particulièrement graves quand le cavalier désarçonné est projeté contre un arbre ou un trottoir. Les traumatismes crâniens assombrissent beaucoup le pronostic de ces chutes si variables comme gravité.

Traumatismes dans l'armée.

Achevai, il faut être prudent et se rappeler le vieux proverbe arabe qui dit que « la mort mont,' en croupe, quand on monte à '•lierai. »

i) Chevaux tapeurs. — Au pansage, les chevaux « In peurs » doivent être entravés (fig. 660 et 661), mais pour panser les juments chatouilleuses les cavaliers devraient avoir des jambières bien matelassées (fig 662), qui les protégeraient contre les coups de pied. « Pourquoi trouverait-on mauvaises ces précautions que l'on admet bien dans les salles d'armes, à la boxe ? » (Coustan.)

III. ACCIDENTS DUS A L'HABITATION. a) Chutes dans l'escalier. — Elles sont

Fig. 662. — Jambière matelassée pour le pansage. AB, coupe du mollet protégé.

très fréquentes et donnent lieu à de nombreuses entorses plus ou moins compliquées. « Pour qui connaît bien la mentalité du soldat descendant l'escalier quatre à quatre avec ses galoches, pour qui sait la hâte des appels et l'effort fait pour ne pas arriver dernier au rassemblement, pour celui qui a vu les corridors des casernes si mal éclairés la nuit, il n'y a pas lieu de s'étonner du grand nombre de chutes faites dans ces escaliers, aux degrés plus ou moins humides, glissants, aux bords recouverts d'une armature en fer qui fait parfois saillie, l'asphalte s'affaissant à la longue. »

b) Chutes dans la cage de l'escalier.— Pour descendre plus vite, certains soldats montent à califourchon ou « à l'amazone » sur la rampe et se laissent glisser (fig. 663). Malheureusement, au tournant ils se penchent trop ou sont bousculés, perdent l'équi-

Fig. 663. — Descente des escaliers par la rampe l'amazone », entraînant des chutes graves.

Traumatismes dans l'armée. 1646

libre et tombent dans la cage de l'escalier. Nous en avons observé deux cas : un cas de fracture du fémur droit, à Bourg-en-Bresse, et un cas récent de fracture du bras droit avec commotion cérébrale^chez un canonnier réformé

n° 2, qui allait prendre le train pour rentrer dans sa famille. Ce dernier resta trois mois à l'hôpital militaire de Toul, avant de pouvoir rire rendu à ses parents.

c) Chutes du haut d'une fenêtre. — Ces chutes volontaires ou accidentelles s'observent : 1° au moment de l'incorporation chez des recrues nostalgiques; 2° chez des soldats qui, après des libations copieuses, montent sur l'entablement d'une croisée pour uriner dehors, perdent l'équilibre et tombent dans la cour du quartier; 3° chez des hommes qui découchent en sautant les murs de la caserne.

d) Chutes des greniers aux manœuvres. — Les grandes manœuvres sont la cause de fréquentes chutes accidentelles par ignorance de la topographie des lieux, car les hommes cantonnés dans les granges s'empressent de monter dans les greniers pour se coucher.

Il est surtout nécessaire de « barrer » les croisées situées au ras du plancher, car les hommes prennent facilement la croisée pour la porte et tombent dans le vide.

AUTRES CAUSES D'ACCIDENTS. — Gymnastique. — Avec la nouvelle gymnastique suédoise dite évolutive, les chutes sont bien moins fréquentes et moins graves qu'avec l'ancienne gymnastique athlétique, des agrès.

Noyades. — Tous les ans, avec les chaudes journées d'été, l'armée a à déplorer de fréquentes noyades, malgré les défenses réitérées qui sont faites dans tous les corps de ne pas se baigner isolément. C'est surtout à l'occasion des déplacements vers les camps d'instruction ou pendant les routes des manœuvres que l'on observe ces imprudences à se baigner dans des rivières que l'on ne connaît pas.

Dans une des dernières statistiques médicales de l'armée, on lit : « La submersion est comme toujours la cause la plus fréquente des morts accidentelles (50 cas). La plus grande partie de ces décès se sont produits comme d'habitude, en juin 7, juillet 18 et août \6; ils concernent presque toujours des hommes qui, en dépit des prescriptions, sont allés se baigner isolément. Après la submersion, viennent par ordre de fréquence, les chutes d'un lieu élevé (17 décès), et les accidents de chemin de fer (7 décès).

