Trypanosoma Gambù
dans le paru
Trypanosomiase humaine. 1654
ovalaire cl occupe la partie médiane. Le flagelle est teinté en rouge.
On peut employer encore le colorant de Leishman. On fait dissoudre 0 gr. 15 de poudre de Leishman (azur D et éosine) dans 100 c. c d'alcool méthylique absolu. Verser ce produit sur la lame à colorer; laisser en contact pendant 50 secondes, puis ajouter de l'eau distillée à raison de deux lois le volume du colorant: après 5 minutes, on rejette le colorant, laver, sécher et observer.
Recherche du trypanosome dans le suc ganglionnaire. — L'examen doit porter sur un ganglion notoirement hypertrophié; pour le prélèvement : aseptiser soigneusement la région,- immobiliser le ganglion entre le pouce et l'index de la main gauche; de la droite, ponctionner avec une aiguille stérilisée de seringue. Quand l'aiguille est introduite, comprimer le ganglion : le suc monte dans l'aiguille par capillarité. On retire alors l'aiguille à laquelle on adapte une seringue bien sèche à laide de laquelle on expulse le suc retiré. Verser sur une lame, recouvrir d'une lamelle, ou bien faire des étalements pour examiner après coloration. Observer au microscope.
C'est dans les ganglions cervicaux que les trypanosomes sont le plus abondants (90 pour 100 des cas sont positifs d'après G. Martin et Lebœuf).
Recherche du trypanosome dans le liquide céphalo-rachidien. — On pratique tout d'abord une ponction lombaire, permettant de recueillir 10 c. c. environ de liquide céphalo-rachidien, que ce dernier soit louche ou clair; on centrifuge. Décanter le liquide surnageant: à l'aide d'une pipette effilée, puiser le culot de centrifugation, qu'on examine, comme pour la recherche du parasite dans le sang, à l'état frais et après coloration.
Le microscope permet de déceler, outre une mononucléose ou lymphocytose d'intensité variable, l'existense de trypanosomes.
Inoculations à l'animal. — Il peut arriver que les résultats fournis par les épreuves précédentes restent négatifs, alors que le trypanosome est cependant présent dans l'organisme.
L'inoculation à l'animal, en faisant porter l'expertise sur une plus grande quantité du produit prélevé (sang ou liquide céphalo-rachidien) permet souvent de mettre le parasite en évidence.
Il suffit alors d'inoculer sous la peau ou dans le péritoine d'un singe inférieur, le Cercopithecus ruber de préférence, 20 c, c. de sang, 10 c. c. de liquide céphalo-rachidien. Après 7 à 25 jours environ d'incubation, la trypanosomiase expérimentale se déclare. D'après Thiroux et d'Anfreville, on peut ainsi obtenir des résultats positifs alors que l'examen direct a échoué, même après centrifugation.
Recherches des propriétés du sérum des malades. — Enfin, il est possible d'établir un diagnostic d'après les procédés que Levaditi et Muttermilch ont fait connaître, et dans lesquels on utilise certaines propriétés biologiques présentées par le sérum des malades.
Jiéaction trypanoly tique. — C'est l'action destructrice du sérum d'un organisme infesté vis-à-vis du trypanosome pathogène de l'infection.
Réaction de l'attachement. — Mis en présence du sérum de sujet atteint de trypanosomiase, les rypanosomes. cause de l'infection, pré-
1655 Trvoanosomiase humaine.
sentent le pouvoir de « s'attacher » à des leucocytes provenant de lapins ou de cobayes sain-.
Ces procédés de caractère un peu spécial ne semblent devoir être utilisés que si toutes les épreuves précédentes ont échoué.
Pronostic. — Il y a quelques années, le pronostic de la trypanosomiase humaine pouvait être considéré comme fatal à pins ou moins longue échéance. Depuis qu'on a découvert des modes de traitement pouvant faire espérer la rétrocession et même la disparition complète des troubles morbides, celte affirmation n'est plus de mise.
En réalité, le pronostic de la maladie du sommeil est assez variable. 11 dépend de la virulence de l'agent pathogène, comme aussi de la réceptivité de l'individu infesté. C'est ainsi que les indigènes sont bien moins résistants que l'Européen. Les sujets surmenés, miséreux, ou atteints concomitamment de paludisme, de fièvre bilieuse, etc., offrent au trypanosome un milieu de faible résistance.
En ce qui concerne la valeur des symptômes comme élément de pronostic, Louis Martin et Darré estiment que les formes nerveuses précoces sont moins graves que les formes nerveuses tardives, car elles cèdent plus facilement à l'action des substances médicamenteuses employées pour la thérapeutique.
D'après G. Martin et Lebœuf, le nombre des trypanosomes rencontrés dans la circulation, dans le liquide céphalo-rachidien, serait de peu d'importance. Il en serait autrement de l'abondance de la lymphocytose constatée dans le liquide céphalo-rachidien; une lymphocytose légère comporterait un pronostic assez bénin; une lymphocytose forte, au contraire, indiquerait un pronostic grave.
Il faudrait attacher une certaine importance à la survenance d'une rechute, même légère, se produisant après une période plus ou moins longue d'amélioration consécutive au traitement (L. Martin et Darré).
Enfin l'existence d'accidents cérébraux : hémiplégies, crises convulsives, troubles mentaux, comporterait un pronostic presque fatal. En tout cas, il serait grave, même en cas d'efficacité du traitement, en raison de séquelles indélébiles d'ordre nerveux qui persistent.
Traitement. — Divers médicaments ont été proposés récemment pour enrayer la maladie du sommeil :
h'atoxyl employé seul (1 gr. tous les 10 jours) amène rapidement la disparition des trypanosomes du sang, de la lymphe et du liquide céphalo-rachidien; en même temps, l'état général s'améliore. Mais son usage ne peul être prolongé en raison des accidents graves (rétinite) qui peuvent survenir.
On a alors associé Yatoxyl et Y orpiment, que l'on doit employer alternativement, l'atoxyl en injections sous-cutanées, l'orpiment par la voie buccale (Laveran).
L'association de Yatoxyl (sous-cutané) et de Yémétique (injections intraveineuses) semble avoir donné de meilleurs résultats (Mesnil, Broden et Rhoden, L. Martin et Darré) :
On donne tous les 5 jours 0 gr. 50 d'atoxyl en injections hypodermiques, et on les continue pendant fi mois au moins. Les injections intra-veineuses
Tuberculoïdes. I 656
d'émétique sont données par séries de 16 injections massives. Entre la Ie' et la 2e série, on laisse 7> semaines d'intervalle ; entre la 2e et la 5e, \ à G semaines. L. Martin el Darré emploient les solutions suivantes :
Eau looo grammes.
Sel marin 7 —
Émélique I —
10 gr. de la solution contiennent 0 gr. 01 d'émétique.
Il faut savoir que les premières injections provoquent immédiatement <le la toux spasmodique, de la congestion de la face. En ce cas, il y a lieu d'arrêter l'injection : mais l'accoutumance s'établit rapidement, et au bout de peu de temps cette médication n'est suivie d'aucun inconvénient.
Laveran a proposé des injections d'émétique d'aniline. L'avenir dira ce que vaut la méthode.
Quel que soit le médicament utilisé, le traitement doit être poursuivi pendant de longs mois; il semble qu'on ne puisse affirmer la guérison qu'après cessation du traitement depuis un an (L. Martin). Il n'existe pas, en effet, de critérium absolu, de symptôme pouvant faire supposer la guérison complète du malade. On pourra à la rigueur baser son appréciation sur les modifications répressives que présente la teneur du sang et du liquide céphalo-rachidien en parasites, en réaction cellulaire, sur la disparition de l'auto-agglutination des hématies, sur la régularité de la courbe du poids, etc., mais les plus grandes réserves sont de mise dans cette appréciation.
Prophylaxie. — La prophylaxie doit tendre tout d'abord à lui ter contre la mouche tsé-tsé, agent propagateur de l'infection.
L'individu qui voudra être préservé choisira l'emplacement de son habitation loin des endroits marécageux où se cantonnent de préférence les glossines; il devra s'écarter aussi loin que possible des cases indigènes où sévit la léthargie d'Afrique.
Il est nécessaire de protéger l'habitation contre l'accès de ces mouches par des toiles métalliques. La protection de la tête et du cou par un moustiquaire s'impose pour les voyageurs qui traversent les régions infectées par ces insectes; la protection des mains s'effectuera par des gants, celle des cou-de-pied par des guêtres épaisses.
La destruction de la tsé-tsé dans les pays qu'elle envahit doit être de toute nécessité.
De plus, il sera utile d'éduquer l'indigène, voire même l'Européen; il faut lui faire connaître le danger qu'il court en s'exposant à la piqûre de ces mouches, et comment il faut s'en préserver. Il faut améliorer les comblions hygiéniques de leur existence pour leur conférer une plus grande résistance.
11 convient encore d'empêcher l'arrivée des malades en des régions indemnes, et, à cet égard, d'opérer une surveillance médicale active sur le recrutement des travailleurs, leurs déplacements à longue distance.
DOPTER.
TUBERCULOÏDES. — V. Pyodermites.
1657 Tuberculose.
TUBERCULOSE. — La tuberculose a été exposée dans la Nouv. P. M. C. avec assez de détails (V. Phtisie el Tuberculose, Tubercullnes, Sanatoriums, Scrofule) pour que les nouvelles recherches puissent être rapidemenl résumées ici dans leurs données essentielles. Les articles que j'ai consacrés d'autre pari aux relations de l'appendicite et <lc la tuberculose, aux.bacillémies tuberculeuses, aux hémoptysies tuberculeuses (v. ces mois) simplifient encore ma lâche.
Étiologie et pathogénie. — L'étiologie el la pathogénie de la tuberculose ont élé l'objej de nombreux travaux portant toujours sur les mêmes questions. Le problème de la dualité de la tuberculose humaine et bovine (Vallée, Kossel) semble bien tranché dans le sens de l'identité, mais avec cette restriction que la tuberculose humaine est le plus souvent due au bacille humain, à la contagion interhumaine el que la contagion bovine reste exceptionnelle. Il suffit qu'elle existe pour que soienl justifiées loutes les mesures prises contre elle.
De même, les voies de pénétration du bacille dans C organisme ont été l'objet de nombreux et intéressants rapports qui montrent combien, en clinique humaine du moins, le rôle de l'inhalation doit être regardé comme prépondérant, conformément à la doctrine classique, un moment ébranlée par les expériences de Calmette et l'ensemble des travaux auxquels j'ai fail allusion dans la Nouv. P. M. C.
La question de Yimmunîté contre la tuberculose et celle de Yanaphylaxie apparaissent d'autant plus complexes qu'on accumule à leur sujet plus de j'ai l s expérimentaux et cliniques. Ces recherches sont dominées par les constatations fort importantes de Rômer. lia tout à la fois établi l'immunité 'des cobayes tuberculeux à des réinoculations bacillaires à faible dose, leur sensibilité à des réinoculations massives donnant des cavernes typiques. Ses travaux, ceux d'autres expérimentateurs, ont actuellement prouvé que dans nombre de conditions, V organisme déjà infecté par la tuberculose offre à. la réinfection une remarquable résistance. Il en est du tuberculeux comme du syphilitique et la résistance à la réinfection serait le fait d'un organisme toujours infecté. Mais, comme l'a montré Calmette dans un récent travail, cette résistance à la réinfection se manifeste par une tendance caractéristique à évacuer à l'extérieur ces bacilles de réinfection et par une intolérance non moins caractéristique vis-à-vis des produits de sécrétion du bacille tuberculeux (réactions tuberculiniques). Pour évacuer ces bacilles de réinfection, se créent alors des foyers de caséification rapide avec lonte de tubercules el expulsion de leur contenu et ainsi s'expliquent nombre de tuberculoses chroniques qui seraient la conséquence de réinfections fréquentes et massives. C'est parce qu'ils résistent à des inoculations tuberculeuses qui luenl rapidement des sujets vierges de tuberculose (tels les ruraux brusquement transplantés à la ville) que nombre de tuberculeux chroniques font des lésions étendues et multiples. La tuberculose de I adulte est donc pour Calmette, comme pour Rômer et nombre1 d'autres phlisiologues. le fait de réinfections massives chez des sujets antérieurement touchés et doués d'un certain degré d'immunité, en même temps que d'intolérance pour les bacilles avec aptitude à les éliminer.