Accidents de chemins de fer. — Il faut rappeler aux hommes qu'il est prudent de laisser arrêter le train avant de descendre et surtout de ne pas se pencher en dehors des voitures, sous peine de décapitation contre un train en marche ou mieux contre une pile de pont.

Conseils. — A l'arrivée des recrues, il faut les mettre en garde contre les imprudences de leur jeunesse. Voici résumés les conseils que nous leur donnons :

« Sois prudent ; la crainte d'un danger est le commencement de la sagesse.

« Suis les conseils de tes chefs, obéis aux sages prescriptions du Règlement.

,()/^ Trypanosomiase humaine.

« La discipline du feu doit être aussi absolue sur un champ de manœuvre que sur un champ de tir.

« Ne joue jamais avec les armes: elles tuent souvent les imprudents qui les manient à la légère.

« Ne te baigne pas isolément : tu es à la merci dune crampe, d'une congestion ou d'un remous.

« En chemin de fer, ne te penche pas en dehors de la portière : elle peut s'ouvrir ou ta tête peut sauter sur le ballast, en heurtant une pile de pont ou un train venant en sens contraire.

« Ne descends pas les escaliers quatre à quatre avec tes sabots : les méfaits des escaliers des casernes sont innombrables.

« Ne monte jamais sur l'entablement d'une croisée pour uriner la nuit; c'est un geste malpropre et une pratique dangereuse.

« Sauter le mur pour découcher est une faute grave contre la discipline, se casser une jambe au cours de cette escapade est une triste mésaventure.

« Avant de t'endormir, éteins ton poêle et surveille le raccordement de ses tuyaux, car l'asphyxie guette ton imprudence ou ta négligence.

« A cheval sois prudent, tiens-le dans les jambes. Sois bon pour lui, caresse le, parle lui : il hennira à ta voix et ne saluera pas ton arrivée par un coup de pied ou une morsure, signes d'impatience ou de surprise.

« A l'école, écrit Toulouse, le maître tous les matins devrait lire en classe le journal et commenter les faits-divers, qui apprennent, sans qu'il en coûte rien, combien la négligence, l'ignorance et les sottises coûtent tous les jours d'asphyxies, de jambes cassées, de fractures du crâne et de morts violentes. »

A la caserne, cette lecture devrait également être faite en commentant les divers accidents militaires, qui sont de véritables leçons de choses. Cette lecture formerait le jugement des soldats et leur apprendrait les règles d'une conduite prudente.

En instruisant l'homme, on l'améliore et on contribue à conserver intact le capital humain qui nous est confié. P. BONNETTE

TRÉPANATION DÉCOMPRESStVE. — V. Encéphale (Tumeurs).

TRYPANOSOMIASE HUMAINE. — La maladie du sommeil est une infection à allure chronique se révélant par de la fièvre, des éruptions cutanées, un amaigrissement prononcé, divers phénomènes nerveux et enfin de la cachexie accompagnée d'une tendance invincible au sommeil.

Répartition géographique.— Elle sévit exclusivement en Afrique, mais respecte complètement le nord et le sud de ce continent; on l'observe dans les régions équatoriales et para-équatoriales, où ses atteintes, peu nombreuses il y a quelque temps, prennent actuellement une extension importante à la faveur des expéditions coloniales et des relations commerciales; elles prennent naissance là où se trouvent réunies les conditions requises pour leur éclosion.

Actuellement, la maladie du sommeil s'est implantée au Sénégal, en Gambie, au Soudan, en Guinée française, dans la Sierra-Leone, sur la Cote

Trypanosomiase humaine. 1 6 48

d'Ivoire, la terre de Libéria, au Dahomey, au Cameroun, au Congo, dans 'Angola, l'Ouganda, l'Afrique orientale allemande, en Rhodésia.

Elle appesantit son maximum d'activité au Congo français, au Congo belge, dans l'Angola el l'Ouganda.

Enfin, elle atteinl de préférence la race noire, mais les constatation- de ces dernières années montrent qu'elle n'épargne pas les blancs.

Étiologie. — Cause déterminante. — La cause étiologique spécifique est un trypanosome découvert et décrit par Dutton en 1901 dans le sang de certains sujets atteints d'une affection fébrile alors indéterminée, retrouvé par Gastellani en 1902 dans le liquide céphalo-rachidien des malades atteints de maladie du sommeil. Les recherches ultérieures démontrèrent l'identité de ces deux parasites.

Ce trypanosome (Trypanosoma gambiense) présente les caractère suivants : Il est long de 17 à 28 u, large de 1 u, 50 à 2 u; la masse protoplasmique allongée contient des granulations chromatiques; le noyau, de forme ovalaire, occupe la partie médiane; le centrosome est parfois entouré d'une vacuole. Le flagelle libre présente une longueur égale au quart de la longueur du parasite; dans les formes courtes, la portion libre est très réduite ou absente. La membrane ondulante est étroite et très ondulée.

Examiné à l'état frais, il est doué d'une grande mobilité; il progresse suivant une ligne sinueuse, le flagelle en avant.

Dans la maladie du sommeil, le Tryp. gambiense est décelable dans le sang, la rate, la lymphe ganglionnaire, le liquide céphalo-rachidien. Il n'est pas toujours, d'un malade à l'autre, également réparti dans ces divers tissus ; chez un même malade, sa répartition est encore inégale aux stades successifs de l'infection ; ainsi le parasite peut se rencontrer dans le sang, et être absent du liquide céphalo-rachidien ; il existe habituellement dans la circulation avant que le premier symptôme ne soit déclaré.

Mode de propagation. — Toutes les observations prouvent nettement que la propagation de la trypanosomiase humaine est le plus fréquemment assurée par une mouche, une glossine (Glos-

Fig. 664. - Mouche Tsé-tsé (Glosstna palpalis). ^ palpalis) dite m0Uche Tsé-

tsé (fig. 664) qui sert d'hôte intermédiaire à Trypanosoma gambiense. C'est elle qui se charge du transport du virus qu'elle puise par piqûre dans le sang des malades et qu elle inocule aux sujets sains.

D'après Roubaud, ce transport peut être seulement mécanique dans un certain nombre de cas; le pouvoir infectant ne serait alors pas supérieur à 48 heures; mais, le plus souvent, le parasite subirait une évolution de longue durée dans le corps de l'insecte.

1649 Trypanosomiase humaine.

On suppose que Giossina morsitans peut jouer un rôle identique. La répartition géographique de la maladie du sommeil sérail, à quelques exceptions près, parallèle à l'aire de distribution des glossines.

Pour G. Martin. Lcbœuf et Roubaud, dans les régions d'endémicité où

les glossines sonl absentes, le même rôle pourrait être dévolu à certains moustiques, notamment les stegomyia et les mansonia.

Tableau clinique. — Période d'incubation. — 11 ne s'écoule qu'une dizaine de jours, parfois moins, entre le moment où le trypanosome a été introduit dans l'organisme, par piqûre d'une glossine infectée, etceluioùles parasites apparaissent dans le sang et les ganglions. Celte période est silencieuse et ne s'accompagne d'aucun trouble général; des phénomènes inflammatoires locaux se produisent au niveau de la piqûre de la mouche. G. Martin et Lébœuf signalent la production de tacites rouges, violacées, surélevées, dont les dimensions acquièrent celles d'une pièce de I franc, voire même de 5 francs: en d'autres cas, il s'agit de pseudo-furoncles qui se résorbent spontanément sans suppuration; les réactions locales s'accompagnent d'une douleur minime, d'adénite et de fièvre légère. Elles peuvent être plus accusées, et se manifester sous forme d'adénite à aspect phlegmoneux. Elles sont, en tout cas, bien différentes de celles qu'on observe quand la piqûre a été faite par une tsétsé non infectée, qui ne produit qu'une petite tache rouge insignifiante.

Période de début. — A cette période d'incubation succède la période de début qui se manifeste par un cortège symptomatique assez caractéristique, et à laquelle correspond la septicémie trypanosomiasique.

La fièvre apparaît, survenant par accès revêlant le type vespéral, et contre laquelle la quinine est totalement inefficace; elle peut céder spontanément pendant quelques jours, mais la défervescence n'est jamais absolue.

On retrouve ici les adénites : adénite axillaire inguinale, cervicale; les ganglions sont tuméfiés, mais indolores, mobiles et de consistance molle.

Le pouls est bien frappé, mais rapide. Cette tachycardie précoce (120 pulsations à la minute) est, d'après G. Martin et Lebœuf, un symptôme de grande importance pour aider au diagnostic.