Tuberculose. 1 658
Cette notion de l'immunité relative des anciens tuberculeux, sous la forme où on l'admet actuellement, n'est par suite nullement incompatible avec la notion de l'anaphylaxie. Celle-ci a été très étudiée dans la tuberculose el P. Courmont a analysé en détail l'anaphylaxie expérimentale. II a notamment montré comment dans la tuberculose l'effort continuel vers l'immunité coexiste presque constamment avec l'état anaphylactique. Toutefois, l'équilibre n'est pas constant entre ces deux états inverses cl tantôt l'un, tantôt l'autre l'emporte. Ces alternances cCanaphyla:/:ie et d'immunité répondent aux faits cliniques et, selon lui, la poussée évolutive, si heureusement définie et étudiée par P>ezançon et de Serbonnes, correspond à une période d'an tianaphylaxie. Mais il y a encore Lien des points obscurs dans la question de l'anaphylaxie des tuberculeux. On peut toutefois conclure que le balancement entre l'immunité et l'anaphylaxie (ou tout au moins l'hypersensibilité) est une des caractéristiques de la tuberculose. En pénétrant plus avant dans l'étude de ces problèmes complexes, on arrivera peutêtre à déterminer des règles d'application des tuberculines et des sérums les rendant plus nettement efficaces. D'ores et déjà, les notions introduites en médecine par Rômer, Calmette et d'autres permettent de mieux comprendre et le développement des phtisies aiguës caséeuses par réinfection massive, et la genèse et l'évolution des tuberculoses chroniques.
Une dernière question d'ordre autant anatomique el histologique que pathogénique a suscité beaucoup de discussions. A côté des formes histologiquement typiques de tuberculose, il en est un grand nombre d'autres dans lesquels manque le follicule. On discute souvent sur la définition et les limites de ces tuberculoses atypique*.
Les travaux consacrés aux tuberculoses non folliculaires ou à la tuberculose inflammatoire montrent combien vaste est le champ de la tuberculose autrefois méconnu. Récemment Poncet et Leric.he ont synthétisé dans une importante étude toute leur doctrine. On est frappé de voir combien d'idées neuves ont été ainsi mises en lumière et comment le rôle de la tuberculose a été, par eux, décelé dans nombre d'états où elle demeurait insoupçonnée. Sans doute, la part des hypothèses reste encore irop grande dans les conceptions émises au sujet de la tuberculose inflammatoire et les critiques récemment faites par Léon Bernard, Rist, Barlh, pouvaient aisément s'exercer. Sans doute aussi il est souvent difficile, au point de vue anatomique el histologique, d'admettre le rôle du bacille tuberculeux dans la genèse de lésions diffuses embryonnaires ou scléreuses sans nodules spécifiques, sans cellules géantes. Alors même que l'on trouve des granulations tuberculeuses typiques, il peut être hasardeux de rattacher à la tuberculose toutes les lésions banales constatées à côté de ces lésions spécifiques. Les objections apportées à la conception des tuberculoses non folliculaires (telle qu'elle a été formulée par Léon Bernard, (lougerot, etc.) par Brault et Courcoux, à propos des néphrites tuberculeuses, mettent en lumière la complexité de la question et le danger de conclusions hâtives. Il n'en reste pas moins établi que. expérimentalement et cl-niquemerit, le champ de la tuberculose s'est considérablement élargi dans ces dernières années: on doit tenir comme actuellement démontrée la notion d'inflammations aiguës
Tuberculose.
ou chroniques, porlant sur divers tissus el divers organes, associées ou noua des lésions nodulaires spécifiques el dues à l'action «lu bacille el de ses poisons, toul en élanl 1res différentes analomiquement et cliniquement des manifestations communes de la tuberculose. Cette notion doil amener à rechercher sans cesse en clinique les stigmates avérés ou cachés d'une infection tuberculeuse el à cet égard les recherches <le Poucet, comme celles de Landouzy, ont une haute importance pratique.
Etude clinique. — Les travaux d'ordre clinique sur la tuberculose ont été nombreux, toutefois les conclusions pratiques qui s'en dégagent pourront être ici rapidement résumées, car elles modifienl bien peu ce qui a été exposé dans les articles de la Nouv: P. M. C.
Les phtisies aiguë* y ont été longuement étudiées. Les relations de la Ivphobacillosc avec une adénopalhie médiasline préexistante y étaient déjà exposées. La discussion des caractères cliniques et de la fréquence des bacillémies tuberculeuses (y. c. m.) étant faite ailleurs, je n'y reviens pas. sauf pour rappeler une t'ois de plus leur caractère exceptionnel.
L& phtisie pulmonaire chronique a été, elle aussi, exposée avec détails. Je discutais alors la valeur de la diminution de murmure vésiculaire au sommet, dont l'élude, reprise par Bezariçon, a établi qu'elle n'avait pas la signification que lui attribuait jadis Graneher. Elle est souvent la Iraduc lion de lésions tuberculeuses anciennes et latentes dont la radioscopie montre chaque jour l'extrême fréquence : sans doute on ne peu!
toujours affirmer qu'il y ail là tuberculose abortive, mais on ne peut non plus dire que ce soit nécessairement une tuberculose en activité. Il faut donc, en présence de la diminution du murmure vésiculaire à l'un des sommets, chercher avec grand soin les signes d'imprégnation tuberculeuse, examiner l'expectoration, surveiller attentivement le malade, une tuberculose latente (Haut souvent susceptible de réveil.
Une autre question a été récemment abordée, celle du siège initial des signes physiques révélateurs. On a vanté ces dernières années V auscultation sus-claviculaire, assurément susceptible de donner des résultats (Ramond, Rist, Lemoine), mais délicate d'analyse. Il est, une région plus particulièrement favorable à l'examen et que Sergent a récemment bien définie. C'est la zone interne de la fosse sus-épineuse, zone d'alarme de Stephen Chauvet. Elle correspond à la partie tout à fait interne de la fosse sus-épineuse el confine par en bas à l'espace inter-scapulo-vertébral (fig. 666). Pour la délimiter on procède ainsi : Du milieu de l'espace qui sépare l'apophyse épi-
Fig. 66B. — Zone d'alarme de S*tephcn Chauvet (d'après Sergent). 2 zones d'alarme. C7, septième cervicale. T, tubercule de trapèze.
Tuberculose.
neuse de la 7e cervicale et celle de la I" dorsale, on tire une ligne jusqu'au tubercule saillant sur l'épine de l'omoplate (tubercule «lu trapèze). Sur Je milieu de celle ligne prise comme centre, on décrit une circonférence du diamètre d'une pièce de cinq francs; celle circonférence circonscrit la zone d'alarme qui correspond bien au sommet du poumon, comme le prouve l'examen radiographiqUe : le sommet est plus en dedans et plus haut qu'on ne l'admet communément (fig. 667). La zone d'alarme ainsi délimitée répond en avant à la partie tout à fait interne du creux sus-elaviculaire à
Fig. 667. — Rapports <!<• la zone d'alarme avec le sommet «In poumon (d'après Sergent).
une hauteur notable au-dessus de la clavicule. C'est parce que cette région est cliniquement la plus accessible à l'auscultation que Sergent la recommande avec raison. Mais il ne faut pas en conclure que ce soit là le siège des premières lésions qui, ainsi qu'en témoigne la radiographie, est fréquemment ailleurs qu'au sommet (Rist, Léon Bernard, Ribadeau-Dumas). Ce qu'il faut retenir, c'est seulement qu'au niveau de la zone d'alarme les signes physiques sont plus souvent et plus aisément constatables, qu'il y a donc intérêt à les y chercher systématiquement.
Des études ont été consacrées à d'autres points de la séméiologie pulmonaire. C'est ainsi que l'on a insisté sur la valeur de V auscultation plessimétrique (Fernet), c'est-à-dire de la recherche de la transsonance du sommet après percussion de la clavicule. De même l'on a analysé les signes permettant de déceler Yadenopat/ùe trachéo-bronchique et d'OElsnilz a préconisé la transsonance s ter no- vertébrale comme un signe précieux chez l'enfant dont il a pu, par la radioscopie, vérifier l'exactitude. Le signe de d'Espine consiste dans le retentissement exagéré et le timbre bronchophonique de la voix auscultée sur la colonne vertébrale. C'est surtout la voix chuchotée qui permet de s'en rendre compte, donnant lieu au phénomène décrit par d'Espine sous le nom de chuchotement, phénomène analogue sinon identique à la pectoriloque aphone. Ce signe aurait (d'Espine, Roch) une grosse valeur pour le diagnostic d'adénopalhie trachéo-bronchique chez l'adulte ou chez l'enfant. Il m'a semblé susceptible de rendre de grands services. Toutefois, il convient de faire des réserves à son sujet et de se rappeler que la voix chuchotée n'a de valeur que lorsqu'elle s'entend dans la région scapulo-vertébrale sur une aire très étendue et d'une manière très apparente. C'est souvent un signe de congestion pulmonaire, et Rist a récemment montré qu'un sommet congestionné peut en amener la pro-
Tuberculose.
ductioD alors que l'adénopathie l'ail défaut. Il s'agit là. de toute façon. d'un signe précieux, que Ton doit souvent rechercher, qu'il soit en relation avec une adénopathie ou avec les congestions du sommet.
Au surplus, il faut se rappeler que, si importants que soient les signes physiques, il csl bon d'en vérifier la signification, quand on le peut, par la radioscopie et la radiographie rapide. Les recherches de ces dernières années ont bien montré la valeur des rayons X dans l'appréciation des lésions du sommet et des adénopathies bronchiques qui les accompagnent. 11 semble bien que, surtout chez l'adulte, l'examen radioscopique soit le
Fig. t)6S. — Radiographie d'un cas de granulie pulmonaire (Decloux et Ribadeau-Dumas).
seul moyen sur de dépister l'adénopathie bronchique. La radiographie rapide permet d'ailleurs d'aller plus loin et tout récemment Ribadeau- Dumas, Decloux montraient des radiographies décelant dans les poumons l'existence de granulations tuberculeuses et aidant à poser le diagnostic de granulie, ce qui prouve la sensibilité de la méthode (fig. 668). C'est elle qui a aidé récemment M. Ribadeau-Dumas à affirmer la fréquence de la localisation à la base de la tuberculose du poumon.
La tuberculose pulmonaire de l'adulte peut parfois, quoique exceptionnellement, prédominer elle aussi à la base et les cavernes tuberculeuses <>>■ la base ont fait l'objet de travaux récents de Burnand cl Técon, de Jaquerod et de Bezançon. Ces cavernes, consécutives dans certains cas, à une pneumonie caséeuse, dans d'autres, à une manifestation pleurale, sont utiles à connaître, car elles peuvent faire pensera une dilatation dv^ bronches ou à une caverne syphilitique, et l'examen des crachats esl ici particulièrement utile. Elles ont un pronostic plus sombre (pie les cavernes du sommet, en raison de leur position déclive, de la difficulté de leur drainage ; elles peu-
Tuberculose. 1 662
vent toutefois rester longtemps stationnaires, « s'éterniser», <d n'entraînent pas nécessairement une évolution fatale.
Un autre point de clinique a été récemmenl abordé par Bezançon el
Braun, celui des foyers pneumoniques tuberculeux curables. On peut voir survenir, au cours de la tuberculose pulmonaire, des foyers à allure pneumonique, mais rétrocédant après un temps plus ou moins long, en laissant le malade se comporter comme un tuberculeux banal. Ces foyers prennent place au point de vue de la gravité entre la pneumonie casécuse classique et la splénopneumonie de Grancher. Bezançon et Braun ont montré qu'ils dépendaient vraisemblablement d'une infection tuberculeuse massive par pénétration, par voie bronchique, de parcelles tuberculeuses venues de foyers anciens (embolies bronchiques de Sabourin). Ces épisodes pneumoniques soulèvent des difficultés de diagnostic et de pronostic très grandes. Ils montrent, par leur guérison naturelle, combien il est imprudent parfois d'attribuer à une thérapeutique donnée la guérison survenue dans un cas en apparence très grave. J'en ai rapporté récemment un cas auquel j'avais fait allusion dans la Nouv. P. M. C. et qui est remarquable par la guérison complète s'opposant à la gravité du début.