Déjà, à cette période, le système nerveux manifeste sa souffrance : les sujets présentent de l'insomnie, de la céphalée, du tremblement des membres supérieurs, des douleurs, des crampes, des fourmillements des jambes, enfin, symptôme important, de l'hyperesthésie profonde des tissus mous; le moindre traumatisme, le moindre heurt, qui passeraient inaperçus en temps normal, sont particulièrement douloureux: la douleur ainsi provoquée est vive, persistante, ne gardant aucune proportion avec l'intensité du traumatisme; celle hyperesthésie profonde a été bien décrite par Kérandel (signe <le Kérandel).

Ajoutons à ce complexus nerveux un certain degré de faiblesse, accompagné d'anémie et d'amaigrissement; le moindre effort physique provoque une fatigue très marquée.

Des troubles oculaires prennent parfois naissance; il s'agit de photophobie, voire même de phénomènes d'iritis, de cyclite et même d'irido-choroïdite (Morax .

N»« V. M. <:. s, ppl. 101

Trypanosomiase humaine. 1050

La rate esl hypertrophiée d'une façon notable.

Le tube digestif est atteint lui aussi ; on observe des vomissements, puis une diarrhée dysentériforme, produite par le trypanosome.

Les malades présentent parfois des œdèmes siégeant de préférence au niveau du bras, à la face interne de la jambe, à la région pré-sternale.

Signalons encore des érythèmes spéciaux: ce soûl des taches annulaires ou de simples marbrures, de teinte rose ou rouge violacée, qui prennent naissance sur loute la surface du tronc, surtout du dos. Os érythèmes sont souvent fugaces, mais pour récidiver bientôt. Ils peuvent revêtir l'aspect de roséole papuleuse, maculeuse, circinée, serpigineuse ; en d'autres cas, ils rappellent les érythèmes noueux (Géry); ils s'effacent sous la pression, et sont indolores.

G. Martin, Lebœuf, Ringenbach insistent sur la survenance, déjà à cette période initiale, de troubles psychiques qu'il est important de connaître au point de vue médico-légal : ils se manifestent par des symptômes de dépression ou d'excitation, ou bien les uns et les autres se montrent alternativement. Dans le premier cas, le malade est triste, abattu, incapable d'un effort intellectuel. Dans l'autre, surtout chez l'indigène, les facultés intellectuelles semblent se développer, mais elles sont souvent entachées d'incoordination.

Période d'état. — -Au fur et à mesure que l'affection évolue, les symptômes cardinaux s'exagèrent: la céphalée devient plus violente et plus tenace.

Les accès de fièvre se rapprochent et se prolongent davantage. On finit par observer une fièvre quotidienne, revotant le type vespéral. Les œdèmes sont plus fréquents; ils se manifestent sous l'aspect d'oedèmes blancs, mous, dépressibles ; en certains cas ils deviennent rouges, inflammatoires. Ils occupent alors les malléoles, la face, et peuvent même se généraliser, masquant ainsi l'amaigrissement réel que présentent les malades.

Puis les symptômes nerveux s'accusent et se précisent.

Le tremblement des membres s'exagère; le tremblement fibrillaire de la langue apparaît; on observe de l'atonie musculaire, de l'incoordination motrice, parfois une démarche tabéto-cérébelleuse. Ces troubles s'accompagnent de la production de zones d'anesthésie ou d'hyperesthésie, de parésies diverses, ou au contraire de contractures musculaires, voire même de convulsions épileptiformes, siégeant surtout au niveau des membres inférieurs.

Bref, tous ces symptômes sans systématisation apparente semblent, cliniquement, être sous la dépendance de lésions portant sur tout l'axe nerveux, et siégeant, comme on le verra plus loin, au niveau des méninges et de la substance nerveuse sous-jacente. D'ailleurs, à cette époque, l'examen du liquide céphalo-rachidien montre une lymphocylose notable. D'ailleurs, suivant le siège de ces altérations, on peut observer une prédominance de tel ou tel symptôme. C'est ce qui a engagé G. Martin et Lebœuf à décrire plusieurs formes :

Une forme médullaire caractérisée par des paraplégies, avec exagération des réflexes, signe de Babinski, troubles sphinctériens, atrophie musculaire; tous symptômes traduisant des altérations de méningo-my élite ;

Une forme cérébrale se manifestant par des crises d'épilepsie jacksonnienne, par des hémiplégies avec aphasie:

1 65 1 Trypanosomiase humaine.