A côté de ces foyers pneumoniques qui semblent dus au bacille de Koch, une place doit être faite à Y in fection pneumococcique associée qui est relativement fréquente chez les tuberculeux et a été mise en relief récemment par Ménétrier et Legrain. Il peut y avoir, comme dans leur cas, infection aiguë simultanée pneumococcique et tuberculeuse, l'autopsie ayant pu montrer la coexistence de la granulie et de l'hépatisation pneumococcique. Ribadeau-Duinas et Philbert ont à ce propos montré le rôle aggravant de l'infection pneumococcique chez le nourrisson antérieurement tuberculeux et en ont rapporté des exemples démonstratifs. D'autres infections secondaires peuvent intervenir, et Veillon et Repacci ont établi le rôle des infections anaérobies dans la genèse, chez les tuberculeux cavitaires, de la fétidité des crachats, de certains processus gangreneux des parois de la caverne, parfois môme de pleurésies gangreneuses secondaires. Les aérobies ne jouaient aucun rôle dans la production de ces complications. On peut selon eux, tenter d'atténuer la fétidité en faisant bouillir dans la pièce de l'eau additionnée de teinture de benjoin.
Les tuberculeux pulmonaires ont fréquemment des hémoptysies. L'importance de la notion de poussée évolutive dans leur interprétation, la valeur de la recherche du bacille ont été mises en évidence par Bezançon et M. P. Weil. L'article que je consacre d'autre part à ce sujet (V. Hémoptvsies tuberculeuses) me dispense d'insister.
De même, les nombreuses et importantes recherches sur les relations de V appendicite et de la tuberculose ont été ailleurs discutées par moi (V. Appendicite et Tuberculose).
Un autre chapitre très étudié ces dernières années est celui des relations de la grossesse et de la tuberculose qui a élé l'objet de discussions à la Société de Leysin, au Congrès de la tuberculose d'études, de Bar, de Pinard, etc. L'influence de la grossesse est très variable d'une malade à l'autre, et l'on ne saurait adopter une ligne de conduite unique. A côté de cas où l'accou-
1 663 Tuberculose.
chemenl peut être fait à terme et sans retentissement sur l'état général, il en est d'autres où l'avortement doit être provoqué dès les premiers mois de la grossesse, mais seulement si les lésions pulmonaires vont s'aggravant. Et il ne faut oublier ni les dangers de l'avortement, surtout sous narcose, ni ses effets souvent fâcheux sur l'état moral des malades. L'opportunité dune intervention ne doit être envisagée que dans les tuberculoses ulcéreuses, les tuberculoses à marche rapide, celles qui s'accompagnent de lésions laryngées, mais à condition qu'elle soit précoce, avant le troisième mois; après ce délai, l'accouchement provoqué est aussi grave que l'accouchement à terme. Il faut surtout n'adopter aucune règle absolue et discuter pour chaque cas particulier l'opportunité d'une intervention ou les avantages de l'abstention, sans manquer de mettre la femme tuberculeuse et enceinte dans les meilleures conditions de repos et d'hygiène. Ici encore, la notion de poussée évolutive, mise en relief par Bezançon et de Serbonnes, me semble précieuse, et c'est seulement lors de tuberculose franchement évolutive que peut être discuté l'avortement précoce, que certains travaux ont eu tendance à trop préconiser.
L'étude des localisations extra-pulmonaires de la tuberculose a permis de mettre en relief la fréquence de son rôle étiologique dans nombre de cas où elle demeurait insoupçonnée. Quelques critiques que Ion ait faites aux doctrines de Poncel et Leriche, on sait la place importante faite par eux au rhumatisme tuberculeux, dont la réalité est actuellement reconnue et que les recherches expérimentales de Landouzy, Gougerot et Salin sur les arthrites séreuses bacillaires ont une fois de plus démontré. De même, on a invoqué le rôle de la tuberculose à l'origine de certains troubles utero- . annexés, de la dysménorrhée, de certains faits de lithiase rénale, de polype* urétraux, de la scoliose, de certains œdèmes (hypodermo-tuberculose aiguë séro-fïbrineuse Milian), de certains éléphantiasis (Carnot, Poncet). Son rôle dans la production de nombre d'affections hépatiques s'affirme chaque jour: quelles que soient les réserves fort judicieuses exprimées par Courcoux et Ribadeau-Dumas sur les applications que Ton peut faire à la pathologie humaine des résultats positifs de l'expérimentation, l'intervention du bacille de Koch dans la production des cirrhoses rattachés longtemps à l'alcool seul se précise chaque jour. Récemment Roque et Cordier ont en effet pu conclure que toute ascite observée au cours d'une cirrhose de Laënnec est d'origine et de nature tuberculeuse, 19 observations sur L20 leur ayant donné des résultats positifs. Ces constatations, rapprochées des recherches de Triboulet, de Jousset, de celles plus récentes de Gougerot montrent combien la notion de i'étiologie tuberculeuse fréquente peut modifier certaines de nos idées sur les affections hépatiques.
Les relations de Véry thème noueux et de la tuberculose ont été à nouveau précisées dans de nouveaux travaux (Lereboullet et Faure-Beaulieu, P. Courmont, Savy et Charlet, Pic, Alamarline. Sézary, etc.). Tout érythème noueux n'est pas d'origine tuberculeuse et on peut en rencontrer en dehors de celte étiologie, mais la tuberculose' est certainement l'origine de nombreux cas et on a pu considérer avec Pic l'érylhème noueux comme une des formes !<i- plus remarquables de rhumatisme tuberculeux abarli-
Tuberculose. I W» i
culaire. Parfois, l'érythème noueux semble même un accident précurseur de méningite tuberculeuse (Sézary), mais il s'agit là de faits exceptionnels.
Toutes ces constatations montrent bien l'importance de la tuberculose à l'origine de manifestations cliniques multiples et la valeur des recherches dues à l'impulsion de Poncet, de Landouzy, de S. Arloing, qui ont permis de mettre ainsi en lumière le rôle du bacille de Koch. Encore faut-il le constater ou du moins chercher les réactions' biologiques qui dépendent de sa présence dans l'organisme avant d'affirmer le rôle de la tuberculose. C'est ce qui rend si importants les procédés de diagnostic qui oui été préconisés dans ces dernières années.
Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose, en dehors des moyens cliniques qui ont été analysés dans la Nouv. P. M. G.", se base sur la recherche directe du bacille et sur l'étude des réactions organiques.
Sans revenir sur l'analyse des procédés qui ont été préconisés, je me bornerai à rappeler ici la technique de quelques-uns des plus récents.
C'est ainsi que Y homogénéisation des crachats a été recommandée très vivement par Bezançon et Philibert pour déceler plus facilement le bacille dans l'expectoration. Elle décuple au moins selon eux le nombre des bacilles offerts à l'examen, notamment à la suite des hémoptysies.
La technique recommandée par MM. Bezançon et Philibert est la suivante :
1° Mesurer la quantité de crachats que l'on a à sa disposition dans une éprouvelte graduée. Mesurer une quantité d'eau dix fois supérieure. Mettre le crachat et la moitié de l'eau dans une capsule de porcelaine et ajouter autant de gouttes de lessive de soude qu'il va de centimètres cubes de crachats. Par exemple :
Crachats 40 cmc.
Eau 50 cmc.
Lessive de soude X gouttes.
2° Porter la capsule sur la flamme d'un bec Bunsen et chauffer doucement en agitant constamment. Ajouter petit à petit le reste des 100 centimètres cubes d'eau. Chauffer environ dix minutes.
5° Laisser refroidir l'homogénéisation.
A0 Prendre la densité.
5° Si la densité dépasse 1,004, ajouter un peu d'alcool à 50°, jusqu'à ce que la densité soit retombée à 0,999-1,000.
6° Prélever deux ou quatre tubes à centrifuger de l'homogénéisation et centrifuger trois quarts d'heure à une heure dans une turbine ou un cenlrifugeur électrique.
7° Décanter et étaler le culot sur une lame ou deux (suivant l'abondance) et laisser sécher.
8° Colorer une lame suivant la méthode de Ziehl (Ziehl. dix minutes; acide nitrique au tiers, deux minutes; alcool cinq minutes); et une seconde lame par la méthode picrique de Spengler, c'est-à-dire coloration par le Ziehl et immersion dans l'alcool saturé par l'acide picrique.
Une autre méthode (indirecte mais fort utile) employée es' Yalbuminoréaction de Roger et Lévy-Valensi. Voici la technique que les auteurs précédents ont proposée tout récemment.
1665 Tuberculose.
Pour se mettre à l'abri de toutes causes d'erreur, il importe d'opérer suides crachats prélevés fraîchement.
L'expectoration ainsi recueillie sera additionnée d'eau distillée en quantité équivalente au volume des crachats. On agite le mélange en triturant soigneusement à l'aide d'une baguette de verre.
11 faut ensuite coaguler le mucus. Dans ce but, on ajoute quelques gouttes d'acide acétique. C'est le temps délicat de l'opération : un excès d'acide pourra empêcher la précipitation ultérieure de l'albumine: une quantité insuffisante laisserait passer du mucus. Il est difficile d'indiquer exactement la quantité nécessaire. La dose varie d'un cas à l'autre. Pour éviter toute erreur, on fera bien, quand on aura filtré le liquide, d'y verser encore une ou deux gouttes d'acide acétique. Si le mucus a été totalement coagulé, aucun trouble ne se produira.
La filtra lion se fait sur du papier filtre ordinaire ou, ce qui est préférable, sur du papier Chardin. Si l'on a soin d'éliminer les parties conglomérées, la filtration se produit en une ou deux minutes.
La recherche de l'albumine ne présente rien de spécial. On peut employer les divers procédés recommandés pour les urines.
MM. Roger et Lévy-Valensi utilisent surtout la chaleur et le ferrocyanure de potassium. Les résultats fournis par les deux méthodes sont concordants.
Lorsqu'on a recours à la chaleur, il faut avoir soin d'ajouter au liquide un peu de sel marin. Sans cette précaution, l'albumine dans un milieu à peu près dépourvu d'électrolyles ne coagulerait pas.
Le ferrocyanure de potassium en solution saturée donne dans le milieu acétique une réaction extrêmement nette. Il suffit d'en verser une goutte pour obtenir un trouble manifeste. Cependant, quand il n'y a que des traces d'albumine, l'hésitation est possible. Nous conseillons, dans les cas douteux, d'avoir recours au procédé suivant :
On verse dans un tube à essai environ un centimètre cube de la solution ferrocyanurée, puis on filtre directement les crachats sur le réactif. Le liquide filtrant plus léger surnage sans se mélanger au réactif. S'il renferme de l'albumine, on verra se former au contact des deux liquides un anneau caractéristique.
Avec cette réaction, MM. Roger et Lévy-Valensi trouvent de l'albumine dans tous les cas de tuberculose; mais la tuberculose n'est point la seule affection qui donne une albumino-réaction positive. Cette dernière peut s'observer encore dans les bronchites albuminuriques, dans les bronchites cardiaques et dans un grand nombre de bronchites aiguës ou chroniques. Comme on le voit, l'albumino-réaction n'est intéressante que lorsqu'elle est négative. L'absence de précipitation permet, en effet, dans un cas clinique douteux, d'éliminer l'hypothèse d'une bronchite tuberculeuse. Elle ne dispense pas toutefois de la recherche minutieuse du bacille dans l'expectoration.
Parmi les méthodes de diagnostic basées sur les réactions organiques, le tuberculinodiagnostic a continué à être très discuté. Je ne reviens pas sur ce que j'en ai dit avec détails (V. Tuberculines in Nnuv. P. M. C). La cutiréaction reste une méthode intéressante. Elle est le plus sûr moyen diagnos-
Nu' P. M. C. Suppl. W>
Tuberculose. I OGG
Lique de la tuberculose du premier âge (Ribadeau-Dumas); c'est une réaction de présence qui autorise à affirmer l'existence d'une lésion bacillaire, mais ne permet de juger ni de la marche de l'infection, ni de sa localisation. Sa valeur chez l'adulte et l'enfant déjà grand est beaucoup plus discutable. Peut-être aurait-elle chez eux surtout une importance pronostique (Jousset, Bezançonet de Serbonnes, Léon Bernard), une réaction forte étant plutôt en relation avec une tuberculose curable et en voie d'amélioration, mais il serait excessif d'en tirer à cet égard des conclusions trop fermes.
Enfin, il convient de plus en plus de recourir à la méthode radiologiqice qui, en montrant le siège et l'étendue des lésions ganglio-pulmonaires, aide au diagnostic exact dans bon nombre de cas. La radiographie instantanée peut, notamment chez l'enfant et le nourrisson, rendre de très grands services. Si la clinique reste à la base de l'examen des sujets suspectés de tuberculose, il n'en est pas moins vrai que toutes les fois qu'on peut le pratiquer, l'examen aux rayons X est un complément des plus utiles.
Traitement. — L'étude thérapeutique de la tuberculose se poursuit chaque jour, tour à tour encourageante et décevante. Bien des espoirs que faisaient naître, il y a quelques années, les nouvelles recherches sur la thérapeutique spécifique de la tuberculose semblent aujourd'hui déçus. En revanche, les résultats de l'héliothérapie sont meilleurs encore qu'on ne le supposait, et la cure active de certains foyers tuberculeux par le pneumothorax artificiel s'affirme, malgré quelques réserves justifiées, comme vraiment efficace. C'est sur ces quelques points que j'insisterai surtout ici.
I. — MÉDICATIONS SPÉCIFIQUES. — La sérothérapie antituberculeuse et la tuberculinothérapie ont été exposées avec quelques détails (V. Tuberculines, Nouv. P. M. C).
Les sérothérapies (sérum de Maragliano, sérum de Jousset, sérum de Vallée, sérum de Marmorek, etc.) ont eu leurs partisans convaincus, et récemment J. Teissier et F. Arloing, dans un rapport magistral, J. Castaigne et Gouraud, dans divers articles concluaient à leur efficacité dans nombre de cas, et notamment lors de tuberculose rénale. Malheureusement, tous les observateurs ont signalé la fréquence relative des accidents anaphylactiques et leur gravité. Si l'on peut éviter, dans une large mesure, ces accidents dus peut-être à l'hippophagie thérapeutique (L. Bernard, Debré et R. Porak) par l'administration du sérum par la voie rectale, ils surviennent néanmoins parfois dans de telles conditions. C'est une raison pour être très réservé dans leur emploi. Sans aller jusqu'à nier leur efficacité, il faut d'ailleurs reconnaître que leur valeur thérapeutique n'est pas établie de manière formelle. La guérison, qui survient parfois spontanément dans les cas en apparence les plus graves de tuberculose aiguë, rend moins significatifs les rares faits où l'amélioration a suivi l'emploi du sérum. Aussi Calmette a-t-il pu conclure qu'il n'existe aucun sérum qu'on puisse considérer comme vraiment efficace ou même utile pour enrayer l'infection tuberculeuse. Peut-être une telle conclusion est-elle trop radicale; il semble que l'on soit autorisé, dans les formes de tuberculose en poussée évolutive, fébrile, avec phénomènes d'intoxication, à tenter parfois l'emploi d'un
1G67 Tuberculose.
sérum antituberculeux, mais il Tant ne le faire qu'avec prudence et en n'en attendant qu'exceptionnellement des résultats favorables. Ce n'est qu'en lavements de 5, 10 et 15 c. c. tous les deux jours, après évacuation préalable de l'intestin par un lavement d'eau bouillie, que ces sérums seront administrés.
Les tuberculines ont été, comme les sérums, l'objet d:^ critiques fort vives, et, récemment, A. Jousset déclarait la tuberculinothérapie dangereuse, inefficace et illogique. Elle ne mérite pas cet ostracisme, mais on doit reconnaître avec M. Rénon que ses indications sont limitées et que, dans la pratique médicale courante, elle n'est qu'une petite médication de la tuberculose, alors que, dans les maisons de cure, sous la direction de médecins rompus à son emploi, son usage peut se généraliser davantage. Personnellement, les faits dans lesquels j'ai pu en suivre les résultats m'ont montré combien la prudence était nécessaire et combien facilement survenaient des réactions. Il faut, en tout cas, s'en abstenir dans toutes les tuberculoses nettement évolutives. Peut-être y aurait-il avantage à utiliser la voie intra-dermique recommandée par Mantoux et permettant de mieux surveiller, de mieux doser le traitement. Peut-être aussi devra-t-on employer les tuberculines d'une manière plus scientifique, et Galmette a montré la voie dans laquelle il faudrait entrer en exposant, ainsi que son élève Raymond Letulle, la nécessité de déterminer la toxicité de chaque tuberculine employée et sa valeur « antigène ». « La meilleure tuberculine serait celle dont la fonction toxique pour le sujet tuberculeux est la plu> réduite et dont la fonction antigène est, au contraire, la mieux assurée. » Il y a donc actuellement des précisions nouvelles à apporter dans l'emploi des tuberculines, et les conclusions qui semblaient nettes il y a trois ou quatre ans, doivent maintenant être revisées.
Les Immùn-Kôrper de Spengler (I. K.), très étudiés ces dernières années par Castaigne et Gouraud, sont un produit plus maniable (et moins dangereux que les tuberculines; on peut commencer moins bas et progresser plus vite. Agissant à la fois comme sérum et comme tuberculine, ce produit aurait, relativement aux tuberculines, des indications plus larges. Les résultats obtenus par Castaigne et Gouraud, Minet et Leclercq, etc., dans la tuberculose rénale, ceux signalés de divers côtés dans d'autres formes de tuberculose sont encourageants et il semble bien qu'il s'agisse d'un produit facilement supporté. Néanmoins son efficacité n'apparaît pas à tous comme démontrée; [il s'agit toutefois d'une médication qui, en raison même de son innocuité, peut être employée dans nombre de cas de tuberculose.
Les récentes discussions sur le traitement de la tuberculose rénale ont montré quelles controverses soulevaient encore ces divers traitements spécifiques. Si quelques faits encourageants ont été mis en lumière, notamment par Castaigne, il en est ressorti cependant qu'il ne faut pas actuellement considérer la thérapeutique dite spécifique de la tuberculose connue scientifiquement établie et que sérums, tuberculines el immûn-kôrper restent en pratique des thérapeutiques d'exception applicables seulement à quelques faits, surveillés de très près, el qu'il faul interrompre dès qu'elles provoquent des réactions.
Tuberculose. 1668
II. — MÉDICATIONS HYGIÉNIQUES. HÉLIOTHÉRAPIE. — La cuir hygiénique de la tuberculose a été ailleurs exposée et j'ai dit les conditions de la cure d<> repos, de la cure d'air, du régime alimentaire, mais l'un des éléments les plus précieux de la cure est certainement l'héliothérapie (y. c. m.). Introduite en thérapeutique par l'Ecole lyonnaise à la suite surtout des travaux de Poncet qui a montré l'action du bain de soleil prolongé sur les arthrites tuberculeuses, les autres tuberculoses locales el môme certaines tuberculoses viscérales, l'héliothérapie tient actuellement une large place dans la cure de la tuberculose. Elle est l'adjuvant fort utile de la cure d'altitude et de la cure marine ou méditerranéenne.
Les tuberculoses chirurgicales traitées en Engadine par Bernhardt à l'aide des radiations solaires associées à l'action de l'air pur et sec de la haute montagne ont, surtout dans ces dernières années, été l'objet d'études du Dr Rollier (de Leysin). Habituant ses malades à vivre continuellement dans des galeries de cure à l'air et au soleil, il a vu cette action vivifiante combinée de la cure d'air et du bain de soleil se traduire rapidement par une augmentation progressive de la force de résistance, une amélioration de l'état général, une transformation des lésions locales. Allant prudemment de l'insolation locale au bain de soleil continu et généralisé, il a noté l'apparition d'une pigmentation extrêmement marquée qui paraît en raison directe de l'amélioration. Celle-ci s'accompagne de modifications appréciables dans l'état du sang avec multiplication des cellules rouges et augmentation de l'hémoglobine; il y a enfin et surtout action locale; la lumière solaire est à la fois microbicide, oxydante, réductrice, analgésiante, sclérogène et modificatrice de milieu (Hallopeau). L'action analgésiante est très nette dans de nombreux cas de tuberculoses articulaires, dans la péritonite et la tuberculose urinai res, dans les cystites bacillaires. L'action résolutive et sclérogène se manifeste sur les adénites, les ostéites, les arthrites. Surtout ce procédé permet mieux qu'aucun autre de sauvegarder la fonction articulaire : Rollier en a publié des exemples typiques.
Il va de soi que des résultats analogues ont été obtenus ailleurs qu'à l'altitude et voici bien des années que les médecins de la Riviera et à leur tête Revillet, Malgat, Jaubert montrent les résultats obtenus par l'héliothérapie méditerranéenne.
L'action du soleil sur les péritonites tuberculeuses à forme caséeuse et ascitique n'est pas moins remarquable et récemment, à Lyon, Chatin et Ghattot, Weill et Gardère, Pic en ont rapporté des exemples démonstratifs. Le bain de soleil s'est montré dans des cas relativement sévères d'une efficacité incontestable malgré les conditions climatériques, défavorables en apparence, de la région lyonnaise.
Les effets sclérosants et résolutifs de la cure solaire se retrouvent pour la tuberculose pulmonaire dans laquelle Malgat, à Nice, Morin, à Leysin et d'autres ont noté son action; les formes torpides surtout sont favorablement influencées même alors que les lésions sont prononcées. La cure entraine pour la tuberculose pulmonaire, comme pour les autres localisations, une pigmentation marquée.
Sans doute, l'héliothérapie est encore à l'étude et ne peut être que diffi-
1669 Tuberculose.
cilemenl employée dans les sanatoriums de nos climats urbains. .Mais les résultats qu'elle a donnés dans les climats de haute montagne comme Leysia, dans les climats marins, comme ceux de la Méditerranée ou comme Berck, semblent bien indiquer que l'héliothérapie est une des meilleures ressources thérapeutiques dont nous disposions actuellement contre la tuberculose. Il faut au surplus se rappeler qu'elle peut être mise en oaifvre partout où Ton peut profiter de la chaleur du soleil solaire et al teindre par elle 50°. Les résultats obtenus par Bardenhauer à Cologne, ceux que nous citons pins liant des médecins de Lyon, montrent que le bain de soleil doit être employé partout où on peut s'en servir, même sans chercher des conditions climatériques exceptionnelles.
III. — TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX. -- J'ai énuméré (Y. Phtisie pulmonaire, Tuberculose in Nouvelle P. M. C.) les agents médicamenteux auxquels on peut s'adresser qu'ils appartiennent à la médication considérée comme anti-bacillaire ou à la médication reconstituante. J'ai dit l'utilité de la cure de recalcification préconisée par P. Ferrier, inoffensive et souvent efficace, associée souvent à l'adrénaline à faible dose. J'ai eu maintes fois l'occasion de constater ses effets très réels et c'est à elle qu'il faut dans la plupart des tuberculoses évolutives s'adresser de préférence, car elle n'a les inconvénients d'aucune des autres thérapeutiques de la tuberculose et notamment des traitements créosotes ou arsenicaux.
La cure opothérapique est fréquemment utile à employer soit à titre de médication symptomatique, soit mieux à titre de médication antituberculeuse indirecte, aidant l'organisme à résister à l'infection. Les résultats mis en lumière récemment par Rénon, par P. Carnot, parCastaigne etGouraud, par moi-même sont encourageants et justifient de nouvelles tentatives. Ce n'est pas qu'il faille s'arrêter à Yopothérapie pulmonaire, utilisée souvent sans grands résultats, ni à Yopothérapie thyroïdienne ; malgré certaines recherches expérimentales de Marbé, de Frugoni et Grixoni sur le rôle de la thyroïde dans la défense contre l'infection, cette médication est trop dangereuse chez les tuberculeux pour être, à part quelques exceptions, utilement conseillée.