Une forme cérébelleuse où dominent les troubles de l'équilibre, l'incoordination des mouvements dos membres supérieurs, l'asynergie, l'exagération <les réflexes tendineux, la céphalée occipitale, la démarche titubante el ébrieuse.

A cette période, les symptômes psychiques prennenl plus d'importance^que dans la précédente: « lontes les modalités fonctionnelles du.cerveau : intellectuelles, affectives, morales el volontaires, sont atteintes à des degrés divers ». (G. Martine! Lcbœuf.)

On constate de l'amnésie rétrograde el antérograde, de la perle du sens moral, des attitudes catatoniques, de la stéréotypie, del'apraxie, des impulsions, des fugues, des crises de colère et d'excitation furieuse, de la confusion mentale, des élals oniriques, de la mégalomanie, de la mélancolie accompagnée de stupeur, des hallucinations, du délire de la persécution.

Enfin, c'est au cours de celle période d'état que l'on voit apparaître le symptôme essentiel qui a fait donner à l'affection sa dénomination spéciale: ce sont les accès de sommeil, qui surviennent par des sortes de crises. Elles apparaissent en général progressivement. « Au début, elles se manifestent seulement quand le sujet reste assis sans rien faire, puis survient une somnolence dont on peut facilement tirer le malade en l'appelant par son nom. 11 se réveille el reprend ses occupations, mais progressivement, des accès invincibles le surprennent, surtout après les repas, puis au cours des actes les plus nécessaires de la vie. On peut le voir s'endormir au moment où on lui donne à manger, le morceau dans la bouche sans l'avaler. Pour le sortir de sa torpeur, il faut alors le secouer vigoureusement » (G. Martin et Lebœuf).

11 est vrai d'ajouter que ce symptôme, le sommeil, peut ne pas se produire. Plusieurs auteurs ont en effet constaté son absence : il était même parfois remplacé par des crises d'excitation, ou des crises de simple apathie, accompagnées ou non d'accès délirants.

Période terminale. — Le trypanosomé ou sommcillard s'achemine ainsi insensiblement, progressivement, vers l'état de décrépitude absolue. Considérablement amaigri, squelettique, cachectique, ne pouvant se tenir debout sans tomber, il est indifférent à tout ce qui l'entoure; il devient d'une malpropreté repoussante; son sommeil devient de plus en plus invincible: il devient galeux, perd ses urines et ses matières fécales ; des eschares de décubitus prennent naissance au sacrum, au trochanler, au coude, au genou, escharres laissant la porte ouverte aux infections secondaires qui peuvent enlever le malade. La mort survient par suite d'une infection intercurrente, une dysenterie, une pneumonie par exemple, ou à la suite d'un ictus, ou par suite de la cachexie progressive.

Lésions. — L'étude anatomo-pathologique de la maladie du sommeil montre les particularités suivantes : les lésions portent presque exclusivement sur le système nerveux. L'altération des méninges est prédominante: mais les recherches récentes ont démontré la participation du parenchyme cérébral et médullaire au processus en cause : il s'agit en effet dune méningoencéphalite, ou d'une méningo-encéphalo-myélite diffuse; elle est caractérisée par l'épaississemenl des méninges, leur congestion et leur adhérence aux

Trypanosomiase humaine. 1052

plans sous-jacents. Dans la substance .nerveuse, on trouve, outre des lésions cellulaires (Guillain), une infiltration leucocytaire périvasculaire. ( les troubles s'observenl au niveau du cerveau, du mésencéphâle, du bulbe et de la

moelle.

En présence de ces lésions, on ne peul se défendre d'admettre une grande analogie entre cette méningo-encéphali te diffuse el la paralysie générale.

Elles sont déterminées sans doute par le trypanosome lui-même, mais aussi par les toxines qu'il sécrète très vraisemblablement. On a tendance en effet à considérer la trypanosomiase humaine comme un intoxicalion généralisée, le poison supposé ayant une efficacité élective pour le système nerveux.

Diagnostic. — Diagnostic clinique. A la période simplement

fébrile de la maladie, le diagnostic est épineux, d'autant que les léthargiques d'Afrique sont souvent entachés soit de paludisme, soit de filariose. soit des deux infections simultanément. D'ailleurs, les poussées fébriles du trypanosome peuvent en imposer facilement, à un examen peu approfondi, pour des accès paludéens, ou des accès symptomatiques de la filariose.