Plus intéressante est Yopothérapie hépatique, qui, à titre de médication symptomatique contre les hémoptysies, a donné au professeur Gilbert de beaux résultats, et qui a été récemment préconisée par Triboulet dans la tuberculose des alcooliques avec lésions hépatiques. J'ai été à diverses reprises frappé également de son action réelle chez certains tuberculeux alcooliques, qu'ils aient ou non des hémoptysies, mais il me semble difficile de l'ériger en cure systématique. Lemoine et Gérard oui, après avoir envisagé l'hypothèse d'une action antitoxique du foie vis-à-vis des poisons tuberculeux, recommandé Yopothér apie biliaire sous forme d'un extrait de bile dissous dans l'éther de pétrole (paratoxine), lequel, en injections intratrachéales ou en injections sous-cutanées, aurait une action manifeste sur la tuberculose au premier et au second degré. Ils se basent sur l'action des lipoïdes sur les poisons organiques. Calmette et Guérin ont remarqué d'ailleurs, que le bacille Luberculeux humain se développe difficilemenl sur la
Tuberculose. 1070
bile de bœuf, et Lemoinc et Gérard ont apporté divers arguments expérimentaux à l'appui de leur méthode. Celle-ci, à tout le moins inoffensive et parfaitement tolérée, ne semble toutefois pas avoir la valeur d'un traitement spécifique de la tuberculose. L'opothérapie biliaire a de même été recommandée à titre de médication symptomatique chez les tuberculeux atteints de, diarrhée, tachycardie, hépatomégalie, ce syndrome étant placé par (1. Petit sous la dépendance d'un déficit biliaire.
L'opothérapie surrénale est l'une des plus étudiées. Voici longtemps qu'on a signalé son efficacité, au moins relative, dans certains cas de maladie d'Addison par tuberculose des surrénales. Je soigne trois addisoniens qui, depuis plusieurs années, bénéficient de cette médication qui semble intervenir dans la bénignité et la longue durée de leur affection. Mais, même en dehors de tout syndrome addisonien, l'insuffisance surrénale peut exister dans les diverses formes de tuberculose se traduisant notamment par l'hypotension artérielle. De plus, on sait actuellement que l'adrénaline favorise la calcification des tissus. Aussi se trouve-t-on souvent bien, surtout chez les jeunes sujets, d'ajouter à la cure de recalcification une cure d'adrénaline (V à X gouttes de la solution d'adrénaline au millième) pendant cinq à dix jours, suivis d'une période de repos aussi longue. On peut aussi employer l'opothérapie surrénale (10 à 20 centigrammes d'extrait par jour). Il faut toutefois s'abstenir de cette médication chez les tuberculeux sujets aux hémoptysies, chez les gens âgés et disposés à l'hypertension. Elle est fort utile chez les sujets atteints de tuberculose osseuse, de mal de Pott, de tuberculose du péritoine.
L'opothérapie liypophysaire a été surtout recommandée par Rénon et A. Delille, se basant d'une part sur les constatations anatomiques de Garnier et Thaon sur l'hypophyse des tuberculeux et des phtisiques, d'autre part, sur l'existence fréquente chez eux de ce qu'ils ont décrit un peu hypothétiquement sous le nom de syndrome d'insuffisance hypophysaire (abaissement de la tension artérielle, tachycardie, insomnie, fréquence des sudations, sensations de chaleur, etc.).
L'action de l'opothérapie hypophysaire sur la tension artérielle et la diurèse, expérimentalement constatée par Magnus et Schaefer, par Hallion, s'exerce dans les diverses formes de tuberculose. J'ai, comme Rénon et Delille, comme J. Parisot, observé dans la tuberculose pulmonaire l'action favorable de cette médication sur la tension artérielle (10 à 20 centigrammes par jour) ; mais il s'agit d'une médication purement symptomatique et nnllement antituberculeuse.
Rien que Wittgenstein ait récemment admis les propriétés antituberculeuses de l'extrait ovarien, en se basant sur des expériences assez suggestives, Yopothérapie ovarienne, non plus que Yopothérapie testiculaire, ne sont actuellement entrées dans la pratique.
La zomothérapie de Héricourt et Richet n'est qu'une variété tYopot/iérapie musculaire mais cette méthode n'a que fort imparfaitement répondu à l'espoir de ses promoteurs.
Récemment Rayle (de Cannes) a insisté sur l'utilité de Yopothérapie splénique qu'il considère comme un traitement spécifique. Il en aurait obtenu
1071 Tuberculose.
de très bons résultats dans la tuberculose pulmonaire et les tuberculoses locales, en se servant de préparai ions extemporanées de pulpe splénique (100 grammes de rate fraîche de porc chaque jour) auxquelles on peut d'ailleurs substituer des extraits spléniques. Ce traitement facile et sans inconvénients peut être employé comme un adjuvant des autres traitements mais il faut attendre avant de conclure à son efficacité certaine. Peut-être n'agit-il que comme une variété d'opothérapie- sanguine. Celle-ci a été réalisée à l'aide des diverses préparations d'hémoglobine et de poudre de sang total et aussi à l'aide d'extraits protoplasmiques des cellules du sang de l'âne et du mouton (hémoplase) injectés sous la peau. Elle semble avoir parfois remonté les forces et l'appétit tout en étant quelquefois mal supportée. Le tube digestif est souvent lésé chez le tuberculeux et on peut constater chez lui des signes de déficit pancréatique, notamment une diarrhée souvent mousseuse, fétide, douloureuse, parfois incoercible, riche en résidus alimentaires, bien mise en lumière par Lœper. L'utilisation de Yopot/iérapie pancréatique à titre de médication substitutive est clone fréquemment indiquée. Mais il y a plus, et récemment MM. Lœper et Esmonet ont insisté sur le rôle exercé par la pancréatinisation intensive dans l'arrêt de l'évolution de la tuberculose expérimentale. Leurs résultats les ont conduits à conseiller l'emploi de la pancréatine à haute dose chez les tuberculeux, en donnant, en capsules kératinisées de 25 centigrammes, 2, 5 et même i grammes par jour de pancréatine. Leurs résultats, mauvais chez les tuberculeux cavitaires, furent, au contraire, assez bons chez les tuberculeux du deuxième et du premier degré, chez les malades atteints de poussées subaiguës et surtout chez ceux qui présentaient de la tuberculose des séreuses. Ils notèrent, chez la plupart d'entre eux une reprise de l'appétit, une augmentation notable de poids et une amélioration très marquée de l'état général. J'ai vu souvent aussi faction favorable des préparations pancréatiques sur les troubles digestifs des tuberculeux ; elle m'a semblé (associée ou non au traitement calcique) favoriser chez eux la transformation des matières alimentaires, accroîlre l'assimilation des graisses et aider ainsi à la reprise du poids.
Enfin les troubles gastro-intestinaux des tuberculeux sont parfois aussi justiciables de Yopot/iérapie gastrique sous forme de cachets de pepsine, de suc gastrique de porc ou de chien, d'extraits gastriques, qui, sans action sur la tuberculose elle-même, ont quelquefois relevé l'appétit des tuberculeux et arrêté ainsi, au moins temporairement, leur dénutrition.
On voit, par cet exposé, le nombre des médications opothérapiques susceptibles d'être employées chez les tuberculeux. Si elles n'ont pas le plus souvent la valeur de médications directement antituberculeuses, elles remédient à l'insuffisance de nombre d'organes touchés par l'infection tuberculeuse, renforcent ou régularisent leur action, et aident ainsi l'organisme à mieux lutler contre elle.
La cure médicamenteuse de la tuberculose a été étudiée également à nombre d'autres points de vue: j'ai dit ailleurs quelles modifications avait subies la cure des hémoptysies (V. Hémoptysies ti iîkkculeuses). Celle de la toux est toujours fort complexe. Si nombre de dérivés de l'opium, comme
Tuberculose. 1672
la dionine ou la narcéine, sont souvent efficaces, si l'usage du pantopon
s'est justement répandu, il n'en est pas moins vrai que la toux résiste
encore trop fréquemment à ces moyens. Récemment M. Kénon a proposé
d'utiliser contre la toux Faction isolée ou combinée de la thébaïne, de la
narcéine, de la papavérine et de l'hélénine, leur association modifiant H
multipliant souvent leur action thérapeutique. L'association de la thébaïne
et de l'hélénine est surtout utile. Voici la formule conseillée par M. Rénon :
Péronine ) A A. ..
„,. ,, .. [ aa 0.01 centigramme.
Thébaïne )
Hélénine 0.02 centigrammes.
pour une pilule ou un cachet additionné de 10 centigrammes de lactose. Deux pilules ou deux cachets par jour à cinq heures au moins d'intervalle. La toux et les symptômes catarrhaux seraient avantageusement modifiés par les injections intratrachéales d'huile goménolée dont récemment Rosenthal a donné une nouvelle technique en en vantant fort l'emploi dans la tuberculose. Mais il s'agit là d'une méthode spéciale, parfois délicate, et qui n'est pas encore entrée dans la pratique courante.
IV. — TRAITEMENT DIRECT DU FOYER TUBERCULEUX. PNEUMO- THORAX ARTIFICIEL. — J'ai, dans la Nouv. P. M. C, signalé les principales méthodes chirurgicales ou médicales visant les foyers tuberculeux, et j'ai montré l'utilité du pneumothorax artificiel contre certaines lésions unilatérales du poumon. J'ai dit alors comment l'appareil de Kûss permettait facilement la pénétration de l'azote dans la plèvre et aidait à éviter bien des accidents. Si, depuis, diverses modifications techniques ont été proposées, notamment par P. Courmont, c'est pourtant l'appareil de Kûss qui reste justement le plus employé. Sa technique, relativement simple, est toutefois impossible à exposer ici en détail. Mieux vaut d'ailleurs que cette intervention ne soit faite que par des spécialistes expérimentés, et il n'est pas à souhaiter qu'elle devienne vite une opération courante, tant est nécessaire la surveillance assidue du malade.
Au surplus, ce qui frappe dans l'ensemble des travaux récents consacrés à la méthode de Forlanini, c'est la rareté des indications du pneumothorax et surtout la rareté des cas dans lesquels il peut être pratiqué et entretenu. Sur plus de 500 malades examinés, Léon Bernard disait récemment n'avoir pu que trois fois mettre en œuvre la méthode de manière suivie! Elle ne peut donc être employée que dans des cas très limités. C'est une excellente opération d'exception. Mais elle a donné parfois de tels résultats, vraiment inespérés, qu'il faut savoir faire appel à elle, et qu'elle constitue sans nul doute un progrès réel.
Il est d'ailleurs actuellement prouvé que les limites qu'on assignait à ses indications pouvaient être élargies. Des lésions profondes, unilatérales et sans adhérences semblaient seules au début constituer ces indications et sont encore par excellence celles du pneumothorax artificiel. On reconnaît cependant aujourd'hui que des lésions étendues et évolutives, même sans destruction marquée du parenchyme, peuvent justifier l'application de la méthode, qu'on peut la tenter lors même d'infiltration généralisée à tout un poumon, que l'intégrité absolue du poumon du côté opposé (d'ailleurs
iot;
Tuberculose.
exceptionnelle) n'est pas indispensable, puisque l'influence pernicieuse du pneumothorax sur le poumon opposé déjà lésé n'esl pas démontrée, puisque aussi les recherches de Léon Bernard, de Lé Play et Mantoux ont établi que la fonction respiratoire n'exige pas une très grande quantité de parenchyme pulmonaire ( I ^6ed'après ces expériences*). Enfin, certaines adhérences pleurales ne sont pas un obstacle et peuvent être détruites au cours des injections d'air successivement pratiquées; parfois môme, comme l'ont fait Rist et Lecène, une intervention chirurgicale préalable peut être indiquée pour faciliter la production d'un pneumothorax. Mais, malgré cette extension relative des indications de la méthode, elle reste difficile «à mettre en œuvre et surtout longtemps suivie, et ce n'est que dans 1res peu de cas qu'on est amené à faire appel à elle. Ce sont par exemple certains faits de pneumonie ou bronchopneumonie caséeuse, dont l'évolution serait vraisemblablement fatale; ce sont également certaines formes de phtisie cavitaire ulcéreuse à vaste caverne localisée et suppurante; ce sont enfin certaines hémoptysies menaçantes et rebelles, mais, dans tous les cas, il faut que le malade soit informé delà longueur du traitement consécutif et de la nécessité d'une surveillance suivie.
La méthode doit être mise en oeuvre selon une technique minutieusement suivie, comme l'est celle indiquée par M. Kiïss. Son appareil donne une grande sécurité à celui qui l'emploie et tous ceux qui ont été témoins de pneumothorax artificiel pratiqué selon sa méthode ont vu combien l'opération était ainsi exactement réglée.
L'appareil de Lyonnet et Piery semble pouvoir rendre des services analogues.
L'opération faite avec une série de précautions dans le détail desquelles je ne puis entrer ici permet l'introduction dans la plèvre d'une quantité plus ou moins grande d'azote, et il faut ensuite répéter les injections complémentaires d'azote afin d'assurer la constitution du pneumothorax et d'arriver à la compression du poumon qui est le buta obtenir.
En moyenne on pratique une
injection tous les deux, trois ou quatre jours selon la tolérance du malade et, pendant les quatre ou c»nq premières injections, il est bon de laisser le malade au repos à la chambre et parfois môme au lit. Le gros obstacle à
Fig. 669. — Radiographie d'un poumon en voie de compression régulière. Lei côtes prennent un aspect plus net du côté opéré, l'angle costo-diaphragmatique s'éclaire fPiérv cl Le Bourdellès
Tuberculose.
l'entretien du pneumothorax est l'existence d'adhérences plus ou moins résistantes s'opposant à la compression pulmonaire et empêchant le collapsus complet du poumon qui est le but à obtenir. Pour juger de ces adhérences, pour vérifier l'état du collapsus pulmonaire, pour voir enfin,
une fois le pneumothorax établi, quand il convient de l'aire une injection d'entretien pour assurer la persistance du pneumothorax, la radioscopie et la radiographie sont indispensables. Sans elles, comme le montraient récemment Rist et Maingot, la méthode est aveugle et dangereuse, alors que grâce aux rayons X elle ne comporte aucun risque sérieux. La radiographie montre nettement le degré de la compression (fig. 671) tantôt régulièrement assurée, tantôt gênée par une adhérence apparaissant sous forme de bande obscure (fig. 672) ou de longs cordons. Elle permet en outre de juger l'état du poumon du côté opposé et est un moyen de contrôle indispensable.
L'examen clinique doit lui être associé, montrant l'obscurité respiratoire, puis la suppression du murmure vésiculaire, l'existence d'un, souffle amphorique fréquent mais non constant et toujours faible, l'existence du signe du sou avec son caractère métallique (Morelli), enfin parfois la succussion hippocralique qui est révélatrice de l'existence d'un épanchement surajouté et doit être parfois cherchée le malade couché (succussion horizontale).
La surveillance du pneumothorax artificiel par la radioscopie et l'examen clinique doit être poursuivie de longs mois, souvent même de manière indéfinie, et c'est cette prolongation de la cure, malgré l'amélioration objective considérable, qui constitue un écueil sérieux pour l'achèvement de la cure; il est déjà arrivé que des malades, se croyant guéris, se sont refusés à la poursuivre; le poumon n'a pas tardé à reprendre de l'expansion, la toux, l'expectoration, la fièvre sont réapparues et le résultat de la cure a été complètement perdu. Néanmoins, il est d'autres cas nombreux où les conséquences de l'intervention de Forlanini ont été des plus heureuses. On connaît mieux actuellement, en effet, les résultats cliniques du trai-
Fig. 670. — Radiographie d'un poumon entièrement collabé sauf au niveau d'une adhérence de la région moyenne qui se voit sous forme d'une bande obscure (Piéry et Le Bourdellès).
1675 Tuberculose.
tement par le pneumothorax artificiel. Son établissemenl esl souvent suivi d'une- modification des signes généraux (disparition de la fièvre), des signes fonctionnels (diminution de la toux et de l'expectoration, disparition des
hémoptysies, etc.), des réactions humorales, réalisant une véritable guérison syrnptomalique. Et, à cel égard, la méthode de Forlanini est, vis-à-vis de
tous les cas graves de phtisie à évolution aiguë ou subaiguë, la méthode la plus efficace, susceptible d'enrayer pour un certain temps la marche fatale, ou d'amener la guérison temporaire, sinon définitive. Il est des résultats éloignés publiés par L. Spengler, Forlanini, Thue, qui montrent des guéririsons remontant à plusieurs années. P. Courmont, Piéry et Le Bourdellès ont de même publié des cas où la guérison complète est survenue et s'est maintenue plusieurs mois après la décompression. Mais cette décompression ne doit intervenir que tardivement, et deux ans au moins de cure sont nécessaires ; souvent même, comme je le dis plus haut, la cure doit être indéfinie.
Sans doute, en regard de ces résultats favorables, on doit placer les accidents opératoires possibles, notamment l'emphysème sous-cutané et médiastinal et les accidents nerveux (en partie prévenus par une injection préalable de morphine et par une bonne technique). Il est aussi des complications propres à la cure et notamment des pleurésies séro-fibrineuses (fréquentes et qui ne sont pas des hydrothorax, s'accompagnant, comme le montre l'examen cytologique, de réactions inflammatoires des plus nettes), plus rarement des pleurésies purulentes par inoculation pleuro-pulmonaire ou par perforation du poumon. Il faut tenir compte enfin de Yatteinte du poumon opposé par la tuberculose ou une autre affection aiguë. Il n'en est pas moins vrai que ces accidents opératoires et ces complications ne sont pas à mettre en parallèle avec les avantages possibles de la méthode, à mesure surtout qu'on la connaîtra mieux.
Le mot de pneumothorax est d'ailleurs assez fâcheux, car il implique une comparaison avec le pneumothorax spontané, qui n'est qu'assez lointaine: ni les signes, ni les effets de celui-ci ne sont superposables à ceux de l'opération de Forlanini. Par chance, toutefois, le pneumothorax spontané peut entraîner, par le mécanisme du collapsus pulmonaire, l'arrêt évolutif des lésions pulmonaires, et il est certain que de tels faits, jadis entrevus par Hérard et Potain, justifient pleinement l'opération de Forlanini ; mais il s'agit évidemment d'une méthode thérapeutique beaucoup plus précise dans ses effets que le pneumothorax spontané et n'exposant pas aux mêmes risques.
11 semble bien enfin que parfois le pneumothorax artificiel puisse n'être que le prélude d'opérations pulmonaires autres. J. Courmont le mont rail récemment comme la préface possible du traitement chirurgical des cavernes tuberculeuses.
De tout ce que je viens de dire ressort que le pneumothorax artificiel esl une méthode délicate, mais inofTensive quand elle est bien pratiquée, cl. quelle que soit la différence qu'il y a certainement entre ses avantages théoriques et ses résultats pratiques (Rénon), il s'agit là d'une conquête thérapeutique certaine pour peu que seuls l'emploient ceux qui sont suis de leur technique et sont susceptibles de suivre longtemps leurs malades.
Tuberculose génitale de la femme.
La thérapeutique de la tuberculose s'esl donc, par les médications dites spécifiques, par l'héliothérapie, par le pneumothorax artificiel, enrichie de méthodes utiles qui verront leurs indications se préciser dans l'avenir, et qui, malgré certaines réserves, constituent indiscutablement des progrès dans l'art de soigner les tuberculeux. i>, LEREBOULLET.
TUBERCULOSE (BACILLÉMIE). — V. Bacillémie.
TUBERCULOSE ET APPENDICITE. — V. Appendicite.
TUBERCULOSE GÉNITALE DE LA FEMME. — La tuberculose génitale est assez commune chez la femme, mais tout particulièrement dans ses manifestations annexielles. A la vulve, au vagin, à l'utérus, elle est fort rare. Elle succède, en général, à une infection par voie sanguine et est ainsi souvent
secondaire à quelque tuberculose antérieure, et, en particulier, à la tuberculose pulmonaire. Mais elle peut, au contraire, être primitive et succéder à une inoculation directe.
A la vulve, on la rencontre, bien que très rarement, sous la forme miliaire, ou sous la forme ulcéreuse, ou encore sous une forme particulière, hypertrophique, à laquelle on a donné le nom à'esthiomène. Il n'y a là rien de bien spécial, et les ulcérations tuberculeuses de la vulve présentent toutes les variétés d'aspect qu'on leur trouve partout ailleurs. Aussi n'est-ce parfois que par l'examen biopsique ou bactériologique qu'on peut établir le diagnostic.
Du côté du vagin, la tuberculose est plus rare encore. Elle se présente ordinairement sous la forme ulcéreuse, consécutive à des lésions tuberculeuses des annexes ou de l'utérus, et s'accompagne souvent de fistules qui font communiquer le vagin avec quelque autre foyer tuberculeux situé dans le voisinage.
La tuberculose utérine est également rare, bien qu'elle semble moins exceptionnelle que celle du vagin. Au col où elle est beaucoup plus facilement reconnue, parce qu'elle est visible, elle se présente en général sous la forme ulcéreuse, mais elle peut également se manifester sous la forme miliaire, ou papillaire, ou encore interstitielle. Elle est communément prise pour un épithélioma, aussi fréquent que la tuberculose est rare. Cependant la mollesse de l'ulcération et son aspect un peu particulier peuvent parfois mettre sur la voie d'un diagnostic qui ne saurait être affirmé qu'à la suite d'un examen histologique.
Dans l'utérus, il est fort rare d'observer la tuberculose. Elle est cependant
Fig. 671. — Tuberculose du vagi et de l'utérus (Cari Springer).
1677 Tuberculose génitale de la femme.
plus fréquente qu'au col, car la cavité utérine s'inocule aussi bien par voie descendante, à la suite de tuberculose annexielle, que par voie ascendante, consécutivement à quelque tuberculose externe. Elle revêt la forme rniliaire, interstitielle ou ulcéreuse, celle dernière de beaucoup la plus commune, et ses lésions histologiques ne présentent rien de spécial. Quant à ses manifestations cliniques, elles sont des plus vagues, et on ne peut guère la reconnaître qu'à la suite de l'examen microscopique ou bactériologique des éléments que ramène un curetlage ou qui s'écoulent naturellement de l'utérus.
Du côté des ovaires et des trompes, la tuberculose n'est pas rare, comme dans les autres segments de l'appareil génital. Elle est, au contraire, fort commune, et il m'est arrivé d'en opérer une douzaine dans le courant d'une seule année.
Les lésions de la tuberculose annexielle sont infiniment variées, suivant leur ancienneté, leur importance et la participation différente des divers organes à l'infection. Il peut y avoir, soit du côté de la trompe, soit du côté de l'ovaire, des lésions miliaires, scléreuses, byperlrophiques, caséeuses, de véritables abcès froids tubaires pleins d'un pus vert ou caséeux, ou encore plus ou moins séreux. Ces lésions diverses peuvent se mélanger de mille manières et donnent aux annexes malades des aspects infiniments variés, mais qui tous rappellent plus ou moins ceux qu'un œil un peu exerce a coutume de rencontrer dans la tuberculose.
Mais souvent les lésions ne restent pas localisées aux annexes, et on trouve un certain degré, infiniment variable d'ailleurs, d'infection péritonéale. Granulations tuberculeuses semées sur le péritoine pariétal ou sur les intestins, fausses membranes, infiltration de produits caséeux, ascite libre ou cloisonnée, adhérences souvent très serrées entre tous les organes, tout se rencontre ou peut se rencontrer.
Et le diagnostic est ici, en général, assez simple. Il est certain que, dans beaucoup de cas, il est impossible de reconnaître une tuberculose annexielle d'une annexite commune, dont elle a tous les caractères objectifs. Mais certains signes, entre autres les grandes oscillations de température qui accompagnent souvent la tuberculose annexielle, et surtout les signes d'un épanchement péritonéal, augmentation de volume du ventre, ascite abondante, ascite cloisonnée surtout, sont de fortes présomptions en faveur de la tuberculose et, lorsque ces signes se manifestent chez une malade où se révèlent déjà les signes d'une tuberculose pulmonaire enracinée, il est bien difficile de méconnaître la nature tuberculeuse des annexites que l'examen direct a permis de découvrir.