Certains faits cependant pourront faire écarter ces diagnostics.

La fièvre trypanosomiasique ne cède pas à la quinine : elle présente son maximum le soir, ce qui est rare dans le paludisme.

La tachycardie, les variations dans la fréquence du pouls, sans corrélation avec la température, appartiennent plutôt à la trypanosomiase qu'aux deux autres infections.

On attachera beaucoup d'importance à la présence des adénites multiples, de riiyperesthésie profonde (Kérandel); on pourra tenir compte encore de l'existence des phénomènes réactionnels qui suivent la piqûre d'une tsé-tsé infectée et infectante.

Quand les symptômes nerveux sont apparus au complet, on ne confondra pas la trypanosomiase avec les manifestations médullaires de la syphilis, ni avec la paralysie générale, surtout chez l'Européen; le béribéri peul encore prêter à confusion.

Quoi qu'il en soit, les symptômes de la période initiale ne sont pas assez nets pour que le diagnostic clinique suffise; un diagnostic ferme ne peut être posé qu'à la faveur des moyens de laboratoire.

Diagnostic bactériologique. — Recherche du trypanosome dans le sang. — Examen à l'état frai*. — On prélève une goutte de sang par piqûre du doigt ou du lobule de l'oreille, on la dépose entre lame el lamelle, et l'on observe à l'aide d'un objectif à sec : entre les éléments histologiques du sang, à qui ils impriment des mouvements giratoires, on aperçoit des trypanosomes animés de mouvements très vifs. Cette recherche doit être effectuée de préférence au moment des accès fébriles.

Signalons un phénomène qui, en l'absence de trypanosomes dûmen] constatés, peut être un élément important de diagnostic : c'est X autoagglutination des hématies; à côté des globules rouges empilés comme «les pièces de monnaie, ce qui correspond à l'étal normal, on observe des amas d'hématies, formant de véritables îlots caractéristiques.

Cette technique de la recherche du trypanosome dans la circulation est

Trypanosomiase humaine.

simple, mais elle porte sur un volume très restreinl de sang; elle ne donne, en effet, de résultat positif que dans 40 pour 100 environ des cas. Aussi a-l-on imaginé des méthodes capables de mettre plus facilemenl les parasites en évidence.

Bruce et Navarro recommandent le procédé suivant : Dans un tube à centrifuger contenant quelques gouttes d'une solution concentrée de citrate de polasse, on recueille 10 c. c. de sang prélevé par ponction d'une veine du bras. On centrifuge pendant 10 minutes; on décante le plasma clair que Ton centrifuge ainsi à quatre reprises. C'est sur le dernier culol obtenu que l'on fait porter l'examen.

On peut encore recourir au procédé de Levaditi :

Recueillir le sang, comme précédemment, dans une solution de ricine additionnée d'hirudine: les hématies s'agglutinent et se déposent, et les trypanbsomes restent dans le liquide surnageant. Il suffit alors de centrifuger ce dernier, et les trypanosomes se trouvent presque à l'état de pureté dans le culot de centrifugation obtenu. Cette technique permet d'obtenir des résultats positifs dans 00 pour 100 des cas.

Examen à Vétat sec, après coloration. — Prélever le sang comme précédemment ; étaler suivant la technique habituelle sur une lame de verre, laisser sécher, fixer par l'alcool absolu ou l'alcool-élher.

Pour obtenir des parasites en plus grand nombre, il est préférable d'opérer l'étalement sur les culots de centrifugation obtenus par l'une des techniques précédemment décrites.

Colorer ensuite par le liquide de Giemsa; on mélange I c. c. du colorant de Giemsa (origine : Grûbler) qui est un mélange de bleu azur et d'éosine, avec 10 c. e. d'eau distillée.

On verse ce mélange dans une boîte de Pétri et on y plonge la lame à colorer, face en dessous, pour éviter les précipités qui se forment. Dans ce but, on cale la lame sur deux tiges de verre. Laisser agir pendant 1/4 d'heure environ; puis on lave à l'eau, on sec lie et l'on observe au microscope (objectif à immersion).

On verra ainsi Trypanosoma Gambiense sous la forme d'un flagelle (fig. 665)

long de 17 à î2N u, large de l <}. i0 à 2 u,; sa masse protoplasmique esl allongée, teintée en bleu clair ; elle contient des granulations chromatiques qui se colorenl en rouge: le noyau, rouge lui aussi, est