Il est inutile d'insister sur la gravité de toutes les manifestations de la tuberculose génitale : la fréquence de son évolution progressive et la menace qu'elle constitue pour la santé et même pour la vie sont une raison suffisante pour la traiter vigoureusement.
En dehors du traitement général dont il ne faut pas méconnaître la grande importance, le traitement chirurgical visera à détruire les foyers tuberculeux.
Pour la vulve, les cautérisations au fer rouge, ;i l'acide chromique, aux
Tuberculose pulmonaire (Traitement chirurgical). 1678
divers caustiques, l'excision au bistouri sont le traitement de choix. Poulie vagin, il n'y a pas d'autre traitement. Mais lorsque le mal siège sur l'utérus el les annexes, le traitement devient plus actif et c'est alors à l'hyslérectomie que l'on aura recours.
Sans doute, dans une simple tuberculose du col, bien limitée, une simple amputation pourra donner à bien peu de frais une guérison parfaite. Mais pour peu que les limites du col soient dépassées, dès que l'utérus et les annexes sont envahis, il n'y a plus qu'un seul traitement, l'extirpation radicale du mal. L'extirpation des annexes, accompagnée d'hystérectomie — suivant les principes que j'ai établis ailleurs (V. Hystéiœctomie in Nouvelle P. M. C.) — sera le seul traitement raisonnable. — En principe, c'est à l'hyslérectomie abdominale qui permet de se rendre un compte exact des lésions, que l'on aura recours. — Si le col est malade ou suspect, on pratiquera l'hystérectomie totale. S'il est sain, l'hystérectomie subtotale suffira parfaitement. Et il faut savoir que ces opérations donnent des résultats parfaits et, à moins de lésions très étendues et d'envahissement péritonéal diffus, la guérison est la règle. j.-L. FAURE.
TUBERCULOSE PULMONAIRE (TRAITEMENT CHIRURGICAL). -- Les premières tentatives de traitement chirurgical de la tuberculose pulmonaire, vieilles d'une trentaine d'années, consistèrent en résections partielles du poumon malade ou en incisions et drainages des cavernes. Mais ces pneumectomies et pneumotomies n'entrèrent jamais dans la chirurgie courante, et leurs résultats absolument désastreux les firent bientôt abandonner d'une manière définitive. Il ne semble pas qu'il doive en être appelé de cette condamnation. Les méthodes de traitement chirurgical de la phtisie, qui ont vu le jour dans ces dernières années et qui sont actuellement à l'étude, partent d'un principe tout différent : il ne s'agit plus de s'attaquer directement aux lésions pulmonaires, mais, plus modestement, de modifier les conditions mécaniques de la respiration et de la circulation pulmonaire, d'améliorer ainsi le fonctionnement et la résistance du poumon, de façon à lui permettre de guérir lui-même ses lésions.
I. — CHONDRECTOMIE DU PREMIER CARTILAGE COSTAL (OPÉRATION DEFREUND). — L'idée initiale de Freund, c'est que le thorax des tuberculeux est un thorax malformé, anormalement étroit, où le poumon se trouve mal à l'aise. On connaissait de tout temps cette étroitesse de thorax qui faisait partie de l'habitus phtisique décrit depuis Hippocrate. Mais on regardait l'anomalie thoracique comme une conséquence de la maladie pulmonaire. Pour Freund, au contraire, la malformation thoracique est primitive et, si le poumon devient tuberculeux, c'est parce qu'il est à l'étroit, mal ventilé et mal irrigué, dans ce thorax malformé. A y regarder de plus près, ce qui caractérise le thorax phtisique, c'est un rétrécissement de son orifice supérieur, portant sur tous ses diamètres et modifiant sa forme qui devient ovalaire, au lieu du type normal en cœur de carte à jouer. Ce rétrécissement de l'orifice supérieur est lui-même consécutif à un arrêt de développement, à une anomalie primitive du premier cartilage costal, qui est court, épaissi, rigide, ayant perdu toute élasticité, souvent
1071) Tuberculose pulmonaire (Traitement chirurgical).
engaîné par des ossifications périchondriques. Raccourcissement et rigidité du premier cartilage costal, voilà le fait essentiel, primordial, d'où découlera tout le reste. Il entraînera l'étroitesse et l'immobilité de l'orifice supérieur du thorax, devenu incapable de la moindre expansion respiratoire, et l'étranglement du sommet pulmonaire dans cet orifice rigide. Ainsi se trouveront singulièrement limitées, et la ventilation du sommet, et sa circulation sanguine et lymphatique : autant de conditions anatomiques et physiologiques défectueuses qui vont faire de ce sommet un point de moindre résistance et y favoriser la localisation et le développement de la tuberculose. En un mot, l'anomalie thoracique, la malformation du premier anneau costal est cause, et non pas effet, de la phtisie pulmonaire.
Cette conception, qu'ont appuyée un certain nombre de travaux anatomopathologiques et expérimentaux récents, semble renfermer une grande part de vérité et ajoute un chapitre nouveau et fort intéressant à la pathogénie" de la tuberculose pulmonaire. Et la déduction thérapeutique qu'en tirait Freund apparaît donc légitime en théorie : pour guérir la tuberculose commençante, il faut sectionner le premier cartilage costal, pour rendre à l'orifice supérieur du thorax sa souplesse et sa largeur normales.
Reste à voir quelle est, en pratique, la valeur et l'avenir de cette opération. Je les crois assez médiocres. Ce n'est pas que l'opération soit particulièrement difficile, ni grave ; malgré le voisinage de la plèvre et des gros vaisseaux, quiconque a l'habitude de la chirurgie, peut aisément réséquer, avec une pince-gouge étroite, un ou deux centimètres du premier cartilage, et, dans les quelques cas où l'on a tenté cette chondrectomie sur le vivant, elle s'est effectuée sans incident et a été parfaitement supportée.
Mais ce sont les indications précises de l'opération qui semblent difficiles à poser. Par son principe même, elle doit s'adresser exclusivement à la tuberculose tout à fait commençante, strictement limitée au sommet ; Hart a même dit, poussant le raisonnement jusqu'au bout, qu'on devrait la faire à titre préventif, avant toute tuberculose, sur la seule constatation du rétrécissement thoracique. Or, c'est précisément à cette période toute initiale que la tuberculose est réellement, et par les seuls moyens ordinaires, une affection des plus curables : médecins et malades le savent, et bien peu accepteront, dans ces conditions, le recours au bistouri. Il ne serait légitime, d'ailleurs, que sur cette double constatation clinique, toujours délicate, que, d'une part, il existe bien des lésions pulmonaires et des lésions limitées au sommet, que, d'autre part, le premier anneau costal est rétréci et rigide. Je n'insiste pas sur le premier point; quant à l'appréciation de l'état du cartilage, elle est souvent très difficile : la mensuration exacte en est à peu près impossible; la radiographie et l'exploration à l'aiguille, recommandée par Freund, ne donnent de renseignements positifs que s'il y a ossification du cartilage; la palpation directe ne fournit que des données assez grossières.
On comprend donc que peu de chirurgiens aient élé lentes de suivre le conseil de Freund et en aient trouvé l'occasion. Depuis la première intervention, faite par Kausch en 1907, il n'a été publié qu'une dizaine de cas
Tuberculose pulmonaire (Traitement chirurgical). 1680
(Kausch, Seidel, Borgherini, Mohr). Si tous ont été heureux au point de vue du résultat immédiat, aucun n'est véritablement démonstratif : certains malades ont été perdus de vue avant que l'on pût parler d'effet définitif : d'autres ont bien guéri, mais sans qu'il soit possible d'affirmer qu'ils le doivent à l'opération elle-même plutôt qu'aux soins hygiéniques qui l'ont accompagnée et suivie. C'est ainsi que Kausch, qui a pratiqué à lui seul 5 interventions de ce genre et qui enregistre 2 améliorations, chez des sujets dont les lésions atteignaient le niveau de la deuxième côte, et 5 guérisons datant actuellement de trois et quatre ans, ne croit pas cependant pouvoir porter un jugement sur la valeur réelle de l'opération : tout ce que l'on peut dire, conclut-il, c'est qu'elle n'est pas dangereuse, n'aggrave pas la tuberculose du poumon et semble, au contraire, ^améliorer.
Cette réserve prudente me paraît être l'opinion juste, à l'heure actuelle, sur une opération ingénieuse, mais qui ne semble pas appelée à beaucoup d'extension.
II. — THORACOPLASTIES DANS LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. — La thoracoplastie, c'est-à-dire la mobilisation de la paroi thoracique par des résections costales plus ou moins étendues, n'est pas nouvelle dans la thérapeutique de la tuberculose cavi taire, puisque de Cérenville l'avait pratiquée dès 1885. Ce chirurgien et, après lui, Quincke, Spengler, Turban, Landerer, qui l'imitèrent, ne faisaient qu'appliquer aux cavernes tuberculeuses une méthode qui avait fait ses preuves dans les vieux empyèmes et dans certains abcès chroniques du poumon.
Ils pratiquaient donc des résections costales relativement limitées, correspondant exactement en siège et en étendue au siège et aux dimensions de la caverne. Les résultats de ces premières thoracoplasties n'étaient guère brillants : les 20 cas publiés de 1885 à 1905, par les auteurs que je viens de citer, donnent 5 guérisons ou prétendues telles (une seule semble réellement probante), 7 améliorations plus ou moins durables, 2 insuccès, 6 morts et 2 résultats inconnus.
Avec les travaux de Brauer et de Friedrich, la conception de la thoracoplastie dans la tuberculose pulmonaire se modifie radicalement.
Entre temps, en effet, la méthode du pneumothorax artificiel, imaginée par Forlanini, était entrée dans la pratique et l'on avait reconnu son efficacité dans beaucoup de tuberculoses unilatérales; mais on avait appris aussi que, dans un quart environ des cas où il serait indiqué, le pneumothorax artificiel est irréalisable, en raison d'une symphyse pleurale étendue. C'est précisément dans ces cas îebelles à la méthode de Forlanini que Brauer et Friedrich ont pensé qu'il serait possible d'obtenir, par une thoracoplastie suffisamment étendue, le collapsus total, l'immobilisation complète du poumon malade.
Mais, pour réaliser pareil affaissement, pareille immobilisation de tout l'organe, il faut des résections costales véritablement énormes, un désossement à peu près complet de l'hémithorax correspondant. C'est l'opération que Friedrich proposa et exécuta, en 1908, sous le nom de pleuro-pneumolyse : ayant découvert le gril costal par relèvement d'un vaste lambeau
1 08 1 Tuberculose pulmonaire (Traitement chirurgical).
comprenant la peau et les muscles superficiels, il résèque les côtes, de la deuxième à la dixième, sur toute leur longueur, depuis leur union avec le cartilage, en avant, jusqu'à l'angle ou même l'extrémité vertébrale, en
arrière. Avec les côtes, il extirpe les muscles intercostaux et le périoste, lie les vaisseaux, résèque les nerfs intercostaux, ménageant seulement la plèvre : on voit alors celle-ci s'affaisser, avec le poumon sous-jacent. ce collapsus pulmonaire est complet, et il ne reste plus qu'à rabattre le lambeau superficiel sur cette vaste brèche et à appliquer un bandage qui, tout en permettant le jeu du poumon sain, s'opposera à l'expansion du poumon collabé.
C'est là, on le conçoit, une opération singulièrement mutilante et grave chez des sujets dont l'état général est déjà compromis. Friedrich a eu beau multiplier les précautions, exécuter une grande partie de l'opération sous anesthésie locale et réduire au minimum la chloroformisation, agir le plus rapidement possible, il n'en a pas moins une modalité immédiate de 30 pour 100 (8 morts sur 21 cas). Presque tous ses opérés, même ceux qui ont guéri, ont présenté pendant les premiers jours des accidents extrêmement inquiétants de dyspnée, de cyanose, de faiblesse et d'irrégularité du pouls, qu'expliquent aisément les troubles mécaniques causés par le désossement étendu du thorax, et en particulier le flottement du médiastin : les conditions dans lesquelles va se faire désormais le jeu du cœur et du poumon sain sont complètement modifiées, et il faut que l'organisme s'habitue à ce changement. Delagénière, qui a pratiqué trois fois l'opération de Friedrich, a perdu l'un de ses malades d'asphyxie, les deux autres étant très améliorés. Power, en Amérique, qui est, lui aussi, partisan de l'opération, reconnaît qu'elle est grevée d'une lourde mortalité.
Ces accidents ont impressionné Friedrich lui-même et, dans ses publications plus récentes (Congrès de Bruxelles, 1911), il semble devenu moins radical. Tout d'abord, il limite fort strictement les indications de la pleuropneumolyse. Elle doit être réservée aux tuberculoses fibro-cavitaires, unilatérales, à marche chronique, à l'exclusion absolue des formes aiguës et des formes compliquées d'autres localisations viscérales bacillaires, chez les seuls sujets encore jeunes (15 à 55 ou 40 ans) et résistants; elle est spécialement indiquée lorsque l'aplatissement, la rétraction de l'hémithorax,' le rapprochement des côtes entre elles, l'élévation du diaphragme établissent lexistence d'une symphyse pleurale étendue. D'autre part, Friedrich admet que, chez les sujets de résistance douteuse, il y aurait avantage à remplacer la pleuro-pneumolyse totale que j'ai décrite plus haut, par des thoracoplasties plus limitées et successives : ces opérations en plusieurs temps conduiraient aux mêmes résultats avec beaucoup moins de dangers.
Les chirurgiens qui, en dehors de Friedrich, ont pratiqué, dans ces dernières années, des thoracoplasties pour tuberculose, ont l'ail la même évolution et leurs conclusions pratiques sont encore plus prudentes. C'esl ainsi que Sauerbruch, ayant perdu un malade auquel il avait fail une pleuropneumolyse typique, est revenu aux thoracoplasties partielles et successives : il opère en deux ou plusieurs séances, sous anesthésie locale, se contentant d'une courte résection, sur la ligne axillaire pour les cotes infé- \ i>. m. c. — Suppl. 106
Typhoïde (Vaccination). 1 682
rieures, dans le segment para-vertébral pour les côtes supérieures; ces
petites résections étagées sont, en général, bien supportées et déterminent un affaissemenl suffisant de la paroi thoracique. Leurs résultats semblent réellement encourageants. Saucrbruch a opéré de la sorte 27) tuberculeux. Aucun n'a succombé à l'intervention. Deux sont morts, quatre et neuf mois plus tard, d'une pneumonie caséeusc du lobe inférieur (la thoracoplastie n'avait porté que sur le lobe supérieur). Deux sont guéris; tous les autres, sauf deux, ont des améliorations plus ou moins considérables, dont certaines sont voisines de la guérison.
De môme, Wilms préconise les résections costales partielles et espacées.
11 choisit soigneusement ses malades parmi les tuberculeux à lésions strictement unilatérales, à évolution chronique, chez lesquels il existe une expectoration abondante ou des hémoptysies. Il opère en deux ou même trois séances, séparées par un intervalle de 6 à 8 semaines. Suivant une technique qui rappelle celle employée par Quénu dans les empyèmes chroniques, il se contente de mobiliser la côte par une courte résection faite à ses deux extrémités et permettant l'affaissement du segment intermédiaire. Quand les lésions sont limitées au lobe supérieur, une résection de 5 ou 6 côtes, en arrière sur la ligne para-vertébrale, de o ou 4, en avant sur la ligne para-sternale, est suffisante. Lorsque les deux lobes sont envahis, l'intervention doit être plus étendue et porter sur 7 ou 8 côtes en arrière, 5 ou 6 en avant; c'est alors surtout qu'il faut être prudent et opérer en plusieurs temps. Grâce à ces précautions minutieuses, Wilms a pu opérer
12 malades, sans une seule mort opératoire et avec des résultats pour la plupart très favorables.
Ces deux statistiques sont réellement encourageantes. Elles montrent que la thoracoplastie, prudemment pratiquée, par un opérateur habile qui sait choisir ses cas et proportionner l'intervention à la résistance du malade, peut, avec un minimum de danger, augmenter notablement les chances de guérison de la tuberculose. Certes, elle ne saurait constituer qu'un traitement d'exception, d'emploi moins général que la méthode du pneumothorax artificiel; mais là où celle-ci paraît indiquée et est cependant inapplicable par suite d'adhérences pleurales étendues, la thoracoplastie rendra parfois des services. C'est là, semble-t-il à l'heure actuelle, le seul rôle véritablement utile que puisse jouer la chirurgie dans la thérapeutique de la tuberculose pulmonaire. CH. LENORMANT.
TYPHLITES. — V. C/ecum.
TYPHOÏDE iVACCINATION ANTITYPHIQUE). — Les études récentes sur la fièvre typhoïde ont porté moins sur la sérothérapie de cette maladie que sur la vaccination antityphique.
« Grâce à la vaccination, les pays civilisés verront au xxe siècle disparaître la fièvre typhoïde comme au xixe siècle ils ont vu disparaître la variole » (Chantemesse).
C'est en 1881 que Chantemesse et Widal ont fait connaître pour la première fois un vaccin de l'infection typhique qui était efficace chez l'animal et qui, à l'aide de 5 ou 4 injections de substance stérile, donnait aux diffé-
1685 Typhoïde (Vaccination).
rents animaux de laboratoire l'immunité contre le virus de la lièvre typhoïde. Le produit formé de bacilles typhiques stérilisés par chauffage étail celui qui devait èlre appliqué à l'homme plus tard et lui conférer l'immunité exactement comme il taisait aux animaux.
On appliqua, d'abord, cette vaccination à l'homme en pays étranger, en 1896, sous l'impulsion de Wright. En 1899, Chantemesse vaccine lui-même par cette méthode les élèves de son service d'hôpital.
En 1905, Wassermann faisait un vaccin avec le produit d'expression de bacilles morts. Récemment, en France, Vincent préparait des autolysalsde bacilles vivants, qui offraient la caractéristique d'être polyvalents, c'est-àdire faits de races différentes de bacilles typhiques en même temps que de bacilles para typhiques.
Ranque et Senez, de Marseille, décrivent une stérilisation du bacille typhique par l'iode et neutralisation consécutive à l'hyposulfite. Tous ces vaccins sont efficaces. L'avenir dira quels sont ceux susceptibles d'entraîner l'immunité la plus longue.
Technique des inoculations. — Ces différents vaccins sont délivrés en ampoules.
Vaccin de Chantemesse. — Il est constitué par l'émulsion dans l'eau physiologique d'une culture sur gélose, âgée de dix-huit à vingt-quatre heures. Les bacilles sont tués par un chauffage à 56° pendant quarante-cinq minutes. A l'émulsion, on ajoute 2,5 pour 1000 de crésol pour en assurer la conservation.
La technique est très simple. On a des ampoules dosées à un milliard de bacilles par centimètre cube. On fait, à 8 ou 10 jours d'intervalle, 4 injections sous la peau du flanc (seringue stérilisée, peau désinfectée à la teinture d'iode, etc.).
Les doses inoculées comportent successivement 0,25 c. c, 0,50 c. c, et 1 c. c.
Vaccins de Vincent. — Autolysctl polyvalent. — Alors que le vaccin de Chantemesse est monovalent, ceux de Vincent sont polyvalents, c'est-à-dire qu'ils sont préparés avec des bacilles typhiques provenant non d'une seule race, mais de plusieurs races diverses; on y ajoute même deux espèces de bacilles paratyphiques (bacilles A et R).
Les cultures sur gélose sont émulsionnées dans l'eau physiologique, dans laquelle on les fait macérer pendant 50 à 00 heures à 57°. Une grande quantité de bacilles s'autolysent, laissant' échapper dans le milieu les substances qu'ils contenaient; exotoxines exolysées par osmose, endotoxines et même des microbes vivants. On se débarrasse des corps microbiens par centrifugation, et des bacilles vivants pouvant subsister dans le liquide décanté en les tuant par l'éther. On a donc un vaccin formé de produits bacillaires stérilisés.
On fait à 8 ou 10 jours d'intervalle, au niveau de l'insertion delloïdienne, cinq injections de 1/2 ce, 3/4 de c. c., i c. c, 2 c. c. et enfin 5 e. c. L'immunité une fois obtenue par cette série de cinq inoculations, peut èlre maintenue par une seule injection renouvelée chaque aimée.
Résultats. — La vaccination anti-typhique donne lieu à certaines réac-
Typhoïde (Vaccination). 1 68 \
lions locales el générales variables suivant les individus, variables aussi suivant l'espèce de vaccin employé.
On peut, cependant, dire que depuis que les méthodes de vaccination se sont perfectionnées, les réactions fortes sont devenues exceptionnelles. Localement, on peut voir la peau rougir quelques heures après l'inoculation; une douleur sourde, une sensation de tension engourdit le bras; l'apparition de petits ganglions axillaires, après l'injection deltpïdienne, est assez fréquente. Au nombre des phénomènes généraux, on peut compter parfois un léger mouvement fébrile avec céphalée et exceptionnellement des frissons, une température de 59° et des vomissements. Les vaccins de Chantemesse et Vincent ne paraissent provoquer que des réactions atténuées.
La vaccination anti-typhique détermine l'immunité, et on en possède la preuve dans ce fait que le sang des vaccinés présente les mêmes réactions humorales qu'après la fièvre typhoïde. A la suite des injections, le pouvoir bactéricide du sérum augmente, des agglutinations se forment dans le sérum avec réaction de fixation.
Mais cette immunité n'apparaît pas d'emblée. Entre le moment de la première inoculation et le moment où l'immunité est acquise, il s'écoule un certain temps, de une à trois semaines environ. Cette période d'attente, de pré-immunité, est appelée encore période de phase négative. Mais, même si l'infection typhoïde se produisait pendant le cours de ces premières inoculations et alors que le sujet n'est évidemment "pas encore immunisé, la vaccination ne présenterait aucun danger. La fièvre typhoïde, si elle survient dans ces cas, se comporte comme si le sujet n'avait pas été inoculé. Il semble, en effet, que les inoculations vaccinantes ont un effet préventif, mais nullement curatif.
Les résultats de la vaccination anti-typhique semblent tout à fait probants.
(Statistique de Wright en Afrique, statistique de l'armée des Indes, statistique américaine et japonaise, statistique de l'armée marocaine (Chantemesse). Plusieurs centaines de mille hommes ont déjà subi les injections vaccinales).
Ce n'est que dans l'armée des États-Unis que la vaccination est obligatoire; on peut dire aujourd'hui que l'armée américaine toute entière a été immunisée contre la fièvre typhoïde.
Voici le texte même de l'Ordre Général qui, en date du 50 septembre 1911, prescrit cette mesure. Nous croyons intéressant de le citer « in extenso ». Ce document américain fait époque.
Le vaccin anti-typhique sera administré à tous les officiers et soldats de l'armée au-dessous de 45 ans, qui n'ont pas été encore inoculés, ou qui n'ont pas eu une attaque bien caractérisée de fièvre typhoïde^ et qui sont affectés à un poste où un officier médical pourra faire les inoculations. Les officiers au-dessous de 45 ans en service isolé, en congé ou permission, recevront le prophylactique typhoïdien à leur arrivée dans la première station, où son administration pourra être effectuée.
Désormais, le prophylactique typhoïdien sera administré aux lieux d'enrôlement, aussitôt que possible après l'engagement, à toutes les recrues de moins de 45 ans qui n'ont pas reçu le prophylactique typhoïdien depuis deux ans, à moins que, pour une raison quelconque, les hommes ne puissent séjourner dans cette station assez
I"s» Typhus exanthématique.
longtemps pour que l'application de l'immunisation soi! complète. Dans ce cas, le vaccin sera administré immédiatement après leur arrivée à la station à laquelle ils auront été affectés.
Tous les hommes se rengageant el qui n'ont pas reçu le sérum antityphique seronl considérés comme recrues el seront immunisés.
Chaque carte d'identité el d'affectation des recrues portera la mention :
Typhoïde prophylaxie : administrée le... (date).
